MO - 2010 La douleur, parlons-en ! Sylvie Lepage IDE Sophrologue Membre du CLUD CHU Toulouse.
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La douleur, parlons-La douleur, parlons-en !en !
Sylvie LepageSylvie Lepage
IDE Sophrologue IDE Sophrologue
Membre du CLUD CHU ToulouseMembre du CLUD CHU Toulouse
MO - 2010MO - 2010
La douleurLa douleur
« La douleur est une « La douleur est une
expérience sensorielle, expérience sensorielle,
émotionnelle désagréable émotionnelle désagréable
associée à une lésion associée à une lésion
tissulaire réelle ou tissulaire réelle ou
potentielle ou décrite en potentielle ou décrite en
ces termes »ces termes »
IASP, Subcommittee on Taxonomy, 1979IASP, Subcommittee on Taxonomy, 1979
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Il y a 400 ans, Réné Descartes décrivait la Il y a 400 ans, Réné Descartes décrivait la transmission de la douleur comme suit :transmission de la douleur comme suit :
Mécanismes de la NociceptionMécanismes de la Nociception
Stimulus Stimulus
nociceptifnociceptifActivation Activation
nocicepteursnocicepteursTransmission au Transmission au cerveaucerveauPerception de la Perception de la douleurdouleur
Aie!
Si ça pouvait être Si ça pouvait être aussi simple…..aussi simple…..
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Les différentes Les différentes composantes de la composantes de la
douleurdouleurSensori discriminativeSensori discriminative: décodage du : décodage du message sensoriel par le repérage de message sensoriel par le repérage de l’intensité, de la localisation, de la durée l’intensité, de la localisation, de la durée et de la qualité du stimuli douloureux et de la qualité du stimuli douloureux
Affective et émotionnelleAffective et émotionnelle: ressenti et : ressenti et impact engendré sur l’humeur du patient, impact engendré sur l’humeur du patient, son anxiété voir la dépressionson anxiété voir la dépressionCognitive: interprétation du patient par : interprétation du patient par rapport à son vécu d’expériences rapport à son vécu d’expériences algiquesalgiques
ComportementaleComportementale: manifestations : manifestations physiques, verbales et non verbalesphysiques, verbales et non verbales
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Classification des Classification des douleursdouleurs
DouleurDouleur
AiguëAiguë ChroniqueChronique
NeuropathiqueNeuropathique
MixteMixte
NociceptiveNociceptive
ViscéraleViscérale
TraumatiqueTraumatiquePostopératoirePostopératoire
Neuropathie diabétiqueNeuropathie diabétiqueNévralgie postherpétiqueNévralgie postherpétiqueRadiculopathieRadiculopathie
Douleur de cancerDouleur de cancerLombalgieLombalgieFibromyalgieFibromyalgie
ArthrosesArthrosesArthritesArthritesMusculosquelettiquesMusculosquelettiques
Syndrome de l’intestin irritableSyndrome de l’intestin irritablePancréatitePancréatiteDouleur de vessieDouleur de vessieDouleur thoracique non cardiaqueDouleur thoracique non cardiaqueDouleur abdominaleDouleur abdominale
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Douleurs aiguësDouleurs aiguës
En tant que signe d’alarme, les En tant que signe d’alarme, les douleurs aiguës ( traumatiques, douleurs aiguës ( traumatiques, post opératoires..) doivent être post opératoires..) doivent être traitées efficacement et traitées efficacement et rapidement.rapidement.
• Confort, Confort, • réduction des morbidités réduction des morbidités • prévention de la douleur prévention de la douleur
chroniquechronique
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Douleurs chroniquesDouleurs chroniques
Les douleurs persistantes au-Les douleurs persistantes au-delà de 3 à 6 mois et rebelles delà de 3 à 6 mois et rebelles aux traitements usuels doivent aux traitements usuels doivent être traitées comme une être traitées comme une pathologie à part entièrepathologie à part entière
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Douleurs liées aux soinsDouleurs liées aux soins
Les douleurs provoquées par les Les douleurs provoquées par les soins, ( piqûres, toilettes, soins, ( piqûres, toilettes, pansements, pose de pansements, pose de sondes ...) examens ou simple sondes ...) examens ou simple mobilisation doivent être mobilisation doivent être identifiées et doivent conduire identifiées et doivent conduire à mettre en place des à mettre en place des protocoles de préventionprotocoles de prévention
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Douleur et législationDouleur et législation
Critère de qualité et d’évolution du système Critère de qualité et d’évolution du système de santé, l’évaluation et la prise en charge de de santé, l’évaluation et la prise en charge de la douleur constituent un véritable enjeu de la douleur constituent un véritable enjeu de santé publique santé publique
La loi relative aux droits des patients et à la La loi relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 qualité du système de santé du 4 mars 2002 reconnait le soulagement de la douleur reconnait le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute comme un droit fondamental de toute personnepersonne
La lutte contre la douleur est une priorité La lutte contre la douleur est une priorité inscrite dans la loi de santé publique de 2004inscrite dans la loi de santé publique de 2004
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Engagement du CHU de Engagement du CHU de ToulouseToulouse
• Article L.1110-5 du code de la santé publiqueArticle L.1110-5 du code de la santé publique
« ...toute personne a le droit de recevoir des soins « ...toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur . Celle-ci doit être en visant à soulager sa douleur . Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée... »compte et traitée... »
• Respect de la charte du patient hospitaliséRespect de la charte du patient hospitalisé
« au cours des traitements et des soins, la prise en « au cours des traitements et des soins, la prise en compte de la dimension douloureuse physique et compte de la dimension douloureuse physique et psychologique des patients et le soulagement de la psychologique des patients et le soulagement de la souffrance morale doivent être une préoccupation souffrance morale doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants... »constante de tous les intervenants... »
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Le dispositif du CHU pour Le dispositif du CHU pour lutter contre la douleurlutter contre la douleur
CLUD ( comité de lutte contre la CLUD ( comité de lutte contre la douleur) douleur)
Instance collégiale obligatoire Instance collégiale obligatoire conformément à l’article L1112.4 conformément à l’article L1112.4 du code da la santé publique du code da la santé publique dont l’objectif est de développer dont l’objectif est de développer et promouvoir les moyens de et promouvoir les moyens de lutte contre la douleurlutte contre la douleur
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Le dispositif du CHU pour Le dispositif du CHU pour lutter contre la douleur lutter contre la douleur en collaboration avec le en collaboration avec le
CLUD 1CLUD 1• Formations spécifiques à la prise en charge de Formations spécifiques à la prise en charge de
la douleur auprès des personnels soignantsla douleur auprès des personnels soignants• Mise en place de référents douleurs au sein Mise en place de référents douleurs au sein
des unités de soinsdes unités de soins• Elaboration de protocole de prise en charge Elaboration de protocole de prise en charge
de la douleur « prescription anticipée »de la douleur « prescription anticipée »• Centre régional référent de prise en charge Centre régional référent de prise en charge
des douleurs chroniques rebelles des douleurs chroniques rebelles • Unités mobiles de prise en charge de la Unités mobiles de prise en charge de la
douleur aiguëdouleur aiguë
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Le dispositif du CHU pour Le dispositif du CHU pour lutter contre la douleur lutter contre la douleur en collaboration avec le en collaboration avec le
CLUD 2CLUD 2Equipe mobile douleurs soins Equipe mobile douleurs soins palliatifs (Résonnance)palliatifs (Résonnance)
Réseau de prise en charge de la Réseau de prise en charge de la douleur chez l’enfant (EnfantDO )douleur chez l’enfant (EnfantDO )
Formations aux techniques non Formations aux techniques non médicamenteuses : relaxation, médicamenteuses : relaxation, sophrologie,massages,hypnose...sophrologie,massages,hypnose...
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StimulusStimulus causalcausal• • Excès de nociceptionExcès de nociception• • Douleur neurogèneDouleur neurogène• • Douleur psychogèneDouleur psychogène
Expérience subjectiveExpérience subjectivesensation
émotion cognition
EnvironnementEnvironnement• Facteurs familiauxFacteurs familiaux• • Facteurs sociauxFacteurs sociaux• • Facteurs culturelsFacteurs culturels
ComportementsComportements observablesobservables• • MoteursMoteurs• • VerbauxVerbaux• • PhysiologiquesPhysiologiques
ASPECT PLURIDIMENSIONNEL DE LA DOULEURASPECT PLURIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR
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Par qui Par qui : médecins, : médecins, paramédicauxparamédicaux
PourquoiPourquoi : :
Evaluation de la douleurEvaluation de la douleur
Identifier le patient douloureuxIdentifier le patient douloureux
Relever une intensité de douleurRelever une intensité de douleur
Initier ou adapter un traitement Initier ou adapter un traitement antalgiqueantalgique
Evaluer l’efficacité du traitementEvaluer l’efficacité du traitement
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• Pour les patients communiquants: Pour les patients communiquants:
- échelle d’auto évaluation - échelle d’auto évaluation
- questionnaires : DN4,Doloplus..- questionnaires : DN4,Doloplus..
• Pour les patients non Pour les patients non communiquants communiquants
- échelle d’évaluation - échelle d’évaluation comportementalecomportementale
Outils d’évaluationOutils d’évaluation
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Échelle numériqueÉchelle numérique
Le soignant demande au patient de chiffrer l’intensité de sa douleur
La note 0 correspond à "pas de douleur".
La note 10 correspond à la "douleur maximale imaginable".
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Echelle visuelle analogiqueEchelle visuelle analogique
Permet de mesurer Permet de mesurer l'intensité de la douleur l'intensité de la douleur ou l'intensité du ou l'intensité du soulagement.soulagement.
Avant l'utilisation Avant l'utilisation s'assurer de la bonne s'assurer de la bonne compréhension du compréhension du patient.patient.
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Echelle verbale simpleEchelle verbale simple
Echelle Verbale Simple
Absente----------------- 0Faible ------------------ 1 Modérée ----------------2Intense -----------------3Extrêmement ------------ 4
Intense
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Règles d’Règles d’OROR
La douleur est une expérience personnelle La douleur est une expérience personnelle qui ne peut être partagée.qui ne peut être partagée. Les scores calculés à partir des échelles Les scores calculés à partir des échelles ont une valeur descriptive pour ont une valeur descriptive pour unun individu individu donné et permettent son suivi personnel.donné et permettent son suivi personnel. Pas de comparaison possible entre deux Pas de comparaison possible entre deux patients.patients.
Le soignant ne doit en aucun cas effectuer Le soignant ne doit en aucun cas effectuer une correction des évaluations; une correction des évaluations; il faut il faut toujours partir detoujours partir de::
Ce que dit le patientCe que dit le patient
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TraitementsTraitementsL’OMS ( organisation mondiale de la santé ) a classé L’OMS ( organisation mondiale de la santé ) a classé
les médicaments anti douleurs « antalgiques et les médicaments anti douleurs « antalgiques et analgésiques » en 3 paliers selon leur puissance analgésiques » en 3 paliers selon leur puissance d’action d’action
• PPalier 1alier 1: douleurs légères à modérée : douleurs légères à modérée
Antalgique périphériques non morphiniques: Antalgique périphériques non morphiniques: aspirine, paracétamol, AINS, ibuprofène..aspirine, paracétamol, AINS, ibuprofène..
• Palier 2Palier 2: douleurs résistantes au palier 1: douleurs résistantes au palier 1
Analgésique morphinique faible: tramadol, codéine..Analgésique morphinique faible: tramadol, codéine..
• Palier 3Palier 3: douleurs intenses: douleurs intenses• Analgésique morphinique fort: oxynorm, Analgésique morphinique fort: oxynorm,
actiskénamactiskénam
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+ -
+ -
AntidépresseursAntidépresseursAntiépileptiquesAntiépileptiques
+ -+
MorphineMorphineParacétamolParacétamol
AINSAINS
-++ -
+Contrôles excitateurs et inhibiteurs Contrôles excitateurs et inhibiteurs
en équilibre = Analgésieen équilibre = Analgésie
Douleur par Excès de nociceptionDouleur par Excès de nociceptionEx : traumatisme, brûlureEx : traumatisme, brûlure Douleur par Défaut d ’inhibitionDouleur par Défaut d ’inhibition
Ex : douleur par atteinte Ex : douleur par atteinte nerveusenerveuse
BlocageBlocage des influx nociceptifs des influx nociceptifs RenforcementRenforcement d ’un système inhibiteur d ’un système inhibiteur
Mécanismes de Douleurs différentsMécanismes de Douleurs différents= traitements adaptés= traitements adaptés
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NEUROLEPTIQUESNEUROLEPTIQUES
anticomitiauxanticomitiaux
BENZODIAZEPINESBENZODIAZEPINES
MORPHINIQUESMORPHINIQUES
thérapeutiquesthérapeutiquescomportementalescomportementales
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Autres traitements Autres traitements médicamenteuxmédicamenteux
• CorticoïdesCorticoïdes• AntispasmodiquesAntispasmodiques• Antidépresseurs, anxiolytiquesAntidépresseurs, anxiolytiques• NeuroleptiquesNeuroleptiques• AntiépileptiquesAntiépileptiques• MEOPA: mélange d’oxygène et MEOPA: mélange d’oxygène et
protoxyde d’azoteprotoxyde d’azote
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Traitements non Traitements non médicamenteux médicamenteux
Soutien psychologique, écouteSoutien psychologique, écoute
Massage détenteMassage détente
Relaxation, sophrologie, Relaxation, sophrologie, hypnose hypnose Neurostimulation (TENS)Neurostimulation (TENS)
Renforcement musculaireRenforcement musculaire
Traitement du surpoids...Traitement du surpoids...
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Mécanismes d’entretien de Mécanismes d’entretien de la douleurla douleur
D’après V. Blanchet et F. Boureau « D’après V. Blanchet et F. Boureau « Mieux vivre avec sa douleur » 2001 Mieux vivre avec sa douleur » 2001
LésionLésion
Tension musculaireTension musculaire
InactivitéInactivité
InoccupationInoccupation
AnxiétéAnxiété
DépressionDépression
StressStress
Déconditionnement physiqueDéconditionnement physique
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La spirale de la douleurLa spirale de la douleur
DouleurDouleur
AngoisseAngoisse
SolitudeSolitudeDésespoirDésespoir
DépressionDépression
MO - 2010MO - 2010
Souffrance moraleSouffrance morale
Du patientDu patient
De la famille et de son De la famille et de son entourageentourage
Accompagnement, soutien et Accompagnement, soutien et écouteécoute
MO - 2010MO - 2010
ConclusionConclusion
La douleur est ce que la personne en La douleur est ce que la personne en dit et elle existe chaque fois qu’elle le ditdit et elle existe chaque fois qu’elle le dit
C’est un appel à l’aide qui peut et doit C’est un appel à l’aide qui peut et doit recevoir une réponse et un remèderecevoir une réponse et un remède
Soulager la douleur est un engagement Soulager la douleur est un engagement professionnel et personnel de toute une professionnel et personnel de toute une équipe pluridisciplinaireéquipe pluridisciplinaire