Modele type de PV (5).DOC

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Agence : ……………..…………………… Telephone :………………………… Fax :…………………..……E-mail :[email protected] Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………….……… Date (PV) ……………………………… N° de l’essai: ……… Demandeur: …………………………………. BC INT(réf) : ……………..…Date essai ………. …… Le Chargé de l’essai Le Responsable du Laboratoire IMP. CTC-EST N° 640 Rev 1 Activité LABORATOIRE PROCES - VERBAL SUR PRESTATION TITRE DE L’ESSAI Nom & prénom de l’opérateur :…………………………….………………… Fonction : ………………………………… Reference (s) (constructeur ou N° inventaire) des équipement (s) utilisé (s) :… …………………. Informations sur les matériaux ou chantier

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Agence : ……………..…………………… Telephone :………………………… Fax :…………………..……E-mail :[email protected] :

………………………………………………………………………………………………………………………………….………

Date (PV) ………………………………

N° de l’essai: ……… Demandeur: …………………………………. BC INT(réf) : ……………..…Date essai ……….……

Le Chargé de l’essai Le Responsable du Laboratoire (Nom & prénom & signature) (Nom & prénom & signature)

IMP. CTC-EST N° 640 Rev 1

Activité LABORATOIRE

PROCES - VERBALSUR PRESTATION

TITRE DE L’ESSAI

Nom & prénom de l’opérateur :…………………………….………………… Fonction : …………………………………Reference (s) (constructeur ou N° inventaire) des équipement (s) utilisé (s) :… ………………….

Informations sur les matériaux ou chantier

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