Mlle B,24 ans
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Mlle B,24 ans
Journées de l’AFIHGE, 24 et 25 mai , NancyFrédérick MORYOUSSEF
Mlle B,
Consulte pour douleurs avant d’aller à la selle et 5 selles liquides dont « quelques une avec du sang » depuis 2 mois.
Antécédents Personnels : Asthme d’effort Familiaux : mère décédée à 69 ans d’un CCR Pas d’allergie
Mode de vie : Enseignante Tabagisme = 5 PA Pas de voyage récent
Mlle B,
Nous dis spontanément qu’elle prend du doliprane pour ses douleurs
A l’examen clinique Apyrexie-Etat général conservé Pas de douleur à la palpation Pas de défense ni de contracture Examen proctologique standard :
Pas de lésion anopérinéale TR: sang
Question 1 La patiente présente vraisemblablement un
syndrome rectal
Quels sont les éléments manquants dans l’observation ?
Question 1 La patiente présente vraisemblablement un
syndrome rectal
Quels sont les éléments manquants dans l’observation ?
1. Listing précis de prises médicamenteuses orales et surtout rectales
Question 1 La patiente présente vraisemblablement un
syndrome rectal
Quels sont les éléments manquants dans l’observation ?
1. Listing précis de prises médicamenteuses orales et surtout rectales
2. Sexualité anale ?
Question 1 La patiente présente vraisemblablement un
syndrome rectal
Quels sont les éléments manquants dans l’observation ?
1. Listing précis de prises médicamenteuses orales et surtout rectales
2. Sexualité anale ?3. Troubles de l’évacuation anale ?
Question 1 La patiente présente vraisemblablement un
syndrome rectal
Quels sont les éléments manquants dans l’observation ?
1. Listing précis de prises médicamenteuses orales et surtout rectales
2. Sexualité anale ?3. Troubles de l’évacuation anale ?4. Appendicectomie et antécédents personnels
de MICI
Quels sont vos examens de première intention ?
1. EPS2. Coproculture standart3. An anti endomysium4. Sérologie amibienne si voyage récent5. Rectosimoidoscopie courte6. Scanner TAP7. ASCA/ANCA
Question 2Quels sont vos examens de première intention ?
1. EPS2. Coproculture standart3. Ac anti-endomysium4. Sérologie amibienne si voyage récent5. Rectosimoidoscopie courte6. Scanner TAP7. ASCA/ANCA
Recto-sigmoidoscopie
Rectum érythémateuxSur 8 cm en continu avec aspect granité , Muqueuse fragile saignantau contact.Pas d’ulcération.Reste de l’examen : RAS
Syndrome rectal récent et inflammation macroscopique
Rectite
Iatrogène
Voie locale Doliprane/AINS/
GlycerineRadiothérapie
Infectieuse
SyphilisHerpes
GonocoqueChlmaydia
CMV
Amibiase(voyage
récent<6mois)
Inflammatoire IdiopathiqueTb évacuation
Périnée descendant/Ulc
ère solitaire
Histologie Finalement l’anatomo-pathologie révèle la
présence de signes d’inflammation aigus ( infiltration du chorion par des PNN ) avec déformation glandulaires et un infiltrat lymphoplasmocytaire sans granulome.
Vous posez le diagnostic de poussée légère inaugurale de RCH limitée au rectum
Question 3Quel est votre bilan complémentaire ?
Question 3Quel est votre bilan complémentaire ? Confirmation du diagnostic
FOGD Coloscopie
Question 3Quel est votre bilan complémentaire ? Confirmation du diagnostic
FOGD Coloscopie
Retentissement Albumine Ferritinémie B9-B12-D
Question 3Quel est votre bilan complémentaire ? Confirmation du diagnostic
FOGD Coloscopie
Retentissement Albumine Ferritinémie B9-B12-D
Bilan pré-thérapeutique ( possibilité de différer) Bilan vaccinal Sérologies VIH/VHC/VHB/EBV/CMV/VZV Quantiféron/Radio-thorax Sérologie anguillulose si séjour prolongé > 1 mois en zone
d’endémie
Question 4 Comment traitez vous cette poussée?
1. 5-ASA topiques2. 5-ASA systémiques3. Corticothérapie PO4. Immunosuppresseurs5. Anti TNF
Question 4 Comment traitez vous cette poussée?
1. 5-ASA topiques2. 5-ASA systémiques3. Corticothérapie PO4. Immunosuppresseurs5. Anti TNF
Traitement poussée de rectite en dehors poussée sévère
ECCO,2012
•5-ASA suppos
•5 ASA suppos•5 ASA PO ou lav
Prednisone
•Corticothérapie systémique
)
Traitement entretien rectite
Scores endoscopiques
Question 5 Quel score endoscopique?1. Mayo 2 2. UCEIS 73. UCEIS 34. Aucune des réponses ci dessus
Question 5 Quel score endoscopique?1. Mayo 2 2. UCEIS 73. UCEIS 34. Aucune des réponses ci dessus
Scores endoscopiques
Scores endoscopiques
Lésions sévères si > ou = 6Cicatrisation muqueuse = 0
Suite Mlle B, Mlle B s’est amélioré avec un contrôle complet des symptomes Mlle B est mutée dans le Sud .Vous la revoyez 12 mois plus
tard . Depuis 2 mois la fréquence des selles s’est accentuée avec 3-4 selles par jour 1 selle nocturne, la plupart glairo-sanglantes . Elle ne peut plus travailler à cause des selles qui la font courir aux
toilettes. Elle a d’abord augmenté les traitements par 5 ASA PO et
locaux Son médecin traitant lui a prescrit il y a 2 mois « une cure de
Cortancyl 40 mg qui l’a bien soulagée pendant 3 semaines ». Les symptômes sont aujourd’hui reapparus. Cliniquement : pas de douleurs et Apirexie
Question 6Qu’en pensez vous ?1. Vous posez le diagnostic de RCH réfractaire ,
et vous débutez les imunosuppresseurs après bilan pre-thérapeutique
2. Vous ne pouvez affirmez le diagnostic de RCH réfractaire avec certitude et prévoyez des examens complémentaires
3. Vous posez le diagnostic de RCH réfractaire et instituez un traitement par coriticoides pour soulager la petiente.
4. Aucune des propositions ci dessus
Question 6Qu’en pensez vous ?1. Vous posez le diagnostic de RCH réfractaire ,
et vous débutez les imunosuppresseurs après bilan pre-thérapeutique
2. Vous ne pouvez affirmez le diagnostic de RCH réfractaire avec certitude et prévoyez des examens complémentaires
3. Vous posez le diagnostic de RCH réfractaire et instituez un traitement par coriticoides pour soulager la petiente.
4. Aucune des propositions ci dessus
RCH réfractaire ??-au moins 2 poussées/an
-corticodépendance
RCH réfractaire
Signes de gravité ?
Clinique(scores)/Biologiques/Endoscopiques
Infection? Copro
ST+ClostridiumCorticodépendance :-rechute à décroissance a 10 mg/j-rechute après sévrage dans les 3 mois
Score de Truelove et Witts Plus de 5 évacuations hemorragiques par jour
et un des critères suivant: Tachycardie >90 Fièvre >37,8 Anémie <10,5 VS >30 mm/h
Bilan de gravité : Clinique:
Score de Lichtiger = 5 Sore de True love et witts= pas de gravité
Biologie normale Coprocultures négatives Recto- sigmoidoscopie
lésions inflammatoires intenses ulcérations superficielles Score MAYO 3
Question 7Vous introduisez un traitement par Corticoides en
décroissance associé à de l’azathioprine:Concernant l’Azathioprine: 1. Il faut attendre 1 mois avant de conclure à son
inefficacité2. L’absence de leucopénie et de macrocytose incite à
se questionner sur l’observance3. Il faudra la prévénir que la tolérance digestive est
moyenne et que des douleurs à l’estomac sont fréquentes et banales
4. Il faudra l’arreter 2 mois avant toute grossesse5. Le risque relatif de lymphome est multiplié par 4,2
en particulier des lymphomes à EBV
Question 7Vous introduisez un traitement par Corticoides en
décroissance associé à de l’azathioprine:Concernant l’Azathioprine: 1. Il faut attendre 1 mois avant de conclure à son
inefficacité2. L’absence de leucopénie et de macrocytose incite à
se questionner sur l’observance3. Il faudra la prévénir que la tolérance digestive est
moyenne et que des douleurs à l’estomac sont fréquentes et banales
4. Il faudra l’arreter 2 mois avant toute grossesse5. Le risque relatif de lymphome est multiplié par 4,2
en particulier des lymphomes à EBV
Aziathoprine Les effets secondaires
Intolérance le premier mois Pancreatite aigue Myelosuppression
Pancytopenie sévère par déficit en TPMT (0,3%) Leucopénies rapides par déficit partiel en TPMT (11%) Diminution de 50% des PNN et lymphocytes
Toxicité hépatique Cancers et lymphomes Infections
Fièvre-Rash-Pneumopathie Infection à CMV ou EBV Vaccination en particulier varicelle si non immunisé
avant de débuter
Mici et grossese
Secksik, Diu MICI 2013
Mlle B , 4 mois plus tard , Mlle B se présente aux
urgences avec: 38.3 –Pouls=120/min Stabilité hémodynamique 7-8 selles glairo-sanglantes avec incontinence –
douleurs abdominales 8/10 Abdomen souple et non méteorisé Anémie =10,3 g/dl-CRP=20 Lichtiger=15 Truelove=Poussée sévère
Poussée sévère de RCH Hospitalisation
Bilan :2 messages
Evaluation des complications : Endoscopie et TDM
Diagnostic différentiel : Reflexe éliminer infection (CMV/Clostridium) et EPS
Bilan prétherapeutique
Bilan initial :
Question 8 Score de UCEIS ? MAYO ?1. Mayo 22. Mayo 33. Uceis 6-74. Uceis 8-95. Uceis 3
Scores endoscopiques
Question 8 Score de UCEIS ? MAYO ?1. Mayo 22. Mayo 33. Uceis 6-74. Uceis 8-95. Uceis 3
Question 9Au sujet de la colite aigue grave , quelles sont les
affirmations vraies?1. La première ligne de traitemement est la
corticothérapie associée à des lavements de corticoïdes.
2. L’infliximab est superieur à la ciclosporine comparable .
3. La recherche du CMV et du Clostridium ne doit se faire qu’à l’admission.
4. Après réponse à la corticothérapie seule, le retour à un traitement d’entretien est possible
Question 9Au sujet de la colite aigue grave , quelles sont les
affirmations vraies?1. La première ligne de traitemement est la
corticothérapie associée à des lavements de corticoïdes.
2. L’infliximab est superieur à la ciclosporine comparable .
3. La recherche du CMV et du Clostridium ne doit se faire qu’à l’admission.
4. Après réponse à la corticothérapie seule, le retour à un traitement d’entretien est possible
1. Anticoagulation préventive
2. ASP quotidien3. Reevaluation
lichtiger quotifienne4. Discuter chir
quotidienement
Question 10Au sujet de la chirurgie en urgence pour Colite
aigue grave sur RCH , quelles sont les affirmations vraies ?
1. Il s’agit d’une colo-protectomie avec anastomose iléo-anale
2. Elle doit se réaliser à l’admission si colectasie
3. Elle doit se réaliser si ulcérations du sigmoide creusantes à J2 des corticoides IV
4. Elle doit se réaliser à J2 de Infliximab , après échec des corticoides et Lichtiger =8 avec CRP=30
Question 10Au sujet de la chirurgie en urgence pour Colite
aigue grave sur RCH , quelles sont les affirmations vraies ?
1. Il s’agit d’une colo-protectomie avec anastomose iléo-anale
2. Elle doit se réaliser à l’admission si colectasie
3. Elle doit se réaliser si ulcérations du sigmoide creusantes à J2 des corticoides IV.
4. Elle doit se réaliser à J2 de Infliximab , après échec des corticoides et Lichtiger =8 avec CRP=30
Chirurgie des RCH : Quand ?
Perforation
Hemorragie incontrôlée
Megacolon toxique Diamètre >6 cm Signes systémiques
En absence de réponse à la 2ème ligne thérapeutique
Berg, AJS 2002Laharie , hepatogastro,;2014
Montage chirurgicalChirurgie en urgence
Chirurgie en 2-3 temps Colectomie sub-totale avec iléostomie et sigmoidostomie Anastomose IA ou IR protégée 2-3 mois plus tard Fermeture de l’ileostomie
Mortalité 0.6% et morbidté 33%Alves Am Coll Surg 2003
Question 11Vous revoyez Mlle B à 3 semaines , qui effectue
regulièrement des lavements de solupred et pentasa.
Elle a RDV avec le chirurgien demain. Elle a lu des infos sur internet et vous demande
de confirmer ou d’infirmer…1. Après anastomose iléo-anale , elle devra
accoucher par césarienne 2. Garder le rectum permettra d’améliorer sa
fertilité.3. Sa qualité de vie sera dégradée si elle n’a
plus de rectum
Question 11Vous revoyez Mlle B à 3 semaines , qui effectue
regulièrement des lavements de solupred et pentasa.
Elle a RDV avec le chirurgien demain. Elle a lu des infos sur internet et vous demande
de confirmer ou d’infirmer…1. Après anastomose iléo-anale , elle devra
accoucher par césarienne 2. Garder le rectum permettra d’améliorer sa
fertilité.3. Sa qualité de vie sera dégradée si elle n’a
plus de rectum
Anastomose iléo-rectale: Résultat fonctionnel : 3.5 selles/24h Indications
Femme jeune en désir de grossesse Colite indeterminée ( doute avec MC) Agés avec mauvaise fonction sphincterienne
Contre-indications Micro-rectie Rectite sévère Dysplasie ou cancer
Surveillance à vie du rectum restant Chirurgie secondaire tout à fait envisageable (50%
des cas pour poussées aigues récidivantes et dysplasie/cancer)
Montage chirurgical Anastomose iléo-anale
Traitement de référence ( 80% des cas) Resultat fonctionnel moyen 6.5 selles/24h Mais pas de différence en terme de qualité de vie Indications
Rectum non conservable Dysplasie –haut risque de cancer-CSP Mauvais resulat après AIR
Contre-indication Mauvaise fonction sphincterienne Doute avec MV
Mailleur traitement préventif de la rechute Supprime tout risque évolutif ( cancer)
Moreira, BJS 2010
Montage chirurgical