MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Rahayu Iskandar, S.Kep, Ners

SOR (Source-Oriented Record)POR (Problem-Oriented RecordPROGRESS NOTESCBE (Charting By Exception)PIE(Problem, Intervention & Evaluation)

Source-Oriented Record (SOR)

Istilah : Catatan TradisionalSetiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan sendiri atau terpisahTerdiri dari lima komponen :

Admission sheet : biodata

Lembar intruksi dokter

Lembar riwayat medik

Catatan perawat

Catatan dan laporan khusus

Kartu grafik/pencatatan

Keuntungan dan kerugian SOR

Keuntungan

Menyajikan data secara berurutan

Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat berbagai informasi

Format dapat menyederhanankan proses pencatatn masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian SOR :

Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan waktu

Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak mengulang dari awal

Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

Memerlukan pengkajian data dari bbrp sumber untuk menentukan mas dan tind

Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

Perkembangan klien sulit dimonitor

Menghabiskan waktu

Catatab tdk teratur, berpindah dari satu mas ke mas lain tanpa penghubung yg jls.

Lihat bagan/komponen catatan yang berorientasi pada sumber

PROBLEM-ORIENTED RECORD (POR)

Diperkenalkan : Dr. Lawrence Weed (USA)Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record)Merupakan alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah ps, merencanakan terapi, diagnosa dan penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan ps

4 Komponen POR :

Data Dasar

Daftar Masalah

Daftar awal rencana asuhan

Catatan Perkembangan Pasien (Progress Notes)

Data Dasar

Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk RS.Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratoriumTergantung pada masing2 unit mis : unit kebidanan akan berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unit bedah.Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dgn kebutuhan

Daftar Masalah

Berisi mas yang telah teridentifikasi dari data dasar.Selanjutnya mas disusun scr kronologis sesuai dgn tgl teridentifikasinya masDaftar ini berada pd bagian depan status klien dan setiap mas diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan mas.

Lihat contoh daf.mas

Contoh :

TanggalNoMasalah KlienDiidenti fikasi o/Ket11 Okt 0612345CVASCDKerusakan mob fisikInkontinensia totalDisfasia progresifDr. doelNs. ANs. ANs. BDr. Bas

Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftar masalahTerdiri dari tiga bagian :

Diagnostik

Usulan terapi

Pendidikan klien

Catatan Perkembangan (PROGRESS NOTES)

Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dgn menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama

Lihat contoh Model POR

TglWaktuCatatan Perkembangan11/1008.0012.0015.00S : saya tdk mau mkn bila tdk ada mknan kesukaan buatan istri sayaO : BB turun 3 kg dlm 1 mg, porsi makan habis , hanya mau minum susuA : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhP : Rencana konsultasi dg ahli diet dan berbicara dg istri ps pd jdwl kunjunganI : Jadwal konsultasi dg ahli diet berhasil ditentukan, akan datang jam 15.00. E : Dikunjungi oleh ahli diet, istri ps akan membawa puding roti besok. Ns. A

Keuntungan POR

Fokus catatan askep lebih menekankan pd mas klien dan proses penyelesaian mas dari pada tugas dokumentasi

Adanya kontinuitas dari askep

Pencatatan evaluasi dan penyelesaian mas lebih jelas

Daf.mas merupakan checklist untuk Dx.Kep dan untuk mas kep, membantu mengingatkan.

Data yang perlu diintervensi dijabarkan dlm rencana tindakan keperawatan

Kerugian POR

Penekanan hanya pd mas, peny dan ketdk mampuan dpt mengakibatkan pd pendekatan pengobatan yg negatif

Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar mas belum dilakukan tindakan atau munculnya mas baru

Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal hrs masuk dlm daftar masalah

4. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yg tdk perlu jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan yg sangat lambat

5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dlm pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia

6. P (dlm SOAP) mungkin tjd duplikasi dgn rencana tindakan keperawatan

PROGRESS NOTES

Terdapat tiga jenis :

Catatan perawat

Flow sheet

Discharge notes (catatan pemulangan)

Catatan Perawat

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

Pengkajian

Tindakan keperawatan mandiri

Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter

Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan

Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dr, pekerja sosial dll

Flow Sheet

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan scr berulang dan tdk perlu ditulis scr naratif.Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dlm 24 jam dan pemberian obatLebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.

Discharge Notes

Dipersiapkan ketika ps akan dipulangkan atau dipindahkan pd tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.Meliputi :

Masalah kesehatan yg msh aktif

Pengobatan terakhir

Penanganan yg msh hrs diteruskan

Kebiasaan makan dan istirahat

5. Kemampuan untuk asuhan mandiri

6. Jaringan dukungan

7. Pola/gaya hidup

8. Agama

Ditujukan utk tenaga kesehatan yg akan melakukan home care dan sbg informasi bg ps

Informasi untuk tenaga kes mencakup :

Menguraikan tindakan keperawatan

Menguraikan informasi yg disampaikan

Menguraikan keterampilan klien dlm melakukan tindakan tertentu

Menjelaskan keterlibatan angg klg dlm asuhan

Menguraikan sumber yg diperlukan di rumah

Informasi utk klien hendaknya :

Menggunakan bhs yg singkat dan mudah dipahami

Menjelaskan langkah prosedur tertentu

Mengidentifikasi tindakan pencegahan yg perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri

Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yg perlu dilaporkan pd dr saat kontrol ulang

Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa dihubungi keluarga/ps

CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

A/ Sistem dokumentasi yang hanya mencatat scr naratif dari hasil atau penemuan yg menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Bentuk CBE Flowsheet Merupakan kesimpulan penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian termasuk indtruksi dr/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan pasien.

Keuntungan dan Kerugian CBE

Keuntungan :

Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

Data yang tidak normal nampak jelas

Data yg tdk normal scr mudah ditandai dan dipahami

Data normal atau respon yg diharapkan tidak mengganggu informasi lain

Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

Pencatatan dan duplikasi dpt dikurangi

Data ps dpt ditulis secepatnya

Informasi terbaru dpt diletakkan pd TT ps

Jumlah halaman lebih sedikit

Rencana tindakan keperawatan disimpan sbg catatan yg permanen

Kerugian CBE :

Pencatatan scr narasi sangat singkat, tergantung pd checklist

Kemungkinan ada pencatatan yg masih kosong atau tidak ada

Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan

Tdk mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain

Dokumentasi kprwtn tdk berhubungan dgn adanya suatu masalah

Pedoman Penulisan CBE

Data dasar dicatat untk setiap ps dan disimpanb sbg catatan yg permanen

Daftar Dx.P disusun dan ditulis pd waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untk semua Dx.P

Semua Dx.P disertai dgn discharge notes

Menggunakan format SOAPIER

PROBLEM, INTERVENTION & EVALUATION (PIE)

Maksud a/ untuk menghilangkan rencana prwtn yg tradisional dan memasukkan rencana prwtn yg kontinue ke dlm dokumentasi harian.

Tujuan a/ menyederhanakan proses dokumentasi, menyatukan rencana prwtn dan cttn perkemb, menulis scr ringkas askep yg direncanakan dan diberikan

Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.

Pd keadaan akut, prwt primer melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu ps masuk, kemudian setiap mas, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE

Sistem PIE terdiri dari :

Lembar alur perawatan ps dan pengkajian

Catatan perkembangan

Lembar pengkajian ps harian

A/ Lembar alur 24 jam yg berisi kriteria pengkajian yg spesifik berdasarkan kategori kebutuhan manusia.

Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi ruang untuk mendokumentasikan informasi tentang IV, obat-obatan, luka dan prosedur.

Catatan Perkembangan

Masalah diidentifikasi dalam Catatan Perkembangan menggunakan (jika mungkin) Dx.P dari NANDA. Tidak boleh menggunakan Dx.Medis.

Keuntungan dan Kerugian PIE

Keuntungan PIE :

Menyederhanakan proses pencatatan dan pengkajian

Mendorong penggunaan diagnosa kprwtn

Setiap mas yg diidentifikasi, dievaluasi min setiap 8 jam/pergantian shift,

Disenangi oleh para dokter

Meningkatkan kredibilitas profesional

Kerugian PIE :

Kesulitan mengevaluasi perkembangan ps karena tidak adanya kriteria hasil

Rencana prwtn merupakan tanggung jwb prwt RN, maka perawat LPN kesulitan untuk mendokumentasikan tindakan.

Tidak sesuai untuk ps yg perubahannya mas.nya lama mis untuk ps dgn peny kronis

Dokumentasi panjang terutama bila ps punya banyak mas.

Wassalamualaikum wr, wb.