T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ

FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ

Klinik Şefi: Doç. Dr. TURAN USLU

MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMUNDA TETİK

NOKTALARA UYGULANAN YÜKSEK GÜÇLÜ ULTRASON

TEDAVİSİ ETKİNLİĞİNİN GELENEKSEL TEDAVİ

YÖNTEMLERİYLE KARŞILAŞTIRILMASI

DR. İLKER GARİPOĞLU

(Uzmanlık Tezi)

İSTANBUL- 2009

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ

FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ

Klinik Şefi: Doç. Dr. TURAN USLU

MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMUNDA TETİK

NOKTALARA UYGULANAN YÜKSEK GÜÇLÜ ULTRASON

TEDAVİSİ ETKİNLİĞİNİN GELENEKSEL TEDAVİ

YÖNTEMLERİYLE KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. İLKER GARİPOĞLU

( Uzmanlık Tezi)

Tez Danışmanı:

Uzm. Dr. CENGİZ BAHADIR

İSTANBUL -2009

I

TEŞEKKÜR

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve

Rehabilitasyon Kliniğinde geçen uzmanlık eğitimim boyunca her konuda ve her

zaman desteğini esirgemeyen klinik şef yardımcımız Sayın Uzm. Dr.SUAT

BERZEG’e sonsuz teşekkür ederim.

Ayrıca tezimle ilgili maddi manevi her konuda yardımcı olan ve bilgi ve

tecrübelerinden yararlandığım tez danışmanım Sayın Uzm. Dr. CENGİZ BAHADIR’a

çok teşekkür ederim.

Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum

hocalarım Sayın Uzm. Dr. CEMİLE HANDAN MISIRLI, Doç. Dr. ALİ ÖZDEMİR

ve Doç. Dr. MÜCAHİT GÖRGEÇ’e,

Tez çalışmamdaki yardımlarından dolayı tüm asistan ve fizyoterapist

arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline,

Birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum kliniğimiz hemşire ve tüm

personeline,

Ayrıca bana büyük emekleri geçen başta annem ve babam olmak üzere tüm

aileme,

Ve canım yeğenim EMRE’ye

En içten teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım…

Dr. İlker GARİPOĞLU

II

İÇİNDEKİLER

Sayfa

TEŞEKKÜR I

İÇİNDEKİLER II

KISALTMALAR III

1.GİRİŞ VE AMAÇ 1

2. GENEL BİLGİLER 4

3. GEREÇ VE YÖNTEM 63

4. BULGULAR 78

5. TARTIŞMA 108

6. SONUÇ 125

7. ÖZET 127

8. KAYNAKLAR 130

III

KISALTMALAR

MAS : Miyofasiyal Ağrı Sendromu

ATN : Aktif Tetik Nokta

LTN : Latent Tetik Nokta

EHA : Eklem Hareket Açıklığı

TENS : Transkutaneus Elektriksel Sinir Stimülasyonu

MTN : Miyofasiyal Tetik Nokta

YGU : Yüksek Güçlü Ultrason

ATP : Adenozin Trifosfat

AMP : Adenozin Monofosfat

EPN : Endplate Noise (Son Plak Gürültüsü)

EMG : Elektromiyografi

LDH : Laktat Dehidrogenaz

VAS : Visual Analog Skala (Görsel Ağrı Skalası)

PİKG : Post İzometrik Kas Gevşemesi

LASER : Lazer (Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation

MASER : Uyarılmış Radyasyon Emisyonunun Mikrodalga

Amplifikasyonu (Microwave Amplification by Stimulated

Emission of Radiation)

SOAİİ : Steroid Olmayan Antiiflamatuar İlaç

T-A.E : Tragus-Akromioklavikuler Eklem

BDİ : Boyun Disability İndeksi

BDÖ : Beck Depresyon Ölçeği

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Miyofasiyal Ağrı Sendromu (MAS), bir veya birkaç kasta ve/veya bağ

dokusunda bulunan ve tetik nokta denilen hipersensitif noktalarla karakterize ağrı, kas

spazmı, duyarlılık, hareket kısıtlılığı, güçsüzlük ve nadiren otonom disfonksiyon gibi

semptom ve bulgularla seyreden bir kas iskelet sistemi hastalığıdır. Semptomlar

genellikle tetik noktadan uzak alana yansımaktadır (1,2). Bölgesel MAS’lar

muskuloskeletal ağrıların en sık nedenlerindendir. Miyofasiyal ağrıların toplumdaki

sıklığı %12, hasta popülasyonundaki sıklığı ise %30 olarak bildirilmektedir (3). Ağrı

nedeniyle kliniklere başvuran hastaların %31’inde MAS saptanmıştır (4). MAS’ın

başlıca komponenetleri tetik nokta ve kas için spesifik bir refere ağrı alanıdır. Tetik

noktanın bu ismi almasının nedeni ağrının uzak bölgelere yansımasıdır. Tetik nokta

aktif ve latent olarak ikiye ayrılır. Aktif tetik nokta (ATN) istirahatte veya aktivite

sırasında ağrıya neden olurken, latent tetik nokta (LTN) ise sadece palpasyon ile

ağrılıdır. Ayrıca gerilme, travma, kasın aşırı kullanılması veya soğuk ile bu latent tetik

noktalar aktifleşebilir. Klinikte MAS tanısında öykü, ağrının yayılımı ve hareket

kısıtlılığı tanıda bize yardımcı olmakla birlikte, tetik noktanın saptanmasında

genellikle palpasyon yöntemi kullanılmaktadır. Palpasyonda hissedilen gergin bantlar,

lokal sıçrama reaksiyonu, lokal kas seyirmesi ve yansıyan ağrının saptanması

patognomonik bulgulardır (5). Tetik noktaların kaslarda veya miyofasiyal dokularda

lokal iskemik alanlar olduğu kabul edilmektedir. Lokal iskeminin belirli bir süreçte

lokal kas spazmına yol açtığı ve bu durumun tekrarlayan mikrotravmalar, postüral

bozukluklar ve aşırı kas zorlanmaları sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Ayrıca buna

boyundaki kronik radikülopatinin de etken olabileceği bildirilmiştir (6).

MAS tedavisindeki amaçlar; ağrının giderilmesi, yeterli kas gücünün

oluşturulması, etkilenmiş kasla ilgili eklemin uygun postürü ve tam eklem hareket

açıklığının (EHA) sağlanmasıdır. MAS tedavisinde yaklaşım; çeşitli fizik tedavi

modaliteleri ile tetik noktaların inaktivasyonu, gergin bantların gevşetilmesi ve

predispozan faktörlerin kontrolüdür. Enjeksiyon, sprey ve germe teknikleri, hotpack,

soğuk uygulama, ultrason, terapötik masaj, transkütanöz elektriksel sinir stimulasyonu

(TENS) gibi fizik tedavi modaliteleri de kontrstimülasyon yoluyla ağrıyı azaltmada

etkilidir (7,8).

2

Günümüzde MAS tedavisinde en yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemleri

sprey ve germe teknikleri ile tetik nokta enjeksiyonlarını içermektedir. Hong ve

Genc'in çalışmalarında tetik noktalara kuru iğnelemenin tetik nokta inaktivasyonunda

lokal anestezikler kadar etkili olduğu gösterilmiş, ancak lokal anesteziklerle tetik

nokta inaktivasyonunun daha rahatlatıcı olduğu vurgulanmıştır (9,10).

Kuru iğneleme, MAS tedavisinde kullanılan yöntemlerden biridir. Bu teknik,

anormal fonksiyon gösteren kontraktil elemanları veya tetik nokta aktivitesine

katkıda bulunan sinir sonlanmalarının duyusal yada motor komponentlerini mekanik

olarak bozarak etki etmektedir. Bu teknik, tetik nokta hasarlanması yaparak o

bölgede iyileşme sürecini başlatır. Daha önce yapılmış olan çalışmalarda kuru

iğnelemenin miyofasiyal tetik nokta (MTN) inaktivasyonunda oldukça etkin bir

yöntem olduğu belirtilmiştir (11,12,13).

Fizik tedavi yöntemlerinden ultrason ve sıcak paket gibi derin ve yüzeyel

ısıtıcılar; vazodilatasyon, metabolizmada hızlanma, viskoelastik özelliklerde

artma, ağrı ve kas spazmını azaltıcı özelliklerinden dolayı; TENS ise analjezik

amaçlı olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda miyofasiyal ağrıda

kullanılmış olan fizik tedavi modalitelerinin sonuçları farklılık göstermekle

birlikte, özellikle birçok çalışmada TENS’in olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir

(11,14,15,16,17,18,19).

Germe ve postür egzersizleri MAS’da tedavi edici özelliğinin yanısıra

koruyucu bir tedavi modalitesi olarakta önerilmektedir. Özellikle pasif germenin, aşırı

duyarlı tetik noktalarda tolere edilebilen tek egzersiz olduğu ve bu tedavi yönteminin

uzun süreli rahatlamayı sağladığı içinde tedavide önemli bir yeri olduğu

düşünülmektedir. Uygulanan kas germe teknikleri tutulan kas boyunca, sarkomer

uzunluğunu eşitleyerek etkili olur ve böylece oluşan kısır döngünün kırılması sağlanır

(20).

Ultrasonun en önemli ve en iyi bilinen etkisi ısı oluşumudur. Kas, tendon gibi

yüksek protein içeriği olan dokular, yağ içeriği fazla olan dokulara göre daha kolay

enerji absorbsiyonu yapabilirler. Ultrason ile öncelikli olarak ısınan dokular; periost,

süperfisial kortikal kemik, eklem menisküsü, fibrotik kaslar, tendon ve büyük sinir

kökleri ve ayrıca kasların birbirine bakan yüzeyleridir (21). Ultrason sinirlere

uygulandığında sodyum iyonlarına karşı membran geçirgenliğinde değişiklikler

3

oluşturması elektriksel aktiviteyi etkileyebileceği ve bu tip değişikliklerin ağrının

azaltılmasında etkili olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca ultrason, endorfin salınımına

da yol açabilir. Terapötik ultrasonun duyusal sinir iletim hızını artırdığı gösterilmiştir

(22,23,24). Motor iletim hızında hem artma (25,26) hemde azalmanın (25,26,27)

saptandığı çalışmalarda bulunmaktadır.

Çalışmamızda MAS tanısı almış olan hastalardaki tetik noktalara uygulanan

yüksek güçlü ultrason (YGU) tedavisi etkinliğini, geleneksel tedavi yöntemleriyle

karşılaştırmayı amaçladık.

4

GENEL BİLGİLER

Miyofasiyal Ağrı Sendromu

MAS kaslarda ve/veya fasyalarda oluşan gergin bantlardaki tetik noktalardan

kaynaklanan, ağrı ve ağrıya eşlik eden kas spazmı, hassasiyet, EHA’da kısıtlılık,

tutukluk, yorgunluk ve bazen de otonomik disfonksiyonlarla karakterize bir

sendromdur (28,29,30). MAS’ın etyolojisi tartışmalıdır ve tam olarak aydınlatılamamıştır. MAS’a

neden olabilecek birçok faktör varsa da kasa ani yüklenme ile oluşan akut incinme

veya tekrarlayan mikrotravmaların sebep olduğu kronik zedelenme başta olmak üzere

genetik etkenler, yorgunluk ve stres en önemli nedenler arasında sayılmaktadır

(31,32).

MAS'da tedavi genellikle tetik noktaya yöneliktir. Tedavideki amaç, kas

spazmını yok ederek normal kas uzunluğu işlev ve gücüne ulaşmaktır. Sistemik

medikasyonlardan sağlanan yarar az olup destek tedavisi şeklindedir (33). Enjeksiyon

tedavisi, sprey ve germe teknikleri, yüzeyel sıcak veya soğuk uygulamaları, ultrason,

terapötik masaj, TENS gibi fizik tedavi modaliteleri kontrstimulasyon yoluyla ağrıyı

azaltmada etkilidirler (34,35). Bu modaliteler tetik noktayı termal etkileri ile veya

mekanik olarak bozar ve inaktive ederler (34). Günümüzde hastalıkların oluşturduğu

mortalite ve morbiditenin yanısıra, işgücü kaybı ve tedavi masrafları da oldukça önem

kazanmıştır. Bu açıdan bakıldığında MAS, yaşam kalitesini önemli derecede etkileyen

ve hastanın defalarca değişik doktorlara gidip değişik tedaviler almasına neden olan

ve çoğu zaman da hastalığın psikolojik kökenli olduğu şeklinde yorumlanmasına

sebep olan bir sendromdur.

MAS, kronik yaygın ağrı ve yetersizlik yapan hastalıklar içinde çok önemli bir

yer aldığı halde genellikle hekimlerce göz ardı edilen önemli bir ağrı sendromudur.

Omuz, boyun, bel, daha az sıklıkla pelvis, abdomen, göğüs ve kaburgaların birçok

açıklanamayan ağrılı durumlarından MAS sorumlu olabilir. Ancak miyofasiyal ağrılar

bazen bursit, artrit veya visseral hastalığı taklit edebildiğinden yanlış tanı konarak

tedavi edilmeye çalışılmakta ve bu durum hastalarda ciddi maddi ve manevi yıkımlara

neden olmaktadır. Tetik noktaların zamanında saptanması ve tedavi edilmesi MAS’ın

tedavisiz kalmasını ve kronikleşmesini önleyecektir (36).

5

Tarihçe

Tıp dünyasında 1700’lü yıllara kadar kas ve eklem ağrısı arasında ayrım

yapılamamaktaydı. Alman doktorlar tarafından ağrılı kasların içinde nodüller veya

sertliklerin olduğu düşünülüyordu. Bu nodüllerin oluşumundan kas sitoplazmasının

kolloidal yapısındaki değişiklikler sorumlu tutuluyordu ve bundan dolayı

‘miyelojelozis’ terimi kullanılmaya başlanmıştı. Bu terim günümüze kadar kullanıldı

ve kas içinde karakteristik patolojik bölgelerle (hassas nokta veya nodül) ilişkili olan

lokalize kas ağrısını yansıttığı düşünüldü. Büyük Britanya’da William Balfour ise

1815’te romatik kaslarda oluşan nodülleri tanımladı. Nodül oluşumunda ve kas

sitoplazmasındaki değişikliği savunan Almanların görüşünden farklı olarak bağ

dokusunda oluşan inflamasyon ürünlerinin sorumlu olabileceğini düşündü. Valleix ise

1841’de bu ağrı noktalarının, hasarlanmış dokunun sinirler üzerine bası yapmasından

kaynaklandığını ileri sürdü (37).

Tetik nokta fenomeni, 19. yüzyılın ortalarına doğru tanınmaya başlanmış olup

daha önceleri miyalji, miyositis, fibrositis, myofasciitis, fibromiyozitis, myofibrozitis,

kas straini ve yumuşak doku romatizması olarak adlandırılan MAS ilk defa 1942’de

Janet G. Travell tarafından tanımlanmıştır. 1975’de bu hastalığın klinik kriterleri diğer

kas ağrılarından ayrılmış ve 1983’den bu yana Dr.Janet, Dr.David ve G.Simons’un

gayretleriyle terminolojisinin yerleşmesi ve bilimsel verilerin oluşmasıyla bir klinik

antite olarak kabul edilmeye başlanmıştır (29,30,32).

Epidemiyoloji

MAS yaygın bir fenomen olmasına rağmen, ülkemizde MAS’ın insidans ve

prevalansı hakkında yapılmış epidemiyolojik çalışmalar yetersizdir. Literatürde ise bu

konudaki insidans ve prevalans çalışmalarında oldukça değişken sonuçlar mevcutur.

Genel olarak muskuloskeletal sistem şikayetleri ile hekime başvuran hastaların

yaklaşık %30-50’sinde MAS bulunduğu bildirilmişir (11,28).

Nuprin, Amerikan populasyonunda %53’e varan oranda kas ağrısı şikayeti

olduğunu rapor etmiştir. Üniversite hastanesine başvuran 172 hastayı kapsayan bir

çalışmada genel ağrı şikayeti olan 53 hastanın %30’unun MAS tanısı aldığı ve kronik

6

ağrı merkezlerine kabul edilen hastaların da %85’inin primer tanısının bu sendrom

olduğu belirtilmiştir. Her iki cinsiyette de görülmekle birlikte, kadınlarda tetik nokta

insidansı daha yüksek bulunmuştur. Ağrının menstruel siklusun özellikle ikinci

yarısında artması, ağrının patofizyolojisinde hormonal faktörlerin rolü olduğu

görüşünü desteklemektedir (1,28).

Sola, rastgele seçtiği 17-35 yaş arası 200 genç erişkini kapsayan bir çalışmada

kadınların %54’ünde, erkeklerin %45’inde omuz kavşağında LTN’lerin olduğunu

saptamıştır. Yine aynı yazarın 1000 ambulatuvar hasta üzerinde yaptığı bir

araştırmada %32 olguda ATN saptamış olup, prevalansını 598 kadında %36 ve 402

erkekte ise %26 olarak değerlendirmiştir. Bu çalışmaya göre 30 ile 49 yaşlar arasında

miyofasiyal ağrı sıklığı artmaktadır. Yaşla birlikte aktivite ve kas stresi azaldıkça

prevalansda azalır. MAS’ın aktif çalışanlarda sedanter çalışanlardan daha az

görülmesinin nedeni yoğun günlük aktivitenin koruyucu etkisi olmasındandır

(1,29,38,39). Yapılan bir başka epidemiyolojik çalışmada 20-40 yaş arası kadınların

%30’unda MAS’a rastlanmış olup, bunların %6’sının tedavi gerektirecek kadar

şiddetli semptomlar gösterdiği belirtilmiştir (1). Sola ve Travell, her gün ağır işlerle

meşgul işçilerde MTN’lere daha az rastlanıldığını belirtmekte ve bunun nedeninin ise

ağır aktivitenin tetik nokta gelişmesine karşı koruyucu bir etki oluşturması

olabileceğini düşünmüşlerdir (40).

MAS’ın toplumdaki prevalansı, literatürlerde farklı şekilllerde

tanımlanmaktadır. Gerwin’in yapmış olduğu bir çalışmada, kas iskelet sistemi ağrısı

yakınması ile ağrı kliniğine başvuran ve bir nörolog tarafından muayene edilen 96

hastanın %74’nün ağrı şikayetinin MTN kaynaklı olduğu bulunmuştur (41). Fishbain

ve arkadaşlarının yapmış oldukları başka bir prevalans araştırmasında ise, ağrı

merkezine başvuran 283 hastanın %85’nin tanısı MAS olarak konulmuştur (42).

Friction ve arkadaşlarının, bir diş hekimliği kliniğine, kronik baş ve boyun ağrısı

nedeniyle başvuran 296 hasta üzerinde gerçekleştirdikleri bir çalışmada, hastaların

164(%55,4)’nün ağrı şikayetinden yine MTN’lerin sorumlu olduğu tespit edilmiştir

(39). Fröhlich ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada ise ortopedi kliniğine

başvuran 97 hastanın %21’nin ağrı şikayeti gene tetik noktalara bağlanmıştır (43).

Skootsky ve arkadaşları, sağlık ocağına başvuran 176 hastayı muayene etmişler ve

bunların 54(%30)’nün şikayetinin tetik noktalardan kaynaklandığını tespit etmişlerdir

7

(44). Tetik noktaların dağılımı kişiler arasında farklılıklar göstermektedir. 214 kadın

ve 103 erkek hastayı kapsayan başka bir çalışmada baş, boyun, omuz kuşağı ve belde

vücudun diğer bölgelerine göre daha fazla tetik nokta oluştuğu gösterilmiştir (Şekil 1).

Tetik noktadan yansıyan ağrı boyun ve omuz kuşağı bölgesinde, diğer bölgelere göre

daha fazla olarak görülmektedir (1,28).

Şekil 1: Miyofasiyal tetik noktaların en sık rastlanan lokalizasyonları

Etyoloji

MAS’ın etyolojisi tartışmalıdır ve tam olarak aydınlatılamamıştır. MAS’a

neden olabilecek birçok faktör varsa da kasa ani yüklenme ile oluşan akut incinme

veya tekrarlayan mikrotravmaların sebep olduğu kronik zedelenme başta olmak üzere,

genetik etkenler, yorgunluk ve stres en önemli nedenler arasında sayılmaktadır (Şekil

2) (28,30,32). Çoğunlukla travma, yaralanma, inflamasyon, aşırı kullanım, fiziksel

yorgunluk, aşırı stres, anksiyete, depresyon ve genetik etmenler gibi olaylar

suçlanmaktadır (45,46).

8

MAS’ı arttıran faktörler, lokal ve sistemik etkilerle oluşabilir:

Lokal olanlar; anatomik varyasyonları, oturma, ayakta durma ve uyku

esnasındaki postüral stresleri içerir. Postürdeki anormallikler yapısal olabileceği gibi

kişinin mesleğinden de kaynaklanabilir. Yapısal nedenler arasında; bir bacağın kısa

oluşu, küçük hemipelvis, artmış servikal veya lomber lordoz, kompanse edilemeyen

skolyoz, kötü baş pozisyonu sayılabilir. Mesleki olarak ise özellikle postürü etkileyen

işler MAS’a neden olabilir. Örneğin, telefonu baş ve omuz arasına sıkıştırarak uzun

süre konuşan kişilerde, daktilo yazarken tuşlara ulaşmak için omuzlarını eleve

pozisyonda tutan sekreterlerde, başı öne eğerek ders çalışma sonucu öğrencilerde, ev

işlerini yaparken uzun süre kötü pozisyonda kalmaya bağlı ev hanımlarında, sırtında

ağır eşya taşıyan hamallarda MAS daha sık görülmektedir (29,30).

Sistemik olan faktörler arasında; vitamin (özellikle B1, B6, B12, folik asit)

eksikliği, mineral yetersizliği (düşük serum potasyumu ve kalsiyum eksikliği), demir

eksikliği anemisi, normal kas fonksiyonu için gerekli olan magnezyum ve kurşun

elementlerinin eksikliği, metabolik ve endokrin bozuklukların (tekrarlayan

hipoglisemi epizodları, hipotiroidi ve östrojen yetmezliği) rolü olduğunu

belirtilmektedir. Ayrıca bakteriyel, viral ve paraziter kronik enfeksiyonların da

predispozan olabileceği düşünülmektedir. Sıcak havadan soğuk ve nemli havaya geçiş

de şiddetlendirici faktörler arasındadır (29,30,32).

Düzensiz uyku paterni de (4. devre uykusundaki rahatsızlık) MAS gelişimine

katkıda bulunabilir. İsveçli araştırmacılar kas ağrılı 96 kadın üzerinde yaptıkları

araştırmada yetersiz uykunun yüksek ağrı göstergeleri ile ilişkili olduğunu

bulmuşlardır (47).

9

Şekil 2: Miyofasiyal ağrı sendromu etyolojisi ve tetik nokta oluşum algoritmi

Fizyopatoloji

Klinik araştırmalar sonucu kasın aşırı yüklenmesine bağlı olarak gelişen tetik

nokta, nöromusküler bir disfonksiyondur ve sonrasında organik musküler distrofiler

meydana gelir (30). Akut strainlere ve kasın aşırı yüklenmesi gibi fiziksel travmalara

bağlı olarak sarkoplazmik retikulumda rüptür gelişerek kalsiyum salınımı artarken,

geri alım mekanizması hemen işlemeyebilir ve kalsiyum kontrolsüz lokalize bir kas

kontraksiyonu başlatabilir. Böylece lokalize ani kas fibrillerinin kısalması sonucunda

tetik nokta zonundaki lokal kapiller sirkülasyonu kesilir. Lokal iskemi, ATP’nin

(Adenozin Trifosfat) sarkoplazmik retikuluma depolanmasını engeller ve devam eden

10

kontraksiyon ile devamlı bir enerji tüketilir. Kas, bu artan metabolizmaya karşı,

şiddetli bir lokal vazokontrüksiyonla cevap verir. Bu lokal bir reaksiyon olabildiği

gibi, tetik noktaların merkezi sinir sistemine sempatik sistem yoluyla olan refleks bir

cevabı da olabilir. Bu durumda çeşitli mekanizmalarla aljezik ve sensitizan maddeler

ortaya çıkar. Tetik noktaların lokal hassasiyeti en iyi grup 3 ve 4 kas nosiseptorlerinin

ve sinir sonlanmalarının sensitize edilmesi ile açıklanır. Sensitizasyon ile afferent

duysal sinirin duyarlılığı artar, uyarılma eşiği düşer ve uyarma cevabında artış

sağlanır. Böylece sensitizasyon önceden spontan aktivitesi olmayan bir sinirin spontan

olarak uyarı üretmesine neden olur. Doku duyarlılığını arttıran maddeler K,

bradikinin, prostoglandin, histamin, serotonin, P maddesi ve lökotrienlerdir. Bu

sensitizan maddeler lokal olarak afferent duysal sinirleri irrite ederek tetik noktalarda

lokal ağrıya neden olurlar. Gelişen ağrıya karşı koruyucu spazm gelişerek olay aynı

şekilde devam eder. Kontraktil aktivitenin devamı ile ATP giderek azalır, lokal kan

akımı, oksijenizasyon, kalsiyum pompalanması giderek düşer ve kontraksiyon devam

ederek spazm-iskemi-ağrı döngüsü gelişir (2,29,30,37).

Tetik noktaların histolojik araştırmasında MAS’a özgün bir patoloji

saptanmasa da bu olgularda ATP ve fosfokreatinin azaldığı, glikojen

konsantrasyonunun da düşük olduğu saptanmıştır (32). Kas enerji metabolizması

üzerine Bengtsson ve arkadaşları, 15 primer fibromiyaljili hastanın trapezius

kasındaki tetik noktalara ait örnekleri, sağlıklı 8 trapez kas örneği ve 6 primer

fibromiyaljili hastanın tibialis anterior kas örneği ile karşılaştırmışlardır. Sonuçta

hastalardan alınan trapez örneklerinde yüksek enerjili fosfat düzeylerini ve kreatin

kinazı düşük değerde, düşük enerjili fosfat olan AMP (Adenozin Monofosfat) ve

kreatin kinazı yüksek değerde bulmuşlardır (48).

Tetik noktalardan kaynaklanan yansıyan ağrı, santral konverjans ve

fasilitasyonlardan oluşur. Duyarlılığı artmış grup III ve IV kas afferentleri beyin

tarafından yanlış yorumlanıp, yansıyan ağrı olarak algılanan sinir aksiyon

potansiyellerini üretirler. Tetik noktalardan uzağa yansıyan ve otonomik fenomenlerin

görüldüğü vücudun özel bölgesine ‘referans zon’ denir (Şekil 3). Sık karşılaşışan tetik

noktalar ve yansıma alanları aşağıda gösterilmiştir;

11

A B

C D

Şekil 3: (A) Suboccipital ve infraspinatus tetik noktalarından kaynaklanan

ağrının periferal projeksiyonu (B) Biceps kasındaki tetik noktalardan kaynaklanan

ağrının santrale doğru projeksiyonu (C) Serratus posterior inferior kasındaki tetik

noktadan kaynaklanan lokal ağrı (D) Trapezius kasındaki tetik noktalardan

kaynaklanan ağrının projeksiyon yerleri

Yansıma ağrısının meydana gelmesinde 4 ayrı nörolojik mekanizma

tanımlanmıştır:

1) Konverjans-Projeksiyon: Spinal kordda tek bir sinir hücresi hem iç

organlardan gelen uyarıları hem de deri ve kaslardan gelen nosiseptif uyarıları

aldığından, beyin bu inputların somatik veya visseral olduğunu ayırt edemez ve

hepsini somatik dokulardan gelmiş gibi yorumlar. Tetik noktalardan kalkan ve diğer

12

somatik nosiseptörlerin alanına yayılan ağrının nedeni ise bu uyarımların aynı

spinotalamik traktus hücresinde konverjansıdır.

2) Konverjans-Fasilitasyon: Deriden gelen somatik afferent impulslar

spinotalamik traktus liflerini uyaracak şekilde değilse visseral inputlarla fasilite edilir.

3) Primer afferent nosiseptorlerde periferik dallanma: Bir sinirin dalları

vücudun değişik yerlerine dağılırsa sinirin periferik dallanması, yansıma ağrısını

oluşturabilir. Bu durumda beyin vücudun bir bölgesinden gelen mesajı aynı sinirin bir

başka bölgesindeki dallarından geliyormuş gibi yorumlar.

4) Sempatik sinir sistemi aktivitesi: Sempatik sinirler yansıma bölgesinde

primer afferent uçlarını sensitize eden maddelerin salınımı ile tetik noktadan

orijinlenen refere ağrı oluşturabilir. Alternatif olarak, sempatik aktivite kan

damarlarını daraltıp duyusal sinir liflerinin beslenmesini bozarak ağrıya neden olur

(11,30). Ayrıca spazm geliştirmiş kasların sinirleri sıkıştırması da MAS’da ağrı

yayılımının bir bölümünü açıklayabilir (49). Palpabl gergin bant tetik noktalar için

karakteristiktir. Gergin bantın varlığı tetik noktaların hassas noktalardan ayrımında

önemlidir. Bu bantı oluşturun kas fibrilleri içindeki sarkomerlerinin kısalması ile bant

ele gelir. Sarkomerlerdeki kısalma, referans zondaki kasları innerve eden motor

nöronların volanter aktivite sırasındaki eksitabilitesi ve spontan aktivitesi ile açıklanır.

Birçok histolojik çalışma, gergin bantta artmış fibril tansiyonunu ve kısalmış

sarkomerlerin varlığını destekler (30). MAS tedavisinde kullanılan kas germe

teknikleri tutulan kas boyunca sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur ve böylece

feedbackin kırılması sağlanır (11). Miyofasiyal ağrı patofizyolojisinde en önemli

bulgulardan biri de, istirahat koşulları altında anormal motor son plağın, sinir uçları

tarafından asetilkolin salınımının patolojik artmasıdır (Şekil 4). Belirtilen bu anomali

Simons ve arkadaşlarına göre primer disfonksiyon olup şu şekilde pozitif feedback

oluşturur:

Anormal asetil kolin salınımı → Sarkomer kontraksiyonu

↑ ↓ ↓

AĞRI ↑ Lokal iskemi Metabolizma artışı

↑ ↑ ↓ ↓

Doku duyarlılığını artıran maddeler← Enerji krizi

13

Elektrodiagnostik çalışmalarda, anormal motor son plaklarda tetik noktanın

olduğu bölgelerdeki endplate noise (EPN)=son plak gürültüsünün anlamlı olarak fazla

olduğu gösterilmiştir. EPN karakteristik ancak tanısal olmadığı için bu bulguların

önemi ve anlamlılığı tartışmalıdır. EPN artışı pek çok tipteki son plak yapılarına,

farklı tiplerdeki stimulasyonlara cevap olarak alınabilir ve bu artış miyofasiyal ağrıya

spesifik değildir. Ek olarak normal son plakların kimyasal stimulasyonu sonrası da

EPN paterninde yaklaşık 1000 kat artış gözlemlenmiştir. Bu nedenle mekanik,

kimyasal veya diğer sinirsel uyarı veya travmalar, anormal asetil kolin salınımına

aracılık edebilir (11).

Spazmı arttıran mekanizmanın disfonksiyonel kas iğciklerinin anormal

ateşlenmesi olabileceği teorisine destek, Hubbard ve Berkoff’un EMG

(elektromiyografi) ile yaptıkları bir çalışmada tetik noktalarda sürekli düşük düzeyde

EMG aktivitesi gözlenmesi ile bulunmuştur. Hubbard ve Berkoff gördükleri bu

aktivitenin kürar ile azalmadığını, fentolamin (sempatik iletimi selektif olarak bloke

eder) ile arttığını gözlemlemişlerdir (50).

Bu teorilerin bazıları birbirini tamamlar ve miyofasiyal ağrı fenomeni, bu tam

anlaşılamamış mekanizmaların birkaçının birleşmesi sonucu gelişiyor gibi

görünmektedir. Kasta spazm-ağrı-spazm döngüsünü periferik ve/veya santral

sensitizasyon ile birleştiren bir model bugünkü bilgiler ışığında en mantıklı

mekanizma olarak görülmektedir (Şekil 5). Travel ve Simons MAS gelişimi için şu

sırayı oluşturmuştur:

Artmış kas straini → Kasın lokalize bölgesindeki doku paterni

↓

Sarkoplazmik retikumumda yırtıklar

↓

Serbest kalsiyum iyonları

↓

Artmış kalsiyum iyonları ← ←←←←←←← Devamlı kontraksiyon

Travell ve Simons, serbest kalsiyum iyonları ve ATP’nin kas liflerinde

devamlı kontraksiyon oluşturarak hipermetabolik bir durum geliştirdiğini ve

14

muhtemelen sempatik sinir sistemi aracılığı ile lokal vazokonstriksiyona yol açtığını

göstermişlerdir. Lokal vazokonstriksiyon lokal iskemiye neden olur. Bu durum enerji

ihtiyacının artması ile birleşerek histolojik değişiklikleri oluşturur (29,37).

Şekil 4: Miyofasiyal ağrı sendromu patofizyolojisi

Şekil 5: Spontan metabolik aktivite kısır döngüsü

Histoloji

Tetik noktaların ve gergin bantların histopatolojik incelemelerinde özgül

olmayan metabolik ve distrofik değişiklikler, fibrositik değişiklikler ve ayrıca

enflamasyon bulguları saptanmıştır. Elektron mikroskopu ile hafif miyofibriler

nekroz, mitokondrial anomaliler, myelin şekilleri, boş bazal membran kılıfı, lipofuskin

inklüzyonları, Tip I liflerde atrofi ve ‘güve yeniği’ şeklinde olan Tip II lifler

gösterilmiştir (1,51,52). Bartels, 7 normal, 13 MAS’lı hastanın kuadriseps kasından

15

aldığı örnekleri mikroskopla incelemiş ve MAS’lı hastaların A ve I bantlarındaki

kontraktil proteinler, kontrol grubuna göre farklı olarak bulunmamıştır. MAS’lı

hastaların kas liflerinin değişik aralıklarla lastik bantlar yerleştirilmiş gibi

göründüklerini ve ayrıca kas liflerinin, lastik bantlarla birleştirilmiş gibi aralarında

ince liflerin dikkati çektiğini belirtmişlerdir (53).

Klinik Belirtiler

MAS ve tetik noktalar için diagnostik laboratuvar ve görüntüleme sistemi

olmadığından, tanı sadece anamnez ve fizik muayeneye dayanmaktadır. Kural olarak

hekimin tetik noktayı bulabilmesi için önce aklına getirmesi ve araması gereklidir.

Ağrı: Hastaların en önemli yakınması ağrıdır. Ağrının başlangıç zamanı ve

şekli öğrenilmelidir. Akut başlangıçlı bir miyofasiyal ağrı ile beraber mekanik stresin

spesifik detaylarının bilinmesi büyük olasılıkla tutulan kası tanımaya yardım eder. Ani

başlangıçlı olanlarda hasta genellikle ağrının ilk başladığı tarihi ve ağrıyı başlatan

hareketi hatırlar. Yavaş başlangıç genellikle kasların kronik zorlanmasına, viral

enfeksiyona, viseral hastalığa ya da psikojenik strese bağlı olarak görülmektedir (29).

Hastalar primer olarak kaslarının tutulduğunun farkında değildirler. Baş ağrısı, eklem

ağrısı, sırt ağrısı veya kalça ve alt ekstremitelerde siyatalji benzeri ağrıdan yakınırlar

(32).

Ağrının niteliği sorulmalıdır. Ağrının çok şiddetli olması yaşam kalitesini

olumsuz olarak etkilemektedir (54). Ağrı sürekli ya da aralıklı olabilir. Genellikle

persistan, sınırlayıcı, halsiz bırakıcı bir ağrı söz konusudur. Tetik nokta palpe

edildiğinde, ağrı ya tetik nokta alanında konsantre olur ya da yayılma alanı denilen

daha uzak alanlara yayılır. Yansıma alanları dermatomal ya da sinir kökü dağılımına

göre değildir (1,29). Her kasın tetik noktalarının kendine ait ağrı paterni vardır. Bu

ağrı dağılımından ilgili tetik noktanın hangi kasa ait olduğu belirlenebilir (11,29).

Ağrı yayılımı tetik noktanın hassasiyeti ile ilişkilidir. Ağrı ile birlikte yansıma

alanında hiperaljezi veya hassasiyet, hareket açıklığında kısıtlanma ve/veya genel

yorgunluk bulunur (29,49). Hastalar yorgunluk, soğuk hava, aşırı egzersiz,

immobilite, emosyonel veya fiziksel gerilim, viral enfeksiyonla şikayetlerinin arttığını

ve sıcak, gevşeme, masaj, kasların hafif gerilmesi ve aeorobik egzersizlerle

16

şikayetlerinin azaldığını ifade ederler (30).

Güçsüzlük: Hastalar sıklıkla belirli bir hareket sırasında oluşan güçsüzlükten

yakınırlar. Bu durum hangi kasların tutulduğu konusunda doktora ipucu verir. Tetik

nokta hemen her zaman etkilenen kasta kısalmaya sebep olur ve kas atrofisi

olmaksızın güçte azalmaya neden olabilmektedir (28).

Hareket Kısıtlılığı: Hastaların temel şikayeti olmayabilir ancak sorulduğunda

sıklıkla tarif edilir. Tetik noktanın neden olduğu kas kısalması EHA’da azalmayla

sonuçlanır. Hareket kısıtlılığı ve tutukluk sabah saatlerinde ve uykudan kalkıldığı anda

en fazladır (55).

Depresyon: MAS’ın sonraki aşamalarında duygu durum (mood) değişiklikleri

ve stres hastalığa eşlik edebilir (11,56). Hastalarda görülebilen depresyonun major

nedeni genellikle kronik ağrıdır. Depresyon ve kronik ağrı arasındaki ilişki iki

yönlüdür. Kronik ağrı depresyona yol açabilir ya da depresif hastalar ağrı yakınması

ile başvurabilir. Kimi zaman kişi için depresyonu ifade etmek hatta çoğu zaman kabul

etmek ağrıyı kabullenmekten daha zordur. Yapılan araştırmalarda kronik ağrılı

hastalarda %22-78 oranında depresif belirtilere rastlanıldığı belirtilmektedir.

Depresyon, ağrı eşiğini düşürerek ağrının daha şiddetli algılanmasına neden olur ve

spesifik tedaviye yanıtı bozar. Kronik ağrı ile depresyonun biyolojik zemininde ortak

bir nörotransmitter sisteminin varlığı, aynı zamanda antidepresan ilaçların hem kronik

ağrıda, hem de depresyonda etkili oluşu ile de desteklenmektedir. Hastalardaki

depresyon iyi tanınmalı ve tedavi edilmelidir (29,57).

Kronik ağrı günlük yaşam ve boş zaman aktivitelerini sınırlayan etkilere

sahiptir. Buna ek olarak kronik ağrı sağlığın mental boyutunu olumsuz şekilde etkiler.

Birçok çalışma, depresyon ile kronik ağrı arasında iki yönlü bir ilişki olduğunu

göstermiştir (58).

Uyku bozukluğu: Miyofasiyal ağrı sıklıkla uyku düzenini bozar ancak diğer

yönden uyku pozisyonu da sıklıkla tetik nokta aktivasyonuna sebep olabilir (55,56).

Ayrıca hastalarda sıklıkla anormal terleme, lakrimasyon artışı, dermal flushing,

vazomotor semptomlar ve ısı değeşikliği gibi otonomik disfonksiyonlar görülebilir.

Servikal miyofasyal ağrı ile nörootolojik semptomlar (dengesizlik, baş dönmesi veya

kulak çınlaması) olabilir (11,30,55,59). Diğer nörolojik semptomlar; parestezi ve

iğnelenme hissi, görmede bulanıklaşma şeklinde kaşımıza çıkabilir (11).

17

Klinik Bulgular

Tetik nokta: Tetik nokta, herhangi bir iskelet kasının gergin bantı içinde

bulunan, kompresyonla ağrılı, palpasyon sırasında lokal seyirme yanıtı oluşturan

yaklaşık 2-5 mm çapındaki fokal hassas noktalara denmektedir (Şekil 6) (28,39). Tetik

noktalar tek bir iskelet kasında olabileceği gibi aynı anda birden fazla kasta da

bulunabilir (39). Tetik noktaya bu ismin verilmesinin nedeni bu noktanın basınç veya

kas aktivasyonu ile stimulasyonunun, bir başka lokalizasyonda etkiler oluşturmasıdır

(32).

Travell ve Simons tetik noktalar için spesifik kriterler tanımlamışlardır:

1) Gergin bant olarak bilinen kasın palpe edilebilir sert alanı

2) Gergin bant içinde presyonla lokalize hassasiyet gösteren spot, tetik

nokta

3) Gergin bant içindeki tetik noktaya devamlı basınç uygulandığında

karakteristik ağrı, uyuşma, karıncalanma paterni

4) Gergin bant transvers olarak büküldüğünde lokal seyirme yanıtı

(50,60).

Şekil 6: Tetik Nokta Kompleksi

18

Tetik nokta gergin bir kasta parmak ucuyla yapılan palpasyonla araştırılır.

Palpasyon gergin kasın uzun ekseni boyunca yapılır. Art arda yapılan palpasyonlarla

en duyarlı nokta belirlenir. Bu noktaya uygulanan basınçla hastanın aniden yüzünü

ekşitmesi, sıçraması ya da sesle yanıt vermesi, ayrıca bu bölgeden uzak bir bölgede

yansıyan ağrı tanımlaması tetik nokta paternini gösterir (29,30,61,62). Yapılan

çalışmalarda tetik noktanın fizik muayene bulgularından en güvenilir olanının fokal

hassasiyet ve ağrı olduğu bildirilmiştir (63,64).

Tetik noktalar değişik formlarda bulunabilir:

Aktif tetik nokta (ATN), klinik olarak ağrıyla karakterizedir. Her zaman

hassastır ve gergin bantlarla seyreder. Bu noktalar kasın uzamasını engelleyebilir veya

kas gücü kaybına sebep olabilir (29,61).

Latent tetik nokta (LTN), palpasyonla lokalize ve yansıyan ağrıyla karakterize

olup günlük aktiviteler esnasında ağrıya neden olmaz ancak EHA’da kısıtlılık ile

birlikte olabilir (11,29,30). Tetik noktalar travmadan sonra yıllarca kaslarda latent

şekilde kalabilir (32).

Primer tetik nokta, başka bir yerdeki tetik noktadan bağımsız olarak iskelet

kasına bazı mekanik travma formları ile direk olarak aktive olur (61).

Santral tetik nokta, disfonksiyonel motor son plaklar ile yakın ilişkilidir. Kas

liflerinin merkezine yakın lokalizasyonludur (61).

Bitişik tetik nokta, kasın tendona veya kemiğe bitiştiği yerde olur. Santral tetik

noktadan kaynaklanan kas bantının gerilmesi ile ortaya çıkan entezopatiye işaret eder

(61).

İlişkili tetik nokta, başka bir kastaki tetik nokta ile eş zamanlı ortaya çıkar.

Birisi diğerini indükleyebilir. Her ikisi birden aynı mekanik veya nörolojik stres

kaynağı ile aktive olabilir (61).

Anahtar tetik nokta, bir veya daha fazla satellit tetik noktanın aktive

olmasından sorumludur (61).

Satellit tetik nokta, anahtar tetik noktanın aktivasyonu ile mekanik-nöral

mekanizma veya somatik-visseral patolojiler yoluyla indüklenen santral bir tetik

noktadır. Satellit tetik nokta, anahtar tetik noktanın veya visseral hastalığın ağrı

yayılım zonunda, anahtar tetik nokta veya somatik patolojiler ile ilişkili mekanik

disfonksiyon olan kaslarda gelişir (özellikle dejeneratif eklem hastalıklarında) (61).

19

En sık rastlanan tetik noktalar ve yansıma alanları Şekil 7’de gösterilmiştir:

Şekil 7: Tetik noktalar ve yansıma alanları;

Trapezius

Posterior cervical

20

Quadratus lumborum Semitendinosus, Semimembranosus, Biceps femoris

Gastrocnemius Soleus

Tetik nokta duyarlılığının nicel olarak değerlendirilmesi:

Bu değerlendirme için basınçlı algometreler kullanılır (resim 1). Ancak son

zamanlarda basınçlı algometreler yerine elektronik algometreler geliştirilmiştir (resim

2).

Fischer tarafından geliştirilen basınçlı algometreler, kg/cm2 cinsinden 10 kg’a

kadar ölçüm yapabilir. Ucunda 1 cm2 büyüklüğünde lastik olan bir metal çubuk

21

vardır. Bu lastik uç, uygulanan kuvvetin derin dokulara iletilmesini sağlar.

Göstergenin oranı ve hassasiyeti hem derin, hem de yüzeyel tetik noktaların ölçümünü

sağlar (1,65,66)

Resim 1: Basınçlı algometre Resim 2: JTECH Medical-Algometer

Commander- USA

( Elektronik ölçüm yapabilen algometre)

Tetik noktaları değerlendiren diğer yöntemlerde olduğu gibi doğru ölçüm

yapabilmek için kasların gevşek olması gerekmektedir. Basınçlı algometrenin ucu en

yoğun hassasiyetin olduğu noktaya 90° açı ile dokundurulur ve hasta rahatsızlığını

sözlü olarak ifade edene kadar basınç artırılır. Aynı işlem elektronik algometreler

içinde geçerlidir (resim 3). Bu işlem birkaç kez tekrar edilerek saptanan değerlerin

ortalaması da alınabilir. Ölçüm araları ortalama 30-60 saniye tutulur. Basınçlı ve elektronik algometre ile MTN’lerin duyarlılığının nicel olarak

ölçülmesi, hastalığın sonuçlarının değerlendirilmesinde faydalıdır. Tetik noktanın

tamamen ve başarıyla elimine edildiğini görmek için tedavi bitiminde ölçüm

tekrarlanır. Etkili bir tedaviden sonra basınç ağrı eşiğinin yükseldiği gözlenir. Basınç

ağrı eşiğinde artış olması doktora tetik nokta tedavisinin etkili olduğunu ve daha

sonraki seanslarda aynı yöntemin uygulanabileceğini gösterir. Eğer tetik nokta

22

tedavisi ağrıda azalma sağlamazsa, semptomları oluşturan başka bir neden

araştırılmalı ve uygun bir tedavi başlanmalıdır (62).

Resim 3: Tetik nokta basınç ağrı eşiğinin elektronik algometre ile

değerlendirilmesi

Gergin Bant (Taut Bant): Tetik noktalar karakteristik olarak kasların gergin

bantları içinde bulunur. Gergin bant kısalmış bir grup kas lifinden oluşur. Gergin bant,

en iyi cilt ve cilt altı dokuyu kas liflerine dik bir açıda kaydırarak palpe edilebilir.

Palpabl bir bant, normal gevşek lifler arasında sert bir kord olarak hissedilir. Doktor

maksimum hassas noktayı bulabilmek için gergin bant boyunca palpasyon yapar ve bu

nokta üzerine basınç uygulayarak yansıyan ağrıyı ortaya çıkarmaya çalışır (28). Kas,

altındaki kemik ve deri arasında sıkıştırılacaksa yassılamak şeklinde (flat) palpasyon,

kasın orta noktası parmaklar arasında sıkıştırılabiliyorsa (sternokleidomastoid, biseps

brachii kasları gibi) kıskaç hareketi (pincer) ile palpasyon yapılabilir (29,55). Gergin

bantlar elektriksel olarak sessizdir (67).

Travma ve aşırı yüklenmeler sonucu, bazı kas liflerindeki intrasellüler

kalsiyum salınmasında aşırı bir artış gözlenir. Biriken kalsiyum, metabolizmada artışa

ve kas liflerinde anormal kısalmaya neden olur. Liflerdeki kısalma ise lokal kan

dolaşımını olumsuz yönde etkiler. Böylece o bölge, oksijen ve besin maddelerinden

yoksun kalır. Bu olaylar bir enerji krizinin ve kısır döngünün başlamasına öncülük

eder. Sonuç olarak gergin bantlar oluşur (68). Gergin bantların tespitinde, incelenecek

23

kas ya da kas grubu optimal derecede uzatılır. Bu pozisyon, kas lifi boyunun normal

pozisyondan hafifçe uzun olduğu pozisyondur. Böylelikle normal yapıdaki kas lifleri

gerilmiş olur. Bu sayede palpasyonla bu lifleri hissedebilmek kolaylaşır (Şekil 8) (29).

Germe işlemi normal germe derecesinin üçte ikisi kadar uygulanmalıdır. Germe ile

lokal bir rahatsızlık oluşması doğaldır. Eğer rahatsızlık olursa ağrı-spazm-ağrı

döngüsü devreye girer (69).

Lokal Seyirme Yanıtı: Tetik nokta parmaklar arasında kaydırıldığında veya

iğnelendiğinde, gergin bantın bir bölümünde istem dışı lokalize ve geçici bir

kontraksiyon meydana gelir. Buna lokal seyirme yanıtı adı verilir. Tetik nokta ne

kadar yakından uyarılırsa lokal seyirme yanıtı o kadar büyük olur. Palpasyon sırasında

kas nötral pozisyonda olmalıdır. Bu bulgu MTN’lere özeldir. Lokal seyirme yanıtı,

yalnızca MTN’leri barındıran gergin bantlarda gözlenmiştir (1,28,29,70). Yapılan

çalışmalarda, lokal seyirme yanıtının büyük ölçüde santral yolla, bir dereceye kadar da

lokal yolla ortaya çıktığı belirlenmiştir (70). Tetik noktanın palpe edilebilmesi ve

buradaki lokal seyirme yanıtının görülmesi kişinin palpasyon yeteneğine, daha önceki

tecrübesine, kasın büyüklüğüne ve derinliğine bağlıdır (11). Lokal seyime tepkisi

MAS’da objektif bir belirtidir ve sadece tetik noktaların ani mekanik uyarılmalarıyla

meydana gelir. Bu seyirme yanıtı, kasın kemiğe yapıştığı tendinöz kısmı üzerindeki

deride kısa süreli titremeler ya da sadece gergin bantlarda kas liflerinin kısa süreli

kontraksiyonları şeklinde görülür (Şekil 9) (47).

Şekil 8: Taut band palpasyonu Şekil 9:Lokal seyirme tepkisi

24

Sıçrama Belirtisi: Bu belirti, ATN üzerine yeterli basınç uygulanması ile

hastada sıçrama yanıtının oluşmasıdır. Good 1949’da tetik noktaya uygulanan

basıncın istemsiz refleks benzeri bir hareket, yüz buruşturma ile birlikte şiddetli bir

ağrı oluştuğunu açıklamış, Kraff ve arkadaşları, daha sonra bu yanıta "sıçrama

belirtisi" adını vermişler ve bu belirtiyi MTN’nin diagnostik kriteri olarak

belirlemişlerdir (29).

Miyofasiyal Ağrı Sendromu Tanı Kriterleri

Major Kriterler

1. Bölgesel ağrı şikayeti

2. Tetik noktadan belirli bir alana yansıyan ağrı ve duyusal değişiklik

3. Erişilebilen kaslarda palpabl gergin bant

4. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı hassasiyet

5. Ölçülebilen hareket açıklığının azalması

Minör Kriterler

1. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile klinik ağrı şikayeti ve/veya

duyusal değişikliğin ortaya çıkması

2. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon ve iğnelenmesiyle lokal

seyirme yanıtı

3. Duyarlı noktanın enjeksiyonu veya kasın gerilmesi ile ağrının azalması

4. MAS klinik tanısı için 5 major ve en az 1 minor kriter gereklidir

(28,29,32,37).

Laboratuvar Bulguları

1. Rutin laboratuvar testleri: MAS’da rutin laboratuvar tetkikleri normaldir.

Tanı koydurucu bir laboratuvar yöntemi yoktur (Sedimentasyon, hemogram ve kas

enzimleri normaldir). Anormal serum LDH (Laktat Dehidrogenaz) izoenim

bulgularının düşük olduğu saptanmıştır. Yapılan bir çalışmada normal serum enzim

konsantrasyonları rapor edilmiş fakat LDH izoenzim dağılımında bir kayma

gösterilmiştir. MTN’si olan hastalarda LD1 ve LD2 fraksiyonunda azalma, LD3, LD4

25

ve LD5 fraksiyonunda artma tespit edilmiştir. Eşlik eden kasların biyopsi örneklerinde

de farklı sonuçlar alınmıştır. LD1 ve LD2 fraksiyonunda artma, LD3 ve LD4

fraksiyonunda azalma, LD5 konsantrasyonu ise normal bulunmuştur. Bu bulgu başka

çalışmalarla desteklenmemiştir (29).

2. Radyolojik incelemeler: Yumuşak dokuları göstermeye yönelik radyolojik

teknikler ve bilgisayarlı tomografiler kullanılarak yapılan incelemelerde MTN’lere ait

anlamlı bulgular olmadığı belirlenmiştir.

3. Termografi: Termografi vücut yüzeyinde ısı dağılımını inceleyen non

invaziv bir görüntüleme tekniğidir. Isı belirlenir ve görüntüye dönüşür. Böylece belirli

bir vücut yüzeyinde ısı değişimleri görülebilir. Termal emisyon normal bireylerde

simetrik olur ve her iki tarafta da aynı alanda bir Celsius derecenin onda biri kadar

değişebilir. Son yıllarda, termografi yumuşak doku patolojilerini belirlemek içinde

yaygın olarak kullanılmıştır. MAS’da tetik nokta lokalizasyonunu belirlemek ve

tedavilerin etkinliğini karşılaştırmak için kulanılabilir. Tetik nokta üzerinde bulunan

bölgeye "hot spot" veya sıcak nokta adı verilir. Bunlar disk şeklinde 5-10 cm çapında,

vücudun karşı tarafı ile karşılaştırıldığında 0.5°-1.0°C daha yüksek ısıda olan

noktalardır. Ağrılı olmayan sıcak noktalar LTN’lerdir. Ancak arteriovenöz şantlardan

gelen termal emisyonlar sıcak noktayı taklit eden alanlar oluşturabilir, fakat bunların

musküler anomali ile ilişkisi yoktur (1,29). Swerdlow ve Dieterin yaptıkları bir

araştırmada, tetik nokta bölgeleri ve ağrının yansıma alanları ile asemptomatik alanlar

arasında sıcaklık dağılımı açısından farklılık gözlememişlerdir (71).

4. Deri Rezistansı: Küçük bir bölgede, tetik nokta üzerinde azalmış deri

rezistansı gösterilebilir. Sola ve Wiiliams, tetik nokta üzerindeki deride ohmmeter ile

yapılan rezistans ölçümlerinde dramatik olarak azalma kaydetmişlerdir. Bu çalışma,

kontrollü çalışmalarla desteklenmediği için güvenliliği şüphelidir (29).

5. Elektrofizyolojik incelemeler: Tetik nokta ile ilişkili kas disfonksiyonu

birçok açıdan EMG ölçümleri ile gösterilmiştir. Artmış yanıt, uygunsuz koaktivasyon,

gecikmiş relaksasyon ve enduransta azalma gibi bulgular görülebilmektedir (61).

MAS’da iğne EMG’leri ile yapılmış olan çalışmalar farklı sonuçlar vermektedir.

Tutulan kasların istirahat halindeki EMG incelemesinde tanısal anormallik

bulunmamıştır. Tetik nokta ve gergin bant üzerinde yapılan çalışmaların bazılarında

patolojik spontan aktivite artışı gösterilmiştir. 1957 yılında Travell, tetik noktalardan

26

kaynaklanan yüksek frekanslı ateşlemeler tarif etmiştir. Awad ve Arroyo tetik

noktadaki kaslarda artmış polifazik potansiyelleri rapor etmişlerdir (29). Friction, iğne

EMG’si ile tetik noktalara sahip gergin bantın, normal kas bantlarına oranla motor

ünite elektiriksel aktivitesinde artış saptamıştır (72).

AYIRICI TANI

MAS, muskuloskeletal ağrı yapan başta fibromiyalji sendromu olmak üzere

diğer hastalıklarla karışabilir. Ayırıcı tanıda akılda bulundurulması gereken hastalıklar

şunlardır:

1. Kas-İskelet Sistemi Hastalıkları

- Fibromiyalji sendromu: Son yıllarda tanımı oldukça iyi yapılan bu

sendromun ACR 1990 tanı kriterleri; en az 3 ay süren yaygın ağrı ve parmakla

palpasyonda belirlenmiş 18 hassas noktanın 11’inde ağrı olmasıdır (30,73). MAS ve

fibromiyalji sendromu arasında; kas ağrısının varlığı, palpasyonla duyarlılık olması,

toplumda sık rastlanmaları, görüntüleme ve laboratuar bulgularının olmaması ve

tanının sadece anamnez ve fizik muayene ile konulması şeklinde benzerlikler vardır

(74). Farklılıklar ise Tablo1 de gösterilmiştir.

27

Tablo 1. Fibromiyalji ve Miyofasiyal Ağrı Sendromu arasındaki farklılıklar

- Kronik yorgunluk sendromu: Bu sendromda hastaların en başta gelen

yakınmaları, kas ağrısından çok halsiz bırakıcı yorgunluktur. 1987 Centers for Disease

Control and Prevention’un tanımı; en az altı ay süren ve nedeni bilinmeyen yorgunluk

ve gezici miyaljiyi de içeren 11 semptomdan 8 tanesinin var olmasıdır. Ayrıca bu

sendromda, MAS’da görülen tetik noktalar yoktur (30,75).

Fibromiyalji Sendromu Miyofasiyal Ağrı Sendromu

Cinsiyet -Kadınlarda sıktır -Kadınlarda sık olmakla birlikte hemen

hemen eşittir

Belirtiler -Kemik, kas ve ligamanları tutan

ağrı genellikle kroniktir.

-Travma, lokal semptomları sürekli

hale getirebilir, ancak olayın nedeni

değildir.

-Kas-iskelet sistemi dışındaki

semptomlar yaygındır (uyku

bozukluğu, yorgunluk, baş ağrısı...)

-Psikolojik etmenler, hastaların

büyük bir kısmında belirleyicidir.

-Ağrı bölgeseldir ve her kas için özgül

yansıyan ağrı paterni vardır.

-Ağrı akut ya da kronik olabilir.

-Sebep, kasta fiziksel stres oluşturan

travmalardır.

-Kas-iskelet sistemi dışındaki bulgular sık

görülmez. Uykusuzluk ağrıdan dolayı

olabilir.

-Psikolojik etmenler sık değildir ancak

ağrıyı kronikleştirebilir.

Bulgular -Kaslar, tendon sonlanmaları ve

kemikler gibi diğer dokularda hassas

noktalar vardır. Yansıyan ağrı, lokal

seyirme yanıtı ve gergin bant yoktur.

-Duyarlı noktalar, 18 bölgenin en az

11’inde bulunur.

-Miyofasiyal tetik noktalar kaslarda

sınırlıdır.

-Özgül yansıyan ağrı, lokal seyirme yanıtı

ve gergin bant vardır.

-Tetik noktaların sayısı bir veya daha fazla

olabilir.

Tedavi -Genelikle psikoterapi, SOAİİ,

düşük doz antidepresan, orta

dereceli bir egzersizi içeren

multidisipliner tedavi gerekir.

-Özgül germe teknikleri, iskemik

kompresyon, lokal enjeksiyonlar, lokal

uygulanan fizik tedavi yöntemleri gibi

spesifik bölgesel tedaviler gereklidir.

28

- Servikal radikülopatilerde veya servikal artrozlarda: Boyun ağrısı

ve/veya kola vuran ağrıya ek olarak kısa süreli sabah sertliği, boyun hareketi ile artan

ağrı ve kola yayılan uyuşma olabilir. Bu durum bazen MAS’da yansıyan ağrıyla da

karışabileceğinden ayırıcı tanıda tetik noktanın araştırılmasının yanısıra röntgen,

bilgisayarlı tomografi ve elektromanyetik görüntüleme tekniklerinden

yararlanılmalıdır.

- Servikal brakiyalji: En önemli sebeplerinden biri olan torasik çıkış

sendromu da ağrı ve uyuşma şikayeti oluşturabilir. Kemik anormalliklerini görmek

için direk grafiler çekilmelidir. EMG ve sinir ileti hızı çalışmaları brakial pleksus

tutulumunu ortaya çıkarmada yardımcı olabilir (67). Ayrıca skalen kastaki kısalığın

doğumsal mı yoksa tetik nokta ve gergin bantın sonucu mu oluştuğunun araştırılması

ayırıcı tanıda yol gösterebilir.

-Artritler (Osteoartrit, gut artriti, romatoid artrit, psoriatik artrit): Klinik

muayenelerde eklemle ilgili bulgular, lokal iltihap belirtileri, eklem deformiteleri,

sinoviyal sıvı bulguları, sabah tutukluğu gibi semptom ve bulgularla seyreder.

-Fokal enflamasyon (Tendinit, bursitler): Lokal inflamasyon belirtileri,

ağrılı eklem hareketi görülür ve lokal steroid enjeksiyonuna cevap verir.

-Miyopatiler (Polimiyozit, dermatomiyozit ): Daha çok kas kuvvetinde

azalma ve kas enzimlerinde artışla seyreder.

2. Nörolojik Hastalıklar

Tüm nevraljiler, poliomyelit, refleks sempatik distrofi, Meniere hastalığı,

kraniyal sinir lezyonları gibi hastalıklar düşünülmelidir. Dikkatli bir fizik muayene

yapılır, EMG gerekebilir.

3. Visseral Hastalıklar

İç organlardan gelen duyu inputlarının belirli kaslara yansıdığı ve MAS ile

karıştığı durumlardır.

4. Enfeksiyonlar

Bakteriyel veya viral enfeksiyonlarda genel durum bozukluğu ile birlikte kan

tablosunda değişiklik olur.

5. Psikojenik Ağrılar

Kronik hastalıklarda gelişen bu durum lokal veya yaygın kas ağrıları şeklinde

kendini gösterebilir.

29

6. Neoplazm

Tümörlerden salgılanan maddeler paraneoplastik sendrom yoluyla yaygın kas

hastalıkları yapabilir. Uzun süren ve tedaviye cevap vermeyen tetik noktalarda

neoplazmadan şüphe edilebilir (30).

Tedavi

MAS tanısı konmuş bir hastaya ilk olarak, ağrısının kas kaynaklı olduğu iyice

anlatılmalıdır. Tetik noktanın üstüne basmakla ağrının yeniden oluşturulması, hastaya

ağrının tetik noktadan kaynaklandığını göstermek açısından önemlidir. Böylece

hastanın ilk aşamada ağrısının kaynağını bilmesi sağlanır ve hasta rahatlatılır.

Miyofasiyal ağrının oluşumu ve ağrının devam etmesine sebep olan faktörler tanınıp,

tetik noktaların ve tutulan kasların lokalize edilmesi gereklidir. Tetik nokta tedavisi

sonrasında yeniden tetik nokta oluşmasını önlemek için devam ettirici faktörleri

baskılamak önemlidir. Kas tedavisi; kasın aktif ve pasif olarak gerilmesi ve postüral

rehabilitasyonla birlikte, tetik noktanın inaktivasyonunu içerir.

Amaç, ağrının giderilmesi, kasın normal uzunluğu ve postürüne getirilmesi ve

gergin bant nedeniyle kısıtlanmış olan hareket açıklığının normale döndürülmesidir.

Tetik noktaların yeniden gelişimini önlemek, egzersiz programını devam ettirmek ve

tetik nokta gelişimini başlatan, tetik noktayı devam ettiren ve kronik ağrı sebebi olan

tüm faktörleri kontrol altında tutmak ana hedefleri oluşturmaktadır. Bazı hastalarda

yalnızca semptomları devam ettirici faktörleri kontrol altına almak sendromu

baskılayabilir.

MAS tedavisi hekimin olduğu kadar hastanın da kontrolü altında olan uzun

süreli bir dönemdir. Uzun süreli rehabilitasyon, hastanın eğitimi ve sorumluluğuna

ayrıca hasta hekim ilişkisinin kurulabilmesine bağlıdır.

Tedavide MAS’ın kronik karakterde olduğu, fizyolojik ve psikolojik stres

kaynaklarının hastalığın gelişim ve ilerlemesine katkıda bulunduğu unutulmamalıdır.

Tedavide amaç, ağrıyı azaltmak olduğu kadar hastaya ağrıyla başa çıkabilme

yöntemlerini öğretmekten geçmektedir. Bu nedenle sıklıkla anestezist, klinik psikolog,

fizyatrist, psikiatrist ve sosyal danışmanları içeren bir multidisipliner tedavi ekibine

ihtiyaç vardır (1).

30

Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Tedavi Modaliteleri:

1. Hastalığa katkıda bulunan faktörlerin eliminasyonu

2. Tetik nokta enjeksiyonları

3. Kuru iğneleme

4. Ultrason

5. TENS

6. Yüzeyel ısı uygulaması (Sıcak torba-Hot Pack)

7. Egzersiz

8. Germe ve sprey tekniği

9. İskemik kompresyon

10. Masaj

11. Biofeedback

12. Lazer

13. İnterferansiyel akımlar

14. Farmakolojik ajanlar

15. Akupunktur

Bu tedavi yöntemleri ile tetik nokta eliminasyonu ve ağrı siklusu kırılmaya

çalışılır. Tedavi yöntemlerinin altında yatan çoğu teori bütün semptom kompleksinin

tetik nokta ile provoke olan refleks mekanizma olduğu ve bir kısır döngü olarak

devam ettiğidir. Bu ağrı siklusunun tetik nokta eliminasyonu ile kırılması bu refleksi

bozar (28,30).

1. Hastalığa Katkıda Bulunan Faktörlerin Eliminasyonu

Miyofasiyal Ağrı Sendromuna katkıda bulunan faktörler (29,30):

• Mekanik stresler: Yapısal asimetri, bacak boyu eşitsizliği, küçük

hemipelvis

• Metabolik ve endokrin anomaliler: hipotiroidi, hipoglisemi,

hiperürisemi

• Sekonder psikososyal faktorler: Depresyon, psikosomatik veya

somatoform bozukluklar, sekonder kazanç

• Kronik enfeksiyon

• Uyku bozukluğu

31

• Nörolojik bozukluklar: Radikülopati, tuzak nöropatileri, periferik

nöropatiler, pleksopati, multipl skleroz

• Romatolojik hastalıklar: Osteoartrit, romatoid artrit, sistemik lupus

• Vitamin (özellikle B1, B6, B12, folik asit eksikliği ) ve mineral

yetersizliği

2. Tetik Nokta Enjeksiyonları

Tetik nokta enjeksiyonu MAS tedavisinin en etkili yöntemlerinden biridir ve

kronik tetik noktalarda fibrotik skar oluşumu ile en iyi sonucu verir.

Lokal enjeksiyonların olası etki mekanizmaları şunlardır (1,29):

• Anormal kontraktil yapıların mekanik olarak bozulması ile kas

gerginliği ve aşırı duyarlılığın ortadan kalkması

• Sıvı enjeksiyonları ile siniri duyarlı kılan maddelerin dilue edilmesi

• Kas liflerinin hasarı ile potasyum açığa çıkması sonucu sinir liflerinin

bir depolarizasyon bloğuna uğraması

• Lokal anestezik enjeksiyonu yapıldığında vazodilatasyon sonucu lokal

dolaşımın artması

• Ayrıca anestezik ajanın neden olduğu fokal nekroz nedeniyle tetik

nokta yıkımının kolaylaşması

• Santral sinir sistemi ile tetik nokta arasındaki ağrıyı arttıran feedback

mekanizmasının bozulması

Tetik nokta enjeksiyonu endikasyonları; basınçla sıçrama belirtisi (jump sign)

oluşturan sınırlı sayıda hassas nokta ve hastanın şikayeti ile uyumlu ağrı olmasıdır.

Tetik nokta enjeksiyonunun kontrendikasyonları; lokal veya sistemik enfeksiyon,

anestezik ajana alerji, kanama bozukluğu ve antikoagülan tedavi uygulanıyor

olmasıdır. Kas travmasının akut fazında enjeksiyon denenmemelidir (1).

Enjeksiyon tekniğini başarı ile uygulamak için miyofasiyal ağrı paternleri ve

tetik nokta lokalizasyonlarını iyi bilmek gerekir (Şekil 10). Tedavi yansıma alanına

değil, primer olarak tetik alana yönelik olmalıdır. Tetik noktaya uygulanan enjeksiyon

modaliteleri, ağrı ile ilgili fenomenin gerçek nedenini elimine eder. Ayrıca ağrı

paternine uyan bütün kaslar tetik nokta açısından incelenmelidir.

32

Şekil 10: Tetik noktaların enjeksiyon için palpasyonla lokalize edilmesini

gösteren şematik çizim

Tetik nokta enjeksiyonlarında iğne en hassas noktaya yönlendirilir ve tetik

noktaya ulaşana dek ilerletilir. Tetik noktaya dokunulduğunda sadece lokal olarak

değil, aynı zamanda yansıma alanında hassasiyet ve ağrı hissedilir. Ayrıca lokal

seyirme cevabı veya tetik noktayı içeren bantın kontraksiyonu tetik noktanın

iğnelendiğinin göstergesidir. Enjeksiyonun derinliği tutulan alana ve tetik noktanın

derinliğine bağlıdır. Tetik noktaya ulaşıldığında negatif aspirasyon sonrası solüsyon

yelpaze şeklinde infiltre edilir (şekil 11).

Şekil 11: Tetik nokta enjeksiyon tekniği

Ağrı ve kas spazmının dramatik olarak azalması enjeksiyonun doğru

yapıldığını gösterir. Ağrının azaldığı gözlendikten sonra kas manuel olarak tüm

uzunluğunca gerilir ve bir-iki dakika da normal dinlenme uzunluğuna getirilir. Ağrı

hiç hafiflemezse, tetik noktaya enjeksiyon yapılmamış demektir. Tetik nokta

enjeksiyonunda blokaj tam olarak yapılamazsa istenen etki elde edilemez (7,29).

33

Lokal anestezik enjeksiyonları: Tetik noktaya lokal anestezik infiltrasyonu

kısa ve uzun süreli ağrıyı gidermek için kullanılır. Bütün lokal anestezikler kullanılan

solüsyonun konsantrasyonundan bağımsız olarak benzer terapötik etki gösterirler.

Önerilen ajanlar %0.5 prokain ve vazokonstriktör olmadan %1 lidokaindir

(1,12,29,32).

Steroid enjeksiyonları: Tetik noktalarda steroid enjeksiyonunun etkisi

tartışmalıdır. Çünkü motor tetik noktalar için inflamatuar patofizyolojinin varlığına

dair kanıt sınırlıdır. Ancak inflamasyonu azaltmak amacıyla lokal steroid enjeksiyon

uygulamalarıda yapılabilmektedir. Bu işlemin en sık görülen komplikasyonu, deride

depigmentasyon yapmasıdır. Daha ciddi yan etkiler tendon atrofisi, plazma kortizol

seviyesinin düşmesi ve hiperglisemidir (1). 63 hasta ile yapılan bir çalışmada

triamsinolon ile birlikte yapılan lidokain enjeksiyonunun, tek başına lidokain

enjeksiyonundan daha fazla ağrıda azalma sağladığı belirtilmiştir (13).

Botulinum toksin enjeksiyonu: Son yıllarda tetik noktaya uygulanan

botulinum toksin enjeksiyonunun kronik MAS’da etkinliği umut verici gibi

gözükmekle birlikte oldukça pahalı bir yöntem olduğu düşünülmektedir. MAS’da

botilinum toksininin etkinliğini destekleyen ya da plasebodan farklı bulmayan

çalışmalar da vardır (32). Lokal anestezik ve steroide göre daha uzun etki sağlayarak

daha az enjeksiyon ihtiyacı olmaktadır (76). Chesire ve arkadaşlarının botulinum

toksin tip A ile yaptıkları randomize çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada vizuel

analog ağrı skalası (VAS), verbal ağrı tarifi, palpabl kas sertliğinde kontrol grubuna

göre %30 bir azalma göstermişlerdir (11). Porta, kronik miyofasiyal ağrıda botulinum

toksin tip A ile steroid enjeksiyonunu karşılaştırmış ve tedavi sonrasında 30. ve 60.

günlerde önemli derecede iyileşme saptamıştır (76). Wheeler ve arkadaşları ise

refrakter unilateral servikotorasik miyofasiyal ağrı için plasebo ve botulinum toksin

enjeksiyonlarını karşılaştırmış ve iyileşmede anlamlı farklılık saptamamışlardır (77).

3. Kuru İğneleme

Kuru iğnelemenin terapotik etkisi, tetik noktaların mekanik olarak

hasarlanmasına bağlıdır. Tetik noktanın iğnelenmesinden hemen sonra oluşan

analjeziye "iğne etkisi" denir. En güçlü analjezik etki en çok ağrılı noktaya ince iğne

(örneğin akupunktur iğnesi) ile girilirse sağlanır (1,49). Ancak günümüzde akapunktur

34

iğneleri dışında enjektör ucu iğneler (siyah, yeşil) de sıklıkla kullanılmaktadır.

Ağrılı noktaları desensitize etmenin en etkili yolu intramusküler bir teknik

kullanılmasıdır. Steroidli veya steroidsiz lokal anestezik ve salin enjeksiyonları

enfeksiyon, bozulmuş iyileşme, doku zayıflaması, yağ dokusunun lokal atrofisi, deride

depigmentasyon, kristal depozitlerine bağlı enflamasyon, hipotalamo-pituiter aksın

süpresyonu, lokalize kanama, pnömotoraks, avasküler nekroz ile eklem harabiyeti gibi

yan etkilere yol açabilirler. Kuru iğnelemenin ise sadece birkaç iyatrojenik (minor

lokalize kanama, pnömotoraks gibi) yan etkisi vardır (49). Kuru iğneleme hiçbir ilaç

reaksiyonu oluşturmaz ancak bu teknik çok iyi tetik nokta lokalizasyonu gerektirir.

İğne, anormal fonksiyon gösteren kontraktil elemanları veya tetik nokta aktivitesine

katkıda bulunan sinir sonlanmalarının duysal ya da motor komponentlerini mekanik

olarak bozarak etki gösterir.

Nöromusküler disfonksiyonun durması kas liflerinin palpabl gergin bantlarını

ve yansıyan ağrı ve ayrıca lokal hassasiyetten sorumlu olan duysal sinirlerin

hiperirritabilitesini azaltır. İğne ile kas liflerinin hasarına bağlı olarak lokal

intrasellüler potasyum salınımı, ekstrasellüler potasyumun yeterli miktara ulaştığı

alanlarda sinir liflerinin depolarizasyon bloğuna neden olur (29). MTN’lerin kuru

iğnelemesi, ağrının azaltılmasında lidokainli enjeksiyonlar kadar yararlıdır ancak

enjeksiyon sonrası ağrıya neden olabilir. İğnelemenin etkinliği, lokal seyirme cevabını

ortaya çıkarmaya dayanır (9).

Uygulama sırasında nadiren gergin ve çok duyarlı bir nokta iğnelenmesi

esnasında vazovagal reaksiyon oluşabilir. Hastanın sırtüstü yatırılıp bacaklarının

kaldırılması çoğu zaman yeterli olmaktadır (49).

Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Kuru İğneleme Tekniği

Kuru iğneleme tekniği oldukça basit bir yöntemdir. Paslanmaz çelikten ve

oldukça ince akupunktur iğneleri (30 gauge veya daha ince, 1 veya 2 inch

uzunluğunda) veya siyah uçlu (22 Gauge, 1,5 inch) yada yeşil uçlu (21 gauge, 38 mm)

iğneler kullanılabilir.

İnce iğneler tek bir kas içindeki fasiküllere birkaç milimetre aralıklarla multipl

insersiyona izin verir. İnce iğneleme esnasında penetre edilen dokunun tipi de tahmin

edilebilir. İğne normal bir kasa girdiğinde hafif bir dirençle karşılaşır, spazm olan bir

kasın içine girerse biraz daha fazla dirençle karşılaşır ve spazm tarafından tutulur.

35

Fibrotik bir dokunun içine girerse daha da artmış bir dirençle karşılaşır ve yoğun bir

efor gerektirebilir (49). Spazm gelişmiş bir kasa girildiğinde kasta fasikülasyon,

arkasından da kasta gevşeme görülür. Çözülmeyen spazmlar iğneyi tutar (iğne geri

çekilirken bu rahatlıkla hissedilir). Bu şekilde tutulan iğneyi bir süre daha kasın içinde

bırakmak (10-20 dakika) genellikle kasın gevşeyerek iğneyi bırakmasını (iğnenin kas

içinden kolayca geri çekilebilmesini) sağlar. En iyi sonuç gergin bantlar içindeki

hassas ve ağrılı noktalara girilmesi ile alınır (49). İğnenin kas içinde tutulmaması

ağrının nedeninin kas kısalması olmadığını ve bu tedaviye cevap vermeyeceğini

gösterir.

Siyah yada yeşil uçlu iğne ile yapılan kuru iğneleme enjeksiyon tekniğinde ise

yine Travel ve Simons’un tanımladığı enjeksiyon tekniğine göre tetik noktaya bir çok

noktadan infiltrasyon şeklinde uygulanmalıdır (40). Kuru iğneleme için ucunda; 22

gauge ve 1,5 inch uzunluğunda siyah uçlu iğne bulunan enjektörler kullanılabilir.

Uygun deri hazırlığını takiben hızlıca, iğne ucu deriye dik olucak şekilde deri altı

dokuya girilir. İğne ucu ile kas bandı içindeki tetik noktayı buluncaya kadar kas

dokusu içinde ilerletilir. Negatif aspirasyonu takiben içe ve dışa hızlı iğne hareketleri

ile aynı nokta 8-10 kez iğnelenir. Daha sonra iğne ucu deriden çıkmayacak şekilde

subkutan dokuya kadar geri çekilir ve ilk girilen noktanın alt, üst ve yanlarıda bu

teknikle iğnelenir (Şekil 12).

Şekil 12: Kuru iğneleme tekniği

36

Kuru iğneleme yoğun bir stimulasyon oluşturur. İğnenin hareketi kas

iğciklerini ve golgi tendon organlarını aktive eder. Diğer fiziksel uyarılardan farklı

olarak iğneleme, oluşturduğu yaralanmadan dolayı uzun süreli stimulasyon oluşturur.

Minyatür yaralar iyileşene kadar günler süren bir stimulasyon sağlar. Böyle bir

stimulasyon derin kaslara kadar ulaşabilir. Otonomik disfonksiyon, iğne

stimulasyonuna cevap verir. Düz kasların gevşemesi, vazospazmın ve

lenfokonstriksiyonunun gevşemesi sağlanmış olur (49). Kuru iğneleme

kontrendikasyonları arasında erken gebelik, lokal enfeksiyon, kanama diatezi

oluşturan hastalıklar sayılabilir.

4. Ultrason

Ses, dar anlamda insan kulağının duyabildiği gürültüler olarak tanımlanabilir.

Fiziksel açıdan ise ses, longitudinal olarak yayılan mekanik dalgalardır. İnsan kulağı

ancak 16.000 - 20.000 Hz frekansındaki sesleri işitebilir. Bu aralığın altındaki ses

dalgalarına infrason, üstündekilere ultrason denilmektedir (78).

Ultrasonların elde edilmeleri piezoelektrik etkiyle olmaktadır (Şekil 13). P.

Currie 1883’te bazı kristallere belli yönde mekanik bir basınç uyguladığında,

elektriksel bir gerilim oluştuğunu farketmiştir. Tersinin de geçerli olduğu, yani

elektriksel yük uygulanan kristalde mekanik titreşimlerin oluştuğu bu olay,

piezoelektrik etki olarak adlandırılmıştır (78).

Şekil 13: Piezoelektrik etki

37

Langevin 1917 yılında ultrason uygulanan balıkların öldüğünü gözlemleyerek

ultrasonun biyolojik etkilerini farketmiştir. Ultrasonu tedavi amaçlı ilk kullanan

Hovarth olmuştur. Hovarth 1944’te deri tümörlerini ultrasonla tedavi etmeyi

denemiştir (78). 1952’de Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Konseyi ultrasonu tıpta bir

tedavi aracı olarak kabul etmiştir (78).

Ultrason tıpta çeşitli amaçlarla kullanılmaktadır. İnsan vücuduna yollanan ve

farklı özellikteki dokulara çarpıp geri yansıyan ultrason dalgalarının dedektörlerle

tutulup incelenmesiyle yapılan tanısal yönteme sonoskopi veya ultrasonografi denilir.

Ayrıca beyin tümörlerinin, böbrek ve mesane taşlarının tedavisi için cerrahi kilinikleri

tarafından da kullanılmaktadır (78).

Terapötik Ultrason Cihazı: Bu cihaz yüksek frekanslı alternatif akım üreten

bir jeneratörden oluşur. Bu yüksek frekanslı elektrik akımı, bir transdüser aracılığıyla

akustik vibrasyonlara çevrilir. Transdüser temel olarak iki elektrot arasına sokulmuş

bir kristalden oluşur. Yüksek frekanslı elektrik akımı, piezoelektrik etkinin tersine

çevrilmesiyle mekanik vibrasyonlara dönüştürülür. Elektrik jeneratörünün, terapötik

cihazlarda görülen üç temel bileşeni akım kaynağı, yüksek frekanslı akım oluşturan

osilasyon devresi (radyo frekans jeneratörü) ve güç dönüştürücü (transdüser) devredir

(79).

Resim 4: Terapotik ultrason cihazı

38

Klinikte kullanılan ultrason başlıklarının yüzey alanı 1-13 cm2 arasında

değişmektedir (69). Ultrason yoğunluğu watt/cm2 cinsinden ifade edilir. Bu ortalama

yoğunluk, başlık toplam gücünün (watt), başlığın yüzey alanına (cm2) bölünmesiyle

elde edilir. Doku derinliklerinde terapötik etkiler elde edebilmek için cihaz, 2-3

watt/cm2’lik ortalama ultrason yoğunluğu oluşturabilmelidir (79).

Ultrasonun Fiziksel Özellikleri: Ultrasonun fiziği, frekansındaki

değişiklikler dışında, işitilen ses fiziği gibidir (79). Ses dalgaları yayılma, yansıma,

kırılma ve emilme gibi fîziksel özelliklere sahiptir. Ultrason, boyuna kompresyon

dalgaları halinde yayılır. Silindirik bir ultrason ışını söz konusu olduğundan ayrıca,

bu yayılım ışının eksenine paralel olmaktadır (79).

Ultrasonun yayılabilmesi için bir ortam gereklidir. Yayılma hızı ortama göre

değişir ve bu hız ortamın yoğunluğuyla doğru orantılıdır (78). Havada 344 m/sn, suda

1410 m/sn, kas dokusunda 1540 m/sn, kemik dokusunda 3360 m/sn hızla yayılır (80).

Ultrason dokularda yayıldıkça kademeli olarak emilir, ısıya dönüşür ve yoğunluğu da

genelde hafifler. Emilme olayının asıl doku proteinlerinde oluştuğu gösterilmiştir (79).

Ultrason ses yansıma kuralına uyar. Ultrason dalgası bir ortamda ilerlerken

daha az geçirgen bir ortamla karşılaşınca yansıma meydana gelir. Hava ultrason

dalgalarını az geçirdiğinden, yansımayı engellemek için tedavi başlığı ve tedavi

bölgesi arasında hava kalmamasına dikkat edilmelidir. Ancak ultrason dalgasının

karşılaştığı her ortak yüzeyde mutlaka bir miktar yansıma olur. Bir ortak yüzeyde

yansıyan ve diğer ortama geçen ultrason arasındaki orana akustik empedans denir.

Akustik empedans düşük olduğunda geçiş yüksek, yüksek olduğunda düşük oranda

olur (80).

Dokularda ultrasonun yayılımı, ortamın emme özellikleri ve ortak doku

yüzeylerinde ultrasonun yansımasına bağlı olarak değişir. Ultrason farklı akustik

empedanslı dokular arasındaki ortak yüzeyleri seçici olarak ısıtır (79). Bunun

sonucunda özellikle periosteumda yoğun bir ısınma olur. Yumuşak dokular arasında

çok az yansıma meydana gelir. Deri altı yağ dokusunda ve kas dokusunda ısıya

dönüşen enerji fazla değildir. Bu sebeple ultrasonun penetrasyon derinliği kısa dalga

ve mikrodalga diyatermiden daha fazladır. Cerrahi metalik implantlar yüksek bir

termal iletkenliğe sahip olduğundan, ısı hızla uzaklaştırılır. Bu nedenle implant

varlığında bile ultrason güvenle kullanılabilir (79).

39

1 MHz'den düşük frekanslarda ultrason dalgaları emilmeye uğramadan

dokuları kolaylıkla geçer, fazla ısınma da olmaz. Frekans yükseldikçe dokuların

ultrason enerjisini büyük oranda tutmaya başladığı gözlenir. Dolayısı ile yüksek

frekanslı ultrason dalgalarının tümünün yüzeyel doku katlarında, özellikle deride ısıya

dönüştüğü saptanır. Bu yüzden derin dokularda ısınma oluşturabilmek için ultrason

frekansı ne çok düşük ne de çok yüksek olmalıdır. Günümüzde tedavide 1-3 MHz

frekansları kullanılmaktadır (80).

Ultrasonun fiziksel özelliklerinden biri de kırılmadır. Ultrason dalgası iki

ortamın ortak noktasından kırılarak geçer. Düşük hızla yayıldığı bir ortamdan yüksek

hızla yayıldığı bir ortama geçerse normalden uzaklaşır (80).

Terapotik Ultrasonun Biyolojik Dokular Üzerindeki Fizyolojik Etkileri

Yapılan çalışmalar ışığında ultrasonun dokular üzerindeki fizyolojik etkileri, başlıca

termal ve nontermal etkiler olmak üzere iki grup altında toplanmıştır.

Termal Etkiler

Ultrason dalgaları, dokularda yayıldıkça, kademe kademe emilir ve o noktada

ısıya dönüşürler. Protein içeriği fazla, absorbsiyon katsayısı yüksek olan dokularda, selektif

ısı artışı oluşur. Bu yüzden sinir, tendon ve kemik dokuları, diğer dokulara göre daha

fazla ısınırlar. Ultrason enerjisininin emilimi en az yağ, en çok da kemik dokusunda

olmaktadır. Ayrıca, farklı akustik empedansa sahip dokuların kesişme yüzeylerinde,

ultrasonik dalgaların yansıması, dağılması ve transvers dalgaların oluşması sebebiyle

selektif absorbsiyon vardır ve bu noktalarda ısı artışı yoğunlaşır. Bu, özellikle kemikle periost

arasındaki kesişme yerinde belirgindir ve o noktada aşırı ısınmaya yol açarak periostal ağrı

ve yanıklar oluşabilir (78,80,81).

Çoğu araştırmacı tarafından, ultrasonun uygulandığı dokularda kan akımında artma,

doku metabolizmasında hızlanma, biyolojik membranların permeabilitesinde ve membran

potansiyellerinde artma, kollajen doku esnekliğinde artma, sinir iletiminde değişiklikler

gibi etkilerin, dokulardaki ısı artışına bağlı olduğu öne sürülmüştür (82,83).

Non-Termal Etkiler

1-Siklik Etki: Ultrasonun primer etkisi, dokularda basınç dalgalarının oluşturduğu

osilasyon hareketleridir. Bu hareketler, kitle hareketleri halindedir. Buna, siklik etki

denir. Ancak bu hareketlerin bağ formasyonu ve diffüzyon oranı üzerindeki etkileri

çok azdır ( 84).

40

2-Akustik Akım: Ultrasona maruz kalan dokular komprese edilebilir özellikte

olduklarından, tedavi başlığının vibrasyonu, hareketli doku elemanlarının hem hücre içi,

hem hücre dışında tek yönlü, sabit akımına sebep olur. Buna, akustik akım denir ve

hücre ve organellerin yüzey membranlarında belirgindir (85). Bu akım, sellüler

membranlardaki ve diğer biyolojik membranlardaki diffüzyon oranını ve membran

permeabilitesini arttırır, kimyasal reaksiyonları hızlandırır (81,84).

3-Kavitasyon: Ultrasonun nontermal etkilerinden biridir. Bu, ultrasonik alanda

gevşeme (rarefaksiyon) ve bunu takip eden kompresyon (sıkışma) fazlarında, erimiş gazla

dolu boşluk veya baloncukların oluşmasını, gelişmesini ve pulsasyonunu içerir. 2 tip

kavitasyon vardır:

1-Stabil kavitasyon: Birçok siklusta boşluklar sabit kalır.

2-Geçici kavitasyon: Gazla dolu boşluklar aniden ortaya çıkıp, ultrasonik

alanın basıncıyla kollabe olurlar.

Stabil kavitasyonda, baloncuklar titreşir ve akustik akım bunların etrafında

gelişir. Geçici kavitasyonda ise kollaps fazı büyük ama lokal ısı artışı, hücre ve

dokuların hasarıyla beraberdir. Lezyonlar, geçici kavitasyona bağlıdır ve doku

kesitlerinde kollaps alanlarında belirgin peteşiyel hemoraji ve boş alanlar olarak

görülebilir (86).

Kavitasyon etkisinin ortaya çıkması için gereken doz, hayvan deneylerinde

sabit teknikle 1-2 W/cm2, hareketli teknikle ise 4 W/cm2 olarak tespit edilmiştir.

Terapötik düzeylerde kavitasyon etkisi görülmemekle beraber, düşük dozlarda daha

az destrüktif olan stabil kavitasyonun gelişebileceği ve baloncukların hareketinin

hücre membran fonksiyonlarını etkileyebileceği, protein sentezini uyarabileceği

bildirilmektedir (86).

Ultrasonun dokular üzerindeki bu etkilerinin hangisinin hangi durumlarda

daha etkili olduğu uzun yıllardır tartışılmaktadır. Ultrason, birçok araştırmacı

tarafından bir derin ısıtıcı ajan olarak kabul edilmekle beraber, birçok klinisyen ise

ultrasonun ısıtıcı bir modalite olmaktan çok, mekanik bir modalite olduğu ve en

önemli terapötîk etkilerinin buna bağlı olarak ortaya çıktığı görüşündedir (84).

Ultrason Uygulama Teknikleri 1.Direk Temas: Tedavi edilecek olan yüzey düzgünse, deri ile tedavi başlığı

arasına hava girmesini engelleyen bir madde uygulandıktan sonra uygulamaya geçilir

41

(Resim 5) (80). Tedavi başlığı, tedavi sırasında sabit tutulur (sabit teknik) veya

dairesel hareketlerle ileri geri gezdirilerek ultrason enerjisinin dokularda düzenli

tutulması sağlanır (okşama-stroking tekniği) (79). Sabit teknikle uygulama sırasında

bazen dokularda aşırı ısınma ve nekroz meydana gelebilir. Kullanılan hiçbir ara

madde tam geçiş sağlayamadığından orijinal ultrason yoğunluğunun ancak belli bir

yüzdesi hastaya verilebilir. Bu teknik, tedavi başlığının üç katına kadar büyüklükteki

alanların tedavisi için uygundur (80).

Resim 5: Trapez kasına direkt ultrason tedavisi

2. Su İçi Uygulaması: El, ayak, dirsek gibi girintili, çıkıntılı ve dar alanlara,

hafif dokunmayla ağrıyan bölgelere ultrason tedavisi en iyi su içinde yapılabilir. Su

banyosu mümkünse gazdan arındırılmış su ile doldurulmalı, musluk suyu

kullanılıyorsa uygulama sırasında başlık ve hasta derisi üzerinde toplanan hava

kabarcıkları yansımayı önlemek için sık sık temizlenmelidir. Tedavi sırasında başlık

deriden 1 cm uzakta, deri yüzeyine paralel tutulur ve konsantrik daireler halinde

hareket ettirilir (80).

3. Su Torbası Uygulaması: Düzensiz kemik yüzeylerde uygulamak için

gazdan arındırılmış su ile dolu bir kauçuk torba kullanılabilir. Hasta cildi ile torba ve

torba ile tedavi başlığı arasına ara madde konularak direkt temas tedavisindeki gibi

uygulama yapılır. Çok fazla ortak yüzey bulunması ve enerjinin çoğunun kauçuk

tarafından emilmesi gibi dezavantajları vardır (80).

42

Ultrason tedavisi sürekli veya kesikli (pulse) şekilde uygulanabilir. Sabit

uygulama ile gerekli dozların verilebilmesini sağlamak için kesikli şekilde ultrason

veren cihazlar yapılmıştır. Bu şekilde belirli aralarla ultrason dalgaları veren

uygulamaya impulsiyon tekniği denir. Hemen hemen tüm ultrason tedavi cihazları

hem sürekli, hem de ultrasonun 2 msn'lik paketlere bölündüğü kesikli uygulamaya

elverişlidir. Pulsasyon oranı, ultrasonun verildiği sürenin verilmediği süreye oranıdır.

Bu oran bazı cihazlarda 2:8 olarak sabit iken bazılarında 1:2, 1:4, 1:7 gibi değişiktir

(80). Kesikli uygulamanın amacı enerjinin yoğunlaşıp aynı bölgenin aşırı ısınmasının

önlenmesidir. Sabit teknikle de uygulanabilir (78).

Ultrasonun Tedavi Dozu: Bu konuda çeşitli görüşler vardır. Sürekli mi yoksa

kesikli uygulamanın mı kullanılması gerektiği, faydalı etkiler elde etmek için hangi

ultrason dozlarının gerekli olduğu konusunda tartışmalar devam etmektedir. Burada

önemli olan temel nokta, tedavi edilecek durumun akut mu, kronik mi, yüzeyel mi,

derin mi olduğudur (80). Tedavide faydalı bulunan yoğunluklar genellikle hareketli bir

başlık ile uygulanan 0.5-4 W/cm2 veya sabit bir başlık ile uygulanan l W/cm2 ve daha

düşük yoğunluklardır. Uygulamalar genellikle günlük yapılır. Günde iki tedavi,

haftada 3 gün tedavi yapılabilir. Süre genellikle 5-10 dakikadır (79). Akut durumlarda

semptomların alevlenmesini engellemek için düşük doz, kısa süre ve kesikli

uygulama önerilir. Semptomların alevlenmesi, tamir olayının başladığına işaret

edebileceği için her zaman kötüleşme olarak algılanmaz (80). Kronik durumlar hem

kesikli, hem de sürekli uygulamayla tedavi edilebilir. Sürekli uygulamada hafif bir

sıcaklık hissi oluşturan ultrason yoğunluğu kullanılmalıdır. İzin verilebilecek

maksimum uygulama şekli 8 dakika ve 2W/cm2 dir (80).

Su içi uygulamalarda doz biraz daha yüksek tutulur ve ortalama 3 W/cm2 ile 5

dakika tedavi yapılabilir. Altı tedaviden sonra düzelme olmuyorsa ultrasonun faydalı

olup olmayacağı şüphelidir (80).

Ultrasonun Klinikte Kullanımı

Ultrason tedavisinin en çok kullanıldığı durumların başında hareket sistemi

rahatsızlıkları gelir. Romatizmal hastalıklar, posttravmatik ağrılar, bazı ağrılı periferik sinir

sistemi hastalıkları ultrasonun en sık uygulandığı klinik tablolardır. Başlıca endikasyonlarını

şu şekilde sıralayabiliriz:

43

a. Doku Rejenerasyonu-Yara İyileşmesi: Ultrason tedavisinin etkinliğinin ve

etki mekanizmalarının en detaylı ve bilimsel şekilde araştırıldığı konu, doku iyileşmesi

ve rejenerasyonu alanıdır. Belirli dozlarda uygulandığında doku rejenerasyon oranını

arttırdığı, geniş çaplı hayvan deneyleriyle kanıtlanmış, doku rejenerasyonunu

hızlandırmada termal etkilerin minimal olduğu, mekanik faktörlerin majör rol oynadığı

iddia edilmiştir (84). Tavşanlar üzerinde yapılan bir başka deneysel çalışmada,

tenotomize edilen Aşil tendonuna, 1MHz 1W/cm2 sürekli ultrason uygulanması

sonucu, tendonların tensil kuvvetinde ve enerji absorbsiyon kapasitesinde belirgin

artış olduğu gösterilmiş, bu etki ultrasonun fibroblast proliferasyonu ve protein

sentezini arttırması olarak yorumlanmıştır (87). Bası yaraları üzerinde yapılan klinik

bir çalışmada, kesikli ultrason uygulaması temiz yaralarda bir etki göstermezken,

enfekte yaralarda iyileşmeyi hızlandırmış ve bu etkide muhtemel mekanizma, enfekte

yaralarda yüksek miktarda makrofaj bulunması nedeniyle stabil kavitasyon

mekanizmasıyla, inflamatuar fazda makrofajlardaki lizozomlardan yara faktörlerinin

salınımının artması olarak belirtilmiştir (88).

b. Skar Dokusu: Bir çok klinik ve deneysel çalışmada, kesikli ve sürekli ultrason

tedavisinin epizyotomi, cerrahi, yanık gibi sebeplerle oluşan skar dokusunda ve

Dupuytren kontraktüründe erken dönem olgularda etkili olduğu gösterilmekle beraber

(89), etki mekanizması tam olarak izah edilememiştir.

Dyson bir çalışmasında, kesikli ultrason uygulanan dokuda kontrol grubuna oranla

daha az matür kollagen oluştuğunu görmüş, ultrasonun kollageni oluşturan moleküler

birimlerin sentezini arttırmakla beraber, bu birimlerin fibroblastlar haricinde matür

kollagen oluşturacak şekilde polimerizasyonunu geçici inhibe ettiğini ileri sürmüştür.

Muhtemelen polimerizasyonda yer alan bağ formasyonunu bozarak kollagen liflerin

depozisyonunu azalttığını ve fibröz adezyonların temizlenmesinde, yanık sonrası

kollagenöz skar dokusunun tedavisindeki etkisinin, bu mekanik etkiyle

açıklanabileceğini söylemiştir (84). Lehmann ise bu etkinin, nontermal etkiden daha

çok, derin ısıtıcı etkiyle skar dokusu esnekliğinin artmasına bağlı olduğunu iddia

etmiştir (90).

c. Yumuşak Doku Lezyonları: Ultrason, akut ve kronik yumuşak doku

lezyonlarında, özellikle spor yaralanmalarında çok sık kullanılmaktadır. Çoğu yazar

tarafından kesikli ultrason tedavisi, kalça adduktör tendiniti, diz-ayak bileği ligament

44

sprainleri, dirsek-el bileği tenosinovitleri (89), lateral epikondilit ve minör kırıklarla

birlikte olan yumuşak doku lezyonlarının akut dönemlerinde (89) ağrı giderici, şişliği

azaltıcı ve iyileşmeyi hızlandırıcı etkileri sebebiyle tavsiye edilmektedir.

Ultrason, uzun süredir omuz periartritlerinin tedavisinde kullanılmaktadır. Bu

alanda kullanılması, kan akımını hızlandırıcı, kapiller permeabiliteyi arttırıcı,

metabolizmayı hızlandırıcı, fibröz doku esnekliğini arttırıcı ve ağrı eşiğini yükseltici,

nöromusküler aktiviteyi arttırarak kas relaksasyonunu sağlayıcı fizyolojik etkilerine

bağlanmıştır. Ayrıca ağrıyı azalttığı, EHA’yı arttırdığı ileri sürülmüştür (90).

d. Romatizmal Hastalıklar: Romatoid Artrit, Osteoartrit, Ankilozan Spondilit

gibi romatizmal hastalıklarda ağrıyı azaltmak, kan akımını arttırmak ve bağ dokusunu

yumuşatarak kronik inflamatuar proçesin rezolüsyonuna yardımcı olmak ve EHA’yı

arttırmak amacıyla kullanılmaktadır (91). Ayrıca effüzyonlu eklemlerde kesikli

uygulamanın antiinflamatuar etki gösterdiği (92), plantar fasciitis ve romatoid nodül

üzerine sürekli ultrason uygulamasının ağrıda belirgin azalmaya yol açtığı, ancak romatoid

nodül büyüklüğünde çok değişme olmadığı bildirilmiştir (93).

Gam ve arkadaşlarının, MAS'lı hastalarda ultrason tedavisinin etkinliğini

araştırmak için yaptıkları çalışmada ultrason terapinin ağrıyı azaltmadığını fakat masaj

ve egzersiz tedavisinin ağrı ve tetik noktalar üzerinde etkili olduğunu göstermişlerdir

(94).

Ayrıca pulse ultrason (0,89MHz, 2,5W/cm2) ile tedavi edilen kalsifik omuz

tendinitli 63 hastadan oluşan bir çalışmada, 6 haftalık yoğun tedavi sonunda tedavi

edilen hastaların taklit (sham) ultrason yapılan kontrollere göre ağrılarında anlamlı

olarak büyük iyileşmeler kaydedilmiş ve kalsiyum depozitlerinde azalma görülmüştür.

Ancak, bu fark 9 aylık takip sonrasında ortadan kalkmıştır (95). Ultrason egzersiz

sonrası ağrıyı azaltmasına rağmen (96) ve omuz ağrısının tedavisinde kortikosteroid

enjeksiyonundan daha faydalı olabildiği halde bazı çalışmalar, bunu subakromiyal

bursit veya lateral epikondilitte plasebo veya SOAİİ (steroid olmayan antiinflamatuar

ilaç)’ den daha etkili bulmamıştır (97,98,99,100).

Plantar topuk ağrısı bir diğer endikasyon durumudur. Ultrason için yaygın bir

endikasyon olmasına rağmen, randomize kontrollü çalışmalar etkinliği için sınırlı

destek vermektedir. Daha çarpıcı olarak yakın zamandaki kanıta dayalı pratik rehber,

terapötik ultrasonun omuzun kalsifik tendinitinin tedavisinde etkili olduğunu

45

göstermiştir (101).

e. Miyofasiyal Ağrı Sendromu: Kısaoğlu ve arkadaşlarının yaptığı bir

çalışmada, MAS’da tetik noktalara uygulanan ultrason tedavisinin boyun ağrılarında

belirgin düzelme sağladığı görülmüştür (35). Noninvaziv bir tedavi yöntemi olan

ultrason, termal ve biyofiziksel etkileri nedeniyle sık olarak kullanılan bir terapötik

ajan olmakla birlikte, MAS tedavisindeki etkinliği ile ilgili yapılmış kontrollü

çalışmalar yok denecek kadar azdır. Isı oluşumu, ultrasonun en önemli ve en iyi

bilinen etkisidir. Kas, tendon gibi yüksek protein içeriği olan dokular yağ içeriği fazla

olan dokulara göre daha kolay enerji absorbsiyonu yapabilirler. Ultrason ile tercihli

olarak ısınan dokular; periost, süperfisial kortikal kemik, eklem menisküsü, fibrotik

kaslar, tendon ve büyük sinir kökleri ve kasların birbirine bakan yüzeyleridir (21).

Isınma yoluyla yeterli terapötik etkinin oluşabilmesi için, doku sıcaklığı en az

5 dakika 40-45°C'de tutulmalıdır. Böylece yoğun kollajenöz yapılarda esnekliğin

geçici olarak artması (tendon, ligament ve eklem kapsülü), eklem sertliğinde azalma,

ağrı ve kas spazmının azalması ve kan akımında geçici artış saptanabilir. Ultrasonun

kollajen esnekliğini artırıcı etkisi özellikle tetik nokta, gergin tendonlar ve kapsüler

dokuların tedavisinde kullanımını sağlamaktadır. Kısaoğlu ve arkadaşlarının yaptığı

çalışmada, ultrasonun kollajen esnekliğini artırma üzerine etkisi, tedavi sonrası

değerlendirmede doku kompliansında saptanan anlamlı artma ile gösterilmiştir (35).

Ultrason sinirlere uygulandığında, sodyum iyonlarına karşı membran

geçirgenliğinde değişiklikler oluşturması elektriksel aktiviteyi etkileyebilir ve bu tip

değişikliklerin ağrının azaltılmasında etkili olması mümkündür. Ayrıca endorfin

salınımına yol açabilir. Terapötik ultrasonun duysal sinir iletim hızını artırdığı

gösterilmiştir (22,23,24). Motor iletim hızında hem artma (25,26) hem de azalmanın

(25,26,27) saptandığı çalışmalar vardır. Kısaoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada

ağrı, VAS ve basınç ağrı eşiği ölçümü ile değerlendirilmiş ve MAS’da, tetik noktalara

uygulanan ultrasonun tedavi grubunda, tedavi sonrası VAS değerlerinde azalma ve

basınç ağrı eşiği değerlerinde anlamlı yükselme saptanmıştır (35).

Ayrıca bu çalışmada MAS’lı hastalara uygulanan ultrason tedavisinin

miyofasiyal ağrıyı azalttığını ve doku kompliansını artırdığını göstermişlerdir (35). Bu

çalışmaya MAS tanısı alan, yaşları ortalama 30±8,4 yıl olan, 40 bayan hasta alınmış

ve randomize olarak 20 kişilik iki alt gruba ayrılmıştır. Birinci gruba (Ultrason tedavi

46

grubu) 10 gün süre ile hotpack ve ultrason, ikinci gruba (Kontrol grubu) ise sadece

hotpack uygulanmıştır. Ultrason tedavi grubunda tedavi sonrası yapılan

değerlendirmede, basınç ağrı eşiği ve doku komplians değerlerinde tedavi öncesi

yapılan ölçümlere göre istatistiksel olarak anlamlı artış (p< 0,05), VAS'ta ise anlamlı

düşme (p<0,05) saptanmıştır. Kontrol grubunda tedavi sonrası doku komplians ve

basınç ağrı eşiği değerlerinde hafif artış izlense de istatistiksel olarak anlamlılık tesbit

edilememiştir (p>0,05). İki grubun birbiriyle karşılaştırılmasında ise, ultrason tedavi

grubunda VAS, doku kompliansı ve basınç ağrı eşiği değerlerindeki değişiklikler

istatistiksel olarak daha anlamlı bulunmuştur (p< 0,05). Çalışma sonucunda, MAS

tedavisinde zaman zaman kullanılabilen kontrstimülasyon tekniklerinden biri olan

ultrason tedavisinin etkinliği objektif parametrelerle belirlenmiş ve bu tedavi

yönteminin uygun vakalarda önemli bir seçenek olabileceği görüşüne varılmıştır (35).

Esenyel ve arkadaşları üst trapez kasındaki MTN’lere kombine boyun germe

egzersiz+ultrason ve tetik nokta enjeksiyonunu karşılaştırdıkları çalışmada, tedavi

modaliteleri arasında anlamlı fark bulamamışlardır (102). Gam ve arkadaşlarının

yaptığı çalışmada ise boyun ve omuz bölgesindeki MAS tetik noktalarına uygulanan

klasik ultrason tekniği plaseboyla karşılaştırılmış ve her iki gruptada anlamlı fark

bulunamamıştır (94).

f. Kontraktürler: Ultrason, periartritik omuz, kontrakte kalçalarda hareket

açıklığını artırmakta etkilidir (103,104,105). Aslında ultrason, kalça eklemini

ısıtmakta kullanılan tek ajandır (ısıyı 8 ila 10 derece arttırabilir) (106,107). Her ne

kadar yanıklarla yapılan az sayıda çalışmada (ultrasondan sonra germe uygulanmıştır)

tedaviden sonra faydalı sonuç elde edilememiş ise de (109) el ve Dupuytren

kontraktürleri ultrasondan fayda görebilir (108). Kollajen ve tendon gerilebilirliği

sıcaklık artarken artar, doku soğuyunca azalır (110).

g. Travma: Ultrason yaralanmadan hemen sonra uygulandığında doku hasarını

arttırmakla birlikte, subakut hematom (111) ve postpartum perine ağrısının (112)

tedavisinde hızla düzelme sağlıyabilir. Ayak bileği burkulmaları da sık

endikasyonlardan biridir. Akut ve subakut (0-4 gün) burkulmaları olan 572 hastayı

içeren beş kontrollü çalışmanın yeniden gözden geçirilmesinde ultrasonun faydalı

olduğu sonucuna varılmıştır (113). Yakın zamanda yapılan birçok klinik çalışmada ve

hayvan çalışmalarında 1W/cm2 yoğunluğunda ultrasonun semptomatik karpal tünel

47

sendromunun tedavisinde en azından kısa dönem fayda sağladığı yönünde kanıtlar

bulunmuştur (114,115,116).

h. Kırıklar: Düşük yoğunluklu ultrason kemik hasarlarının onarımını artırır

(117). Örneğin 30 mW/cm2 pulse, 5MHz lik ultrason kapalı ve açık 1.derece kırığın

iyileşmesini hızlandırır (118,119). Ultrason %5-10 oranında yavaş iyileşen kırıklar ve

bazı diğer kırıkların tedavisinde FDA tarafından onaylanmakla birlikte gelecekte bu

alanda kullanımı daha geniş yer bulacaktır (116).

ı. Çevresel damar hastalıkları: Arteriyel tıkanmayla birlikte olan çevresel

damar hastalıklarında ultrason sakıncalıdır. Buna karşın, damarların daralma-

genişleme mekanizmasını kontrol eden sempatik sinir sistemindeki düzensizlikten

kaynaklanan fonksiyonel dolaşım bozukluklarında ultrason tedavisinden

yararlanılabilir. Burada amaç, sempatik ganglionlar üzerine yüksek dozlar (örneğin

3W/cm2) uygulayarak, ganglion blokajı benzeri bir etki oluşturmaktır. Üst ekstremite

tutulumlarında stellar ganglion bölgesine, alt ekstremite tutulumlarında lomber

sempatik ganglionlar üzerine uygulama yapılır. Stellar ganglion blokajı,

sternokleidomastoid kası ile klavikula arasında kalan bölgeden 4-6 dakika süre ile

yapılmalıdır (120,121,122,123).

i. Diğer endikasyonlar: Klasik tedaviye dirençli postherpetik nevraljinin

tedavisinde pulse veya devamlı 1-1,5 MHz ultrason kullanılmıştır. Yapılan çalışmalar

ultrasonun postherpetik nevralji tedavisinde olumlu sonuçlar verdiğini göstermektedir

(124,125).

Plantar siğiller, ultrasonun etkinliğinin değerlendirildiği bir diğer dirençli

durumdur. Konvansiyonel dozlarda (0,5 W/cm2 0,8 veya 1 MHz) faydalı olduğu

gösterilmiştir (126).

Amputasyonlardan sonra gelişebilen nöroma veya fantom ağrısı gibi ağrılı

durumlarda güdük üzerindeki ağrılı bölge üzerine ultrason yapılabilir

(120,121,122,123).

4. Ultrason Tedavisinin Kontrendikasyonları:

1. İçi su ile dolu boşluklar üzerine: Göz, kalp, testis, beyin, gebe uterus,

karaciğer, dalak gibi organlara

2. Periferik vasküler yetersizliklerde iskemik alanlara, duyarlılığı kaybolmuş

bölgelere

48

3. Dekompanse kalp yetersizliklerinde

4. Kanser ve prekanseröz lezyonlarda

5. Tüberkülozda

6. Laminektomi sonrası medulla spinalis veya kauda ekina üzerine

7. Büyüme-gelişme çağındaki epifiz üzerine

8. Akut enfeksiyonlarda

9. Hemorajik diatezlerde

10. Metal implant veya protez olan kısımlarda metalin ısınmasıyla yanıkların

olmaması için kesikli ultrason tercih edilmelidir.

11. Kalp pili olanlarda göğüs bölgesine uygulanmamalıdır (126).

Yüksek Güçlü Ultrason (YGU)

YGU tekniği hakkında çok az şey bilinmektedir. 1983 yılında Travell ve

Simons (29) Nielson ile kişisel görüşmelerinde bahsetmişlerdir. Bu teknikte, ultrason

gücü yapılan çalışmalarda, ilk önce 1,5 watt/cm2 ‘ye yükseltilmiş daha sonra bunun

yarısına kadar azaltılmıştır. Takip eden 2-3 dakika sonra uygulanan güç artırılmış

fakat ağrının esas eşiğine kadar yükseltilmemiştir (29). Bu teknik MAS’ta henüz çok

fazla kullanılmamıştır.

Ancak Ünalan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada klasik ultrason tekniği ile

YGU tekniği karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada trapez üst kas lifleriyle, servikal lateral kas

liflerindeki tetik noktalara bu tedavi yöntemleri uygulanarak sonuçları değerlendirilmiştir

(128). Hastalara klasik ve YGU tekniği olarak continue mod kullanılmıştır. Bu çalışmada

kullanılan ultrason şiddeti 1,5 watt/cm2 ve 5 dakika olacak şekilde ayarlanmıştır. YGU’da

ise yine continue mod kullanılmış ve prob tetik noktanın üzerinde hareketsiz kalacak

şekilde konulmuştur. Ultrason gücü hastanın dayanabileceği seviyeye kadar artılmış ve

öncelikle 4-5 saniye uygulanmıştır. Sonraki 15 saniye için ultrason şiddeti yarı değerine

düşürülmüş ve bu prosedür 3 kez tekrarlanmıştır. Bütün hastalara tedavi sonunda 30 saniye

süre ile kontralateral tarafa germe egzersizleri yapılmış ve bu prosedür 5 kez

tekrarlanılmıştır. Hasta kontrolleri 1. Ve 4. Haftanın sonunda yapılmıştır. Sonuç olarak

Ünalan ve arkadaşlarının yapmış olduğu MAS’da tetik noktalara uygulanan YGU ve klasik

ultrason tekniklerinin karşılaştırıldığı çalışma da YGU grubunda, VAS değerlerindeki

düşme ve uygulanan seans sayısı, seans sonu VAS ölçümleri klasik ultrason grubuna göre

49

istatistiksel olarak daha anlamlı bulunmuştur. Ayrıca YGU grubu ve klasik ultrason

grubunda tedavi sonrası sağ ve sol flexion ROM’ları arasında anlamlı fark bulunmamıştır.

YGU grubu ile klasik ultrason grubuna uygulanan ortalama tedavi seans sayısındaki düşme

YGU grubunda daha belirgin olduğu görülmüştür. Sonuç olarak YGU tekniği 5 yıldır

kullanılan bir tedavi tekniğidir ve akut MAS’ da etkilidir (128).

YGU tekniği kemik yada altından sinir oluşumları geçen yapıların üzerine yada

çevresine uygulanmamalıdır (128). Bu tedavi tekniğinde ultrason dalgaları periost ve

periferik sinirlere uygulanıldığında hastalarda ağrı oluştuğu gözlemlenmiştir. Ayrıca periost

ve periferik sinirlere komşu olan yüz ve paraspinal kaslara da uygulanmamalıdır (128).

Örneğin ext. carpi radialis, tibialis anterior, peroneus longus, rectus femoris. YGU yan etki

potansiyeli çok taşımayan ve invaziv olmayan bir tekniktir. Uygun tanı ve uygun anatomik

lokalizasyona göre yapıldığında iyi sonuçlar alınmaktadır (128). Ayrıca enjeksiyon

tekniklerinde görülen enfeksiyon, sinir hasarı ve kardiyopulmoner arrest görülmez (129).

Ancak bu teknik, terapistin ve hekimin, hem deneyim hem de eğitimine bağlıdır. Terapistin

hasta ile uyumlu çalışması gerekir (128).

Sonuç olarak akut MAS’da tetik noktaya uygulanan YGU tedavi tekniği, klasik

ultrason tekiğine göre ağrıyı daha hızlı bir şekilde tedavi etmektedir. Ayrıca bu teknik

sonrası hastaların fizyoterapiste gelme sıklığı azaldığı için tedavi maliyetide azalmaktadır

(128).

5. Transkütanöz Elektriksel Sinir Stimulasyonu (TENS)

İlk kez 1965 yılında Melzack ve Wall’un ortaya attığı kapı kontrol kuramı ile

TENS’in ağrı tedavisindeki önemi artmış; ağrı mekanizmalarının anlaşılmasıyla

kullanımı yaygınlaşmıştır (130,131). TENS, deri üzerine yerleştirilen yüzeyel

elektrodlar aracılığı ile uygulanan, ağrı kesici amaçlı elektrik akımıdır (132,133,134).

TENS’in ağrı algılamasını nasıl değiştirdiğini açıklamak için çeşitli teoriler öne

sürülmüştür (130,135,136).

Birinci teori ve aynı zamanda TENS’in gelişiminde payı olan kapı kontrol

teorisidir. Bu teoriye göre TENS duyusal A beta liflerini yüksek frekans stimulasyonu

ile uyarır. Bu stimulasyonun impulsları beyne giden yolu kaplar ve ilgili medulla

spinalis segmentinde kapıyı ağrı duyusunu taşıyan diğer impulsların geçişine kapatır.

Özellikle hızlı ileten afferent liflerin ağrısız elektriksel uyarımı, santral sinir

sisteminin çeşitli düzeylerinde, yavaş ileten afferent ağrı sistemini inhibe eder. Kısaca

50

TENS, periferal A beta liflerini aktive ederek dorsal boynuz seviyesinde ağrıyı ileten

A delta ve C liflerini modüle eder.

İkinci teoriye göre vücuttaki doğal opiyatların duyusal sinirlerin düşük

frekanslı TENS ile uyarılması β endorfin ve enkefalinlerin salınımını başlatır ve

böylece ağrının algılanmasını etkiler.

Üçüncü teori ise, TENS stimulasyonunun miyofasiyal semptomlu hastalarda

lokal vazodilatasyon oluşturduğu ve tetik noktalar tarafından oluşturulan ağrıyı, lokal

vazodilitasyonun etkilediği yönündedir.

Dördüncü teori akupunktur ile ilişkilidir. TENS ’in enerji akışını etkileyecek

akupunktur noktalarını stimüle etmek için kullanıldığı ve böylece ağrıya neden olan

durumu değiştirdiği savunulmaktadır.

Miyofasiyal ağrı ve tetik nokta duyarlılığında TENS’in etkinliğini araştıran bir

çalışmada, TENS’in dört modu, kontrol grubu (stimulasyon olmayan) ile

karşılaştırılmış, yüksek frekans ve yüksek yoğunluğun lokal tetik nokta hassasiyetini

değiştirmeden miyofasiyal ağrıyı tedavi etmekte etkili olduğu bulunmuştur. Bu

çalışma tek başına TENS’in miyofasiyal ağrının uzun süreli tedavisinde yeterli

olmadığını göstermektedir (17).

6. Yüzeyel Isı Uygulamaları (Sıcak Torba-Hot Pack)

Yüzeyel uygulamalar asıl ısı aktarımını iletim (kondüksiyon) yolu ile yapar.

Bu torbalar, silikat jeli ile doldurulmuş sızdırmaz veya kumaş torbalar şeklindedirler.

Kumaş torbalar içindeki silikat jeli bol miktarda ısı ve su emerek şişer. Sıcak

paketlerin her bölge için özel boyları vardır.

Torbalar, termostatlı cihazlar içinde 60-70°C’ye kadar ısıtılır; daha sonra

havluya sarılarak uygulanır. Uygulama esnasında derinin tolere edebildiği ısı 44°C’yi

aşmamalıdır. Sıcak paketlerle deriyi 42°C’ye, kas içini 32°C’ye kadar ısıtmak

mümkün olmaktadır. 20-30 dakikalık uygulama yeterli ısıtma sağlar. Lokal olarak

uygulanmış olan sıcağın etkisi oluşmuş olan doku ısısına, hiperterminin süresine ve

tedavi edilen bölgenin büyüklüğüne göre değişir. Hoff’a göre her 10°C lik ısı artışında

kimyasal reaksiyonların hızı 2-3 kat artar. Kolay uygulanabilirliği ile hastalar

evlerinde de rahatça kullanabilmektedir (137,138,139).

Ağrılı kas spazmlarında kas gevşetici olarakta sıklıkla kullanılır. Kas spazmını

çözerek ağrının azaltılmasında etkili olur. Mide barsak kramplarında peristaltizmi ve

51

mide asiditesini azaltır. Subakut veya kronik romatizmal hastalıklarda çeşitli

nedenlere bağlı kontraktürlerde egzersiz öncesi uygulanmaktadır. Bu uygulama ile

EHA arttırılabilir. İnatçı boyun ve bel ağrısının konservatif tedavisinde diğer

modalitelerle uygulanır. Kronik burkulma ve yaralanmalar da kullanılır. Subakut

tendinit, bursit, miyofibrozit de kulanılmaktadır (140).

Anestezik ve zayıf cilt dolaşımı olan bölgelere, malign tümörler üzerine, akut

inflamatuar ve akut infeksiyöz durumlarda, testislere yakın alanlarda ve hamile

bayanlarda gelişen fetüs çevresine (özellikle ilk 3 ayda vücut çekirdek ısısını

39°C’nin üzerine çıkarmak sakıncalı olabilir), anevrizma durumunda, kanamanın

olduğu hastalarda kullanılmamalıdır (138,139,141).

7. Egzersiz

Terapotik egzersiz; fiziksel özürlülüğü önleyen veya tedavi eden, özel

protokollerle belirlenmiş bir takım kontrollü hareketler olarak tanımlanmaktadır (142).

MAS’da kas rehabilitasyonunun en faydalı teknikleri; kas germe, postür ve

güçlendirme egzersizleridir. Egzersizin türü seçilirken tetik nokta irritabilitesi önemli

bir faktördür. MAS’ın tedavisinde sıklıkla germe, postür ve gevşeme egzersizleri

kullanılmaktadır. Postür egzersizleriyle, kaslar üzerinde etkili olan mekanik stresler

en aza indirgenir (29,142).

1-Germe ve Postür Egzersizleri: MAS’da tedavi edici özelliğinin yanı sıra

koruyucu bir tedavi modalitesi olarak da önerilmektedir. Pasif germenin, aşırı duyarlı

tetik noktalarda tolere edilebilen tek egzersiz olduğu ve uzun süreli rahatlama

sağladığı için tedavide önemli bir yeri olduğu düşünülmektedir. Kas germe teknikleri

tutulan kas boyunca sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur. Böylece kısır

döngünün kırılması sağlanır (142).

MAS’daki temel semptom ağrı ve EHA’daki kısıtlanmalardır. Kasların

kısalmış pozisyonlarda kalması tetik nokta ağrısını alevlendirmektedir. Germe

egzersizleri MAS’ın tedavisindeki temel egzersizlerdir. Bu tedavi ile kas gerilimi,

kısalıklar ve ağrı azaltılır, aşamalı olarak hareket açıklığı artırılır. EHA içinde yapılan

yavaş ve devamlı germe en etkili yöntemdir (144). MAS’lı hastaya germe egzersizleri

öğretilip niçin gerekli olduğu iyice anlatıldıktan sonra, etkilenmiş kasın pasif germesi

ev programı olarak verilerek tam EHA ve devamlı rahatlama sağlanabilmektedir

(29,143). Düzenli yapılan egzersizler hastaların psikolojisini de olumlu yönde

52

etkileyerek, hastanın motivasyonunu sağlar, kendine güven duygusunu geliştirir ve

sıkıntı ve depresyonu azaltır (142).

Şekil 14: Pasif germe egzersizi Şekil 15: Trapez kası aktif germe

egzersizleri

2. Gevşeme Egzersizleri: MAS’ın konvansiyonel tedavisinde kasların

gevşetilmesi prensibi yer almaktadır. Bu amaçla servikal kasların veya tüm vücudun

dahil edildiği gevşeme egzersizleri kullanılmakta ve hastanın gergin ve gevşemiş

kasları arasındaki farktan haberdar olması amaçlanmaktadır. Tedaviye hastanın

kendisini en rahat hissettiği pozisyonlardaki uygulamalar ile başlanır ve sonuçta

hastanın en rahatsız hissettiği pozisyonlarda gevşemeyi başarabilmesi hedeflenir.

Böylece hastaya günlük yaşamdaki stresli durumlarda nasıl gevşeyeceği öğretilmiş

olur (29,144,145).

Günlük hayatının içinde karşılaşabileceği ağrılarla mücadelede yapması

gereken egzersizler hastalar için büyük önem taşımaktadır. Özellikle miyofasiyal

ağrılarda egzersizin önemi düşünülürse hayatının her alanında kolayca yapabileceği

germe ve gevşeme egzersizleri hastalara büyük yarar sağlamaktadır.

53

Şekil 16: Trapez kası germe ve gevşeme egzersizleri

Postizometrik Kas Gevşemesi (PİKG) Tekniği

PİKG tekniğinin prensibi Proprioceptive Neuromuscular Facilitation’da ‘kas-

gevşe’ olarak bilinen ve eklem hareket kısıtlılıklarını açmada kullanılan tekniğe

dayanır. Kas tonusunun artmasına neden olan patolojik durumlarda kullanılan etkili

bir yöntemdir. PİKG, bağımsız bir tedavi modalitesi olarak tek başına kullanılabildiği

gibi diğer tedavi modaliteleriyle de beraber kulanılabilinir. PİKG tekniğinin

uygulanabilmesi için kas öncelikle gergin pozisyona yerleştirilir ve ardından hastadan

dirence karşı minimal bir izometrik kontraksiyon yapması istenir, son olarak da pasif

germe uygulanır (146). PİKG tekniğinin kompanentleri, izometrik kontraksiyon ve

pasif germeden oluşmaktadır.

1-İzometrik kontraksiyon: PİKG’nin bu fazına hastanın ilgili kasını gerilmiş

pozisyona yerleştirerek başlanır. Burada hastadan kas yada kas grubunu dirence karşı

kasması istenir. Elde edilmeye çalışılan izometrik kasılma, hastanın kasının maksimal

gücünün %10’u kadar olmalıdır (147). İkinci önemli nokta ise kasta hiçbir şekilde

kısalma elde edilmemesi gerektiğidir. Hastaya uygulanan direnç kasta izotonik

kasılma meydana gelmeyecek şekilde olmalıdır. İzometrik kontraksiyonun süresi 10-

15 saniyeyi geçmemelidir ve kontraksiyon sırasında hastanın derin ve yavaş nefes alıp

54

vermesine özen gösterilmelidir (148).

2-Pasif germe: İzometrik kontraksiyonun hemen ardından hastaya tam olarak

gevşemesi ve derin bir nefes alabilmesi için 5 saniyelik bir süre tanınır. Hastanın

gevşediğinden emin olunduktan sonra ilgili kasa izometrik kontraksiyonun tersi

yönüne doğru pasif bir germe uygulanır. Bu ikinci faz boyunca hasta nefes veriyor

olmalıdır. Germenin miktarı hastanın ağrı hissettiği noktaya yada kassal bir direnç

karşılaşılan seviyeye kadar olmalıdır (148).

PİKG’nin tedavi edici etkileri

1. Aşırı gergin kaslarda gevşeme sağlar

2. Hipertonusu elemine eder

3. Myogelosislerde gevşeme sağlar

4. Aynı gruba dahil kaslar arasında normal sinerjinin ve antagonist grup

kaslarda ise resiprokal bağlantının yeniden kurulmasını sağlar

5. Tetik noktaları elemine ederek yada aktivitelerini azaltarak analjezik

etki sağlar

6. Konnektif dokudaki (fasiya, tendonlar ve ligamentler) gerilimi azaltır

(148).

PİKG’nin tedavi edici etkisi şu iki kompanent aracılığı sağlanır.

1-İzometrik kontraksiyon sırasında açığa çıkan lokal terapatik değişiklikler:

PİKG’nin ilk fazında yani izometrik kontraksiyon sırasında kas liflerinin boyunda bir

değişiklik meydana gelemez, ancak tüm kas lifleri çalışıyor durumdadır. Eğer kasta

hipertonus yada myegolosis mevcut ise bu kontraksiyon kasın normal yapıdaki lifleri

tarafından desteklenir. İzometrik kontraksiyon sırasında normal yapıdaki kas liflerinin

kasılıyor olması nedeniyle hipertonik lifler gerilir ve gevşer. Bu fazda normal

yapıdaki lifler izotonik olarak kasılma eğilimi gösterirler ancak uygulayıcı buna zıt

yönde direnç vererek izin vermediğinden oluşan izometrik kontraksiyon sayesinde bu

lifler hipertonik olarak gerilmeye başlar ve sonuç olarak gergin kas lifleride gerilmiş

olur (Şekil 17) (148).

55

Şekil 17: İzometrik ve İzotonik kasılmalar sırasında hipertonik bölgelerde meydana

gelen değişiklikler

İzometrik kontraksiyonu takiben, kas refraktör periyodayken PİKG’nin ikinci

fazını yani pasif germeyi uygulamak oldukça kolaydır. Bu fazda kasın hem hipertonik

lifleri hemde normal yapıdaki lifler daha da gerilir ve gevşer. İzometrik kontraksiyon

ve pasif germe işlemleri tekrar edildikçe fizyolojik maksimum germeye ulaşılana

kadar izometrik kontraksiyonların gücünün azaldığını, kasın ağrısız bir şekilde

gerilebildiği gözlemlenebilir (148).

2-Pasif germe sırasında açığa çıkan lokal değişiklikler: Pasif germe sırasında

lokal değişikliklerin meydana gelmesini sağlayan iki mekanizma vardır.

a-Hipertonik yapılarda direkt gevşeme: İskelet kasının gergin liflerinin

mekanik gerilmesi sonucu elde edilir.

b-Hipertonik yapılarda indirekt gevşeme: Golgi tendon organlarının

stimülasyonuyla sağlanır. İlgili kaslara uygulanan yavaş, pasif germe ile belli bir

noktada golgi tendon organları aktive olur. Golgi tendon organlarından kalkan uyarılar

spinal kolona ulaşırlar ve bu seviyede ilgili kasların alfa-motor nöronlarının

innervasyonu inhibe edilirken kas iğciklerinin gama motor nöronlar tarafından

uygulanması baskılanır. Sonuç olarak tüm kas gergin lifler de dahil olmak üzere pasif

germenin en tepe noktasında gevşetilmiş olur (148). Gergin kas liflerinin gevşetilmesi

ve normal uzunluklarının yeniden kazandırılması ile sinerjist ve antagonist kas

grupları arasındaki normal ilişki dengelenmiş olur ve eklemlere binen yük azaltılırken

hastanın genel postürü geliştirilir (149,150).

56

8. Germe ve Sprey

Germe ve sprey, tetik noktaların bulunduğu kas üzerine soğuk uygulayarak

kasın uzatılmasını ve tetik noktaların inaktivasyonunu amaçlayan bir yöntemdir.

Noninvaziv, ağrısız ve kolay uygulanabilir bir yöntem olması nedeniyle MAS

tedavisinde sıklıkla kullanılır. Vücudun herhangi bir segmentinde, fonksiyonel olarak

bağlantılı birkaç kasın etkilenmesi ile ortaya çıkan kompleks durumlarda özellikle

etkili bir yöntemdir. Tetik nokta enjeksiyonundan sonra aynı kasta enjeksiyon

yapılmamış diğer tetik noktaların aktivasyonunu inhibe etmek amacıyla da

kullanılabilir. Uygulamada ilgili kas uzamış pozisyona yerleştirilerek gerilir ve kas

liflerine paralel olacak sekilde hızla püskürtme yolu ile uygulanır. Sprey olarak flora-

methan kullanılır. Spreyleme işleminin yönü kasın origosundan tetik noktaya doğru ve

hızı saniyede 10 cm ilerleyecek şekilde olmalıdır (29,149). Derindeki tetik noktaların

inaktive edilmesinde, spreysiz germe uygulaması tek başına yapılan sprey

uygulamasından daha etkilidir. Akut MAS’ da pasif germe ve yüzeyel sıcaklık

uygulaması, germe ve sprey tedavisinden daha faydalıdır. Kronik MAS’ da ise

çoğunlukla germe ve sprey daha etkilidir. Çocuklarda görülen tetik noktalar germe ve

sprey tedavisine çok iyi cevap verir (29).

Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Germe ve Sprey Tekniği

Hastaya mümkün olan en rahat pozisyon verilir ve istemli gevşemesi sağlanır.

Pasif germe uygulayabilmek icin kasın bir ucu sabitlenir (29). Florimetan veya

etilklorid spreyleri topikal olarak uygulanır. Florimetan toksik ve patlayıcı olmayan,

cildi irrite etmeyen, etilkloridden daha güvenli bir soğutucu ajandır. Hızlı etkili bir

genel anestezik olan etilklorid patlayıcı ve yanıcı özelliğe sahiptir. Her iki spreyin de

kullanımları giderek azalmaktadır. Bunun nedeni öncelikle ozon tabakasına verdikleri

zaradır. Bunun yanısıra çok fazla ve kontrolsüz soğutmaları ve soğuk yanığı

oluşturabilmeleri, yanıcı olmaları gibi olumsuz etkileri de kullanımlarını kısıtlamıştır.

Alternatif olarak buz kullanılabilir. Ancak doğru uygulanması zordur ve cildi ıslatır

(1,151). Germe ve sprey yönteminde uygulanacak kası önce iyice gerdirip veya

presyonla gerilmesini sağlayıp, yaklaşık 18 inch uzaklıktan ve deriye 30° açı ile sprey

sıkılır. Tetik nokta üzerindeki deriye ağrı yayılımı yönünde saniyede 10 cm olacak bir

hızla paralel geçişlerle birkaç kez sprey sıkılır (şekil 18-19), (1,28,29,30). Tutulan

57

bütün kasları, yansıyan ağrı alanını da içine alacak şekilde kas uzunluğu boyunca

paralel geçişlerle sprey uygulanır. Bu işlem kas ısınmadan birkaç kez tekrarlanır.

Daha sonra o bölgeye sıcak kompres uygulanarak kasın gevşemesi sağlanır. Bu

yöntem birkaç kez tekrarlanır (1,29,30). Cilt ısısındaki ani düşüşün spinal germe

refleksi ve daha yüksek merkezlerde ağrı duyusunu bloke ettiği düşünülür. Azalmış

ağrı duyusu kasın normal uzunluğu kadar gerilmesini sağlar. Bu durumda tetik

noktalar inaktive olur, kas spazmı ve yansıyan ağrı azalır (1,29).

Şekil 18: Sprey tekniği

Şekil 19: Trapez kas germe ve sprey tekniği

58

9. İskemik Kompresyon

Shiatsu, miyoterapi, akupressur, parmak basıncı olarak da bilinen iskemik

kompresyon basit ve etkin bir tekniktir. Kemiksel yapılar üzerinde bulunan ulaşılabilir

tetik nokta üzerine uzun süreli bası uygulamasına dayanır. Hasta her gün kendisi bu

yöntemi uygulayabilir. Uygulanan basınç giderek artırıldığından 15 sn ile 1 dk

içerisinde ağrının azaldığı ve kas hareket genişliğinin arttığı bildirilmektedir (4,152).

Simons ve arkadaşları iskemik kompresyon tedavisinin hot pack ve aktif

EHA’dan sonra uygulanmasını önermiştir (152). Hanten, Olson, Butts, Nowicki

yaptıkları çalışmada hastalara iskemik kompresyon ve akabinde germe egzersizleri

içeren ev programı uygulayarak, tetik nokta hassasiyetinin ve ağrı şiddetinin

azaldığını göstermişlerdir (153).

10. Masaj

Birçok kas-iskelet ağrısında yaygın kullanım alanına sahip olan masajın ağrı

tedavisinde önemli bir yeri vardır (154). Mekanik, refleks, nörolojik ve psikolojik

etkileri olan masaj; sedasyon sağlamak, adezyonları açmak, vücut sıvılarını harekete

geçirmek ve kasları gevşetmek amacıyla kullanılır (155). Masajın primer fizyolojik

etkisi, kas tonusunun refleks ve mekanik yollarla düzenlenmesidir. Mekanik etkileri

ise, lokal kan ve lenf dolaşımını artırmak, fasya ve konnektif dokuya etkileyerek doku

bantlarındaki yapışıklığı gevşetmek, fasyal mobiliteyi, kasın fleksibilitesini ve

kontraksiyon gücünü artırmak ve kas spazmını azaltmaktır (155). Masaj ile periferal

dokunma duyusu reseptörlerinin stimulasyonu yani kalın liflerin uyarılması sonucu

substansiya jelatinosadaki inhibitor ara nöronların inhibe edici etkileri artmaktadır.

Masajın kalın lifleri uyarması ile ince liflerle (A delta ve C) gelen nosiseptif uyarılar

medulla spinalis düzeyine geçemez ve kapı kapanması sonucu ağrı kontrol edilmiş

olur (155).

Jacobs, 1960’da yapmış olduğu bir çalısmasında masajın kan dolaşımını

artırarak ve mekanik ve refleks etkiler oluşturarak ağrı-spazm-ağrı döngüsünü

kırdığını belirtmiştir (156).

Ven ve lenf damarlarının duvarını oluşturan düz kaslar, sıvıların kalbe doğru

dönüşüne yardımcı olmaktadır. Bununla birlikte, iskelet kaslarının kasılması ve

gevşemesi ile oluşan pompalama fonksiyonunun da dolaşım üzerine etkisi

59

bulunmaktadır (155). Ancak ağrı ve paralizi gibi birçok durumda, kaslar sıvıları

hareket ettirebilmek için yeterli ve etkili şekilde fonksiyonlarını

gerçekleştiremeyebilirler. Bu durumda uygulanan masaj, kas liflerini mobilize ederek

kan damarları üzerine basınç oluşturmakta ve lenf ile kan akımına yardımcı olarak kas

içinde biriken metabolitlerin uzaklaştırılmasını sağlamaktadır (155,157). Ayrıca

masaj, mast hücrelerini uyararak histamin serbestleşmesine neden olmakta ve bu

durum vazodilatasyona yol açarak derideki kan akımını geçici olarak artırmaktadır

(157).

Masaj MAS tedavisinde de etkili bir terapötik yöntemdir. Tetik noktaların

aktivitesinin azaltılması hedefleniyorsa masaj tekniği ve şiddeti önemlidir. Şiddetin

yoğun olması aşırı duyarlı tetik noktalardaki ağrının artmasına neden olmaktadır.

Masaj, tek başına sıcak uygulamasından çok daha etkilidir. Yavaş ve derin yapılan

stroking masajı, tetik noktalar üzerine uygulanırken oldukça nazik yapılmalıdır. Tetik

noktalar üzerinde daireler çizilerek yapılan kneading (yoğurma) yönteminde basınç

derece derece artırılarak hassasiyet giderilmeye çalışılmalıdır (158).

Masaj tedavisinin serotonin ve dopamin seviyelerini artırarak ağrının

azaltılmasında etkili olduğu da belirtilmektedir (29,159). Analjezik kullanımının

etkisiz kaldığı durumlarda endorfin üretimini uyararak ağrıyı giderdiği ileri

sürülmekte ve tedavide yardımcı modalite olarak kullanılabileceği belirtilmektedir

(160). Psikoimmünoloji ile ilgili çalışmalar, pozitif tutumun immün sistem üzerindeki

etkilerine dikkat çekmiş ve ağrı, depresyon, kaygı gibi durumların immünolojik

sistemi olumsuz yönde etkilediğini ancak, ağrı oluşturmayan ve gevşemeye yönelik

olarak yapılan masajın psikolojik yararları olduğunu göstermiştir (155).

11. Biofeedback

MAS’ın tedavisinde tek başına kullanılan bir yöntem değildir. Bununla birlikte

MAS’lı birçok hastaya kas gerilimi ve anksiyeteden kurtulmaları için

uygulanabilmektedir. Hastanın aşırı kas gerilimini nasıl kontrol edebileceğini

öğrenmesi esasına dayanır (29,161). Bu amaçla MAS’da EMG biofeedback ile

yapılmış bir çalışmada ağrı süresi ve yoğunluğunda kontrol grubuna göre daha

belirgin azalma olduğu rapor edilmiştir (162).

60

12. Lazer

Lazer, İngilizce ‘Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation’(LASER) sözcüklerinin ilk harflerinden oluşturulmuştur. Lazer ışınını

kısaca "yoğunlaştırılmış ışık" olarak tanımlamak da mümkündür. Lazerin prensiplerini

oluşturan kuantum kavramı 1917’de Einstein tarafından ortaya konulmuştur. 1954’te

Townes ve ark. MASER (Microwave Amplification by Stimulated Emission of

Radiation) sistemini geliştirerek lazerin temellerini oluşturdular. 1962 yılında

Helyum-Neon lazer üretildi. Yine aynı yılda bir retina dekolmanı olgusunda tıpta ilk

kez kullanıldı; 1974 yılından sonra lazer ışınının metabolik aktiviteyi artırdığı hücre

bölünmesini hızlandırdığı, analjezik etki sağladığı ve yara iyileşmesi üzerine olumlu

etkileri olduğu keşfedilmiş ve araştırmalar genişletilmiştir (163). Lazer aletlerinde ana

prensip bir ışık kaynağından çıkan foton enerjisini belirli bir ortamdan geçirerek, bu

ortamın atomlarındaki elektronların dönüş hızını arttırmak ve böylece gelen ışınlardan

çok farklı dalga boyunda, yeni bir ışık elde ederek tek bir doğrultuda sevk etmektir

(163). Lazerin analjezik, yara iyileştirici ve antiinflamatuvar etkileri olduğu öne

sürülmektedir. Fiziksel tıpta, düşük yoğunluklu lazerler, 70’li yıllardan sonra kas-

iskelet sisteminin ağrılı hastalıklarında yoğun kullanılmıştır. Stimülasyon tedavisi ve

bölgesel ışınlama olarak iki şekilde uygulama yapılır. Her iki yöntemin etkinliği

tartışmalıdır. Snyder-Mackler ve arkadaşları tetik noktalardaki direnci arttırdığını öne

sürerken, Waylonis miyofasiyal ağrıda etkisiz bulmuştur (164).

13. İnterferansiyel Akım

İnterferansiyel akımların önemli etkilerinden biri olan ağrının giderilmesinde

gerçek rolü alçak frekanslı akımlar oynar. Bu etki kapı kontrol teorisi ile

açıklanmaktadır. Ayrıca, inen ağrı baskılama sisteminin uyarılması, endojen opiatların

salınması, sinir iletiminde geçiçi blok, lokal pompa etkisi, otonom sinirler üzerinden

lokal dolaşımın artması ve ağrı reseptörlerini uyaran kimyasal maddelerin

uzaklaştırılması da etkili olmaktadır. Plasebo etkisi de söz konusu olabilir (165,166).

61

14. Farmakolojik Ajanlar

İlaçlar MAS’da yukarıda belirtilen tedavilere yardımcı olmak amacıyla

kullanılır. MAS’lı hastalarda ağrıyı hafifletmek, kası gevşetmek, uykuyu düzenlemek,

depresyonu gidermek ve antiinflamatuvar etki için ilaç kullanılabilir.

Asetaminofen ve salisilik asitten analjezik olarak faydalanılabilir. Tedavinin

başında, geçici bir rahatlama sağlamak için, kısa süreli düşük doz kodein

kullanılabilir. Aynı zamanda medikal tedavinin plasebo etkisi de ağrıyı hafifletir. Bir

çalışmada SOAİİ’nin fibromiyalji tedavisinde parasetamolden daha etkin olduğu

gösterilmiştir (11,29). Yaygın kas spazmı olan hastalarda kısa süreli kas gevşetici ilaç

kullanımı denenebilir. Ancak miyorelaksanlar tetik nokta ağrısında çok etkili değildir.

Kas gevşetici dozlarda kullanıldığında önce koruyucu korse görevi olan kasları

gevşetirler. Bu kasların relaksasyonu tetik noktalara binen yükü arttırır (29).

Yaralanmadan sonra oluşan refleks spazmın çözülmesinde ve anksiyete

bozukluklarında ise Diazepam önerilebilir (29).

MAS’ı olan birçok hastada uyku bozukluğu vardır. Uykusu bölünen hastaların

tedavisinde ilk basamak tetik nokta inaktivasyonudur. Dimenhidrinat, difenhidramin

hidroklorid önerilebilir. Amitriptilin veya doksepin hidroklorid gibi trisiklik

antidepresanlar düşük dozlarda uykuyu düzeltmek ve ağrı hasasiyetini azaltmak için

kullanılabilir (29).

Yapılan birkaç çalışmada SOAİİ’nin alprazolam, amitriptilin, siklobenzprin ile

kombinasyonunun fibromiyaljiye bağlı ağrının tedavisinde faydalı olduğu

gösterilmiştir. Ayrıca alfa adrenerjik agonist olan tizanidinin MAS veya fibromiyaljili

popülasyonda ağrıyı azalttığına dair bir çalışmalar mevcuttur. Zayıf bir opioid agonisti

olan tramadolun ise, fibromiyalji, kronik bel ağrısı, osteoartrit ve miyofasiyal ağrı ile

ilişkili yaygın ağrılarda etkin olduğu belirtilmiştir (11).

MAS’lı hastalarda depresyon iyi tanınmalı ve tedavi edilmelidir.

Antidepresanların düşük dozlarda, antidepresan etkilerinden bağımsız olarak analjezik

özellikleri de olduğu bilinmektedir. Ancak kronik ağrılı hastada tabloya depresif

bozukluk eklendiğinde seçilecek antidepresan, depresyonu tedavi edici dozda

verilmelidir. Antidepresanlarla tedavi edici etkinliğin en az 3 haftada başlayacağı

unutulmamalıdır (57).

62

15. Akupunktur

1997’de Ulusal Sağlık Enstitüsü akupunkturun ağrı sendromları için ek ve

alternatif tedavi olabileceğini bildirmiştir. İlginç olarak tetik noktalar ile akupunktur

noktaları arasında yayılım ve yer olarak %71 ortaklık gözlenmiştir (144).

Miyofasiyal ağrı ve fibromiyalji sendromunda akupunkturun etkinliğini

destekleyen çalışmalar mevcuttur. Kısıtlı sayıda ancak yüksek kalitedeki veri, gerçek

akupunkturun, sham akupunkturdan ağrının giderilmesi, hastalığın genel olarak

iyileşmesi ve fibromiyaljide sabah tutukluğunun azalmasında daha etkili bulunmuştur.

1997 Ulusal Sağlık Enstitüsü konsültasyonu sonucu miyofasiyal ağrı, fibromiyalji, bel

ağrısı, osteoartrit ve laterel epikondilit gibi hastalıkların tedavisinde akupunkturun

yardımcı tedavi olarak faydalı olabileceği ve kabul edilebilir alternatif bir tedavi

yöntemi olabileceği belirtilmiştir (11).

63

GEREÇ ve YÖNTEM

Gereç

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimliği Yerel Etik

Kurul onayı alındıktan sonra çalışmaya başlandı (Etik Kurul Onay Tarihi: 30.06.2009,

Karar No: 09-89)

Çalışmaya Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi

ve Rehabilitasyon polikliniğine Temmuz 2009-Ekim 2009 tarihleri arasında başvuran

ve üst trapez kasındaki tetik noktalara bağlı olarak gelişen MAS’lı 125 hasta alındı.

Hastalar çalışmaya alınmadan önce ayrıntılı anamnezleri alındı, sistemik

muayeneleri yapıldı. Her hastadan rutin biyokimya tetkikleri, hemogram, eritrosit

sedimentasyon hızı, CRP, B12, folik asit, sT3, sT4, TSH, Fe, FeBK, ferritin ve

servikal X-Ray grafileri istendi.

MAS tanısı, Travel ve Simons tarafından tanımlanan (ve Rosen tarafından

genişletilen) kriterlere göre kondu. Olurları alınan hastalara, çalışma formları

dolduruldu. Hastalık, uygulanacak tedavi ve korunma yöntemleri hakkında bilgi

verildi.

Çalışmaya Dahil Olma Kriterleri:

1. 18-60 yaş arasında olması (cinsiyet farkı gözetilmedi),

2. Okuma yazma bilmesi ve tam koopere olması

3. Üst trapez kasında aşağıda belirtilen ve Travel ve Simons tarafından

tanımlanan (ve Rosen tarafından genişletilen) kriterlere göre

miyofasiyal ağrı sendromu tanısı almış olması.

MAS tanı kriterleri (Majör)

i. Bölgesel ağrı şikayeti

ii. Tetik noktadan belirli bir alana yansıyan ağrı ve duysal değişiklik

iii. Erişilebilen kaslarda palpabl gergin bant

iv. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı hassasiyet

v. Ölçülebilen hareket açıklığının azalması

64

MAS tanı kriterleri (Minör)

i. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile klinik ağrı şikayeti ve/veya

duysal değişikliğin ortaya çıkması

ii. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon ve iğneleme ile lokal

seyirme yanıtı

iii. Duyarlı noktanın enjeksiyonu veya kasın gerilmesi ile ağrının azalması

MAS klinik tanısı için 5 major ve en az 1 minor kriter gereklidir (28,29,32,37).

4. Myofasiyal ağrılı hastalarda altta yatan sebep olabileceke yada tedaviye

direnç gelişimine sebep olabilecek faktörleri tespit etmeye yönelik olar

yapılan biyokimyasal tetkiklerinin normal sınırlarda olması

(hemogram, sedimentasyon, CRP, rutin biyokimya, B12, Folik asit,

sT3, sT4, TSH, Fe, FeBK, ferritin, servikal x-ray görüntüleme)

Çalışmaya Dahil Edilmeme Kriterleri:

1) Servikal disk hernisi ve myelopati varlığı,

2) Gebelik ve Kifoskolyoz varlığı

3) Önceden boyun ve omuz cerrahisi geçirmiş olması

4) Evre 3-4 osteodejenerasyonun olması (servikal grafi ile

değerlendirilicek)

5) Tümör, enfeksiyöz, psikiyatrik, sistemik hastalığı ve kanama diyatezi

olması

6) 1990 Amerikan Romotoloji Koleji’nin kriterlerine göre fibromiyalji

sendromu tanısı olması

7) Ağır kardiyovasküler problemi olması ve tedaviyi tolere edememesi

8) Lokal anestezik duyarlılığı olması

9) Kalp pili olması halinde hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Belirtilen kriterlere uygun 125 hasta ardışık sıralı randomizasyon ile 25’er

kişilik 5 gruba ayrıldı.

1.Grup: Germe egzersizi+Sprey

2.Grup: Germe egzersizi+Kuru iğneleme

3.Grup: Germe egzersizi+Lokal Anestezik Enjeksiyonu

4.Grup: Germe egzersizi+Yüksek Güçlü Ultrason

5.Grup: Germe egzersizi (Kontrol grubu)

65

Hastalardan çalışma süresince herhangi bir analjezik etkili ilaç kullanmamaları

istendi. Tetik nokta, gergin bir kasta parmak ucuyla yapılan palpasyonla araştırıldı.

Palpasyon gergin bir kasın uzun ekseni boyunca yapıldı. Art arda yapılan

palpasyonlarla en duyarlı nokta belirlendi. Bu noktaya uygulanan basınçla hastanın

aniden yüzünü ekşitmesi, sıçraması ya da sesle yanıt vermesi, ayrıca bu bölgeden uzak

bir bölgede yansıyan ağrı tanımlaması bize tetik noktayı gösterdi.

Uygulanan Tedaviler

Germe Egzersizleri

Çalışmaya alınan bütün hastalara trapez kası üst liflerine yönelik germe

egzersizleri gösterildi. Hastaların bu aktif germe egzersizlerini nasıl yapması gerektiği

özenle anlatıldı. Hastaların egzersizlerini her gün 3 defa 10 sn süre ile yapmaları

önerildi. Tedaviye geldiklerinde egzersizleri doğru yapıp yapmadıkları kontrol edildi

ve gerektiğinde tekrar hatırlatıldı.

Tedavi Grupları

Sprey: Bu grup hastalara soğuk sprey (cryos spray, phytoperformance, İtalya)

uygulandı. Trapez kasında bulunan tetik nokta belirlendikten sonra 30 cm uzaktan ve

30 derece açıyla kas liflerinin uzunluğu boyunca saniyede 10 cm’ye uygulanacak

şekilde soğuk sprey tedavisi uygulandı. Sprey tedavisi ile birlikte aynı zamanda

hastalara hekim tarafından 1 dakika süreyle pasif germe egzersizleri yaptırıldı.

Kuru İğneleme: Trapez kasında bulunan tetik nokta alanı tam olarak belirlenip

kalemle işaretlendi ve deri uygun bir antiseptik madde ile temizlendi. Ucunda siyah

uçlu iğne (22 gauge, 1,5 inch uzunluğunda) olan enjektörler kullanıldı. Travel ve

Simons’un tanımladığı enjeksiyon tekniğine göre tetik noktaya bir çok noktadan

infiltrasyon şeklinde uygulandı. Uygun deri hazırlığını takiben hızlıca, iğne ucu deriye

dik olacak şekilde deri altı dokuya girildi. İğne ucu ile kas bandı içindeki tetik noktayı

buluncaya kadar, kas içine sokuldu. Negatif aspirasyon sonrası içe ve dışa hızlı iğne

hareketleri ile aynı nokta 8-10 kez iğnelendi. Daha sonra iğne ucu deriden çıkmayacak

şekilde subkutan dokuya kadar geri çekildi. İlk girilen noktanın alt, üst ve yanları

iğnelenerek işlem sonlandırıldı.

66

Lokal Anestezik Enjeksiyonu: Tetik nokta alanı tam olarak belirlenip kalemle

işaretlendi ve deri uygun bir antiseptik madde ile temizlendi. Steril 22 Gauge, 1,5 inch

siyah uçlu enjektör en hassas noktaya yönlendirildi ve tetik noktaya ulaşana dek

ilerletildi. Tetik noktaya dokunulduğunda sadece lokal olarak değil, aynı zamanda

yansıma alanında hassasiyet ve ağrı hissedilmesi ve lokal seyirme cevabı veya tetik

noktayı içeren bantın kontraksiyonu görülerek tetik nokta içinde olduğumuz

doğrulandı. Negatif aspirasyon sonrası her tetik nokta için %0,5’lik prilokain

(citanest) solusyonundan 20 mg prilokain yapıldı. Her noktaya tek bir noktadan

girilerek enjeksiyona başlanıldı ve iğne biraz çekilip tekrar 3 komşu insersiyona

yapılarak uygulama bitirildi. Bu tedavi tekniğinde oluşabilecek komplikasyonlar;

(kulak çınlaması, hipotansiyon ağız çevresinde uyuşma, sersemlik, konuşma

bozuklukları, nistagmus, titreme, konvulsiyon, solunum depresyonu, alerji) açısından

hastalar enjeksiyon sonrası 30 dakika kadar izlendi.

Yüksek Güçlü Ultrason: Trapez kasının üst liflerinde belirlenen tetik noktaya

uygulanılıcak ultrason cihazının (Mettler electronics sonicator 720) probu tetik nokta

üzerinde sabit olacak şekilde tutuldu ve hasta ağrıyı ilk hissettiği noktaya kadar dozu

artırıldı. Ağrı hissettiği dozda 3 saniye kadar sabit halde tutulup daha sonra

uygulanılan doz yarıya kadar düşürüldü. Bu dozda 15 saniye kadar sirküler tarzda

tetik nokta ve etrafında prop gezdirilip daha sonra aynı şekilde doz artırıldı. Aynı

işlem tekrar uygulandı ve bu işlem toplam 3 kez tekrar edilip tedavi sonlandırıldı.

Germe egzersiz (Kontrol) grubu: Bu gruptaki hastalar diğer gruptaki hastalara

verilen egzersiz programı aynen uygulandı ve başka herhangi bir tedavi yöntemi

uygulanmadı.

Yöntem

Çalışmaya alınan bütün hastaların klinik değerlendirmesi tedavi öncesi ve

tedaviden sonraki 1. gün ve 1. haftada yapıldı. Tedavi öncesi değerlendirme ve sonrası

kontroller, uygulanan tedaviye kör olan başka bir uzman tarafından yapıldı. Hastalara

değerlendirmeyi yapan uzmanla uygulanan tedavi hakkında konuşmamaları söylenildi.

Değerlendirilen Değişkenler

1- Hikaye: Çalışmamızın başında hastaların yaş, cinsiyet, daha önce MAS

tanısı ile tedavi görüp görmedikleri, eğer gördülerse hangi tedavi modalitesinin

67

uygulandığı, ağrı şikayetinin ne kadar zamandır varolduğu sorgulanmış ve

kaydedilmiştir.

2- Ağrı: Tetik nokta ağrısı aşağıdaki 2 ölçüt ile değerlendirildi.

a) VAS ( Visual Analogue Scale, Görsel Analog Skala) : 10 cm.lik bir hat

üzerinde 0’dan 10’a kadar yerleştirilen sayıların anlamları hastalara anlatıldı. Hiç ağrı

olmaması 0, hayatta hissedilen en şiddetli ağrı 10, orta derecede ağrının 5 puan olduğu

açıklandı. Bu açıklamalara göre hastalardan istirahat ve fonksiyon halindeki ağrılarını

10 cm’lik çizgi üzerinde işaretlemeleri istendi (58).

b) Basınç Ağrı Eşiği Algometrisi (Algometre): Kullanılan Algometre

(JTECH Medical- Algometer Commander-USA, Elektronik Algometre) LCD ekrana

sahip, bilek ünitesi olarak veya masaüstü sistemi olarak da kullanılabilen, ölçümlerin

pound veya Newton cinsinden yapılabildiği dijital bir algometredir. Algometre ağrı ve

sensorial eşik ölçümlerinde bir standart olarak kullanılmaktadır. Ağrı eşik ölçümleri

bütün hastalarda daha önce tanı kriterlerinde belirtilen gergin bant içindeki tetik

noktalar üzerinde yapıldı. Ölçümler güç biriminde Newton/cm2’ ye kalibre edilmiş

basınç cihazına bağlı 1 cm2’lik bir disk başlık aparatı ile yapıldı. Hastaya ağrıyı ilk

hissettiği anda “dur” komutunu vermesi söylendi. Uygulanan basınç 10 N/sn hızla

deneğin ağrıyı ilk hissettiği ana kadar arttırıldı. Deneğin dur komutuyla ölçüm

sonlandırıldı. Ekranda görülen değer kg/cm2 olarak kaydedildi.

Hastaların ağrı değerlendirmeleri ilk muayene edildikleri andaki değerden

başlayarak tedavi sonrası 1. gün ve tedavi sonrası 1. hafta olmak üzere ölçüldü. Bazal

değer, tedavi sonrası 1. gündeki değer ve tedavi sonrası 1. haftaki değer olmak üzere

toplam 3 değer elde edildi.

2-Hasta Memnuniyeti ve Hekim Memnuniyeti: Bu formda hasta ve tedaviyi

yapan hekim tarafından cevaplanmak üzere 0-Daha kötü, 1-Değişiklik yok, 2-Hafif

iyileşme, 3-İyi, 4-Mükemmel olmak üzere 5 seçenek vardır. Hasta ve tedaviyi

uygulayan kişi, tedavi sonrası 1. gün ve tedavi sonrası 1. hafta olmak üzere bu

formdan uygun seçeneği seçerek tedaviden memnuniyetini belirtti.

3-Tragus-Akromioklavikular eklem (T-A.E) mesafesi: MAS’da önemli

muayene bulgularından biri de servikal hareket açıklığındaki kısıtlanmalardır. T-A.E

mesafesi ölçümü ile servikal lateral hareket açıklığı ölçülmüş olacaktır. Bunun için

servikal aktif lateral fleksiyonda kontrolateral T-A.E mesafesi ölçülerek servikal

68

hareket açıklığı değerlendirilmiş oldu. Kontrolateral T-A.E mesafesi tedavi öncesi,

tedavi sonrası 1. gün ve tedavi sonrası 1. hafta ölçülmek üzere kaydedildi.

4-Boyun Ağrısı Sorgulama Formu (% Yetersizlik indeksi, BDİ): MAS’da

kullanılan ve hastanın yaşam kalitesinin ne kadar etkilendiğini belirten ve buna çözüm

önerilerinde bulunan bir indekstir. Hastaların tümüne servikal vertebra hastalıkları ile

ilişkili dizabiliteyi ölçen birkaç yöntemden biri olan Boyun Dizabilite İndeksi (BDİ)

uygulandı. Bu indeks Oswestry bel ağrısı dizabilite sorgulamasının modifiye edilmiş

şeklidir. Bu formda toplam 10 başlık bulunmaktadır. Bunların 5 tanesi Oswestry

dizabilite sorgulanmasından alınmıştır. Diğer 5 tanesi ise doktor, hasta ve literatür

derlemelerinin önerilerinden tanımlanmıştır. Bu başlıklar ağrının yoğunluğu, kişisel

bakım, ağır kaldırma, okuma, baş ağrıları, konsantrasyon, çalışma, araba kullanma, uyuma, dinlenme aktivitesidir. Her bir başlık 0’dan (dizabilite yok) 5’e (tam

dizabilite) kadar skorlanmıştır. Total skor 0 (dizabilite yok) ile 50 (total dizabilite)

arasındadır. Total skor alındıktan sonra formülasyona göre hesaplanan değer %

yetersizlik olarak sonuçlandırılır. Bu indeksin hasta tarafından doldurulması

maksimum 5 dakikadır (8). Skorun artması ile dizabilite artmakta, azalması ile

dizabilite azalmaktadır.

Formül: Hastanın skoru/Tamamlanan bölümx5x100=% Yetersizlik (167).

% Yetersizlik aşağıdaki tabloya göre yorumlanır. Bu % yetersizlik değerleri

tedavi öncesi, tedavi sonrası 1. gün ve tedavi sonrası 1. hafta değerlendirilerek

uygulanan tedavi yönteminin hastayı ne kadar etkilediği ve tedavi öncesi durumu

değerlendirilmiş olur.

69

Tablo 2: Boyun ağrısı % yetersizlik değerlendirme çizelgesi

Skor Oswestry boyun ağrısı yetersizliğinin yorumlanması

% 0-20

minimal

yetersizlik

Genelde tedavi gerekmez. Oturma, postür, kaldırma, fiziksel egzersiz ve

diyet bunların dışındadır. Bazı sedanter meslek gruplarında (sekreter, şoför )

bu önem taşıyabilir.

% 20-40 orta

derecede

yetersizlik

Bu grup oturma, taşıma ve ayakta durmayla ilgili daha fazla problem

duymakta ve ağrıdan yakınmaktadır. Seyahat ve sosyal hayat bu gruptakiler

için daha zor olabilir. İş dışında daha iyi olabilirler. Kişisel bakım, sexüel

aktivite ve uyku çok fazla etkilenmemiştir. Konservatif yaklaşımlarla

kondüsyon geri kazanılabilir.

%40-60 ağır

yetersizlik

Ağrı bu gruptaki hastalarda en önemli problemdir. Seyahat, kişisel bakım,

sexüel aktivite ve uyku etkilenmiştir. Bu hastalar ayrıntılı incelenmeye gerek

duyarlar.

% 60-80

sakatlık

Boyun ağrısı hastanın yaşantısının hem evde hemde işde olmak üzere

hayatının her kademesine etki etmektedir. Bu grup hastaya müdahale

edilmelidir.

% 80-100 Bu grup hastalar ya yatağa bağımlıdır yada semptomlarını abartmaktadır. Bu

durum dikkatli bir gözlem ve medikal muayene sırasında hastanın dikkatlice

gözlemlenmesiyle ayırt edilebilir.

70

Boyun Ağrısı Sorgulama Formu

Adı Soyadı: Tarih:__________________ Protokol No: _______________

Yanıtlamanızı istediğimiz bu sorgulama boyun ağrısının sizi ne kadar

etkilediğini, gündelik işlerinize ne ölçüde engel olduğunu anlamak içindir. Aşağıdaki

bölümlerde size en çok uygun yanıtı işaretleyiniz. Bazı bölümlerde birden fazla

seçenek size uyabilir ancak lütfen size en fazla uyanı işaretleyiniz. İşbirliğiniz için

şimdiden teşekkür ederiz.

1. Ağrının şiddeti

Şu anda ağrım yok

Şu anda hafif bir ağrım var

Gelip giden orta şiddette ağrım var

Sürekli orta şiddette bir ağrım var

Gelip giden şiddetli bir ağrım var

Sürekli şiddetli bir ağrım var

2. Kişisel bakım

Ağrıdan sakınmak için yıkanma ve giyinme tarzımı değiştirmem gerekmedi

Biraz ağrıya neden olsa bile yıkanma ve giyinme şeklimi değiştirmedim

Yıkanma ve giyinme ağrımı arttırıyor, fakat bunları yıkanma ve giyinme

tarzımı değiştirmeden yapabiliyorum

Yıkanma ve giyinme ağrımı arttırdığı için bunları yapma tarzını

değiştirmeyi gerekli buluyorum

Ağrı nedeniyle yıkanma ve giyinmenin bir kısmını yardımsız yapamıyorum

Ağrı nedeniyle yardımsız yıkanamıyor ve giyinemiyorum

3. Ağır Kaldırma

Ağrımda artma olmadan ağır yükleri kaldırabilirim

Ağır yükleri kaldırabilirim, fakat bu ağrımın artmasına sebep olur

Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor

Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor, ancak eğer uygun

konuma, örneğin masa üzerine yerleştirilirse kaldırabilirim

Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor, ancak orta ağırlıktaki

yükleri eğer uygun konuma yerleştirilirse kaldırabilirim

Genellikle çok hafif yükleri kaldırabilirim

71

4. Okuma

Okurken hiç ağrım olmuyor

Okurken biraz ağrım oluyor, fakat istediğim kadar okuyorum

Okurken orta şiddette ağrım oluyor, fakat istediğim kadar okuyorum

Okurken orta şiddette ağrım oluyor ve istediğim kadar okumamı engelliyor

Okurken şiddetli ağrım oluyor ve istediğim kadar okumamı engelliyor

Hiç okutmuyor

5. Baş ağrısı

Baş ağrım yok

Nadir gelen hafif bir baş ağrım oluyor

Nadir gelen orta şiddette bir baş ağrım oluyor

Sıkça gelen orta şiddette bir baş ağrım oluyor

Sıkça gelen şiddetli bir baş ağrım oluyor

Hemen her zaman baş ağrım var

6. Düşünme konsantrasyonu

Zorlanmaksızın konsantre olabiliyorum

Hafif bir zorlukla konsantre olabiliyorum

Orta derecede bir zorlukla konsantre olabiliyorum

Zorlukla konsantre olabiliyorum

Çok zor konsantre olabiliyorum

Konsantre olamıyorum

7. Uyuma

Yatakta hiç ağrım olmuyor

Yatakta ağrım oluyor ancak uyumamı engellemiyor

Ağrı nedeniyle normal gece uykularım dörtte bir (1/4) azaldı

Ağrı nedeniyle normal gece uykularım yarı yarıya (1/2) azaldı

Ağrı nedeniyle normal gece uykularım dörtte üç (3/4) azaldı

Ağrm uyumamı engelliyor

8. İş Yaşamı

İstediğim kadar çalışabiliyorum

Genellikle üstüme düşenleri yapabiliyorum, fazlasını değil

İşimin çoğunu yapabiliyorum, fazlasını değil

72

Genellikle üstüme düşenleri tam yapamıyorum

Çok zor iş yapabiliyorum

Hiç çalışamıyorum

9. Sosyal Yaşam

Sosyal yaşantım normal ve bu bana ağrı vermiyor.

Sosyal yaşamım normal ama ağrımın derecesinde artış oluyor.

Ağrı çok fazla enerji gerektiren hobilerimi (Örneğin dans etmek ) kısıtlama

dışında sosyal hayatımı belirgin olarak etkilemiyor.

Ağrı sosyal yaşamımım kısıtladı ve çok sık dışarı çıkmıyorum.

Ağrı nedeniyle sosyal hayatım ev içinde sınırlı

Ağrı nedeniyle hiç sosyal hayatım yok

10. Araba Sürme

Sürerken ağrım olmuyor

Sürerken biraz ağrım oluyor, fakat istediğim kadar sürebiliyorum

Sürerken orta şiddette ağrım oluyor, fakat istediğim kadar sürebiliyorum

Sürerken orta şiddette ağrım oluyor ve istediğim kadar sürmemi engelliyor

Şiddetli ağrı nedeniyle zorlukla araba sürüyorum

Hiç süremiyorum

Eğer şoförlüğünüz yoksa ve zaten araba kullanmıyorsanız, bu bölümü

doldurunuz. Şoförlüğünüz varsa, doldurmayınız:

11. Seyahat

Seyahat esnasında hiç ağrım olmuyor

Seyahat esnasında biraz ağrım oluyor, fakat alışık olduğum hiçbir seyahat

türü ağrımı daha kötü yapmıyor.

Seyahat esnasında daha fazla ağrım oluyor, fakat bu beni değişik seyahat

türleri aramaya yöneltmiyor.

Seyahat esnasında beni değişik seyahat türleri aramaya yönelten fazladan

ağrım oluyor.

Ağrım tüm seyahat şekillerini kısıtlıyor.

Ağrım nedeniyle sadece yatarak seyahat edebiliyorum.

73

5-Psikolojik Durum

Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ): Depresyon ölçeği olarak kullanılmıştır. Bu

ölçek Beck tarafından 1967 yılında geliştirilmiştir. Toplam olarak 21 sorudan oluşur.

Anket şeklinde düzenlenen bu ölçekte, hastalardan kendilerine en uygun olan cümleyi

seçmeleri istenir. Her madde 4 cümleden oluşur. Bu cümleler, nötral durumdan (0

puan), en ağır duruma (3 puan) göre sıralanmıştır. Bu ölçeği oluşturan cümleler

tedaviye alınan depresyon hastalarının ifadelerinden oluşturulmuştur. En yüksek puan

63’tür. 0-13 puan arası depresyon yok, 14-24 puan arası orta derecede depresyon, 25

puanın üzeri ciddi depresyon olarak değerlendirilir (168).

Beck Depresyon Ölçeği

Aşağıda gruplar halinde cümleler bulunmaktadır. Her grubu okuduktan sonra

bugun dahil geçen hafta içinde kendinizi nasıl hissettiğinizi anlatan cümleyi secin.

Seçtiğiniz cümlenin yanındaki rakamı yuvarlak içine alınız. Bir grupta, durumunuzu

anlatan birden fazla cümle varsa her birini yuvarlak içine alınız. Seçiminizi yapmadan

önce her gruptaki cümlelerin hepsini okuyunuz.

0. Kendimi üzgün hissetmiyorum.

1. Kendimi üzgün hissediyorum.

2. Hep üzgünüm ve bundan kendimi kurtaramıyorum.

3. O kadar üzgün ve mutsuzum ki artık dayanamıyorum.

0. Gelecekten umutsuz değilim.

1. Gelecekten beklediğim hiçbir şey yok.

2. Gelecekten umutsuzum.

3. Gelecekten umutsuzum ve sanki hiçbir şey düzelmeyecekmiş gibi geliyor.

0. Kendimi başarısız bir insan olarak görmüyorum.

1. Kendimi birçok kişiden daha çok başarısızlıkları olmuş bir insan olarak

görüyorum.

2. Geçmişime baktığımda başarısızlıklarla dolu olduğunu görüyorum.

3. Kendimi tümüyle başarısız bir kişi olarak görüyorum.

74

0. Bir çok şeyden eskisi kadar zevk alıyorum.

1. Bazı şeylerden eskiden olduğu gibi hoşlanmıyorum.

2. Artık hiçbir şey bana tam anlamıyla zevk vermiyor.

3. Her şeyden sıkılıyor ve hiçbir şeyden zevk almıyorum.

0. Kendimi herhangi bir şekilde suçlu hissetmiyorum.

1. Kendimi zaman zaman suçlu hissediyorum.

2. Kendimi çoğu zaman suçlu hissediyorum.

3. Kendimi her zaman suçlu hissediyorum.

0. Cezalandırıldığımı düşünmüyorum.

1. Cezalandırılabileceğimi düşünüyorum.

2. Cezalandırılmayı bekliyorum.

3. Cezalandırıldığımı düşünüyorum.

0. Kendimden memnunum.

1. Kendimden memnun değilim.

2. Kendime kızıyorum.

3. Kendimden nefret ediyorum.

0. Başkalarından daha kötü olduğumu sanmıyorum.

1. Zayıf yanlarım ve hatalarımdan dolayı kendi kendimi eleştiririm.

2. Hatalarımdan dolayı her zaman kendimi suçlarım.

3. Her aksilikte kendimi suçlarım.

0. Kendimi öldürmek gibi bir düşüncem yok.

1. Kendimi öldürmek gibi düşüncelerim olsa da bunları gerçekleştirmezdim.

2. Kendimi öldürmek isterdim.

3. Fırsatını bulsaydım kendimi öldürürdüm.

75

0. Her zamankinden daha çok ağlamıyorum.

1. Her zamankinden daha çok ağlıyorum.

2. Çoğu zaman ağlıyorum.

3. Eskiden ağlayabilirdim, şimdi istesem de ağlayamıyorum.

0. Şimdi her zamankinden daha sinirli değilim.

1. Eskisine göre daha kolay kızıyor ve sinirleniyorum.

2. Şimdi hep sinirliyim.

3. Bir zamanlar beni sinirlendiren şeyler şimdi hiç sinirlendirmiyor.

0. Başkaları ile konuşmak, görüşmek isteğimi kaybetmedim.

1. Geçmişe nazaran başkalarıyla daha az konuşmak, görüşmek istiyorum.

2. Başkaları ile konuşmak, görüşmek isteğimin çoğunu kaybettim.

3. Başkaları ile konuşmak, görüşmek isteğimi tamamen kaybettim.

0. Eskiden olduğu kadar kolay karar verebiliyorum.

1. Eskiden olduğu kadar kolay karar veremiyorum.

2. Geçmişe nazaran karar vermekte daha çok güçlük çekiyorum.

3. Artık hiç karar veremiyorum.

0. Eskiden olduğumdan daha kötü göründüğümü düşünmüyorum.

1. Yaşlı ve cazibesiz gorunduğum endişesi taşıyorum.

2. Dış görünüşümde beni cazibesiz hale getiren kalıcı değişikliklerin olduğunu

düşünüyorum.

3-Çirkin göründüğüme inanıyorum.

0. Yaklaşık eskisi kadar çalışabiliyorum.

1. Bir şeyler yapmaya başlamak için fazladan gayret göstermem gerekiyor.

2. Herhangi bir işi yapmak için kendimi çok zorlamam gerekiyor.

3. Hiçbir şey yapamıyorum.

76

0. Eskisi kadar iyi uyuyabiliyorum.

1. Eskisi kadar iyi uyuyamıyorum.

2. Her zamankinden 1-2 saat erken uyanıyorum ve tekrar uyumakta

zorlanıyorum.

3. Her zamankinden birkaç saat erken uyanıyorum ve tekrar uyuyamıyorum.

0. Her zamankinden daha kolay yorulmuyorum.

1. Her zamankinden daha kolay yoruluyorum.

2. Hemen hemen her işten yoruluyorum.

3. Herhangi bir işi yapmakla aşırı derecede yoruluyorum.

0. İştahım her zamankinden kötü değil.

1. İştahım eskiden olduğu kadar iyi değil.

2. İştahım çok azaldı.

3. Artık hiç iştahım yok.

0. Son zamanlarda kilo vermedim.

1. 2 kilodan cok kilo verdim.

2. 5 kilodan cok kilo verdim.

3. 7 kilodan cok kilo verdim.

Daha az yiyerek kilo vermeye çalışıyorum; Evet Hayır

0. Sağlığım hakkında eskisinden daha endişeli değilim.

1. Ağrı, sancı, mide şikayeti, kabızlık gibi fiziksel problemler beni

endişelendiriyor.

2. Sağlığım beni çok endişelendirdiği icin başka şeylerle ilgilenmek zorlaşıyor.

3. Sağlığım hakkında o kadar endişeliyim ki başka hiçbir şey düşünemiyorum.

0. Son zamanlarda cinsel konulara olan ilgimde bir değişme olmadı.

1. Geçmişe nazaran cinsel konulara olan ilgim azaldı.

2. Cinsel konularla şimdi çok az ilgiliyim.

3. Cinsel konulara olan ilgimi tamamen kaybettim

77

İstatistiksel İncelemeler

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için

NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software

(Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı

istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin

karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası

karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde

Tukey HDS testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası

karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde

Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi

tedavi öncesi, 1. gün, 1. hafta değerlendirmelerinde Tekrarlayan Ölçümlerde Varyans

Analizi, anlamlılığın tespitinde paired sample t testi kullanıldı. Normal dağılım

göstermeyen parametrelerin grup içi tedavi öncesi, 1. gün, 1. hafta

değerlendirmelerinde Friedman Testi ve anlamlılığa neden olan dönemin tespitinde ise

Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi

kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde

değerlendirildi.

78

BULGULAR

Çalışmaya Temmuz 2009 - Ekim 2009 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune

Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniğinde, yaşları 19

ile 59 arasında değişmekte olan, 20’si (%16) erkek ve 105’i (%84) kadın olmak üzere

toplam beş grupta 125 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları

34.16±9.18’dir.

Tablo 1: Demografik Özeliklerin Değerlendirilmesi

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol

Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD

+p

Yaş 34,40±9,85 35,80±7,56 29,96±8,27 36,84±8,77 33,80±10,35 0,082

Cinsiyet n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) ++p

Erkek 1 (%4,0) 3 (%12,0) 3 (%12,0) 7 (%28,0) 6 (%24,0)

Kadın 24 (%96,0) 22 (%88,0) 22 (%88,0) 18 (%72,0) 19 (%76,0) 0,126

+ Oneway ANOVA Test ++ Ki-kare test

Gruplara göre olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı

bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Gruplara göre olguların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 2: Olguların semptom sürelerinin gruplara göre değerlendirmesi

Semptom süresi

Ortalama SD +p

Kuru İğneleme 8,16 3,86

Sprey 8,08 3,43

Ultrason 8,12 3,46

Lokal Anestezik 9,12 4,12

Kontrol 9,32 3,14

0,593

Oneway ANOVA Test kullanıldı

Gruplara göre olguların semptom süreleri ortalamaları arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

79

Tedavi öncesi VAS ölçümleri gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık

göstermekteydi; bu değişiklik tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta sonuçlarını da

etkileyeceğinden; gruplara göre değerlendirmeleri tedavi öncesi ile 1. gün VAS

ölçümleri farkları ve tedavi öncesi 1. hafta VAS ölçümleri farkları alınarak

değerlendirmeler yapıldı.

Tablo 3: Tedavi Öncesine Göre 1. Gün ve 1. Hafta VAS Farklarının

Gruplara Göre Değerlendirilmesi

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol

VAS Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Tedavi

Öncesi 8,00±0,70 6,76±1,33 6,92±1,41 7,56±0,87 6,80±0,86

TS 1. gün 5,80±0,95 4,96±1,77 5,88±1,76 5,76±0,87 6,52±1,00

TS

1. hafta 3,76±1,01 3,40±2,02 2,88±1,36 2,44±1,19 4,64±0,99

Farkların Değerlendirmesi p

Ted.

Önc.-TS

1.gün

farkı

2,20±1,00

(2)

1,80±1,04

(2)

1,04±1,69

(1)

1,80±0,64

(2)

0,28±0,45

(0) 0,001**

Ted.

Önc.-TS

1.hf farkı

4,24±1,01

(4)

3,36±1,41

(3)

4,04±1,34

(4)

5,12±1,16

(5)

2,16±0,47

(2) 0,001**

Kruskal Wallis Test ** p<0.01

Grupların tedavi öncesine göre 1. gündeki VAS düzeylerinde görülen düşüş

düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır

(p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. gündeki VAS düzeyinde görülen

düşüş düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey (p:0.001; p<0.01), Ultrason

(p:0.007; p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde

düşüktür. Kuru İğneleme grubunda tedavi öncesine göre 1. gündeki VAS düzeyinde

80

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

Tedavi Öncesi-1. gün farkı Tedavi Öncesi-1. hafta farkı

VAS

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol

görülen düşüş düzeyi, Ultrason (p:0.012; p<0.05) grubundan anlamlı şekilde

yüksektir. Diğer gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Grupların tedavi öncesine göre 1. haftadaki VAS düzeylerinde görülen düşüş

düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır

(p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki VAS düzeyinde görülen

düşüş düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey (p:0.001; p<0.01), Ultrason

(p:0.007; p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde

düşüktür. Lokal Anestezik grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki VAS düzeyinde

görülen düşüş düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.007; p<0.01), Sprey (p:0.001; p<0.01),

Ultrason (p:0.002; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde yüksektir. Kuru İğneleme

grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki VAS düzeyinde görülen düşüş düzeyi,

Ultrason (p:0.024; p<0.05) grubundan anlamlı şekilde yüksektir. Diğer gruplar

arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Şekil 1: Tedavi Öncesine Göre 1. Gün ve 1. Hafta VAS Farklarının Gruplara

Göre Dağılım Grafiği

81

Tablo 4: Grup içi; Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Haftadaki VAS

Değişimlerinin Değerlendirilmesi

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol

VAS Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Tedavi

Öncesi

8,00±0,70

(8)

6,76±1,33

(7)

6,92±1,41

(8)

7,56±0,87

(8)

6,80±0,86

(7)

1. gün 5,80±0,95

(6)

4,96±1,77

(5)

5,88±1,76

(6)

5,76±0,87

(6)

6,52±1,00

(6)

1. hafta 3,76±1,01

(4)

3,40±2,02

(3)

2,88±1,36

(3)

2,44±1,19

(2)

4,64±0,99

(5)

+p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

T.Ö-1. gün ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,008**

T.Ö- 1. hf ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

1.gün-1. hf ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** + Friedman Test ++ Wilcoxon sign test ** p<0.01

Kuru iğneleme grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde

görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi

VAS düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki VAS düzeyine göre 1. hafta VAS

düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Sprey grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen

değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi VAS

düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak

ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki VAS düzeyine göre 1. hafta VAS

düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

82

VAS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol

Ultrason grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde

görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi

VAS düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki VAS düzeyine göre 1. hafta VAS

düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Lokal anestezik grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde

görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi

VAS düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki VAS düzeyine göre 1. hafta VAS

düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Kontrol grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen

değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi VAS

düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak

ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki VAS düzeyine göre 1. hafta VAS

düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Şekil 2: VAS Değişim grafiği

83

Tedavi öncesi basınç ağrı eşiği ölçümleri gruplara göre istatistiksel olarak

anlamlı farklılık göstermekteydi. Bu değişiklik tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta

sonuçlarını da etkileyeceğinden; gruplara göre değerlendirmeleri tedavi öncesi ile 1.

gün basınç ağrı eşiği farkları ve tedavi öncesi ile 1. hafta basınç ağrı eşiği ölçümleri

farkları alınarak değerlendirmeler yapıldı.

Tablo 5: Tedavi Öncesine Göre 1. Gün ve 1. Hafta Basınç Ağrı Eşiği

Algometrisi Farklarının Gruplara Göre Değerlendirilmesi (kg/cm2)

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

AnestezikKontrol Basınç

Ağrı Eşiği

Algometrisi Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Tedavi

Öncesi 1,97±0,23 2,36±0,38 2,15±0,37 1,88±0,18 1,94±0,18

1. gün 2,54±0,28 2,76±0,33 2,51±0,48 2,31±0,13 2,12±0,19

1. hafta 3,48±0,21 3,22±0,35 3,53±0,26 3,35±0,48 2,71±0,20

Farkların Değerlendirmesi p

Tedavi

Öncesi-

1. gün farkı

0,56±0,41

(0,41)

0,40±0,30

(0,28)

0,36±0,57

(0,33)

0,43±0,11

(0,41)

0,18±0,09

(0,17) 0,001**

Tedavi

Öncesi-

1.hafta

farkı

1,51±0,35

(1,48)

0,85±0,40

(0,90)

1,38±0,42

(1,26)

1,47±0,45

(1,54)

0,77±0,16

(0,71) 0,001**

Kruskal Wallis Test ** p<0.01

Grupların tedavi öncesine göre 1. gündeki basınç ağrı eşiği algometrisi

düzeylerinde görülen artış düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. gündeki

algometri düzeyinde görülen artış düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey

(p:0.003; p<0.01), Ultrason (p:0.021; p<0.05) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01)

gruplarından anlamlı şekilde düşüktür. Diğer gruplar arasında anlamlı bir farklılık

bulunmamaktadır (p>0.05).

84

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Tedavi Öncesi-1. gün farkı Tedavi Öncesi-1. hafta farkı

Basınç Ağrı Eşiği Algometrisi

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol

Grupların tedavi öncesine göre 1. haftadaki basınç ağrı eşiği algometrisi

düzeylerinde görülen artış düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı

farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki

algometri düzeyinde görülen artış düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Ultrason

(p:0.001; p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde

düşüktür. Sprey grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki algometri düzeyinde

görülen artış düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Ultrason (p:0.001; p<0.01) ve

Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde düşüktür. Diğer

gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Şekil 3: Tedavi Öncesine Göre 1. Gün ve 1. Hafta Basınç Ağrı Eşiği

Algometrisi Farklarının Gruplara Göre Dağılım Grafiği (kg/cm2)

85

Tablo 6: Grup İçi, Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Haftadaki Basınç Ağrı Eşiği

Algometrisi Değişimlerinin Değerlendirilmesi (kg/cm2)

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol

Basınç Ağrı

Eşiği

Algometrisi Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD

Tedavi

Öncesi 1,97±0,23 2,36±0,38 2,15±0,37 1,88±0,18 1,94±0,18

1. gün 2,54±0,28 2,76±0,33 2,51±0,48 2,31±0,13 2,12±0,19

1. hafta 3,48±0,21 3,22±0,35 3,53±0,26 3,35±0,48 2,71±0,20

+p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

T.Ö- 1. gün ++p 0,001** 0,001** 0,004** 0,001** 0,001**

T.Ö- 1. hf ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

1. gün- 1. hf ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

+ Tekrarlayan Ölçümlerde Varyans Analizi ++ Paired Sample t test **p<0.01

Kuru iğneleme grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta basınç ağrı eşiği

algometri düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır

(p<0.01). Tedavi öncesi algometri düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta algometri

düzeylerinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1.

gündeki algometri düzeyine göre 1. hafta algometri düzeyinde görülen artış

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Sprey grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta basınç ağrı eşiği algometri

düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Tedavi öncesi algometri düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta algometri düzeylerinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki

algometri düzeyine göre 1. hafta algometri düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak

ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Ultrason grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta basınç ağrı eşiği

düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Tedavi öncesi algometri düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta algometri düzeylerinde

86

Basınç Ağrı Eşiği Algometrisi

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol

görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki

algometri düzeyine göre 1. hafta algometri düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak

ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Lokal anestezik grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta basınç ağrı eşiği

algometri düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır

(p<0.01). Tedavi öncesi algometri düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta algometri

düzeylerinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1.

gündeki algometri düzeyine göre 1. hafta algometri düzeyinde görülen artış

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Kontrol grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta basınç ağrı eşiği algometri

düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Tedavi öncesi algometri düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta algometri düzeylerinde

görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki

algometri düzeyine göre 1. hafta algometri düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak

ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Şekil 4: Basınç ağrı eşiği değişim grafiği (kg/cm2)

87

Tablo 7: 1. Gün ve 1. Haftadaki Hasta Memnuniyet Düzeylerinin

Dağılımı

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol

Hasta

Memnuniyet

Düzeyi n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Daha kötü 0 (%0) 0 (%0) 6 (%24,0) 0 (%0) 0 (%0)

Değişiklik yok 0 (%0) 4 (%16,0) 1 (%4,0) 0 (%0) 23(%92,0)

Hafif iyileşme 16(%64,0) 16(%64,0) 16(%64,0) 23 (%92,0) 2 (%8,0)

1.

gün

İyi 9 (%36,0) 5 (%20,0) 2 (%8,0) 2 (%8,0) 18(%14,4)

Değişiklik yok 0 (%0) 1 (%4,0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0)

Hafif iyileşme 2 (%8,0) 12(%48,0) 8 (%32,0) 1 (%4,0) 21(%84,0)

İyi 22(%88,0) 10(%40,0) 15(%60,0) 19 (%76,0) 4 (%16,0)

1.

hafta

Mükemmel 1 (%4,0) 2 (%8,0) 2 (%8,0) 5 (%20,0) 0 (%0)

1. gündeki ve 1. haftadaki hasta memnuniyet düzeylerinin dağılımı Tablo

7’de görülmektedir.

Tablo 8: 1. Gün ve 1. Haftadaki Hasta Memnuniyet Düzeylerinin

Değerlendirilmesi

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

+p

1.

gün

2,36±0,49

(2)

2,04±0,61

(2)

1,56±0,96

(2)

2,08±0,27

(2)

1,08±0,27

(1) 0,001**

1.

hafta

2,96±0,35

(3)

2,52±0,71

(2)

2,76±0,59

(3)

3,16±0,47

(3)

2,16±0,37

(2) 0,001**

Has

ta M

emnu

niye

t

Düz

eyi

++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** + Kruskal Wallis Test ++ Wilcoxon sign test **p <0.01

88

Birinci gündeki hasta memnuniyet düzeylerine göre gruplar arasında

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kuru

İğneleme yöntemi uygulanan olguların 1. gün hasta memnuniyet düzeyleri, Ultrason

(p:0.001; p<0.01), Lokal Anestezik (p:0.018; p<0.05) ve Kontrol (p:0.001; p<0.01)

gruplarının hasta memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde yüksektir. Kontrol grubu

olgularının 1. gün hasta memnuniyet düzeyleri, Sprey (p:0.001; p<0.01), Ultrason

(p:0.005; p<0.01), Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarının hasta memnuniyet

düzeylerinden anlamlı şekilde düşüktür. Ultrason grubu olgularının 1. gün hasta

memnuniyet düzeyleri, Lokal Anestezik (p:0.031; p<0.05) uygulanan olguların hasta

memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde düşüktür. Diğer gruplardaki olguların 1.

gün hasta memnuniyet düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır

(p>0.05).

Birinci haftadaki hasta memnuniyet düzeylerine göre gruplar arasında

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol

grubu olgularının 1. hafta hasta memnuniyet düzeyleri, Kuru İğneleme (p:0.001;

p<0.01), Sprey (p:0.029; p<0.05), Ultrason (p:0.001; p<0.01) ve Lokal Anestezik

(p:0.001; p<0.01) gruplarının hasta memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde

düşüktür. Sprey Grubunun 1. hafta hasta memnuniyet düzeyleri, Kuru İğneleme

(p:0.005; p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.05) gruplarının hasta memnuniyet

düzeylerinden anlamlı şekilde düşüktür. Ultrason grubu olgularının 1. hafta hasta memnuniyet düzeyleri, Lokal Anestezik (p:0.012; p<0.05) uygulanan olguların hasta memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde düşüktür. Diğer gruplardaki olguların 1.

hafta hasta memnuniyet düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır

(p>0.05).

Tüm gruplarda; 1. gün hasta memnuniyet düzeyine göre 1. hafta hasta

memnuniyet düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır

(p<0.01).

89

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol

Hasta Memnuniyet Düzeyi

1. gün 1. hafta

Şekil 5: Hasta Memnuniyet düzeyi grafiği

Tablo 9: 1. Gün ve 1. Haftadaki Hekim Memnuniyet Düzeylerinin Dağılımı Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol

Hekim

Memnuniyet

Düzeyi n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Daha kötü 0 (%0) 0 (%0) 3 (%12,0) 0 (%0) 0 (%0)

Değişiklik

yok 0 (%0) 2 (%8,0) 4 (%16,0) 0 (%0) 21(%84,0)

Hafif

iyileşme 15(%60,0) 18(%72,0) 14(%56,0) 22(%88,0) 4 (%16,0)

1.

gün

İyi 10(%40,0) 5 (%20,0) 4 (%16,0) 3 (%12,0) 0 (%0)

Değişiklik

yok 0 (%0) 1 (%4,0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0)

Hafif

iyileşme 0 (%0) 4 (%16,0) 0 (%0) 1 (%4,0) 19(%76,0)

İyi 24(%96,0) 18(%72,0) 25 (%100) 17(%68,0) 6 (%24,0)

1.

hafta

Mükemmel 1 (%4,0) 2 (%8,0) 0 (%0) 7 (%28,0) 0 (%0)

1. gün ve haftadaki hekim memnuniyet düzeylerinin dağılımı Tablo 9’da görülmektedir.

90

Tablo 10: 1. Gün ve 1. Haftadaki Hekim Memnuniyet Düzeylerinin

Değerlendirilmesi

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

AnestezikKontrol

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

+p

1. gün 2,40±0,50

(2)

2,12±0,52

(2)

1,76±0,87

(2)

2,12±0,33

(2)

1,16±0,37

(1) 0,001**

1.

hafta

3,04±0,20

(3)

2,84±0,62

(3)

3,00±0,00

(3)

3,24±0,52

(3)

2,24±0,43

(2) 0,001**

Hek

im M

emnu

niye

t

Düz

eyi

++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

+ Kruskal Wallis Test ++ Wilcoxon sign test ** p<0.01

Birinci gün hekim memnuniyet düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubu 1. gün

hekim memnuniyet düzeyleri, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey (p:0.001;

p<0.01), Ultrason (p:0.001; p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarının

hekim memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde düşüktür. Kuru İğneleme grubu 1.

gün hekim memnuniyet düzeyleri, Ultrason (p:0.005; p<0.01) ve Lokal Anestezik

(p:0.025; p<0.05) gruplarının hekim memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde

yüksektir. Diğer gruplardaki 1. gün hekim memnuniyet düzeyleri arasında anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Birinci hafta hekim memnuniyet düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubu 1. hafta

hekim memnuniyet düzeyleri, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey (p:0.001;

p<0.01), Ultrason (p:0.001; p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarının

hekim memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde düşüktür. Lokal Anestezik grubu 1.

hafta hekim memnuniyet düzeyleri, Sprey (p:0.005; p<0.01) ve Ultrason (p:0.022;

p<0.05) gruplarının hekim memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde yüksektir.

Diğer gruplardaki 1. hafta hekim memnuniyet düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık

bulunmamaktadır (p>0.05).

91

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol

Hekim Memnuniyet Düzeyi

1. gün 1. hafta

Tüm gruplarda; 1. gün hekim memnuniyet düzeyine göre 1. hafta hekim

memnuniyet düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır

(p<0.01)

Şekil 6: Hekim Memnuniyet düzeyi grafiği

Tedavi öncesi T-A.E mesafesi ölçümleri gruplara göre istatistiksel olarak

anlamlı farklılık göstermekteydi. Bu değişiklik tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta

sonuçlarını da etkileyeceğinden; gruplara göre değerlendirmeleri tedavi öncesi ile 1.

gün T-A.E mesafesi farkları ve tedavi öncesi ile 1. hafta T-A.E mesafesi farkları

alınarak değerlendirmeler yapıldı.

92

Tablo 11: Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Tragus-Akromioklavikular

Eklem Mesafesi Farklarının Değerlendirilmesi

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol Tragus-

Akromioklavikular

Eklem Mesafesi Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Tedavi Öncesi 9,14±1,05 8,42±0,83 8,48±0,89 9,28±1,15 9,36±0,92

1. gün 8,10±0,89 7,74±0,71 8,20±0,99 8,36±0,89 9,08±0,78

1. hafta 7,00±0,58 7,10±0,59 6,84±0,45 7,14±0,53 8,06±0,78

Farkların Değerlendirmesi p

Tedavi Öncesi-

1. gün farkı 1,04±0,49

(1,00)

0,68±0,47

(0,50)

0,28±1,13

(0,50)

0,92±0,45

(1,00)

0,28±0,32

(0) 0,001**

Tedavi Öncesi-

1. hafta farkı 2,14±0,81

(2,0)

1,32±0,64

(1,00)

1,64±0,65

(1,50)

2,14±0,87

(2,00)

1,30±0,38

(1,00) 0,001**

Kruskal Wallis Test ** p<0.01

Tedavi öncesi T-A.E mesafesi ölçümleri gruplara göre istatistiksel olarak

anlamlı farklılık göstermekteydi. Bu değişiklik tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta

sonuçlarını da etkileyeceğinden; gruplara göre değerlendirmeleri tedavi öncesi ile 1.

gün T-A.E mesafesi farkları ve tedavi öncesi ile 1. hafta T-A.E mesafesi farkları

alınarak değerlendirmeler yapıldı. Grupların tedavi öncesine göre 1. gündeki T-A.E mesafesi farklarında görülen

düşüş düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık

bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. gündeki T-A.E

mesafesinde görülen düşüş düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey (p:0.001;

p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde düşüktür;

Ultrason grubu ile anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0.059; p>0.05). Kuru

iğneleme grubunun tedavi öncesine göre 1. gündeki T-A.E mesafesinde görülen düşüş

93

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

Tedavi Öncesi-1. gün farkı Tedavi Öncesi-1. hafta farkı

Tragus-Akromioklavikular Eklem Mesafesi

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol

medyan

farkı ise Sprey (p:0,006; p<0,01) ve Ultrason (p:0,010; p<0,05) gruplarından anlamlı

düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. Lokal anestezi grubunun tedavi öncesine göre 1.

gündeki T-A.E mesafesinde görülen düşüş farkları ise Sprey (p:0,042; p<0,05) ve

Ultrason (p:0,047; p<0,05) grubundan anlamlı düzeyde yüksektir. Diğer gruplar

arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Grupların tedavi öncesine göre 1. haftadaki T-A.E mesafesi farklarında

görülen düşüş düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık

bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki T-A.E

mesafesinde görülen düşüş düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Ultrason

(p:0.040; p<0.05) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde

düşüktür. Ayrıca Sprey grubu ile anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0.673;

p>0.05). Kuru iğneleme grubunun tedavi öncesine göre 1. haftadaki T-A.E

mesafesinde görülen düşüş farkı ise Sprey (p:0,001; p<0,01) ve Ultrason (p:0,042;

p<0,05) gruplarından anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. Lokal anestezi

grubunun tedavi öncesine göre 1. haftadaki T-A.E mesafesinde görülen düşüş farkları

ise Sprey (p:0,001; p<0,01) ve Ultrason (p:0,033; p<0,05) grubundan anlamlı düzeyde

yüksektir. Diğer gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Şekil 7: Tragus-Akromioklavikular Eklem Mesafesi Farklarının Dağılımı (cm)

94

Tablo 12: Grup içi; Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Tragus-

Akromioklavikular Eklem Mesafesi Değerlendirilmesi (cm)

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol

Tragus-

Akromioklavikular

Eklem Mesafesi Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD

Tedavi Öncesi 9,14±1,05 8,42±0,83 8,48±0,89 9,28±1,15 9,36±0,92

TS 1. gün 8,10±0,89 7,74±0,71 8,20±0,99 8,36±0,89 9,08±0,78

TS 1. hafta 7,00±0,58 7,10±0,59 6,84±0,45 7,14±0,53 8,06±0,78

+p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

T.Ö- 1. gün ++p 0,001** 0,001** 0,230 0,001** 0,001**

T.Ö- 1. hf ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

1. gün- 1. hf ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** + Tekrarlayan Ölçümlerde Varyans Analizi ++ Paired Sample t test ** p<0.01

Kuru iğneleme grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafesi

düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Tedavi öncesi T-A.E mesafesine göre 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafelerinde görülen

azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki T-A.E

mesafesine göre 1. hafta T-A.E mesafesinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Sprey grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafesi

düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Tedavi öncesi T-A.E mesafesine göre 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafelerinde görülen

azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki T-A.E

mesafesine göre 1. hafta T-A.E mesafesinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Ultrason grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafesi

düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Tedavi öncesi T-A.E mesafesine göre 1. günde anlamlı bir değişim görülmezken

(p>0.05); 1. hafta T-A.E mesafesinde görülen azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde

95

Tragus-Akromioklavikular Eklem Mesafesi

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol

anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki T-A.E mesafesine göre 1. hafta T-A.E mesafesinde

görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Lokal anestezik grubunda; tedavi öncesi, 1.gün ve 1.hafta T-A.E mesafesi

düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Tedavi öncesi T-A.E mesafesine göre 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafelerinde görülen

azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki T-A.E

mesafesine göre 1. hafta T-A.E mesafesinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Kontrol grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafesi

düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Tedavi öncesi T-A.E mesafesine göre 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafelerinde görülen

azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki T-A.E

mesafesine göre 1. hafta T-A.E mesafesinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Şekil 8: Tragus-Akromioklavikular Eklem Mesafesi Değişim Grafiği (cm)

96

Tedavi öncesi BDİ düzeyleri ölçümleri gruplara göre istatistiksel olarak

anlamlı farklılık göstermekteydi. Bu değişiklik tedavi sonrası birinci gün ve 1. hafta

sonuçlarını da etkileyeceğinden; gruplara göre değerlendirmeleri tedavi öncesi ile 1.

gün BDİ düzeyleri farkları ve tedavi öncesi ile 1. hafta BDİ düzeyleri farkları alınarak

değerlendirmeler yapıldı.

Tablo 13: Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Boyun Ağrısı % Yetersizlik

İndeksi Farklarının Değerlendirilmesi

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol

Boyun

Ağrısı %

Yetersizlik

İndeksi Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

Tedavi

Öncesi 39,76±12,41 31,12±14,70 36,96±12,53 48,96±10,13 38,80±11,41

1. gün 26,00±7,30 24,92±13,52 31,36±14,78 29,60±7,43 37,60±11,71

1. hafta 17,76±4,70 15,44±8,53 17,52±8,07 13,68±6,47 20,80±9,23

Farkların Değerlendirmesi p

Tedavi

Öncesi-

1. gün farkı

13,76±9,57

(12,0)

6,20±5,81

(4,00)

5,60±11,67

(4,00)

19,36±6,65

(20,00)

1,20±2,58

(0) 0,001**

Tedavi

Öncesi-

1. hafta farkı

22,0±11,0

(22,0)

15,68±10,30

(14,00)

19,44±10,0

(18,00)

35,28±8,73

(36,00)

18,00±11,42

(20,0) 0,001**

Kruskal Wallis Test ** p<0.01

Grupların tedavi öncesine göre 1. gündeki BDİ düzeyleri farklarında görülen

düşüş düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık

bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. gündeki BDİ

düzeylerinde görülen düşüş düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey (p:0.001;

p<0.01); Ultrason (p:0,011; p<0,05) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01)

gruplarından anlamlı şekilde düşüktür. Kuru İğneleme grubunun tedavi öncesine göre

97

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Tedavi Öncesi-1. gün farkı Tedavi Öncesi-1. hafta farkı

Boyun Ağrısı % Yetersizlik İndeksi

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol

medyan

1. gündeki BDİ düzeylerinde görülen düşüş farkı ise Sprey (p:0,003; p<0,01),

Ultrason (p:0,015; p<0,05) ve Lokal Anestezi (p:0,022; p<0,05) gruplarından anlamlı

düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. Lokal Anestezi grubunun tedavi öncesine göre 1.

gündeki BDİ düzeylerinde görülen düşüş farkları ise Sprey (p:0,001; p<0,01) ve

Ultrason (p:0,001; p<0,05) grubundan anlamlı düzeyde yüksektir. Sprey ile Ultrason

grupları arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Grupların tedavi öncesine göre 1. haftadaki BDİ düzeyleri farklarında görülen

düşüş düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık

bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki BDİ

düzeylerinde görülen düşüş düzeyi, Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) grubundan

anlamlı şekilde düşüktür. Kuru İğneleme grubunun tedavi öncesine göre 1. haftadaki

BDİ düzeylerinde görülen düşüş farkı ise Sprey (p:0,036; p<0,05) grubundan anlamlı

düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. Lokal Anestezi grubunun tedavi öncesine göre 1.

haftadaki BDİ düzeylerinde görülen düşüş farkları ise Kuru İğneleme (p:0,001;

p<0,01); Sprey (p:0,001; p<0,01) ve Ultrason (p:0,001; p<0,01) grubundan anlamlı

düzeyde yüksektir. Diğer gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır

(p>0.05).

Şekil 9: Boyun Ağrısı % Yetersizlik İndeksi Farklarının Dağılımı

98

Tablo 14: Grup içi, Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Boyun Ağrısı %

Yetersizlik İndeksi Değerlendirilmesi

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol

Boyun

Ağrısı %

Yetersizlik

İndeksi Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD

Tedavi

Öncesi 39,76±12,41 31,12±14,70 36,96±12,53 48,96±10,13 38,80±11,41

1. gün 26,00±7,30 24,92±13,52 31,36±14,78 29,60±7,43 37,60±11,71

1. hafta 17,76±4,70 15,44±8,53 17,52±8,07 13,68±6,47 20,80±9,23

++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

T.Ö- 1. gün ++p

0,001** 0,001** 0,025* 0,001** 0,029*

T.Ö- 1. hf ++p

0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

1. gün- 1. hf ++p

0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

+ Tekrarlayan Ölçümlerde Varyans Analizi ++ Paired Sample t test

* p<0.05 ** p<0.01

Kuru İğneleme grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDİ düzeylerinde

görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi

BDİ düzeylerine göre tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta BDİ düzeylerinde görülen

azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki BDİ

düzeylerinde göre 1. hafta BDİ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Sprey grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDİ düzeylerinde görülen

değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi BDİ

düzeylerine göre 1. gün ve 1. hafta BDİ düzeylerinde görülen azalış istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki BDİ düzeylerine göre 1. hafta

BDİ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

99

Boyun Ağrısı % Yetersizlik

0

10

20

30

40

50

60

Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol

Ultrason grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1.hafta BDİ düzeylerinde görülen

değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi BDİ

düzeylerine göre 1. gün (p<0.05) ve 1. hafta (p<0.01) BDİ düzeylerinde görülen azalış

istatistiksel olarak anlamlıdır. 1. gündeki BDİ düzeylerine göre 1. hafta BDİ

düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Lokal Anestezik grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDİ düzeylerinde

görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi

BDİ düzeylerine göre 1. gün ve 1. hafta BDİ düzeylerinde görülen azalış istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki BDİ düzeylerine göre 1. hafta

BDİ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Kontrol grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1.hafta BDİ düzeylerinde görülen

değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi BDİ

düzeylerine göre 1. gün (p<0.05) ve 1.hafta (p<0.01) BDİ düzeylerinde görülen azalış

istatistiksel olarak anlamlıdır. 1. gündeki BDİ düzeylerine göre 1. hafta BDİ

düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Şekil 10: Boyun Ağrısı % Yetersizlik İndeksi Değişim Grafiği

100

Tablo 15: Gruplara Göre Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Boyun Ağrısı %

Yetersizlik İndeksi Sınıflamalarının Dağılımı

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol

Boyun Ağrısı %

Yetersizlik İndeksi

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Minimal

yetersizlik 1 (%4,0) 9 (%36,0) 2 (%8,0) 0 (%0) 2 (%8,0)

Orta derece

yetersizlik 15 (%60,0)

10

(%40,0) 15 (%60,0) 7 (%28,0) 15 (%60,0)

Ağır

yetersizlik 8 (%32,0) 5 (%20,0) 7 (%28,0) 14 (%56,0) 7 (%28,0)

Ted

avi Ö

nces

i

Sakatlık 1 (%4,0) 1 (%4,0) 1 (%4,0) 4 (%16,0) 1 (%4,0)

Minimal

yetersizlik 6 (%24,0) 12 (%48,0) 6 (%24,0) 3 (%12,0) 2 (%8,0)

Orta derece

yetersizlik 18 (%72,0) 11 (%44,0) 13 (%52,0) 22 (%88,0) 16 (%64,0) 1.

gün

Ağır

yetersizlik 1 (%4,0) 2 (%8,0) 6 (%24,0) 0 (%0) 7 (%28,0)

Minimal

yetersizlik 17 (%68,0) 17 (%68,0) 20 (%80,0) 24 (%96,0) 15 (%60,0)

Orta derece

yetersizlik 8 (%32,0) 8 (%32,0) 5 (%20,0) 1 (%4,0) 9 (%36,0) 1.

haf

ta

Ağır

yetersizlik 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 1 (%4,0)

Kuru İğneleme grubunda; tedavi öncesi BDİ düzeylerine göre olguların

sadece 1’inde (%4) minimal yetersizlik görülürken, 15’inde (%60) orta derecede

yetersizlik, 8’inde (%32) ağır yetersizlik ve 1’inde (%4) sakatlık görülmüştür.

1. günde olguların 6’sında (%24) minimal yetersizlik görülürken, 18’inde

(%72) orta derecede yetersizlik ve 1’inde (%4) ağır yetersizlik görülmüştür.

1. haftada olguların 17’sinde (%68) minimal yetersizlik görülürken; 8’inde

(%32) orta derecede yetersizlik görülmüştür.

101

Sprey grubunda; tedavi öncesi BDİ düzeylerine göre olguların 9’unda (%36)

minimal yetersizlik görülürken, 10’unda (%40) orta derecede yetersizlik, 5’inde

(%20) ağır yetersizlik ve 1’inde (%4) sakatlık görülmüştür.

1. günde olguların 12’sinde (%48) minimal yetersizlik görülürken, 11’inde

(%44) orta derecede yetersizlik ve 2’sinde (%8) ağır yetersizlik görülmüştür.

1. haftada olguların 17’sinde (%68) minimal yetersizlik görülürken; 8’inde

(%32) orta derecede yetersizlik görülmüştür.

Ultrason grubunda; tedavi öncesi BDİ düzeylerine göre olguların 2’sinde

(%8) minimal yetersizlik görülürken, 15’inde (%60) orta derecede yetersizlik,

7’sinde (%28) ağır yetersizlik ve 1’inde (%4) sakatlık görülmüştür.

1. günde olguların 6’sında (%24) minimal yetersizlik görülürken, 13’ünde

(%52) orta derecede yetersizlik ve 6’sında (%24) ağır yetersizlik görülmüştür.

1. haftada olguların 20’sinde (%80) minimal yetersizlik görülürken; 5’inde

(%20) orta derecede yetersizlik görülmüştür.

Lokal Anestezik grubunda; tedavi öncesi BDİ düzeylerine göre olguların

7’sinde (%28) orta derecede yetersizlik, 14’ünde (%56) ağır yetersizlik ve 4’ünde

(%16) sakatlık görülmüştür.

1. günde olguların 3’ünde (%12) minimal yetersizlik görülürken, 22’sinde

(%88) orta derecede yetersizlik görülmüştür.

1. haftada olguların 24’ünde (%96) minimal yetersizlik görülürken; 1’inde

(%4) orta derecede yetersizlik görülmüştür.

Kontrol grubunda; tedavi öncesi BDİ düzeylerine göre olguların 2’sinde (%8)

minimal yetersizlik görülürken, 15’inde (%60) orta derecede yetersizlik, 7’sinde

(%28) ağır yetersizlik ve 1’inde (%4) sakatlık görülmüştür.

1. günde olguların 2’sinde (%8) minimal yetersizlik görülürken, 16’sında

(%64) orta derecede yetersizlik ve 7’sinde (%28) ağır yetersizlik görülmüştür.

1. haftada olguların 15’inde (%60) minimal yetersizlik görülürken; 9’unda

(%36) orta derecede yetersizlik ve 1’inde (%4) ağır yetersizlik görülmüştür.

102

0102030405060708090

100

Min

imal

yet

ersi

zlik

Orta

der

ece

yete

rsiz

lik

Ağır

yete

rsiz

lik

Saka

tlık

Min

imal

yet

ersi

zlik

Orta

der

ece

yete

rsiz

lik

Ağır

yete

rsiz

lik

Min

imal

yet

ersi

zlik

Orta

der

ece

yete

rsiz

lik

Ağır

yete

rsiz

lik

Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta

Boyun Ağrısı % Yetersizlik İndeksi

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Ultrason Kontrol

%

Şekil 11: Boyun Ağrısı % Yetersizlik İndeksi Dağılım Grafiği

Tablo 16: Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Beck Depresyon

Değerlendirilmesi

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol Beck

Depresyon Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD

+p

Tedavi

Öncesi 16,28±8,42 13,52±8,90 18,12±10,26 14,08±5,78 12,84±9,67 0,190

1. gün 13,12±7,02 12,08±8,17 15,88±9,93 12,56±5,09 12,36±9,28 0,458

1. hafta 9,40±5,01 9,08±5,03 9,44±5,79 8,48±2,70 8,96±5,77 0,972

++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,002**

T.Ö- 1.gün ++p

0,001** 0,001** 0,006** 0,003** 0,076

T.Ö- 1. hf ++p

0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

1.gün- 1.hf ++p

0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**

+ Oneway ANOVA Test ++ Paired Sample T test ** p<0.01

103

Gruplara göre olguların tedavi öncesi BDÖ ortalamaları arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Gruplara göre 1. gün ve 1. hafta BDÖ ortalamaları arasında da istatistiksel

olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Kuru iğneleme grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDÖ düzeylerinde

görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi BDÖ düzeylerine göre 1. gün ve 1. hafta boyun ağrısı BDÖ düzeylerinde görülen azalı

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki BDÖ düzeylerine

göre 1. hafta BDÖ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlıdır (p<0.01).

Sprey grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDÖ düzeylerinde görülen

değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi BDÖ

düzeylerine göre 1. gün ve 1. hafta boyun ağrısı BDÖ düzeylerinde görülen azalış

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki BDÖ düzeylerine

göre 1. hafta BDÖ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlıdır (p<0.01).

Ultrason grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDÖ düzeylerinde

görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi

BDÖ düzeylerine göre 1. gün ve 1. hafta boyun ağrısı BDÖ düzeylerinde görülen

azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1.gündeki BDÖ

düzeylerine göre 1.hafta BDÖ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Lokal Anestezik grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDÖ

düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Tedavi öncesi BDÖ düzeylerine göre 1. gün ve 1. hafta boyun ağrısı BDÖ

düzeylerinde görülen azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1.

gündeki BDÖ düzeylerine göre 1. hafta BDÖ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

104

Beck Depresyon

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol

Kontrol grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1.hafta BDÖ düzeylerinde görülen

değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi BDÖ

düzeylerine göre 1. günde anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); 1. hafta BDÖ

düzeylerinde görülen azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1.

gündeki BDÖ düzeylerine göre 1. hafta BDÖ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Şekil 12: Beck Depresyon Değişim Grafiği

105

Tablo 17: Gruplara Göre Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Beck Depresyon

Sınıflamalarının Dağılımı

Kuru

İğneleme Sprey Ultrason

Lokal

Anestezik Kontrol Beck

Depresyon n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Depresyon

yok 12 (%48,0) 17 (%68,0) 10 (%40,0) 12 (%48,0) 18 (%72,0)

Orta

derecede 9 (%36,0) 5 (%20,0) 6 (%24,0) 12 (%48,0) 3 (%12,0)

Ted

avi

Önc

esi

Ağır 4 (%16,0) 3 (%12,0) 9 (%36,0) 1 (%4,0) 4 (%16,0)

Depresyon

yok 15 (%60,0) 18 (%72,0) 13 (%52,0) 15 (%60,0) 18 (%72,0)

Orta

derecede 8 (%32,0) 5 (%20,0) 7 (%28,0) 9 (%36,0) 3 (%12,0)

1. g

ün

Ağır 2 (%8,0) 2 (%8,0) 5 (%20,0) 1 (%4,0) 4 (%16,0)

Depresyon

yok 20 (%80,0) 21 (%84,0) 21 (%84,0) 25 (%100,0) 20 (%80,0)

Orta

derecede 5 (%20,0) 3 (%12,0) 3 (%12,0) 0 (%0) 5 (%20,0)

1. h

afta

Ağır 0 (%0) 1 (%4,0) 1 (%4,0) 0 (%0) 0 (%0)

Kuru İğneleme grubunda; tedavi öncesi olguların 12’sinde (%48) depresyon

görülmezken, 9’unda (%36) orta derecede depresyon ve 4’ünde (%16) ağır depresyon

görülmüştür.

1. günde olguların 15’inde (%60) depresyon görülmezken, 8’inde (%32) orta

derecede depresyon ve 2’sinde (%8) ağır depresyon görülmüştür.

1. haftada olguların 20’sinde (%80) depresyon görülmezken, 5’inde (%20) orta

derecede depresyon görülmüştür.

106

Sprey grubunda; tedavi öncesi olguların 17’sinde (%68) depresyon

görülmezken, 5’inde (%20) orta derecede depresyon ve 3’ünde (%12) ağır depresyon

görülmüştür.

1. günde olguların 18’inde (%72) depresyon görülmezken, 5’inde (%20) orta

derecede depresyon ve 2’sinde (%8) ağır depresyon görülmüştür.

1. haftada olguların 21’inde (%84) depresyon görülmezken, 3’ünde (%12) orta

derecede depresyon ve 1’inde (%4) ağır depresyon görülmüştür.

Ultrason grubunda; tedavi öncesi olguların 10’unda (%40) depresyon

görülmezken, 6’sında (%24) orta derecede depresyon ve 9’unda (%36) ağır depresyon

görülmüştür.

1. günde olguların 13’ünde (%52) depresyon görülmezken, 7’sinde (%28) orta

derecede depresyon ve 5’inde (%20) ağır depresyon görülmüştür.

1. haftada olguların 21’inde (%84) depresyon görülmezken, 3’ünde (%12) orta

derecede depresyon ve 1’inde (%4) ağır depresyon görülmüştür.

Lokal Anestezik grubunda; tedavi öncesi olguların 12’sinde (%48) depresyon

görülmezken, 12’sinde (%48) orta derecede depresyon ve 1’inde (%4) ağır depresyon

görülmüştür.

1. günde olguların 15’inde (%60) depresyon görülmezken, 9’unda (%36) orta

derecede depresyon ve 1’inde (%4) ağır depresyon görülmüştür.

1. haftada olguların hiçbirinde depresyon görülmemiştir.

Kontrol grubunda; tedavi öncesi olguların 18’inde (%72) depresyon

görülmezken, 3’ünde (%12) orta derecede depresyon ve 4’ünde (%16) ağır depresyon

görülmüştür.

1. günde olguların 18’inde (%72) depresyon görülmezken, 3’ünde (%12) orta

derecede depresyon ve 4’ünde (%16) ağır depresyon görülmüştür.

1. haftada olguların 20’sinde (%80) depresyon görülmezken, 5’inde (%20) orta

derecede depresyon görülmüştür.

107

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Dep

resy

onyo

k

Orta

dere

cede

Ağır

Dep

resy

onyo

k

Orta

dere

cede

Ağır

Dep

resy

onyo

k

Orta

dere

cede

Ağır

Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta

Beck Depresyon

Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol

%

Şekil 13: Beck Depresyon Dağılım Grafiği

108

TARTIŞMA

Kas-iskelet sistemi hastalıkları gerek gelişmiş gerekse gelişmekte olan

ülkelerin önemli sağlık sorunları arasında yer almaktadır. MAS kaslarda ve/veya

fasyalarda bulunan ve tetik nokta denilen hipersensitif noktalarla karakterize; ağrı, kas

spazmı, hassasiyet, sertlik, hareket kısıtlılığı, güçsüzlük, bazen otonomik disfonksiyon

yapabilen bir rahatsızlıktır. Semptomlar genellikle tetik noktadan uzak bir alana yansır

(1,28,30,169). MAS’ın etiyolojisi hala kesin olarak bilinmediği için, çoğu tedavi

protokolleri semptomlara yönelik olarak planlanıp uygulanmaktadır. MAS

tedavisindeki amaç ağrının giderilmesi, yeterli kas gücünün sağlanması, etkilenmiş

kasla ilgili eklemin uygun postürü ve tam hareket açıklığının kazandırılması,

dolayısıyla yeti yitimi düzeyini en aza indirerek kişinin sağlıkla ilgili yaşam kalite

düzeyini yükseltmektir.

1970’den beri tetik nokta kavramı ve klinik araştırmalar MAS patogenezinin

anlaşılmasına yardımcı olmuştur. Simon ve arkadaşları MAS ve tetik nokta

oluşmasının hasar görmüş yada fazla gerilmiş kas liflerinden kaynaklandığı ve bunun

da istemsiz kasılma ve yetersiz oksijen ve besin desteği ile dokudaki artmış metabolik

ihtiyaçtan kaynaklandığını düşünmüşlerdir (170).

MAS’ın en sık nedeni miyofasiyal yapıların akut bir travma nedeniyle

zorlanmasıdır. Akut travma sonucu kas veya fasya içinde küçük, sınırları belirli,

hipersensitif alanlar olan tetik noktalar meydana gelir. Tetik noktalar ligamanlarda,

tendonlarda, periostta ve deride bulunabilir (1). MAS’ın tedavisinde temel prensip

kaslardaki "spazm-ağrı-spazm" döngüsünün kırılması ve tetik noktanın ortadan

kaldırılmasına yöneliktir. Bu amaçla tetik noktaya yönelik enjeksiyonlar, kuru

iğneleme veya germe-sprey tekniği gibi çeşitli tedaviler uygulanmaktadır. Ayrıca

MAS toplumda yaygın olarak görülmesine rağmen tanısı zor konulan ve sıklıkla diğer

kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla ile karıştırılan bir hastalıktır. MAS ile en çok

karıştırılan hastalık fibromiyalji sendromudur (40).

Biz çalışmamızda MAS tedavisinde ev egzersiz programı ile birlikte kuru

iğneleme, sprey, lokal anestezik enjeksiyonu ve YGU tedavisi etkinliğini

karşılaştırmayı amaçladık.

109

Gruplar arasında belirli değişkenleri karşılaştırabilmek için yaş ve cinsiyet

bakımından fark olmaması gerekir. Bizim çalışmamızda da yaş ve cinsiyet

bakımından gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu (p>0.05).

Her iki cinsiyette de herhangi bir yaşta tetik nokta gelişebilir; 30-49 yaş

arasındaki hastalarda tetik nokta prevalansının en yüksek düzeyde olduğu, tetik

noktaların yaş, kas stresi ve aktivite ile azaldığı gösterilmiştir (1,29). Çeşitli

kaynaklarda MAS’ın her iki cinste de hemen hemen eşit oranda görüldüğünden söz

edilmektedir (171). Ancak Friction’un (72) çalışmasında %62.5, Hong’un (9)

çalışmasında %72.4, Graff -Redford’un (17) çalışmasında %75, Hagberg’in (172)

çalışmasında %80 hasta kadındır. Genel olarak kadınlar, miyofasiyal ağrı gelişimine

erkeklerden daha yatkın görünmektedir (1,29). Bir başka epidemiyolojik çalışmada

20-40 yaş arası kadınların %30’unda MAS’a rastlanmış olup, bunların %6’sının tedavi

gerektirecek kadar şiddetli semptomlar gösterdiği belirtilmiştir (1). Bizim

çalışmamızda alınan 125 hastanın 20’si (%16) erkek ve 105’i (%84) kadındı. Bu oran

MAS’ın kadınlarda daha sık rastlandığını gösteren yukarıdaki çalışmalarla

uyumluydu. Ayrıca bunun diğer bir nedeni de polikliniğimize başvuran hastaların

büyük çoğunluğunun kadın olmasıydı.

Sprey tedavisi yapılan birinci gruptaki hastaların yaş ortalaması 35.8, kuru

iğneleme yapılan ikinci gruptaki hastaların yaş ortalaması 34.4, lokal anestezik

enjeksiyonu yapılan 3. gruptaki hastaların yaş ortalaması 36.8, YGU tedavisi yapılan

dördüncü gruptaki hastaların yaş ortalaması 29.9, beşinci ve son grup germe egzersizi

(kontrol) grubundaki hastaların yaş ortalaması 33.8 idi. Çalışmaya aldığımız hastaların

yaş ortalamaları literatürle uyumluydu ve gruplar arası istatistiksel anlamlı farklılık

yoktu (p>0.05).

Genel olarak hastalarımızın büyük bir çoğunluğunu ev hanımı olan hastalar

oluşturmaktaydı. Literatür taramasında MAS’ın mesleksel dağılımlarıyla ilgili

yapılmış çalışmaya rastlayamadık. Ancak genel olarak, makro ve mikrotravmaların

etkisinde kalan kişilerde daha sık görüldüğüne ilişkin bilgiler vardır. Çalışmaya

başlamadan önce yaptığımız sorgulamada hiçbir olgumuz büyük bir travma

tanımlamıyordu. Fakat hemen hemen bütün olgularımız, gerek iş, gerekse ev

yaşamlarında yineleyen minor travmaların yakınmalarını arttırdığından söz

ediyorlardı.

110

MAS ile ilgili literatürdeki çalışmalarda hastaların ağrı süresi

hesaplanmamakla birlikte çalışmalar genellikle kronik ağrısı olan hastalar üzerinde

yapılmıştır. Kronik ağrı süresi olarak kimi araştırmacılar 6 aylık bir süreyi kabul

ederken, kimi araştırmacılar da 3 aylık ağrıyı kronik ağrı olarak kabul etmişlerdir.

Wreje ve Brosson’un kronik MAS’da steril su ve salin enjeksiyonu yaptığı 117

hastalık bir çalışmada, en az 3 aydır miyofasiyal ağrısı olan hastalar çalışmaya alınmış

olup, hastaların %55’i 3 yıldan daha uzun süredir, %80’i 1 yıldan daha uzun süredir

ağrı çektiklerini ifade etmişlerdir (58). Kasın ani zorlanmasına bağlı bir akut strain

veya kronik ve tekrarlayıcı zorlanmalar ATN oluşturabilir. Hastalığa katkıda bulunan

faktörler ortadan kalktığı zaman ATN’ler LTN’ler haline dönüşür. Bu nedenle MAS

kronik ağrı olarak kabul edilir (2,29).

Çalışmamızda sprey grubunda ortalama semptom süresi 8.08 ay, kuru

iğneleme grubunda ortalama semptom süresi 8.16 ay, lokal anestezik grubunda

ortalama semptom süresi 9.12 ay, YGU grubunda ortalama semptom süresi 8.12 ay ve

son grup olan egzersiz (kontrol) grubunda ki ortalama semptom süresi ise 9.32 ay idi.

Sonuç olarak gruplara göre olguların semptom süreleri ortalamaları arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

MAS’da hastaların en önemli yakınması ağrı olduğundan tedavi sonuçlarının

izlenmesinde de ağrıyla ilgili çeşitli skalalardan yararlanılmaktadır. En yaygın

kullanılanı VAS (Visual Analogue Scale, Görsel Analog Skala)’dır. Wreje ve

Brorsson’un yaptıkları çok merkezli bir çalışmada tetik noktalara tuzlu su veya steril

su enjekte edilmiş ve VAS’la ölçülen ağrı değerlerinde anlamlı fark bulunamamıştır

(58). Kadi ve arkadaşlarının lokalize trapez kas miyaljisinin patolojik

mekanizmalarını inceledikleri çalışmalarında, hastaların ağrı şiddeti VAS kullanılarak

ölçülmüştür. Median değerlere göre iki grup oluşturulmuştur. Birinci grupta median

değer 2.4’ün altında (hafif ağrı), ikinci grupta ise median değer 2,4’ün üzerinde (daha

şiddetli ağrı) olduğunu görmüşlerdir. İkinci grupta genişlemiş Tip I lifleri ile kapilleri

azalmış Tip I ve Tip IIA liflerinin dikkati çektiğini belirtmişlerdir. Buna ilaveten ağrı

skoru yüksek hastaların kas liflerinde sitokrom oksidaz c enziminin negatif olduğunu

saptayarak kas hücrelerinde bir enerji krizi olduğu kanaatine varmışlardır (5).

Biz çalışmamızda tedavi öncesi ve sonrasında ağrıdaki değişimi VAS ile

değerlendirdik. Tedavi öncesi VAS değerlerine bakıldığında tedavi sonrası 1. gün ve

111

1. hafta bütün gruplarda ağrı şiddetinin anlamlı derecede azaldığını gördük. YGU

grubunda tedavi öncesi VAS değerlerindeki düşüş düzeyini, tedavi sonrası 1. gün ve

1. hafta VAS değerlerine göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulduk

(p<0.01). Ayrıca kuru iğneleme grubunda tedavi öncesine göre, tedavi sonrası 1.

gündeki VAS düzeyinde görülen düşüş düzeyi, YGU grubundan anlamlı şekilde

yüksek bulunmuştur. Lokal anestezik grubunda tedavi öncesine göre, tedavi sonrası 1.

haftadaki VAS değerlerinde görülen düşüş düzeyi, YGU grubundan anlamlı şekilde

yüksek bulunmuştur. Sonuç olarak VAS değerlerinde YGU, tedavi sonrası 1. gün ve

1. haftada anlamlı düşme sağlarken, kuru iğneleme, tedavi sonrası 1. gün ve lokal

anestezik enjeksiyonu tedavi sonrası 1. haftadaki VAS değerlerinde YGU’ya göre

daha anlamlı bir düşme sağlamaktadır. Ayrıca egzersiz (kontrol) grubundaki hastaların

VAS değerlerindeki düşüş düzeyleri, tedavi sonrası 1. gün ve hafta YGU grubuyla

kıyaslandığında daha düşük olarak bulunmuştur.

MAS’da tanısal değer taşıyan en önemli bulgulardan biri tetik noktanın

saptanmasıdır. Yapılan çalışmalarda tetik noktanın fizik muayene bulgularından en

güvenilir olanının fokal hassasiyet ve ağrı olduğu bildirilmiştir (63,64). Bu bölgenin

duyarlılığının saptanması nicel değerlendirmede ve tedaviyle elde edilecek yanıtın

değerlendirilmesinde büyük önem taşır. Tetik nokta duyarlılığının saptanmasında

algometreler kullanılmaktadır (9,65,173,174,175). Ayrıca bazı çalışmalarda

başparmakla basarak hastanın tepkisinin değerlendirildiği ölçümleri de görmekteyiz

(15).

Basınç algometreleri, basınç eşiği ölçümü, basınç toleransı ve basınç

kompliansını ölçer. Fischer algometriyi tetik noktaların bulunmasında ve artmış ağrı

eşiğinin bulunmasında kullanmıştır. Bu MAS tedavi tekniklerinin tedaviye verdiği

cevabı ölçen değerli bir alettir (176,177). Basınç algometresi günümüzde giderek

geliştirilmiş mekanik cihazlar yanında elektronik, basınçların bir transdüser ile

kaydedildiği cihazlar da geliştirilmiştir (174).

Fischer üst trapez kası normal olan kadınlarda yaptığı çalışmada ağrı eşik

değerini 3.7 _+}1.9 kg/cm2 olduğunu bulmuştur (165). Bizim yaptığımız çalışmada

ise üst trapez kasında MAS’a bağlı tetik noktalardan yapılan ağrı eşik değerini 2.06

_+} 0.26 kg/cm2 olarak bulduk. Basınç ağrı değerlerindeki belirgin düşmenin ise tetik

noktalardaki ağrıdan kaynaklandığını düşünmekteyiz.

112

Brennum’un yaptığı diğer bir çalışmada, basınçlı algometre ile ölçülen ağrıda

yaşın önemli olmadığı, ancak kadınların ağrıya erkeklerden daha duyarlı oldukları

belirtilmiştir (178). Yücel ve arkadaşlarının yaptığı MAS kökenli kronik baş ağrısı

olan hastalarda tetik noktaların saptanması ve uygulanan tedavinin etkinliğinin

objektif değerlendirilmesinde basınç algometrisinin kulanımının güvenilir sonuç veren

bir yöntem olduğu kanısına varılmıştır (179). Bizde Yücel ve arkadaşları gibi tetik

noktaların saptanması ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde algometrinin

güvenilir ve etkili bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.

Jaeger ve Reeves sprey-germe tekniğinin ATN’lerin ağrı eşiğini 2.4 kg’dan 4.1

kg’a çıkartarak ağrı eşiği sensivitesini %50 azalttığını göstermişlerdir. Tedavi

edilmeyen tetik noktaların sensivitesinde bir değişiklik oluşturmadığını saptamışlardır

(174). Arı, yaptığı çalışmada MAS’da enjeksiyon ve lazer tedavilerinin etkinliklerini

karşılaştırdıkları çalışmada lazer grubunun algometrik ortalama değerlerini,

enjeksiyon grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulmuştur (180). Çolakoğlu ve

arkadaşlarının fibromiyaljili 50 olguda yaptığı, kutanöz ve ağrı eşiği değerlerini

araştırdıkları çalışmada algometre kullanılmış ve güvenilir sonuçlar elde edilmiştir

(181). Doloney GA ve arkadaşları, tetik nokta hassasiyetinin ölçümünde algometrinin

güvenilirliğini araştırdığı çalışmada algometre tetik nokta hassasiyetini ölçmekte aynı

ve farklı kişiler arasında güvenilir sonuçlar elde etmişler ve takip sürecinde de

kullanışlı bir yöntem olduğu sonucuna varmışlardır (182).

Çalışmamızda tetik noktaların algometrik ağrı eşiği ölçümlerine bakıldığında,

bütün gruplarda uygulanan tedaviler sonrası algometri düzeylerinde yükselme

sağlandığı görülmüştür. YGU’nun tedavi öncesi algometri düzeylerine göre tedavi

sonrası 1. gün ve 1. hafta algometri düzeylerinde görülen artış miktarı istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Germe egzersizi (kontrol) grubu

hastalarında tedavi sonrası 1. gün ve 1. haftadaki algometri düzeylerinde görülen artış

miktarı diğer gruplara göre kıyaslandığında anlamlı şekilde düşük olduğu

görülmüştür. Ayrıca YGU’nun, tedavi sonrası 1. haftadaki algometri düzeyinde

görülen artış, 1. gün algometri düzeylerinde görülen artıştan daha yüksektir ve bu yine

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Sprey grubunda tedavi sonrası 1.

hafta algometri değerlerinde görülen artış diğer gruplara göre düşük olarak

bulunmuştur. Sprey ve kontrol grubu dışında kalan grupların algometrik ağrı eşiği

113

ölçümleri açısından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.

Çalışmamızda hasta ve tedaviyi yapan hekim tarafından cevaplanmak üzere,

hasta ve hekim memnuniyet anketi dolduruldu. Hasta ve tedaviyi uygulayan kişi

tedavi öncesinde, tedavi sonrası 1. gün ve tedavi sonrası 1. hafta olmak üzere bu

formdan uygun seçeneği seçerek tedaviden memnuniyetini belirtti.

Sonuç olarak bizim çalışmamızda YGU tedavisi sonrası 1. gün ve 1. hafta

hasta ve hekim memnuniyeti düzeylerinde görülen yükselmeyi istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlı bulduk (p<0.01). Kuru iğneleme yöntemi uygulanan olgularda tedavi

sonrası 1. gün hasta ve hekim memnuniyet düzeylerine bakıldığında, YGU tedavisi

uygulanan olgulara göre anlamlı şekilde daha yüksek bulunmuştur. Yine germe

egzersiz (kontrol) grubu olgularında tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta hasta ve hekim

memnuniyet düzeyleri, YGU tedavisi alan olgulara göre anlamlı şekilde düşük

bulunmuştur. Lokal anestezik enjeksiyon tedavisi uygulanan olguların tedavi sonrası

1. hafta hasta ve hekim memnuniyet düzeyleri, YGU tedavisi uygulanan olgulara göre

anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar bize tedavi sonrası 1. gün kuru

iğnelemenin, 1. hafta ise lokal anestezik enjeksiyonunun hasta ve hekim memnuniyet

değerleri açısından daha fazla yükselme sağladığını göstermiştir. İnvaziv tedavi

modalitelerinin hasta ve hekim memnuniyet düzeyleri açısından YGU tedavisine göre

istatistiksel olarak daha belirgin düzelme sağladığını görmekteyiz.

MAS’da tedavi öncesi ve sonrası hastalık bulgularını değerlendiren

yöntemlerden biri de kontrolateral T-A.E mesafesi ölçümüdür. MAS’da önemli

muayene bulgularından biri de servikal hareket açıklığındaki kısıtlanmalardır. T-A.E

mesafesi ölçümü ile servikal lateral hareket açıklığı ölçülmüş olacaktır. Bahadır ve

arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada, MAS’lı hastalarda tetik noktaya uygulanan

YGU tedavi tekniği sonrası tetik noktalardaki kasların elektrofizyolojik olarak

aktivitesi ölçülmüş ve bu hastaların değerlendirilmesinde kontrolateral T-A.E

mesafesi ölçümü kullanılmıştır. Çalışma sonucunda bu yöntemin kullanışlı ve

güvenilir bir paremetre olduğu sonucuna varılmıştır (183).

MAS’da kas spazmı ve gergin banta bağlı eklemde hareket sınırlanması ortaya

çıkabilir. MAS’lı olgularda EHA’nın tedaviye yanıtının değerlendirildiği az sayıda

çalışmaya rastladık. Yapılan bir çalışmada, trapezius kasındaki tetik noktalara bağlı

gelişen MAS’lı olgularda kuru iğneleme ile lidokain enjeksiyonunun etkileri

114

karşılaştırılmış ve ağrılı bölgenin karşı yönüne olan lateral fleksiyon, parametrelerden

birini oluşturmuştur. Sonuçta her iki grupta da enjeksiyondan hemen sonra EHA’da

anlamlı bir artış belirlenmiştir (9). Bizim çalışmamız da bu çalışmaya benzer sonuçlar

içermektedir. Kuru iğneleme ve lokal anestezik enjeksiyon terapisi uygulanan

olgularda bizde tedavi sonrası EHA değerlerinde anlamlı bir artış kaydettik.

Çalışmamızda Bahadır ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmanın sonucuna

benzer sonuçlar aldık. Hastalık aktivitesi ölçümünde kullanılan kontrolateral T-A.E

mesafesi ölçümüyle servikal lateral hareket açıklığının ölçülmüş olacağını ve bu

yöntemin kullanışlı ve güvenilir bir parametre olduğunu bizde düşünmekteyiz.

Çalışmamızda YGU tedavisi alan olguların tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün

T-A.E mesafesindeki düşüş düzeyi istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0.05),

tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. haftadaki T-A.E mesafesindeki düşüş düzeyi

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı olarak bulunmuştur (p<0.01). Ayrıca

çalışmamızda kuru iğneleme ve lokal anestezik grubundaki olguların tedavi öncesine

göre tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafesinde görülen düşüş düzeyi YGU

ve diğer gruplardan yüksek olarak bulunmuştur. Yine invaziv tedavi tekniklerinin T-

A.E mesafesi değerleri bakımından YGU tedavi tekniğine göre istatistiksel olarak

daha anlamlı düşme sağladığını görmekteyiz.

Çalışmaya katılan hastaların fonksiyonel durumları boyun ağrısı sorgulama

formu (% yeterisizlik indeksi, BDİ) ile değerlendirildi. Hastaların tümüne servikal

vertebra hastalıkları ile ilişkili dizabiliteyi ölçen birkaç yöntemden biri olan BDİ

uygulandı. Bu indeks Oswestry bel ağrısı dizabilite sorgulamasının modifiye edilmiş

şeklidir. Oswestry Disabilite İndeksi Türkiye validasyonu Hacettepe Üniversitesi

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Fizyoloji, Romatoloji, Halk Sağlıği bilim dallarının

ortak çalışmaları sonucu yapılmış ve Türkçe konuşan popülasyona uygulanabilir hale

getirilmiştir. Kısıtlanmış fonksiyonelliği kolay anlaşılır kılan, güvenilir ve geçerli bir

ölçüm yöntemidir. Türkçe versiyonu ise kolay anlaşılan, kendi içinde tutarlı, geçerli

ve yeterli bir indekstir (184). Bizde çalışmamızda bu indexi; kolay uygulanabilir,

kolay anlaşılan, Türkçe validasyonuda yapılmış, tutarlı ve güvenilir olamasından

dolayı tercih ettik.

Pietrobon ve arkadaşları (185) boyun ağrısı ve fonksiyon bozukluğunu

değerlendiren 5 ölçeğin kullanıldığını, bu ölçeklerin 3’ünde (BDİ, Boyun Fonksiyonel

115

Dizabilite Skala, Northwick Park Skala) kullanılan terimlerin psikometrik ve yapısal

açıdan benzer olduğunu ifade etmiştir. Ayrıca, bu ölçekler içerisinde sadece BDİ’nin

değişik çalışma populasyonlarında geçerliliğinin doğrulandığını belirtmiştir.

Marchiori ve Henderson (186) ağrı şiddetinin sayısal ifadesi olan VAS ile BDİ

arasında pozitif ilişki tespit etmiştir. Evcik ve Sonel (187) kronik bel ağrılı olgularda

dizabilite düzeyini belirlemek için ağrı dizabilite indeksi ve Oswestry dizabilite

sorgulamasını kullanmıştır. Bizde 10 başlık altında ağrı ile ilişkili günlük yaşam

aktivitelerindeki kısıtlılıkları değerlendiren BDİ’yi çalışmamızda kullandık.

Çalışmamızda bütün gruplarda tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün ve 1.

haftada BDİ’de görülen düşüş düzeyi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. YGU

tedavisinin tedavi öncesine göre, tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta BDİ değerlerinde

anlamlı düşme sağladığını görmekteyiz. Kuru iğneleme grubunda tedavi sonrası 1.

gün BDİ düzeylerinde, lokal anestezik grubunda ise tedavi sonrası 1. hafta BDİ

değerlerinde görülen düşüş düzeyi YGU ve diğer gruplara göre kıyaslandığında

anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Germe (kontrol) egzersiz grubunda ise tedavi

sonrası 1. gün ve 1. hafta BDİ değerlerinde görülen düşüş düzeyi YGU ve diğer

gruplara göre belirgin olarak daha düşük görülmektedir. Bu sonuç bize invaziv tedavi

modalitelerinin BDİ düzeylerinde istatistiksel olarak YGU tedavisine göre daha

anlamı bir düşme sağladığını göstermektedir.

Son yıllardaki MAS konusundaki çalışmalar göstermiştir ki tetik noktaların

soğuk spreyle tedavisi oldukça başarılı sonuçlar vermektedir. Travell ve Simons, tetik

nokta üzerindeki deriye sprey sıkmayı ve altındaki kası germeyi enjeksiyon tedavisine

tercih etmişlerdir. Bu tedavinin avantajları daha az ağrılı olması ve tek kas

sendromlarında hızlı iyileşme sağlamasıdır. Yaptıkları çalışmalarda ayrıca tutulan

kaslarda palpasyonla atlanabilen tetik noktaları daha iyi inaktive ettiğini

söylemişlerdir (29). Ayrıca Travell ve Simons yaptıkları çalışmalarda MAS’daki tetik

nokralara uygulanan enjeksiyon tedavilerinden sonra kalan aktif veya latent tetik

noktaların sprey tedavisinden sonra daha başarılı bir şekilde ortadan kalktığını

göstermişlerdir (29). Travell ve Simons yine yaptıkları çalışmalarda çocuklarda

görülen MAS’daki tetik noktaların sprey tedavisine çok iyi cevap verdiğini

göstermişlerdir (29).

116

Harrison ve arkaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada ise MAS’daki tetik

noktalara uygulanan sprey tedavisinin cilt ısısındaki ani düşüşle spinal germe refleksi

ve daha yüksek merkezlerde ağrı duyusunu bloke ettiğini düşünmüşlerdir. Böylece

azalmış ağrı duyusu kasın normal uzunluğu kadar gerilmesini sağlar. Bunun sonucu

olarakta tetik noktaların inaktive olduğunu, kas spazmı ve yansıyan ağrının azaldığını

göstermişlerdir (1).

Garvey ve arkadaşları tetik noktalara, lokal anestezik enjeksiyonunun, lokal

anestezik enjeksiyonu ile birlikte steroid enjeksiyonunun, kuru iğnelemenin ve

acupressure ile birlikte soğuk sprey uygulamalarının ağrıyı gidermede etkili olduğunu

bulmuşlardır. Bununla birlikte ağrının giderilmesinde en etkili yöntemin acupressure

ile birlikte uygulanan soğuk spreylemenin olduğunu açıklamışlardır. Bu çalışma

sonucunda varılan kanı ise, ağrının giderilmesinin enjeksiyonla belirli maddelerin

tetik nokta içine verilmesine değil, tetik noktanın gerek iğne gerekse basınç ile

mekanik olarak uyarılmasıyla mümkün olacağıdır (188).

Çalışmamızda sprey grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün ve 1.

hafta VAS, T-A.E mesafeleri, BDİ düzeyleri, BDÖ puanlaması değerlerinde görülen

azalma ve ayrıca algometri değerlerinde görülen artma düzeyi istatistiksel olarak

anlamlı bulunmuştur. Yine sprey grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün

ve 1. hafta hasta ve hekim memnuniyet değerlerini anlamlı olarak yüksek olarak

görmekteyiz. Sprey grubuyla YGU grubu karşılaştırıldığında ise sprey grubunda

tadavi sonrası 1. hafta algometri düzeylerinde görülen artış miktarı YGU grubuna göre

düşük olarak bulunmuştur. Bunun dışında diğer parametreler açısından sprey ve YGU

grubunda istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadığını görmekteyiz.

MAS tedavisinde tetik nokta enjeksiyonu en etkili yontemlerden biridir. Tetik

nokta enjeksiyonunun inaktivasyon mekanizmaları; kas lifleri ve sinir sonlanmalarının

mekanik hasarı, kas liflerinin mekanik hasarlanması sonucunda ekstrasellüler

potasyumun artması ve bunun sinir liflerini depolarize etmesi, ağrıyı arttıran pozitif

feedback mekanizmasının kırılması, enjekte edilen lokal anestezik veya salinle

nosiseptif maddelerin lokal dilusyonu, lokal anesteziklerin metabolitlerin

temizlenmesini arttırıcı vazodilatatör etkilerinin olması şeklinde özetlenebilir (29).

Hong, MAS’ı olan 58 hastanın üst trapez kasında bulunan tetik noktalarda

lidokain ve kuru iğnelemenin etkinliğini karşılaştırmış, her iki tekniğin de etkin

117

olduğunu (iki grup arasında anlamlı fark olmadığını), kuru iğneleme grubunda

enjeksiyon sonrası hassasiyetin daha çok olduğunu ve enjeksiyon sırasında lokal

seyirme cevabının ortaya çıkması ile etkinliğin artığını bildirmiştir. Lidokain

grubunda ise enjeksiyon sonrası ağrının daha az olduğunu belirtmiştir (9,189). Rengin

ve arkadaşlarının MAS tedavisinde lokal anestezik enjeksiyonu ve kuru iğneleme

tekniklerini karşılaştırdıkları bir çalışmada, hem lokal anestezik hem de kuru iğneleme

yöntemleri ile yapılan tetik nokta enjeksiyonu etkili bulunmuştur. Ancak lokal

anestezik enjeksiyonu ile klinik etkinliğin daha erken başladığı ve hastaların

psikolojik profillerinin daha olumlu yönde etkilendiği bildirilmiştir (190).

Genç ve arkadaşlarının yaptığı MAS’lı olgularda lokal anestezik ve kuru

iğnelemenin etkinliğini araştırdıkları 56 hasta üzerinde yapılan çalışmada, her iki

gruptada VAS değerlerinde anlamlı azalma ve basınç ağrı eşiği değerlerinde anlamlı

artış gözlemlenmiştir (10). Bizde çalışmamızda Genç ve arkadaşlarının çalısmasına

benzer sonuçlar aldık. Lokal anestezik ve kuru iğneleme grubunda tedavi sonrası VAS

değerlerinde anlamlı düşme olduğunu gördük. Ayrıca algometri değerlerinde de

anlamlı yükselme olduğunu ve bunun literatürle uyumlu olduğunu düşünmekteyiz.

Frost’un çalışmasında MTN içine, prostoglandin inhibitörü olan diklofenak

enjekte edildiğinde, lidokainden daha etkili ağrı azalması saptandığı bildirilmiştir.

Zira periferik sinir uçlarını hassaslaştıran maddeler arasında histamin, serotonin

lokotrienler, bradikinin ve potasyumun yanısıra prostoglandinler de yer alır (191).

Bizim çalışmamızda kuru iğneleme grubunda, tedavi öncesine göre tedavi

sonrası 1. gün ve haftadaki VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Ayrıca T-A.E mesafesi, BDİ düzeyleri, BDÖ

puanlamasında istatiksel olarak anlamlı düşüş görülmüştür. Algometri değerlerinde ise

tedavi sonrası 1. gün ve haftada istatistiksel olarak anlamlı yükselme kaydedilmiştir.

Yine bu grupta tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün ve haftada hasta ve hekim

memnuniyet düzeylerinin anlamlı olarak yükseldiğini görmekteyiz. Kuru iğneleme

grubundaki tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta VAS ve T-A.E mesafesi değerlerinde

görülen düşüş düzeyi YGU grubuna göre yüksek olarak bulunmuştur. Ayrıca tedavi

sonrası 1. gün hasta ve hekim memnuniyet düzeylerinde görülen yükselme YGU

grubundaki hastalara göre daha anlamlıydı. Yine tedavi sonrası 1. gün BDİ

değerlerinde görülen düşüş düzeyinin YGU grubundan daha fazla olduğu görülmüştür.

118

Sonuç olarak invaziv tedavi modalitelerinden biri olan kuru iğneleme tekniğinin YGU

tedavi tekniğine göre daha etkili bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.

MAS’daki tetik noktalara uygulanan tedavi yöntemlerinden biri olan lokal

anestezik enjeksiyonu sık kullanılan yöntemlerden biridir. MAS’daki tetik noktalara

bağlı gelişen ağrıyı azaltmada önemli tedavi yöntemlerinden birini oluşturmaktadır.

Iwama ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada distile su salin ile dilue edilmiş

çeşitli lokal anestezikleri kullanarak enjeksiyon sırasındaki ağrıyı değerlendirmişler;

su ile seyreltilmiş %0,25 lidokain ve %0,25 mepivakainin salin ile seyreltilmiş %0,25

lidokain ve su ile seyreltilmiş %0,0625 bupivakainden daha az enjeksiyon ağrısına

neden olduğunu bulmuşlardır (192). Yapılan başka bir çalışmada, tetik noktalara lokal

anestezik enjeksiyonunu takiben servikal eklem hareket açıklığı kısıtlılığı gibi fiziksel

bulgularda ve ağrıda oluşan düzelmenin endojen opiyat sistemi ile olan ilişkisini

göstermek amacı ile enjeksiyondan 10 dakika sonra verilen intravenöz naloksanın,

bulguları geri döndürdüğü belirtilmiştir (193).

Carlson ve arkadaşlarının, trapezius tetik nokta enjeksiyonu ile massater

bölgesinde ağrı ve EMG aktivitesinin azalmasını gösteren kontrolsüz bir çalışmada

ağrıda belirgin azalma görüldüğü bildirilmiştir (194). Kraus'da yaptığı çalışmalarada,

MAS’a bağlı tetik noktaların tedavisinde kuru iğneleme yönteminin enjeksiyon

sonrasında ağrıya neden olduğunu belirtmişlerdir (195). Berges (196) ve Hong (9)

MAS’a bağlı tetik noktaların tedavisinde lokal anestezik kullanımının bu ağrıyı

azalttığını bildirmişlerdir. Lewit (197) ise kuru iğne enjeksiyonunu lokal anesteziklere

tercih etmişler ve sistematik derlemelerde lokal anestezik ve kuru iğnelemenin

etkinliklerinin eşit olduğu sonucuna varmışlardır (12). Bizim çalışmamızda ise

literatür ile uyumlu ve farklı noktalar mevcuttu. Kuru iğneleme ve lokal anestezik

enjeksiyon tedavisi uygulanan olguların tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta algometri

düzeylerinde görülen artış düzeyi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmazken; tedavi sonrası 1. hafta VAS düzeylerinde görülen azalma düzeyi lokal

anestezik enjeksiyonu uygulanan olgularda kuru iğneleme uygulanan olgulara göre

daha fazla olarak bulunmuştur.

Güzel ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada kuru iğneleme ve lokal

anestezik enjeksiyonlarının eşit etkinlikte olduğunu gösteren çalışmalardan farklı

olarak bu çalışmada, lokal anestezik enjeksiyonu ile etkinin daha erken başladığını ve

119

psikolojik komponentin olumlu yönde etkilendiği görülmüştür. MAS tedavisinde

uygulanacak enjeksiyon yönteminde kuru iğnelemeden ziyade lidokain

enjeksiyonunun tercih edilmesinin daha uygun olacağı görüşüne varılmıştır (198).

Çalışmamızda Lokal Anestezik grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası

1. gün ve haftadaki VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Ayrıca T-A.E mesafesi, BDİ düzeyleri, BDÖ

puanlamasında istatistiksel olarak anlamlı düşüş görülmüştür. Algometri değerlerinde

ise tedavi sonrası 1. gün ve haftada istatistiksel olarak anlamlı yükselme

kaydedilmiştir. Yine bu grupta tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün ve haftada

hasta ve hekim memnuniyet değerlerinin anlamlı olarak yükseldiğini görmekteyiz.

Lokal anestezi grubunda tedavi sonrası 1. gün ve hafta hasta memnuniyet düzeyleri, 1.

hafta hekim memnuniyet düzeyleri, YGU grubuna göre daha yüksek olarak

bulunmuştur. Ayrıca yine tedavi sonrası 1. gün ve hafta T-A.E mesafesi ve BDİ

değerlerinde görülen düşüş düzeyi YGU tedavisi alan hastalara göre istatistiksel

olarak anlamlı olarak karşımıza çıkmaktadır. Diğer parametreler açısından lokal

anestezik grubuyla YGU grubu arasında anlamlı fark bulunamamıştır.

Derin ısıtıcı bir ajan olan ultrasonun analjezik etkisi öncelikle termal etkiye

bağlanmakla birlikte, duysal afferentlerin uyarılmasıyla omuriliğin arka boynuzunda

kapı kontrol mekanizmasının devreye girmesiyle de gerçekleştiği ileri sürülmektedir

(19).

Esenyel, Çağlar ve Aldemir üst trapezius kasındaki tetik noktalara egzersizle

kombine ultrason ve enjeksiyon tedavilerinin etkinliğini araştırmışlar ve eşit etkinlikte

olduğunu saptamışlardır (16). Gam ve arkadaşlarının yaptığı, MTN tedavisinde masaj

ve egzersizle kombine edilen ultrasonun etkinliğini değerlendiren randomize kontrollü

bir çalışmada ultrason, masaj ve egzersiz kombinasyonunun, masaj ve egzersiz ve

plasebo ultrason kombinasyonuna ek fayda sağlamadığı gösterilmiştir (199).

Kısaoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada MAS’lı hastalara uygulanan

ultrason tedavisinin miyofasiyal ağrıyı azalttığını ve doku kompliansını arttırdığını

göstermişlerdir (35). Ayrıca çalışma sonucunda, MAS tedavisinde zaman zaman

kullanılabilen kontrstimülasyon tekniklerinden olan ultrason tedavisinin etkinliği

objektif parametrelerle belirlenmiş ve bu tedavi yönteminin uygun vakalarda önemli

bir seçenek olabileceği görüşüne varılmıştır (35). Çalışmanın bir diğer sonucu,

120

MAS’daki tetik noktalardaki ağrı, VAS ve basınç ağrı eşiği ölçümü ile

değerlendirilmiş ve MAS’da tetik noktalara uygulanan ultrasonun tedavi grubunda,

tedavi sonrası VAS değerlerinde anlamlı düşme ve basınç ağrı eşiği değerlerinde

anlamlı yükselme saptanmıştır (35). Bizim çalışmamızda da Kısaoğlu ve

arkadaşlarının çalısmasına benzer sonuçlar alınmıştır. MTN’lere uygulanan YGU

tedavisi sonrası VAS değerlerinde anlamlı düşme ve basınç ağrı eşiği değerlerinde de

anlamlı yükselme elde edilmesinin benzer sonuçlar olduğunu düşünmekteyiz.

Kransil’nov ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, reaktif artritin kombine

tedavisinde ultrason ve triofosfamid iyontoforezinin etkinliğini karşılaştırmalı olarak

değerlendirmişler ve en hızlı terapötik etkinin kombine terapi uygulanan grupta

başladığını belirtmişlerdir (200).

Ünalan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada MAS’daki tetik nokta tedavisi için,

klasik ultrason tekniği ile YGU tekniği karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada trapez üst kas

lifleriyle, servikal lateral kas liflerindeki tetik noktalara bu tedavi yöntemleri uygulanarak

sonuçları değerlendirilmiştir (127). Bu hastalar rastgele iki ultrason tekniği ile tedavi

edilmişlerdir. Hastalara klasik ve YGU tekniği olarak continue mod kullanılmıştır. Klasik

ultrason tekniğinde prob her saniyede birkaç cm2’lik daireler oluşturacak şekilde

uygulanmıştır. Bu çalışmada kullanılan ultrason şiddeti 1,5 watt/cm2 ve 5 dakika uygulama

olacak şekilde ayarlanmıştır. YGU tedavisinde ise yine continue mod kullanılmış ve prob

tetik noktanın üzerinde hareketsiz kalacak şekilde konulmuştur. Ultrason gücü hastanın

dayanabileceği seviyeye kadar artılmış ve öncelikle 4-5 saniye uygulanmıştır. Sonraki 15

saniye için ultrason şiddeti yarı değerine düşürülmüş ve bu prosedür 3 kez tekrarlanmıştır.

Bütün hastalara tedavi sonunda 30 saniye süre ile kontralateral tarafa germe egzersizleri

yapılmış ve bu işlem 5 kez tekrarlanılmıştır. Hasta kontrolleri 1. ve 4. haftanın sonunda

yapılmıştır. Sonuç olarak Ünalan ve arkadaşlarının yapmış olduğu MAS’da tetik noktalara

uygulanan YGU ve klasik ultrason tekniklerinin karşılaştırıldığı çalışma sonucunda, YGU

grubunda VAS değerlerindeki düşmenin daha belirgin olduğu ayrıca seans sonu VAS

ölçüm değerlerinin de klasik ultrason grubuna göre daha belirgin azaldığı sonucuna

varılmıştır. Yine tedavi seans sayısıda YGU grubunda klasik ultrason grubuna göre daha

azdır. YGU grubu ve klasik ultrason grubunda, tedavi sonrası sağ ve sol fleksiyon

ROM’ları arasında anlamlı fark bulunamamıştır. YGU grubu ile klasik ultrason grubuna

uygulanan ortalama tedavi seans sayısı YGU grubunda daha az olarak değerlendirilmiştir

121

(127). Bizim çalışmamızda da benzer ve farklı sonuçlar olduğunu gördük. YGU tedavisi

alan hastaların VAS ölçüm değerleri, tedavi sonrası kontrollerde Ünalan ve arkadaşlarının

çalışmalarına benzer olarak daha düşük olarak karşımıza çıkmaktadır. YGU tedavisi sonrası

1. hafta T-A.E mesafesi tedavi öncesine göre belirgin olarak azalması farklı sonuçlar olarak

karşımıza çıkmaktadır.

Bahadır ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada MAS’daki tetik noktalara

uygulanan YGU tedavisinin, tetik nokta spontan elektriksel aktivite üzerine etkisi

araştırılmıştır. Sonuç olarak YGU tedavisinin klinik semptomları ve tetik nokta lokal

seyirme cevabını azalttığını göstermişlerdir (183). Bizde çalışmamızın sonucu olarak YGU

tedavisinin klinik semptomları belirgin olarak azalttığını düşünmekteyiz.

Sonuç olarak bizim çalışmamızda YGU grubunda, tedavi öncesine göre tedavi

sonrası 1. gün ve haftada VAS düzeyleri, BDİ değerleri, BDÖ puanlaması, T-A.E

mesafesi değerlerindeki düşme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur

(p<0.01). Ayrıca tedavi sonrası 1. gün ve hafta algometri değerleriyle hasta ve hekim

memnuniyet düzeylerindeki artışta istatistiksel olarak anlamlıdır.

Kas-iskelet sistemi hastalıklarında uygulanan egzersizlerin temel amacı kas

kuvvetini ve elastisitesini artırmak, hareket açıklığını korumak, dolaşımı hızlandırmak

ve postürü düzeltmektir. Mental fonksiyonlar üzerine olan bu etkilerin katekolamin ve

endorfin düzeylerindeki artıştan kaynaklandığı, kaslarda gevşeme sağladığı,

anksiyeteyi azalttığı ve uyku paternini düzelttiği düşünülmektedir. MAS tedavisinde

kullanılan germe ve postür egzersizlerinin sadece tedavi edici özelliği olmayıp aynı

zamanda koruyucu etkileri de bulunmaktadır. Özellikle pasif germe, aşırı duyarlı tetik

noktada tolere edilebilen tek egzersiz olduğu ve uzun süreli rahatlamayı sağladığı için

tedavide önemli bir yeri vardır. Uygulanan kas germe teknikleri tutulan kas boyunca

sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur. Böylece kısır döngünün kırılması

sağlanır (201). LTN’si olanlara ve risk faktörü taşıyanlara uygulanan kuvvetlendirme

ve dayanıklılık egzersizleri ile tetik nokta gelişimi önlenebilir veya aktivasyonu

azaltılabilir (202). MAS’lı hastaya germe egzersizleri öğretilip niçin gerekli olduğu

iyice anlatıldıktan sonra, etkilenmis kasa pasif germe ev programı olarak verildiğinde

tam EHA ve devamlı rahatlama sağlanabilmektedir (29,202).

Gam ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada kapsamında masaj ve germe

egzersizlerinin bulunduğu tedavi programının, tetik nokta sayısı ve hassasiyetini

122

azaltmada yalnızca analjezik alan kontrol grubundan daha etkili olduğunu

göstermişlerdir (203). Hanten ve arkadaşlarının boyun ve üst sırt MAS’lı 40 hasta

üzerinde yaptıkları çalışmalarında, tedavi grubuna statik germeyi takip eden iskemik

kompresyondan oluşan 5 günlük bir ev programı, kontrol grubuna ise sadece aktif

normal eklem haraketlerinden oluşan 5 günlük bir ev programı vermişlerdir. Tedavi

etkinliğinin belirlenmesi amacıyla yapılan değerlendirmede basınç ağrı eşiği ölçümleri

ve VAS uygulanmıştır. Sonuç olarak statik germeyi takiben uygulanan iskemik

kompresyondan oluşan ev programının MAS’lı hastalarda ağrı şiddetinde düşüşe ve

basınç ağrı eşiği değerlerinde artışa neden olduğu sonucuna varılmıştır (153).

Hakgüder ve arkadaşlarının MAS’lı hastalarda yaptıkları bir çalışmada

hastaların bir kısmına tetik noktalara düşük enerjili lazer tedavisi ile birlikte germe

egzesizi, bazılarına ise sadece germe egzersizi uygulanmıştır. Algometrik ve

termografik ölçümler düşük enerjili lazer tedavisinin tedavi sonrası değerlendirmede

istatistiksel olarak anlamlı ölçüde fayda sağladığını ortaya koymuştur. Ayrıca germe

egzersizi uygulanan grupta da algometrik ölçümlerde tedavi sonrası belirgin düzelme

olduğu gözlemlenmiştir (204).

Yapılan başka bir çalışmada MTN’si olan 102 hasta rastgele 3 gruba ayrılmış,

grup 1 (boyun germe egzersizleri ve ultrason), grup 2 (tetik nokta enjeksiyonu ve

boyun germe egzersizleri), grup 3 (kontrol grubu) sadece boyun germe egzersizleri

almışlar ve sonuçta her üç grubunda tedavi etkinlikleri eşit bulunmuştur (16). Bizim

çalışmamızın da literatür ile benzer ve farklı yönleri mevcuttu. Germe egzersiz

grubunda tedavi sonrası VAS değerlerinde anlamlı azalma ve algometri düzeylerinde

de anlamlı artış kaydedilmiştir. Ayrıca germe egzersizleriyle kombine edilen tetik

nokta enjeksiyon ve YGU gruplarında da tedavi etkinliklerinin farklı olduğu sonucuna

varılmıştır.

Bizim çalışmamızda, germe egzersiz (kontrol) grubunda tedavi sonrası 1. gün

ve hafta VAS değerleri, T-A.E mesafesi, BDİ değerlerinde görülen azalma istatistiksel

olarak anlamlı bulunmuştur. BDÖ puanlamasındaki azalma tedavi sonrası 1. günde

istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken tedavi sonrası 1. haftada anlamlı olarak

bulunmuştur. Ayrıca tedavi sonrası 1. gün ve hafta algometri değerleri, hasta ve hekim

memnuniyet düzeylerindeki artışta istatistiksel olarak anlamlıydı. YGU grubuyla

karşılaştırıldığında kontrol grubunun tedavi sonrası 1. gün ve hafta VAS düzeyleri ve

123

T-A.E mesafesinde görülen azalma düzeyi YGU grubuna göre daha az olarak

bulunmuştur. Tedavi sonrası 1. gün ve hafta algometri değerleri ve hasta- hekim

memnuniyet düzeylerinde görülen artma düzeyide yine YGU grubuna göre daha az

olarak karşımıza çıkmaktadır. BDİ değerlerinde görülen düşme düzeyi, tedavi sonrası

1. hafta YGU grubuyla istatistiksel olarak anlamlı olarak bulunmazken tedavi sonrası

1. gün YGU grubundan daha düşük olarak bulunmuştur.

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiatri Bölümü tarafından yürütülen

Dünya Sağlık Örgütü çalışmasında ülkemizdeki temel sağlık hizmetlerinde ruhsal

sorunlar araştırılmış ve sağlık ocağına başvuran hastalar içinde kronik hastalığı

olanların %40,4’ünde ruhsal hastalık saptanmıştır. Bu oran kronik hastalığı

olmayanlarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (57).

Fishbain ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada MAS’a bağlı 238 kronik ağrılı

hasta alınmıştır. Çalışma sonucunda, MAS’lı kadın ve erkeklere eşit oranda depresyon

tanısı konmuştur. Genel kronik ağrı popülasyonunda kadınlar depresyona erkeklerden

daha yatkındır. Sonuçlar MAS’ı olan ve olmayan kronik ağrı hastalarında psikiatrik

farklılıklar olabileceğini göstermiştir (205). Bendtsen ve arkadaşları kronik MAS’lı 33

hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında amitriptilin tedavisinin miyofasiyal

hassasiyeti ve ağrı şiddetini plasebodan daha fazla azalttığını belirtmişlerdir (206).

Yine başka bir çalışmada, kronik lokalize MAS’ı olan 50 hastada lokal anestezik

cevabının farklılığını araştırmak için hastalardan elde edilen psikometrik ölçümler,

sosyodemografik ve klinik hikaye verileri kullanılarak yapılan bir çalışmada ağrı

şiddetinin ve psikolojik başa çıkma stratejilerinin, MAS’ın lokal tedaviye cevap verme

oranı ile ilişkili olduğunu gösterdiği bildirilmiştir ( 207). Faucett, MAS ve artritli

hastalarda kronik ağrının şiddeti ve depresyon arasındaki ilişkiyi saptamak için yaptığı

çalışmada MAS’lı hastalarda artritli hastalara göre daha şiddetli bir ağrı ve depresyon

gözlendiğini ortaya koymuştur (208).

Bizim çalışmamızda tedavi öncesi BDÖ değerlerine bakıldığında; kuru iğneleme

grubunda 16.2, sprey grubunda 13.5, YGU grubunda 18.1, lokal anestezik grubunda 14.0

ve kontrol(egzersiz) grubunda ise 12.8 idi. Tedavi sonrası 1. günde ise; kuru iğneleme

grubunda 13.1, sprey grubunda 12.0, YGU grubunda 15.8, lokal anestezik grubunda 12.5 ve

kontrol grubunda 12.3 idi. Tedavi sonrası 1.haftada ise BDÖ değerleri; kuru iğneleme

grubunda 9.4, sprey grubunda 12.0, YGU grubunda 9.4, lokal anestezik grubunda 8.4 ve

124

kontrol grubunda 8.9 idi. Her 5 gruptada tedavi sonrası 1. gün ve 1. haftadaki BDÖ

değerlerindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. YGU grubuyla diğer gruplar

kıyaslandığında tedavi sonrası 1. gün ve hafta BDÖ puanlamasındaki azalmada diğer

gruplarla istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.

Çalışmamız YGU, kuru iğneleme, sprey tedavisi, lokal anestezik enjeksiyonu

uygulamaları ile birlikte egzersizin, MAS tedavisinde etkin olduğunu göstermiştir. İnvaziv

tedavi tekniklerinin invaziv olamayan tedavi modalitelerine göre daha etkili olduğunu

düşünmekteyiz. Sadece germe egzersizleri uygulanan olgularda da klinik semptom ve

bulguların azaldığını gözlenmiştir. Buda bize MAS’da germe egzersiz ve ev

programının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. YGU tedavisinin de invaziv

tedavi modaliteleri kadar olmasada MAS’da etkili ve semptomları azaltan, ağrı ve

klinik bulgularda belirgin düzelme sağlayan bir tedavi yöntemi olduğunu

düşünmekteyiz. Ancak MAS’ın kronik karaktarde olduğu, fizyolojik ve psikolojik

stres kaynaklarının hastalığın gelişim ve ilerlemesine katkıda bulunduğu

unutulmamalıdır. Tedavi sonrası, tetik noktaların yeniden gelişimini önlemek için

egzersiz programına devam etmek ve tetik nokta gelişimini başlatan tüm faktörlerin

kontrol altında tutulması gereklidir.

Sonuç olarak biz çalışmamızda MAS’a bağlı tetik noktalara uygulanan YGU

tedavisi etkinliğiyle diğer klasik tedavi yöntemlerinin etkinliklerini karşılaştırmayı

amaçladık. Çalışmamız sonucunda tedaviye aldığımız hastalara uygulanan bütün

tedavi yöntemlerinin MAS’da etkili olduğu sonucuna vardık. Ancak YGU tedavisinin

kolay uygulanabilir, invaziv olmayan, etkili bir yöntem olduğunu, enjeksiyon

tekniklerinde görülen enfeksiyon, sinir hasarı ve diğer olumsuz etkilerin görülmemesi,

uygun tanı ve anatomik lokalizasyona yapıldığında çok iyi sonuçlar alınması, ayrıca

hastanın hekime geliş sıklığı ve sayısını azaltan aynı zamanda tedavi maliyetinde de

anlamlı oranda azalma gösteren bir teknik olduğunu düşünmekteyiz.

125

SONUÇ

MAS, bir veya birkaç kasta ve/veya bağ dokusunda bulunan ve tetik nokta

denilen hipersensitif noktalarla karakterize; ağrı, kas spazmı, duyarlılık, hareket

kısıtlılığı, güçsüzlük ve nadiren otonom disfonksiyon gibi semptom ve bulgularla

seyreden bir kas iskelet sistemi hastalığıdır.

Klinikte MAS tanısında; öykü, ağrının yayılımı ve hareket kısıtlılığı yardımcı

olmakla birlikte, tetik noktanın saptanmasında genellikle palpasyon yöntemi

kullanılmaktadır. Palpasyonda hissedilen gergin bantlar, lokal sıçrama reaksiyonu,

lokal kas seyirmesi ve yansıyan ağrının saptanması patognomonik bulgulardır.

MAS’ın başlıca kompanenetleri tetik nokta ve kas için spesifik bir refere ağrı

alanıdır. Tetik noktanın bu ismi almasının nedeni uzak bir bölgede ağrıyı

tetiklemesidir. Bu yayılma dermatomal, miyotomal veya sklerotomal olmayıp,

medulla spinaliste gelişen kompleks olaylar sonucu ortaya çıktığına inanılmaktadır.

Tetik nokta aktif ve latent olarak ikiye ayrılır. ATN istirahat de veya aktivite sırasında

ağrıya neden olurken, LTN ise sadece palpasyon ile ağrılıdır. Ayrıca gerilme, travma,

kasın aşırı kullanılması veya soğuk ile bu latent noktalar aktifleşebilir. MAS her iki

cinste ve hemen her yaşta görülebilir. Ancak orta yaşlı, sedanter kadınlarda en sık

olarak bulunur.

MAS tedavisindeki amaçlar; ağrının giderilmesi, yeterli kas gücünün

sağlanması, etkilenmiş kasla ilgili eklemin uygun posturü ve tam hareket açıklığının

sağlanmasıdır. MAS tedavisinde enjeksiyon terapi, sprey ve germe teknikleri,

hotpack, buz paketleri, ultrason, terapötik masaj, TENS gibi fizik tedavi modaliteleri

sıklıkla kullanılmaktadır.

Çalışmamızda ağrının değerlendirildiği VAS skorları, tetik nokta

hassasiyetinin değerlendirildiği basınç ağrı eşiği değişimleri, fonksiyonel

durumlarının değerlendirildiği BDİ değerleri, psikolojik durumlarının

değerlendirildiği BDÖ sonuçları değişimleri ve servikal hareket açıklığının

değerlendirildiği kontrolateral T-A.E mesafesi sonuçları değişimleri, ayrıca hasta ve

hekim memnuniyet düzeyi sonuçları; YGU, sprey, kuru iğneleme, lokal anestezik

enjeksiyonu ve germe egzersiz (kontrol) gruplarında istatstiksel anlamlı olarak

bulunmuştur (p<0.01).

126

Çalışmamız YGU, kuru iğneleme, sprey tedavisi, lokal anestezik enjeksiyon

uygulamaları ile birlikte egzersizin, MAS tedavisinde etkin olduğunu ve klinik bulgularla

beraber semptomları azalttığını göstermiştir. Yine çalışmamız sonucunda invaziv tedavi

tekniklerinin invaziv olamayan tedavi modalitelerine göre daha etkili olduğunu

görmekteyiz. Sadece germe egzersizleri uygulanan olgularda da klinik semptomların

azaldığı gözlemlenmiştir. Buda bize MAS’da germe egzersiz ve ev programının ne

kadar önemli olduğunu göstermektedir. YGU tedavisinin de invaziv tedavi

modaliteleri kadar olmasada MAS’da etkili ve semptomları azaltan, ağrı ve klinik

bulgularda belirgin düzelme sağlayan bir tedavi yöntemi olduğunu düşünmekteyiz.

Sonuç olarak YGU tekniği MAS’lı hastalarda tetik noktaya uygulanabilen

etkin ve güvenilir bir tedavi tekniğidir. Kolay ve hızlı uygulanabilir olması ve invaziv

olmaması, enjeksiyon tekniklerinde görülen enfeksiyon, sinir hasarı ve diğer olumsuz

etkilerin görülmemesi, uygun tanı ve anatomik lokalizasyona yapıldığında çok iyi

sonuçlar alınması, ayrıca bu teknik sonrası hastaların fizyoterapiste gelme sıklığı azaldığı

için tedavi maliyetinin de azalması bu tedavi tekniğinin ilerki yıllarda daha sık uygulanan

bir tedavi modalitesi olacağını düşünmekteyiz.

127

ÖZET

Amaç: Çalışmamızda, miyofasiyal ağrı sendromunda (MAS) tetik noktalara

uygulanan yüksek güçlü ultrason (YGU) tedavisi etkinliğinin geleneksel tedavi

yöntemleriyle karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniğine Temmuz 2009-Ekim 2009

tarihleri arasında başvuran ve üst trapez kasındaki tetik noktalara bağlı olarak gelişen

miyofasiyal ağrı sendromu (MAS) olan 125 hasta alındı.

Hastalar çalışmaya alınmadan önce ayrıntılı anamnezleri alındı, sistemik

muayeneleri yapıldı. Her hastadan rutin biyokimya tetkikleri, hemogram, eritrosit

sedimentasyon hızı, CRP, B12, folik asit, sT3, sT4, TSH, Fe, FeBK, ferritin ve

servikal X-Ray grafileri istendi.

Miyofasiyal ağrı sendromu (MAS) tanısı, Travel ve Simons tarafından

tanımlanan (ve Rosen tarafından genişletilen) kriterlere göre kondu. Olurları alınan

hastalara, çalışma formları dolduruldu, hastalık, uygulanacak tedavi ve korunma

yöntemleri hakkında bilgi verildi.

Belirtilen kriterlere uygun 125 hasta ardışık sıralı randomizasyon ile 25’er

kişilik 5 gruba ayrıldı.

1.Grup: Germe egzersizi+Sprey

2.Grup: Germe egzersizi+Kuru iğneleme

3.Grup: Germe egzersizi+Lokal Anestezik Enjeksiyonu

4.Grup: Germe egzersizi+Yüksek Güçlü Ultrason

5.Grup: Germe egzersizi (Kontrol grubu)

Birinci gruba sprey tedavisi uygulanırken, ikinci gruba kuru iğneleme tedavisi,

üçüncü gruba lokal anestezik enjeksiyonu, dördüncü gruba yüksek güçlü ultrason

(YGU) tedavisi ve son olarak beşinci gruba yani kontrol grubuna ( germe egzersiz

grubu) herhangi bir tedavi yöntemi uygulanmadı. Bütün gruplardaki hastalara

trapezius üst kas liflerine yönelik germe egzersizleri öğretilip uygulanılması

sağlanıldı. Hastalar tedavi öncesi, tedavi sonrası 1. gün ve tedavi sonrası 1. hafta

128

olmak üzere 3 kez değerlendirilmeye alındılar.

Çalışmaya alınan bütün hastalara trapez kası üst liflerine yönelik germe

egzersizleri gösterildi. Hastaların bu aktif germe egzersizlerini nası yapması gerektiği

özenle anlatıldı. Hastaların egzersizlerini her gün 3 defa 10 saniye süre ile yapmaları

önerildi. Tedaviye geldiklerinde egzersizleri doğru yapıp yapmadıkları kontrol edildi

ve gerektiğinde tekrar hatırlatıldı.

Değerlendirilmelerde esas alınan kriterler şunlar idi:

Ağrı VAS (Visual Analogue Scale, Görsel Analog Skala) ile, tetik nokta

hassasiyeti basınç ağrı eşiği (algometre) değerleri ile, fonksiyonel durum boyun ağrısı

yetersizlik formu (nack pain disability index, BDİ) ile, psikolojik durum Beck

Depresyon Ölçeği (BDÖ) ile servikal hareket açıklıkları kontrolateral Tragus-

Akromiokalvikuler eklem (T-A.E) mesafesi ile değerlendirildi. Ayrıca hasta

memnuniyeti-hekim memnuniyeti sonuçları da tedavi sonrası değerlendirmeye alındı.

Bulgular: Miyofasiyal ağrı sendromunda (MAS) bulunan tetik noktalara

uygulanan yüksek güçlü ultrason (YGU) tedavisinin klinik semptom ve bulgularda

belirgin iyileşme hali oluşturduğu gözlenmiştir. Yüksek güçlü ultrason (YGU)

tekniğinin tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta görsel analog skala

(VAS) düzeyleri, boyun ağrısı yetersizlik ölçeği (BDİ) değerleri, beck depresyon

ölçeği (BDÖ) puanlaması, tragus-akaromioklavikuler eklem (T-A.E) mesafesi

değerlerindeki düşme istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ayrıca tedavi sonrası 1.

gün ve 1. hafta basınç ağrı eşiği değerleriyle birlikte hasta ve hekim memnuniyet

düzeylerindeki artışta istatiksel olarak anlamlıdır. İnvaziv tedavi tekniklerinin invaziv

olmayan tedavi tekniklerine göre klinik semptom ve bulgularda daha belirgin iyileşme

sağladığı ve tedavi parametrelerinde belirgin düzelme sağladığı istatiksel olarak

anlamlı bulundu.

Ayrıca diğer tedavi teknikleri olan sprey, kuru iğneleme, lokal anestezik

enjeksiyonu ve germe egzersiz uygulamalarının da klinik semptom ve bulgularda ve

ayrıca tedavi parametrelerinde iyileşma hali ouşturduğu istatiksel olarak anlamlı

bulunmuştur.

Tüm gruplarda tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta görsel analog skala (VAS)

değerlerinde düşme istatiksel olarak anlamlı bulundu.

129

Tüm gruplarda tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta basınç ağrı değerlerinde

yükselme istatiksel olarak anlamlı bulundu.

Tüm gruplarda tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta hasta-hekim memnuniyet

düzeylerindeki artış istatiksel olarak anlamlı bulundu.

Tüm gruplarda tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta tragus-akromioklavikuler

eklem (T-A.E) mesafesi değerlerindeki azalma istatiksel olarak anlamlı bulundu.

Tüm gruplarda tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta boyun yetersizlik ölçeği (BDİ)

değerlerindeki azalma istatiksel olarak anlamlı bulundu.

Tüm gruplarda tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta beck depresyon ölçeği (BDÖ)

puanlamasındaki azalma germe egzersiz grubu dışında istatiksel olarak anlamlı

bulundu. Germe egzersiz grubunda sadece tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün

beck depresyon ölçeği (BDÖ) puanlamasındaki azalma istatiksel olarak anlamlı

bulunmazken tedavi sonrası 1. hafta ise istatiksel olarak anlamlı bulundu.

Sonuç: Çalışmamız yüksek güçlü ultrason, kuru iğneleme, sprey tedavisi, lokal

anestezik enjeksiyon uygulamaları ile birlikte egzersizin, miyofasiyal ağrı sendromu

tedavisinde etkin olduğunu ve klinik bulgularla beraber semptomları azalttığını göstermiştir.

Yine çalışmamız sonucunda invaziv tedavi tekniklerinin invaziv olamayan tedavi

modalitelerine göre daha etkili olduğunu görmekteyiz. Sonuç olarak yüksek güçlü

ultrason tekniği miyofasiyal ağrı sendromu olan hastalarda tetik noktaya

uygulanabilen etkin ve güvenilir bir tedavi tekniğidir. Kolay ve hızlı uygulanabilir

olması ve invaziv olmaması, enjeksiyon tekniklerinde görülen enfeksiyon, sinir hasarı

ve diğer olumsuz etkilerin görülmemesi, uygun tanı ve anatomik lokalizasyona

yapıldığında çok iyi sonuçlar alınması, ayrıca bu teknik sonrası hastaların fizyoterapiste

gelme sıklığı azaldığı için tedavi maliyetinin de azalması gibi nedenlerden dolayı bu tedavi

tekniğinin ilerki yıllarda daha sık uygulanan bir tedavi modalitesi olacağını düşünmekteyiz.

130

KAYNAKLAR

1. Han S.C. Harrison P.: Myofascial pain syndrome and trigger point

management. Reg. Anest., 22(1): 89-101, 1997.

2. Simons D.G.: Myofascial pain syndromes: where are we? Where are we

going? Arch. Phys. Med. Rehabil., 67: 207-12, 1998.

3. Kayhan Ö.: Fibromiyalji. Ağrı Serisi, 5(10): 33-46, 1995.

4. Akarırmak Ü.: Miyofasiyal ağrı sendromları . Lökomotor, 1(3): 12-8, 1997.

5. Kadi F, Waling K, Ahlgren C, Sundelin G, Holmner S, Butler-Browne GS,

Thornel LE. Pathological mechanism implicated in localized female trapezius

myalgia. Pain 1998; 78: 191-196.

6. Erdine S.: Ağrı Sendromları ve Kronik Ağrı Tedavisi, s. 189-195, 327-333,

2. Baskı., Gizben Matbaacılık, İstanbul, 2003.

7. Friction JR. Management of myofascial pain syndromes. İn: Friction JR,

Awad E eds. Advances in pain research and therapy. New York; Raven Press Ltd.,

1990; 325-39.

8. Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and triggerpoint

management. Reg Anesth 1997; 22(1): 89-101.

9. Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger

point. Am J Phys Med Rehabil 1994; 73(4): 256-263.

10. Genç H, Erdem HR, Karaoğlan B, Ertürk Ç, Yorgancıoğlu R. Miyofasiyal

ağrı sendromunda lokal anestezik enjeksiyonu ve kuru iğnelemenin etkileri. Romatol

Tıb Rehab 1997; 8(1): 29-33.

11. Borg-Stein J, Simons DG. Myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil

2002;83 Suppl 1: S40-7.

12. Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of

myofascial trigger point pain: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82:

986-92.

13. Garvey TA, Marks MR, Wiesel SW. A prospective, randomized double-

blind evaluation of trigger point injection therapy for low back pain. Spine 1989; 14:

962-964.

131

14. Akyüz G. Transkütan elektrik sinir stimülasyonu (TENS). (Ed): Tuna N.

Elektroterapi. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2001, 163-176.

15. Çırpanlı G. Miyofasiyal ağrı sendromunun tedavisinde transkütanöz

elektriksel sinir stimulasyonunun etkisi. Uzmanlık tezi: Bursa 1997.

16. Ertekin C. İğne elektromiyografisi. (Ed): Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y.

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Güneş Kitabevi 2000: 482-518.

17. Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effects of

transcutaneous electrical nerve stimulation on myofascial pain and trigger point

sensetivity. Pain 1989; 37: 1-5.

18. Han JS, Chen XH, Xu XJ, Yuan Y, Hao JX, Terenius L. Effect of low-and

highfrequency TENS on Met-enkephalin-Arg-Phe and dynorphin A immunoreactivity

in human lumbar CSF. Pain 1991; 47: 295-298.

19. Kalyon TA. Ultrason. Elektroterapi. Edit: Tuna N. Nobel Tıp Kitabevi.

İstanbul 2001, 129-140.

20. Berker E. Miyofasiyal ağrı sendromu ve tedavisi. Romatol Tıb Rehab

1997; 8(2): 121-124.

21. Basford JR. Physical agents. İn: DeLisa JA, Gans BM. Rehabilitation

Medicine. Philadelphia: J B Lippincott Company, 1993; 404-25.

22. Currier DP, Greathouse D, Svvift T. Sensory nerve conduction: efect of

ultrasound. Arch Phys Med Rehabil 1978; 59: 181-85.

23. Currier DP, Kramer JF. Sensory nerve conduction: heating effects of

ultrasound and infrared. Physiother Can 1982; 34: 241-46.

24. Halle JS, Scoville CR, Greathouse DG. Ultrasound's effect on conduction

latency of superficial radial nerve in man. Phys Ther 1981; 61: 345-50.

25. Farmer WC. Effect of intensity of ultrasound on conduction of motor

axons. Phys Ther 1968; 48: 1233-37.

26. Madsen PVVJr, Gersten JW. Effect of ultrasound on conduction velocity

of peripheral nerve. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42: 645-49.

27. Zankel HT. Effect of physical agents on motor conduction velocity of the

ulnar nerve. Arch Phys Med Rehabil. 1966; 47: 787-92.

132

28. Aydın R, Şen N, Ellialtıoğlu A. Eklem dışı romatizmal hastalıklar. (Ed):

Diniz F, Ketenci A. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul

2000, 299-320.

29. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger

Point Manual. Vol 1, upper half of body. Baltimore: Williams and Wilkins; 1992. p.5-

201.

30. Tüzün F. Yumuşak doku romatizmaları. (Ed): Tüzün F, Eryavuz M,

Akarırırmak M. Hareket Sistemi Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri. İstanbul 1997,

159-173.

31. Göktepe S. Laser. Elektroterapi. Tuna N. (editör) İstanbul: Nobel Tıp

Kitabevleri 2001, 155-162.

32. Uyar M. Miyofasiyal ağrı sendromu ve diğer musküloskeletal kökenli

ağrılar. Ağrı. Erdine S (editör). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri 2000: 387-396.

33. Wheeler AH. Myofascial pain disorders theory to therapy. Drugs 2004; 64:

45-62.

34. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. Am

Fam Physician 2002; 65: 653-60.

35. Kısaoğlu S, Erdem HR, Göncü G, Yorgancıoğlu ZR. Miyofasiyal ağrı

sendromunda ultrason tedavisinin etkinliği. Romatizma 2000; 15: 123-7.

36. Hsieh CYJ, Adams AH, Tobias J, Hong CZ, Danielson C, Platt K, Hoehler

F, Reinsch S, Rubel A. Effectiveness of four conservative treatments for subacute low

back pain. Spine 2002; 27: 1142-1148.

37. Thompson JM. The diagnosis and treatment of muscle pain syndromes.

Physical Medicine Rehabilitation. Braddom RL, Buschbacher RM, Dumitru D,

Johnson EW, Matthews DJ, Sinaki M (editors). Philadelphia: WB. Saunders

Company, 1996: 893–914

38. Cooper BC, Alleva M, Cooper DL, Lucente FE: Myofascial pain

dysfunction: Analysis of 476 patients. Laryngoscope 96: 1099, 1986.

39. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of

the head and neck: A review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg. Oral

Med. Oral Pathol. 60: 615-623, 1985.

133

40. Simons DG, Travell JG, Simons L.S. Travell & Simons’ Myofascial Pain

and Dysfunction: The Trigger Point Manuel, 2. Ed., Vol.1. Williams & Wilkins,

Baltimore, 1999

41. Gerwin RD. A Study of 96 Subjects Examined Both for Fibromyalgia and

Myofascial Pain, Journa Musculoskelatal Pain. 1995; 3(1), 121

42. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, Steele R, Rosomoff H. Male and

Female Chronic Pain Patients Categorized by DSM-III Phychiatric Diagnostic

Criteria. Pain. 1986; 26, 181-197

43. Fröhlich D, Fröhlich R. Piriformis Syndrome: A Frequent Item in the

Differential Diagnosis of Lumbogluteal pain. Manuelle Medizin. 1995; 33, 7-10

44. Skootsky SA, Jeager B, Oye RK. Prevalance of Myofascial Pain in General

İnternal Medicine Practice. The Western Journul Medicine. 1989; 151(2), 157-160

45. Kayhan Ö.: Fibromiyalji. Ağrı Serisi, 5(10): 33-46, 1995.

46. Taş N.: Boyun Ağrısı. Ed: Beyazova M., Kutsal Y.G.,Fiziksel Tıp ve

Rehabilitasyon. s. 1426-1430, Güneş Kitabevi, Ankara, 2000.

47. Rachlin, E.S. (2002) Trigger points. In: Rachlin ES Rachlin I S Editors.

Myofascial Pain And Fibromyalgia. The Trigger point management second edition.

(Chapter 9) , St Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto. 203- 216

48. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Reduced high-energy phosphate

levels in the painful muscles of patients with primary fibromyalgia. Arhritis and

Rheumatism 1986; 29: 817-821.

49. Gunn CC. The Gunn approach to the treatment of chronic pain;

intramuscular stimulation for myofascial pain of radiculopathic origin. New York:

Churchill Livingston;

1996, 11-37.

50. Hubbard DR, Berkoff GM. Myofascial trigger point show spontaneous

needle EMG activity. Spine 1993 Oct1; 18(13): 1803-7.

51. Campbell SM. Regional myofascial pain syndromes. Rheumatic Disease

Clinics of North America 1989 February; 15(1): 31-44.

52. Kalyan-Raman UP, Kalyan-Raman K, Yunus MB, Masi AT. Muscle

Pathology in Primary Fibromyalgia Syndrome: A light microscopic, histochemical

and ultrastructural study. The Journal of Rheumatology 1984; 11: 808-813.

134

53. Bartels EM: Histological abnormalities in muscle from patients with

certain types of fibrositis. Lancet 755-757, April 5, 1986.

54. Tunger A, Çavuşoğlu C, Korkmaz M. Anaerob, Gram Pozitif, Sporlu

Basiller (Clostridium’lar). Mikrobiyoloji 2000. Asya Tıp Yayıncılık, 156-171.

55. Bal S, Çeliker R. Baş ve Boyun ( Miyofasiyal Ağrı Sendromu). (Ed):

Gökçe-Kutsal Y. Yumuşak Doku Romatizmaları. Güneş Kitabevi, Ankara 2002, 1-12.

56. Dohrenwend BP, Raphael KG, Marbach JJ, Gallagher RM. Why is

depression comorbid with chronic myofascial pain? A family study test of alternative

hypotheses. Pain 1999; 83: 183-92.

57. Çam-Çelikel F. Kronik ağrı, depresyon, anksiyete ve somatoform

bozukluklar. Dahiliye ve Psikiatri IV. (Ed): Mete HE. Okuyan Us Yayın 2003, 9-29.

58. Wreje U, Brorsson B. A multicenter randomized controlled trial of

injections of sterile water and saline for chronic myofascial pain syndromes. Pain

1995; 61: 441-444.

59. Fricton JR. Cilinical care for myofascial pain. Dental Clinics of North

America 1991; 35: 1-28.

60. Gerwin RD, Shannon Steven, Hong C-Z, Hubbard D, Gevirtz R. Interrater

reliability in miyofascial trigger point examination. Pain 1997; 69: 65-73.

61. Cummings M. Myofascial Pain Syndromes. In: Soft Tissue Rheumatology.

Edit: Hazleman B, Riley G, Speed C. Oxford University Press, 2004: 509-522.

62. Jaeger B, Reeves JL. Quantification of changes in myofascial trigger point

sensitivity with the pressure algometer following passive stretch. Pain 1986; 27: 203-

210.

63. Nice DA, Riddle DL, Lamb RI, Mayhew TP, Rucker K. Intertester

reliability of judgments of the presence of trigger points in patients with low back

pain. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 893-8.

64. Njoo KH, Van der Does E. The occurence and inter-rater reliability of

myofascial trigger points in the quadratus lumborum and gluteus medius: A

prospective study in nonspecific low back pain patients and control in general

practice. Pain 1994; 58: 317-23.

65. Fischer AA. Documendation of myofascial trigger points. Arch Phys Med

Rehabil 1988; 69: 268-291.

135

66. Fischer AA. Pressure algometry over normal muscles. Standard values,

validity and reproducibility of pressure threshold. Pain 1987; 30: 115-126.

67. Aydın R, Müslümanoğlu L. Boyun kinezyolojisi ve hastalıkları. (Ed):

Diniz F, Ketenci A. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul

2000, 261-274.

68. Simons, D.G. (1996). Clinical and Etioloigical update of myofascial pain

from trigger points. Journal of musculoskeletal pain. 69, 65-73

69. Raj, P.P. (1986). Practical Management of Pain. Year Book Medical

Publishers, Chicago, London

70. Hong CZ. Persistence of local twitch response with loss of conduction to

and from the spinal cord. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 12-16.

71. Swerdlow B, Dieter JNI. An evaluation of the sensitivity and specifity of

medical thermography for the documentation of myofascial trigger points. Pain 1992;

48: 205-213.

72. Fricton JR, Auvinen MD, Dykstra D, Schiffman E: Myofascial pain

syndrome: Electromyographic changes associated with local twitch response. Arch

Phys Med Rehabil 1985; 66: 314-317.

73. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg

DL, et al. The American Collage of Rheumatology 1990 criteria for the classification

of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum.

1990; 33(2): 160-172.

74. Yunus MB, Kalyan-Raman UP, Kalyan-Raman K. Primary fibromyalgia

syndrome and myofascial pain syndrome: Clinical features and muscle pathology.

Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 451-4.

75. King JC, Goddard MJ. Pain rehabilitation. 2.Chronic pain syndrome and

myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 1994; S-9-S-14.

76. Porta M. A comparative trial of botulinum toxin type A and

methylprednisolone for the treatment of myofascial pain syndrome and pain from

chronic muscle spazm. Pain 2000; 85: 101-105.

77. Wheeler AH, Goolkaisan P, Gretz SS. A randomized, double-blind,

prospective pilot study of botulinum toxin injektion for refractory, unilateral,

cervicothoracic, paraspinal, myofascial pain syndrome. Spine 1998; 23: 1662-6.

136

78. Tuna N, Elektroterapi. s: 93-118, 129-140, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul,

2001.

79. Lehmann JF, Jateur B, Diathermy Superfİcial heat and cold therapy. In

Krusen's Handbook of physical Medicine and Rehabilitation. Pp: 275-350, 515-526,

WB. Saunders Company, Philadelphia, 1982.

80. Forster A, Palastonga N. Clayton'un Elektroterapi kitabı (Çev: Füzün S).

S: 197-201, 211-229, GüvenKitabevi, İzmir, 1990.

81. Kahn J: Physical Agents: Electrical, Sonic, Radiant Modalities. Physical

Therapy Intervention, pp: 346-358, Baltimore USA, 1992.

82. Lehmann JF, Lateur BJ: Short Wave Diathermy. Ed: Ed: Lehmann JF.

Therapeutic Heat and Cold. Fourth Edition, pp: 525-542, Williams and Wilkins,

Baltimore 1990.

83. Lehmann JF, Brunner GD: Pain thresold measurement after therapeutic

application of ultrasound, microwaves, infrared. Arch Phys Med, 1958; 39: 560

84. Dyson M, Pond JB: The effect of pulsed ultrasound on tissue regeneration.

Physiotherapy, 1970; 56(4): 136-142 85. Shapiro S: Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation.

Neurosurgery 1993; 32: 743-747.

86. Dyson M, Suckling J: Stimulation of tissue repair by ultrasound: A survey

of the mechanisms involved. Physiotherapy, 1978; 648(4): 105-108

87. Enwemeka CS: The effects of therapeutic ultrasound on tendon healing.

Am J Phys Med Reh, 1989; 68(6): 283-287

88. Diarmid T, Burns PN, Lewith GT, Machin D: Ultrasound and treatment of

pressure sores. Physiotherapy, 1985; 71(2): 66-70

89. Patrick MK: Applications of Therapeutic Pulsed Ultrasound.

Physiotherapy, 1978; 64(6): 103-105

90. Lehmann JF, Warren CG: Therapeutic heat and cold. Clin Orthop, 1974;

99: 207-221

91. Griffin JE, Echternach JL, Bownmaker KL: Results of frequency

differences in ultrasonic therapy. Phys Ther, 1970; 50(4): 481-486.

92. Binder A, Hodge G, Greenwood AM, Hazleman BL: Is therapeutic

ultrasound effective in treating soft tissue lesions?. Br Med J, 1985; 290: 512-524

137

93. Clarke GR, Stenner L: Use of therapeutic ultrasound. Physiotherapy, 1976;

62(6): 185-190

94. Gam AN, VVarming S, Larsen LH et al. Treatment of myofascial trigger-

points with ultrasound combined with massage and exercise. Pain 1998; 77: 73-79.

95. Ebenbichler GR, Erdogmus CB, Resch KL, et al. Ultrasund therapy for

calcific tendinitis of the shoulder. N Engl J Med 1999; 340: 1533-1538.

96. Hasson S, Mundorf R, Barnes W, et al. Effect of pulsed ultrasound versus

placebo on muscle soreness perception and muscular performance. Scand J Rehabil

Med 1990; 22: 199-205.

97. Dijs H, Mortier G, Driessens M, et al. A retrospective study of the

conservative traetment of tennis-elbow. Acta Bel Med Phus 1990: 13: 73-77.

98. Downing DS, Weinstein A. Ultrasound therapy of subacromial bursitis: a

double blind trial. Phys Ther 1986; 66: 194-199.

99. Lundeberg T, Abrahamsson P, Haker E. A comperative study of

continuous ultrasound and rest in epicondylalgia. Scand J Rehabil Med 1988; 20: 99-

101.

100. Taube S, Ylipaavaliniemi P, Kononen M, et al. The effect of pulsed

ultrasound on myofascial pain: a placebo controlled study. Proc Finn Dent Soc 1988;

84: 241-246.

101. Philadelphia Panel Evidence–Based Clinical Practice Guidelines on

Selected Rehabilitation İnterventions for Shulder Pain. Phys Ther 2001; 81: 1719-31.

102. Esenyel M, Caglar N, Aldemir T. Traetment of myofascial pain. Am J

Phys Med Rehabil 2000; 79: 48-52.

103. Knight CA, Rutledge CR, Cox ME, et al. Effect of superficial heat, deep

heat, ad active exercise warm-up on the extensibility of the plantar flexors. Phys Ther

2001; 81: 1206.

104. Lehmann JF, Erickson DJ, Martin GM, et al. Comparison of ultrasonic

and microwave diathermy in the physical traetment of periarthtritis of the shoulder.

Arch Phys Med Rehabil 1954: 627-634.

105. Lehmann JF, Fordyce WE, Rathbun LA, et al. Clinical evaluation of a

new approach in the treaetment of contracture associated with hip fracture after

internal fixation. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42: 95.

138

106. Lehmann JF, deLateur BJ, Warren CG, et al. Heating of joint structures

by ultrasound. Arch Phys Med Rehabil 1968; 49: 28-30.

107. Lehmann JF, McMillan JA, Brunner GD, et al. Comperative study of the

efficiency of short-wave, microwave and ultrasonic diathermy in heating the hip joint.

Arch Phys Med Rehabil 1959; 40: 510-512.

108. Markham DE, Wood MR. Ultrasound for Dupuytren’s contracture.

Physiotherapy 1980; 66: 55-58.

109. Ward RS, Hayes-Lundy C, Reddy R, et al. Evaluation of topical

therapeutic ultrasound to improve response to physical therapy and lessen scar

contracture after burn injury. J Burn Care Rehabil 1994; 15: 74-79.

110. Lehmann JF, Masock AJ, Warren CG, et al. Effect of therapeutic

temparatures on tendon extensibility. Arch Phys Med Rehabil 1970; 51: 481-487.

111. Oakley EM. Evidence for effectiveness of ultrasound treatment in

pyhsical medicine. Br J Cancer 1982; 45: 233-237.

112. Foulkes J, Yeo B.The application of therapeutic pulsed ultrasound to the

travmatised perineum. Br J Clin Pract 1980; 34: 114-117

113. Van der Wint DA, Van der Heijden GJ, Van den Berg S, et al. Ultrasound

therapy for acute ankle sprains. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;

1.

114. Oztas O, Turan B, Bora I, et al. Ultrasound therapy effect in carpal tunnel

syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1988; 79: 1540-1544

115. Ebenbichler GR, Resch KL, Nicolakis P, et al. Ultrasound traetment for

traeting the carpal tunnel syndrome: randomised ‘sham’ controlled trial. BMJ 1998;

316: 731-735.

116. Paik NJ, Cho SH, Han TR. Ultrasound therapy facilitates the recovery of

acute pressure-induced conduction block of the median nevre in rabbits. Muscle Nerve

2002; 26: 356-361

117. Einhorn TA. Current concepts review enhancement of fracture-healing. J

Bone Joint Surg Am 1995; 77: 940-956

118. Hannouche D, Petite H, Sedel L. Current trends in the enhancement of the

fracture healing. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 157-164

139

119. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Acceleration of tibial fracture-

healing by non-invasive, low intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint Surg Am 1994;

76: 26-34.

120. Çetinyalçın, İ.- Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon İ.Ü. C.T.F. Yayınları,

İstanbul, 1970, 173-188

121. Forster, A., Palastanga, N.- Clayton’s Electrotherapy. Eighth Edition.

Bailliere-Tindall. Pp: 143-154, 1981.

122. N., Kırdı, N.-Elektroterapi Ders Notları. FTR Yük. Ok, Hacettepe,

Ankara, 1-12, 1995.

123. Watkins, A L., A Manual of Electrotherapy. Third Edition. Lea&Febiger,

Philadelphia, pp: 235-244, 1972

124. Garret AS, Garret M. Ultrasound therapy for herpes zoster pain. J R Coil

Gen Pract 1982; 32: 709-710

125. Jones RJ. Treatment of acute herpes zoster using ultrasonic therapy:

report on a series of twelve patients. Physiotherapy 1984; 70: 94-95.

126. Vaughn DL Direct method versus underwater method in the treatment of

plantar warts with ultrasound: a comperative study. Phys Ther 1973; 53: 396-397.

127. Karamehmetoğlu Ş. Derin ısıtıcılar. Ed: San H, Tüzün Ş, Akgün K.

Fiziksel Tıp Yöntemleri. S: 51-60, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti, İstanbul, 2002.

128. Unalan H, Majlesi J. High-power pain threshold ultrasound technique in

the traetment of active myofascial trigger points: a radomized, double-blind, case-

control study. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 833-6.

129. Walsh NE, Rogers JN, Patil JJ. İnjection procedures. In: DeLisa JA, Gans

BM, Editors. Rehabilitation Medicine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.

P 553-610.

130. Akyüz G. Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu. Tuna N, (editör).

Elektroterapi. 2. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri 2001: 163-176.

131. Long M. Fifteen years of transcutaneous electrical stimulation for pain

control. Sterotact Funct Neurosurg 1991; 56: 2-19.

132. Nusreti H, Safati B, Güneri S, Durmaz B, Akşit R. Primer fibromiyalji

tedavisinde akupunktur ve TENS’in yeri. Ege Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi

1995; 1(Suppl 3): 175-178.

140

133. Yoleri Ö, Şahin Y, Celeboğlu, G, Cüreklibatır F, Bircan Ç. Fibromiyalji

tedavisinde balneoterapi ve konvansiyonel fizik tedavi modalitelerinin etkinliği Ege

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 1996; (Özel sayı 2): 37 -40.

134. Önal A (editör) Algoloji, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri 2004: 71, 185 -

186.

135. Alper S. Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu. Beyazova M, Gökçe

-Kutsal Y, (editörler). Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Cilt 1. Ankara: Güneş Kitabevi

2000: 790-798.

136. Long M. Fifteen years of transcutaneous electrical stimulation for pain

control. Sterotact Funct Neurosurg 1991; 56: 2-19.

137. Apelyan A.: Boyun ağrılarında biofeedback ile kas gevşetme eğitiminin

etkinliği. M.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisaans Tezi, İstanbul, 2002

(Danışman: Prof.Dr. Gülseren Akyüz).

138. Arman M.İ., Oğuz H.: Elektroterapi, Kronik ağrı tedavisi. Ed: Oğuz H.,

Tıbbi Rehabilitasyon. s. 254-256 ve 685-693, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 1995.

139. Aydemir E.: Karpal tünel sendromunda iyontoforez tedavisinin

etkinliğinin araştırılması. M.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi,

İstanbul, 2003 (Danışman: Prof. Dr. Gülseren Akyüz).

140. Ardıç F., Küçüktaş F.: İyontoforez. Ege Fiz. Tıp Reh. Derg., 1(1): 61-4,

1994.

141. Akkuş S., Koşar A., Bayazıt O.: Fibromiyalji tanısı konan 220 vakanın

klinik özellikleri. Tür. Fiz. Tıp. Reh. Derg., 1(1): 41-5, 1998.

142. Göksen, U. (1996). Miyofasiyal ağrıya bağlı servikobrakialjide aktif ve

pasif fizik tedavi programlarının etkinliği. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul

143. Berker E. (1997). Miyofasiyal Ağrı Sendromu ve Tedavisi. Romatol Tıb

Rehab. 8(2): 121-124.

144. Borg-Stein J., Simons D.G. (2002). Myofascial Pain. Arch Phys Med

Rehabil. 83(1): 407

145. Yap, E.C. (2007). Myofascial Pain- An Overview. Ann Acad Med

Singapore. 36(1): 43-8

146. Lewit K, Simons DG. Myofascial Pain: Relief by Post-isometric

Relaxation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1984; 65, 452-456.

141

147. Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain. Churchill Livingstone, Edinburg,

1994.

148. Turchaninov R, Cox CA. Medical Massage. Aesculapıus Books and

Stress Less Publishing, Arizona, 1998.

149. Foley K, Payne RM. Current Therapy of Pain. B.C. Decker ınc., Toronto,

Philedelphia, 1989.

150. Hong C-Z, Simons DG. Pathophysiologic and Electrophysiologic

Mechanisms of Myofascial Trigger Points. Archives of Physical Medicine and

Rehabilitation. 1998; 79, 863-872

151. Aksoy C. Fizik tedavi vasıtaları soğuk sıcak uygulamalar. (Ed): Diniz F,

Ketenci A. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2000, 125-

144.

152. Hou C-R, Tsai L-C, Cheng K-F, Chung K-C, Hong C-Z. Immediate

effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain end

trigger point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1406-14.

153. Hanten WP, Olson SL, Butts NL, Nowicki AL. Effectivenes of a home

program of ischemic pressure followed by sustained stretch for treatment of

myofascial trigger points. Physical Therapy 2000; 80(10): 997-1003.

154. Koca, C.M., Erdem, H.R., Yorgancıoğlu, R., Koca, İ. (1998). Miyofasiyal

ağrı sendromunda masajın etlinliğinin doku kompliansmetre ile değerlendirilmesi.

Fiziksel Tıp. 1(3): 43-46.

155. Atchison JW, Stoll S, Gıllear WG. (1996). Manipulation, traction and

massage In: Braddom RL Editor. Physical Medicine And Rehabilitation. WB saunders

company, Philadelphia: 424-448.

156. Day J.A., Mason R.R., Ceshrown S.E. (1987). Effecty of massage on

serum level of B endorfin and B lipotropin in healty adults. Physical Therapy. 67(6):

926-930.

157. Tapan, F. (1988). The bindegewebsmassage system. Healing Massage

Techniques holistic classic and emerging Methods. California: Appleton&Lange. 219-

254.

142

158. Haldeman, S. (1984). Mnaipulation and massage for the pain relief of

pain İn Wall PD, Melzack Editors. Textbook of pain. Newyork: Churchill

Livingstone. 942-951.

159. Hernandez Relıef, M., Fıeld, T., Krasnegor, J., Thaekston, H. (2001).

Lower back pain in reduced and range of motion increased after massage therapy. Int

J Neurosci. 106: 131-45

160. Fritz S. (1995). Scientific art. Mosby’s Fundamentals of therapeutic

Massage. USA. 120-145

161. Esenyel M., Caglar N., Aldemir T. (2000). Treatment of Myofascial Pain.

American Journal Physical Medicine and Rehabilitation. 79(1): 48-52

162. Dalen K, Ellertsen B, Espelid I, Gronningsater AG. EMG feedback in the

treatment of myofascial pain dysfunction syndrome. Acta Odontol Scand 1986; 44:

279-284.

163. Akgün K. Lazer. Fiziksel Tıp Yöntemleri. Sarı H, Tüzün Ş, Akgün K.

(editörler). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri 2002: 73 -79.

164. Göktepe S. Laser. (Ed): Tuna N. Elektroterapi. Nobel Tıp Kitabevi.

İstanbul 2001, 155-162.

165. Hou C-R, Tsai L-C, Cheng K-F, Chung K-C, Hong C-Z. Immediate

effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain end

trigger point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1406-14.

166. Kaçar C, Arman M. Orta frekanslı akımlar. (Ed): Tuna N. Elektroterapi.

Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2001, 77-85.

167. Roland M, Fairbank J: The Roland-Morris disability questionnaire and the

Oswestry disability questionnaire. Spine, 2000, 24(25): 3115-3124

168. İlbuldu E. Miyofasiyal ağrı sendromunda laser, kuru iğneleme ve plasebo

laser tedavilerinin karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi: İstanbul 1999.

169. Topçu AW. Botulizm. İnfeksiyon Hastalıkları. Topçu AW, Söyletir G,

Doğanay M. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 1996, 908-913.

170. Keser G.: Boyun ağrılarında klinik yaklaşım. Romatoloji Gündemi, 1(4):

99-103, 1996.

143

171. Roth RS, Horowitz K, Bachman JE. Chronic myofascial pain: Knowledge

of diagnosis and satisfaction with treatment. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 966-

70.

172. Hagberg M, Kvarnstrom S. Muskuler endurance and electromyographic

fatigue in myofascial sholder pain. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 522-525.

173. Cheshire WP, Abashian SW, Mann D. Botulinum toxin in the treatment

of myofascial pain syndrome. Pain 1994; 59: 65-69.

174. Jaeger B, Reeves JL. Quantification of changes in myofascial trigger

point sensitivity with the pressure algometer following passive stretch. Pain 1986; 27:

203-210.

175. Sarı H, Akarırırmak U. Miyofasiyal ağrı sendromu. (Ed): Oğuz H.

Romatizmal ağrılar. Atlas Basın Yayın 1992, 484-499.

176. Fischer A.A.: Pressure tolerance ever muscles and bones in normal

subjects. Arch. Phys. Med. Rehabil., 67: 406-9, 1986.

177. Pöntinen P.J.: Reliability, validity, reproducibility of algometry in

diagnosis of active and latent tender spots and trigger points. J. Musculoskel. Pain,

6(1): 61-7, 1998.

178. Brennum J, Kjeldsen M, Jensen K, Jensen TS. Measurement of human

pressure-pain treshold on finger and toes. Pain 1989; 38: 211-217.

179. Yücel A., Erdine S.: Miyofasiyal kökenli kronik baş ağrısında trigger

nokta enjeksiyonunun basınç ağrı eşiğine etkisinin basınç algometrisi ile

değerlendirilmesi. Fiz. Ted. Rehab. Derg., 16(4): 189-9, 1992.

180. Arı H. Miyofasiyal ağrı sendromunda laser ve tetik nokta enjeksiyonunun

karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi: İstanbul 2002.

181. Çolakoğlu B., Naci T.V., Yurtçu S.: Fibromiyaljili olgularda basınç ağrı

eşiği değerleri. Cum. Üniv. Tıp. Fak. Derg., 24(1): 9-14, 2002.

182. Doloney G.A., McKee A.C.: Inter and intra-rater reliability of the

pressure treshold meter in measurement of myofascial trigger point sensitivity. Am. J.

Phys. Med. Rehabil., 73(3): 136-9, 1993.

144

183. Bahadir, Majlesi and Unalan (2009) 'The Effect of High-Power Pain

Threshold Ultrasound Therapy on the Electrical Activity of Trigger Points and Local

Twitch Response on Electromyography: A Preliminary Study',Journal Of

Musculoskeletal Pain, 17: 2, 162-172, 2009.

184. Yakut E, Dülger T, Öksüz Ç, Yörükan S, Üreten K, Turan D, Fırat T,

Kiraz S, Kırdı N, Kayıhan H, Yakent Y, Güler Ç: Validation of the Turkish Version of

the Oswestry Disability İndex for the Patients with LBP. Spine, March 1, 2004, 29(5):

581-585

185. Pietrobon R, Coeytaux RR, Carey T, Richardson WJ, DeVellis RF.

Standard scales for measurement of functional outcome for cervical pain or

dysfunction. Spine 2002; 27(5): 515-22.

186. Marchiori DM, Henderson CN. A cross-sectional study correlating

cervical radiographic degenerative findings to pain and disability. Spine 1996; 21(23):

2747-51.

187. Evcik D, Sonel B. Kronik mekanik bel ağrılı olgularda spinal mobilite,

ağrı ve özürlülük ilişkisinin değerlendirilmesi. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2001; 47(3):

44-7.

188. Garvey TA, Marks MR, Wiesel SW. A Prospective, Randomized,

Double-Blind Evalutaion of Trigger Point- İnjection Therapy for Low Back Pain.

Spine 1989; 14, 962-964.

189. Hong CZ, Hsueh TC. Difference in pain relief after trigger point

injections in myofascial pain patients with and without fibromyalgia. Arch Phys Med

Rehabil 1996; 77: 1161-1166.

190. Rengin G, Halil A, Gülşah Ş, Şükrü U, Erkan K, Tunay S. Miyofasiyal

Ağrı Sendromunun Tedavisinde Lokal Anestezik Enjeksiyonu ve Kuru İğneleme

Yöntemlerinin Etkinliğinin Karşılaştırılması. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2006; 52(Özel

sayı): 22-27.

191. Cantürk F. Fibromiyalji ve diğer eklem dışı romatizmal hastalıklar. (Ed):

Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Güneş Kitabevi,

Ankara 2000, 1654-1681.

145

192. Iwama H., Ohmori S., Kaneko T., Watanabe K.: Water diluted local

anesthetic for trigger point injection in chronic myofascial pain syndrome: Evaluation

of types of local anesthetic and concen trations in water. Reg. Anest. Pain Med.,

26(4): 33-6, 2001.

193. Fine PG, Milano R, Hare BD. The effects of myofascial trigger point

injections are naloxone reversible. Pain 1988; 32: 15-20.

194. Carlson CR, Okeson JP, Falace DA, Nitz AJ, Lindroth JE. Reduction of

pain and EMG activity in the masseter region by trapezius trigger point injection. Pain

1993; 55: 397-400.

195. Kraus H. Fischer AA. Diagnosis and treatment of myofascial pain. Mt

Sinai J Med 1991; 58(3): 235-9.

196. Berges PU. Myofascial pain syndromes. Postgrad Med 1973; 53: 161-8.

197. Lewit K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 1979; 6:

83-90.

198. Guzel R, Akkoca H, Seydaoglu G, Uguz S, Kozanoglu E, Sarpel T:

Efficacy of Local Anesthetic Injection Versus Dry Needling in Myofascial Pain

Syndrome Treatment Turk J Phys Med Rehab 2006; 52(1): 22-27.

199. Gam AN, Warming S, Larsen LH, Jensen B, Hoydalsmo O, Allon I,

Andersen B, Gotzsche NE, Petersen M, Mathiesen B. Treatment of myofascial trigger

points with ultrasound combined with massage and exercise: a randomized cotrolled

trial. Pain 1998; 77: 73-9.

200. Krasil’nov R.G., Anokhin V.N., Adla K.H.M.: Comperative assesment of

the efficacy of thiophosphaminde elektrophoresis and ultrasound in the combined

therapy of reaktive arthritis. Ter. Arkh., Abst.: 63(5): 72-74, 1991.

201. Berker E. (1997). Miyofasiyal Ağrı Sendromu ve Tedavisi. Romatol Tıb

Rehab. 8(2): 121-124.

202. Gökşen, U. (1996). Miyofasiyal ağrıya bağlı servikobrakialjide aktif ve

pasif fizik tedavi programlarının etkinliği. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul.

203. Gam A.N., Warming S., Larsen L.H., Jensen B., Hoydalsmo O., Allon I.,

Andersen B., Gotzsche N.E., Petersen M., Mathıesen B. (1998). Treatment of

myofascial trigger points with ultrasound combined with massage and exercise: a

randomized cotrolled trial. Pain. 77: 73-79

146

204. Hakgüder A, Birtane M, Gürcan S, Kokino S, Turan FN. Efficacy of low

level laser therapy in myofascial pain syndrome: an algometric and thermographic

evaluation. Laser Surg Med 2003; 33: 339–343.

205. Fishbain DA, Goldberg M, Steele R, Rosomoff H. DSM-III diagnosis of

patients with myofascial pain syndrome (fibrositis). Arch Phys Med Rehabil 1989; 70:

433-438.

206. Bendtsen L, Jensen R, Olesen J. Amitriptyline reduces myofascial

tenderness but not general pain sensitivity in patients with chronic myofascial pain. J

Muscoskel Pain 1998; 6(Suppl 2): 58.

207. Scicchitano J, Rounsefell B, Pilowsky I. Baseline corralates of the

response to the treatment of chronic localized myofascial pain syndrome by injection

of local anaesthetic. J Psychosom Res 1996; 40: 75-85.

208. Faucett JA. Depresion in Painfull Chronic Disorders: The role of pain and

conflict about pain. Journal of Pain and Symtom Managment. 1994; 9(8), 520-526