MINI COUNTRYMAN ET MINI Paceman. ACCESSOIRES D’ORIGINE MINI.
MINI C-EX DR GERIE
description
Transcript of MINI C-EX DR GERIE
STATUS PASIEN MINI C-EX
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI
FK TRISAKTI
PERIODE 23 JULI – 29 SEPTEMBER 2012
Nama : Mohammad Bismo Wismoyo
NIM : 030.08.165
Dokter Pembimbing : dr. Gerie Amarendra Sp.PD
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S R
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Jl. Bunga Harapan RT 001/008 Margahayu – Bekasi Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang parkir
Status : Menikah
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 1 September 2012
NO.RM :03317867
Ruang Mawar
II. ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis secara Autoanamnesis pada tanggal 4 September 2012
KELUHAN UTAMA
Batuk berdahak
KELUHAN TAMBAHAN
Demam, penurunan nafsu makan,
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak ± 1 bulan SMRS. Batuk berdahak berwarna putih
dan pasien mengaku satu kali sempat mengeluarkan darah. Batuk berdarah dirasakan hanya satu
kali, darah merah segar, dan tidak terlalu banyak. 1 bulan SMRS pasien juga mengeluh demam.
Demam dirasakan hilang timbul, dirasakan menurun pada pagi dan siang hari, meningkat pada
malam hari. Keluhan demam tidak dirasakan sampai menggigil. Pasien mengaku sudah berobat
untuk mengatasi keluhannya, namun keluhannya tidak kunjung membaik.Pasien juga mengeluh
penurunan nafsu makan juga sekitar kurang lebih 1 bulan. Pasien mengaku makan sehari tiga
kali namun setiap kali makan pasien hanya makan 2-3 sendok saja.Pasien juga merasa telah
mengalami penurunan berat badan. Pada 5 bulan yang lalu berat badan pasien mencapai 65kg,
namun sekarang berat badan pasien hanya sekitar 55 kg. Semua keluhan yang dirasakan pasien
adalah baru pertama kali terjadi. Keluhan BAB, BAK, pusing, mual muntah disangkal oleh
pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat Hipertensi, riwayat DM, riwayat penyakit paru-paru
maupun riwayat penyakit jantung. Pasien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 hari karena
penyakit maag yang dideritanya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Tidak ada yang menderita hal serupa seperti pasien
- Pasien memiliki riwayat hipertensi dalam keluarga ibu pasien menderita hipertensi
sejak lama
- Riwayat DM (-)
- Riwayat penyakit paru (-)
RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI
Pasien sudah menikah dan memiliki satu orang anak. Istri pasien meninggal pada tahun 2008
karena mengidap penyakit TBC. Pasien tinggal terpisah dari kedua orangtuanya. Pasien
merupakan perokok aktif sejak 10 tahun yang lalu. Pasien merokok kira-kira 2-3 bungkus
perhari. Pasien juga merupakan peminum alkohol sejak 4 tahun yang lalu. Pasien pernah
membuat tattoo kurang lebih 10 tahun yang lalu di lengan kirinya.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital :
- Tensi : 100/70 mmHg
- Nadi :80x/menit
- Suhu : 37,8
- Pernafasan : 20x/menit
TB 162 cm
BB : 55kg
BMI :20,99 kg/m2
Pasien tampak berkeringat berlebih. Tidak terdapat sianosis, nafas cuping hidung dan oedem
STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, CA +/+, SI +/+, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya
tidak langsung +/+
Hidung : Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), secret (-)
Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, karies (-)
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
Thorax:
I. Paru-paru:
- Inspeksi: gerakan dada simetris kanan dan kiri
- Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
- Perkusi: sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi: BND vesikuler, ronkhi +/+ , wheezing -/-
II. Jantung:
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis terlihat di ICS V
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
- Perkusi:
Batas jantung kanan: setinggi ICS III – ICS V linea sternalis kanan
Batas Jantung kiri: setinggi ICS V 1 cm dari linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
- Inspeksi: datar
- Auskultasi: Bising usus (+) normal
- Palpasi: supel diseluruh region abdomen, nyeri tekan (-),
- Perkusi: timpani diseluruh region abdomen, nyeri ketok (-)
Ekstremitas:
I. Superior:
- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna
(-), ikterik (-)
- Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)
II. Inferior:
- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna
(-), ikterik (-)
- Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 1 September 2012
Hematologi
Darah Lengkap
Laju Endap Darah 135 mm (↓)
Lekosit 13,4 ribu/uL (↓)
Hitung Jenis
- Basofil 0 %
- Eosinofil 1%
- Batang 2%
- Segmen 86% (↑)
- Limfosit 9% (↓)
- Monosit 2%
Eritrosit 3,45 juta/uL (↓)
Hemoglobin 9,4 g/dL (↓)
Hematokrit 28,6 % (↓)
Index Eritrosit
MCV 82,8 fL
MCH 27,2 pg
MCHC 32,8 %
Trombosit 347 ribu/uL
Kimia Klinik
Protein total 6,50 g/dL (↓)
Albumin 2,04 g/dL (↓)
Globulin 4,45 g/dL (↑)
Fungsi Hati
Alkali phosphate 499 U/L (↑)
Bilirubin Total, Direk, Indirek
Bilirubin total 1,13 mg/dL
Bilirubin Direk 0,47 mg/dL
Bilirubin Indirek 0,66 mg/dL
Diabetes
Gula Darah Sewaktu 101mg/dL
Elektrolit
Natrium (Na) 124 mmol/L (↓)
Kalium (K) 2.9 mmol/L (↓)
Clorida (Cl) 70 mmol/L (↓)
Hasil Laboratorium Tanggal 3 September 2012
Mikrobiologi
BTA 3x
Bahan pemeriksaan Sputum
Hasil 1 Positif (+++)
Hasil 2 Positif (+++)
Hasil 3 Positif (+++)
Hasil laboratorium Tanggal 4 September 2012
Anti HIV REAKTIF
Rontgen Thorax
Foto: Thorax PA
Deskripsi:
- CTR < 50%
- Tampak infiltrate di lobus medius paru kiri
- Tampak bercak kesuraman di daerah parakardial dan basal paru kanan
Kesan: TB paru aktif paru kiri
RESUME
Seorang laki-laki, 37 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak ± 1 bulan SMRS. Pasien juga
mengeluh demam kurang lebih sudah sekitar 1 bulan. Adanya penurunan nafsu makan juga
sekitar kurang lebih 1 bulan. Pasien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 hari karena penyakit
maag yang dideritanya. Istri pasien meninggal karena menderita penyakit TB paru. Riwayat
hipertensi dalam keluarga (+). Riwayat membuat tato pada lengan kiri (+). Pada pemeriksaan
fisik didapatkan ca +/+, ronkhi +/+. Pada pemeriksaan lab didapatkan, Laju Endap Darah 135
mm (↓), Lekosit 13,4 ribu/uL (↓), Segmen 86% (↑), Limfosit 9% (↓), Eritrosit 3,45 juta/uL (↓),
Hemoglobin 9,4 g/dL (↓), Hematokrit 28,6 % (↓), Protein total 6,50 g/dL (↓), Albumin 2,04 g/dL
(↓), Globulin 4,45 g/dL (↑), Alkali phosphate 499 U/L (↑), Natrium (Na) 124 mmol/L (↓),
Kalium (K) 2.9 mmol/L (↓), Clorida (Cl) 70 mmol/L (↓). Pada pemeriksaan rontgen didapatkan
infiltrate di lobus medius paru kiri dan tampak bercak kesuraman di daerah parakardial dan basal
paru kanan.
DIAGNOSIS KERJA
- TB paru kasus baru
- Anemia
- B20
PENGKAJIAN MASALAH
1. TB PARU
- Batuk berdahak batuk merupakan respon tubuh terhadap adanya benda asing pada
saluran nafas. Sedangkan dahak adalah respon dari sel-sel goblet di saluran
pernafasan untuk mengeluarkan mucus sebagai suatu tanda adanya infeksi pada
saluran nafas
- Demam Menurut saya demam yang dirasakan pasien terjadi karena infeksi dari
kuman TB, sifat demamnya biasanya subfebris namun dapat juga mencapai 40oC.
Keadaan ini dapat dipengaruhi oleh daya tahan pasien dan berat ringannya infeksi
kuman.
- Penurunan Berat Badan Menurut saya adanya penurunan berat badan pasien ini
dikarenakan adanya penurunan nafsu makan si pasien.
- Ronkhi +/+ Menurut saya adanya ronki pada pasien ini menandakan adanya
infiltrate ataupun eksudat yang disebabkan oleh bakteri TB yang terdapat pada
parenkim paru pasien.
- Pemeriksaan sputum BTA (+) sebanyak 3 kali pemeriksaan pada tanggal 3 September
2012
- LED 135 mm (↑) Menurut saya adanya peningkatan LED pada pasien ini
menandakan adanya penyakit kronis
- Terapi:
Perhatikan asupan nutrisi pasien
Pemberian OAT: RHZE 450/300/1000/1000
Bisolvon syrup 3x1C
Paracetamol 3x1
2. ANEMIA
- Dari pemeriksaan fisik didapatkan CA +/+ dan dari pemeriksaan lab ditemukan
Hemoglobin 9,4 g/dL (↓) dan Hematokrit 28,6 % (↓). Menurut saya anemia yang
terjadi pada pasien ini adanya dikarenakan adanya penurunan asupan makan dari si
pasien
- Terapi:
perhatikan asupan nutrisi dari pasien
Bila Hb tidak kunjung membaik bahkan menurun, berikan transfusi PRC
3. HIV- Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat pembuatan tattoo pada lengan kiri pasien
dan adanya penurunan berat badan pasien dalam 5 bulan terakhir.- Dari pemeriksaan laboratorium tanggal 4 September 2012 didapatkan AntiHIV
reaktif- Terapi: Pemberian ARV
2 NRTI + 1 NNRTI (Zidovudin + Lamivudin + Nevirapine) / (Zidovudin + Lamivudin + Evafirenz)2 NRTI + 1 PI