No Penilaian Nilai

1 Indeks massa tubuh :a. <19b. 19-21c. 21-23d. >23

2 Lingkar lengan atas :a. <21b. 21-22c. >22

3 Lingkar betisa. < 31b. >31

4 BB selama 3 bulan terakhir :a. Kehilangan >3kgb. Tidak tahuc. Kehilangan 1-3 kgd. Tidak kehilangan BB

5 Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) Tidak Ya

6 Menggunakan lebih dari 3 obat perhari Tidak Ya

7 Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dlm 3 bulan terakhir: Tidak Ya

8 Mobilitas:a. Hanya terbaring atau di atas kursi rodab. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumahc. Dapat pergi keluar rumah

9 Masalah neuropsikologisa. Demensia berat dan depresib. Demensia ringanc. Tidak ada masalah psikologis

10 Nyeri tekan atau luka kulit Tidak Ya

11 Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari?a. 1x makanb. 2x makanc. 3x makan

12 Asupan protein terpiliha. Minimal 1x penyajian produk-produk susu olahan

(susu,keju,yoghurt,es krim) perhari Ya Tidak

b. Dua/lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu,tempe,susu kedelai) & telur perminggu

Ya Tidak

c. Daging, ikan, unggas tiap hari Ya Tidak

PENILAIAN STATUS GIZI DENGAN MNA-SF

13 Konsumsi 2/lebih penyajian sayur atau buah-buahan perhari Ya Tidak

14 Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhira. Kehilangan nafsu makan beratb. Kehilangan nafsu makan sedangc. Tidak kehilangan nafsu makan

15 Berapa banyak cairan yang dikonsumsi per hari(air,jus,kopi,teh,susu)

a. <3 cangkirb. 3-5 cangkirc. >5 cangkir

16 Pola makana. Tidak dapat makan tanpa bantuanb. Dapat makan sendiri dgn sedikit kesulitanc. Dapat makan sendiri tanpa masalah

17 Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi?a. Malnutrisib. Tidak tahu/malnutrisi sedangc. Tidak ada masalah gizi

18 Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang?

Tidak baik Tidak tahu Baik Lebih baik

TOTAL

Skor:>24 : Gizi baik17 – 23,5 : Berisiko malnutrisi<17 : Malnutrisi

ADL Barthel :20 : Mandiri12 – 19 : Ketergantungan Ringan9 – 11 : Ketergantungan sedang5 – 8 : Ketergantungan berat0 – 4 : Ketergantungan total

IADL:0 :Independen1 : Kadang-kadang perlu bantuan2 : Perlu bantuan sepanjang waktu

3 – 8 : Dikerjakan oleh orang lain

Skor Maks

Skor Lansia

Jam mulai:

5 Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun berapa), (musim) apa?5 Sekarang kita berada dimana?

(jalan), (nomor), (kota), (kabupaten), (propinsi)

3 Pewawancara menyebutkan 3 buah benda (waktu 3 detik)Minta klien mengulang ke 3 benda tersebut1 angka untuk tiap jawaban benarBila salah, ulangi sampai benarJumlah percobaan:.....

5 Hitung berturut-turut selang 7 dari 100 ke bawah berhenti setelah 5 hitunganatauEjalah kata dunia dari akhir-awal (a-i-n-u-d)

3 Tanya kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas

9 Apakah nama benda-benda ini ? (perlihatkan 2 buah benda) 2

Ulangi kalimat “Jika Tidak dan Atau Tapi” 1

Laksanakan perintah : 3“Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmulipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai” Bacalah dan laksanakan perintah berikut

1“PEJAMKAN MATA ANDA”

Tulislah sebuah kalimat 1

Tirulah gambar ini 1

Skor<25 : Mengarah adanya gangguan<20: Gangguan yang pasti

KUISIONER MMSE (Mini Mental State Examination)