STUDIU DE CAZ

DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Initialele pacientului..varsta sexul.. slarea civila nr. copii __ religia profesia .ocupatia conditii la Iocul de munca

.

Mediul de locuit (urban/rural). Casa/apartament nr. camere locuieste (singur/cu sot(ie)/cu copii/cu parinti/institutionalizat..

STIL DE VIATAObiceiuri: - alimentare.dieta/regim, de munca........................, de a se odihni si dormi, de a practica exercitii fizice/miscare, de a petrece timpul liber, consuma alcool (da/nu/ocazional) ..felul bauturii..cantitatea fumeaza (da/nu/ocazional). nr. tigari /zi

Parametri actuali ai starii de sanatate

Gkg, I.m, T0C, P../min, R./min, TA..mmHg, alergiii cunoscute.,

Proteza dentara (da/nu).., stimulator cardiac (da/nu).., din anul, alte proteze., lentile de contact/ochelari(da/nu)dioptrii.trat. urmate in prezent (da/nu) cu

Cicatrice postoperatorie (da/nu). Operatii/interventii/anul

..Afectiuni care i limiteaza activitatea:

afect. respiratorii. af. cardiace.. af.locomotorii

af. senzoriale.. alte afectiuni

Motivele internarii/prezentarii la medic

Diagnostic medical:.

Investigatii/analize de laborator relevante pentru diagnostic ...Analiza si interpretarea datelor culese:

Identificarea principalelor nevoi fundamentale afectate + problemele de dependent ierarhizate pe prioriti de ngrijire :Exemplu:1. Nevoia de a avea temp. in limite normale P.Hipertermie2. Nevoia de a avea o buna respiratie si circulatie

3. Nevoia de a elimina

4. Nevoia de a se alimenta si hidrata

Dgn. de nursing: 1. Hipertermie cauzata de procesul infectios pulmonar manifestata prin T = 380 C, frison, transpiratii, tegumente hiperemice

Plan de ingrijireNevoia afectataDiagnostic de nursing

(PES)OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOMEINTERVENTII DELEGATEEVALUARE

Ex.

1. N. de a-si pastra T. in limite normale

P: Hipertermie

E: proces infectios pulmonar

S: T = 38 0C, frison, transpiratii, tegumente hiperemice

ora 1600 -25.10.2014- pacientul s prezinte valori normale ale temperaturii in 3 zile- asigurarea repausului la pat in conditii de mediu favorabile cu camera bine aerisita, fara curenti de aer, lenjerie de pat si de corp curata

- monitorizare functiilor vitale: T, TA, P, R

- masurarea diurezei,

- efectuare bilantului hidric

- supravegherea aspectului tegumentelor si mucoaselor, - stergerea tegumentelor cu un prosop umed

- asigurarea dietei hidrozaharate coresp. calitativ/cantitativ

- aplicatii de comprese reci pe extremiti

- cantarirea bolnavului- recoltarea sangelui pentru hemocultura si alte probe biologice recomandate de medic- pregatirea psihica si fizica pentru examen clinic si investigatii paraclinice

- administrarea medicatiei: antitermice, antibiotice conf. antibiogramei- adm. de lichide prin perfuzie endo-venoas (PEV) pentru reechilibrarea hidroelectrolitica

Ora 1600 -28.10.2014T = 36,7 0C, tegumente normal colorate

2.

3.

4

1