MO-179 bis 10.03.2016
-
Upload
hashashashas -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
Transcript of MO-179 bis 10.03.2016
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
1/92
P A R T E A ILEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI ȘI ALTE ACTEAnul 184 (XXVIII) — Nr. 179 bis Joi, 10 martie 2016
S U M A R
Pagina
Anexa la Ordinul ministrului sănătăți i nr. 226/2016 privindmodificarea Ordinului ministrului sănătății nr. 1.059/2009pentru aprobarea ghidurilor de practică medicală...... 3–92
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
2/92
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.20162
ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATEALE ADMINISTRAȚIEI PUBLICE CENTRALEMINISTERUL SĂNĂTĂȚII
O R D I Nprivind modificarea Ordinului ministrului sănătății
nr. 1.059/2009 pentru aprobarea ghidurilorde practică medicală*)
Văzând Referatul de aprobare nr. A.C.P. 1.861/2016 al Direcției generale deasistență medicală și sănătate publică,
în temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările șicompletările ulterioare,
ministrul sănătății emite următorul ordin:
Art. I. — Anexa nr. 12 „Ghid medical pentru îngrijirea pacienților cu diabetzaharatˮ la Ordinul ministrului sănătății nr. 1.059/2009 pentru aprobarea ghidurilor de practică medicală, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 și608 bis din 3 septembrie 2009, se modifică și se înlocuiește cu anexa care faceparte integrantă din prezentul ordin.
Art. II. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătății,Patriciu-Andrei Achimaș-Cadariu
București, 1 martie 2016.Nr. 226.
*) Ordinul nr. 226/2016 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 179 din10 martie 2016 și este reprodus și în acest număr bis.
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
3/92
ANEX
ANEXA Nr. 12 la Ordinul nr. 1.059/2009
GHID MEDICAL PENTRU ÎNGRIJIREA PACIENILOR CU
DIABET ZAHARAT 2016
Comisia de specialitate a Ministerului Sntii pentru Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice
Cuprins
1. Introducere
2. Scop
3. Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii3.3 Disclaimer
3.4 Data reviziei
4. Clasificarea diabetului zaharat
5. Screeningul diabetului zaharat
5.1 Screeningul diabetului zaharat tip 2
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 3
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
4/92
2
5.2 Screeningul diabetului zaharat tip 1
5.3 Screeningul i diagnosticul diabetului gestaional
6. Prevenia/amânarea instalrii diabetului zaharat tip 2
7. Educaia terapeutic
7.1 Managementul stilului de via
7.2 inte terapeutice actuale
7.2 Automonitorizarea glicemiei
8. Strategii terapeutice
8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 18.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2
9. Hipoglicemia
10. Prevenia, screeningul i managementul complicaiilor
10.1 Boala cardiovascular
10.2 Screeningul i tratamentul retinopatiei
10.3 Screeningul i tratamentul neuropatiei
10.4 Screeningul i tratamentul nefropatiei
10.5 Îngrijirea piciorului diabetic
11. Bibliografie
Anexa I. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Anexa II.Protocoale terapeutice
4 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
5/92
3
1. INTRODUCERE
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea
etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului
glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena în insulinosecreie,
insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pân în
prezent valoarea glicemiei (1).
Întreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2,
datorat occidentalizrii modului de via, îmbtrânirii populaiei, urbanizrii,
care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de
via sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalena diabetului zaharat difer
semnificativ în funcie de populaia studiat, vârst, sex, statutul socio-
economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt îngrijortoare i
conform aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet, în continuare ADA,
prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus
în ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai
atent a populaiei i de îmbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate
acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat
(2).
Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datoritcomplicaiilor cronice (în principal cardiovasculare) pe care acesta le poate
genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente în cazul diabetului
zaharat de tip 2 într-un procent de 50% în momentul diagnosticrii afeciunii
(14). Complicaiile cronice odat aprute scad calitatea vieii, capacitatea
funcional, autonomia pacienilor, cresc numrul zilelor de spitalizare, a
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 5
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
6/92
4
consulturilor medicale i a cheltuielilor pentru medicaie. În acelai timp
pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se
înregistreaz de asemenea dublarea ratei mortalitii care în procent de 70-
80% este determinat de complicaiile cardiovasculare. Reducerea acestor
grave consecine ale diabetului zaharat este posibil prin: depistarea precoce
activ a persoanelor cu diabet zaharat în grupurile populaionale cu risc,
tratarea pacienilor odat diagnosticai conform protocoalelor terapeutice
bazate pe evidene internaionale, prevenirea instalrii complicaiilor cronice i
a agravrii lor prin screening-ul sistematic al complicaiilor i tratamente
specifice în cazul agravrii complicaiilor cronice, în coloborare cu specialitii
cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. Îngrijirea pacienilor diabetici
impune de asemenea asisten psihologic, ameliorarea inseriei familiale,
sociale, profesionale. Îngrijirea pacienilor diabetici trebuie s fie efectuat de
o echip multidisciplinar în care coordonarea acesteia revine specialistului
diabetolog dar în care un rol important îl are pacientul diabetic care trebuie s
participe activ la toate deciziile legate de îngrijirea sa i a subgrupului
populaional pe care îl reprezint.
Costul diabetului, direct i indirect este extrem de ridicat, atingând pân
la 10% din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5). Costul diabetului crete
de 3-5 ori dac apar complicaiile cronice micro i/sau macroangiopatice.Concluzia este c prevenirea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat
amelioreaz impactul clinico-terapeutic i psiho-social i reduce costul bolii.
Ghidul clinic pentru conduita în diabetul zaharat precizeaz standardele,
principiile i aspectele fundamentale ale managementului pacienilor cu diabet
zaharat.
6 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
7/92
5
2. SCOP
Prezentul Ghid clinic îi propune s comunice clinicienilor, pacienilor,
cercettorilor, asiguratorilor obiectivele terapeutice i instrumentele de
evaluare a calitii asistenei medicale. Preferinele individuale,
comorbiditile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest
ghid precizeaz valorile int dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu
diabet zaharat.
Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor
deziderate:
• creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
• referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate
• reducerea variaiilor în practica medical (cele care nu sunt
necesare)• reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
• aplicarea evidenelor în practica medical; diseminarea unor nouti
tiinifice
• integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
• ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
• ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
• ghidul asigur continuitatea între serviciile oferite de medici i de
asistente
• ghidul permite structurarea documentaiei medicale
• ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i
comparaii
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 7
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
8/92
6
• armonizarea practicii medicale româneti cu principiile medicale
internaional acceptate
3. METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de
elaborare a ghidurilor clinice în anul 2009, Comisia de Diabet, Nutriie i boli
Metabolice desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au
fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de elaborare i
formatul ghidului. Dup verificarea din punctul de vedere al structurii i
formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experi selectai. Ghidul de fa
este versiunea actualizat a Ghidului medical pentru îngrijirea pacienilor cudiabet zaharat, publicat în Monitorul Oficial 608 bis din 3 septembrie 2009.
Modificarea acestui ghid a fost necesar pentru a include actualitile aprute
în ultima perioad, referitoare managementul diabetului. Considerarea i
introducerea acestor noi aspecte sunt conforme cu principiile elaborrii
ghidurilor de practic medical bazate pe dovezi tiinifice.
Aceast variant a fost revizuit în iulie 2015 i definitivat în ianuarie2016 de Comisia de specialitate a Ministerului Sntii pentru Diabet, Nutriie
i Boli Metabolice, Preedinte prof.dr. Petru Aurel Babe. Componena
comisiei care a elaborat actualul Ghid : Secretar: Dr. Ileana Zîmbatu Membri:
Asist. univ. dr.Anca Pantea-Stoian, fiind consultai i membrii Societii
Române de Diabet,Nutriie si Boli Metabolice .
8 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
9/92
7
A fost luat în considerare cu prioritate Declaraia de poziie comun a
ADA i a Asociaiei Europene pentru Studiul Diabetului , în continuare EASD
publicat în 2012 i reactualizat în 2015 (3, 3a ) precum i punctele de vedere
ale medicilor specialiti i primari din toata ara.
3.2 Principii
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar
pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor
i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau
Opiune) conform definiiilor din Anexa 1.
3.3 Disclaimer
Ghidul clinic de Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul
medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacienilor cu diabet zaharat. El
prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi
publicate, pentru a fi luate în considerare de ctre medicii diabetologi i alte
specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate în îngrijireapacientilor diabetici. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici
medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz
s înlocuiasc raionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia
medical este un proces integrativ care trebuie s ia în considerare
circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele i
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 9
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
10/92
8
limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician
care aplic recomandrile în scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic
sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze
propriul raionament medical independent, în contextul circumstanial clinic
individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacienilor în funcie
de particularitile acestora, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
ca informaia coninut în ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut
de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut în ghid este în
totalitate corect i complet.
3.4.1
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în momentul în care apar dovezi tiinifice
noi care modific recomandrile fcute.
4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:• Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta
pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulin)
• Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreiei
de insulin pe fondul rezistenei la insulin)
10 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
11/92
9
• Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu
anomaliile genetice ale funciei celulelor beta pancreatice, anomalii
genetice în aciunea insulinei, afeciunile pancreasului exocrin,
afeciuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de
substante chimice).
• Diabetul gestaional (6)
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)
Diabet Zaharat tip1
autoimun
idiopac
Diabet Zaharat tip2
cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit secretor relativ
de insulin cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)
Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge mai multe etape
respectiv:1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propus de ctre Organizaia
Mondial a Snttii, în continuare OMS, (1999), include stadiul
normoglicemic ca prim etap în evoluia diabetului zaharat la persoanele la
care exist evidene ale procesului patologic. Tolerana normal la glucoz este
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 11
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
12/92
10
definit de o valoare a glicemiei a jeun < 110 mg/dl i la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz < 140 mg/dl.
2. Alterarea reglrii glicemiei - alterarea toleranei la glucoz i alterarea
glicemiei bazale-reprezint un stadiu intermediar între tolerana normal la
glucoz i diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun >110 mg/dl dar
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
13/92
11
Stadii clinice evolutive
Stadii
evolutive
Normoglicemie Hiperglicemie
Tipuri de
Diabet
Glicoreglare
normal
Alterarea
toleranei
la glucoz
Glicemie
bazal
modificat
Diabet zaharat
Nu
necesit
insulin
Necesit
insulin
pentru
control
Necesit
insulin
pentru
supravieuire
Diabet
zaharat tip 1
Diabet
zaharat tip 2
Alte tipuri
Specifice
Diabet
Gestaional
5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT
5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2
Rolul metodelor de screening în diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la
persoanele asimptomatice trebuie luat în consideraie la adulii supraponderali
sau obezi care prezint unul sau mai muli factori de risc care vor fi menionai
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 13
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
14/92
12
ulterior. În absena factorilor de risc screeningul va fi realizat dup vârsta de 45
de ani (6).
Recomandri standard:
R 1. Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas):
vârst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat printr-o
frecven crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet
zaharat, naterea unui copil > 4kg sau diagnostic de diabet gestaional*,
diagnostic anterior de scdere a toleranei la glucoz sau glicemie bazal
modificat*, persoane supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor
polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale >140/90 mmHg),
istoric de suferin vascular, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau
trigliceride 250 mg/dl (B).
R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea
glicemiei bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup vârsta de
18 ani i o dat la 3 ani dup vasta de 45 ani (C).
R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * i
glicemia bazal < 126 mg se recomand efectuarea testului toleranei
orale la glucoz, în continuare TTGO, cu 75 gr glucoz (C).
TTGO se efectueaz dimineaa, în repaus, dup minim 8 ore de repauscaloric (post nocturn) i în condiiile în care persoana a consumat cel
puin 250g hidrai de carbon/zi în cele 3 zile precedente. Procedura
const în recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia în 3-5min. a 75g
glucoz anhidr dizolvat în 300ml ap. La 2 ore dup aceasta se
recolteaz a doua glicemie.
14 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
15/92
13
Investigaiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6)
Recomandri standard:
R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas corporal >
percentila 85 pentru vârst i sex, greutate ajustat dup înlime >
percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din
urmtorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele
de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet
gestaional, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a
acestei afeciuni, semne de insulinorezisten sau afeciuni asociate cu
insulinorezistena, istoric matern de diabet gestaional (C).
R 5. Testarea trebuie s înceap la vârsta de 10 ani sau la pubertate,
dac pubertatea apare mai devreme i se va repeta la fiecare 3 ani (C).
R 6. Glicemia bazal este testul preferat (C).
5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1
În general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute i valori
ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curând dupinstalarea hiperglicemiei. O testare cuprinztoare pentru depistarea
autoanticorpilor specifici la toi pacienii asimptomatici nu poate fi
recomandat în prezent ca modalitate de depistare a pacienilor cu risc. Aceste
teste pot fi adecvate la persoanele cu risc înalt respectiv hiperglicemie
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 15
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
16/92
14
tranzitorie în antecedente, antecedente heredocolaterale de diabet zaharat tip
1,tiroidita autoimuna,boala Graves,boala Addison,boala Celiaca (6).
5.3 Screening-ul i diagnosticul diabetului gestaional
Recomandri standard:
R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu ocazia
primului consult prenatal (C).
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi supuse
screening-ului pentru diabet zaharat cât mai curând posibil dup
confirmarea existenei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt:
obezitatea sever, diagnostic anterior de diabet gestaional sau naterea
unor fei cu macrosomie pentru vârsta gestaional, glicozurie
persistent, diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice,
antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 (C).
R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet
gestaional în sptmânile 24 – 28 de sarcin (C).
R 10. În cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional
este necesar testarea conform ADA,International Association of the
Diabetes and Pregnancy Study Groups, în continuare IADPSG. În aceastcategorie sunt incluse persoanele care întrunesc toate criteriile: vârsta
sub 25 ani, greutate normal înainte de sarcin, membr a unei etnii cu
risc sczut de diabet gestaional, absena istoricului familial de diabet
zaharat, sau cel personal de intoleran la glucoz sau probleme
obstreticale (C).
16 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
17/92
15
R 11. Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6-12 sptamâni
postpartum utilizând TTGO i criteriile de diagnostic pentru populaia
general (E).
Se recomand (6, 7):
a. Evaluarea glicemic efectuat la prima vizit prenatal la gravidele cu
risc crescut. La valori ale glicemiei bazale mai mici de 92 mg/dl, dar în
prezena riscului crescut pentru diabet gestaional, se va relua
screeningul în sptmânile 24-28 de sarcin.
b. Diagnosticul diabetului gestaional – sptmânile 24-28 - TTGO cu 75
g glucoz;
1. Efectuarea TTGO cu 75 de grame de glucoz, cu determinarea valorilor
glicemiei bazale, la o or i dou ore, în sptamâna 24-28 de sarcin, la
femeile far diagnostic anterior de diabet zaharat.
2.
TTGO trebuie efectuat dimineaa, dupa un post de cel puin 8 ore.3.
Diagnosticul diabetului gestaional se pune când cel puin una din
urmtoarele valori ale glicemiei este atins:
- a jeune: 92 mg/dl (5.1 mmol/l)
- 1 or: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
- 2 ore: 153 mg/dl (8,5 mmol/l)
Toate gravidele cu vârsta sarcinii 24-28 sptmâni necesit screeningpentru diabetul zaharat gestaional.
Femeile cu antecedente de diabet gestaional au indicaie de screening
pentru diabet zaharat cel puin o dat la trei ani pe tot parcursul vieii.
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 17
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
18/92
16
6. PREVENIA/AMÂNAREA INSTALRII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost
denumite categorii cu risc crescut de diabet zaharat. Studii randomizate
controlate au evideniat faptul c pentru pacienii cu risc crescut de diabet
zaharat exist intervenii adecvate care sunt capabile s reduc rata de
apariie a diabetului (6).
În anul 2007 Federaia Internaional de Diabet, în contiuare IDF a
publicat un consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (8). Strategia IDF
de prevenie urmrete controlul fatorilor de risc modificabili în populaia
general i la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.
Programul de prevenie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului,
metode de prevenie. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de
a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar în care au fost urmrite
urmtoarele elemente: istoricul familiar de diabet zaharat, vârsta (persoanele
cu vârsta peste 45 ani în Europa), diagnosticul de diabet gestaional sau
suferin cardiovascular, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi,
hormoni tiroidieni, antagoniti beta-adrenergici, medicaia antipsihotic,
terapia cu interferon alfa. În cea de-a doua etap pacienilor cu risc crescut dea dezvolta diabet zaharat se recomand determinarea glicemiei bazale (în
condiiile în care aceasta este între 110-125 se efectueaz TTGO), nivelul
trigliceridelor, HDL- colesterolului, LDL- colesterolului, tensiunea arterial.
Metodele de prevenie recomandate sunt optimizarea stilului de via prin
reducerea aportului caloric i intensificarea efortului fizic i terapia
18 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
19/92
17
medicamentoas. În condiiile în care optimizarea stilului de via nu
antreneaz scderea în greutate, i/sau ameliorarea valorilor glicemice se
administreaz metformin în particular la pacienii cu indice de masa corporala
(IMC) > 30 kg/m2 i valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl în absena
contraindicaiilor.
Programul de Prevenie a Diabetului, în continuare DPP, a evideniat c
terapia cu metformin la pacienii cu prediabet poate preveni sau întârzia
apariia diabetului zaharat în timp ce alte studii sugereaz c tiazolindionele, în
continuare agoniti de PPARy, acarboza sau orlistat-ul întârzie apariia
diabetului zaharat tip 2 la populaia cu toleran inadecvat la glucoz (9).
În anul 2007 un grup de experi ai ADA, pe baza studiilor clinice i a
riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la
concluzia c persoanele cu toleran inadecvat la glucoz sau alterarea
glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la modificarea
stilului de via, obiectivele int fiind o scdere ponderal de 5-10% i
activitate fizic moderat (9). În ceea ce privete farmacoterapia în prevenia
diabetului zaharat, acelai grup de experi a precizat c doar metformin
trebuie avut în vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilali ageni,
problemele legate de costuri, reaciile adverse i absena unui efect de durat
în unele studii au fcut ca grupul de experi s nu îi recomande în preveniadiabetului zaharat (9, 10, 11, 12, 13).
Recomandri standard:
R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2
necesit includerea în programe care vizeaz modificarea stilului de
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 19
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
20/92
18
via incluzând scderea moderat în greutate i activitate fizic
regulat (B).
R 13. Consilierea pe parcursul urmririi pare important pentru succesul
terapiei (B).
R13 bis.Pentru prevenirea evoluiei ctre diabet zaharat la pacienii cu
prediabet includerea tratamentului cu metformim este benefic(B).
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui într-un program
special de urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu
diabet se poate realiza doar într-o echip multidisciplinar, echip care
cuprinde pe lâng medici, asistente medicale i infirmiere, dieteticieni,
farmaciti i specialiti în sntate mintal, cu experien în
problematica diabetului zaharat.
7. EDUCAIA TERAPEUTIC
Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din
managementul diabetului zaharat. Procesul educaional se desfoar
continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun
control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acelade a ajuta persoana cu diabet s se adapteze cât mai bine la noua sa condiie
de via i de a împiedica apariia complicaiillor.
Educaia poate fi individual sau în grup i este susinut de persoane
special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician,
cadrul medical antrenat în îngrijirea piciorului, eventual psihologul).
20 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
21/92
19
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor
pacienilor cu diabet zaharat, inând cont de apartenena cultural, etnic,
psihosocial etc. În anul 2012 Declaraia de poziie comun a ADA i a EASD
publicat în anul 2012 recomand îngrijirea centrat pe pacient ceea ce
presupune respectarea i luarea în consideraie a preferinelor, nevoilor i
valorilor pacienilor. Autorii menioneaz c pacienii sunt cei care fac alegerile
cu privire la viaa lor i într-o anumit masur la agenii farmacologici pe care îi
utilizeaz i susin faptul c implicarea pacienilor în îngrijirea medical crete
aderena la tratament (3).
7.1 Managementul stilului de via
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt în majoritate supraponderali sau
obezi i au, în general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare
nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia
afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice
modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de
via se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea
valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice i a acidului uric (sau
aducerea cât mai aproape de normal), meninerea unor valori optime aletensiunii arteriale, uneori în asociere cu medicaia specific. Fumatul
reprezint un factor de risc cardiovascular independent (15, 16, 17), de aceea
se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de alcool.
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 21
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
22/92
20
Recomandri standard:
R 14. Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se
asigur accesul la un dietetician (B).
R 15. Se individualizeaz dieta în funcie de vârst, sex, înlime,
greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de
cultur (E).
R 16. Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component
esenial a strategiei de obinere a controlului glicemic optim (B).
R 17. Se restricioneaz consumul de alcool, la o butur alcoolic pe zi
la femei i 2 buturi alcoolice la brbai. (C).
R 18. Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din aportul
caloric total (B).
R 19. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (E).
R19 bis.Se restricioneaz aportul de proteine la 0,8-1 g/kg/zi la aduli
(E).
R 20. Exerciiul fizic se introduce treptat, în funcie de abilitile
individuale; se încurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei
activitii fizice (acolo unde este necesar) pân la 30-45 min/zi, 3-5
zile/sptmân sau 150 min./sptmân (A).
R 21. În absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2trebuie încurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe
sptmâna (A).
R 22. Renunarea la fumat (A).
22 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
23/92
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
24/92
22
R 24. În ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet
gestaional, se recomand reducerea concentraiilor de glucoz în
sângele capilar integral matern la: preprandial 95 mg/dl i 140 mg/dl
la 1 or dup mas i respectiv 120 mg/dl la 2 ore dup mas (21, 22).
Pentru femeile diabet zaharat tip 1 sau 2 care rmân însrcinate ADA
recomand urmtoarele inte terapeutice în condiiile în care acestea
pot fi obinute fr hipoglicemie excesiv: glicemie preprandial, la
culcare i în cursul nopii 60 - 99 mg/dl, valoarea maxim a glicemiei
postprandiale 100 -129 mg/dl, HbA1c < 6% (C).
R 25. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de
cel puin dou ori pe an la pacienii care îndeplinesc obiectivele
terapeutice i au control metabolic stabil (E).
R 26. HbA1c se va determina trimestrial la pacienii a cror terapie a fost
modificat sau care nu îndeplinesc obiectivele controlului glicemic (E).
Valori int mai puin stricte ale Hb A1c sunt adecvate persoanelor cu
antecedente de hipoglicemie sever, o speran de via limitat, complicaii
severe, comorbiditi importante sau în condiiile în care obiectivele sunt greu
de atins în condiiile în care au fost realizate msuri de educaie intensiv,
consiliere repetat i au fost administrate doze multiple de agenihipoglicemiani. Declaraia de poziie comun a ADA/ EASD menioneaz
faptul c inta glicemic trebuie s reflecte un acord între pacient i clinician
(14). Obiectivele controlului glicemic la toat populaia pediatric sunt
conform ADA: valori int (limite) ale glicemiei înainte de mas 90-130 mg/dl,
la culcare/ în timpul nopii 80-150 mg/dl, HbA1c < 7.5%. Valoarea int unitar
24 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
25/92
23
a HbA1c% pentru toat populaia pediatric este recomadat a fi 7,5%.(E)
Obiectivele controlului glicemic trebuiesc individualizate iar intele HbA1c
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
26/92
24
Recomandri standard:
R 27. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este necesar
pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu diabet
gestaional (C).
R 28. Autocontrolul la pacienii cu diabet zaharat tratai cu antidiabetice
orale, în contiuare ADO, poate fi util pentru a oferi informaii despre
hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor
de medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile
survenite în cursul afeciunilor intercurente (E).
R 29. Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt
instruite s efectueze autotestarea, s înregistreze datele, s îneleag
semnificaia acestora i s intervin în schema terapeutic sau s se
adreseze unui specialist (C).
8. STRATEGII TERAPEUTICE
8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1
Studiul DCCT a evideniat faptul c insulinoterapia intensiv (trei sau mai
multe injecii de insulin pe zi sau terapia cu pomp de insulin a reprezentat ocomponent cheie a programului de ameliorare a glicemiei i în acelasi timp de
îmbuntire a prognosticului (31).
Recomandri standard:
R 30. Administrarea de insulin în doze injectabile multiple sau prin
perfuzie subcutanat continu de insulin (pomp de insulin) (C).
26 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
27/92
25
R 31. Corelarea dozei de insulin prandial cu aportul de carbohidrai,
glicemia preprandial i activitatea fizic anticipat (C).
R 32. Terapie nutriional (A).
R 33. Automonitorizarea glicemiilor (A).( efectuarea a cel puin 4
determinri glicemice zilnice:preprandial, înainte de mesele principale i
la culcare )
8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficiena beta-celular
progresiv, rezisten la insulin i creterea produciei hepatice de glucoz.
Diferitele modaliti terapeutice reflect atât acest caracter progresiv cât i
heterogenitatea bolii rezultat, între altele, din asocierea în cote-pri diferite
ale acestor defecte patogenetice principale. ADA i EASD au publicat în
septembrie 2006 i revizuit ulterior periodic, o declaraie de consens privind
abordarea terapeutic în hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (3, 32).
Principalele clase terapeutice utilizate în terapia diabetului zaharat tip 2
sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de – glucozidaz,
agonitii PPAR , inhibitorii dipeptidil peptidazei 4, în contiuare DPP-4, analogii
de glucagon-like peptid 1, în contiuare GLP-1 (incretin mimetice), inhibitorii aico-transportorului 2 de sodiu-glucoz , în contiuare SGLT2,insulina.
Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD
aplic principiul fundamental conform cruia diabetul zaharat este o boal
progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea progresiv, raportat
permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic (32).
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 27
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
28/92
26
În condiiile în care nu exist contraindicaii i ulterior este bine tolerat,
metforminul reprezint primul agent preferat i cel mai cost-eficient. În
situaiile în care acesta nu poate fi utilizat, un alt agent oral
(sulfoniluree/glinide, tiazolidindione, inhibitori DDP-4 sau în cazuri selecionate
un agonist al receptorilor peptidului 1 asemntor glucagonului GLP-1 trebuie
avut în vedere. Dac inta terapeutic nu este atins dup aproximativ 3 luni se
poate lua în considerare asocierea la metformin a unei sulfoniluree,
tiazolidindione, inhibitorilor de DDP-4, agonist de receptor de GLP-1 sau
insulin bazal. De menionat faptul c ordinea este determinat de
introducerea istoric i modul de administrare i nu denot o anumit
preferin.
Biguanidele (Metformin) reprezint prima linie terapeutic alaturi de
msuri de optimizare a stilului de via. Efectul major al biguanidelor const în
reducerea produciei hepatice de glucoz i scderea glicemiei bazale. În
monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu aproximativ 1.5% i nu genereaz
hipoglicemie. În general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente
reacii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este
faptul c nu genereaz cretere în greutate. Persoanele cu intoleran sau
contraindicaii la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutic secretagogele,
inhibitorii de – glucozidaz, tiazolidindionele, inhibitorii de dipeptidilpeptidaz 4 (33), blocanii de receptori SGLT -2, inhibitorii de DDP-4 sau chiar
insulina în diferite regimuri terapeutice.
Segretagogele (sulfonilureicele i glinidele). Sulfonilureicele reduc
hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin, având un efect similar cu
metforminul în ceea ce privete scderea HbA1c. Cea mai important reacie
28 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
29/92
27
advers este posibilitatea apariiei episoadelor de hipoglicemie, îndeosebi la
persoanele în vârst. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul
ponderal. Glinidele aparin clasei de secretagoge, având o durat de aciune
mult mai redus comparativ cu sulfonilureicele. Determin o cretere
ponderal similar cu sulfonilureicele.
Prelum recomandarea consensului ADA /EASD 2015 ca dintre
preparatele sulfonilureice, glibenclamidul s fie interzis la pacienii vârstnici i
pacienii cu boal cardiovascular avansat, unde riscul de hipoglicemie este
mare.
Inhibitorii de -glucozidaz : acarboza, reduc digestia polizaharidelor la
nivelul intestinului subtire, acionând în principal pe reducerea hiperglicemiei
post-prandiale, fr a genera hipoglicemii. Sunt mai puin eficiente în
reducerea glicemiei comparativ cu clasele anterioare. Principalele efecteadverse ale inhibitorilor de -glucozidaz sunt cele gastrointestinale.
Agonitii PPAR, cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii
scheletice, al esutului adipos i al ficatului. Experiena utilizrii lor în
monoterapie este limitat, ducând la o reducere a HbA1c cu 0.5-1.4%. Cele
mai comune efecte adverse sunt creterea ponderal, retenia hidric i
incidena crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, mânii i braului) la
pacienii de sex feminin. Tiazolidindionele (pioglitazona) pot genera creterea
esutului adipos subcutanat i reducerea tesutului adipos visceral. În
23.10.2010, Agenia European a Medicamentului, în contiuare EMEA a
suspendat autorizaia de punere pe pia a rosiglitazonei. Într-un comunicat al
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 29
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
30/92
28
aceleai agenii în iulie 2011, se meniona c la finalizarea evalurii
medicamentelor antidiabetice care conin pioglitazon i a riscului de cancer
de vezic urinar, Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman a confirmat c
aceste medicamente rmân o opiune terapeutic valabil pentru anumii
pacieni cu diabet zaharat tip 2, dar c exist un risc uor crescut de cancer de
vezic urinar la aceti pacieni i a recomandat obligaia de evaluare periodic
a eficacitii i siguranei tratamentului pentru fiecare pacient.
Tiazolidindionele cresc riscul de fracturi atât la femei cât i la brbai.
Analogii de GLP-1 genereaz o reducere a HbA1c în medie de 1.5%, cu
valori de pân la 1,9%. Se administreaz subcutanat, nu genereaz
hipoglicemie dar terapia poate genera tulburri gastrointestinale (grea i
vrsturi).
Inhibitorii de DPP-4 inhib degradarea hormonilor incretinici, crescconcentraia hormonilor gastriontestinali determinând stimularea sintezei i
secreiei de insulin i inhib secreia de glucagon la nivel pancreatic. Reduc
HbA1c în medie cu 0.5- 1.0%.
Inhibitorii de SGLT2 genereaz reducerea reabsorbiei renale a glucozei,
urmat de excreia urinar a acesteia. Inhibitorii de SGLT2 acioneaz
independent de secreia i aciunea insulinei. Excreia urinar a glucozei indus
se asociaz cu pierderi calorice i reducerea greutii corporale. Hemoglobina
HbA1c are o scdere medie de 0.5-1%.
Bromocriptina cu eliberare rapid a fost aprobat de Asociatia pentru
alimente i medicamente , în continuare FDA, din Statele Unite ale Americii, în
30 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
31/92
29
terapia diabetului zaharat tip 2. Terapia cu bromocriptin genereaz la
pacienii cu diabet zaharat tip 2 insuficient controlai prin optimizarea stilului
de via în monoterapie sau în asociere cu metformin, sulfonilureicee,
tiazolidindione a determinat o reducere a valorilor HbA1c, glicemiei bazale,
trigliceridelor i a acizilor grai liberi.
Insulina este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant. Utilizat în
doze adecvate, poate genera reducerea valorilor HbA1c pân la atingerea
intelor terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra
nivelurilor serice de trigliceride i HDL colesterol, dar se însoete de un câtig
ponderal de aproximativ 2-4 kg; preparatele de insulin bazal au insa aceast
caracteristic mai diminuat, în sensul c produc o cretere ponderal mai
scazut. Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este riscul apariiei
hipoglicemiilor. Analogii de insulin, atât cei cu aciune lent, cât i cei rapizi,
implic un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele
intermediare i regulare i cresc compliana la tratament, dar în general nu au
drept rezultat un nivel al HbA1c semnificativ mai redus.
Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea i
meninerea intelor glicemice în condiii de siguran.
Recomandri standard
R 34. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi
apreciat pe baza glicemiei bazale i postprandiale iar în cazuri
selecionate cu ajutorul HbA1c (C).
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 31
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
32/92
30
R 35. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au
condus la atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii
stilului de via (C).
R 36. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de
tratament sunt necesare atunci când nu se ating intele glicemice. La
valori glicemice 8,5% este improbabil ca un alt medicament decât
insulina i agnoitii injectabili GLP1 s fie eficient (C).
R 37. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2
înc din momentul diagnosticului în urmtoarele condiii: pacieni cu
scdere ponderal sau alte semne sau simptome de hiperglicemie
sever, sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct
miocardic, accident vascular cerebral, afeciuni hepatice i renale într-o
faz evolutiv avansat (C).
9. HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ în managementul
glicemic al diabetului zaharat tip 1 i al diabetului zaharat tip 2.
Recomandri standard:R 38. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele
contiente cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat dac la 15
minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se menin sczute.
Odat ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie s consume
32 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
33/92
31
o gustare sau o mas pentru a reduce riscul apariiei unei hipoglicemii
(C).
R 39. Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu risc
semnificativ de hipoglicemie sever (C).
10. PREVENIA, SCREENINGUL I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR
10.1 Boala cardiovascular
Boala cardiovascular reprezint principala cauz de morbiditate i
mortalitate la pacienii cu diabet. Afeciunile frecvente care coexist cu
diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt factori de
risc recunoscui pentru boala cardiovascular iar diabetul reprezint un risc
independent în sine. Numeroase studii au evideniat eficacitatea controlului
factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau incetinirea bolii
cardiovasculare la pacienii diabetici (6, 34-41).
a. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterial, în contiuare HTA, este o afeciune deosebit defrecvent, complicaiile pe care le poate determina sunt multiple i grave, iar
tratamentul dificil de condus i de urmat, în ciuda existenei unui numr
impresionant de medicamente antihipertensive.
HTA este întâlnit la 30-50% din pacienii cu diabet zaharat tip 2 i este
frecvent asociat cu alte complicaii macro i microvasculare. In studiul The
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 33
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
34/92
32
United Kingdom Prospective Diabetes Study, în continuare UKPDS, peste 40%
dintre pacieni erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii
diabetului zaharat (6, 34-42). HTA este asociat cu insulinorezistena i alte
elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli
cardiovasculare). HTA este considerat unul dintre cei mai importani factori
de risc cardiovascular, iar prezena diabetului zaharat îi agraveaz prognosticul
i riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.
Recomandri standard:
R 40. Screening i diagnostic. Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz
la fiecare consultaie de rutin dup repaus de minim 5 minute, în
poziie ezând. La pacienii la care se descoper o tensiune arterial
sistolic 130 mmHg sau o tensiune arterial diastolic 80 mmHg
valorile trebuie confirmate în alt zi. Repetarea unei valori 130 mmHg
pentru tensiunea arteriala sistolic sau 80 mmHg pentru tensiunea
arterial diastolic confirm diagnosticul de hipertensiune arterial (C).
R 41. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA
< 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la
pacientul cu diabet zaharat (C).
R 42. Tratament. Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130 - 139mmHg sau cu o tensiune arterial diastolic de 80 - 89 mmHg pot
beneficia de intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via (scdere
ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de alcool,
combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dac
valorile int nu se ating trebuie asociai agenti farmacologici. Pacienii
34 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
35/92
33
cu valori ale tensiunii arteriale 140/90 mmHg trebuie s primeasc
terapie farmacologic alturi de intervenii ce vizeaz modificarea
stilului de via. Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se
recomand a fi efectuat cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin. Dac
una din clase nu este tolerat va fi înlocuit cu cealalt. Dac este
necesar pentru atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale, se vor
adauga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din
punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de caciu, diuretice). (C).
R 43. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun
monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu
(C).
b.
Managementul dislipidemiei/lipidelor
Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor
lipidelor. Numeroase studii clinice au evideniat efectele benefice ale terapiei
farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii cu boal
cardiac ischemic sau în prevenia primar a bolii cardiovasculare. Analiza
subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile specifice subiecilor cu diabet audemonstrat beneficiile în ceea ce privete prevenia evenimentelor
cardiovasculare (43- 56).
Recomandri standard:
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 35
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
36/92
34
R 44. Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul lipidic a jeun va
fi evaluat cel puin o dat pe an (C).
R 45. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100
mg/dl (2.60 mmol/l) (A), iar la pacienii cu boal cardiovascular
aterosclerotic documentat, respectiv pacienii cu risc cardiovascular
mare LDL-colesterol < 70 mg/dl, obiective dezirabile - nivelul
trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), i nivelul HDL – colesterolului >
40 mg/dl (1.0 mmol/l) la brbai i > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C) .
R 46. Recomandri terapeutice. Interveniile ce vizeaz modificarea
stilului de via (scdere ponderal, reducerea aportului de grasimi
saturate de tip trans i de colesterol, creterea activitii fizice) sunt
necesare pentru îmbuntirea profilului lipidic al pacienilor cu diabet
zaharat. Terapia cu statine trebuie asociat modificarilor stilului de via
idiferent de valorile iniiale ale lipidelor la pacienii diabetici cu boal
cardiovascular manifest i la cei fr boal cardiovascular dar în
vârst de peste 40 de ani care prezint unul sau mai muli factori de risc
pentru boala cardiovascular (A).La pacienii cu boal cardiac
aterosclerotic documentat ar trebui recomandat doza maxim
tolerata de statin.R 47. Hipertrigliceridemia sever poate necesita tratament imediat prin
modificarea stilului de via i terapie farmacologic (derivai de acid
fibric i niacin) pentru reducerea riscului de pancreatit acut (C).
R 48. Terapia combinat cu statine i ali ageni hipolipemianti poate fi
luat în considerare pentru a obine valorile int ale lipidelor (C).
36 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
37/92
35
c.
Agenii antiplachetari
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia primar i
secundar a evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici. Doza utilizat
în majotitatea studiilor a fost între 75 i 162 mg/zi (21). Exist puine dovezi
care s sprijine o anumit doz dar utilizarea celei mai mici doze ar putea
reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel (75 mg/dl) trebuie luat
în considerare ca alternativ terapeutic la pacienii cu intoleran la acid
acetilsalicilic (21, 57-61).
Recomandri standard :
R 49. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
primar la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (brbai în
vârst de > 50 de ani sau femei > 60 de ani care au cel puin înc un
factor adiional de risc major– istoric familial de boala cardiovascular,
hipertensiune arterial, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (C).
R 50. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
secundar la persoanele diabetice cu antecedente de boal
cardiovascular (A).
R 51. Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabila pentrupacienii cu risc înalt i alergie la aspirin (B).
d.
Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice
Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual. Aceti
factori de risc includ: hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul, istoricul
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 37
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
38/92
36
familial de boala coronarian precoce i prezena micro-sau a
macroalbuminuriei.
Este necesar o examinare cardiologic detaliat în prezena
simptomelor cardiace tipice sau atipice i/sau a unei electrocardiograme de
repaus anormale.
Recomandri standard:
R 52. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie utilizat un
inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o
statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A).
R 53. La pacienii cu un infarct miocardic în antecedente administrarea
de beta – blocante trebuie continuat cel puin 2 ani de la eveniment
(B).
R 54. La pacienii cu insuficien cardiac simptomatic, utilizarea
tiazolidindionelor este de evitat (C).
R 55. Metformin poate fi utilizat la pacienii cu insuficien cardiac
stabil în condiiile unei funci renale normale.
10.2
Screeningul i tratamentul retinopatiei
Retinopatia diabetic este o complicaie specific diabetului zaharat,
prevalena sa fiind asociat cu durata de evoluie a diabetului. Pe lâng durata
diabetului ali factori de risc sunt reprezentai de hiperglicemia cronic,
prezena nefropatiei i hipertensiunea arterial (21, 62, 63).
38 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
39/92
37
Recomandri standard:
R 56. Recomandari generale: pentru a reduce riscul sau progresia
retinopatiei diabetice se recomand optimizarea controlui glicemic i a
tensiunii arteriale (A).
R 57. Screening. Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s
beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaz
indus farmacologic, în primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienii cu
diabet zaharat tip 2 trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic
iniial minuios, cu midriaz indus farmacologic la scurt timp dup
stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2
vor fi reexaminai anual. Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac
retinopatia progreseaz. Femeile cu diabet zaharat pre – existent care îi
propun s rmân însrcinate sau care sunt deja însrcinate trebuie s
beneficieze de un examen oftalmologic minuios i s fie consiliate cu
privire la riscul apariiei i/sau progresiei retinopatiei diabetice.
Examinarea oftalmologic trebuie efectuat în primul trimestru de
sarcin, cu urmarire atent pe toata durata sarcinii i înc 1 an post-
partum (B).
R 58. Tratament. Pacienii cu orice grad de edem macular, retinopatiediabetic neproliferativa sever sau retinopatie diabetic proliferativ
indiferent de stadiul evolutiv trebuie s beneficieze de un examen
oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat i cu experien în
managementul i tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin
fotocoagulare laser este indicat pentru a reduce riscul de cecitate la
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 39
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
40/92
38
pacienii cu edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetic
neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ. Prezena
retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru terapia cu acid
acetilsalicilic, deoarece aceast terapie nu crete riscul de hemoragii
retiniene (A).
R 58 bis. Includerea tratamentului injectabil intravitros cu anticorpi
monoclonali antiVEGF (bevacizumab ) pentru maculopatia diabetic.
10.3
Screeningul i tratamentul neuropatiei
Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una
dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat.
Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestri clinice diverse. Cele
mai frecvente sunt: polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-
motorie i neuropatia autonom. Consecinele clinice majore ale
polineuropatiei se refer la o simptomatologie tipic în cadrul creia formele
hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar
pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i
amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme
medii sau severe de neuropatie.Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la pacienii
diabetici sunt importante deoarece:
• neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet
zaharat i pot fi tratabile;
40 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
41/92
39
• exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia diabetic
simptomatic;
• pân la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice i
pacienii respectivi prezint un risc crescut de a nu contientiza
leziunile la nivelul piciorelor;
• neropatia autonom poate interesa toate aparatele i sistemele
organismului;
•
neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate imortalitate substaniale (21).
În momentul de fa nu exist un tratament specific al leziunilor
nervoase subiacente, altul decât îmbuntirea controlului glicemic, care poate
încetini progresia, dar care nu anuleaz distrucia neuronal deja prezent (64-
71).
Recomandri standard:
R 59. Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru polineuropatie
distal simetric în momentul diagnosticului i ulterior cel puin anual
dup aceea folosind teste clinice simple (B).
R 60. Testele electrofiziologice se recomand în situaiile în caremanifestrile clinice sunt atipice (E).
R 61. Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie autonom
trebuie instituit în momentul diagnosticului la pacienii cu diabet zaharat
tip 2 i la 5 ani dup diagnosticul diabetului zaharat tip1. Manifestrile
clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 41
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
42/92
40
repaus, intolerana la efort, hipotensiunea ortostatica, constipaia,
gastropareza, disfuncia erectil, disfuncia sudo – motorie, disfuncia
neurovascular, diabetul zaharat labil i insuficiena autonom
hipoglicemic (C).
R 62. Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea
simptomelor specifice deoarece acestea amelioreaz calitatea vieii
pacienilor (C).
10.4 Screeningul i tratamentul nefropatiei
Boala renal diabetic, în contiuare BRD este prezent la 20-40% din
pacienii cu o durat de evoluie a diabetului >15 ani i reprezint cauza
principal de deces în diabetul zaharat tip 1. S-a constatat c mai mult de 40%
din cazurile noi de insuficien renal cronic evideniate anual sunt datorate
diabetului (21, 72-81).
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i
evidenierea sa se poate face strict prin screening de laborator.
Recomandri standard:
R 63. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresia
nefropatiei diabetice se recomand optimizarea controlui glicemic i atensiunii arteriale (A).
R 64. Screening. Excreia urinar de albumin va fi evaluat anual la
pacienii cu diabet zaharat tip 1 în evoluie 5 ani i la toi pacienii cu
diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina
seric va fi reevaluat anual la toi adulii cu diabet zaharat, indiferent
42 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
43/92
41
de gradul excreiei urinare de albumin. Creatinina seric trebuie
folosit pentru a estima rata filtrarii glomerulare, în continuare RFG i
pentru a stadializa gradul bolii renale (C).
R 65. Tratament. În tratamentul pacienilor cu micro- sau
macroalbuminurie (cu excepia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor
pentru angiotensin (A).
R 66. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun
monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu
(C).
R 67. Reducerea aportuluii proteic la 0.8 – 1.0 gr/kg corp/zi la pacienii
cu diabet zaharat i boal renal cronic în stadii incipiente i la la 0.8
gr/kg corp/zi la pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic în
stadii avansate este recomandat (B).
R 68. Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de
albumin pentru a evalua atât raspunsul la terapie cât i progresia bolii
(C).
10.5 Îngrijirea piciorului diabetic
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din
polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii,
deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii
i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 43
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
44/92
42
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce
cu 50-80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul
unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul,
chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, înclminte
nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre
pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea
sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni,
sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii (21).
Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:
• neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase
• biomecanica alterat (în prezena neuropatiei)
• semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui
calus)• puls pedios slab sau absent
• istoric de ulcere sau amputaii
• patologie unghial sever
Recomandri standard :
R 69. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unuiexamen minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de
ulcere sau amputaii (B).
R 70. Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind
îngrijirea piciorului diabetic (B).
44 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
45/92
43
R 71. Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i anomalii
structurale sau antecedente de complicaii la nivelul extremitilor
inferioare vor fi îndrumai la specialistul în ingrijirea piciorului diabetic
pentru asisten profilactic permanent i supraveghere continu (C).
R 72. Screening – ul iniial pentru boala arterilal periferic trebuie s
includ istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei
pedioase. Se va lua în considerare indicele glezna – bra, deorece
majoritatea pacienilor cu boal arterial periferic sunt asimptomatici
(C).
R 73. Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent
sau cu indicele glezn – bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei
vasculare i vor lua în considerare activitatea fizic, medicaia i
opiunile de tratament chirurgical (C).
11. BIBLIOGRAFIE
1. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of
diabetes mellitus and its complications. Geneva, 1999.
2. Diabetes Atlas-Executive Summary. International DiabetesFederation, 2003.
3. Inzucchi ES, Bergenstal MR, Buse JB, et al. Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 45
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
46/92
44
the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetes
Care, 6:1364-1379, 2012
Republicat in limba român în Romanian Journal of Diabetes,
Nutrition & Metabolic Diseases, vol. 20, supl. 1, 2013, pag. 219-246 .
3a. Inzucchi ES, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck
M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient Centered Approach.
Update to a Position Statement of the American Diabetes Association
and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care;
38; pag 140-149; 2015
4. Christensen NK, Williams P, Pfister R. Cost savings and clinical
effectiveness of an extension service diabetes program. Diabetes
Spectrum, 17: 171–175, 2004.
5. Mortimer D, Kelly J. Economic evaluation of the good life club
intervention for diabetes self-management. Australian Journal of
Primary Health, 12:91–100, 2006.
6. American Diabetes Association. A position statement of American
Diabetes Association, Diabetes Care 36: Supplement 1 S11-S66, 2013.
7. International Association of Dabetes and Pregnancy Study Groups
Consensus panel. International Association of Diabetes andPregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and
Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, 33: 676-
682, 2010.
46 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
47/92
45
8. Alberti M, Zimmet P, Shaw, Internationl Diabetes Federation: a
consensus on Type 2 diabetes prevention. DIABETIC Meddicine 24:
451-463, 2007.
9. Knowler WC, et al., "Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin ," N. Engl. J. Med , 346: 393-
403, 2002.
10. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA et al. Impaired fasting
glucose and impaired glucose tolerance: implications for care.
Diabetes Care, 30: 753-759, 2007.
11. Buchmanan TA, Xiang AH, Peters RK et al. Preservation of pancreatic
beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by
pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic
women. Diabetes, 51:v2796-803, 2001.
12. Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in the prevention of type 2
diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin
resistance. Diabetes, Obesity and Metabolism, 6:280-5, 2004.
13. TorgersonJS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENICAL in the
Prevention of Diabetes in Obese Subjects Study. Diabetes Care,
27:155-61, 2004.
14. Hâncu N, Romanian Diabetes Epidemics Programme (EPIDIAB). 37 thEASD Congress, Glasgow, 2001.
15. Manson JE, Ajani UA, Liu S, et al. A Prospective Study of Cigarette
Smoking and the Incidence of Diabetes Mellitus Among US Male
Physicians. Am J Med. 109: 538-542, 2000.
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 47
e
s
t
i
n
a
t
e
x
c
l
u
s
i
v
i
n
f
o
r
m
a
r
i
i
p
e
r
so
a
n
e
l
o
r
f
i
z
i
c
e
-
8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016
48/92
46
16. Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M,
Bonora E: Cigarette smoking and insulin resistance in patients with
noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab,
82:3619–3624, 1997.
17. K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al, Smoking and Cardiobascular
Risk Factors in Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 57 A288, 2008.
18. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al. Association of glycaemia with
macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. British Medical Journal,
321: 405–412, 2000.
19. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et al. Meta-analysis:
glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes
mellitus. Annals of Internal Medicine , 141: 421–431, 2004.
20. Gerstein HC, Pogue J. The relationship between dysglycaemia and
cardiovascular and renal risk in diabetic and non-diabetic participants
in the HOPE study: a prospective epidemiological analysis.
Diabetologia, 48: 1749–1755, 2005.
21. American Diabetes Association. A position statement of American
Diabetes Association, Diabetes Care 3: S5-S65, 2010.
22. Kitzmiller JL et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy:summary of evidence and consensus recommendations for care.
Diabetes Care, 31: 1060–1079, 2008.
23. Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM et al. Self-monitoring of blood
glucose as part of a multi-