[MM2014-3-83] Jan Tatoń: Choroby skóry w cukrzycy – praktyczne aspekty diagnostyki, profilaktyki...

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 3www.medycyna-metaboliczna.pl

83

JAN TATO

CHOROBY SKRY W CUKRZYCY PRAKTYCZNE ASPEKTY DIAGNOSTYKI, PROFILAKTYKI I LECZENIA

W UJCIU DIABETOLOGA

DERMATOLOGICAL SYNDROMES IN DIABETES MELLITUS PRACTICAL ASPECTS OF DIAGNOSTICS, PROPHYLACTICS AND THERAPY IN

DIABETOLOGICAL CARE

Warszawski Uniwersytet Medyczny, Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa.

STRESZCZENIE. Skra jest organem wyspecjalizowanym w ochronie organizmu przed szkodliwymi fizycznymi wpywami zewntrznego ro-dowiska. Stwarza ochron przed bodcami mechanicznymi, termicznymi, wilgotnoci, wpywami toksycznymi a take infekcyjnymi. Jej fizjo-logia i struktura jest do tych celw odpowiednio przystosowana.Tego rodzaju biologiczna rola skry ulega zaburzeniom w przebiegu wielu nadmiernie dziaajcych - szybko lub powoli, miejscowo lub oglnie - bodcw chorobotwrczych dla skry. Mog one mie charakter wewntrzny lub zewntrzny.Wyodrbniaj si wtedy osobne choroby skry.Do wanej grupy takich dermatologicznie patogennych wpyww nale przewleke, oglne choroby zwyrodnieniowe jak cukrzyca, otyo, przewleke choroby naczy, ukadu nerwowego, uszkodzenia immunologiczne i genetyczne.Powstaje z tego powodu potrzeba planowej, wieloskadnikowej ochrony skry. Jaskrawym tego przykadem jest profilaktyka zespou stopy cukrzycowej. Obejmuje ona z definicji wszystkich chorych na cukrzyc od pocztku zachorowania. Profilaktyczna ochrona skry wykorzystuje w pierw-szym rzdzie odpowienie jakociowo leczenie cukrzycy oraz specjalistyczn, planow higien skry. Wrd wielu realnych skadnikw profi-laktycznej higieny mona np. podkreli szczeglne znaczenie ochronnych, prozdrowotnych skarpetek i obuwia.

Sowa kluczowe Choroby skry, zespoy uszkodzenia skry w obrbie stp, stopa cukrzycowa, profilaktyka, ochronne skarpetki.

SUMMARY. The skin represents the highly specialized organ, which protects the body against the harmful, environmental factors mechanical, thermic, humidity level, toxic. Function and structure of the skin are specifically adapted to these vital aims.The skin could be damaged by many - acting locally or generally, fast or slow, external or internal - pathogenic influences. The protective function disappears.In this way the special dermatologic syndromes arise.The specific secondary groups of such syndromes are constituted by the pathogenic influences of many degenerative, chronic diseases - diabetes mellitus, obesity, angiopathies, neuropathies, abnormal immunological processes, genetic abnormalities.The need for planned, multifactorial protection of the skin is urgent in these pathological states. The remarkable example of such approach is early prophylactics of skin injuries in the diabetic foot syndrome.It is in the first place - the optimal diabetes mellitum therapy and planned, professional hygiene. Among many of its components the use - for example - of the, protective socks and shoes should be in early stages - preferential.

Key words Diabetes mellitus, skin diseases, foot skin damage, diabetic foot syndrome, prophylactics, skin hygiene, protective socks.


84

WPROWADZENIE

W historii wielu chorb, a co za tym idzie w prak-tyce lekarskiej, powstaj powikania, ktrym wczeniej mona zapobiec. Stwierdzenie powysze odnosi si szczeglnie do powika chorb przewlekych. W caej rozcigoci dotycz profilaktycznego ukierunkowania diagnostyki i leczenia powika w tak duych popula-cjach jak osoby z cukrzyc, otyoci, zwyrodnieniowy-mi zmianami w ukadzie kostno-miniowym, w choro-bach naczyniowych i neuropatycznych koczyn dolnych i stp.

Wczesna ochrona skry stp odnosi si w istotny spo-sb do profilaktyki zespou stopy cukrzycowej lub - ogl-niej do zespow chorobowych stp w przebiegu wielu - powyej wymienionych - zaburze naraajcych stopy na zmiany zwyrodnieniowe. Wiele powika rozpoczyna si od uszkodze skry.

W niniejszym opracowaniu przedstawiono dermato-logiczne zespoy oraz dokonano oceny moliwoci ich aktywnej profilaktyki (tab. 1) (1, 2, 3).

Na wstpie dokonano przypomnienia patogenetycz-nych okolicznoci i klinicznych zespow uszkodzenia

skry w cukrzycy, ktre stanowi podstaw do odpowied-nich decyzji profilaktycznych i terapeutycznych.

ZESPOY KLINICZNE USZKODZE SKRY POWODOWANE PRZEZ CUKRZYC

Skra w cukrzycy ulega patologicznym zmianom, ktrych nasilenie jest proporcjonalne do okresu trwania hiperglikemii. Zmiany dermatologiczne u jednych osb s mao widoczne, u innych powodowa mog inwalidztwo.

Mona je podzieli na 2 grupy, a mianowicie:1. grup wczesnych objaww dermatologicznych wska-

zujcych na obecno stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy nierozpoznanej rewelatory cukrzycy.

2. objawy stanowice powikanie dugotrwaej cukrzycy, powstajce analogicznie jak cukrzycowa angiopatia i neuropatia (1, 4).

DERMATOLOGICZNE REWELATORY CUKRZYCY

Do grupy zmian skrnych rewelatorw czyli ob-jaww wskazujcych na obecno cukrzycy zalicza si

I. Zmiany o podou naczyniowym lub neurotroficznym:1. Obumieranie tuszczowate skry (necrobiosis lipoidica diabeticorum)2. Owrzodzenie neurotroficzne (ulcus trophicum diabeticorum)3. Dermatopatia cukrzycowa (dermatopathia diabetica)4. Rumieniec cukrzycowy (rubeosis diabeticorum)5. Zmiany skrne w przebiegu zakrzepowo-zarostowej miadycy ttnic koczyn (dermatopathia ischaemica diabeticorum)6. Zesp sztywnych rk zesp rzekomotwardzinowy7. Przykurcz Dupuytrena (contractura Dupuytreni)

II. wid (pruritus)III. Objawy skrne zaburze przemiany karotenu i lipidw:

1. Karotenoza (carotenosis)2. Kpki te, tak (xanthelasma, xanthoma)

IV. Zakaenia skry w przebiegu cukrzycy:1. Grzybice:

a) drodyca (candidiasis)b) grzybica waciwa

2. Zakaenia bakteryjnea) czyrak (furunculus)b) czyrak gromadny ( carbunculus)c) niesztowica (erythyma)

V. Cukrzyca objawowa towarzyszy czsto nastpujcym zespoom chorobowym, przejawiajcym si zmianami skrnymi:1. Porfiria skorna pna (porphyria cutanea tarda)2. Hemochromatoza (hemochromatosis)3. Zesp Wernera (syndroma Werneri)4. Proteinoza lipidowa (proteinosis lipoidica)5. Zesp cukrzycy lipoatroficznej (diabetes mellitus lipoatrophicus)6. agodna posta rogowacenia ciemnego (acanthosis nigricans) pierwotny niedobr receptorw insulinowych7. Nadmierne owosienie skry (hirsutismus)8. uszczyca (psoriasis)

Tab. 1. Kliniczna klasyfikacja zmian skrnych zwizanych z cukrzyc.


85

upoledzenie czucia (szczeglnie w obrbie stp), wid skry (szczeglnie w okolicy podbrzusza), skonno do po-wstawania gromkowcowych infekcji skry (czyraki) oraz infekcje grzybicze (kandydozy), infekcyjne, zapalne zmiany w obrbie narzdw pciowych, odbytnicy (3) (ryc. 1).

DERMATOLOGICZNE POWIKANIA DUGOTRWAEJ CUKRZYCY

Do skrnych powika dugotrwaej cukrzycy zalicza si skonno do infekcji skry oraz do tworzenia ta-kw (xanthoma), zesp nadmiernie wysuszonej, zani-kowej skry i rogowacenia ciemnego (acanthosis nigri-cans), zmiany zalene od mikroangiopatii skry (rubeosis diabetica) oraz owrzodzenia niedokrwienne i ogniska martwicy, lub owrzodzenia zalene od neuropatii albo pcherzyca cukrzycowa (bullosis diabetica) skry stp (ryc. 2).

Osobnym problemem jest specyficz-ne skojarzone wystpowanie uszczycy i cukrzycy. Zaley ono od predyspozycji genetycznej oraz wielu czynnikw o cha-rakterze rodowiskowym (stres, infekcje, alkohol, palenie tytoniu, niektre leki po-wodujce zaburzenia czynnoci limfocy-tow NK (natural killers) (1, 2).

Cukrzycowa neuropatia skryPoniej wskazano na zespoy dermato-

logiczne istotne w opiece diabetologicznej (3, 4, 5, 6).

wid skry.Jedn z przyczyn uoglnionego lub miejscowego

widu skry moe by neuropatia cukrzycowa. Wyst-puje on nierzadko w obrbie jednej czci ciaa; dotyczy moe zwaszcza koczyn dolnych. Jego pojawienie si nie wie si bezporednio z hiperglikemi.

Przyczyn widu czsto bywa zbytnie wysuszenie skry. Zmniejszenie potliwoci i nawilgocenia skry moe by wywoane jej neuropati. Takie objawy s czsto obec-ne w zespole neuropatycznej stopy cukrzycowej (ryc. 3).

Rzadko powodem uoglnionego wysuszenia skry bywa niedobr witaminy A.

Profilaktyka i leczenie. Warunkiem skutecznoci rod-kw dziaajcych na skr jest uzyskanie poprawy i utrzy-manie penej kontroli leczniczej cukrzycy. Ulg w tego typu widzie przynosi natuszczanie skry lanolin, a take zwikszenie wilgotnoci rodowiska, w ktrym chory przebywa. W uzasadnionych przypadkach wskaza-ne jest leczenie obwodowej neuropatii cukrzycowej.

Ryc. 1. W cukrzycy skra stp jest czsto nadmiernie wysuszona, z objawami zanikowymi, przebarwieniami dermatopatia cukrzycowa (wg 11).

Ryc. 2. Zmiany skrne skojarzone z cukrzyc (wg 11).

b. zmiana uszczycowa (psoriaris cutis)

a. acanthosis nigricans (pasmowate przebarwienia - okolica pachowa, kark)

c. pcherzowe zmiany skry stp bullosis diabetica.


86

Mikroangiopatia skryW cukrzycy wystpuje mikroangiopatia powierz-

chownych naczy skry. Pod morfologicznym wzgldem charakterystyczne dla niej jest odkadanie si substancji PAS-dodatnich w cianach woniczek skry, niekiedy tak-e w przylegajcej tkance cznej. Bona podstawna naczy wosowatych, ttniczek i yek skry jest wtedy pogrubiaa, a rwnoczenie wystpujca proliferacja rdbonka pro-wadzi do zwenia wiata naczy. Jest to proces uoglnio-ny, ktry najwczeniej ujawnia si w obrbie skry podudzi w postaci ognisk zaniku i przebarwie skry (1).

OBUMIERANIE TUSZCZAKOWATE SKRY

Obumieranie tuszczczakowate skry (necrobiosis lipoidica diabeticorum) w przewaajcej liczbie przy-padkw (okoo 60%) czy si z dugotrwa cukrzyc. Nierzadko jest to cukrzyca niepowodujca wyranych do-legliwoci i dlatego nie rozpoznana (ukryta).

Zmiany skrne wystpuj w postaci paskich nacie-kw barwy sinoczerwonej lub jasnobrunatnej, ktre maj tendencj do obwodowego szerzenia si, pozostawiajc w czci rodkowej zanikow, delikatn blizn lub blizno-waty zanik o tobrunatnym lub tawym odcieniu, cz-sto z przewiecajcymi naczyniami krwiononymi. Cech charakterystyczn jest wystpowanie czynnych zmian na-ciekowych w czciach obwodowych.

Rozmiary ognisk wahaj si od wielkoci jednozotowej monety do wielkoci doni. Ich liczba jest zmienna. Najcz-ciej umiejscawiaj si one na podudziach, w 10% w obrbie stopy. Zmiany wczesne wystpuj czsto w postaci sinoczer-wonych grudek, pozbawionych cech typowych, i s trudne do

rozpoznania. Wykwity starsze charakteryzuj si tobrunat-nym lub tawym odcieniem z przewag zanikw.

W martwiczych tkankach odkadaj si wtedy ciaa tuszczowate i glikogen. Przechodzenie lipidw przez cia-ny naczy zaley zarwno od ich stenia w surowicy krwi, jak i od nasilenia martwicy kolagenu w cianach naczy.

Profilaktyka i leczenie. Konieczne jest wdroenie pe-nej pielgnacji i zapewnienie profesjonalnej higieny oraz miejscowa ochrona skry (np. ochronne skarpetki). Ko-rzystne moe by stosowanie okadw okluzyjnych. S to kilkunastogodzinne (na noc) okady z maci zawieraj-cych steroidy (Oxycort, Cortineff, Locacorten) pod foli. Wszystkie inne metody nie przynosz skutku.

RUMIENIEC CUKRZYCOWY

U modych osb z cukrzyc wystpuje czsto na twa-rzy, zwaszcza na czole, a take na doniach i stopach, szczeglny jasnoczerwony odcie skry, zwany rumie-cem cukrzycowym (rubeosis diabeticorum). Tego rodzaju rumiece czsto cz si z wypadaniem brwi i rzs. Przy-czyny rubeosis naley przypuszczalnie szuka w zmniej-szeniu napicia i rozszerzeniu naczy wosowatych skry. Rumieniec nasila si w cukrzycy niewyrwnanej i moe ustpowa po korekcie lezcenia.

OBJAWY SKRNE ZABURZE PRZEMIANY LIPIDW W PRZEBIEGU CUKRZYCY

takWykwity taka (xanthoma diabeticorum) - kp-

ki te - pojawiaj si w cukrzycy niekontrolowanej,

Ryc. 3. Zmiany skrne w zespole stopy cukrzycowejn europatycznej (a), niedokrwiennej (b) (wg 11).

a) Stopa cukrzycowa neuropatyczna; zanikowe zmiany skry, deformacja stopy.

Stopa cukrzycowa neuropatyczna koci rdstopia ulegaj podwichniciu w kierunku podeszwy; powoduje to przemieszczenie palcw w kierunku uku stopy.

b) Stopa cukrzycowa niedokrwienna z martwica palca 2; nasilone zmiany zanikowe skry z owrzodzeniami.


87

Ryc. 5. Tuszczakowate obumieranie skry. Zmiany na przedniej powierzchni podudzia.

a niekiedy poprzedzaj rozwj jawnej postaci tej choroby bd towarzysz chorobie utajonej. Wystpuj one u oko-o 0,1% osb z cukrzyc. Zmianom towarzyszy wyrane zwikszenie zawartoci lipidw we krwi.

Wykwity wystpuj w postaci grudek i guzkw o bar-wie tej lub rowotej. Umiejscowione s czsto symetrycznie. Najczciej pojawiaj si na powiekach (xanthelasma). Zajmuj take plecy, boczne czci tuo-wia, poladki, okcie i kolana. Niekiedy stwierdza si je rwnie na bonach luzowych oraz doniach i stopach. Czsto wysiewowi zmian skrnych towarzyszy wid. Jeeli wykwity wystpuj nagle i s nasilone, moe im towarzyszy otoczka rumieniowa. Do wspistniejcych z kpkami tymi objaww naley hyperlipidemia reti-nalis i powikszenie wtroby, spowodowane nadmiernym gromadzeniem si w tych narzdach lipidw.

Pod wzgldem histologicznym kpki te stanowi zbiorowiska wypenionych lipidami (cholesterol, trjgli-cerydy) histiocytw, komrek lecych dookoa naczy w obrbie skry waciwej, z rnie nasilonym zapalnym naciekiem limfocytowym.

Profilaktyka i leczenie. Wraz z uzyskaniem wyrwnania cukrzycy i normalizacj lipidemii wykwity znikaj. W rozpo-znaniu rnicowym przyczyn kpek tych naley uwzgld-ni oprcz cukrzycy hiperlipoproteinemi pierwotn, niedo-czynno gruczou tarczowego i ciow marsko wtroby.

CUKRZYCA W CHOROBACH PIERWOTNIE DERMATOLOGICZNYCH

Zwrcenie uwagi na znamienne wspistnienie cuk-rzycy z poniej omwionymi zespoami chorobowymi

moe mie wpyw na wczeniejsze jej rozpoznanie (3, 4, 5) (ryc. 5).

Porfiria skrna pna (porphyria cutanea tarda). W przebiegu tego zespou obok ognisk twardzinopo-

chodnych wystpuj inne, charakterystyczne dla porfirii, zmiany przebarwienia i odbarwienia, blizny po gbo-kich pcherzykach, a w razie czynnej choroby rwnie pcherze i rumienie w miejscach naraonych na urazy mechaniczne. Cukrzyca zaczyna si po wielu latach trwa-nia porfirii, czciej u mczyzn. Uwaa si j za wynik dziaania czynnikw hepatotoksycznych pojawiajcych si w przebiegu tej choroby.

Zesp Wernera (zesp oczno-skrny). Czsto wystpuje rodzinnie. Do gwnych cech tego

zespou naley zaliczy obustronn modziecz zam, niski wzrost, nieproporcjonalnie cienkie koci dugie, zmiany kostne typu zanikowego, hipogonadyzm, cechy przedwczesnego starzenia si oraz zmiany skrne typu zanikowego i rzekomotwardzinowego. W okoo 70% przypadkw pojawia si cukrzyca, ktra charakteryzuje si agodnym przebiegiem, stosunkowo ma wraliwo-ci na insulin i brakiem skonnoci do ketozy.

Lipidoza skrna. Charakteryzuje si nadmiernym odkadaniem si lipo-

protein w skrze. Zapadalno na cukrzyc u osb z lipi-doz skrn jest istotnie zwikszona.

Nadmierne owosienie skry (hirsutismus diabeticorum).

Wielu badaczy wskazuje, ze w przebiegu cukrzycy spotyka si nieprawidowoci owosienia, ktre mog si z ni czy. Czsto obserwuje si silne owosienie w okolicy opatek (hypertrichosis scapularis diabetica),

Ognisko tuszczakowatego obumierania skry (w zblieniu)


88

a take w okolicy ppka (corona hypertrichotica perium-blicalis diabeticorum). Niekiedy tego rodzaju zaburzenia mog na wiele lat wyprzedza cukrzyc.

Wspistnienie nadmiernego owosienia twarzy u ko-biet i agodnej cukrzycy znane jest jako zesp Acharda--Thiersa (diabte des femmes barbes). Wskazwk naka-zujc zbada tolerancj glukozy moe by take porost brody i pojawienie si otyoci androidalnej w okresie przekwitania.

uszczyca. Wydaje si, e uszczyca w sposb istotny czy si

z upoledzeniem tolerancji glukozy lub cukrzyc typu 2. Niedostateczne leczenie cukrzycy nasila uszczyc.

Twardzina dorosych. Doniesiono o kojarzeniu si obrzku twardzinowego

z dugotrwa, czsto take cik i oporn na leczenie cukrzyc typu 2.

Wanym objawem jest niepowstawanie zagbienia pod wpywem ucisku w szybko tworzcym si, paskim, bardzo twardym obrzku o zabarwieniu skry. Istota tego pogrubienia sprowadza si do hiperplazji wkien i kola-genu przy rwnoczesnym zmniejszeniu si rednicy po-szczeglnych wkien, oraz do rozlanego zwikszenia si iloci substancji podstawowej, przede wszystkim kwasu hialuronowego.

Zmiany wystpuj na twarzy, karku i tuowiu, nato-miast koczyny dolne bywaj z reguy oszczdzone. Po czsto wieloletnim, dokuczliwym opancerzeniu skry choroba ustpuje zwykle cakowicie. Sporadycznie obser-wowano take jej wystpowanie poza skr na jzyku, w ukadzie kostnym, miniach, stawach, a take w posta-ci wysiku do jamy opucnej i do worka osierdziowego.

Bielactwo. Doniesiono o patogenetycznie uzasadnionym wsp-

istnieniu bielactwa z cukrzyc typu 1. Za przyczyn tego najczciej obustronnego, wystpujcego rodzin-nie, plamistego odbarwienia, polegajcego na zaniku melanocytw, coraz czciej w ostatnich latach uwaa si proces autoimmunizacji. Za t hipotez przemawia stwierdzenie w ok. 30% przypadkw bielactwa swoi-stych przeciwcia przeciw komrkom tarczycy, komr-kom okadzinowym bony luzowej odka, miniom gadkim oraz znacznie ju rzadziej obecno prze-ciwcia przeciw melanocytom lub komrkom beta wysp. U trojga spord piciorga dzieci z cukrzyc typu 1 i rwnoczesnym bielactwem stwierdzono obecno an-tygenu HLA-B8, a u jednego dziecka dodatkowo obec-no antygenu HLA-BW15.

Zaobserwowano take kojarzenie si zaburze prze-miany wglowodanw z toczniem trzewnym oraz z in-nymi chorobami, ktrym towarzyszy zjawisko autoim-munizacji. Z uwagi na te wszystkie moliwoci czenie si bielactwa z cukrzyc moe budzi due, kliniczne zainteresowanie.

INFEKCYJNE CHOROBY SKRY

Wyprzenie grzybicze (intertrigo). Na krawdziach czerwonych ognisk rumieniowych na

skrze usadowione bywaj powierzchowne, mae krosty (pustulae). Bl i wid mog by bardzo znaczne. Zmia-ny tego rodzaju mog dotyczy okolic podsutkowych, pachowych i miejsc midzy fadami skory. W kadym przypadku naley wykona badanie na obecno Candi-da albicans, jednak w bezporednich preparatach grzyby znajduje si rzadko. Powinno si wic wykonywa po-siew i bada uzyskan w ten sposb hodowl. Drodyca wyprzeniowa najczciej czy si z cukrzyc utajon bez cukromoczu.

U osb chorych na cukrzyc wystpuje skonno do uoglnienia drodycy. W tych przypadkach due niekie-dy przestrzenie skry s pozbawione warstwy rogowej. Stwierdza si ywoczerwone zabarwienie dna zmian z silnie sczcym naskrkiem. Jest to choroba o bardzo cikim przebiegu. Jej rozpoznanie jest wskazaniem do podawania insuliny.

Czsto grzybicy jamy ustnej towarzyszy grzybica przeyku i odka.

Profilaktyka i leczenie. Naley zawsze rozpoczyna od penego wyrwnania metabolicznego. W przypad-kach zmian sczcych stosuje si pocztkowo okady z 0,25%-0,5% azotanu srebra lub 2% kwasu borowego, a po wysuszeniu z 1-2% roztworw wodnych mikosta-tycznych barwnikw, np. fioletu krystalicznego. Mona take stosowa miejscowo kremy zawierajce nystatyn i kortykosteroidy. Skuteczne te s pochodne imidazolu i triazole, jak mikonazol, klotrimazol, ketokonazol.

Grzybica stpCzynnikiem wywoujcym jest grzyb Trichophyton

interdigitale, znacznie rzadziej Epidermophyton filoc-cosum (inguinale). Zakano jest znaczna. Rozwojowi grzybw sprzyja dua wilgotno i maceracja naskrka. Zachorowania s czstsze w porze letniej. U chorych na cukrzyc grzybica stp ma ciszy przebieg klinicz-ny, doprowadzajc czsto do wystpienia ostrego stanu zapalnego tkanki podskrnej stopy, typu cellulitis lub lymphangitis, a nawet zgorzeli. Zmiany chorobowe roz-poczynaj si najczciej w przestrzeni midzy palcami IV i V. Przy duszym utrzymywaniu si zmiany te mog rwnie przej na inne przestrzenie midzypalcowe oraz na sklepienie stopy.

W przebiegu grzybicy pojawia si stan zapalny, scze-nie, konierzykowate zuszczanie naskrka. Niekiedy stwierdza si obecno pcherzykw (tinea dyshydroti-ca). Czasem tworz si ogniska rumieniowe zuszczajce si (tinea desquamativa).

Poniewa pocenie si i maceracja skry stopy s czynnika-mi predysponujcymi, powinno si im zapobiega. Wskazane


89

jest wic noszenie przewiewnego obuwia (np. sandaw), na-tomiast nie naley uywa butw na gumowej podeszwie. Zaleci te naley stosowanie ochronnych skarpetek. Ich profilaktyczne i terapeutyczne dziaanie jest udowodnione, zasuguj na upowszechnienie. Skarpetki powinny by wyko-nane z przdzy bawenianej, gdy znacznie lepiej pochaniaj pot ni skarpetki z wkien sztucznych. Stosowanie takich przewiewnych (oddychajcych) skarpetek powinno si -czy z noszeniem odpowiednich butw. Najwiksz spord przdz naturalnych oddychalnoci, czyli odprowadzaniem nadmiaru wilgoci i potu od skry na zewntrz, odznaczaj si skarpetki z wkien bambusowych (7).

Profilaktyka i leczenie. W okresie ostrych zmian sto-suje si opatrunki ze rodkami przeciwzapalnymi. Po ich ustpieniu pomocne jest leczenie 1-2% roztworami bar-wnikw (fiolet krystaliczny, bkit metylenowy, ziele brylantowa). Pocztkowo stosuje si roztwory wodne tych barwnikw, a pniej alkoholowe (w 40-70% alko-holu etylowym). Dobrze dziaaj take maci z kwasem undecylenowym (10%) i undecylenianem cynku (10%) lub modyfikacje maci Whitefielda.

Farmakologiczne leczenie grzybic skryWiele przeciwgrzybicznych preparatw azoli ami-

dazoli i triazoli stosuje si miejscowo i oglnie. Do tej podgrupy lekw nale flukonazol, trakonazol i wory-konazol. Leki te s mniej hepatoksyczne ni lek z gru-py oglnie stosowanych imidazoli ketokonazol. Leki te wchodz w interakcje z benzodiazepinami, statynami i lekami zmniejszajcymi kwano soku odkowego. W przypadku upoledzenia funkcji nerek konieczne jest odpowiednie zmniejszenie dawek lekw. S one take teratogenne cia jest bezwzgldnym przeciwwskaza-niem do ich stosowania.

Leki te stosuje si skutecznie w blastomykozie, histo-plazmozie, drodycy skrnej, w infekcjach Coccidioi-des, sporotrychozie, grzybicy paznokci, upieu pstrym oraz w aspergilozie. Podaje si je w zakaeniu Epider-mophyton powodujcym okrge zmiany w obrbie skry nieowosionej (tinea).

Do innych lekw grzybobjczych do stosowania miej-scowego nale antybiotyki makrolidowe, takie jak ny-statyna - skuteczna w drodycy skry i bon luzowych - oraz amfoterycyna B (zawiesiny). Leki te s czone czsto ze steroidami i rodkami keratolitycznymi.

Druga grupa lekw obejmuje rodki do stosowania oglnego. Spord nich gryzeofulwina (350-500 mg/24 h) jest cigle skutecznie stosowana w infekcji grzybami z rodzaju Dermatophytes; nie jest skuteczna w infek-cjach drodakowatych. Nastpnym lekiem z tej grupy jest terbinafina (250 mg 1 raz dziennie). Jest ona bardziej skuteczna w grzybicy paznokci i infekcjach Dermatop-hytes ni gryzeofulwina. Leczenie moe trwa dugo 3 do 6 miesicy. Do najczstszych, ale niegronych, dziaa

ubocznych leku nale zaburzenia odkowo-jelitowe i wysypka skrna.

Wczesne chirurgiczne zdrenowanie ogniska jest bardzo korzystne, podobnie jak cise utrzymywanie czystoci, uniesienie koczyny i zapobieganie dodatkowym urazom.

W prewencji grzybic skry u osb z cukrzyc wiksze znaczenie ma dobrej jakoci leczenie metaboliczne, a wic uzyskanie prawie normoglikemii, oraz intensywna, planowa higiena skry. Obejmuje ona noszenie bielizny z naturalnych materiaw przez ktre przenika powietrze i woda (np. bawena), skarpetek prewencyjnych z przdzy bambusowej z wbudowanymi jonami srebra oraz pielgno-wanie skry majce na celu zapobieganie infekcji (7).

ROPNE INFEKCJE SKRY WYSTPUJCE W PRZEBIEGU CUKRZYCY

Wywouj je najczciej gronkowce zociste koagu-lazododatnie. Powikanie to z reguy zwiksza zapotrze-bowanie na insulin i moe nawet wywoa ketoz. Ze wzgldu na wystpujce w cukrzycy zaburzenia meta-boliczne skry oraz czste zmiany w zaopatrujcych j naczyniach i nerwach, zakaenia bakteryjne przebiegaj u osb z cukrzyc ciej i zoliwiej.

Uporczywe utrzymywanie si zmian ropnych moe by czsto pierwszym klinicznym objawem cukrzycy. Najczciej w jej przebiegu dochodzi do powstawania czyrakw, czyrakw gromadnych oraz niesztowic (8).

Zastrza. Nazw t obejmuje si grup zakae bakteryjnych

wystpujcych w przebiegu zespou stopy cukrzycowej. Do czynnikw predysponujcych nale uraz i maceracja skry (wilgo). Stan zapalny wywouj bakterie lub grzy-by. Najczciej choroba rozpoczyna si od inwazji Can-dida albicans, do ktrej docza si gronkowiec zocisty.

Zastrza u chorych na cukrzyc moe przybra posta przewlek z niezbyt silnym zaczerwieniem i maym obrz-kiem; bl przy ucisku wystpuje zawsze. Wa paznokciowy oddziela si od grzbietowej powierzchni paznokcia, two-rzc ubytek sigajcy a do miejsca wyjcia paznokcia.

Profilaktyka i leczenie. Nie naley stosowa na takie ognisko maci oraz okadw. Lekw przeciwgrzybiczych i przeciwbakteryjnych uywa si w formie roztworw.

Czyrak.W czyraku zakaenie gronkowcowe dotyczy mieszka

wosowego i jego okolic.Czyrak gromadny Zmiany usadawiaj si najczciej w okolicy karku.

Kilka czyrakw czy si w jeden naciek wytwarzajcy kil-ka czopw martwiczych. Czciej wystpuje u mczyzn. Czsto kliniczny stan chorego jest ciki (nawet z objawa-mi posocznicy), a cukrzyca ulega znacznemu pogorszeniu. Czyrak gromadny wymaga leczenia chirurgicznego.


90

Niesztowice.Rzadziej w przebiegu cukrzycy dochodzi do powsta-

nia niesztowic (ecthyma). Wywoywane s one gwnie przez mieszane zakaenie gronkowcowe i paciorkowco-we. Wykwitem podstawowym jest pcherzyk wypeniony pocztkowo treci surowicz, a potem ropn. Tre wy-kwitw zasycha, tworzc mikki, plastyczny strup, barwy miodowotej lub tobrunatnej, jeli dominuje zakae-nie gronkowcem. Strupy s przewanie nawarstwione. Po ich odpadniciu uwidacznia si owrzodzenie o nierw-nym dnie i ostro odcitych brzegach. Zmiany otoczone s rbkiem zapalnym. Niesztowice umiejscawiaj si naj-czciej na podudziach po stronie prostownikw.

Profilaktyka i leczenie. Pierwszym zadaniem jest uzy-skanie normoglikemii. W cikich postaciach zakae skry bywa konieczne oglne leczenie sulfonamidami, pochodnymi chinolonu lub antybiotykami o szerokim zakresie dziaania, w zalenoci od laboratoryjnej oceny wraliwoci bakterii na poszczeglne antybiotyki. Niekie-dy naley podawa rodki oglne, zwikszajce odporno przeciwbakteryjn, np. gamma-globulin, leki bodcowe.

W przypadku czyrakw leczenie powinno w pierw-szym okresie ograniczy si do stosowania okadw 1% roztworu rezorcyny lub octanu glinowego. Okady te maja dziaanie przeciwzapalne, przeciwbakteryjne i przeciwb-lowe. W niesztowicach czsto dobrze dziaa ma borowa z dodatkiem antybiotykw. W leczeniu zewntrznym zapa-lenia mieszkw wosowych naley stosowa alkoholowe roztwory antybiotykw, bakteriobjczych barwnikw lub kwasu salicylowego i rezorcyny. W przypadkach rozsia-nych wykwitw zalecane s maci z zawartoci sulfona-midw, etakrydyny (Rivanolum), siarki i cynobru.

CHOROBY PAZNOKCI W CUKRZYCY

Rogowacenie oyska paznokciowego (hyperkerato-sis subungualis).

W zespole stopy cukrzycowej dochodzi do zaburze-nia wzrostu paznokci. Nazwa wzmoone rogowacenie oyska paznokciowego okrela znieksztacenie pytki paznokcia z jednoczesnym rozwknieniem, zgrubieniem

i rozpulchnieniem. Pytka jest ma-towa, amliwa, pokryta poduny-mi i poprzecznymi bruzdami. S to tzw. smugi Meesa. Objaww zapalenia w otoczeniu pytki nie ma. Obraz ulega zmianie po zaka-eniu wau paznokciowego (3, 9).

Powstaj wtedy wskazania do wycicia tylko pytki paznok-cia, lub te pytki paznokcia wraz z macierz.

Zanokcica (paronychia). Zanokcic nazwano podna-

skrkowy ropie w obrbie wau paznokciowego, wy-woany najczciej zakaeniem gronkowcem zocistym. Wrotami wnikania drobnoustrojw s skaleczenia lub otarcia wau paznokcia. Zakaenie moe przej do war-stwy ponadskrnej oraz przenika do ostatniego stawu midzypaliczkowego. W razie obecnoci ropy pod pa-znokciem naley ostronie ci cz pytki paznokcia, bez uszkodzenia tkanek mikkich.

Ropie naskrkowy zwykle oprnia si sam, jednak waciwiej jest otworzy go i wykona badanie bakteriolo-giczne w celu dokonania wyboru odpowiedniego antybiotyku.

Grzybica paznokciInfekcje pytki paznokciowej, oyska paznokcia

i przylegajcych tkanek nale do czsto spotykanych powika cukrzycy. Naley podkreli, e czynnikiem etiologicznym nie s wycznie, jak to si powszechnie przyjmuje, grzyby; w ok. 50% przypadkw zakaenie spowodowane jest bakteriami. Pierwotn infekcj grzy-bicz (onychomycosis) wywouj rodzaje: Epidermophy-ton, Microsporon i Trichophyton, a take wiele innych nie nalecych do grzybw dermatofitycznych (ryc. 4).

Zakaenie paznokcia grzybami jest pocztkowo bez-objawowe. Przedostaj si one z dolnej powierzchni wolnego brzegu pytki paznokciowej oraz z bocznych fadw skry stykajcej si z paznokciem. Pytka ulega rozerwaniu i spkaniu, gromadzi si w niej powietrze, powodujce typowe zbielenie i rozdzielenie si czci pytki, zwane onycholiz. Grzyby dalej dokonuj inwa-zji do warstwy rogowej oa paznokcia. Stymuluje to naskrek oa do hiperkeratozy, ktra powoduje pogru-bienie i deformacj pytki. Traci ona przejrzysto, staje si krucha. Docza si zakaenie bakteryjne (Pseudo-monas aeruginosa i Proteus). W kocu pytka odpada lub zostaje usunita.

Rozpoznanie polega na badaniu pod mikroskopem na obecno grzybni wirkw, zdjtych z paznokcia i oczysz-czonych 10% KOH,. Mona take wykona posiew. Can-dida albicans jest jedynym przedstawicielem drodakw zdolnych do zajcia pytki paznokciowej. Ten gatunek, w odrnieniu od grzybw dermatoficznych, powoduje pogrubienie tylko krawdzi paznokcia.

Ryc. 4. Grzybica paznokci (onychomycosis) (wg 11).


91

Profilaktyka i leczenie. W postpowaniu wane jest chirurgiczne opracowanie zmian, z usuniciem pytki pa-znokciowej. Lekiem z wyboru jest gryzeofulwina (3 razy dziennie 0,25 g dla osb dorosych).

CHOROBY SKRY W OTYOCI

We wasnych badaniach w grupie 162 osb ze znaczn otyoci (BMI wiksze od 33 kg/m2, wiek 40-65 lat dla ko-biet, 40-70 lat dla mczyzn) napotkano wystpowanie grzy-bicy midzypalcowej u 66% osb, skonno do zakae ropnych skry (zapalenie mieszkw, uporczywa czyracz-no, czyraki gromadne, powtarzajce si ropowice) u 36% (w tym u 80% mczyzn), wystpowanie wyprysku u 29%, wypadanie i zmiany troficzne wosw u 28%, ojotok u 24% (w tym 60% mczyzn), ogniska zanikowe skry u 24% badanych. Na podstawie tego rodzaju obserwacji mona stwierdzi, e czynno i struktura skry w otyoci ulegaj istotnym zaburzeniom. Otyo czsto czy si z obecno-ci stanu przedcukrzycowego lub cukrzyc utajon. Moe to wiza si zarwno ze zmianami w metabolizmie skry, jak i zmianami w przepywie krwi przez drobne naczynia skry. Jednoczenie bowiem w tym samym materiale stwierdzono ylaki podudzi u 66% kobiet i 22% mczyzn. U wikszoci spord nich wizay si one z objawami zaburze troficz-nych skry (zasinienie, zanik owosienia, dystrofia paznokci placw stp, zanik skry) (10).

Na osobn wzmiank zasuguj obserwacje dotycz-ce rozstpw skrnych u osb otyych. Rozpoznawcze znaczenie moe mie zabarwienie rozstpw; zaley ono czciowo od czasu ich trwania. Niedugo po wytworze-niu rozstpy maj barw sinawo-cielisto-row lub sin. W miar upywu czasu zabarwienie to zmienia si na szaro-blado-te. Rozstpy mog sta si bardziej bla-de (biaawe) anieli otaczajca je skra. S to rozstpy dawniej powstae. Rozstpy rowe s charakterystyczne dla hiperkortycyzmu. Zgodnie z wasnymi obserwacjami podzia rozstpw na blade i rowe nie ma wikszego znaczenia. Obydwa te rodzaje mog pojawi si w oty-oci bez klinicznych objaww hiperkortycyzmu, jak i w zespole Cushinga. Cia, pozostawiajca wyrane rozstpy blade lub niekiedy rowe, czsto przebiega ze zwikszeniem dobowego wydalania metabolitw korty-kosteroidw w moczu. To samo spostrzeenie dotyczy rozstpw u osb z otyoci pociow, z objawami wi-rylizacji i w przebiegu okresu przekwitania (9).

Umiejscowienie rozstpw bywa jednostronne lub - czciej - symetryczne. Wystpuj one tam, gdzie na-gromadza si szczeglnie duo tkanki tuszczowej, jak brzuch, biodra, uda, poladki, gruczoy sutkowe, barki, ramiona. S to miejsca szczeglnego napicia i rozciga-nia skry. W powstawaniu rozstpw bierze udzia zarw-no czynnik mechanicznego rozcigania, jak i zaburzenia przemiany biakowej skry.

Interesujce jest, e czciej wystpuj one u osb z jasnymi wosami, rzadziej u osb z ciemnym zabarwie-niem wosw i skry. Wpywy zaburze hormonalnych, a zwaszcza glikokortykosteroidw i hormonw pcio-wych maj znaczenie jedynie w modyfikacji reaktywno-ci skry i nie s warunkiem koniecznym do powstawania rowych lub bladych rozstpw.

PIMIENNICTWO

1. Tato J., Czech A., Bernas M. (red.): Diabetologia kli-niczna, PZWL, Warszawa, 2008.

2. Tato J., Czech A., Bernas M., Biernacka E.: Socjolo-gia cukrzycy, Wyd. Esculap, d, 2013.

3. Textbook of Diabetes, 4 wyd., Holt R.I.G., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B., red., Willey-Bla-ckwell, 2010, str. 969-983.

4. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes, 2014, Diabetes Care 2014, 37(Suppl. 1), s5-s80.

5. Sharpe G.R., Yesudian P.D.: The Skin in Diabetes, rozdz. w Holt R.I.G., Cockram C.S., Flyvberg A., Goldstein B.J., Textbook of Diabetes, Wiley-Bla-ckwell, Oxford, 2010.

6. Jellinek J.E., Cutaneons manifestations of diabetes mellitus, Int. J. Dermatol, 1994, 33, 605-615.

7. Klonowska M., Nowak B.: Analiza porwnawcza dzianin bawenianych i bambusowych w aspekcie ich waciwoci uytkowych. IX Midzynarodowa Konferencja Naukowo-Techniczna Knitt Tech 2010 Innowacyjne techniki i technologie w dziewiarstwie. Politechnika dzka, Rydzyna, 2010.

8. Mieko-Zydek B., Kaszuba A.: Najczstsze manifesta-cje skrne w cukrzycy, 15, 3-4, 335-342, Nowa Klinika

9. Berker de D., Fungal Nail Disease, NEJM, 2009, 360, 20, 2108-2116.

10. Tato J., Czech A., Bernas M.: Otyo, zesp meta-boliczny, Wyd. Lekarskie PZWL, 2007.

11. Thiede R., Lederle M., Daniels R.: Diabetes and the Skin, wyd. 2, Wyd. Kirchheim, Mainz, 2011.

Adres do korespondencji:

J. Tato

Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

ul. Pocka 15C/73

01-231 Warszawa

[email protected]

[MM2014-3-83] Jan Tatoń: Choroby skóry w cukrzycy – praktyczne aspekty diagnostyki, profilaktyki...

Documents

Transcript of [MM2014-3-83] Jan Tatoń: Choroby skóry w cukrzycy – praktyczne aspekty diagnostyki, profilaktyki...