MODELO DE SALUD EMSSANAR EPS 2011 · MODELO DE SALUD EPS´S EMSSANAR E.S.S. INTRODUCCIÓN Colombia,...

MODELO DE SALUD EPS´S EMSSANAR E.S.S.


PARA LA ADMINISTRACION DEL PLAN DE BENEFICIO SUBSIDIADO DESDE LA PERSPECTIVA DE LA GESTION DEL

RIESGO FINANCIERO Y SALUD

ENERO 2011

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INTRODUCCIÓN Colombia, desde el año 1993, con la promulgación de la ley 100, cuenta con la reforma estructural más

grande que en salud se haya dado al abordar un modelo de prestación de servicios de salud basado en

el aseguramiento de los mismos.

Esta ley estableció que los recursos destinados al subsidio de los beneficiarios del Sistema sean

administrados por organizaciones de naturaleza pública, privada, mixta o comunitaria, las cuales se

denominan Empresas Promotoras de Salud Subsidiado.1

Como Aseguramiento en Salud se entiende la Administración del riesgo financiero, la gestión del

riesgo en salud, la articulación de los servicios de salud que garanticen el acceso definitivo, la garantía

de calidad en la prestación de servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y

demás actores, sin perjuicio de la autonomía del usuario. El asegurador asume el riesgo transferido por

el usuario en cumplimiento al Plan de Salud Subsidiado2

El principal desafío de estas empresas promotoras de salud del régimen subsidiado, como parte de un

sistema de atención en salud, es promover, restaurar o mantener la salud mediante intervenciones

poblacionales o individuales (OMS, 2000) de su población afiliada, pues en su concepción individual

como colectiva, la salud es producto de complejas interacciones entre procesos biológicos, ecológicos,

socioeconómicos y culturales que ocurren en la sociedad. En toda sociedad hay comunidades, familias e individuos cuya probabilidad de enfermar, morir o

accidentarse es mayor que la de otros; se ha dicho que estos grupos son especialmente vulnerables y

que algunas de las razones de ellos pueden ser identificadas. La vulnerabilidad especial, ya sea para la

enfermedad o para la salud, es el resultado de un número de características interactuantes: Biológicos,

genéticas, ambientales, psicológicas, sociales, económicas, culturales, etc., las que reunidas confieren

un riesgo particular, bien sea de de estar sano o de sufrir una enfermedad en el futuro.3

Nuevos riesgos, fruto del desarrollo científico y tecnológico, se han sumado a los riesgos tradicionales

consecuencia de la pobreza, la ignorancia y los problemas ambientales habituales y afectan por igual a

los países industrializados como a los de desarrollo medio y bajo y a los ricos y pobres de cada

sociedad4

1 Ley 100 de 1993, Diario Oficial Gaceta del Congreso

2 ley 1122 del 2007, Diario Oficial Gaceta del Congreso 3

Manual sobre el enfoque de Riesgo en la atención maternoinfantil, OPS, 4

(Beck, 1992; Giddens, 2001).

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La población asegurada con subsidios a la demanda en el Sur Occidente Colombiano, al igual que en

el resto del país, se encuentra en los estratos más desfavorecidos, con precarias condiciones

socioeconómicas, ambientales y biológicas, haciéndola más vulnerable a los riesgos de enfermar, lo

que conlleva a una mayor utilización de los servicios de salud en el ámbito de la recuperación

inmediatista y no costos-efectivas, generando por ende un mayor costo en su atención. Esta situación

se ve agravada además, por la dispersión geográfica de la población objeto, los problemas de la alta

movilidad social, el conflicto armado y orden público. Esto ha conllevado a Emssanar a destinar los recursos en actividades de recuperación con pobre

impacto en el estado de salud de su población afiliada, afectando notablemente el margen de

maniobrabilidad operacional. Por éllo debe formularse un Modelo de Salud coherente con los perfiles de salud de nuestra población

afiliada que contribuya efectivamente a la minimización de los riesgos a enfermarse, a través de la

planificación de actividades de promoción y prevención y asistenciales en salud, con atributos de

calidad, con un trabajo articulado con la red de prestadores y los demás actores del Sistema y

ofreciendo respuestas a las diferentes transiciones epidemiológicas, como son la aparición de nuevas

epidemias, el retorno de determinadas enfermedades emergentes y reemergentes. En este sentido, Emssanar debe diseñar un modelo de atención en salud con enfoque preventivo,

contribuyendo al mejoramiento de los estados de salud de sus afiliados y de la comunicad, con

responsabilidad social y que garantice la sostenibilidad financiera de la Empresa.

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JJUUSSTTIIFFIICCAACCIIÓÓNN La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su informe anual del año 20005 define los sistemas de

salud como: todas las actividades cuyo propósito primario es la promoción, el restablecimiento y el mantenimiento de la salud mediante intervenciones poblacionales o individuales, esta definici ón

compromete todas las organizaciones, instituciones y recursos cuya misión es mejorar la salud de los

individuos. Los procesos socialmente organizados para la atenci ón de pacientes hacen parte de la organización de los sistemas de salud en una población. La responsabilidad de constituir redes de servicio, procedimientos de acceso, transito y control de las actividades orientadas a cumplir las necesidades y

expectativas de los usuarios del sistema, constituyen en parte la razón de ser de los sistemas de salud.

EEl Modelo de Salud se inscribe en la funci ón de rectoría del Sistema de Salud con el prop ósito de

alcanzar los objetivos definidos por la OMS sin aumentar el volumen de recursos consumidos (mejorar el desempeño). EMSSANAR E.S.S. formula un Modelo para fijar las reglas que modulen el comportamiento de los diversos actores, definan la inversión y el entrenamiento, maximicen la

distribución de recursos y orienten la prestaci ón de los servicios. Las intervenciones en salud son el mecanismo de acción del Sistema, estas son sólo un medio de

acción, el fin es la salud. Al mejorar el desempeño de la Red de servicios de salud permite enfatizar en el Impacto sobre la salud y no en la prestación. Porque la prestación de servicios de salud es lo que el Sistema hace y no lo que es, se puede modificar la prestación sin cambiar la esencia del Sistema. Las

sociedades no están interesadas en sistemas de salud eficientes pero que no aportan a la salud (BID) El mejoramiento de la salud de los individuos definido como el principal objetivo de los sistemas de

salud contiene en realidad dos perspectivas: el reconocimiento de bbiieenneessttaarr como el mejor nivel de

condiciones en salud y el concepto de eeqquuiiddaadd como un equilibro entre las diferencias de los niveles de

salud de los individuos que conforman el sistema El enfoque preventivo en la salud exige luchar por obtener las mejores condiciones para el ser humano en cuanto a seis factores generadores de salud o de enfermedad: la alimentación; la actividad física; la

actividad mental, las ideas, emociones y afectos; el ambiente social y natural; y la conformación

genética. Los primeros cuatro factores dependen primordialmente de las condiciones que las propias

comunidades humanas tanto a nivel colectivo como individualmente. El último factor depende

primordialmente de la evolución y es, por lo tanto, muy difícil de intervenir por los costos económicos

que esto representa. Las Naciones Unidas reconocen que el disfrute del mayor grado posible de salud es uno de los

derechos fundamentales de todo ser humano, sin discriminación alguna. La promoción de la salud se

basa en ese derecho humano fundamental y refleja un concepto positivo e incluyente de la salud como

factor determinante de la calidad de vida, que abarca el bienestar mental y espiritual. La promoción de la salud consiste en capacitar a la gente para ejercer un mayor control sobre los determinantes de su

salud y mejorar así ésta. Es una función central de la salud pública, que coadyuva a los esfuerzos

invertidos para afrontar las enfermedades: 6

La definición de un Modelo de atención debe generar principios de operaci ón claros partiendo de la

premisa de que EMSSANAR es m ás que los servicios que presta. EMSSANAR propende por la

búsqueda de excelencia en la articulaci ón entre el financiamiento, la prestación garantizada de

5 The world health report 2000 © Organización Mundial de la Salud 2000, Informe sobre la salud en el mundo. 1211 Ginebra, Suiza 6 Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado11 de agosto de 2005

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servicios y una adecuada utilización a corto, mediano y largo plazo que satisfaga las necesidades en salud de los usuarios.

EEl Modelo de Salud para EMSSANAR E.S.S. se convierte en el marco de referencia que permite a la

Organización alinear sus políticas, esfuerzos y recursos para alcanzar su misión, visión y objetivos

definidos en su horizonte estratégico, contribuyendo así al mejoramiento de las condiciones de vida de la comunidad y al desarrollo del país. EMSSANAR E.S.S. formula un Modelo para fijar las reglas

que modulen el comportamiento de los diversos actores, definan la inversión y el entrenamiento, maximicen la distribución de recursos y orienten la prestaci ón de los servicios.

EMSSANAR E.S.S. en el año 2007 registro el 99.18% de costos en salud, donde los mayores

porcentajes estuvieron representados en el primer nivel con el 50.39%, de los cuales un gran

porcentaje se invirtió en acciones de recuperación de la salud especialmente consulta medica general, recuperación en salud oral, ayudas diagnosticas y en medicamentos. Por su parte el segundo valor mas representativo se concentra en el alto costo con el 25.96% dado especialmente por la atención a

pacientes con Insuficiencia renal, cáncer y VIH, siniestros que pudieran evitarse con la ejecución de

acciones efectivas de promoción y prevención en un énfasis de atención preventivo y con el concurso de todos los actores.

Al revisar la ejecución de las acciones de promoción y prevención encontramos que en el año 2007 se

registro un porcentaje de cumplimiento del 38% de las actividades programadas, obteniendo una

calificación Deficiente y es así como los programas con mas bajas coberturas son: PAI, salud Bucal, atención Parto, alteraciones de adulto mayor de 45 años, cáncer de cervix, atención Recién nacido, planificación familiar.

Lo anterior se ve reflejado en el comportamiento que la mortalidad materna ha tenido durante estos

últimos años, y es así como de quince casos de muertes maternas ocurridos en el año 2004, pasa a

catorce casos en el 2007, se observa que no disminuyó este número significativamente, pues para las

dos regionales el número es el mismo, aunque en la regional Nariño Putumayo disminuyo de 10 a 7

casos, en la regional Valle aumento de 5 a 7 casos. La prevalencia de las patologías crónicas en la Empresa como son Insuficiencia Renal, Cáncer y VIH, lo lidera el CANCER, ya que es este grupo patológico, con mas números de usuarios, pero cabe

resaltar que el aumento del número de usuarios es considerable año tras año para las dos Regionales en las tres patologías.

En el año 2007, la incidencia en las patologías crónicas como son Insuficiencia Renal, Cáncer y Sida la

sigue marcando Cáncer, que para este año la incidencia para el primer trimestre es de 233 usuarios, para el segundo trimestre 241, para el tercer trimestre aumenta el numero con 266 y para el cuarto

trimestre al igual que el tercero el numero de usuarios alcanza los 287. El comportamiento de los eventos de vigilancia institucional hasta el mes de octubre del 2007 registra un incremento en la presencia de eventos vigilados para el año 2007 llevamos 772 casos, de los

cuales, el Bajo peso al nacer prevalece sobre los demás eventos con el 40.7% de casos,, luego

encontramos muertes perinatales con el 22.0% de eventos, en tercer lugar se encuentra, Tuberculosis

con el 14.7% de eventos. Teniendo en cuenta la concepción asistencialista de los involucrados en el proceso de atención iniciado

desde la academia, de los profesionales de salud, de los usuarios, de las mismas IPS, aseguradoras y

entes de vigilancia y control, así como el entorno normativo cambiante que agravan aun mas el bajo

impacto de las acciones de salud frente a la inmensa e ineficaz inversión de los recursos económicos

del sistema, que sumado a la falta de compromiso de los involucrados en la ejecución efectiva de

acciones de promoción y prevención, la falta de participación social en la construcción y ejecución de

políticas de salud y la falta de reglas claras de control equitativo entre los actores del sistema, no han

permitido el desarrollo de otros modelos de salud; por esta razón y acorde con lo definido en la ley 1122, el plan nacional de salud publica, los lineamientos del decreto 4747, entre otros, EMSSANAR

E.S.S. ha decidido implementar un modelo de salud con enfoque preventivo aplicado en la

organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones y la consiguiente orientación de las actividades de salud, que auné esfuerzos entre los involucrados para lograr alcanzar la misión,

5


visión y los objetivos empresariales, en el fin ultimo de mejorar las condiciones de salud de nuestros usuarios.

Para finalizar es importante recalcar que este marco metodológico debe construirse con los

lineamientos de las metas del milenio, y de lo propuesto en el Plan Nacional de Salud Pública máxime

cuando el modelo propuesto es totalmente proactivo a una cultura del cuidado de la salud y de la prevención de la enfermedad7

Metas del milenio para Colombia

METAS ESPECÍFICAS Línea Base 2005 2015

1. Reducir la mortalidad en menores de 5 años a 17 muertes por 1000 nacidos vivos. LB: 1990 37,4 26,9 17,0 2. Reducir la razón de mortalidad materna a 45 muertes por 100.000 nacidos vivos. LB: 1998 100,0 93,1 45,0 3. Reducir la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino a 5.5 muertes por 100.000 mujeres. LB: 1990 13,0 9,1 5,5

Fuente: Anexo documento CONPES Social N° 91

7 Colombia en el contexto de las metas del milenio: tropiezos, logros y el camino hacia adelante Jairo Núñez, Néstor González Ministerio de la Protección Social, Decreto número 3039 de 10 de agosto de 2007. Plan Nacional de Salud Pública.

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SISTEMA DE ATENCION EN SALUD

POBLACION FACTORES

DE RIESGO

ACCIONES DE

PROMOCION PROCEDIMIENTOS

PREVENTIVOS

ERRADICACIÓN DE

ENFERMEDADES REDUCCIÓN DE

PATOLOGIAS

PREVALENCIA DE ENFERMEDADES GENERACIÓN

DE NUEVAS PATOLOGIAS

DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO

REHABILITACION

CONSULTA PROCEDI- MIENTOS

HOSPITA- LIZACION URGENCIAS

DETERMINACIÓN

DE

CONDUCTA

7


MODELO FUNCIONAL DE PRESTACIONES DE SALUD

ENTIDAD ADMINISTRADORA DE PLANES DE BENEFICIOS PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD

Identif. Factores de riesgo

Ident. estado de salud de la pob

Deter. Demanda poten. Servicio

Dispone oferta

de servicios

USUARIO Verificar el Derecho al servicio

Asignar recurso

para atención

Difundir la red de prestadores

Contratar servicios

RIPS

CUPS

Hacer la atención de salud

COBRO DE COPAGOS

Conocer la población

Controlar

prestación del servicio

Conocer la población.

y servicios contr.

Facturar el servicio de salud

Cobrar

servicios

Realizar el pago

FACTURA Y RIPS (CUPS)

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PPLLAATTAAFFOORRMMAA EESSTTRRAATTEEGGIICCAA EEMMSSSSAANNAARR VISION

EN EL 2019 SEREMOS UN GRUPO EMPRESARIAL DE LA ECONOMIA SOLIDARIA, QUE APORTA AL

DESARROLLO SOSTENIBLE MEDIANTE LA GENERACION DE CAPITAL ECONOMICO Y SOCIAL MISION SOMOS UNA ORGANIZACIÓN EMPRESARIAL DE LA ECONOMÍA SOLIDARIA, QUE DESDE EL

SUROCCIDENTE COLOMBIANO, CON PROYECCION NACIONAL E INTERNACIONAL, OFERTA EL

ASEGURAMIENTO Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y FARMACÉUTICOS, INSUMOS

MEDICO-QUIRÙRGICOS, PRODUCTOS DE CONSUMO, EDUCACIÒN PARA EL DESARROLLO

HUMANO, ACOMPAÑAMIENTO SOCIO-EMPRESARIAL Y CRÈDITOS SOLIDARIOS, CON

ATRIBUTOS DE CALIDAD Y EFICIENTE MANEJO DE LOS RECURSOS, CON TALENTO HUMANO

COMPETENTE Y COMPROMETIDO CON EL LIDERAZGO, LA SOLIDARIDAD Y LA

RESPONSABILIAD SOCIAL, APOYADO EN TECNOLOGÍA FLEXIBLE, QUE CONTRIBUYA AL

MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE VIDA DE LA COMUNIDAD Y AL DESARROLLO DEL

PAÍS. VALORES

1. LIDERAZGO

2. SOLIDARIDAD

3. RESPONSABILIDAD SOCIAL

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OOBBJJEETTIIVVOOSS..

GGEENNEERRAALL

• Ser el marco de referencia del aseguramiento del riesgo en salud de la población afiliada, que

contribuya al mejoramiento de sus condiciones de salud y garantice la sostenibilidad financiera de Emssanar.

EESSPPEECCIIFFIICCOOSS

•• Planear la atención en Salud con Enfoque de Riesgo basado en la identificación del estado de

salud de la población afiliada a Emssanar.

•• CCoommpprroommeetteerr aa llaa rreedd eenn llaa pprreessttaacciióónn ddee sseerrvviicciiooss ddee ssaalluudd aaccoorrddee ccoonn nnuueessttrroo mmooddeelloo ddee

aatteenncciióónn ddeeffiinniiddoo,, ccoonn éénnffaassiiss eenn llaass pprriioorriiddaaddeess ddeeffiinniiddaass eenn eell oobbjjeettiivvoo aanntteerriioorr.. MMiieennttrraass ssee

eessttaabblleeccee llaass pprriioorriiddaaddeess EEmmssssaannaarr ccoonnttiinnuuaarraa ccoonn los programas banderas de la organización

Maternidad segura, Convivamos con VIH-SIDA (Transmisión Vertical), Infancia saludable, Riñones Sanos, Prevengamos el Cáncer de Cervix.

•• Asegurar la calidad en la prestación de los servicios de salud que minimice el riesgo en salud y

el riesgo financiero que conlleve a la satisfacción de los usuarios.

• Garantizar un Sistema de información que permita conocer la evolución del estado de salud de la población afiliada, tener un usuario informado, facilitar la toma de decisiones y la interacción entre los diferentes actores del sistema.

• Garantizar que el usuario como eje del modelo de atención, participe de manera organizada

en los procesos de la planeación de la atención, prestación del servicio y control social

•• Generar vínculos con entidades gubernamentales y no gubernamentales, orientadas a apoyar la gestión en salud con enfoque de riesgo y la complementariedad de la atención.

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PRINCIPIOS Universalidad:

Es la garantía del derecho a la salud con calidad para todas las personas, sin ninguna discriminación, en

todas las etapas de la vida. Equidad:

La equidad en salud se logra cuando todas las personas alcancen su potencial de salud y por lo tanto, ninguna persona sea afectada en su capacidad de alcanzar ese potencial debido a su condición social o por circunstancias socialmente determinadas y evitables. Cubrir a todos los usuarios, no sólo a

quienes están enfermos. Calidad.

Es la provisión de servicios individuales y colectivos accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario.

Eficiencia.

Es la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros del Estado y los particulares para garantizar el derecho a la salud y al acceso de los servicios integrales de

promoción de la salud y la calidad de vida, prevención de los riesgos y recuperación de la salud con

oportunidad, calidad y suficiencia. Y racionalizar la provisión de servicios a aquellos que no sea claro o

evidente el beneficio (Evitar la sobreutilización o la subutilización). Responsabilidad.

Es la garantía del acceso a las acciones individuales y colectivas en salud pública con oportunidad, calidad, eficiencia y equidad. La responsabilidad implica que los actores asuman consecuencias

administrativas, penales, civiles y éticas por acciones inadecuadas u omisiones que atenten contra la

salud o la calidad de vida. Respeto por la diversidad cultural y étnica.

Es la garantía del respeto, del entendimiento de la cosmovisión, usos, costumbres, territorio ancestral, sitios sagrados y creencias de los grupos étnicos frente a la promoción, prevención, protección y

recuperación de la salud, bajo el ejercicio de la consulta y concertación con las comunidades, garantizando su participación en la formulación, seguimiento y evaluación de los planes de salud en

concordancia con las disposiciones de la autoridad de salud y la Ley 691 del 2001. Participación social.

Es la intervención de la comunidad en la planeación, gestión y control social y evaluación del Plan, se

deberá promover la vinculación efectiva de la población para garantizar que las prioridades en salud y

bienestar territorial respondan a las necesidades sentidas de los grupos sociales, y que éstas se

concreten en los planes de salud territoriales. Intersectorialidad.

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Es la interrelación y articulación de los distintos actores intra y extrasectoriales con el fin de lograr resultados de salud de manera más eficaz, eficiente y sostenible, orientadas a alcanzar las metas

comunes en salud. Subsidiaridad.

Son los beneficios, que según los enfoques del modelo, recibe la comunidad circundante a la población

afiliada, durante la implementación de algunas de sus estrategias. Integralidad:

Es la incorporación de los aspectos epidemiológicos, psicosociales, sociológicos y económicos de la

población afiliada, en el análisis de los estados de salud y de los determinantes del uso de los

servicios, para una adecuada planeación de la atención con enfoque de riesgo. Flexibilidad

Es la capacidad del modelo para adaptarse a los diferentes requerimientos normativos que plantea el SGSSS.

Solidaridad

Es la Actitud individual y de trabajo en equipo, basada en el apoyo y el respeto mutuo, que persigue el bienestar común de todos los que participan en el desarrollo del modelo.

Sencillez

Las acciones y mecanismos utilizados en el modelo deben ser claramente entendibles y fácilmente

aplicables para que cada involucrado pueda CARACTERISTICAS DEL MODELO DE SALUD

El Modelo de Atención es una filosofía de la atención expresada en forma de un conjunto de principios

operativos que pretende permear el paradigma de atenci ón actual de EMSSANAR para lograr mejorar el impacto sobre la salud de la población usuaria si se articulan los Recursos y las voluntades

necesarias. El Modelo de Atención se expresa en forma de interrelaciones entre los problemas detectados, los

objetivos propuestos, los principios operativos requeridos, los atributos de la atención que serán

necesarios y las macro – estrategias que facilitarían la operacionalización del Modelo en las sedes de

EMSSANAR. La definición de un Modelo de atención debe generar principios de operaci ón claros partiendo de la

premisa de que EMSSANAR es m ás que los servicios que presta. EMSSANAR propende por la

búsqueda de excelencia en la articulaci ón entre el financiamiento, la prestación garantizada de

servicios y una adecuada utilización a corto, mediano y largo plazo que satisfaga las necesidades en

salud de los usuarios. Para ello se articulan los siguientes enfoques, con el propósito de reducir la carga de la enfermedad y

crear las condiciones para modificar la carga futura en la población. 1. Enfoque poblacional

Se entiende por enfoque poblacional, las intervenciones en salud simples o combinadas dirigidas a la

población en general que buscan modificar los riesgos acumulados en cada uno de los momentos del ciclo vital, que incrementan la carga de morbilidad, mortalidad y discapacidad.

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2. Enfoque de determinantes

Los determinantes son un conjunto de factores que inciden de forma directa en el estado de salud de los

individuos y de las poblaciones. El enfoque de determinantes plantea que los resultados en salud de los individuos, grupos y colectividades, dependen de la interacción de cuatro grupos de factores: ambientales, del comportamiento humano, de la herencia y de las respuestas de los servicios de salud. Este abordaje pretende intervenir aquellos factores de riesgo que sean modificables.

3. Enfoque de gestión social del riesgo

El enfoque de gestión social del riesgo se plantea como un proceso dinámico, creativo en el cual se

construyen soluciones a partir de un abordaje causal de los riesgos de salud en poblaciones

especificas, buscando la identificación y modificación de éstos, para evitar desenlaces adversos, teniendo en cuenta que muchos de los eventos de salud no ocurren al azar sino que son predecibles y

modificables con el concurso de los actores de salud, otros sectores comprometidos y la comunidad.

El ámbito del modelo de atención de EMSSANAR E.S.S., incluye acciones e intervenciones tanto en

los proceso de direccionamiento y planeación, como en los procesos de aseguramiento y prestación de

servicios de salud, esta aproximación por procesos reinventa la estructura organizacional y demanda

adicionalmente e l soporte de áreas funcionales que den vida al modelo y catalicen su crecimiento, como son el áreas de promoción y prevención, calidad y vigilancia epidemiológica, auditoria de la

calidad, comunicaciones, atención al usuario ( Sistema de referencia y contrarreferencia –PQRS) y

gestión farmacéutica. Lo anterior se realizara en base a los ATRIBUTOS DE LA CADENA DE VALOR de la organización

ACCESIBILIDAD Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le cubre el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado a través de procesos de información, carnetización, autorización y prestación de

servicios de salud. OPORTUNIDAD Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios cubiertos por el POS S en los tiempos

requeridos, que eviten poner en riesgo su salud o su vida. SEGURIDAD Ofrecer al usuario condiciones mínimas durante el ciclo de atención que propendan por la disminución

del riesgo de sufrir un evento adverso. POSVENTA: Como atributo diferenciador, se propone un acompañamiento a los usuarios priorizados que han

recibido algún servicio por parte de nuestra organización, con el fin de hacer un seguimiento al progreso de su estado de salud y también de identificar, gestionar y solucionar las fallas en el ciclo de

atención. SERVICIO Ofrecer a nuestro usuario un trato amable cálido y personalizado, que supere sus expectativas, en

todo contacto que tenga con la organización, garantizándole además el acompañamiento durante el ciclo de atención.

RELACIONES Mantener relaciones de confianza con nuestros usuarios a través de estrategias de comunicación

asertivas, que permitan el uso racional de los servicios.

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X-PARTICIPACIÓN SOCIAL-

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX


MODELO DE SALUD EMSSANAR EPSS

RESULTADOS

ENTRADAS -MEJORAMIENTO de ESTADOS SALUD

-SOSTENIBILIDAD FINANCIERA

-PERFIL DEMOGRAFICO

-PERFIL EPIDEMIOLOGICO

-PLAN DE SALUD SUBSIDIADO

-CONCEPTO DE CULTURA DE SALUD

-PERCEPCIÓN DE SALUD • PLANEACION DE LA ATENCIÓN CON ENFOQUE

-PERCEPCIÓN DE RIESGOS DE RIESGO

• GESTION DE RED -PERCEPCIONES DE INTERVENCIONES • ASEGURAMIENTO DE

-GESTION DE RECURSOS CALIDAD

PROCESOS

SISTEMA DE INFORMACION

ACCESIBILIDAD OPORTUNIDAD SEGURIDAD POSVENTA SERVICIO RELACIONES

ATRIBUTOS DE LA CADENA DE VALOR

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LINEAS DE ACCION Y ESTRATEGIAS DEL MODELO DE SALUD

Las actividades que EMSSANAR decide deben desarrollar y sobre las cuales es necesario

reconceptualizar la organización y la provisión de servicios, es necesario diferenciarlas en Cuatro

grandes perspectivas o líneas de acción:

•• MMOODDIIFFIICCAACCIIOONN DDEELL MMAAPPAA IINNDDIIVVIIDDUUAALL DDEE RRIIEESSGGOOSS:: llaa qquuee ssee hhaarrííaa aa ttrraavvééss ddee llaa GGeessttiióónn ddeell RRiieessggoo,, fundamento principal del modelo. Y la Atención centrada en el cliente

• MMOODDIIFFIICCAACCIIOONN DDEE LLAA SSIINNIIEESSTTRRAALLIIDDAADD:: aa ttrraavvééss ddee llaa AAuuddiittoorriiaa EExxtteerrnnaa,,.

• MMOODDIIFFIICCAACCIIOONN DDEE LLOOSS DDEETTEERRMMIINNAANNTTEESS DDEE LLAA SSAALLUUDD CCOOLLEECCTTIIVVAA qquuee ssee ccoonnooccee

ttaammbbiiéénn ccoommoo llaa GGeessttiióónn ddee llaa SSaalluudd yy ssee iinntteerrpprreettaa como la manifestación de

corresponsabilidad que tiene sobre los determinantes de la salud.

• MODIFICACION DEL RIESGO FINANCIERO que la norma lo define como Gestión del riesgo

financiero

Para lograr el impacto positivo sobre el nivel de salud de los usuarios y la sostenibilidad financiera de

EMSSANAR E.S.S.

11..--MMOODDIIFFIICCAACCIIOONN DDEELL MMAAPPAA IINNDDIIVVIIDDUUAALL DDEE RRIIEESSGGOOSS::

GGEESSTTIIÓÓNN DDEELL RRIIEESSGGOO La gestión del riesgo en salud es el conjunto de acciones que se toman para minimizar la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad y apunta a proteger la salud mediante la disminución de los factores de riesgo y el aumento de los factores protectores.

EMSSANAR E.S.S. entiende gestión del riesgo como el proceso de identificar, evaluar y seleccionar según su magnitud y naturaleza factores de riesgo para enfermedades agudas y crónicas e

implementar acciones costo – efectivas asignadas según el nivel de riesgo y las preferencias del usuario en el escenario más adecuado que disminuyan la probabilidad de enfermar .

La Gestión del Riesgo pretende contribuir a impactar positivamente el estado de salud de los usuarios de EMSSANAR E.S.S. Ese impacto debe reflejarse en una disminución en el uso de servicios

asistenciales y en los costos de atención. Los medios de información que permitirán verificar esa

disminución son los Informes de gestión, los Informes del Sistema de Información de EMSSANAR

E.S.S. y los Informes financieros. Para lograr ese impacto la gestión del riesgo debe disminuir la carga debida a enfermedades

prevenibles, secuelas y muertes evitables en la población usuaria de EMSSANAR E.S.S. Esa

disminución debe reflejarse en Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) ganados a partir de la

implementación de la estrategia calculados a partir de Informes de carga de mortalidad derivados del Perfil epidemiológico.

Una política de esta envergadura requiere para su implementación la formulación de un plan de acción

centrado en el cliente y con enfoque de mejoramiento continuo, en cada una de las sedes, que

explícitamente contemple todas aquellas herramientas administrativas y de concertación que posibiliten su operacionalización y que involucren entre otras, la participación activa de los usuarios y el control social que pueden ejercer en el proceso de atención en salud.

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MODELO DE SALUD EPS´S EMSSANAR E.S.S. ESTRATEGIAS

Atención Anticipatoria: Entendida como las estrategias para determinar la probabilidad de enfermar e interviene el riesgo antes que la enfermedad aparezca. Lo cual se hace a través de la

implementación de la estrategia de la promoción del POSS, dirigida a la población afiliada con la

participación activa de todos los actores del sistema (Ente Departamental, municipal, IPS, Educación, Secretarias de desarrollo social, Ligas de usuarios, entre otros) que estimule la demanda de servicios de promoción y prevención.

Atención Racional: Entendido como las estrategias para la intervención individual, según el nivel de

riesgo identificado en cada etapa del ciclo natural de la enfermedad, adaptada a grupo de edad e

implementada en el escenario adecuado ( capacidad resolutiva de la Red) y teniendo en cuenta la

responsabilidad administrativa de EMSSANAR E.S.S. de acuerdo al plan de beneficios del régimen

subsidiado.

• Detección temprana y protección específica dirigida a grupos poblacionales prioritarios para la

organización.

• Asegurar la atención oportuna en los niveles de complejidad requeridos que eviten complicaciones, discapacidad, muerte y sobre costos para la organización.

• Intervención a la Red de IPS para que motiven la prestación de servicios de salud con enfoque

preventivo y no solamente asistencial.

• Contratación de la prestación de servicios de salud según perfil epidemiológico de la población

afiliada ( plan de compras ajustado a la oferta y demanda real de los servicios y con énfasis en los

perfiles epidemiológicos de la región).

• Contratar con las IPS la atención por paquetes integrales de p y p con énfasis en resultados de la

gestión (GRD para maternas, planificación familiar, etc). Atención Comprehensiva: Entendida como las estrategias de acción sobre determinantes colectivos: Políticas, entornos y educación.

• Trabajo interinstitucional (educación, saneamiento ambiental, salud), que potencien las acciones de

promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, que impacten la salud publica, y el uso

racional de los recursos del sistema.

• A ten ción In d u cid a: Entendida como las estrategias de intervención individualizadas dirigidas a

grupos de riesgo específicos.

•• Focalizar grupos de riesgo para intervención individualizada.

• PLANES BANDERA EEMMSSSSAANNAARR EE..SS..SS.. hhaa iimmpplleemmeennttaaddoo cciinnccoo pprrooggrraammaass bbaannddeerraa ccoommoo ccoommppoonneenntteess iimmppoorrttaanntteess ddee

iinntteerrvveenncciióónn aa llooss pprroobblleemmaass ddee ssaalluudd qquuee ppoorr mmaaggnniittuudd,, ggrraavveeddaadd,, iimmppaaccttoo eenn llaa ssaalluudd ppuubblliiccaa yy ccoossttoo

eeffeeccttiivviiddaadd iinncciiddeenn eenn llaa ggeessttiióónn ddeell rriieessggoo.. EEssttooss hhaann sido diseñados por la organización con el fin de

disminuir los años de Vida potencialmente perdidos, ya que se encuentran establecidos como

herramienta fundamental en problemas graves que afectan no solo a la salud de la población sino

también al sistema por sus costes de atención elevados y que se encuentran demostrados que una

buena prevención no solo evita la perdida de vidas sino que disminuye los costos de atención. Esa

implementación de Maternidad segura, Convivamos con VIH-SIDA (Transmisión Vertical), Infancia

saludable, Riñones Sanos, Prevengamos el Cáncer de Cervix. debe seguir siendo considerada como

herramienta fundamental no solo por el impacto que ello ha generado sino por que al hacerlo estamos

mejorando las finanzas del sistema en costos de mala atención con resultados negativos. Por eso la

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organización EMSSANAR, se ha propuesto implementarlos de manera permanente y rutinaria para que se convierta en protocolos obligatorios y de manejo en las atenciones de nuestros usuarios

22..--MMOODDIIFFIICCAACCIIOONN DDEE LLAA SSIINNIIEESSTTRRAALLIIDDAADD::

AAUUDDIITTOORRIIAA EEXXTTEERRNNAA la Auditoria Externa como estrategia metodológica de control externo al sistema de auditoria de la red

contratada, permite a Emssanar ESS, la aplicación oportuna de acciones de mejora a las desviaciones

detectadas entre la calidad observada y calidad esperada en el proceso de atención a los usuarios, lo

cual garantiza un aprendizaje organizacional de los involucrados, el uso racional de los recursos y la

satisfacción de los usuarios. Es la utilización de métodos, técnicas y herramientas para implementar, controlar, y medir la calidad de la atención en salud, es una de esas estrategias innovadoras que integra conceptos éticos, aspectos

legales y conocimiento de múltiples disciplinas: como teoría de procesos, medicina basada en la

evidencia, seguimiento a riesgo, con el propósito de mejorar la eficacia y la eficiencia de la atención y

prevenir los eventos adversos (complicaciones) evitables de los procesos asistenciales. 8

La auditoria externa mediante la implementación de acciones preventivas como: seguimiento al cumplimiento de los requisitos de habilitación de la IPS, Evaluación continua de la suficiencia de red, evaluación del sistema de gestión de calidad de la Red, así como la implementación de acciones de

seguimiento como la auditoria concurrente, el monitoreo a la atención primaria, la evaluación

sistemática y continua de los indicadores de calidad concertados con la red de IPS, la evaluación del desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia y la ejecución de acciones coyunturales

como la vigilancia epidemiológica y seguimiento a evento adverso, pretende apoyar y empoderar a los

profesionales, técnicos y administrativos del sector salud, en el mejoramiento de los procesos que

soportan el cuidado de los pacientes, y garanticen que la organización cuente con sistemas para el mejoramiento de la calidad, creando una red de trabajo en donde asegurador y prestador aprendamos de los logros y errores en los procesos de atención.

El proceso de auditoria externa a red de prestadores de servicios de salud garantiza el monitoreo, evaluación, seguimiento y el mejoramiento permanente al quehacer de la IPS, en torno a la ejecución de acciones con énfasis preventivo dentro de cada una de las etapas del ciclo natural de la enfermedad y que permita la intervención sobre los condicionantes que determinan la siniestralidad (morbimortalidad) de la comunidad afiliada a EMSSANAR E.S.S.

8 Revista Vía Salud, gestión calidad y logros, Centro de Gestión Hospitalaria. Julio 2004.

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SUFICIENCIA DE RED

PACOS

E

A


V I G I L ATT PRIMARIA EN SALUD A N C I P Y P

RECUPERACIÓN EN PRIMER NIVEL A

E P AUD DE CUENTAS MEDICAS Y

I AUDITORIA PREVIA COMO

D FUENTE DE INFORMACIÓN

E M ATENCIÓN I O L CONCURRENCIA HOSPITALARIA

O MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD SEGUIMIENTO A EVENTO G ADVERSO HOSPITALARIO

I C A

Y

HABILITACION V E N T O

S I S T E

ACREDITACION M

D E

R E F E R E N C I A

Y

C O N T R A R R E F

SATISFACCIÓN DEL USUARIO

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3.-MMOODDIIFFIICCAACCIIOONN DDEE LLOOSS DDEETTEERRMMIINNAANNTTEESS DDEE LLAA SSAALLUUDD CCOOLLEECCTTIIVVAA::

GGEESSTTIIÓÓNN DDEE LLAA SSAALLUUDD

Los servicios de atención en salud que prestan atención médica de calidad tienen una influencia

importante sobre el curso de las enfermedades (primordialmente sobre las de origen infeccioso) disminuyendo o controlando las complicaciones y evitando muertes prematuras; sin embargo, su

influencia sobre el estado de bienestar de una población es muy limitada. EMSSANAR E.S.S. es consciente de que muchos de los determinantes de la salud de su población

afiliada están fuera de su control directo, haciendo infructuoso empeñarse en actuar directamente sobre

ellos. La estrategia se fundamenta en:

IEC: La comunicación para la salud es el proceso social, educativo y político que incrementa y promueve la

conciencia pública sobre la salud, promueve estilos de vida saludables y la acción comunitaria a favor de la salud, brindando oportunidades y ofreciendo a la gente la oportunidad de ejercer sus derechos y

responsabilidades para formar ambientes, sistemas y políticas favorables a la salud y el bienestar. Partiendo de esta premisa de educar, informar, convencer y explicar, así como de escuchar, la

comunicación para la salud proporciona a individuos y comunidades las ventajas y recursos necesarios

para prevenir enfermedades y mejorar su calidad de vida. EDUCACION PARA LA SALUD

La educación busca el desarrollo de las capacidades humanas para formar una persona plena. Este

desarrollo adquiere un doble movimiento, el de extraer, sacar, desplegar del interior de la persona sus

grandes potencialidades y el de conducir esas potencialidades para el logro de una personalidad

completa en sus diversas dimensiones humanas. La educación para la salud es un proceso de desarrollo del fomento de la motivación, las habilidades

personales y la autoestima, necesarias para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud. Incluye no

sólo la información relativa a las condiciones sociales, económicas y ambientales que influyen en la

salud, sino también la que se refiere a los factores de riesgo y comportamientos de riesgo. La educación para la salud se realiza en la educación formal a través de la incorporación en la currículum educativa de contenidos de prevención y promoción de la salud. Así mismo, en la educación no formal, con el desarrollo de sesiones de aprendizaje en organizaciones de base, comunidades y

grupos sociales. COMUNICACION Y EDUCACION PARA LA SALUD

La comunicación, la educación y la salud coinciden y se encuentran en la persona humana; la

comunicación favoreciendo el desarrollo de comportamientos y estilos de vida saludables a través de

los medios de comunicación y la comunicación interpersonal; la educación activando sus capacidades

para el desarrollo de las mismas y su ejercicio en la vida social, productiva, reproductiva, política, creativa, cultural, etc.; y la salud creando las condiciones físicas, mentales, sociales y ambientales para

que esa persona pueda serlo y actuar como tal. La comunicación y educación se vuelven, cada vez más, un binomio inseparable, por encima mismo de

los propios medios, técnicas e instrumentos comunicativos empleados; y esto se fortalece, enriquece y

modifica, en forma consciente e informada, conocimientos, actitudes y comportamientos. Fundamentada desde dos ópticas una el trabajo comunitario que se viene desarrollando con talleres

lúdicos, visitas domiciliarias, charlas con la comunidad, publicidad de cada programa bandera y otra, la

más importante, el trabajo de las Instituciones de Salud en Demanda inducida a los programas de

promoción y prevención que impactaran sobre sus condicionantes de salud y el mejoramiento de estilos de

vida saludable. Es importante, aclarar que esta estrategia apunta a Políticas no relacionadas con la

Prestación de Servicios de Salud, las Políticas no relacionadas con la prestación de Servicios de Salud

modifican el Ambiente en el que las personas cotidianamente viven, trabajan y se relacionan. El

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ambiente físico, social y cultural es un determinante de la salud más importante que la prestación de servicios.

4.-MODIFICACION DEL RIESGO FINANCIERO

Riesgo: Se refiere a aquella incertidumbre que afecta negativamente el bienestar de los agentes

económicos, en particular, se considera como riesgo la posibilidad de generarse una perdida

económica. En forma particular al sistema de salud, corresponde también a toda incertidumbre que afecta el logro de los objetivos estratégicos de la organización y la adecuada garantía para la prestación de los

servicios de salud en el nivel individual o colectivo. Y el modelo de salud de la empresa; se ha

establecido un sistema de administración del riesgo, el cual consta de los siguientes componentes: 1.- Para el sistema de riesgo operativo. El riesgo operativo, también llamado riesgo operacional, se puede definir como el riesgo de que se presenten perdidas por fallas en los sistemas administrativos y procedimientos internos, así como por errores humanos, intencionales o no. Ejemplos de eventos de

riesgo operativo son: Fallas en “hardware”, “ Software” y telecomunicaciones; errores en la captura, ejecución y mantenimiento de transacciones; fallas en sistemas de seguridad; perdida parcial o total de

base datos sobre operaciones con clientes; fraudes internos (transacciones no reportadas o no

autorizadas) robo; daños a los activos fijos( vandalismo, terrorismo, desastres naturales, etc.); reembolsos a clientes y pagos de penalización ; restricciones legales que pudieran fomentar el incumplimiento de las obligaciones de clientes (riesgo legal); documentación incompleta de clientes; restricciones impuestas por las autoridades financieras para participar en ciertos mercados o

segmentos de mercado etc.

Estrategias:

Carnetización efectiva Calidad en la base de datos Atención con enfoque de riesgo

Administración de la contratación

Optimización del sistema de información Optimización de la infraestructura tecnológica Seguridad y riesgo

2.- Sistema de administración de riesgos generales del negocio, de mercados y de crédito: • Riesgo estratégico. Corresponde a la probabilidad de perdida como consecuencia de la imposibilidad de implementar apropiadamente los planes de negocio, las estrategias, las decisiones de mercado, la asignación de recursos y su capacidad para adaptarse a los cambios en el entorno de

negocios. Para este subcomponente el riesgo será medido a través del sistema de Gestión Empresarial Balanced Scorecard

• Riesgo de crédito. Es la imposibilidad de incurrir en perdidas por el no pago o pago

inoportuno de las obligaciones a cargo (I) sus aseguradoras (II) contratos de capitación y eventos (III) pago de anticipos a prestadores de servicios (IV) riesgo de contraparte de inversiones, y (V) cualquier otra operación que determine una deuda a favor de la entidad.

Estrategias: Administración de la contratación Calidad en la base de datos

3.- Riesgo de liquidez. Esta dado por la imposibilidad de adquirir u obtener los fondos necesarios

para atender el pago de obligaciones tanto a corto plazo (riesgo inminente) como en el mediano plazo (riesgo latente), es decir los pagos derivados de los gastos de salud y aquellos otras erogaciones necesarias para operar.

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MODELO DE SALUD EPS´S EMSSANAR E.S.S. Estrategias:

Recaudo Oportuno. Carnetización efectiva . Inversión de los excedentes producidos, con la adecuada gesti ón de los recursos, en actividades, procedimientos o intervenciones en salud, que di sminuyan la tasa de siniestralidad presente.

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EVALUACION Emssanar E.P.S.S efectuará evaluación trienal respondiendo al análisis de las 2 PERSPECTIVAS que se enmarcan en el objetivo general del modelo, que son MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE

SALUD DE LA POBLACIÓN y la SOSTENIBILIDAD FINANCIERA, involucrando al eje central del modelo que es el usuario.

La medición se realizará a través de los Indicadores: Disminución de los años de vida potencialmente

perdidos, Margen operacional y satisfacción del usuario, respectivamente. Anualmente, el seguimiento al modelo estará dado por la medición del: NIVEL DE ADOPCIÓN DEL

MODELO por parte de las I.P.S., y a través de la evaluación de los indicadores de impacto y resultados

definidos en el Plan de Salud de Emssanar E.P.S.-S. y en el BSC. Una vez realizada la evaluación se hará el análisis completo de resultados, determinando la efectividad de los programas, comunicar los resultados y hallazgos entre todos los grupos de interés y adoptar las

medidas y ajustes pertinentes. los indicadores que permitan la evaluación del modelo se encuentran enmarcados en el cuadro general demando de evaluación que la organización ha adoptado con el seguimiento y monitoreo de los mismos

así como la puesta en marcha de los planes contingenciales de mejoramiento continuo que se pactan

con la red de servicios y tienen como fin ultimo la satisfacción del usuario, algunos de estos indicadores

son normativos y otros parten de la necesidad que tiene la organización de evaluar la prestación del servicio por parte de la red

Para medir el impacto general del modelo se evaluara con el indicador de años de vida potencialmente

perdido AVPP el cual se constituye en un indicador de referencia ya que en este confluye la intervención de muchos actores y condicionantes , además hay que tener en cuenta que es un indicador de

desarrollo social y no solamente del sector salud. Y el segundo contexto el financiero se medirá con los indicadores .Para el sistema de riesgo operativo: Margen Operacional, Sistema de administración de riesgos generales del negocio, de mercados y de

crédito: Margen de solvencia Y Rotación de cuentas por pagar y para el Riesgo de liquidez: Indice de

Tesorería Y Rotación de cuentas por Cobrar

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MODELO DE SALUD EMSSANAR EPS 2011 · MODELO DE SALUD EPS´S EMSSANAR E.S.S. INTRODUCCIÓN Colombia,...

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