Modalités d’INSCRIPTION AU CLUB DES RETRAITÉS … · * Vous informe sur les activités du Club,...
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Modalités d’INSCRIPTION AU CLUB DES RETRAITÉS MGEN 01
Vous trouverez ci-joint les 5 documents constitutifs de votre dossier
Le document de présentation des activités du Club (2 pages).
Le formulaire d’inscription Club (2 pages recto-verso).
Le doc. d’instructions pour la demande d’affiliation 2FOPEN-JS.
Le document de demande d’affiliation 2FOPEN-JS (2 pages recto - verso).
Le certificat médical de non contre-indication aux activités sportives.
1) Tirage Recto-Verso sur l’imprimante du formulaire d’inscription CLUB :
Le recto étant imprimé, le retourner par le côté court de la page et replacer la
feuille dans le réservoir de feuilles de l’imprimante en la renversant de haut en bas.
2) Renseignez soigneusement Recto et Verso du formulaire d’inscription CLUB.
(Pour un renouvellement, si votre situation reste inchangée, ne renseigner que les
lignes non grisées)
3) Si vous avez l’intention de participer, même ponctuellement, à l’une des activités
suivantes, la licence assurance 2FOPEN-JS est obligatoire …
… SANS Certificat Médical
Fabrication du Pain
Mycologie
Voyages – Visites
… AVEC Certificat Médical
Gym douce (*)
Marche (*)
Ski – Séjour Neige (*)
Vélo (*)
4) Vous devez donc renseigner Recto-Verso la demande d’affiliation à 2FOPEN JS.
(*) et pour ces activités sportives, joindre le certificat médical renseigné et signé par votre
médecin traitant.
5) Adressez le tout, accompagné de votre chèque de règlement à notre secrétaire :
Michel CHRISTOFOL, 19 rue TONY FERRET, 01000 BOURG EN BRESSE.
En joignant une enveloppe timbrée à votre adresse pour recevoir votre carte d’adhérent
et si c’est le cas une enveloppe format A5 minimum, timbrée à 1€15 (>20g) à votre
adresse pour recevoir votre licence 2FOPEN-JS.
LUNDI
Traitement de
L'IMAGE NUMÉRIQUE (initiation)
10h - 11h30 MGEN
Michel CHRISTOFOL
04 74 22 20 35
Sorties MARCHE 13h15 MGEN
Gr.A Mado CHRISTOFOL
04 74 22 20 35
Gr.B Annie ROUX
04 74 21 04 15
MARDI
ANGLAIS 9h15 - 10h30 MGEN
Mado GAUTHIER-BERTET
04 74 22 32 85
GYM DOUCE 10h45 - 11h45 MGEN
Anne Marie ROGGERONE
04 74 21 85 22
Fab. du PAIN 13h au Four
Raymond MERLE
04 74 35 51 37
Sorties
MYCOLOGIQUES 13h30 MGEN
Gisèle COSTET
04 74 30 34 27
INFORMATIQUE 14h - 16h MGEN
Antoine BOURRAIN
04 74 21 37 78
MERCREDI
Fab. du PAIN 6h30 au Four
Raymond MERLE
04 74 35 51 37
MONTAGE VIDÉO 14h - 17h MGEN
Paul VIVIANT
04 74 21 86 16
JEUDI
Sorties
SKI et RAQUETTES 9h40 MGEN
ou Parking de Brou
Sorties MARCHE 13h15 MGEN
Gr.A Mado CHRISTOFOL
04 74 22 20 35
Gr.B Annie ROUX
04 74 21 04 15
Sorties VÉLO RDV par courriel
Gr.1 Michel CHAGNARD
04 74 52 30 63
Gr.2 Rose-Marie PETIT
04 74 42 35 79
VENDREDI
Atelier
PHOTO-NUMÉRIQUE 9h - 11h MGEN
Michel CHRISTOFOL
04 74 22 20 35
SECRÉTARIAT
Permanence 11h - 12h MGEN
(sauf vacances scolaires et
jours fériés - 09 64 43 06 17)
Michel CHRISTOFOL
DANSES
FOLKLORIQUES 3è vendredi du mois
14h30 - 16h MGEN
Jean-Pierre MERMET
04 74 35 04 23
ATELIER DE LOISIRS
CRÉATIFS 1 vendredi par mois
14h MGEN
Yvette CEZETTE
04 74 51 01 39
ANIMATIONS
DIVERSES selon programmation
14h MGEN
Georges FARA
04 74 24 20 86
UNE SEMAINE AU CLUB DES RETRAITÉS MGEN 01Les activités, les horaires et lieux de RDV, les personnes à contacter
Je, soussigné(e) NOM, Prénom …
Première inscription Renouvellement d'inscription (1)
(1) Ne renseigner les lignes grisées que si votre situation a évolué.
CIVILITÉ Mme Mr
@
Né(e) le :
j j m m a a a a
Si NON ADHÉRENT MGEN, invité par : Liste générale d'information du Club
Profession avant l'inscription au Club : Liste d'information de l'atelier photo numérique
Adresse N° rue ou lieu dit : Liste d'information de l'activité Marche
Localité :
Ville :
RAQVAM MAIF,N° de sociétaire :
Assurance similaire AUTRE compagnie :
Code postal
… souhaite m'inscrire pour recevoir les informations correspondantes aux listes de
diffusion du Club (je coche la ou les case(s) correspondante(s) à mon choix) ...
M
COMMUNICATION INTERNET
NOM
PRÉNOM
Adresses courriel :
Club des Retraités - MGEN 01IDENTIFICATION
à renseigner très précisément
N° Téléphone fixe N° Téléphone portable
FAIT à : le :
c (*) Je coche cette case pour signifier mon opposition à toute publication
opposition à toute publication de mon (nos) image(s).de mon image.
* j'ai bien noté que cette case non cochée entraîne l'acceptation tacite de la
publication éventuelle de mon image dans le cadre des activités du club.
N° Téléphone portableN° Téléphone fixe
h CONTACTS EN CAS D'URGENCE
Datez et signez
Fait le :
Signature :Signature :Signature :
Et … pour être informé en permanence sur l'actualité du club, ses évènements et le programme hebdomadaire de toutes ses
activités, je consulte le site web du club :
http://www.retmgen.org
Ce formulaire, une fois renseigné, accompagné de :
1- votre règlement par chèque de : (cochez la case correspondante)
o18€/personne : participation club SANS licence 2FOPEN
o30€/personne : participation club AVEC Licence 2FOPEN
o41€/personne : participation club AVEC Licence 2FOPEN
€
à l'ordre de « Ass sect retraite USFEN FP 01 »
et le cas échéant,
2-ode votre formulaire de demande de licence 2FOPEN-JS,
3-ode votre certificat médical de non contre indication.
Activités
Vidéo (montage)
SANS Licence
SANS C.M.
Internes sédentaires
Anglais
Ski-raquettes
ActivitésActivités
19, rue TONY FERRET, 01000 BOURG EN BRESSE
AVEC Licence
ET AVEC C.M.
o
o
o
soit le chèque joint de :
Le tout est à envoyer à notre Secrétaire Michel CHRISTOFOL
Sortie vélo
et option "garantie renforcée IA sport +"
AVEC Licence
SANS C.M.
Sortie Mycologie
Voyages-visites
Gymnastique douce
Marche
Séjour neige (*)
Formulaire d'inscription Recto-Verso
Fabrication Pain
SAISON 2015 - 2016
Poésie
Photo numérique
Médiathèque
Danses Folkloriques
Informatique
Jeux de société
Loisirs créatifs
Ce formulaire est composé de 3 volets :
1_Le volet Identification est à remplir très lisiblement par chaque adhérent.* S'il s'agit de votre réinscription, ne renseigner les lignes grisées que si des
modifications sont intervenues depuis votre dernière inscription.
2_Le volet de communication internet :* pour éviter toute erreur de liaison, écrivez bien distinctement vos
coordonnées internet.
3_Le volet Choix d'activités :* Vous informe sur les activités du Club, dont la pratique nécessite ou non de
votre part l'obtention de la licence 2FOPEN JS et le cas échéant du
Bienvenue au Club des retraités M.G.E.N. 01
9 rue de Chateaubriand - 01000 Bourg en Bresse
Ne rien inscrire dans cet espace
CHOIX D'ACTIVITÉSN.B. Nous devons distinguer 3 groupes d'activités :- Les activités ne nécessitant ni Licence 2FOPEN, ni certificat médical (C.M.)- Les activités nécessitant la prise de licence 2FOPEN, SANS certificat médical(C.M.)
- Les activités nécessitant la prise de licence 2FOPEN et le certificat médical(C.M.) de non contre-indication à cette pratique.
Cochez la, ou les cases des activités que vous souhaitez pratiquer.
Vous devez nous retourner ce formulaire accompagné d'une enveloppe timbrée à votre adresse pour recevoir votre carte d'adhérent (qui vous sera demandée lors de la pratique de vos activités) et, selon les activités choisies, vous ajouterez ...- la demande de licence 2FOPEN JS ci-jointe dûment renseignée Recto-
Verso avec une enveloppe de format A5 minimum, à votre adresse, timbrée à 1€15 (>20g) pour vous faire parvenir votre licence lorsque nous l'auront reçue.- le certificat médical (ci-inclus) renseigné et signé par votre médecin traitant.
(*) Sans C.M. si vous ne faites aucune activité physique durant le séjour.
Mode d’Emploi pour votre demande d’affiliation 2FOPEN
A_ Instructions pour réaliser sur votre imprimante l’impression du document en Recto-Verso :
Le recto étant imprimé, le retourner par le côté long de la page et replacer la feuille dans le réservoir de
feuilles de l’imprimante sans la renverser de haut en bas.
B_ Instructions (Texte italique rouge) pour sa rédaction : Document N°5
1) Recto : cochez les cases correspondant à votre situation et renseignez les, puis …
2) Verso Haut de page :
3) Verso Bas de page :
Je soussigné(e),Docteur...........................................................................................................................................
Certifie avoir examiné ce jour Mme, M...................................................................................................................................................................
Né(e) le : ................................................................................................................................................................. Et n’avoir constaté, AUCUN SIGNE CLINIQUE APPARENT CONTRE-INDIQUANT LA PRATIQUE SPORTIVE DE :
…...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... Remarques restrictives éventuelles : .................................................................................................................................................................................. Pour les sports particuliers (plongée, parachutisme), il faudra se référer à la législation en vigueur dans la fédération concernée.
REMARQUES
Le Code du Sport impose la présentation préalable d’un certificat médical AVANT la délivrance d’une licence sportive conformément aux articles l231-2, l231-2-1 et l231-2-2. Multi-activités : L’article l231-2 du Code du Sport précise : «l'obtention ou le renouvellement d'une licence sportive permettant la participation aux compétitions organisées par la fédération sportive qui la délivre est subordonnée à la présentation d'un certificat médical datant de moins d'un an et attestant l'absence de contre-indication à la pratique en compétition de la discipline ou activité sportive pour laquelle elle est sollicitée. » Aussi, un certificat ne peut être délivré pour « toute activité » et doit préciser la ou les activités sportives concernée(s). Fait à .................................................................................................... Le............................................................................................................. Signature du médecin : Cachet professionnel :
CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION à la Pratique Sportive en loisirs et en compétitions
Fédération Française Omnisports des Personnels de L’Éducation Nationale, de la Jeunesse et des Sports Maison Des Sports de Touraine - Rue de l’Aviation - 37210 PARÇAY-MESLAY
: 02 47 40 05 39 - : [email protected] – Site : www.2fopen.com SIRET : 329 972 020 00070 – APE : 9312Z – Agrément JS : 11773