MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE ...old.unitbv.ro/Portals/31/Sustineri...

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAŞOV BRAŞOV, EROILOR NR. 29, 500036, TEL. 0040-268-413000, FAX 0040-268-

410525

Universitatea Transilvania din Brașov

Școala Doctorală Interdisciplinară

Facultatea de Medicină

Dr. Elenis-Gabriela RUȘA (MANAFU)

Titlul tezei de doctorat Potențialul infecțios al pacientului oncologic imunocompromis

corelat cu riscul nosocomial și impactul asupra calității vieții

The Infectious Potential of the Immunocompromised Cancer Patients

Correlated with the Nosocomial Risk and the Impact on the Quality of Life

Conducător ştiinţific

Prof.univ.dr. Codruța NEMET

BRAȘOV, 2016

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE UNIVERSITATEA “TRANSILVANIA” DIN BRAŞOV

BRAŞOV, B-DUL EROILOR NR. 29, 500036, TEL. 0040-268-413000, FAX 0040-268-410525

RECTORAT

D-lui (D-nei) ..............................................................................................................

COMPONENŢA

Comisiei de doctorat Numită prin ordinul Rectorului Universităţii Transilvania din Braşov

Nr. 8430 din 20.12.2016

PREŞEDINTE:

Conf.univ.dr. Lorena DIMA

Universitatea „Transilvania” Brașov

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof.univ.dr. Codruța NEMET Universitatea „Transilvania” Brașov

REFERENŢI:

Conf.univ.dr. Adrian BĂNCESCU Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” București

Conf.univ.dr. Emilian POPOVICI Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş" din Timişoara

Conf.univ.dr. Mihaela IDOMIR

Universitatea „Transilvania” Brașov

Data, ora şi locul susţinerii publice a tezei de doctorat: 30.01.2017, ora 1200, sala KP18.

Eventualele aprecieri sau observaţii asupra conţinutului lucrării vă rugăm să le transmiteţi

în timp util, pe adresa [email protected] , [email protected] .

Totodată vă invităm să luaţi parte la şedinţa publică de susţinere a tezei de doctorat.

Vă mulţumim.

mailto:[email protected]


1

Cuprins Pg. Pg.

Teza Rezumat

INTRODUCERE ..................................................................................................... 9 ........... 7

I. PARTEA GENERALĂ (STADIUL CUNOAȘTERII) I.1 CARACTERISTICILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

ÎN BOALA CANCEROASĂ ............................................................... 15 ........... 8 I.1.1 Introducere.................................................................................... 15 I.1.2 Factori de risc ............................................................................... 16 I.1.3 Procesul epidemiologic în maladia canceroasă ....................... 17 I.1.4 Profilaxia cancerului ................................................................... 19 I.1.5 Studiile epidemiologice ................................................................ 21 I.1.6 Sisteme de supraveghere a cancerului ...................................... 29 I.1.7 Tendințe actuale de evoluție a cancerelor ................................ 30 I.1.8 Concluzii ........................................................................................ 31

I.2. INFECȚIILE NOSOCOMIALE ....................................................... 32 ........... 9

I.2.1 Definiție.......................................................................................... 32 I.2.2 Importanța problemei, incidență și costuri ............................. 33 I.2.3 Organizarea supravegherii în spitale ........................................ 35 I.2.4 Evaluarea pacientului.................................................................. 37 I.2.5 Agenții etiologici ........................................................................... 38 I.2.6 Procesul epidemiologic ................................................................ 40 I.2.7 Prevenția ........................................................................................ 43 I.2.8 Principalele tipuri de infecţii nosocomiale ............................... 51

I.3. COMPLICAȚIILE INFECȚIOASE ÎN

BOALA CANCEROASĂ .................................................................... 58 ......... 11 I.3.1 Introducere.................................................................................... 58 I.3.2 Etiologie ......................................................................................... 59 I.3.3 Factori de risc ............................................................................... 59

I.3.4 Diagnostic ............................................................................................ 63

2

I.3.4.1 Semnele clinice de infecție...................................................... 63

I.3.4.2 Investigaţii paraclinice ........................................................... 64

I.3.5 Principii de tratament ....................................................................... 65 I.3.6 Profilaxia infecțiilor ........................................................................... 66

I.3.6.1 Prevenția primară ................................................................... 67

I.3.6.2 Prevenţia secundară ............................................................... 67

I.3.7 Evaluarea şi prognosticul pacientului oncologic ........................... 72

I.4. ROLUL SISTEMULUI IMUN ÎN CANCER ............................................ 76 ......... 11 I.4.1 Introducere ......................................................................................... 76 I.4.2 Date despre imunologia cancerului ................................................. 76 I.4.3 Concluzii .............................................................................................. 82

II. PARTEA SPECIALĂ (CONTRIBUȚII PROPRII) ................................... 84 ......... 12 II.1.1 Introducere ........................................................................................ 85

STUDIUL 1. CERCETĂRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE RETROSPECTIVE, DE COHORTĂ, OBSERVAȚIONALE, DESCRIPTIVE ȘI ANALITICE PENTRU DETERMINAREA POTENŢIALULUI INFECȚIOS LA PACIENȚII ONCOLOGICI SUPUȘI INTERVENȚIEI CHIRURGICALE ȘI PENTRU EVALUAREA ETIOLOGIEI ȘI A UNOR FACTORI DE RISC CE FAVORIZEAZĂ INFECȚIA ................................................................. 88 ......... 14

II.1.2 Material și metodă............................................................................ 89 ......... 14 II.1.3 Rezultate și discuții .......................................................................... 96 ......... 16 II.1.4 Concluzii ..........................................................................................165 ......... 27 STUDIUL 2. CERCETĂRI EPIDEMIOLOGICE PRIVIND

IMPACTUL UNOR FACTORI DE RISC ASUPRA CALITĂȚII VIEȚII PACIENȚILOR ONCOLOGICI .......................................171 ......... 29

II.2.1 Introducere ......................................................................................171 ......... 29 II.2.2 Material și metodă..........................................................................172 ......... 29 II.2.3 Rezultate și discuții ........................................................................173 ......... 30 II.2.4 Concluzii ..........................................................................................199 ......... 34

3

CONCLUZII FINALE. RECOMANDĂRI PRACTICE ..............................201 ......... 35

CONTRIBUŢII PERSONALE ŞI ORIGINALE ...........................................204 A) Contribuţii cu caracter de sinteză ................................................204

B) Contribuţii cu caracter teoretic şi experimental ........................204

C) Contribuţii cu caracter ştiinţific curricular ...............................205

D) Noutatea tezei de doctorat .............................................................205 ......... 37

E) Valorificarea şi diseminarea rezultatelor cercetării în mediul

academic ştiinţific ............................................................................205 ......... 37

F) Direcții viitoare de cercetare .........................................................206 ......... 37

BIBLIOGRAFIE .................................................................................................207 ......... 38

ANEXA 1. MODEL CHESTIONAR PRIVIND CALITATEA VIEȚII ....221

ANEXA 2. FORMULAR DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT ................225

ANEXA 3. LISTA PUBLICAȚIILOR PROPRII...........................................226

ANEXA 4A. REZUMATUL TEZEI (lb. română) .........................................275

ANEXA 4B. REZUMATUL TEZEI (lb. engleză) ..........................................313 ......... 40

REZUMAT SCURT (lb. română) .....................................................................350 ......... 79

REZUMAT SCURT (lb. engleză) .....................................................................351 ......... 80

ANEXA 5A. CURRICULUM VITAE (lb. română).......................................352 ......... 81

ANEXA 5B. CURRICULUM VITAE (lb. engleză) .......................................357 ......... 86

DECLARAŢIE DE AUTENTICITATE ..........................................................362

4

Contents Pg. Pg.

Thesis Summary

INTRODUCTION ................................................................................................... 9 ........... 7

I. GENERAL PART (STAGE OF KNOWLEDGE) ............................................

I.1 CHARACTERISTICS OF THE EPIDEMIOLOGICAL PROCESS IN CANCEROUS DISEASE........................................... 15 ........... 8

I.1.1 Introduction .................................................................................. 15 I.1.2 Risk Factors .................................................................................. 16

I.1.3 The Epidemiological Process ...................................................... 17

I.1.4 Cancer Prevention ....................................................................... 19

I.1.5 Epidemiological Studies .............................................................. 21 I.1.6 Cancer Supervision Systems ...................................................... 29 I.1.7 Current Trends in Cancer Development.................................. 30 I.1.8 Conclusions ................................................................................... 31

I.2 NOSOCOMIAL INFECTIONS ......................................................... 32 ........... 9

I.2.1 Definition ........................................................................................ 32 I.2.2 The Importance of the Issue ........................................................ 33 I.2.3 The Organisation of Supervision in Hospitals.......................... 35 I.2.4 Patient Assessment........................................................................ 37 I.2.5 Involved Etiologic Agents ............................................................ 38 I.2.6 The Epidemiological Process....................................................... 40 I.2.7 Preventive Measures..................................................................... 43 I.2.8 The Main Types of Nosocomial Infections ................................ 51

I.3 INFECTIOUS COMPLICATIONS IN

CANCER PATHOLOGY .................................................................... 58 ......... 11

I.3.1 Introduction .................................................................................. 58 I.3.2 Aetiology ........................................................................................ 59 I.3.3 Risk Factors .................................................................................. 59 I.3.4 Diagnosis ........................................................................................ 63

5

I.3.4.1 Clinical Signs of Infection ................................................................... 63

I.3.4.2 Paraclinical Investigation ....................................................................... 64

I.3.5 PRINCIPLES OF TREATMENT ................................................. 65 I.3.6 PROPHYLAXIS ............................................................................... 66

I.3.6.1 Primary Preventive Measures.......................................................... 67

I.3.6.2 Secondary Preventive Measures ...................................................... 67

I.3.7 Assessment and Prognostic of the Oncological Patient .............. 72 I.4. THE ROLE OF THE IMMUNE SYSTEM IN CANCER ............ 76 ......... 11

I.4.1 Introduction .................................................................................. 76 I.4.2 Data on Cancer Immunology ..................................................... 76 I.4.3 Conclusions ................................................................................... 82

II. SPECIAL SECTION (PERSONAL CONTRIBUTIONS) ............. 84 ......... 12

II.1.1 Introduction ................................................................................ 85 STUDY 1. RETROSPECTIVE CLINICAL AND

EPIDEMIOLOGICAL, COHORT, OBSERVATIONAL,

DESCRIPTIVE AND ANALYTICAL RESEARCH FOR THE

DETERMINATION OF THE INFECTION POTENTIAL IN

PATIENTS UNDERGOING SURGERY AND FOR THE

EVALUATION OF ETIOLOGY AND THE INTRINSIC AND

EXTRINSIC RISK FACTORS FAVORING INFECTION .......... 88 ......... 14

II.1.2 Material and Methods ............................................................... 89 ......... 14 II.1.3 Results and Discussions ............................................................. 96 ......... 16 II.1.4 Conclusions ................................................................................165 ......... 27

STUDY 2. EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH ON THE IMPACT

OF SEVERAL RISK FACTORS ON THE QUALITY OF THE LIFE OF CANCER PATIENTS .....................................................171 ......... 29 II.2.1 Introduction ..............................................................................171 ......... 29 II.2.2 Material and Methods .............................................................172 ......... 29 II.2.3 Results and Discussions ...........................................................173 ......... 30 II.2.4 Conclusions ................................................................................199 ......... 34

6

FINAL CONCLUSIONS. PRACTICE RECOMMENDATIONS ..............201 ......... 35

ORIGINAL CONTRIBUTIONS ......................................................................204

A) Synthetical Contributions ..............................................................204

B) Teoretical and Experimental Contributions ..............................204

C) Scientific Curricular Contributions .............................................205

D) The Noveltyof the Doctoral Thesis ...............................................205 ......... 37

E) The Valorisation and Dissemination of the Results Scientific

Research in Academia ....................................................................205 ......... 37

F) Future Research Directions...........................................................206 ......... 37

BIBLIOGRAPHY ................................................................................................207 ......... 38

ANEXA 1. QUIZ MODEL ON THE QUALITY OF LIFE .........................221

ANEXA 2. AGREEMENT FORM ...................................................................225

ANEXA 3. LIST OF PUBLICATIONS ...........................................................226

ANEXA 4A. THESIS SUMMARY (Romanian Language) ..........................275 ANEXA 4B. THESIS SUMMARY (English Language) ...............................313

BRIEF SUMMARY (Romanian Language) ...................................................350 ......... 79 BRIEF SUMMARY (English Language) .........................................................351 ......... 80

ANEXA 5A. CURRICULUM VITAE (Romanian Language) .....................352 ......... 81 ANEXA 5B. CURRICULUM VITAE (English Language) ..........................357 ......... 86

DECLARATION OF AUTHENTICITY .........................................................362

7

INTRODUCERE

In prezent omul a devenit mai vulnerabil în fața patologiei induse de bolile netransmisibile,

acestea, inclusiv boala oncologică, fiind astăzi o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, ce

determină o parte importantă din cauzele de incapacitate temporară și definitivă de muncă (101).

Lucrarea abordeaza o problematică de actualitate în țara noastră, cea a infecțiilor

nosocomiale asociate in acest caz maladiei canceroase.

Impactul infecțiilor nosocomiale este considerabil. Infecțiile asociate îngrijirilor medicale

în spital adaugă la handicapul funcțional și stresul emoțional al pacientului și pot conduce la

alterarea calității vieții acestuia (214).

Cunoașterea indicatorilor de incidența, prevalența, morbiditate, mortalitate și a costurilor de

tratament ale pacienților oncologici face posibilă abordarea infecțiilor nosocomiale atât din punct de

vedere medical, cât și al resurselor financiare necesare supravegherii și controlului acestora (199).

Factorii care influențează dezvoltarea infecțiilor nosocomiale țin atât de pacient: vârstele

extreme, bolile cronice precum tumorile maligne, leucemii, diabet zaharat, insuficiența renală,

SIDA, malnutriția, cât și de mediul spitalicesc: condițiile de igiena spitaliceasca oferite ,

aglomerația, transferurile frecvente de pacienți de la o unitate la alta, concentrarea într-o zonă a

pacienților cu sensibilitate deosebită la infecții. Astfel flora microbiană circulantă poate contamina

obiecte, dispozitive și materiale care, ulterior, pot coloniza site-uri sensibile din corpul pacienților.

Sancțiunea chirurgicală cu diferite grade de complexitate crește riscul de infecție nosocomială.

Studiul din partea personală a lucrării s-a efectuat în zona și la segmentul cu risc

nosocomial maxim menționat în literatura de specialitate și anume - într-o secție de chirurgie

oncologică.

Lucrarea este structurată conform modelului tradițional complex, în 2 părți: partea

teoretică sau revizia literaturii de specialitate, cuprinde 4 capitole, și partea practică sau specială,

cuprinzând scopul și obiectivele lucrării, cele 2 studii personale, fiecare cu introducere, material și

metodă, rezultate, discuții și concluzii.

La final sunt prezentate comentarii și recomandări practice, precum și direcțiile viitoare de

cercetare pe care le propune prezenta teză de doctorat.

8

I. PARTEA GENERALĂ (STADIUL CUNOAȘTERII)

1. CARACTERISTICILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC ÎN

BOALA CANCEROASĂ

Observațiile epidemiologice sugerează că maladia canceroasă la om este multicauzală.

Dintre factorii de risc exogeni, care reprezintă cauza a 90% din cancerele umane, se pot enumera:

factorii de risc comportamentali sau ai stilului de viață, ambientali sau de mediu, ocupaționali sau

asociați locului de muncă, factorii biologici, factorii iatrogeni. Factorii de risc endogeni se referă la

terenul genetic, statusul imunologic imunocompromis, factorii endocrine, factorii metabolici.

Procesul epidemiologic subliniază că în maladiile netransmisibile relația dintre boală și

factorii de risc este mult mai complexă decât în bolile transmisibile. „Cancerul reprezintă exemplul

cel mai concludent prin care se evidențiază modelul epidemiologic sub forma pluralității de cauze

care acționează simultan sau succesiv ca factori de risc, cauza determinantă distingându-se cu

dificultate” (101, p. 70).

Receptivitatea organismului în maladia canceroasă este dependentă în special de rezistența

generală nespecifică condiționată de stările constituționale, genetice (101).

Înmulțirea factorilor de risc și condițiilor care influențează cancerizarea și a celor care

favorizează sau accelerează evoluția procesului epidemiologic al cancerului determină creșterea

continuă a riscului cancerigen la nivel mondial (52).

În boala neoplazică, nivelele de prevenție sunt:

Prevenția primară - îndepărtarea sau limitarea acțiunii factorilor de risc, educația pentru

sănătate a populației fiind esențială.

Prevenția secundară - depistarea activa, precoce (screening) în faza de debut, în stadiul

preclinic, de latență sau cu potențial de transformare malignă (52,142).

Prevenția terțiară - prevenirea recidivelor, diminuarea frecvenței sechelelor post-

terapeutice sau a complicațiilor cu scăderea mortalității bolii.

În oncologie, se poate identifica și un al patrulea nivel al prevenției cancerului, prevenția

cuaternară, promovată de experții OMS, care se referă la menținerea calității vieții pacienților ca

obiectiv al prevenției suferinței - combaterea durerii, a manifestărilor și complicațiilor bolii, a

efectelor secundare ale tratamentului oncologic (142, p.117).

9

2. INFECȚIIlE NOSOCOMIALE – INFECȚII ASOCIATE

ÎNGRIJIRILOR MEDICALE

Sunt definite ca infecțiile dobândite în timpul sau ca rezultat al spitalizării. Alte denumiri

agreate: infecție intraspitalicească, supraadăugată, interioară de spital, nosocomială - francofon,

crossinfection - anglosaxon, hospitalism - german (6) și, infecţie asociata îngrijirilor medicale (206,

220), formulare mai nouă și mai cuprinzătoare, care acoperă situațiile diverse datorate complexității

intervenţiilor efectuate asupra pacienţilor, cât individualității sistemelor de sănătate.

Infecţia asociată îngrijirilor medicale apare în circumstanţe stabilite de definiţia clasică la

care se adaugă infecţia contractata în urma intervenţiilor medicale efectuate în afara spitalului, de

către personalul medical sau de către pacient şi anturajul său, pe baza recomandărilor unui

profesionist în domeniul medical - îngrijiri prin dispensarizare în ambulatoriu (18). Tot aici se pot

încadra şi infectiile apărute la personalul medical si cel nemedical: voluntari, vizitatori, personal

tehnic care lucrează în unităţi medicale (27).

Organizarea supravegherii epidemiologice în spitale reduce cu 32% infecțiile

nosocomiale (89).

Agenții etiologici. Înainte de introducerea unor practici de igienă curentă și a antibioticelor

în practica medicală, infecțiile erau cauzate de agenți patogeni de origine exogenă - boli digestive,

aeriene, cutanate, sau de microorganisme care nu fac parte din flora normală a pacienților (214).

Sursa endogenă – autoinfecția este mai rar implicată în nosocomialitate. Cele mai multe infecții

dobândite în spital sunt cauzate de microorganisme care nu provoacă boala sau determină forme mai

ușoare de boală în populația generală decât la pacienții spitalizați (214).

Germeni implicați în etiologia infecțiilor nosocomiale sunt (6): bacilii Gramm negativ

(60%): Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. etc.; cocii

Gramm pozitiv (30%): Staphylococcus aureus (15%), în special tulpinile meticilino-rezistente;

micobacterii, la pacienții cu imunodeprimați – ex. infecția cu HIV; virusurile diseminate pe cale

sanguină: virusurile hepatitelor virale, HIV, citomegalovirus; fungii: Cryptococus neoformans,

Histoplasma capsulatum, Aspergillius.

Agenții patogeni implicați în etiologia infecțiilor nosocomiale se caracterizează printr-o

rezistență crescută la antibiotice, dar și la decontaminanți.

10

Procesul epidemiologic al infecțiilor nosocomiale.

Într-o unitate spitalicească, sursa de agent patogen cu potențial nosocomial poate fi

reprezentată de personal şi/sau pacienţi, vizitatori, calea de transmitere regăsindu-se în mediul

intraspitalicesc. Frecvent incriminate sunt mâinile murdare și dispozitivele medicale utilizate în

practica medicală (6,) dar germenii pot fi transmiși și prin aer, apă, mâncare, flori, obiecte,

decontaminanți (84). Receptivitatea crește pentru extremele de vârstă, pacienți oncologici, pacienți

transplantați, bolnavi cu afectiuni autoimune (6).

Cea mai frecventă formă de manifestare a procesului epidemiologic în infecțiile

nosocomiale este cea endemică.

Prevenția - acțiune cu caracter permanent și cu orientare multidirecțională; începe încă de

la proiectarea și avizarea construcției unui spital, astfel încât aceasta să asigure circuitele funcționale

corecte și să dispună de instalații tehnico-sanitare corespunzătoare (100).

Măsurile generale de prevenție se referă la aplicarea corectă a curățeniei și dezinfecției

curente și terminale, a igienei mâinilor, a manoperelor minim invazive în scop diagnostic și

tratament, etc. Prevenția specială constă în politici corecte de administrare a antibioticelor și

antiviralelor (158). Prevenția specifică - vaccinuri și imunoglobuline specifice, administrate in

preexpunere la un interval de timp corespunzător pentru instalarea protecției specifice, iar în

postexpunere, cât mai aproape de momentul contaminării (6).

Măsuri de precauție.

Procedurile de izolare se pot diviza în două categorii principale (214, 216): protectivă –

necesară în cazul pacienţilor cu imunitate compromisă precum pacienții oncologici; și izolarea

sursei - măsurile fiind dependente de diferitele moduri de transmitere.

În anul 2007, Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) a emis o revizuire a

orientărilor recomandate pentru izolare (175). Aceste linii directoare prezintă o abordare pe două

niveluri: măsurile standard de precauție, care se aplică tuturor pacienților, și măsuri de precauție

în funcție de modul de transmitere, care se aplică întotdeauna împreună cu precauțiile standard, la

pacienții cu infecții documentate sau suspectate sau colonizați cu anumite microorganisme.

11

3. COMPLICAȚIILE INFECȚIOASE ÎN BOALA CANCEROASĂ

La pacienții oncologici, cu precădere la cei aflați în stadii avansate de boală, există riscul

apariției complicațiilor, cele de natură infecțioasă fiind cele mai frecvente, în ciuda rezultatelor

pozitive obținute în prevenția și tratamentul acestora (51).

„Infecțiile apar ori de câte ori există un dezechilibru între sistemul imun și virulența

germenului agresor” (42, p.803).

Principalii factori de risc endogeni și exogeni pentru infecții sunt: tulburările apărării

imunitare (42), splenectomia, neutropenia, montarea și menținerea cateterelor intravenoase/

stenturilor, manoperele invazive, leziunile tegumentare sau ale mucoaselor, mucozita, spitalizarea de

lungă durată, imobilizarea prelungită în pat, malnutriția, tulburările neurologice (98, 212) sau

invazia tumorală locală (143), tratamentul cu agenți imunomodulatori (56), tumorile suprarenale

producătoare de corticosteroizi şi tumori ectopice care secretă hormoni adrenocorticotropi (174).

Pentru diagnosticarea infecției la un pacient oncologic sunt esențiale examenul clinic

obiectiv (starea generală a pacientului, febra, scăderea tensiunii arteriale, modificările de ritm

cardiac) efectuat zilnic, și investigațiile paraclinice care cuprind explorări nespecifice, examenul

microbiologic al produselor biologice recoltate, explorare imagistică, manevre invazive.

Principii de tratament. Tratamentul antibiotic se orientează în funcţie de suspiciunea

clinică a infecţiei la pacientul oncologic, inițial administrarea de antibiotic făcându-se empiric, după

care se va adapta în funcție de rezultatul antibiogramei. Protocoalele de antibioticoterapie țin cont de

caracteristica florei bacteriene nosocomiale

Profilaxia infecțiilor. Infecțiile pot fi prevenite prin evitarea expunerii, imunizare,

chimioprofilaxie (56). Prevenția primară se referă la igiena mâinilor, izolarea pacienţilor, evitarea

posibilităţilor de infecţie. Prevenţia secundară are ca scop reducerea numărului episoadelor de

infecție (56).

4. ROLUL SISTEMULUI IMUN ÎN CANCER

Definiția gazdei imunocompromise (Frederick Southwich) - pacient cu leucemie, limfom

sau tumoare solidă, cu tratament chimioterapic, cu transplant de măduvă osoasă sau de organ.

12

Date despre imunologia cancerului. Imunologia cancerului este condiționată de

înțelegerea paradoxului creat de potențialul atât pro-, cât și anticarcinogenetic al sistemului imun.

De aceea, rolul sistemului imun în controlul dezvoltării tumorale este neclar, însă implicarea

acestuia în carcinogeneză este susținută de multiple date experimentale și clinice (142).

Supravegherea imună este favorizată de echilibrul dintre inflamația acută, benefică, și cea cronică,

nocivă. (56) Sistemul imun are rol major în controlul apariției și proliferării tumorale, afirmație

susținută de teoria supravegherii imune a tumorilor, enunțată de Ehrlich (1909), apoi de F. Burnrt

(1957) și L. Thomas (1959). Experiența clinică a dovedit și sprijinit ipoteza lui Thomas, aceea că

supravegherea imună este un proces activ ce controlează apariția clonelor maligne din celulele

somatice, trecând prin mutații precanceroase în timpul vieții normale, la individul imunocompetent

(88). În prezent este susținută „ipoteza celor 3 E”, eliminare-echilibru-evadare, conform căreia

celulele imune recunosc și îndepărtează celulele transformate malign. O parte din acestea însă,

persistă ani de zile, fără a proliferara,la un moment dat, unele acumulează suficiente mutații, scapă

eliminării de către sistemul imun și dau naștere unui cancer. Celula tumorală și cea normală au

aceeași origine, dar profilul antigenic este diferit, astfel că sistemul imun poate recunoaște celula

tumorală, dar ar putea favoriza progresia tumorală. (63, 150).

Concluzii. Cancerul rămâne cauza majoră de morbiditate și mortalitate la pacienții cu

imunodeficiență primară sau dobândită (88). La gazde imunocompromise, cancerul este frecvent

asociat cu agenți infecțioși. Prognosticul pentru pacienții imunocompromiși cu cancer este inferior

celui pentru populația generală cu cancer din cauza creșterii riscului de infecții și/sau toxicității de

organ (88).

II. PARTEA SPECIALĂ (CONTRIBUȚII PROPRII)

Readucerea în fața medicului clinician, direct implicat în actul medical, a responsabilității

infecției nosocomiale, consider că ar putea fi cea mai eficientă metodă de a controla incidența

acestei entități, cu condiția de a-i oferi acestuia instrumentele necesare pentru profilaxie, diagnostic

și tratament.

13

OBIECTIVELE studiului:

1. Cunoaşterea evoluţiei incidenţei infecţiilor nosocomiale în secții chirurgicale cu risc

epidemiologic crescut din Institutul Regional de Oncologie Iași;

2. Determinarea profilului clinic și a localizărilor infecțiilor nosocomiale depistate;

3. Corelații între localizarea anatomică a neoplaziei și frecvența complicațiilor infecțioase;

4. Identificarea și analiza/ierarhizarea factorilor de risc intrinseci (legaţi de pacient) şi

extrinseci (legaţi de practica medicală și de condiţiile de spitalizare) în apariţia acestor

îmbolnăviri la pacientul oncologic;

5. Evidențierea gradului de imunodepresie al pacienților oncologici studiați;

6. Precizarea spectrului etiologic al infecțiilor nosocomiale depistate la pacientul oncologic

și antibioticorezisteța germenilor identificați;

7. Analiza criteriilor profilactice și terapeutice de prescriere și utilizare a antibioticelor

conform profilului bacteriologic al Secţiilor Clinice de Chirurgie Oncologică;

8. Studiu comparativ asupra calității vieţii pacienţilor oncologici cu și fără infecție

nosocomială.

Prin realizarea acestor obiective, prezentul studiu își propune să caracterizeze clinic,

microbiologic și epidemiologic infecțiile nosocomiale depistate, oferind astfel informații ce pot fi

utile în evaluarea necesităților dezvoltării programelor de supraveghere și control al nosocomialității

în spitale, dată fiind importanța acestora în actualul sistem sanitar din România.

14

STUDIUL 1 CERCETĂRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE RETROSPECTIVE, DE COHORTĂ,

OBSERVAȚIONALE, DESCRIPTIVE ȘI ANALITICE PENTRU DETERMINAREA

POTENȚIALULUI INFECȚIOS LA PACIENȚII ONCOLOGICI SUPUȘI

INTERVENȚIEI CHIRURGICALE ȘI PENTRU EVALUAREA ETIOLOGIEI ȘI

FACTORILOR DE RISC INTRINSECI ȘI EXTRINSECI CE FAVORIZEAZĂ

INFECȚIA

1a. Cercetări clinico-epidemiologice retrospective, descriptive pentru cunoașterea

incidenței infecției la pacienții oncologici supuși intervenției chirurgicale. Observații

pe un lot de 753 bolnavi asistați în Institutul Regional de Oncologie Iași, în perioada

2013-2014.

1b. Cercetări clinico-epidemiologice descriptive și analitice, retrospective pentru evaluarea

etiologiei și a unor factori de risc ce favorizează infecția nosocomială. Observații pe un

lot de 120 pacienți asistați în Institutul Regional de Oncologie Iași, în perioada 2013-

2014.

1.2 MATERIAL ȘI METODĂ

Cercetarea s-a efectuat la Insitutul Regional de Oncologie Iași - spital monobloc de 6 etaje,

cu un număr total de 300 paturi, dat în funcțiune în februarie 2012 ce asigură asistență medicală

specializată bolnavilor oncologici, rezidenți în regiunea de nord-est a țării-Moldova.

Pe perioada studiului au fost internați 12.800 pacienți în anul 2013 și 14.320 în 2014, un

total de 27.120. Dintre aceștia, în secția Chirurgie II au fost acordate îngrijiri medicale de tip

spitalizare continuă sau spitalizare de zi, unui număr de 1508 pacienți, 694 în anul 2013 și 814 în

2014.

LOTUL DE STUDIU

Populaţia ţintă din această lucrare este reprezentată de bolnavii internaţi în Secţia de

Chirurgie Oncologică II a Institutului Regional de Oncologie Iași, în perioada 2013 – 2014,

totalizând 753 pacienți, dintre care 354 în anul 2013 și 399 în anul 2014, care au corespuns

criteriilor de includere în studiu.

15

Tipul de studiu: epidemiologic observațional, descriptiv și analitic, retrospectiv, de

cohortă.

Instrumentele de cercetare: Foi de observație clinică, protocoale operatorii, buletine de

analize medicale, date de autocontrol microbiologic și epidemiologic, date din arhive medicale,

observație directă, consultare.

Informațiile au fost obținute de la: Secția Chirurgie Oncologică II, Bloc Operator, Secția de

Prevenire și Control al Infecțiilor Nosocomiale, Departamentul de Statistică Medicală ale unității

sanitare, Laboratorul de Microbiologie.

Colectarea datelor s-a făcut respectând normele de etică medicală.

Criterii de includere în lot:

• pacient major, în deplinătatea facultăţilor mintale, cu afecțiune oncologică;

• pacient cu tip de spitalizare - continuă;

• pacienți oncologici cu vârsta peste 18 ani, supuși unei intervenții chirurgicale în Secţia

Clinică de Chirurgie Oncologică II;

• acceptul pacientului pentru aplicarea chestionarului de apreciere a calităţii vieţii.

Criterii de excludere din lot:

• vârsta sub 18 ani;

• boli psihice;

• pacienți fără boală oncologică, operați pentru alte afecțiuni;

• spitalizare de zi;

• pacienți oncologici neoperați;

• dezacordul pacientului pentru participarea la cercetare.

Metode statistice utilizate. Semnificația lor

Prelucrarea și interpretarea datelor a fost realizată prin metode epidemiologice (incidență,

anchetă), statistico-matematice (p, x, DS, etc.) și computerizate. Metodele statistice utilizate pentru

testarea diferențelor calitative au fost testele χ2 și t-student. Prin studiul descriptiv a fost determinată,

utilizând diferiți parametri, frecvența de apariție a bolii neoplazice și a complicațiilor infecțioase la

lotul studiat. Studiul analitic a fost utilizat pentru identificarea și cuantificarea factorilor de risc,

precum și pentru determinarea relațiilor cauzale ale acestora cu complicațiile infecțioase. În urma

acestui studiu au rezultat nişte măsuri ale forţei asocierii dintre factorul de risc şi efect, reprezentate

16

prin riscul relativ. Măsura asocierii a fost redată prin mărimea coeficientului de corelaţie (r).

Valorile r de 0,3-0,4 - estimează o corelaţie slabă, valorile de 0,5-0,7 - o corelaţie medie, iar valorile

de peste 0,7 - o corelaţie de semnificaţie înaltă. În afara forţei asocierii, studiul a măsurat şi impactul

expunerii, prin intermediul riscului atribuibil. Pentru fiecare dintre parametrii care cuantifică

asociaţia epidemiologică (risc relativ, coeficient de corelaţie, reduceri relativă sau absolută a

riscului) s-a calculat o semnificaţie statistică, exprimată ca p, chi pătrat şi/sau interval de

încredere.

Metode de prelucrare a datelor

Analiza documentară a fost realizată cu ajutorul unor programe de prelucrare statistică a

datelor cum ar fi: Epi Info 2002, versiunea 3.4.3. din 2007 – noiembrie şi Excel.

1.3. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Pacienții incluși în studiu au fost caracterizați în funcție de vârstă, sex, mediul de

proveniență, localizarea afecțiunii oncologice diagnosticate, complicațiile infecțioase survenite.

1. Structura pe grupe de vârstă a pacienților oncologici supuși intervenției

chirurgicale

Vârsta medie a lotului de studiu este 61,6560 ani.

.

Figura 2. Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților oncologici incluşi în studiu

(rata 10 ani)

013

32

76

169

256

165

42

y = 21,655x - 3,3214R² = 0,3328

0

50

100

150

200

250

300

<20 20-29 303-9 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Număr cazuri

Grupe de vârstă (ani)

17

2. Structura pe sexe a lotului de pacienți oncologici supuși intervenției chirurgicale Nu relevă diferențe semnificative pe sexe, 49,8% aparținând sexului feminin, 50,2% -

sexului masculin, cancerul afectând deopotrivă ambele sexe.

3. Repartiția după mediul de rezidență a lotului studiat Structura lotului de studiu în relație cu mediul de rezidență ilustrează că 61,1% dintre

pacienți provin din mediul urban, iar 38,9% din mediul rural, adresabilitatea bolnavilor fiind mai

mare în mediul urban, datorită diferențelor de cultură, economice și educaționale, precum și

accesibilității mai bune la serviciile medicale specializate.

4. Localizarea anatomică a afecțiunilor oncologice Se remarcă numărul mare de cazuri aparținând aparatului digestiv, urmate de cele ale

aparatului genital, care împreună totalizează 79% din cazurile studiate (figura 6).

Figura 6. Ponderea aparatelor și sistemelor afectate de procesul neoplazic

5. Stadiul bolii la pacienții oncologici operați Majoritatea pacienților internați se află într-un stadiu avansat de boală: stadiul 3 - 38,1%,

urmat de stadiul II - 32,3%.

aparat genital22%

aparat digestiv

57%

aparat renal1%

hemopatii maligne

8%

neprecizate2% sistem

endocrin2%

piele6%

aparat respirator

2%

18

Tabelul nr. 9

Analiza mediei stadiului bolii la pacienții oncologici studiați

Obs Total Mean Variance Std Dev

753 2152.0000 2.8579 0.7152 0.8457

Minimum 25% Median 75% Maximum Mode

1.0000 2.0000 3.0000 4.0000 4.0000 3.0000

Valoarea medie a stadiului de boală în lotul de studiu este 2,85, ceea ce atenționează asupra

unui indice de depistare a afecțiunilor oncologice tardiv, modulul indică stadiul 3 de depistare cel

mai frecvent incriminat în diagnosticarea patologiei oncologice, iar percentila de 75% subliniază ca

stadiu de depistare, stadiul 4.

6. Incidența infecțiilor nosocomiale în lotul de studiu. Corelații între tipul de

localizare anatomică a afecțiunii oncologice și prezența procesului infecțios la

pacienții oncologici asistați și supuși intervenției chirurgicale

Din cele 753 de cazuri studiate, din totalul de 1508 pacienți internați în Secția Clinica

Chirurgie 2, pe parcursul celor doi ani de studiu, 120 au făcut infecții nosocomiale, însumând o

incidenţă de 7,95%. Dintre aceștia, 48 pacienți au avut una sau mai multe infecții cu caracter

nosocomial - 3,18% din totalul pacienților internați, celelalte infecții, 72 - 4,77% fiind infecții

nosocomiale nedeclarate, întrucât nu au întrunit în totalitate criteriile definițiilor de caz precizate în

Ordinul Ministerului Sănătații Publice nr. 916/2006, în vigoare în perioada efectuării prezentului

studiu (tabelul 11).

În lotul de 120 pacienți oncologici cu diferite complicații infecțioase, ponderea cea mai mare

este deținută de pacienții cu neoplasm de rect (27 cazuri, 22,50%), apoi de colon (20 cazuri,

16,66%), sân (15: 12,50%), stomac (12: 10%), uter (8: 6,66%), urmează cu un procent de câte

4,16% - pacienții cu neoplasm de ovar, piele, ficat și căi biliare, apoi rectosigmoid și pulmon -

3,33%, faringe, 3: 2,50% și cu câte 1,66%, esofag, tumori de părți moi, pancreas și tumori cu sediu

neprecizat. Valori sub 1% ale cazurilor de infecții s-au înregistrat în neoplasmele organelor genitale

masculine, esofag-faringe, vezică urinară și intestin subțire.

19

Apariția infecției se datorează în primul rând satutului de imunocompromis al pacientului

oncologic, localizarea anatomică are și ea rolul său, cel mai frecvent infectându-se cancerele

aparatului digestiv, în special rect și colon, apoi cele ale aparatului genital, cu precădere sân, uter și

ovar, apoi cancerele pielii și ale aparatului respirator.

7. Durata medie de spitalizare comparativ la pacienții cu și fără infecție nosocomială

Durata medie de spitalizare la un pacient cu infecție nosocomială este dublă față de cea a

unui pacient cu aceiași patologie oncologică, dar neinfectat. Pentru infecțiile nosocomiale

nedeclarate durata medie de spitalizare este mai mică față de durata medie de spitalizare a infecțiilor

nosocomiale declarate (tabelul nr. 13).

Tabelul nr. 13

Durata medie de spitalizare (zile)/an/1bolnav cu și fără infecție nosocomială

Perioada studiată Durata medie de spitalizare (zile)/an/1bolnav

Infecție

nosocomială

prezentă

Infecție

nosocomială

absentă

IN

declarată

IN

nedeclarată

An 2013 18,60 9,18 23,93 14,70

An 2014 19,00 8,65 24,63 16,45

Media 19,11 8,90 24,20 15,72

8. Număr zile de la internare până la intervenția chirurgicală la pacienții din lotul de

studiu

Durată mai mare de zile de la internare la sancțiunea chirurgicală –3,49 zile pentru pacienții

cu infecție nosocomială, comparativ cu cei fără infecție - 2,21 zile, ceea ce confirmă faptul că riscul

de infecție crește o dată cu prelungirea perioadei preoperatorii (tabelul nr. 14).

20

9. Tipuri de infecții nosocomiale declarate înregistrate în lotul de studiu

Figura 7. Tipuri de infecții nosocomiale declarate

Pentru punerea în evidență a acestor tipuri de infecții, au fost analizate în laborator, produse

biologice recoltate de la pacienți. Astfel, au fost examinate secreții de plagă, coproculturi, urini,

hemoculturi și secreții bronșice (tabelul nr. 19).

10. Intervalul de zile de la intervenția chirurgicală la apariția procesului infecțios

nosocomial

Tabelul nr. 20

Durata de la intervenția chirurgicală la debutul infecției nosocomiale declarate

Perioada studiată

Număr pacienți cu IN

Debutul infecției nosocomiale declarate (zile) 2 zile 3 zile 4-7

zile 8-14 zile

15-21 zile

30 zile Peste 30 zile

2013 29 1 2 4 6 10 4 3 2014 19 0 1 4 8 6 3 0 Total 48 1 3 8 14 16 7 3

Tabelul nr. 21

Debutul infecției nosocomiale nedeclarate raportat la intervenția chirurgicală

Perioada studiată

Număr pacienți

Debutul infecției nosocomiale nedeclarate (zile) Prima

săptămână A 2-a

săptămână A 3-a

săptămână La o lună

Peste o lună

2013 30 22 1 1 9 3 2014 42 33 13 1 2 1 Total 72 55 14 2 11 4

21

Pentru infecțiile nosocomiale supravegheate și declarate în timp util, numărul de cazuri

înregistrate după prima săptămână de la intervenție este mult mai mic - 23,07%, față de cele

depistate retroactiv în aceeași perioadă de timp 63,95%. Infecțiile nu au fost declarate în timp util

scăpând raportării, pe de o parte datorită condițiilor incomplete necesare declarării, pe de alta, cu

probabilitate și datorită faptului că în prima săptămână de postoperator atenția personalului se

îndreaptă mai mult asupra îngrijirii pacientului privind urmările sancțiunii chirurgicale, înglobând în

acestea și infecția nosocomială.

Infecțiile de plagă operatorie sunt cele mai frecvente infecții nosocomiale - 57,69%.

Figura 8. Frecvența cazurilor de IN în funcție de numărul de zile de la intervenția chirurgicală la

apariția infecției nosocomiale de plagă operatorie.

11. Aspecte etiologice ale infecției nosocomiale la pacienții oncologici Investigațiile de laborator demonstrează că infecția nosocomială poate avea caracter mono

sau plurietiologic.

Tabelul nr. 23

Etiologia infecțiilor nosocomiale în funcție de numărul de germeni implicați

Perioada Infecție cu un agent patogen Infecție plurietiologică Nr. % Nr. %

2013 27 45,76 32 54,23 2014 35 57,37 26 42,62 Total 62 51,66 58 48,33

22

Investigațiile de laborator, folosindu-se variate produse patologice, au identificat, la pacienții

oncologici o multitudine de specii bacteriene Gramm pozitive sau Gramm negative implicate în

episoadele infecțioase Se remarcă predominența florei Gramm negative în probele biologice examinate la pacienții

cu infecții nosocomiale, 160 tulpini identificate, față de 64 tulpini Gramm pozitive. S-a estimat (84)

că în timpul unei zile de spitalizare, aproximativ jumătate din flora endogenă a pielii și intestinului

la pacienții neutropenici se modifică, germenii aerobi Gramm-pozitivi și bacteriile anaerobe fiind

înlocuite cu microorganisme aerobe Gramm-negative.

Figura 9. Frecvența germenilor implicați în producerea infecțiilor nosocomiale

Pentru cei 120 pacienți oncologici la care au fost declarate infecții nosocomiale s-au efectuat

226 identificări pentru că unii pacienți au avut mai multe infecții concomitente, iar unele infecții au

fost determinate de mai mulți agenți patogeni sau au fost efectuate mai multe recoltări la același

bolnav.

Se remarcă negativ în lotul studiat, prezența germenului Escherichia coli în toate

localizările bolii canceroase la care s-au înregistrat și infecții nosocomiale, ceea ce indică o

circulație intensă a acestui oportunist în mediul de spital sau activități de curățenie și dezinfecție cu

grad modest de eficiență.

Aprofundând, s-a efectuat o analiză a lotului studiat comparând produsul patologic

investigat cu germenul identificat pe ani de studiu.

23

Cele mai multe prelevate s-au recoltat din infecțiile de plagă, 85 recoltări din infecția de

plagă superficială și 27 recoltări profunde, la care s-au efectuat inclusiv recoltări multiple. Germenii

frecvent identificați din secrețiile de plagă au fost, în ordine: Escherichia coli (24,32%), Klebsiella

pneumoniae (15,31%), Staphylococcus aureus (13,51%), Pseudomonas aeruginosa (9,90%),

Enterococcus faecalis (8,10%).

În secrețiile de plagă, pe lângă germenii menționați, au mai fost puși în evidență și

Enterobacter cloacae, Proteus, Acinetobacter, Streptococi (spp., viridans, grup D), Enterococcus

faecium, Morganela morganii, Moraxela catarralis, Citrobacter, Providencia stuartii, Empedobacter

brevis, floră predominant Gramm negativă, iar în urină, Enterococcus faecalis, Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacter cloacae, Proteus vulgaris, Enterococus faecium și Candida albicans.

În cele 50 probe de urină cu rezultat necorespunzător, dominanți au fost Escherichia coli

(46%) și Klebsiella pneumoniae (28%).

În alte produse patologice recoltate de la pacienții oncologici cu infecții nosocomiale în

perioada menționată, au fost identificați și alți germeni cu un grad mai mare sau mai mic de

patogenitate: în hemocultură: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli,

Pseudomonas aeruginosa, în coprocultură: Clostridium difficile, Klebsiella pneumoniae, „Diareea

la pacienţii cu cancer este cel mai frecvent determinată de Clostridium difficile și mai rar de alte

bacterii (E. coli, Salmonella, Shigella, Aeromonas, tulpini de Campylobacter), de pe cateter:

Stafilococ coagulazo-negativ, Klebsiella pneumoniae, Staphylococus aureus, Escherichia coli,

Acinetobacter, Candida albicans. în aspiratul bronșic: Escherichia coli, Staphylococus aureus,

Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, în spută: Streptococcus piogenes, Haemophilus

influenzae, Moraxella catarralis.

Staphylococus aureus a mai fost izolat din secreție traheostomă, Streptococcus agalactie

din secreție vaginală, Pseudomonas aeruginosa într-un embol arterial, Serratia marcescens,

Enterobacter aerogenes în lichidul intraperitoneal.

12. Rezistența la antibiotice pentru germenii implicați în nosocomialitatea la pacienții

oncologici din lotul studiat Ne-am propus analiza celor mai frecvenți microbi identificați de laboratorul de analize

medicale, în ordinea frecvenței lor și anume: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis.

24

Escherichia coli

Figura 14. Proporția de tulpini sensibile/rezistente la antibiotice a tulpinilor de

Escherichia coli izolate de la 120 pacienți oncologici cu infecții

Legenda: G – Gentamicină AM – Ampicilină Te – Tetraciclină/doxiciclină Csp – Cefalosporine CIP – Ciprofloxacină IMI – Imipenem CS – Colistin AZT – Aztreonam STX – Sulfametoxazol

Klebsiella pneumoniae

Figura 15. Proporția de tulpini rezistente/sensibile la antibiotice a tulpinilor de Klebsiella

pneumoniae izolate de la 120 pacienți oncologici cu infecții nosocomiale

25

Staphylococus aureus

Figura 16. Rezistența/sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de Staphylococus aureus izolate de la

120 pacienți oncologici cu infecții nosocomiale

Comparând rezistența/sensibilitatea la antibiotice a agenților patogeni identificați cu

frecvență crescută în infecțiile la lotul de pacienți oncologici care au prezentat complicații

infecțioase pe parcursul perioadei de studiu, s-a constatat că nu au existat modificări semnificative

ale comportamentului acestora față de diferitele antibiotice testate, cu excepțiile menționate la

Klebsiella pneumonia, privind creșterea rezistenței la carbapeneme și la Enterococcus faecalis,

privind apariția de tulpini rezistente la tetraciclină.

13. Analiza lotului de pacienți cu infecții privind constantele biologice și

comorbiditățile associate

Doar o treime din cei 120 pacienti oncologici cu infecții nosocomiale au avut valori

necorespunzatoare ale constantelor biologice care semnalează un sindrom inflamator.

Tabelul nr. 35

Pacienții cu valori necorespunzătoare ale constantelor biologice

Perioada Leucocite Limfocite Neutrofile Hemoglobină Nr. cazuri

% Nr. cazuri

% Nr. cazuri

% Nr. Cazuri

%

2013 21 35,59 22 37,28 18 30,50 38 64,40 2014 20 32,78 21 34,42 17 27,86 38 62,29 Total 41 34,16 43 35,83 35 29,16 76 63,33

26

Date sunt în acord cu cele din literatura de specialitate și pot fi explicate (143) prin faptul că

la pacienții neutropenici, markerii sindromului inflamator care sugerează prezenţa infecţiei pot avea

valori normale sau chiar scăzute. În cazul prezenței infecției, hemoleucograma evidenţiază

leucocitoză cu creşterea numărului de neutrofile ce prezintă granulaţii toxice la examenul

microscopic, dar la pacienții cu mielosupresie indusă de cancer sau de tratamentul citostatic poate

lipsi. Imunosupresia este evidențiată de limfopenie și neutropenie.

14. Corelații între infecția nosocomială și boala oncologică

Tabelul nr. 44

Impactul stadiului bolii asupra infecţiilor nosocomiale

cu IN fără IN Total

Stadiul 4 avansat de boală 40 154 194

Stadiul 0, 1, 2, 3 80 479 559

Total 120 633 753 (Grand Total) RR este de 1,44 (1,02<RR<2,02). Chi-pătrat statistic este 4,27. Valoarea lui P value este

0,03. Acest rezultat este semnificativ statistic. Stadiul 4 de boală este factor de risc semnificativ

pentru IN. Riscul celor în stadii avansate de boală de a face infecție nosocomială este de 1,44 ori

mai mare față de cei în faze incipiente de boală. RA=6,3, adică riscul celor în stadiul 4 este mai

mare cu 6,3 față de cei cu fază incipientă de boală.

Riscurile relative si atribuibile pentru infecția nosocomială în funcție de localizarea cancerului, în

ordine descrescătoare

Organ afectat RR RA

Aparat respirator 1,408 6,43

Aparat digestiv 1,404 5,25

Aparat genital 1,14 2,10

Piele și țesuturi moi 0,95 -0,76

Aparat renal 0,69 -4,88

Sistem endocrin 0 -16,15

Sânge si afecțiuni hematologice 0 -17,30

27

Cel mai frecvent se infectează nosocomial, în ordine descrescătoare, aparatele digestiv și

respirator, apoi cel genital. (tabelul nr. 52) Risc scăzut de infecție au cazurile cu afecțiuni oncologice

de tip hematologic, apoi cele cu localizare endocrină, urmate de localizările la aparatul excretor și la

piele și țesuturi moi.

Și alți autori (174, p. 2290) subliniază faptul că frecvența cea mai înaltă a infecțiilor

postoperatorii apare în cazul chirurgiei pentru afecțiuni maligne din sfera aparatului digestiv -

gastrointestinale, esofagiene, gastrice și pancreatice.

1.4 CONCLUZII

1. Vârsta medie a lotului de studiu este 61,6560 ani. Modulul indică frecvența mai mare a

patologiei oncologice la vârsta de 59,0 ani. Deși minima de vârstă este 20 de ani, maxima

lotului 90 ani, mediana - 63 ani, percentila de 25% subliniază că majoritatea pacienților

oncologici au o vârstă social activă - 55 ani, iar percentila de 75% că patologia oncologică

se regăsește și la 71 de ani. 68,39% din pacienții oncologici aparțin vârstelor înaintate.

2. Cercetările de tip comparativ au stabilit existența unor diferențe nesemnificative pe sexe,

49,8% aparținând sexului feminin, 50,2% - sexului masculin, în contradicție cu datele

furnizate de literatura de specialitate.

3. Structura lotului de studiu în relație cu mediul de rezidență ilustrează că 61,1% dintre

pacienți provin din mediul urban, iar 38,9% din mediul rural, ceea ce confirmă că

persoanele din mediul rural sunt defavorizate în ceea ce priveşte accesul la serviciile

medicale. Sintetizând frecvența localizărilor neoplazice pe aparate și sisteme, se remarcă

numărul mare de cazuri aparținând aparatului digestiv, urmate de cele ale aparatului

genital, care împreună totalizează 79% din cazurile studiate.

4. Majoritatea pacienților internați se află într-un stadiu avansat de boală: stadiul 3 -38,1%,

urmat de stadiul II - 32,3%, ceea ce atenționează asupra depistărilor tardive ale

îmbolnăvirilor fiind necesara implementarea unor programe de depistare activă, precoce,

în funcție de teritoriu și riscuri a afecțiunilor oncologice.

5. Din cei 120 pacienți care au contractat infecții nosocomiale evaluate in baza definitiilor

de caz, 48 (40%) au fost identificate și declarate, adică 3,18% din totalul pacienților

internați, celelalte infecții, 72 (60%) - 4,77%, fiind infecții nosocomiale nedeclarate,

întrucât nu au întrunit în totalitate criteriile definițiilor de caz precizate în legislația în

vigoare și au fost depistate retroactiv prin analiza Foilor de observații.

28

6. Incidența infecțiilor nosocomiale înregistrate în lotul de studiu, atât în anul 2013 -8,5%,

cât și în anul 2014 – 7,49%, se apropie de cifrele raportate în alte țări europene.

7. Localizarea anatomică a neoplaziei are un rol important în dezvoltarea complicațiilor

infecțioase, cele mai frecvente cazuri de infecție s-au înregistrat, în ordine, în

neoplasmele aparatului digestiv, genital, respirator, piele și țesuturi moi.

8. Ponderea cea mai mare o au infecțiile de plagă 57,69%, urmate de gastroenteritele cu

Clostridium dificille - 13,25%, infecții urinare - 11,53%, infecții sistemice disseminate -

3,84%, pneumonia nosocomială - 1,92%.

9. Riscul de infecție nosocomială crește cu prelungirea perioadei preoperatorii, pacienții cu

infecții nosocomiale având o durată mai mare a perioadei de la internare la intervenția

chirurgicală (de 3,49 zile) comparativ cu cei fără infecție (2,21 zile).

10. Durata medie de spitalizare a fost de 19,11 zile pentru un pacient oncologic cu infecție

nosocomială.

11. Două treimi din infecțiile nosocomiale declarate s-au semnalat în a doua și a treia

săptămână de la data sancțiunii chirurgicale, pe când infecțiile care nu au îndeplinit toate

criteriile de declarare a nosocomialității, s-au manifestat cel mai frecvent în prima

săptămână după intervenția chirurgicală - 63,95%.

12. Etiologia infecțiilor semnalate la lotul de pacienți oncologici studiat a fost diversă, în

probele biologice examinate evidențiindu-se atât floră Gramm pozitivă – 64 tulpini

identificate, cât și Gramm negativă - 160 tulpini identificate. Se remarcă procentajul

ridicat de infecții plurietiologice (48,33%) pe fondul scăderii rezistenței imune a

organismelor datorate afecțiunii de bază.

13. Agenții patogeni frecvent izolați în cele 112 secreții de plagă analizate, au fost:

Escherichia coli (24,32%), Klebsiella pneumoniae (15,31%), Staphylococcus aureus

(13,51%), Pseudomonas aeruginosa (9,90%), Enterococcus faecalis (8,10%).

14. Studiul a arătat frecvență crescută a infecțiilor cu Escherichia coli și afectarea

predominentă a tubului digestiv. Infecțiile urinare au fost determinate cel mai adesea de

Escherichia coli coli (46%) și și Klebsiella pneumoniae (28%).

15. În ceea ce privește rezistența la antibiotice a agenților microbieni identificați, se confirmă

fenomenul de multirezistență, ceea ce impune măsuri optime pentru limitarea acestui

fenomen.

29

16. Din analiza constantelor biologice ale pacienților oncologici cu diferite forme de infecție,

am constatat o depreciere a valorilor normale ale acestora, ceea ce denotă scăderea

puterii de apărare imună a acestei categorii de pacienți.

17. Calculând riscurile relative și atribuibile, s-a constatat că apariția infecției nosocomiale la

pacientul oncologic supus intervenției chirurgicale este favorizată de localizarea

afecțiunii oncologice primând cele de la nivelul: aparatului respirator, digestiv și genital.

18. Riscul pacienților aflați în stadii avansate de boală de a face infecție nosocomială este de

1,44 ori mai mare față de cei în faze incipiente de boală neoplazică.

19. Dintre factorii de risc extrinseci evidențiați în urma studiului prezentat, enumerăm: tipul

intervenției chirurgicale, factori dependenți de tipul cateterului și amplasarea sa, ,

multitudinea manevrelor instrumentale efectuate, manevre de intubare, durata ventilației

asistate, durata spitalizării preoperatorii, durată mare de spitalizare.

20. Alți factori de risc extrinseci, prezentați în literatura de specialitate, dar care nu s-au găsit

a fi implicați în unitatea spitalicească în care s-a desfășurat studiul, sunt: absența

profilaxiei antibiotice preoperatorie, rezolvarea cazului în regim de urgență, pregătirea

preoperatorie deficitară a bolnavului, lipsa măsurilor de curățenie si dezinfecție.

STUDIUL 2

CERCETĂRI EPIDEMIOLOGICE PRIVIND IMPACTUL UNOR

FACTORI DE RISC ASUPRA CALITĂȚII VIEȚII PACIENȚILOR

ONCOLOGICI

2.1 INTRODUCERE Calitatea vieţii este un subiect care a devenit din ce în ce mai important în ultimii ani,

apreciindu-se că, adesea, măsurile standard ale evoluţiei simptomatologiei nu evaluează adecvat

calitatea vieţii pacienţilor.

2.2. MATERIAL ȘI METODĂ Negăsind în literatura de specialitate nici un chestionar standard pentru evaluarea

satisfacţiei pacienţilor internaţi pe o secţie cu profil oncologic care să cuprindă și întrebări legate de

infecțiile nosocomiale, am elaborat unul pornind de la binecunoscutul chestionar MOS-SF 36.

30

Studiul a inclus 128 pacienți cu afecțiuni oncologice, internați și operați în Secția Chirurgie

Oncologica II a Institutului Regional de Oncologie Iași, în perioada decembrie 2014 – iunie 2015.

Informațiile s-au obținut prin cooperare cu personalul medical al secției chirurgie și cu pacienții

internați.

Tipul de studiu: studiu epidemiologic observațional, descriptiv și analitic, transversal, de

cohortă (longitudinal).

Instrumentele de cercetare: chestionare cu întrebări închise/deschise.

S-au utilizat chestionarele pentru identificarea efectelor factorilor de risc ai infecției

nosocomiale și a modului în care aceștia influiențează calitatea vieții pacientului oncologic.

2.3. REZULTATE ȘI DISCUȚII Chestionarele au fost distribuite unui număr mai mare de pacienți; dintre aceștia, 128 au

acceptat sa răspundă la cele 43 de întrebări care-l alcătuiau.

Vârsta medie a lotului de respondenți a fost de 60,85 ani, foarte apropiată - 61,65 ani de cea

a lotului mare de 753 pacienți pe care s-a efectuat primul studiu, cu limite de vârste între 18 și 85

ani.

Repartiția pe sexe a lotului studiat nu înregistreză diferențe notabile, 51,6% bărbaţi față de

48,4% femei.

În ceea ce privește mediul de proveniență, raportul a fost ușor în favoarea mediului urban,

51,2%, față de 48,8% din mediul rural.

S-a constatat un procent redus de pacienți activi în câmpul muncii (25% salariați), având în

vedere gradul ridicat de invaliditate al bolii oncologice și frecvența mai mare a acesteia la vârste mai

înaintate.

Nivelul de instruire al majorității pacienților intervievați este mediu, 48,4% absolvând

liceul și 25,4% având 8 clase. Studii superioare au avut 14,8%, iar 11,5% au parcurs doar 4 clase.

Statutul social al respondenților este unul stabil, majoritatea 72,5%, fiind căsătoriți, având

alături o familie care îi poate susține emoțional pe perioada internării.

În ceea ce privește veniturile, acestea denotă o populație săracă, peste 70% din respondenți

având veniturile personale și cele pe cap de familie, între 0-1000 lei (tabelele nr. 59 și 60).

Urmărind factorii de risc intrinseci comportamentali, se observă că majoritatea sunt

nefumători - 82,8%, nu consumă alcool - 85,6%, au o alimentație echilibrată - 66%, și sunt

normoponderali - 64,8%.

31

Boala oncologică „beneficiază” de spitalizări prelungite, media zilelor de spitalizare ale

celor 118 pacienți care au răspuns la această întrebare fiind de o săptămână, 7,36 zile; în lotul de 753

pacienți din studiul I, media a fost de 10 zile de spitalizare, dar chestionarele au fost aplicate pe

parcursul perioadei de spitalizare, înainte de externare.

Durerea este resimțită de cei mai mulți pacienți - 83,7%, influențând calitatea vieții lor pe

perioada spitalizării, medicația administrată nerezolvând satisfacător această problemă.

Boala oncologică fiind o boală cronică invalidantă, depresia afectează mare parte a acestei

categorii de pacienți, 74%, și doar 26% își recunosc o stare psihică bună. Aceste constatări sunt în

concordanță cu cercetările anterioare. Și alte studii (26, 187) au arătat asocierea puternică a

cancerului de sân cu disconfort psihologic, anxietate și depresie, acestea fiind printre comorbiditățile

mentale cele mai prevalente.

34,5% din respondenți recunosc prezența complicațiilor, iar dintre aceștia, 32%

suspicionează complicații de tip infecțios cu potențial nosocomial.

Legislația sanitară în vigoare recomandă maxim 6 paturi într-un salon. Institutul Oncologic

Regional Iași, unitate nou construită, oferă spații de cazare la standarde europene, condițiile de

hotelizare influentând pozitiv calitatea vieții pacientului oncologic pe perioada spitalizării.

87,40% din pacienți sunt mulțumiți de calitatea și cantitatea hranei din spital și 100%

apreciază pozitiv starea de curățenie a unității sanitare și comportamentul personalului medical.

92,6% dintre pacienți apreciază faptul că au fost sensibilizați de personalul medical pe

parcursul internării asupra importanței spălatului pe mâini, efectuându-se demonstrații practice și

punând la dispoziția pacienților săpunuri antiseptice.

Pacienții afirmă că personalul medical folosește mănuși la pansat sau în timpul altor manevre

la risc nosocomial, 98,4%, și le schimbă după fiecare pacient - 92,8%. În ceea ce privește spălatul pe

mâini al personalului medical în prezența bolnavului, ponderea este de 75,7%, aceasta explicându-se

prin faptul că între manevrele efectuate se utilizează antisepticul pentru dezinfecția mâinilor,

procedură corectă și suficientă când nu există un risc infecțios special - pacienți izolați pentru

infecție cu Clostridium difficile.

Bolnavii au fost chestionați privind cunoștințele generale referitoare la infecțiile nosocomiale

și chiar au fost invitați să încerce o definiție a acestora. Doar 37,3% dintre respondenți au deținut

informații referitoare la acest subiect (tabelul nr. 78).

32

Tabelul nr. 78

Frecvența respondenților care au cunoștințe despre infecțiile nosocomiale

Cunostințe

despre IN Frequency Percent Cum Percent 95%Conf Limits

Da 41 37.3% 37.3% da 28.2% 47.0%

Nu 69 62.7% 100.0% nu 53.0% 71.8%

Total 110 100.0% 100.0%

12,3% dintre respondenți afirmă că au primit antibiotic înaintea intervenției chirurgicale,

timp de 3-7 zile. În această unitate sanitară, uzual, se practică antibioprofilaxia înaintea sancțiunii

chirurgicale, pe masa de operație, o dată cu inducția anestezică. Din cei 14 respondenți, doar 4 au

putut preciza antibioticul primit (augmentin sau cefalosporină).

În schimb, un procent mai mare de respondenți 70,6%, afirmă că au primit antibiotic după

intervenția chirurgicală, 50% timp de aproximativ o săptămână (5-7 zile), 46,7% timp de 1-3 zile.

Pacienții chestionați au fost rugați să-și evalueze starea de sănătate, acordându-și un punctaj

între 0, starea cea mai rea și 100, cea mai bună stare. Un punctaj între 80-100 denotă că pacienții își

apreciază starea de sănătate ca fiind bună, deci o calitate a vieții satisfăcatoare. 119 pacienții

oncologici care au răspuns la acest set de întrebari își apreciază calitatea vieții actuale ca fiind

necorespunzătoare, media fiind 65 de puncte; modulul 50 puncte, iar mediana 70, toate exprimând

cifre sub 80 de puncte.

S-a urmărit apoi, impactul factorilor de risc intrinseci și extrinseci asupra calității vieții

pacientului, exprimat în punctele acordate de respondent. S-a calculat riscul relativ și riscul

atribuibil, p value și chi-pătrat.

Tabelul nr. 87

Impactul fumatului asupra calității vieții pacientului

Nota sub 80 Nota peste 80 Total

Fumători 14 8 22

Nefumători 14 92 106

Total 28 100 128 (Grand

Total)

33

RR este de 4,82 (2,69<RR<8,6). Chi-pătrat statistic este 27,11. Valoarea lui P value este

0,0001. Acest rezultat este semnificativ statistic. Fumatul se constituie în factor de risc, influențând

negativ calitatea vieții pacientului oncologic. Riscul atribuibil este de 50,42, adică șansa la cei

fumători de a avea o percepție proastă asupra propriei stări de sănătate este cu 50,42 mai mare decât

la nefumători.

Tabelul nr. 93

Impactul infecției nosocomiale asupra calității vieții pacientului oncologic


Cu infecție nosocomială 11 3 14

Fără infecție nosocomială 79 35 114

Total 90 38 128 (Grand Total)

RR este de 1,13 (0,84<RR<1,52). Chi-pătrat statistic este 0,51. Valoarea lui P value

este 0,47. Acest rezultat este nesemnificativ statistic.

Tabelul nr. 94 Impactul durerii asupra calității vieții pacientului oncologic


Durere prezentă 80 28 108

Fără durere 10 10 20



0,03. Acest rezultat este semnificativ statistic. Durerea înrăutățește modul cum își înțelege

respondentul calitatea propriei vieți.

Tabelul nr. 95 Impactul depresiei asupra calității vieții pacientului oncologic


Cu depresie 13 1 14

Fără depresie 69 45 114


34


0,01. Acest rezultat este semnificativ statistic. Depresia este factor de risc major, prezența ei

înrăutățind calitatea vieții pacientului oncologic.

Tabelul nr. 96

Riscurile relative şi atribuibile pentru gradul de insatisfacție al pacientului oncologic în

funcție de factorii de risc intrinseci și extrinseci, în ordinea descrescătoare

Factori RR RA

Fumat 4,82 50,42

Depresie 1,53 32,33

Durere 1,48 24,07

Alcool 1,19 12,72

Sexul masculin 1,19 12,18

Alimentație

dezechilibrata 1,16 10,6

Obezitate 1,15 9,92

Semne de infecție 1,13 9,27

Venit mic 1,10 6,32

Analiza răspunsurilor indică o scădere a calității vieții la această categorie de pacienți, astfel

că este necesară o cooperare strânsă între echipa de medici și cea de psihologi care asistă pacientul

cu boală oncologică.

2.4. CONCLUZII 1. În premieră la Institutul Regional de Oncologie Iași s-a efectuat un studiu asupra calităţii

vieţii pacienţilor oncologici cu şi fără infecţie nosocomială prin prisma bolnavului

spitalizat.

2. Pacientul oncologic nu deține cunoștințe suficiente pentru o calificare corectă a actului

medical sau pentru a aprecia dacă au fost respectate toate măsurile de prevenire și control

al infecțiilor nosocomiale.

35

3. Ponderea celor care au fost instruiți cu privire la prevenirea infecțiilor nosocomiale de

către personalul medical a fost de 93,7%, la care se adaugă și posibilitatea de informare și

educație prin programul de televiziune internă al Spitalului.

4. Boala oncologică de care suferă respondenții este o afecțiune cronică invalidantă, care

necesită spitalizări prelungite și repetate și prin acestea crește riscul apariției

complicațiilor, în special a celor cu potențial infecțios.

5. Calculând riscurile relative și atribuibile pentru gradul de insatisfacție referitor la

calitatea vieții pacientului în funcție de factorii intrinseci și extrinseci s-a realizat

următoarea ierarhizare a acestora, în ordinea descrescătoare: fumat, depresie, durere,

alcool, sex masculin, alimentație dezechilibrată, obezitate, semne de infecție, venit mic.

6. Identificarea complicațiilor infecțioase şi tratamentul acestora influienţează calitatea

vieţii pacienților din punct de vedere personal, social şi profesional.

7. Educația pentru sănătate aduce un plus prin corectarea comportamentelor la risc și

anume: fumatul, consumul de alcool, sedentarismul și obezitatea, alimentația

dezechilibrată, și prin respectarea măsurilor individuale de igienă.

8. Menținerea calității vieții pacienților ca obiectiv al prevenției suferinței (combaterea

durerii, a manifestărilor și complicațiilor bolii, a efectelor secundare ale tratamentului

oncologic) (142, p.117) reprezintă al patrulea nivel al prevenției cancerului, prevenția

cuaternară, promovată de experții OMS.

CONCLUZII FINALE. RECOMANDĂRI PRACTICE

Beneficiul acestei cercetări evidențiază potențialul infecțios al pacientului oncologic în

funcție de factorii de risc intrinseci și extrinseci identificați.

Frecvența crescută a infecțiilor nosocomiale arată cumulul de îngrijiri medicale adresate

pacientului oncologic, complex prin afecțiunea de bază, dar și prin patologia asociată.

Soluții propuse în urma studiului efectuat:

• Evaluarea pacientului oncologic, încă de la internare, în ceea ce privește riscul infecțios.

Analiza multifactorială ar permite identificarea unor grupe de risc: pacienți vârstnici, în

stadiu avansat de boală oncologică, localizată în special în sfera aparatelor digestiv,

genital și respirator, cu comorbidități, cu spitalizări prelungite și repetate, supuși

multiplelor manevre medicale sau chirurgicale, estimarea unei perioade prelungite până

36

la efectuarea intervenției (pentru analize, pentru reechilibrare etc.), „beneficiari” ai

tratamentelor antibiotice multiple, pacienți supuși tratamentelor imunosupresoare -

citostatice, radioterapie preoperatorie, corticosteroizi etc.

• Efectuarea screeningului privind portajul de germeni la internarea pacienților, ținând cont

de faptul că pacienții oncologici, majoritatea imunosupresați, au risc crescut de infecție

chiar cu flora endogenă.

• În funcție de acesta, se vor aplica măsuri sporite de prevenție, privind „cazarea” în

saloane/ izolatoare.

• Investigațiile preoperatorii ar putea fi efectuate în ambulatoriu pentru a reduce intervalul

de timp dintre internare și intervenția chirurgicală.

• Măsuri optime pentru limitarea fenomenului de multirezistență a agenților patogeni, prin

eliminarea tratamentelor nejustificate și implementarea de programe de bună practică a

antibioterapiei.

• Cooperarea dintre specialiști pentru creșterea calității vieții pacientului - cooperare

strânsă între echipa de medici și cea de psihologi care asistă pacientul cu boală cronică,

adesea complicată cu infecții supraadăugate, pentru a îmbunătăți calitatea vieții

pacientului oncologic și să o mențină la un nivel confortabil.

• Se impune evitarea complicațiilor care prelungesc spitalizarea, inclusiv a infecțiilor

nosocomiale pentru scăderea costurilor și creșterea calității îngrijirilor medicale. Pe de

altă parte, se evită astfel supraîncărcarea activității medicale, cadrele medico-sanitare și

auxiliare putând să-și desfășoare activitatea la standarde optime.

• Pe lângă măsurile generale, este necesar a se aplica măsuri caracteristice secției de

chirurgie oncologică pentru prevenția IN: scăderea duratei de spitalizare preoperatorie

prin efectuarea unor investigații în sistem ambulatoriu, tratarea infecțiilor preexistente,

pregătirea corectă a tegumentelor înainte de operație și decontaminarea zonei ce urmează

a fi incizate, spălarea chirurgicală a mâinilor echipei de intervenție, curățarea și

dezinfecția sălii de operație, inclusiv dezinfecția microaeroflorei, antibioprevenția în

funcție de tipul de intervenție, postoperator se va urmări asepsia drenurilor și a

pansamentelor.

• În fiecare unitate spitalicească, pe lângă activitatea de îngrijire medicală a pacientului,

sunt necesare efectuarea de acțiuni de promovare a sănătății prin informarea și educarea

37

pacientului privind respectarea măsurilor individuale de igienă și corectarea

comportamentelor la risc: fumatul, consumul de alcool, sedentarismul și obezitatea,

alimentația dezechilibrată.

• Îngrijirea optimă a pacientului oncologic necesită o colaborare interdisciplinară strânsă,

atât pentru stabilirea diagnosticului și a liniilor terapeutice, cât și pentru urmărirea

rezultatelor acestora, dar și pentru prevenirea/tratarea complicațiilor infecțioase sau de

altă natură.

Noutatea tezei de doctorat • există puține studii la nivel național privind potențialul infecțios la pacientul oncologic și

nici unul care să se refere in extenso la particularitățile procesului epidemiologic, ceea

ce-și propune prezenta teză de doctorat.

• mărimea lotului de studiu

• multitudinea itemilor utilizați în cercetare

• aplicabilitatea practică a concluziilor în asistența primară și de specialitate.

Valorificarea şi diseminarea rezultatelor cercetării în mediul academic

ştiinţific: ü publicare de articole în publicații acreditate CNCSIS

ü realizarea rapoartelor de cercetare ştiinţifică din cadrul programului de pregătire

ştiinţifică

ü finalizarea tezei de doctorat.

Direcții viitoare de cercetare: v implicarea colonizării bacteriene în nozocomialitatea declarată a pacientului oncologic -

studii de caz

v forme de manifestare epidemiologică a infecțiilor nosocomiale în patologia oncologică;

v corelații clinico-epidemiologice între diagnosticul anatomopatologic și diagnosticul de

laborator al infecțiilor nosocomiale la pacientul oncologic imunocompromis.

38

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

6. Azoicăi D.: Infecțiile nosocomiale. În Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile; A. Ivan (red.),

Editura Polirom, Iași, 2002, 738-754.

12. Beekmann S.E., Henderson D.K.: Infections Caused by Percutaneous Intravascular evices. In Mandell,

Douglas and Bennett: Principles and practice of infectious diseases; Seventh edition Churchill

Livingstone Elsevier , vol.2, SUA, 2010, 3697-3715.

20. Byers T.: Trends in cancer mortality. In DeVita, Hellman, Rosenberg,s: Cancer: principles and

practice of oncology. 9th edition, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: 261-266.

36. Casciato D.A., ed. Manual of clinical oncology, 6th edition. Philadelphia: Wolters Kluwerl Lippincott

Williams & Wilkins, 2009: 3-19, 169-187.

42.Ciufecu C.: Infecțiile gazdelor imunocompromise. În Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile;

A. Ivan (red.), Editura Polirom, Iași, 2002, 803-807.

52. Dăneț D., Ivan A., Ionescu Tr.: Epidemiologia cancerului. În: Epidemiologia bolilor netransmisibile;

A. Ivan, Tr. Ionescu, Gr. Teodorovici (red.); Editura Medicală, București, 1981, 427-482.

56. DeVita V.T. Jr., Lawrence T.S., Rosenberg S.A., DePinho R.A., Weinberg RA., eds. DeVita, Hellman,

and Rosenberg's Cancer: Principles and practice of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolters

Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 13-34, 191-202, 239-244, 245-282, 609-625, 659-

663.

64. Edmond M.B., Wenzel R.P.: Organization for Infection Control. In Mandell, Douglas and Bennett:

Principles and practice of infectious diseases; Seventh edition Churchill Livingstone Elsevier, vol.2,

SUA, 2010, 3669-3672.

72. Finberg R., Fingeroth J.: Infections in transplant recipients. În: Harrison,s: Principles of internal

medicine; 15 th edition, vol. I, International edition, Mc Graw-Ill SUA, 2001, 860-867.

84. Glauser M.P., Pizzo P. A.: Management of Infections in Imunocompromised Patients, W.B. Saunders,

I edition, 2000: 117-189.

88. Gross T.G.: Immunodeficiency and Cancer. In: Niederhuber J.E., Armitage J.O., Doroshow J.H.,

Kastan M.B., Tepper J.E., eds. Abeloff's Clinical oncology, 5th edition. Philadelphia: Churchill

Livingstone Elsevier, 2014: 204-209.

101. Ivan A., Tr. Ionescu, R. Duda: Epidemiologie generală; Editura Medicală, București, 1980; 9-22, 25-

36, 70-99, 106-114

117. Lacave R., Larsen C.J., Robert J., eds. Cancerologie fondamentale. Paris: John Libbey Eurotext,

2005: 293-303, 384-394.

39

127. Ma Xiaomei, Yu Herbert: Epidemiologic methods. In DeVita V.T. Jr., Rosenberg S.A., Hellman

S.A., eds.: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition, Philadelphia: Lippincott,

Williams & Wilkins, 2010: 233-239.

142. Miron L., Marinca M.: Oncologie generală; Ediția a II-a, Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iași, 2012,

60-71; 73-86; 87-101; 103-115; 116-129, 131-145.

143. Miron L.: Terapia oncologică-obțiuni bazate pe dovezi; Editura Institutul European, Iași, 2008, 799-

919

150. Niederhuber J.E., Armitage J.O., Doroshow J.H., Kastan M.B., Tepper J.E., eds. Abeloff's Clinical

oncology, 5th edition, Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2014: 78-95, 204-209, 322-358,

562-579.

169. Schimpf S.: Infections in the cancer patient diagnosis prevention and treatment. In: Principles and

Practice of Infectious Diseases; Mandell, Douglas Bennett (coord.), 5th edition, Churchill-

Livingstone, 2000, 2666-2675.

174. Segal B.H., Gea-Bannacloche J.C., et al.: Infections in the cancer patients. In: DeVita V.T. Jr.,

Rosenberg S., Hellman S.A., eds.: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition

Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: 2262-2298.

185. Thun M.J., Jemal A., Ward E.: Global cancer incidence and mortality. In DeVita, Hellman,

Rosenberg,s: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition Philadelphia: Lippincott,

Williams & Wilkins, 2010: 241-259.

194. Viscoli C., Varnier O., Machetti M.: Infections in patients with febril neutropenia: epidemiology,

microbiology and risc stratification. Clin. Infect. Dis. 2005; 40 (suppl.4): S 240-245.

199. Zaleznik D. F.: Hospital- Acquired and intravascular device –Related infections. În: Harrison,s:

Principles of internal medicine; 15 th edition, vol. I, International edition, Mc Graw-Ill SUA, 2001,

857-859.

214. *** Prevention of hospital-acquired infections – A practical guide, 2nd edition, World Health

Organization Department of Communicable Disease, Surveillance and Response, 2002.12

221. ***Ghid de management al infecțiilor nosocomiale- coordonatori Vasile Cepoi și Doina Azoicăi-

editura SC Arte SRL București, 2012.

227. ***Revista „Calitatea vieții”, 2012, vol. XXIII, nr. 1, p.45-62, Calitatea vieții la pacienții cu afecțiuni

oncologice și patologie depresiv anxioasă –David A.M., Nastase S.

228. *** Cursuri metodologia cercetării. Accesat web site http://www.baicus.ro/

229. ***Acta Medica Transilvanica, Sibiu, 2015, vol. XX, nr. 1, p.10-12, The impact of nosocomial

infections on orthopedic patients, quality of life - Răuția C., Nemet Codruța.

http://www.baicus.ro/

MINISTRY OF NATIONAL EDUCATION AND RESEARCH

TRANSILVANIA UNIVERSITY OF BRASOV 29, EROILOR, BRASOV, 500036, TEL. 0040-268-413000, FAX 0040-268-

410525

Transilvania University of Brasov Interdisciplinary Doctoral School

Faculty of Medicine

Elenis-Gabriela RUSA (MANAFU), PhD

The Infectious Potential of the

Cancer Patients immunocompromised

Correlated with the Nosocomial Risk

and the Impact on the Quality of Life

Scientific Coordinator

Professor Codruta NEMET

BRASOV, 2016

MINISTRY OF NATIONAL EDUCATION AND RESEARCH "TRANSILVANIA" UNIVERSITY OF BRASOV

29, EROILOR BLVD., BRASOV, 500036, TEL. 0040-268-413000, FAX 0040-268-410525

RECTORATE

TO: Mr. (Mrs.) .............................................................................................

STRUCTURE

of the Doctoral committee named by the Rector of ‘Transilvania’ University of Brasov

nr. 8430 of 20.12.2016

CHAIRWOMAN:

Assoc. Lorena DIMA

"Transilvania" University of Brașov

SCIENTIFIC COORDINATOR: Professor Codruta NEMET "Transilvania" University of Brașov

REFERENTS:

Assoc. Adrian BĂNCESCU "Carol Davila" University of Medicine and Pharmacy of Bucharest

Assoc. Emilian POPOVICI "Victor Babes" University of Medicine and Pharmacy of Timişoara

Assoc. Mihaela IDOMIR

"Transilvania" University of Brașov

The date, time and place of the public hearing of the doctoral thesis: on 30.01.2017, at 1200,

Room KP18.

Please send any observations or comments on the content of the paper in due time at the

following address [email protected] , [email protected] .

At the same time we invite you to take part in the public hearing of the doctoral thesis.

Thank you.



42

Contents Pg. Pg.

Thesis Summary

INTRODUCTION ................................................................................................... 9 ......... 45

I. GENERAL PART (STAGE OF KNOWLEDGE) ............................................

I.1 CHARACTERISTICS OF THE EPIDEMIOLOGICAL PROCESS IN CANCEROUS DISEASE........................................... 15 ......... 46

I.1.1 Introduction .................................................................................. 15 I.1.2 Risk Factors .................................................................................. 16

I.1.3 The Epidemiological Process ...................................................... 17

I.1.4 Cancer Prevention ....................................................................... 19

I.1.5 Epidemiological Studies .............................................................. 21 I.1.6 Cancer Supervision Systems ...................................................... 29 I.1.7 Current Trends in Cancer Development.................................. 30 I.1.8 Conclusions ................................................................................... 31

I.2 NOSOCOMIAL INFECTIONS ......................................................... 32 ......... 47

I.2.1 Definition ........................................................................................ 32 I.2.2 The Importance of the Issue ........................................................ 33 I.2.3 The Organisation of Supervision in Hospitals.......................... 35 I.2.4 Patient Assessment........................................................................ 37 I.2.5 Involved Etiologic Agents ............................................................ 38 I.2.6 The Epidemiological Process....................................................... 40 I.2.7 Preventive Measures..................................................................... 43 I.2.8 The Main Types of Nosocomial Infections ................................ 51

I.3 INFECTIOUS COMPLICATIONS IN

CANCER PATHOLOGY .................................................................... 58 ......... 49

I.3.1 Introduction .................................................................................. 58 I.3.2 Aetiology ........................................................................................ 59 I.3.3 Risk Factors .................................................................................. 59 I.3.4 Diagnosis ........................................................................................ 63

43

I.3.4.1 Clinical Signs of Infection ................................................................... 63

I.3.4.2 Paraclinical Investigation ....................................................................... 64

I.3.5 PRINCIPLES OF TREATMENT ................................................. 65 I.3.6 PROPHYLAXIS ............................................................................... 66

I.3.6.1 Primary Preventive Measures.......................................................... 67

I.3.6.2 Secondary Preventive Measures ...................................................... 67

I.3.7 Assessment and Prognostic of the Oncological Patient .............. 72 I.4. THE ROLE OF THE IMMUNE SYSTEM IN CANCER ............ 76 ......... 49

I.4.1 Introduction .................................................................................. 76 I.4.2 Data on Cancer Immunology ..................................................... 76 I.4.3 Conclusions ................................................................................... 82

II. SPECIAL SECTION (PERSONAL CONTRIBUTIONS) ............. 84 ......... 50

II.1.1 Introduction ................................................................................ 85 STUDY 1. RETROSPECTIVE CLINICAL AND

EPIDEMIOLOGICAL, COHORT, OBSERVATIONAL,

DESCRIPTIVE AND ANALYTICAL RESEARCH FOR THE

DETERMINATION OF THE INFECTION POTENTIAL IN

PATIENTS UNDERGOING SURGERY AND FOR THE

EVALUATION OF ETIOLOGY AND THE INTRINSIC AND

EXTRINSIC RISK FACTORS FAVORING INFECTION .......... 88 ......... 52

II.1.2 Material and Methods ............................................................... 89 ......... 52 II.1.3 Results and Discussions ............................................................. 96 ......... 54 II.1.4 Conclusions ................................................................................165 ......... 65

STUDY 2. EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH ON THE IMPACT OF SEVERAL RISK FACTORS ON THE QUALITY OF THE LIFE OF CANCER PATIENTS .....................................171 ......... 67 II.2.1 Introduction ..............................................................................171 ......... 67 II.2.2 Material and Methods .............................................................172 ......... 68 II.2.3 Results and Discussions ...........................................................173 ......... 68 II.2.4 Conclusions ................................................................................199 ......... 73

44

FINAL CONCLUSIONS. PRACTICE RECOMMENDATIONS ..............201 ......... 73

ORIGINAL CONTRIBUTIONS ......................................................................204

A) Synthetical Contributions ..............................................................204

B) Teoretical and Experimental Contributions ..............................204

C) Scientific Curricular Contributions .............................................205

D) The Noveltyof the Doctoral Thesis ...............................................205 ......... 75

E) The Valorisation and Dissemination of the Results Scientific

Research in Academia ....................................................................205 ......... 75

F) Future Research Directions...........................................................206 ......... 76

BIBLIOGRAPHY ................................................................................................207 ......... 76

ANEXA 1. QUIZ MODEL ON THE QUALITY OF LIFE .........................221

ANEXA 2. AGREEMENT FORM ...................................................................225

ANEXA 3. LIST OF PUBLICATIONS ...........................................................226

ANEXA 4A. THESIS SUMMARY (Romanian Language) ..........................275

ANEXA 4B. THESIS SUMMARY (English Language) ...............................313

BRIEF SUMMARY (Romanian Language) ...................................................350 ......... 79

BRIEF SUMMARY (English Language) .........................................................351 ......... 80

ANEXA 5A. CURRICULUM VITAE (Romanian Language) .....................352 ......... 81

ANEXA 5B. CURRICULUM VITAE (English Language) ..........................357 ......... 86

DECLARATION OF AUTHENTICITY .........................................................362

45

INTRODUCTION

Currently, man has become more vulnerable to the pathology induced by non-communicable

diseases, these, including the oncological disease, being today a major cause of morbidity and

mortality, which determine a significant proportion of the cases of temporary and permanent

employment disability (101).

The paper addresses a topical issue in our country, the nosocomial infections associated with

cancer disease in this case.

The impact of nosocomial infections is considerable. Healthcare-associated infections in

hospital also add the emotional stress of the patient to the functional disability and can lead to the

alteration of the quality of his life. (214).

Knowing the indicators of incidence, prevalence, morbidity, mortality and of the costs of

treatment of cancer patients makes possible the approach of nosocomial infections both in terms of

healthcare and of the financial resources necessary for their supervision and control (199).

The factors influencing the development of nosocomial infections related both to the patient:

extreme ages, chronic diseases such as malignant tumors, leukemia, diabetes, renal failure, AIDS,

malnutrition, and the hospital environment: the conditions of hygiene hospital offered, the

congestion, the frequent transfers of patients from one unit to another, the concentration into an area

of the patients who are particularly sensitive to infections. Thus, the circulating microbial flora can

contaminate objects, devices and materials, which can subsequently colonize susceptible sites of the

patients’ bodies. The surgical penalty with varying degrees of complexity increases the risk of

nosocomial infection.

The study in the personal work of the paper was performed in the area and at the segment

with maximum nosocomial risk mentioned in the specialty literature – namely in an oncology

surgical ward.

The paper is structured, according to the complex traditional model, in two parts: the

theoretical part or the specialty literature review comprises 4 chapters, and the practice or special

part, including the purpose and objectives, the two personal studies, each with introduction,

material and methods, results discussions and conclusions.

Finally, comments and recommendations are presented, as well as the future research

directions proposed by this doctoral thesis.

46

I. THE GENERAL PART (THE KNOWLEDGE STAGE)

1. CHARACTERISTICS OF THE EPIDEMIOLOGICAL PROCESS IN CANCER

Epidemiological observations suggest that cancerous disease in humans is multicausal.

Among the external risk factors which are the cause of 90% of the human cancers, there are: the

behavioural or lifestyle risk factors, ambiental or environmental, occupational or associated to the

workplace, biological factors, iatrogenic factors. The endogenous risk factors relate to the genetic

area, the immunocompromised immunological status, the endocrine factors, the metabolic factors.

The epidemiological process emphasizes that in the non-communicable diseases, the

relationship between the disease and the risk factors is more complex than in the communicable

diseases. ‘Cancer is the most convincing example which highlights the epidemiological pattern in

the form of multiple causes acting simultaneously or successively as risk factors, the determining

cause being distinguished with difficulty’ (101, p. 70).

The receptivity of the body in cancer is especially dependent on the non-specific general

subject to the genetic, constitutional conditions (101).

Multiplying the risk factors and the conditions that influence cancerization and those which

foster or accelerate the evolution of the epidemiological process of cancer determines the continuous

increase of cancer risk worldwide (52).

In neoplastic disease, the levels of prevention are:

Primary prevention - removing or limiting the action of risk factors, health education of the

population being essential.

Secondary prevention – early, active detection (screening) in the early stage, in the

preclinical stage, of latency or with malignant transformation potential (52.142).

Tertiary prevention – preventing relapses, reducing the frequency of post-treatment sequelae

or the complications with decreased disease mortality.

In oncology, we can identify a fourth level of cancer prevention, quaternary prevention

promoted by experts of the World Health Organization, which refers to maintaining the quality of

patients’ lives as the goal of prevention of suffering – the relief of pain, manifestations and

complications of the disease, side effects of the oncological treatment (142, p.117).

47

2. NOSOCOMIAL INFECTIONS – HEALTHCARE-ASSOCIATED INFECTIONS

They are defined as infections acquired during or following hospitalization. Other agreed

names: indoor hospital , additionally added, inside the hospital, nosocomial – francophone,

crossinfection - Anglo-Saxon, hospitalism - German (6), and infection associated to medical care

(206, 220), a newer and more comprehensive formulation, covering different situations due to the

complexity of the interventions performed on patients, as well as to the individuality of health

systems.

Infection associated with medical care occurs in circumstances established by the classical

definition plus the infection contracted after medical interventions performed outside the hospital,

by medical staff or by the patient and his entourage, based on the recommendations of a professional

in the medical field - care by outpatient dispensary (18). Here may also fall the infections occurring

in medical and the non-medical staff: volunteers, visitors, technical staff working in healthcare

facilities (27).

Organising epidemiological supervision in hospitals reduces by 32% the nosocomial

infections (89).

Etiologic agents. Before introducing current hygienic practices and antibiotics in medical

practice, infections were caused by exogenous pathogens – digestive, air, skin diseases, or of

microorganisms that are not part of the normal flora of patients (214). The endogenous source –

autoinfection is rarely involved in nosocomial infections. Most hospital-acquired infections are

caused by microorganisms that do not induce the disease or determine milder forms of the disease in

the general population than in hospitalized patients (214).

Germs involved in the etiology of nosocomial infections are (6): negative Gramm bacilli

(60%): Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Etc .;

positive Gramm cocci (30%): Staphylococcus aureus (15%), particularly methicillin-resistant

strains; mycobacteria in immunocompromised patients - e.g. HIV infection; disseminated via the

blood viruses: viral hepatitis viruses, HIV, cytomegalovirus; fungi: Cryptococus neoformans,

Histoplasma capsulatum, Aspergillius.

Pathogens involved in the etiology of nosocomial infections are characterised by increased

resistance to antibiotics, but also to disinfectants.

48

The epidemiological process of nosocomial infections

In a hospital, the source of pathogen with nosocomial potential can be represented by the

staff and/or patients, visitors, the mode of transmission being found in the hospital environment.

Dirty hands and medical devices used in medical practice are often criminalized (6), but germs can

be transmitted through air, water, food, flowers, objects, disinfectants (84). Responsiveness

increase with the extremes of age, oncology patients, transplant patients, patients with

autoimmune diseases (6).

The most common manifestation of the epidemiological process in nosocomial infections

is endemic.

Prevention - permanent action with a multidirectional orientation begins from the design

and approval of the construction of a hospital so that it would ensure the proper functional circuitry

and have proper plumbing (100).

General preventive measures relate to the correct application of current and terminal

cleaning and disinfection, hand hygiene, minimally invasive workmanship for diagnosis and

treatment, etc. Special prevention consists of sound management policy of antibiotics and antivirals

(158). Specific prevention - specific vaccines and immunoglobulins administered in pre-exposure

to an appropriate timeframe for installing specific protection, and in post-exposure, as close as

possible to the time of contamination (6).

Precautions

Isolation procedures can be divided into two main categories (214, 216): protective -

necessary in patients with compromised immunity such as oncology patients; and isolating the

source – the measures being dependent on the various modes of transmission.

In 2007, the Centre for Disease Control and Prevention (CDCP) issued a revision of the

guidelines recommended for insulation (175). These guidelines present a two-tiered approach:

standard precaution methods, which apply to all patients, and precaution methods depending on

the mode of transmission, which always apply together with standard precautions in patients with

documented or suspected infections or colonized with certain microorganisms.

49

3. INFECTIOUS COMPLICATIONS IN CANCER

For oncology patients, especially those with advanced disease stages, there is a risk of

complications, those of infectious nature being the most common, despite the positive results

obtained in their prevention and treatment (51).

"Infections occur whenever there is an imbalance between the immune system and the

virulent germ aggressor" (42, p.803).

The main endogenous and exogenous risk factors for infections are: the disorders of the

immune defense (42), splenectomy, neutropenia, the installation and maintenance of intravenous

catheters/stents, invasive workmanship, lesions of skin or of mucous membranes, mucositis, lengthy

hospitalization, prolonged immobilization in bed , malnutrition, neurological disorders (98, 212) or

local tumour invasion (143), treatment with immunomodulatory agents (56), tumours producing

adrenal corticosteroids and ectopic tumours that secrete adrenocorticotropic hormones (174).

In order to diagnose infection in an oncological patient, the daily objective clinical exam

(patient's general condition, fever, low blood pressure, changes in heart rate) is essential, as well as

paraclinical investigations, which include nonspecific explorations, the microbiological examination

of the harvested biological products, imaging exploration, invasiveworkmanship.

Principles of treatment. The antibiotic treatment is guided by the clinical suspicion of the

infection in cancer patients, the antibiotic initially being made empirically, after which it will adapt

depending on the outcome of the sensitivity testing. The antibiotic therapy protocols take into

account the characteristics of nosocomial bacterial flora.

Prophylaxis of infections. Infections can be prevented by avoiding exposure,

immunization, chemoprophylaxis (56). Primary prevention relates to hand hygiene, isolation of

patients, avoiding the possibility of infection. Secondary prevention aims to reduce the number of

episodes of infection (56).

4. THE ROLE OF THE IMMUNE SYSTEM IN CANCER

The definition of the immunocompromised host (Frederick Southwich) - patient with

leukemia, lymphoma or solid tumour, with chemotherapy treatment, with bone marrow or organ

transplant.

50

Data on cancer immunology. Cancer immunology is conditioned by understanding the

paradox created by both the pro- and anticarcinogenic potential of the immune system. Therefore,

the role of the immune system in controlling tumour growth is unclear, but its involvement in

carcinogenesis is supported by several experimental and clinical data (142). The immune

supervision is favoured by the balance between the acute, beneficial inflammation and the chronic

harmful one (56). The immune system has a major role in controlling the tumour appearance and

proliferation, affirmation supported by the theory of immune supervision of tumours, enunciated by

Ehrlich (1909), then by Burnrt F. (1957), and Thomas L. (1959). Clinical experience has proven and

supported Thomas's hypothesis, that immune supervision is an active process that controls the

appearance of malignant clones in somatic cells, going through precancerous mutations during

normal life in immunocompetent individuals (88). Currently, ‘the hypothesis of the 3 E’ is

supported, elimination-equilibrium-escape, according to which immune cells recognise and remove

the malignant transformed cells. Some of them, however, persist for years, without proliferation, at

some point, some accumulate enough mutations, escape elimination by the immune system and give

rise to cancer. The normal and tumour cells have the same origin but the antigenic profile is

different, so that the immune system would recognise the tumour cell, but could favour the tumour

progression. (63, 150).

Conclusions Cancer remains a major cause of morbidity and mortality in patients with

primary or acquired immunodeficiency (88). In immunocompromised hosts, cancer is commonly

associated with infectious agents. The prognosis for immunocompromised patients with cancer is

lower than for the general population with cancer of because of the increased risk infections and / or

of organ toxicity (88).

II. SPECIAL SECTION (PERSONAL CONTRIBUTIONS)

I think that returning to the clinician, who is directly involved in the medical act, the

responsibility of nosocomial infections, might be the most effective method to control the incidence

of this entity, provided that they offer him his necessary tools for prevention, diagnosis and

treatment.

51

THE OBJECTIVES of the study:

1. the knowledge of the evolution of the incidence of nosocomial infections in the surgical

wards with increased epidemiological risk of Iasi Regional Oncology Institute;

2. the determination of the clinical profile and of the localization of the detected nosocomial

infections;

3. correlations between the anatomical location of neoplasia and the frequency of infectious

complications;

4. the identification and analysis / ranking of the intrinsic (patient-related) and of the

extrinsic (related to medical practice and hospital conditions) risk factors in the

occurrence of these diseases to oncology patients;

5. highlighting the degree of immunosuppression of the studied cancer patients;

6. the specification of the etiologic spectrum of nosocomial infections detected in the

oncology patient and the resistance to antibiotics of the identified germs;

7. the analysis of prophylactic and therapeutic criteria prescribing and using antibiotics

according to bacteriological profile of the clinical sections of surgical oncology;

8. a comparative study on the quality of life of the cancer patients with and without

nosocomial infection;

By achieving these objectives, this study aims to characterise the detected nosocomial

infections clinically, microbiologically and epidemiologically, thus providing information that can

be useful in assessing development needs of the programs for the supervision and control of

nosocomial infections in hospitals, given their importance in the current healthcare system in

Romania.

52

STUDY 1

RETROSPECTIVE CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL, COHORT,

OBSERVATIONAL, DESCRIPTIVE AND ANALYTICAL RESEARCH FOR THE

DETERMINATION OF THE INFECTION POTENTIAL IN PATIENTS UNDERGOING

SURGERY AND FOR THE EVALUATION OF ETIOLOGY AND THE INTRINSIC AND

EXTRINSIC RISK FACTORS FAVORING INFECTION

1a. Retrospective, descriptive clinical and epidemiological research for the knowledge of

the incidence of infection in oncologic patients undergoing surgery. Observations on a

group of 753 patients assisted in Iasi Regional Oncology Institute in 2013-2014.

1b. Analytical and descriptive clinical and epidemiological research, retrospective for the

assessment of the etiology and of the risk factors that favour nosocomial infection.

Observations on a group of 120 patients assisted in Iasi Regional Oncology Institute in

2013-2014.

1.2 MATERIAL AND METHODS

The research was conducted at Iasi Regional Oncology Institute - a 6-floor monoblock

hospital with a total of 300 beds, put into service in February 2012, which provides specialised

medical assistance to oncology patients, residents in the north-eastern part of the country, Moldavia.

During the study period, 12,800 patients were hospitalised in 2013, and 14.320 in 2014, a

total of 27.120. Of these, in the Surgery II department were given medical type continuous

hospitalization or day care, a number of patients in 1508, 694 in 2013 and 814 in 2014.

STUDY GROUP

The target population of this work is represented by the patients hospitalized in the

Department of Surgical Oncology II of the Regional Institute of Oncology Iaşi in the period 2013 -

2014, totaling 753 patients, of which 354 in 2013 and 399 in 2014, which corresponded to the

criteria of inclusion in the study

Type of study: epidemiological observational, descriptive and analytical, retrospective

cohort.

53

Research tools: Sheets of clinical observation, operator protocols, medical analysis

newsletters, microbiological and epidemiological self-control data, data from medical records, direct

observation, consultation.

The information was obtained from: the Department of Oncological Surgery II, Operator

Block, the Division of Prevention and Control of Nosocomial Infections, the Department of Medical

Statistics of the sanitary unit, the Microbiology Laboratory.

Data collection was done following the norms of medical ethics.

Criteria for inclusion in the group:

ü sound-minded adult patient, with an oncological affectionation;

ü the continued hospitalization type of patient ;

ü adult oncological patients undergoing surgery at the Clinical Department of Oncological

Surgery II;

ü patient’s consent for the questionnaire of quality of life assessment.

Criteria for exclusion of the group:

ü under 18;

ü mental illness;

ü patients without any oncological disease, operated on for other conditions;

ü day care;

ü oncology patients who are not operated on;

ü patient’s disagreement to participating in the research.

Statistical methods. Use and meaning

Data processing and interpreting were performed through epidemiological (incidence,

investigation), statistical and mathematical (p, x, DS etc.) and computerized methods. The statistical

methods used for testing qualitative differences were χ2 and t-student tests. By descriptive study was

determined, using various parameters, the frequency of appearance of the neoplastic disease and

infectious complications in the studied group. The analytical study was used to identify and quantify

the risk factors as well as to determine their causal relationships with infectious complications.

Following this study, there resulted some measures of the strength of the association between the

risk and the effect factors represented by the relative risk. The measure of the association was

54

shown by increasing of the correlation coefficient (r). The r values of 0.3-0.4 - estimate a weak

correlation, the values of 0.5-0.7 - an average correlation, and the values above 0.7 - a highly

significant correlation. Apart from the association force, the study also measured the impact of

exposure through attributable risk. For each of the parameters that quantify epidemiological

association (relative risk, correlation, absolute or relative risk reduction) a statistical significance

was calculated, expressed as p, square chi and / or confidence interval.

Data processing methods

The documentary analysis was performed using statistical data processing programs such as

Epi Info 2002, 3.4.3. version of November 2007 - Excel.

1.3 RESULTS AND DISCUSSIONS

The patients included in the study were characterised by age, gender, origin, location of the

diagnosed oncological disease, occurred infectious complications.

1. Structure on age group of cancer patients undergoing surgery The average age of the study group is 61, 65, 60 years.

Figure 2. Distribution by age groups of cancer patients included in the study

rate (10 years)

013

32

76

169

256

165

42

y = 21,655x - 3,3214R² = 0,3328

0

50

100

150

200

250

300

<20 20-29 303-9 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Număr cazuri

Grupe de vârstă (ani)

55

2. The gender structure of the group of oncological patients undergoing

surgery It does not reveal significant differences by gender, 49.8% belonging to the female gender,

50.2% - to the male gender, cancer affecting both genders equally.

3. The distribution by the residence of the study group The structure of the study group in relation to the residence shows that 61.1% of the

patients come from urban areas, and 38.9% from rural areas, patients’ addressability being higher in

urban areas, due to cultural, economic and educational differences as well as better accessibility to

specialized medical services.

4. Anatomical location of oncological diseases One can notice the significant number of cases belonging to the digestive apparatus, followed

by the reproductive apparatus, which together account for 79% of the studied cases (Figure 6).

Figure 6. Share organs and systems affected by the neoplastic process

5. The disease stage at the operated oncological patients Most hospital patients are in an advanced stage of disease: Stage 3 - 38.1%, followed by

stage II - 32.3%.

neprecizate2%

hemopatii maligne

8%

aparat renal1%

sistem endocrin

2%

piele6%

aparat respirator

2%aparat genital

22%aparat digestiv

57%

56

Table 9

The analysis of the average of the stage disease in studied oncology patients

Obs Total Mean Variance Std Dev

753 2152.0000 2.8579 0.7152 0.8457

Minimum 25% Median 75% Maximum Mode

1.0000 2.0000 3.0000 4.0000 4.0000 3.0000

The average stage of disease in the study group is 2.85, which warns of an index of late

detection of oncological diseases, the module indicates stage 3, the most frequently incriminated in

the diagnostics of oncologic pathology and the75% percentile stresses the screening stage, stage 4.

6. The incidence of nosocomial infections in the study group. Correlations

between the type of anatomical location of the oncological disease and

the presence of the infection in assisted oncological patients and

undergoing surgery

Of the 753 cases studied, the total of 1508 patients hospitalised in the Surgery Clinic Section

2 during the two-year study, 120 had nosocomial infections, accounting for an incidence of 7.95%.

Of these, 48 patients had one or more infections of nosocomial character - 3.18% of all hospitalised

patients, other infections, 72 - 4.77% being unreported nosocomial infections, because they did not

totally meet the criteria of the case definitions specified in Public Health Ministerial Order No.

916/2006 in force for the period of this study (Table 11).

In the group of 120 oncological patients with various infectious complications, the largest

share is held by rectal cancer patients (27 cases, 22.50%), and by colon (20 cases, 16.66%), breast

(15: 12.50%), stomach (12: 10%), uterus (8: 6.66%) there follow with a rate of 4.16% each –

ovarian, skin, liver and biliary tract cancer patients, and rectosigmoid and lung - 3.33%, pharynx, 3:

2.50% and by 1.66%, esophagus, soft tissue, pancreas tumours and tumours with unspecified area.

Values less than 1% of infection cases were registered in neoplasms of the male genitalia,

esophagus-pharynx, bladder and small intestine.

57

The appearance of the infection is primarily caused by the immunocompromised status of the

oncological patient, anatomical location also has its role, most commonly the cancers of the

digestive system getting infected, especially the rectum and the colon, then those of the reproductive

apparatus, especially breast, uterus and ovary, then skin and respiratory cancers.

7. Compared average duration of hospitalisation for patients with vs. without

nosocomial infection

Average duration of hospitalisation for a patient with nosocomial infection is twice as that of

a patient with the same oncologic pathology, but not infected. For the unreported nosocomial

infections, the average duration of is lower than the average duration of hospitalization of reported

nosocomial infections (Table no. 13).

Table. 13

Average duration of hospitalization (days) / year / 1 patient with and without

nosocomial infection

The studied period Average duration of hospitalisation (days) / year / 1 patient

Present

nosocomial

infection

Absent nosocomial

infection

Reported

NI

Unreported

NI

Year 2013 18,60 9,18 23,93 14,70

Year 2014 19,00 8,65 24,63 16,45

Average 19,11 8,90 24,20 15,72

8. Number of days from hospitalisation to surgery in the patients in the study group

Longer days after hospitalisation to surgical sanction -3.49 days for patients with nosocomial

infection compared with those without infection - 2.21 days, which confirms that the risk of

infection increases with the extension of the preoperative period (Table no. 14).

58

9. Types of reported nosocomial infections recorded in the study group

Figure 7. Types of reported nosocomial infections

To highlight these types of infections, biological products taken from patients were analysed

in the laboratory,. Thus, wound secretions, coprocultures, urine, blood cultures and bronchial

secretions were examined (Table no. 19).

10. The range of days from surgery to the emergence of the nosocomial infectious

process

Table. 20

Duration from surgery to the reported onset of nosocomial infection

The

studied

period

Number

of

patients

with NI

The onset of reported nosocomial infection (days)

2

days

3 days 4-7

days

8-14

days

15-21

days

30

days

Over 30

days

2013 29 1 2 4 6 10 4 3

2014 19 0 1 4 8 6 3 0

Total 48 1 3 8 14 16 7 3

59

Table. 21

The onset of unreported nosocomial infection reported to surgery

The

reported

period

The

number

of

patients

The onset of unreported nosocomial infection (days)

The first

week

The second

week

The third

week

One month Over a

month

2013 30 22 1 1 9 3

2014 42 33 13 1 2 1

Total 72 55 14 2 11 4

For the timely monitored and reported nosocomial infections, the number of cases registered

after the first week from the intervention is much lower - 23.07%, as compared to those retroactively

detected in the same period 63.95%. Infections were not declared in due time, escaping reporting, on

the one hand, because of the incomplete conditions necessary to declare, on the other hand, because

in the first postoperative week, the attention of staff moves more on patient care following the

surgical sanction, also covering in it the nosocomial infection.

Surgical wound infections are the most common nosocomial infections - 57.69%.

Figure 8. The frequency of NI cases depending on the number of days from surgery to the

appearance of the nosocomial infection of the surgical wound

60

11. The etiological aspects of the nosocomial infections in oncological patients Laboratory investigations show that the nosocomial infection may have mono or

plurietiologic character.

Table 23

The etiology of nosocomial infections depending on the number of germs involved Period Infection with a pathogen Plurietiological Infection

Nr. % Nr. % 2013 27 45,76 32 54,23 2014 35 57,37 26 42,62 Total 62 51,66 58 48,33

Laboratory investigations, using various pathological products, have identified in

oncological patients a variety of positive and bacterial species involved in infectious episodes. The

predominance of the negative Gramm flora is noticed in the biological samples examined in patients

with nosocomial infections, 160 identified strains, compared to 64 positive Gramm strains. It has

been estimated (84) that during a hospitalisation day, about half of the endogenous skin and intestine

flora in neutropenic patients changes, positive Gramm aerobic germs and anaerobic bacteria being

replaced by negative Gramm aerobic microorganisms.

Figure 9. Frequency germs involved in the production of nosocomial infections

For the 120 oncology patients who were declared to be having nosocomial infections, 226

identifications were performed because some patients had several concomitant infections, and some

infections were caused by multiple pathogens, or more crops were made on the same patient.

61

The presence of the germ Escherichia coli is negatively noticed in the study group, in all the

locations of the cancerous disease to which were recorded nosocomial infections, which indicates a

strong circulation of this opportunistic germ in the hospital or cleaning and disinfection activities

with modest degree of efficiency .

Furthermore, an analysis of study group was performed on years of study comparing the

investigated pathological product and the identified germ.

Most collected were harvested from wound infections, wound infection 85 harvests of crops

deep surface 27, which were made including multiple crops. Germs often identified secretions of

plague were, in order: Escherichia coli (24.32%), Klebsiella pneumoniae (15.31%), Staphylococcus

aureus (13.51%), Pseudomonas aeruginosa (9.90%), Enterococcus faecalis (8.10%).

The secretions of the wound, in addition to germs mentioned, were put out and Enterobacter

cloacae, Proteus, Acinetobacter, Streptococcus (spp., Viridans, group D), Enterococcus faecium,

Morganela morganii, Moraxela catarralis, Citrobacter, Providencia stuartii, Empedobacter brevis,

flora Gramm predominantly negative and urine, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa,

Enterobacter cloacae, Proteus vulgaris, Enterococcus faecium, and Candida albicans.

In the 50 urine samples with inadequate results, dominant were Escherichia coli (46%) and

Klebsiella pneumoniae (28%).

In other pathological collected from oncological patients with nosocomial infections during

that period, they have been identified and other germs with greater or less pathogenic in blood

culture: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,

in coproculture: Clostridium difficile, Klebsiella pneumoniae, "Diarrhea in patients with cancer is

most commonly caused by Clostridium difficile and rarely by other bacteria (E. coli, Salmonella,

Shigella, Aeromonas, Campylobacter strains), of the catheter: Staphylococcus coagulase negative,

Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Acinetobacter, Candida albicans,

in bronchial aspirate: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Candida

albicans, in sputum: piogenes Streptococcus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis.

Staphylococcus aureus was isolated from secretion tracheostomy, Streptococcus agalactiae

in vaginal discharge, Pseudomonas aeruginosa in an arterial embolus, Serratia marcescens,

Enterobacter aerogenes in intraperitoneal fluid.

62

12. Antibiotic resistance to germs involved in nosocomiality to oncology patients in the

study group

We proposed analysis of the most frequent microbes identified by the medical analysis

laboratory, in order of their frequency, namely: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis.

Escherichia coli

Figure 14. Percentage of strains sensitive / resistant strains of Escherichia coli antibiotic isolated

from 120 patients with oncological infection

Legend: G – Gentamicin AM – Ampicilin Te – Tetracyclin/doxycycline CSP – Cephalosporins CIP – Ciprofloxacin IMI – Imipenem CS – Colistin AZT – Aztreonam STX – Sulfametoxazol

Klebsiella pneumoniae

Figure 15. Proportion of strains resistant / sensitive antibiotic strains of Klebsiella pneumoniae

isolates from 120 oncology patients with nosocomial infections

63

Staphylococcus aureus

Figure 16. The resistance / sensitivity to antibiotics of Staphylococcus aureus strains isolated from

120 oncology patients with nosocomial infections Comparing resistance / sensitivity to antibiotics of pathogens identified with increased

frequency of infections in the group of oncology patients who had infectious complications during

the study, it was found that there were no significant changes in their behavior to various antibiotics

tested, with exceptions referred to Klebsiella pneumonia, the increased resistance to carbapenems

and Enterococcus faecalis, of the occurrence of strains resistant to tetracycline.

13. Analysis group of patients with infections on biological constants and associated

comorbidities Only a third of the 120 cancer patients with nosocomial infections had improper values of

biological constants that signals an inflammatory syndrome.

Table 35

Patients with inadequate values of biological constants

Period Leucocytes Lymfphocytes Neutrophils Hemoglobin No. cases

% No. cases % No. cases

% No. cases %

2013 21 35,59 22 37,28 18 30,50 38 64,40 2014 20 32,78 21 34,42 17 27,86 38 62,29 Total 41 34,16 43 35,83 35 29,16 76 63,33

64

Data are consistent with the literature and can be explained (143) by neutropenic patients,

inflammatory markers suggestive of infection syndrome can have normal or even low. In the

presence of infection, blood count reveals leukocytosis with increased neutrophils that grainy toxic

microscopic examination, but in patients with cancer-induced myelosuppression or antineoplastic

treatment may be missing. Immunosuppression is evidenced by lymphopenia, and neutropenia.

14.Correlations between the nosocomial infection and the oncological disease

Table 44

The impact on disease stage nosocomial infections

Advanced disease stage 4 with NI Without NI Total

40 154 194

Stage 0, 1, 2, 3 80 479 559


RR 1.44 (1.02 <RR <2.02). Chi-squared statistic is 4.27. The value of P value is 0.03. This

result is statistically significant. Stage 4 disease is a significant risk factor for IN. The risk in the

advanced stages of doing nosocomial infection is 1.44 times higher than those in early stages of

disease. RA = 6.3, i.e. the risk in stage 4 is higher by 6.3 to those with early stage disease.

The relative risks and attributable to nosocomial infection by cancer site, in descending

order.

Affected organ RR RA

Respiratory apparatus 1,408 6,43

Digestive apparatus 1,404 5,25

Reproductive apparatus 1,14 2,10

Skin and soft tissues 0,95 -0,76

Renal apparatus 0,69 -4,88

Endocrine system 0 -16,15

Blood and blood disorder 0 -17,30

65

The most frequent nosocomial infected, in descending order, respiratory and digestive

apparatus, then the genital. (Table no. 52) Low risk of infection cases were type hematologic

oncology diseases, and those with endocrine location, followed by locations in excretory system and

skin and soft tissue.

And other authors (174, p. 2290) points out that the highest frequency of postoperative

infections occur when surgery for malignancy of the digestive sphere - gastrointestinal, esophageal,

gastric and pancreatic.

1.3 CONCLUSIONS

1. The average age of the study group is 61.6560 years. The module indicates a higher

frequency of oncologic pathology at the age of 59.0 years. Although the minimum age is

20 years, the maximum age of the group is 90 years, middle- 63 years, the 25%

percentile underlines the fact that the majority of cancer patients are socially active - 55,

while the 75% percentile the fact that cancer pathology can be found at 71 years. 68.39%

of oncological patients belong to older age.

2. The comparative type of research have established the existence of significant differences

by gender, 49.8% belonging to the female sex, 50.2% - male sex, contrary to the data

from the specialty literature.

3. The structure of the study group in relation to the area shows that 61.1% of patients come

from urban areas and 38.9% from rural areas, which confirms that people in rural areas

are disadvantaged in terms of access to health services. Synthesizing the frequency of

neoplastic localisations on apparatus and systems, the high number of cases belonging to

the digestive system is noticed, followed by those of the reproductive one, together

accounting for 79% of the studied cases.

4. Most hospital patients are in an advanced stage of disease: stage 3 -38.1%, followed by

stage II - 32.3%, which warns us with regard to the late detections of illness, and requires

the implementation of early, active screening programmes, depending on territory and

risks of oncological diseases.

66

5. Of the 120 patients who contracted hospital infections,being evaluated based on case

definitions, 48 (40%) were identified and reported, i.e. 3.18% of all hospitalised patients,

the other infections, 72 (60%) - 4 77% being unreported nosocomial infections, because

they did not meet the full criteria for case definitions specified in legislation in effect and

were identified retrospectively through the analysis of case report forms.

6. The incidence of the nosocomial infections recorded in the study group, -8.5% both in

2013 and in 2014 - 7.49%, is approaching the figures reported in other European

countries.

7. The anatomic localisation of neoplasia plays an important role in the development of

infectious complications, the most common cases of infection being recorded, in order,

in the digestive, reproductive, respiratory, skin and soft tissue neoplasms.

8. The highest percentage belongs to the wound infections 57.69%, followed by

gastroenteritis with Clostridium dificille - 13.25%, urinary infections - 11.53%,

disseminated systemic infections - 3.84% nosocomial pneumonia - 1 92%.

9. The nosocomial infection risk increases with the extension of the preoperative period, the

patients with nosocomial infections having a longer period from hospitalisation to

surgery (3.49 days) compared tothose without infection (2.21 days).

10. The average duration of hospitalization was 19.11 days for an oncological patient with a

nosocomial infection.

11. Two-thirds of the reported nosocomial infections were identified in the second and third

week after surgery penalty, while the infections that did not meet all the criteria for the

declaration of nosocomial infections, occurred most frequently in the first week after

surgery - 63.95%.

12. The etiology of infections reported in the studied group of oncological patients was

diverse, in the biological samples examined being underlined the fact that both positive

Gramm flora - identified 64 strains, and negative Gramm - 160 identified strains. The

high percentage of plurietiologic infections is to be noted (48.33%), based on a weaker

immune resistance of organisms because of the underlying condition.

13. The frequently isolated pathogens in the 112 analysed wound secretions were:

Escherichia coli (24.32%), Klebsiella pneumoniae (15.31%), Staphylococcus aureus

(13.51%), Pseudomonas aeruginosa (9.90 %), Enterococcus faecalis (8.10%).

67

14. The study showed increased frequency of infection with Escherichia coli and the

predominant affection of the digestive tract. Urinary infections were most often caused

by Escherichia coli (46%) and and Klebsiella pneumoniae (28%).

15. Regarding the antibiotic resistance of the reported microbial agents, the multiresistance

phenomenon confirmed, which requires optimal measures to limit this phenomenon.

16. From the analysis of the biological constants of cancer patients with different forms of

infections, we have discovered a depreciation of their normal values, which indicates a

weakening of the immune defense of this category of patients.

17. Calculating the relative and attributable risks, it was found that the occurrence of

nosocomial infection in cancer patients who undergoes surgery is favored by the location

of the oncological disease, being primary the one on the level of the respiratory, digestive

and reproductive apparatus.

18. The risk to patients in advanced disease stages of doing nosocomial infection is 1.44

times higher than those in the early stages of neoplasia.

19. Among the extrinsic risk factors outlined in the presented study, we include: the type of

surgery, factors dependent on the type of catheter and its location, the multitude of

conducted instrumental workmanship, maneuvers of intubation, the duration of assisted

ventilation, the duration of preoperative hospitalisation, long hospitalisation .

20. Other extrinsic risk factors presented in the specialty literature but which were not found

to be involved in the hospital unit where the research was conducted, are: the absence of

preoperative antibiotic prophylaxis, solving the case urgently, the poor preoperative

preparation, the patient, lack of cleanliness and disinfection measures.

STUDY 2

EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH REGARDING THE IMPACT OF SEVERAL RISK

FACTORS ON THE QUALITY OF LIFE OF ONCOLOGICAL PATIENTS

2.1 INTRODUCTION

Quality of life is an issue that has become increasingly important in recent years, estimating

that often standard measures of progress symptoms do not adequately measure quality of life.

68

2.2. MATERIAL AND METHOD

Not finding in the literature is no standard questionnaire to assess patient satisfaction

hospitalized on an oncology ward profile to include questions related to nosocomial infections, we

have developed one from well-known MOS-SF questionnaire 36. The study included 128 patients

with conditions oncologic hospitalized and operated on in the Department of surgical Oncology II

Iasi Regional Oncology Institute in the period December 2014 - June 2015. the information was

obtained through cooperation with the medical staff of the department and inpatient surgery.

Type of study: observational epidemiological study, descriptive and analytical, transversal,

cohort (longitudinal).

Research tools: questionnaire with closed / open.

Questionnaires were used to identify the effects of risk factors for nosocomial infection and

how that influences their quality of life of cancer patients.

2.3. RESULTS AND DISCUSSIONS

Questionnaires were distributed to a larger number of patients; of these, 128 agreed to

answer the 43 questions which it formed.

The average age of the respondent lot was 60.85 years, very close - 61.65 years for the large

batch of 753 patients that was conducted the first study, with limits between 18 and 85 years.

Gender distribution study group no significant differences were registered, 51.6% men

versus 48.4% women.

Regarding the area of origin, the ratio was slightly in favor of urban areas, 51.2% versus

48.8% in rural areas.

It found a small percentage of patients active in the workforce (25% of employees), given

the high degree of invalidity of oncological disease and its greater frequency in old age.

Education level is medium majority of patients surveyed, 48.4% and 25.4% absolvând high

school with eight grades. Higher education were 14.8% and 11.5% have completed only 4 classes.

The social status of respondents is stable, the majority 72.5%, being married, along with a

family that can support them emotionally during hospitalization.

In terms of income, they show a poor population, 70% of respondents with personal income

and per capita family, between 0-1000 lei (Tables Nos. 59 and 60).

Following intrinsic behavioral risk factors, it appears that most are non-smokers - 82.8%,

does not consume alcohol - 85.6%, a balanced diet - 66%, and are normal weight - 64.8%.

69

Oncological disease "benefits" of prolonged hospitalizations, the average hospitalization

days of the 118 patients who responded to this question is one week, 7.36 days; the group of 753

patients in Study I, the average was 10 days in the hospital, but questionnaires were applied during

the hospitalization before discharge.

Pain is felt by most patients - 83.7%, affecting their quality of life during hospitalization,

medication administered nerezolvând meet this problem.

Oncological disease is a debilitating chronic illness, depression affects large part of this

category of patients, 74%, and only 26% admit its a good mental state. These findings are consistent

with previous research. And other studies (26, 187) showed strong association of breast cancer with

psychological distress, anxiety and depression, which are among the most prevalent mental

comorbidities.

34.5% of respondents admit the presence of complications, and of these, 32% suspected

complications of nosocomial infectious potential.

Health legislation in force recommended a maximum of 6 beds in a salon. Iasi Regional

Oncology Institute, newly built facility offers accommodation at European standards, terms of

positively influencing the quality of life hotelizare oncology patient during hospitalization.

87.40% of patients are satisfied with the quality and quantity of food in hospital and 100%

appreciates cleanliness of the healthcare and medical staff behavior.

92.6% of patients were sensitized appreciate that medical personnel during hospitalization on

the importance of hand-washing, performed the demonstrations and by providing patients antiseptic

soaps.

Patients say that medical staff uses gloves when dressed or during other maneuvers

nosocomial risk, 98.4%, and changing them after each patient - 92.8%. Regarding the washing of

hands of medical staff in the presence of the patient, the share is 75.7%, it explained by the fact that

between maneuvers carried out the antiseptic used to disinfect hands, and enough proper procedure

when there is a particular infectious risk - patients isolated for infection with Clostridium difficile.

Patients were questioned on general knowledge related to nosocomial infections and even

were invited to try their definition. Only 37.3% of respondents held information on this subject

(Table no. 78).

70

Table. 78

The frequency of respondents who are knowledgeable about nosocomial infections

Data about

NI Frequency Percent Cum Percent 95%Conf Limits

Yes 41 37.3% 37.3% yes 28.2% 47.0%

No 69 62.7% 100.0% no 53.0% 71.8%

Total 110 100.0% 100.0%

12.3% of respondents say they have received antibiotic before surgery for 3-7 days. In this

medical unit, commonly practiced surgical Antibiotic prophylaxis prior sanction on the operating

table, with induction of anesthesia. Of the 14 respondents, only 4 could specify received antibiotic

(augmentin or cephalosporin).

Instead, a higher percentage of respondents, 70.6% said they have received antibiotics after

surgery, 50% for about a week (5-7 days), 46.7% for 1-3 days.

Patients surveyed were asked to assess their state of health, with a score between 0 and 100

the worst state, best state. A score of 80-100 indicates that patients appreciate their health as good,

so a satisfactory quality of life. 119 oncology patients who answered this set of questions to assess

their current quality of life as poor, averaging 65 points; module 50 points, and the median 70,

expressing all numbers below 80 points.

It followed then, the impact of intrinsic and extrinsic risk factors on patient quality of life,

expressed in the points awarded to respondent. It calculated the relative risk and attributable risk,

and chi-square p value.

Table 87

Impact of smoking on quality of life

Grade under 80 Grade over 80 Total

Smokers 14 8 22

Nonsmokers 14 92 106


71


result is statistically significant. Smoking is considered a risk factor, negatively affecting quality of

life of cancer patients. 50.42 is attributable risk, ie patients who smoke chance to have a poor

perception of their health status is 50.42 higher than non-smokers.

Table 93

The impact of nosocomial infection in the oncological patient’s quality of life


With nosocomial

infection 11 3 14

Without nosocomial

infection 79 35 114



result is not statistically significant.

Table 94

The impact of pain on the quality of life of cancer patients


Present pain 80 28 108

No pain 10 10 20



result is statistically significant. The pain worsens respondent understand how their quality of their

lives.

72

Table 95

The impact of depression on quality of life of cancer patients


With depression 13 1 14

Without depression 69 45 114



result is statistically significant. Depression is a major risk factor, its presence worsening quality of

life of cancer patients.

Table 96

Relative and attributable risks for the patient's degree of dissatisfaction oncology based on intrinsic

and extrinsic risk factors, in descending order

Factors RR RA

Smoking 4,82 50,42

Depression 1,53 32,33

Pain 1,48 24,07

Alcohol 1,19 12,72

Male gender 1,19 12,18

Unbalanced

alimentation 1,16 10,6

Obesity 1,15 9,92

Signs of infection 1,13 9,27

Low income 1,10 6,32

Analysis of responses indicate a decline in the quality of life in these patients, so the need for

close cooperation between the team of doctors and psychologists assisting the patient with

oncological disease.

73

2.4. CONCLUSIONS

1. For the first time in Iasi Regional Oncology Institute has conducted a study on the quality

of life of cancer patients with and without nosocomial infection through the hospitalized

patient.

2. The oncology patient does not have sufficient knowledge to proper medical care

qualification or to assess whether the measures of prevention and control of nosocomial

infections.

3. The share of those who have been trained on the prevention of nosocomial infections by

medical personnel was 93.7%, plus the possibility of information and education through

the national television Hospital.

4. oncological disease of respondents suffering debilitating chronic condition that requires

prolonged and repeated hospitalizations and increase the risk of these complications,

especially those potentially infectious.

5. Calculating the relative risks and attributable to the degree of dissatisfaction patient

quality of life by intrinsic and extrinsic factors was done following their classification in

descending order: smoking, depression, pain, alcohol, male, unbalanced diet, obesity,

signs of infection, low income.

6. Identification and treatment of infectious complications influences the quality of life of

patients in terms of personal, social and professional.

7. Health education adds risk by correcting behavior, namely: smoking, alcohol

consumption, physical inactivity and obesity, unbalanced diet, and the respect of

individual hygiene.

8. Maintain the quality of life of patients suffering aim of prevention (fighting pain, disease

manifestations and complications, side effects of oncological treatment) (142, p.117) is

the fourth level of cancer prevention, prevention quaternary promoted by WHO experts .

FINAL CONCLUSIONS. PRACTICE RECOMMENDATIONS

The benefit of this research highlights the infectious potential of the oncological patient

depending on the identified intrinsic and extrinsic risk factors.

74

The prevalence of nosocomial infections shows overlapping of medical care for the patient

oncology complex by the underlying disease, but also the associated pathology.

Solutions proposed after the performed study:

§ Assessment of the oncologyical patient, ever since hospitalisation, regarding the risk of

infection. Multifactorial analysis could allow the identification of risk groups: elderly

patients, in an advanced stage of oncological disease, located especially in the digestive,

reproductive and respiratory spheres, with comorbidities, with prolonged and repeated

hospitalization, subject to multiple medical or surgical workmanship, estimating a

prolonged period until the intervention (for testing, for rebalance etc.), "beneficiaries"

of multiple antibiotic treatments, patients receiving immunosuppressive treatments -

chemotherapy, preoperative radiotherapy, corticosteroids etc.

§ Performing screening on porting germs in hospitalised patients, given that cancer

patients, most of them immunosuppressed, are at increased risk of infection even with

the endogenous flora.

§ According to it, enhanced measures of prevention shall apply, regarding the

"accommodation" in salons / isolators.

§ Preoperative investigations could be carried out in outpatient settings to reduce the time

between hospitalisation and surgery.

§ Optimal measures to limit the phenomenon of multi-resistant pathogens by eliminating

unnecessary treatments and implementing programs of good practice of antibiotic

therapy.

§ Cooperation between specialists in order to improve the quality of the life of patients -

close cooperation between the team of doctors and psychologists assisting the patient

with chronic disease, often complicated by superimposed infections, in order to

improve the oncological patient’s quality of life in and maintain it at a comfortable

level.

§ It is necessary to avoid complications that prolong hospitalization, including

nosocomial infections in order to lower costs and increase the quality of care. On the

other hand, thus, the overloading of medical activities is avoided, the medical and

ancillary staff being able to operate at optimal standards.

75

§ In addition to general measures, it is necessary to apply measures which are characteristic

to the section of oncological surgery for preventing NI: decreased duration of

preoperative hospitalisation by conducting investigations in outpatient settings, treating

pre-existing infections, proper preparation of the skin prior to surgery and the

decontamination of the area which is about to be incised, surgical washing of the hands of

intervention team, cleaning and disinfecting the operating theater, including the

disinfection of the microaeroflora, the antibiotic prevention depending on the type of

intervention, postoperatively, the sterility drains and bandages will be pursued.

§ In each hospital unit, in addition to the work of care the patient, it is necessary to

perform actions to promote health by informing and educating the patient regarding the

compliance of individual hygiene and the correction of risk behaviours: smoking,

alcohol consumption, physical inactivity and obesity, unbalanced diet.

§ The optimal care of the oncological patient requires close interdisciplinary

collaboration, both for the diagnostic and therapeutic lines and tracking their results, but

also for the prevention / treatment of infectious or other kinds of complications.

The Novelty of the Doctoral Thesis

§ there are few national studies on the infectious potential of the oncological patient, but

none that refers to the specifics of the epidemiological process in extenso, which is the

objective of this thesis.

§ the size of the study group

§ the multitude of items used in research

§ the practical applicability of the findings to primary and specialty care.

The Valorisation and Dissemination of the Results Scientific Research in Academia:

§ publishing articles in publicatins accredited by the National Council for Scientific

Research in Higher Education

§ the realisation of scientific research reports in the scientific training programme

§ completing the thesis.

76

Future Research Directions: § the involvement in bacterial colonisation in the reported nosocomiality of the oncological

patient - case studies

§ forms of epidemiological manifestations of nosocomial infections in cancer pathology;

§ clinical and epidemiological correlations between histopathologic diagnosis and the

laboratory diagnosis of nosocomial infections in the immunocompromised cancer

patient.

SELECTIVE BIBLIOGRAPHY

6. Azoicăi D.: Infecțiile nosocomiale. In Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile; A. Ivan

(red.), Editura Polirom, Iași, 2002, 738-754.

12. Beekmann S.E., Henderson D.K.: Infections Caused by Percutaneous Intravascular evices. In

Mandell, Douglas and Bennett: Principles and practice of infectious diseases; Seventh edition

Churchill Livingstone Elsevier , vol.2, SUA, 2010, 3697-3715.

20. Byers T.: Trends in cancer mortality. In DeVita, Hellman, Rosenberg,s: Cancer: principles and

practice of oncology. 9th edition, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: 261-

266.

36. Casciato D.A., ed. Manual of clinical oncology, 6th edition. Philadelphia: Wolters Kluwerl

Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 3-19, 169-187.

42.Ciufecu C.: Infecțiile gazdelor imunocompromise. In Tratat de epidemiologie a bolilor

transmisibile; A. Ivan (red.), Editura Polirom, Iași, 2002, 803-807.

52. Dăneț D., Ivan A., Ionescu Tr.: Epidemiologia cancerului. In: Epidemiologia bolilor

netransmisibile; A. Ivan, Tr. Ionescu, Gr. Teodorovici (red.); Editura Medicală, București,

1981, 427-482.

56. DeVita V.T. Jr., Lawrence T.S., Rosenberg S.A., DePinho R.A., Weinberg RA., eds. DeVita,

Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and practice of oncology. 8th edition.

Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 13-34, 191-202, 239-

244, 245-282, 609-625, 659-663.

77

64. Edmond M.B., Wenzel R.P.: Organization for Infection Control. In Mandell, Douglas and

Bennett: Principles and practice of infectious diseases; Seventh edition Churchill Livingstone

Elsevier, vol.2, SUA, 2010, 3669-3672.

72. Finberg R., Fingeroth J.: Infections in transplant recipients. În: Harrison,s: Principles of internal

medicine; 15 th edition, vol. I, International edition, Mc Graw-Ill SUA, 2001, 860-867.

84. Glauser M.P., Pizzo P. A.: Management of Infections in Imunocompromised Patients, W.B.

Saunders, I edition, 2000: 117-189.

88. Gross T.G: Immunodeficiency and Cancer. In: Niederhuber J.E., Armitage J.O., Doroshow J.H.,

Kastan M.B., Tepper J.E., eds. Abeloff's Clinical oncology, 5th edition. Philadelphia:

Churchill Livingstone Elsevier, 2014: 204-209.

101. Ivan A., Tr. Ionescu, R. Duda: Epidemiologie generală; Editura Medicală, București, 1980; 9-

22, 25-36, 70-99, 106-114

117. Lacave R., Larsen C.J., Robert J., eds. Cancerologie fondamentale. Paris: John Libbey

Eurotext, 2005: 293-303, 384-394.

127. Ma Xiaomei, Yu Herbert: Epidemiologic methods. In DeVita V.T. Jr., Rosenberg S.A.,

Hellman S.A., eds.: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition, Philadelphia:

Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: 233-239.

142. Miron L., Marinca M.: Oncologie generală; Ediția a II-a, Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iași,

2012, 60-71; 73-86; 87-101; 103-115; 116-129, 131-145.

143. Miron L.: Terapia oncologică-obțiuni bazate pe dovezi; Editura Institutul European, Iași, 2008,

799-919

150. Niederhuber J.E., Armitage J.O., Doroshow J.H., Kastan M.B., Tepper J.E., eds. Abeloff's

Clinical oncology, 5th edition, Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2014: 78-95,

204-209, 322-358, 562-579.

169. Schimpf S.: Infections in the cancer patient diagnosis prevention and treatment. In: Principles

and Practice of Infectious Diseases; Mandell, Douglas Bennett (coord.), 5th edition,

Churchill-Livingstone, 2000, 2666-2675.

174. Segal B.H., Gea-Bannacloche J.C., et al.: Infections in the cancer patients. In: DeVita V.T. Jr.,

Rosenberg S., Hellman S.A., eds.: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition

Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: 2262-2298.

185. Thun M.J., Jemal A., Ward E.: Global cancer incidence and mortality. In DeVita, Hellman,

Rosenberg,s: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition Philadelphia:

Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: 241-259.

78

194. Viscoli C., Varnier O., Machetti M.: Infections in patients with febril neutropenia:

epidemiology, microbiology and risc stratification. Clin. Infect. Dis. 2005; 40 (suppl.4): S

240-245.

199. Zaleznik D. F.: Hospital- Acquired and intravascular device –Related infections. În: Harrison,s:

Principles of internal medicine; 15 th edition, vol. I, International edition, Mc Graw-Ill SUA,

2001, 857-859.

214. *** Prevention of hospital-acquired infections – A practical guide, 2nd edition, World Health

Organization Department of Communicable Disease, Surveillance and Response, 2002.12

221. ***Ghid de management al infecțiilor nosocomiale- coordonatori Vasile Cepoi și Doina

Azoicăi- editura SC Arte SRL București, 2012.

227. ***Revista „Calitatea vieții”, 2012, vol. XXIII, nr. 1, p.45-62, Calitatea vieții la pacienții cu

afecțiuni oncologice și patologie depresiv anxioasă –David A.M., Nastase S.

228. *** Cursuri metodologia cercetării. Accesat web site http://www.baicus.ro/

229. ***Acta Medica Transilvanica, Sibiu, 2015, vol. XX, nr. 1, p.10-12, The impact of nosocomial

infections on orthopedic patients, quality of life - Răuția C., Nemet Codruța

http://www.baicus.ro/

79

REZUMAT SCURT

Infecțiile nosocomiale constituie un capitol important al patologiei infecțioase care s-a

dezvoltat odată cu diversificarea prestațiilor pentru omul sănătos și omul bolnav.

Studiul din partea personală a lucrării s-a efectuat în zona și la segmentul cu risc

nosocomial maxim menționat în literatura de specialitate și anume - într-o secție de chirurgie

oncologică.

Constantele biologice ale pacienților oncologici cu diferite forme de infecție arată o

depreciere a valorilor normale ale acestora, indicând diferite grade de imunosupresie.

Populaţia ţintă - 753 pacienți internaţi în Secţia de Chirurgie Clinică Oncologică II IRO

Iași, în perioada 2013 – 2014, care au corespuns criteriilor de includere în studiu.

Incidența infecțiilor nosocomiale înregistrate - 7,95%, depășește cu mult incidența declarată

la nivel național sub 1%, apropiindu-se de cifre raportate în alte țări europene.

Localizarea anatomică a neoplaziei este importantă în dezvoltarea complicațiilor

infecțioase: neoplasmele aparatului digestiv, genital, respirator, piele și țesuturi moi.

Pe primul loc sunt infecțiile de plagă 57,69%, gastroenteritele - 13,25%, infecții urinare -

11,53%, infecții sistemice diseminate - 3,84%, pneumonia nosocomială - 1,92%.

Riscul de infecție nosocomială crește cu prelungirea perioadei preoperatorii.

Durata medie de spitalizare - 19,11 zile pentru un pacient oncologic cu infecție.

Două treimi din numărul infecțiilor nosocomiale declarate s-au semnalat în a doua și a treia

săptămână de la data sancțiunii chirurgicale.

Calculând riscurile relative și atribuibile pentru gradul de insatisfacție referitor la calitatea

vieții pacientului în funcție de factorii intrinseci și extrinseci, în ordine descrescătoare: fumat,

depresie, durere, alcool, sex masculin, alimentație dezechilibrată, obezitate, semne de infecție, venit

mic.

Readucerea în fața medicului clinician, direct implicat în actul medical, a responsabilității

infecției nosocomiale, consider că ar putea fi cea mai eficientă metodă de a controla incidența

acestei entități, cu condiția de a-i oferi acestuia instrumentele necesare pentru profilaxie, diagnostic

și tratament.

80

ABSTRACT

Nosocomial infections constitute a major part of the infectious pathology which was

developed in line with the diversification of medical interventions for both healthy people and sick

people.

The study in the personal contribution of the paper was performed in the area and segment

with maximum nosocomial risk mentioned in the specialty literature, namely – in an oncological

surgical department.

Biological constants of oncological patients with various forms of infection shows a

depreciation of their normal values, indicating different degrees of immunosuppression.

The target population - 753 patients hospitalised in the II IRO Department of Oncological

Clinic Surgery in Iasi, between 2013-2014, who met the criteria for inclusion in the study.

The incidence of recorded nosocomial infections - 7.95% exceeds greatly the nationally

declared incidence below 1%, approaching the figures reported in other European countries.

The anatomical location of neoplasia is important for the development of infectious

complications: neoplasms of the digestive, reproductive, respiratory apparatus, skin and soft tissues.

In first place there are the wound infections 57.69%, gastroenteritis - 13.25%, urinary

infections - 11.53%, disseminated systemic infections - 3.84% nosocomial pneumonia - 1.92%.

The nosocomial infection risk increases with the extension of the preoperative period.

The average length of stay is 19.11 days for an oncologycal patient with infection.

Two-thirds of the number of declared nosocomial infections were reported in the second

and third week after the date of the surgery intervention.

Calculating the relative and attributable risks to the degree of dissatisfaction regarding the

patient’s quality of life, based on intrinsic and extrinsic factors, in descending order, there are

mentioned: smoking, depression, pain, alcohol, male gender, unbalanced diet, obesity, signs of

infection, low income.

I think that returning to the clinician, who is directly involved in the medical act, the

responsibility of nosocomial infections, might be the most effective method to control the incidence

of this entity, provided that they offer him the necessary tools for prevention, diagnosis and

treatment.

81

Curriculum vitae

Curriculum vitae Europass

Informaţii personale Nume / Prenume Manafu Elenis Gabriela

Adresă(e) Aleea Heracleea nr.1, bl.V1, sc.C, et.1, ap.48, cod postal 900421, Constanța

Telefon(oane) +40 341806807 Mobil: +40 721256005 E-mail(uri) [email protected]

Naţionalitate(-tăţi) Română Data naşterii 04 Iulie 1967

Sex Feminin

Locul de muncă vizat / Domeniul ocupaţional

Examen doctorat

Experienţa profesională

Perioada 14.12.2012 – prezent Funcţia sau postul ocupat Medic Primar Epidemiolog

Activităţi şi responsabilităţi

principale

Supravegherea, prevenirea și controlul infecțiilor nosocomiale

Numele şi adresa angajatorului

Spitalul Clinic CF, B-dul "1 Mai" nr. 5 -7, Constanța, județul Constanța

Tipul activităţii sau sectorul de activitate

Medical

Perioada

14.03.2011 – 13.12.2012

Funcţia sau postul ocupat Medic Primar Epidemiolog Activităţi şi

responsabilităţi principale

Supravegherea, prevenirea și controlul infecțiilor nosocomiale


82


Spitalul Municipal Medgidia, str. Ion Creangă nr. 18, Medgidia, județul Constanța


Medical

Perioada

22.12.2009 – 13.03.2011

Funcţia sau postul ocupat Consilier superior Activităţi şi


Supraveghere si control epidemiologic, avizare, autorizare și inspecție sanitară de stat în transporturi


MTI – DAMS, str. Dinicu Golescu nr.38, București


Medical

Perioada 01.06.2006 – 22.12.2009

Funcţia sau postul ocupat Șef Birou Epidemiologie Activităţi şi


Supraveghere și control epidemiologic, avizare, autorizare sanitară


Agenția de Sănătate Publică a MTI Unitatea Teritorială Constanța


Epidemiologia bolilor transmisibile, netransmisibile și promovarea sănătății

Perioada

01.04.2004 – 01.06.2006

Funcţia sau postul ocupat Medic Specialist Epidemiolog Activităţi şi


Supraveghere si control epidemiologic, avizare, autorizare sanitară


Agenția de Sănătate Publică a MTCT Unitatea Teritorială Constanța



Perioada

01.05.2002 – 01.04.2004

Funcţia sau postul ocupat Medic Specialist Epidemiolog Activităţi şi


Supraveghere si control epidemiologic, avizare, autorizare sanitară


Centrul de Medicină Preventivă Constanța a MLTPL

83



Perioada

01.05.1998 – 29.04.2002

Funcţia sau postul ocupat Medic Rezident Epidemiologie


principale

Pregătire în domeniul Epidemiologie


Inspectoratul de Sănătate Publică București


Specializare Epidemiologie

Perioada

01.02.1995 – 01.05.1998

Funcţia sau postul ocupat Medic Medicina Generală Adulți


principale

Consultații și tratamente de medicină generală


Spitalul Județean Brăila – Dispensar Medical Însurăței


Medicină Generală Adulți

Perioada

01.02.1994 –31.01.1995

Funcţia sau postul ocupat Stagiatura


principale

Formare medicală


Spitalul Județean Constanța


Stagiatura

Educaţie şi formare

Perioada 28.06.2010 – 30.06.2010

Calificarea / diploma obţinută

Medic Primar Epidemiolog

84

Numele şi tipul instituţiei de învăţământ /

furnizorului de formare

Ministerul Sănătății

Perioada Septembrie 2007 – Septembrie 2008


Studii de Masterat

Disciplinele principale studiate / competenţe

profesionale dobândite

Managementul serviciilor de sănătate



Universitatea „Ovidius” Constanța / Facultatea de Medicina Dentară și Farmacie

Perioada

15.09.1987 – Iulie 1993


Diploma de Doctor - Medic

Disciplinele principale studiate /competenţe

profesionale dobândite

Medicină generală



Universitatea de Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa” Iași - Facultatea de Medicină

Aptitudini şi competenţe personale

Limba maternă Română

Limbi străine cunoscute

Autoevaluare Înţelegere Vorbire Scriere

Nivel european (*) Ascultare Citire Participare la conversaţie

Discurs oral Exprimare scrisă

Franceza B1 Utilizator independent B1 Utilizator

independent B1 Utilizator independent B1 Utilizator

elementar B1 Utilizator elementar

Engleza A2 Utilizator elementar A2 Utilizator

elementar A2 Utilizator elementar A2 Utilizator

elementar A2 Utilizator elementar

85

Competenţe şi aptitudini organizatorice

Coordonator național pe probleme de epidemiologie al activității birourilor de epidemiologie ale unităților teritoriale ale Agenției de Sănătate Publică a MTI în perioada 2007-2008; Șef Birou Epidemiologie al biroului „Epidemiologia bolilor transmisibile, netransmisibile și promovarea sănătății” al Agenției de Sănătate Publică a MTI, Unitatea Teritorială Constanța în perioada 01.06.2006 – 22.12.2009.

Competenţe şi aptitudini de utilizare a

calculatorului

Curs de calculatoare pentru Microsoft Office

Permis(e) de conducere Permis de conducere categoria B

86

PERSONAL INFORMATION

Elenis Gabriela Manafu

1, Heracleea Street, Building V1, Floor 1, Flat 48,

Constanta, 900421, Romania

+40 341806807 +40 721256005

[email protected]

Sex Female | Date of birth 04/07/1967 | Nationality Romanian

JOB APPLIED FOR POSITION

PREFERRED JOB STUDIES APPLIED FOR

PERSONAL STATEMENT

Doctoral Examination

WORK EXPERIENCE

PERIOD

OCCUPATION OR POSITION

HELD

14.12.2012 – PRESENT Epidemiologist Medical Doctor

MAIN ACTIVITIES AND

RESPONSIBILITIES

NAME AND ADDRESS OF EMPLOYER

BUSINESS OR ACTIVITY

SECTOR

PERIOD

OCCUPATION OR POSITION HELD

MAIN ACTIVITIES AND

RESPONSIBILITIES



SECTOR

supervision, prevention and control of nosocomial infections

Railway Clinical Hospital, 5-7, May 1 Blvd, Constanta, Constanta County

medical 14.03.2011 – 13.12.2012

Epidemiologist Medical Doctor

supervision, prevention and control of nosocomial infections

Medgidia Municipal Hospital, 18, Ion Creanga Street, Medgidia, Constanta County

medical

▪


87

PERIOD


MAIN ACTIVITIES AND

RESPONSIBILITIES



SECTOR

PERIOD


MAIN ACTIVITIES AND

RESPONSIBILITIES



SECTOR

PERIOD


MAIN ACTIVITIES AND

RESPONSIBILITIES



SECTOR

PERIOD


MAIN ACTIVITIES AND

RESPONSIBILITIES

22.12.2009 – 13.03.2011

Senior Adviser

Epidemiological control and supervision, approval, authorization and state health inspection in transport

MTI – DAMS, 38, .Dinicu Golescu Street, Bucharest medical

01.06.2006 – 22.12.2009

Head of Epidemiology Office

MTI PUBLIC HEALTH AGENCY – CONSTANTA TERRITORIAL UNIT Epidemiological control and supervision, approval, health authorization Epidemiology of communicable non-communicable diseases and health promotion

01.04.2004 – 01.06.2006 Epidemiologist Medical Doctor

Epidemiological control and supervision, approval, health authorization

MTCTPublic Health Agency – Constanta Territorial Unit

Epidemiology of communicable non-communicable diseases and health promotion

01.05.2002 – 01.04.2004 Epidemiologist Medical Doctor Epidemiological control and supervision, approval, health authorization

88

NAME AND ADDRESS OF

EMPLOYER

BUSINESS OR ACTIVITY SECTOR

MLTPL Preventive Medicine Center Constanţa Epidemiology of communicable non-communicable diseases and health promotion

PERIOD

OCCUPATION OR POSITION

HELD

MAIN ACTIVITIES AND RESPONSIBILITIES

NAME AND ADDRESS OF

EMPLOYER

BUSINESS OR ACTIVITY SECTOR

PERIOD


MAIN ACTIVITIES AND

RESPONSIBILITIES



SECTOR

PERIOD


MAIN ACTIVITIES AND

RESPONSIBILITIES



SECTOR

01.05.1998 – 29.04.2002 Epidemiology Resident Physician Training in epidemiology Bucharest Public Health Inspectorate Epidemiology specialization

01.02.1995 – 01.05.1998 General Medicine Physician General medical consultation and treatment Brăila County Hospital – Insuratei Medical Dispensary General medicine – adults 01.02.1994 –31.01.1995 Internship

Medical training Constanţa County Hospital Internship

89

EDUCATION AND TRAINING

PERIOD

QUALIFICATION / DIPLOMA OBTAINED

NAME AND TYPE OF

EDUCATION / TRAINING PROVIDER

PERIOD


NAME AND TYPE OF


MAIN SUBJECTS /

ACQUIRED OCCUPATIONAL SKILLS

PERIOD


NAME AND TYPE OF


MAIN SUBJECTS /

ACQUIRED OCCUPATIONAL SKILLS

28.06.2010 – 30.06.2010 Epidemiological Medical Doctor Ministry of Health

September 2007 – September 2008

Master Studies

Health Services Management Faculty of Dental Medicine and Pharmacy, “Ovidius” University of Constanta

15.09.1987 –July 1993 Medical degree General Medicine Faculty of Medicine - “Gr. T. Popa" University of Medicine and Pharmacy in Iasi

PERSONAL SKILLS

MOTHER TONGUE(S)

OTHER LANGUAGE(S)

Romanian

Levels: A1/A2: Basic user - B1/B2: Independent user - C1/C2 Proficient user Common European Framework of Reference for Languages

http://europass.cedefop.europa.eu/en/resources/european-language-levels-cefr

90

UNDERSTANDING SPEAKING WRITING

LISTENING READING SPOKEN INTERACTION

SPOKEN PRODUCTION

franceză B1

Independent user

B1 Independent

user

B1 Independent

user

B1 Basic user

B1 Basic user

engleză A2 Basic user

A2 Basic user

A2 Basic user

A2 Basic user

A2 Basic user

ORGANISATIONAL / MANAGERIAL SKILLS

COMPUTER SKILLS

National coordinator on epidemiology issues of the activity of epidemiology offices of the territorial units of the MTI Agency for Public Health Computer training course for Microsoft Office

JOB-RELATED SKILLS Replace with any job-related skills not listed elsewhere. Specify in what context they were

acquired. Example: ▪ good command of quality control processes (currently responsible for quality audit)

DRIVING LICENCE B

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE ...old.unitbv.ro/Portals/31/Sustineri...

Documents

Transcript of MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE ...old.unitbv.ro/Portals/31/Sustineri...