Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter...
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Dyschésie et rectocèle…Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène Pillant-le Moult
Orateurs :
Henri Damon, Clinique Protestante, Lyon
Philippe Chabert, Clinique Natecia, Lyon
Jean-Luc Faucheron, CHU Grenoble-Alpes
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Conflits d’intérêt
Jean-Luc Faucheron
Ethicon ; Johnson & Johnson ; Janssen Cilag ; AMI France ; Icomed ; Abbvie ; Sanofi Aventis France ; Aspen ; MSD ; Karl Storz ; Preciphar ; Medtronic ; Takeda ; Intuitive Surgical.
Philippe Chabert
Roche.
Henri Damon
Sanofi ; Aptalis ; Norgine ; Bayer ; Medtronic ; Ipsen ; Kyowa ; Covidien.
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Présentation interactive
• Cas clinique : 1ère partie avec échanges
• Synthèse de la première partie
• Cas clinique : 2ème étape avec échanges
• Messages : tous !
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Le cas clinique…
Cas clinique : 1ère partie…Jean-Luc Faucheron, Henri Damon, Philippe Chabert
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Profil de Mme E.
• 65 ans, sportive (trek, ski, raquettes, cyclisme, gymnastique…)
• Antécédents
• 2 accouchements eutociques
• Fracture de L1 (chute de ski)
• Chirurgie pour hernie discale (sciatique L5 S1)
• Hystérectomie totale par voie vaginale pour fibrome
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Histoire clinique de Mme E.
• Constipation chronique
• Boule vaginale et sensation de pesanteur pelvienne
• Dyschésie d’aggravation rapide (appui vaginal postérieur)
• Emission de glaires séro-sanglantes
• Absence d’incontinence anale, ni d’incontinence urinaire
• Pas de dysurie, ni de dyspareunie
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Q1 : interrogatoire pour une dyschésie ?
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Q1 : interrogatoire pour une dyschésie ?
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Examen clinique de Mme E.
• Patiente mince : 56 kg pour 1m65 (IMC = 21 kg/m2)
• Abdomen sans particularité, plat, tonique et indolore
• Examen périnéologique
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1. Position gynécologique
2. Décubitus latéral (gauche ou droit)
3. Debout cuisses entr’ouvertes
4. Accroupie en poussée
Q2 : comment mener cet examen ?
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Résultats Enquête Flash
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• Position d’examen :
• Gynécologique, puis décubitus latéral
• Debout et enfin accroupie en poussée si besoin
• Résultats chez Mme E.
• Colpocèle postérieure de stade III (absence de col)
• Colpocèle antérieure de stade I
• TR normal (pression de repos et de contraction normales)
Examen pour rectocèle
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REPOS POUSSEE
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Évaluation de la cystocèle et de la rectocèle
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Cystocèle et fond vaginal
Repos Poussée
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Evaluation de la rectocèle
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Cystocèle : médiane ou latérale ?
Vagin épais, strié :désinsertion latérale ?
Vagin mince, lisse :Hernie médiane ?
Col utérin
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Recherche d’une hystérocèle
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Rectocèles
• Rectocèles basses et béances vulvaires (Niveau III De Lancey)
• Rectocèles intermédiaires : hernies antérieures du rectum(Niveau II De Lancey)
• Rectocèles hautes souvent associée à une élytrocèle (Niveau I De Lancey)
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Les tests de mobilité du col vésical et de l’urètre : « Q tip », Bonney et Ulmsten
Sonde intra-urétraleSoutien sous-urétralCotons-tige
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Prolapsus total
Femme de 42 ans, 2 enfants
ÉrosionUtérus et annexes
Recto-sigmoïdeKératinisation
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Q3 : l’examen clinique explique-t-il tous les symptômes ?
• Constipation chronique
• Boule vaginale et sensation de pesanteur pelvienne
• Dyschésie (appui vaginal postérieur)
• Emission de glaires séro-sanglantes
• Absence d’incontinence anale
• Absence d’incontinence urinaire, de dysurie, de dyspareunie
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Q3 : l’examen clinique explique-t-il tous les symptômes ?
• Constipation chronique
• Boule vaginale et sensation de pesanteur pelvienne
• Dyschésie (appui vaginal postérieur)
• Emission de glaires séro-sanglantes
• Absence d’incontinence anale
• Pas d’incontinence urinaire, de dysurie, de dyspareunie
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•Oui
•Non
Q4 : demandez-vous un bilan ?
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Réponse Enquête Flash
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1. Imagerie pelvienne dynamique
2. Manométrie ano-rectale
3. Temps de transit colique
Q4 : Quels examens prescrivez vous chez Mme E. ?
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Réponses Enquête Flash
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1. Temps de transit aux pellets
2. Manométrie anorectale
3. Coloscopie
4. Imagerie pelvienne dynamique
5. Avis gynécologique et urologique (RC3P)
Bilan réalisé chez Mme E.
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Q5 : Quelle imagerie pelvienne ?
1. Rectographie dynamique
2. Déféco-IRM
3. Colpocystodéfécographie dynamique
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Q5 - Réponse Enquête Flash
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Bilan de la dyschésie chez Mme E.
1. Temps de transit aux pellets
2. Manométrie anorectale
3. Déféco-IRM
4. Colpocystodéfécographie dynamique
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Temps de transit aux pellets
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Manométrie anorectale
• Pression basale abaissée : 33 cm H2O (normale : 43-121)
• Contraction volontaire • d’amplitude (gain de 154 cm H2O)
• de tenue
• correctes
• Poussée volontaire : ?
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MAR : poussée volontaire
Relaxation Contraction paradoxale
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Sigmoïdoscopie puis coloscopie
• Normale (dolichomégacolon)
• Pas d’ulcère solitaire du rectum
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IRM pelvienne dynamique
Vidéo du CD ++++
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IRM pelvienne dynamique - Repos
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IRM pelvienne dynamique - Poussée
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Résultats de la déféco-IRM par le radiologue
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Résumé de la déféco-IRM : relecture en RC3P
• Cystocèle stade 1
• Rectocèle antérieure de grade 2 (38 mm non rétentionniste)
• Elytrocèle grade 2
• Prolapsus rectal intra-anal
• Aspect continu du sphincter interne et du puborectal
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Viscérogramme pelvien - Repos
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Viscérogramme pelvien - Retenue
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Viscérogramme - Evacuation 1
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Viscérogramme - Evacuation 2
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Poussée après évacuation rectale
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Per mictionnel 1
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Per mictionnel 2
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Poussée après miction
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Résumé du viscérogramme pelvien
• Volumineuse entérocèle
• Pseudo-rectocèle
• Prolapsus recto-anal
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Examens concordants
![Page 52: Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ? •POUR : •Risue](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040217/5d64581888c9932f668b4bdf/html5/thumbnails/52.jpg)
Le cas clinique…
Synthèse : bilan d’une dyschésieJean-Luc Faucheron, Henri Damon, Philippe Chabert
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Bilan devant une dyschésie
• Clinique
• Explorations Fonctionnelles et Radiologiques
• Manométrie anorectale
• Temps de transit colique
• Imagerie pelvienne dynamique
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• Dynamique
• Position• Décubitus dorsal ou latéral
• Eventuellement position accroupie ( en cas de doute)
• Cotation des prolapsus• Décubitus dorsal, en poussée
• Manœuvre des valves (ou équivalent)
Examen clinique
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L’absence d’évidence ne signifie pas l’évidence d’absence. C Norton
Données EBM ?
Explorations fonctionnelles
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Quand demander une MAR ?
• Avant rééducation périnéale ?
• Confirmer un asynchronisme
• Évaluer la sensibilité : trouble de la sensibilité rectale accessible à la rééducation : mégarectum, microrectie
• Avant chirurgie ?
• Rechercher une éventuelle hypotonie (Intérêt médico-légal ?)
• Rechercher un asynchronisme et/ou des anomalies de la sensibilité : indication de rééducation (plutôt en post opératoire)
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• Avant rééducation : NON
• Avant chirurgie : OUI
• Cotation de la rectocèle
• Rétentionnelle ?
• Trouble de la statique associé ?
• Contenu de la colpocèle postérieure (rectocèle, entérocèle, hédrocèle…)
Quand demander une imagerie dynamique ?
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Déféco-IRM ou Colpocystodéfécographie ?
85 Déféco-IRM revues par 2 opérateurs
indépendants
Flusberg et al. AJR 2011;196:W394-399
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Déféco-IRM ou Colpocystodéfécographie ?
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• Constipation de transit associée ?
• Prévenir le patient :
- Risque de constipation persistante
- Nécessité de poursuivre les laxatifs
- Risque d’altération des résultats d’un traitement chirurgical sur l’ODS1,2
1. Karlbom et al. Does surgical repair of a rectocele improve rectal emptying? Dis Colon Rectum 1996;39:1296-302
2. van Dam et al. Analysis of patients with poor outcome of rectocele repair. Dis Colon Rectum 2000;43:1556-60
Quand demander un temps de transit ?
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Faut-il d’autres explorations ?
• Echographie endo-anale• S’il existe une incontinence anale : défect ?
• Bilan urodynamique• S’il existe une incontinence urinaire ou une colpocèle antérieure : à
discuter…
• Electrophysiologie périnéale• Non, sauf contexte particulier (neurologique)
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Le cas clinique…
Cas clinique : 2ème partie…Jean-Luc Faucheron, Henri Damon, Philippe Chabert
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Q6 : que proposez vous ?
1. Traitement médical ?
2. Rééducation périnéale par biofeedback ?
3. Indication chirurgicale ?
Rectocèle de grade 3-4 avec entérocèle et dyschésie
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Réponses Enquête Flash
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Proposition thérapeutique
• Traitement médical
• Rééducation périnéale par biofeedback
• Cure de colpocèle postérieure sans geste associé sur le compartiment antérieur
• Cure de colpocèle postérieure avec geste associé sur le compartiment antérieur
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Lancet 2014;383:796-806
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Lancet 2014;383:796-806
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Lancet 2014;383:796-806
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Lancet 2014;383:796-806
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![Page 72: Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ? •POUR : •Risue](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040217/5d64581888c9932f668b4bdf/html5/thumbnails/72.jpg)
Suites simples de la rectopexie ventrale
• Disparition de la pesanteur
• Disparition des glaires et des rectorragies
• Petites cicatrices fines et solides
• A repris les randonnées et autres activités
Douleurs de hanche droite… arthrose
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Suites à distance
• Impression de retour de la pesanteur
• Pas de tuméfaction évidente (colpocèle de grade 1 ?)…
• Examen clinique normal
Nouveau viscérogramme…
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Viscérogramme post-op 2018
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Viscérogramme post-op 2018
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Viscérogramme post-op 2018
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Viscérogramme post-op 2018
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Viscérogramme post-op 2018
![Page 79: Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ? •POUR : •Risue](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040217/5d64581888c9932f668b4bdf/html5/thumbnails/79.jpg)
Viscérogramme post-op 2018
![Page 80: Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ? •POUR : •Risue](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040217/5d64581888c9932f668b4bdf/html5/thumbnails/80.jpg)
Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ?
•POUR :
• Risque de décompensation d’un des compartiments par le traitement des autres et ce d’autant plus que la correction est efficace.
• Traitement des 3 étages: antérieur, apical (hystérectomie) et postérieur.
•CONTRE :
• Risque de gestes inutiles et délétères.
![Page 81: Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ? •POUR : •Risue](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040217/5d64581888c9932f668b4bdf/html5/thumbnails/81.jpg)
Traiter un seul compartiment ou systématiquement les
3 compartiments ?
59 patientes avec traitement conventionnel monocompartimental
62 patientes avec traitement par prolift monocompartimental
Prolapsus de Novo sur compartiment non traité(POP>ou=2)
10 (17%) 29 (47%)
Prolapsus de Novo > à l’hymen
1 (2%)
P<0,001
13 (21%)
P<0,001
Withagen BJOG 2012 Development of de novo prolapse in untreated vaginal compartments after prolapse repair with and without mesh: a secondary analysis of a randomised controlled trial
![Page 82: Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ? •POUR : •Risue](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040217/5d64581888c9932f668b4bdf/html5/thumbnails/82.jpg)
Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ?
• CONTRE : Risque de gestes inutiles et délétères.
- Lizzee (2017 ) : 10 % de constipation et 5% de dyschésie de novo si geste postérieur associé à la cure de cystocèle (50 % de constipation (Amphiton 2005)
- 50 % des prolapsus « récidivants » sont asymptomatiques
- Pas de bénéfice à l’hystérectomie que se soit un traitement par tissu autologue ou par promontofixation ( Cochrane)
- Faut-il traiter l’étage postérieur en l’absence de rectocèle ?
Plutôt désescalade et ne traiter que le compartiment pathologique ?
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Messages ?
Points de vue et messagesJean-Luc Faucheron, Henri Damon, Philippe Chabert
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• Quelle est la plainte dominante ?
• Contrat avec le patient
• Pathologie FONCTIONNELLE
Point de vue du gastroentérologue
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American Gastroenterological Association
Medical Position Statement on Constipation
Gastroenterology 2013;144:211-217
Point de vue du gastroentérologue
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![Page 87: Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ? •POUR : •Risue](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040217/5d64581888c9932f668b4bdf/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ? •POUR : •Risue](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040217/5d64581888c9932f668b4bdf/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ? •POUR : •Risue](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040217/5d64581888c9932f668b4bdf/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ? •POUR : •Risue](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040217/5d64581888c9932f668b4bdf/html5/thumbnails/90.jpg)
![Page 91: Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ? •POUR : •Risue](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040217/5d64581888c9932f668b4bdf/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: Modérateurs : Thierry Higuero, Pierre Coulom, Hélène ... · Viscérogramme post-op 2018. Traiter 1 seul compartiment ou systématiquement les 3 compartiments ? •POUR : •Risue](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022040217/5d64581888c9932f668b4bdf/html5/thumbnails/92.jpg)
Message du chirurgien
• La constipation sévère est responsable de dyschésie
• La déféco-IRM a ses limites (compartiment postérieur)
• La rectopexie ventrale bien indiquée a de bons résultats (PTR, entérocèle…)
• Les mêmes causes produisent les mêmes effets !____________________________________________
• Faut-il traiter préventivement les autres compartiments en l’absence de symptômes ? Intérêt des RC3P…
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