Mieloma múltiplo - Caso clínico
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MIELOMA MÚLTIPLO
JOÃO PAULO PAN CARLINGILBERTO A TESSER AUGUSTO
VINÍCIUS ORO POPP
UNIVALI -UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍCCS – Centro De Ciências Da SaúdeDisciplina de Imunologia
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aumenta com a idade (68 anos)Raro antes dos 40 anosA incidência em homens e negros é maiorSegunda doença onco-hematologica mais prevalente no mundo700 mil novos casos por ano12 mil casos anuais no Brasil
Epidemiologia
![Page 3: Mieloma múltiplo - Caso clínico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050708/557202ab4979599169a3ebf7/html5/thumbnails/3.jpg)
CausasIdiopática
Radiação
Herbicidas
Metais pesados
Vírus
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MIELOMA MÚLTIPLO
Proliferação e acúmulo maligno de plasmócitos na medula óssea, constituindo uma população clonal.
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Mieloma
Comprometimento Medula Óssea
Dano aos ossos adjacentes
Supressão da função imunológica
Liberação de Proteína M
Acúmulo de Células Mieloma
na Medula
Anemia
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Proteínas M
Mutação nos genes codificantes
Produção de :Anticorpos(IgG, IgM, IgA) ou
fragmentos modificados
Cadeias pesadas e leves
Elevadas no sangue ou na urina de doentes
(Proteínas de BANCE-JONES)
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Proteínas M
Sangue e Urina
ImunoglobulinaMUTADA
A produção de cadeias leves é maior que o necessário para combinar com pesadas (Proteínas de Bence Jones)Aumento produção da Proteína Monoclonal
AMILOIDOSEVISCOSIDADE
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Doença Óssea
COLUNA VERTEBRAL
CRÂNIO ESTERNO COSTELAS
Ativação dos osteoclastos
Inibição dos osteoblastos
REABSORÇÃOÓSSEA
FAO:IL-1IL-6 TNF – α/ βRANK L dickkoppf 1
Liberação de Ca²+
DANO RENAL
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FISIOPATOLOGIA
Anemia
Expansão neoplásica da Medula Óssea
Inibição da hematopoiese (TNF-α)
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Cansaço e fraqueza, devido à anemia
Aumento dos níveis de cálcio no sangue.
Dores ósseas constantes
Fraturas ósseas espontâneas
Plasmocitomas
Mau funcionamento dos rins
Infecções de repetição
SINAIS e SINTOMAS
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25% dos pacientes.
Proteínas de cadeia leve:nefrotoxicidade direta formação de cilindros -> Obstrução
Podem se depositar nos glomérulos ou na membrana basal.
Hipercalcemia: depósitos de cálcio intracelulares que lesionam as células tubulares renais.
Depósitos amilóides nos túbulos
Hiperuricemia
Infiltração pelas células do mieloma nos túbulos
Lesão Renal
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Tratamento
Quimioterapia
Radioterapia
Transplante de MO
Bisfosfonatos
Eritropoetina
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Isabel Archer: 55 anosDona de casa
Com fadiga Sem anormalidades no exame físico
Meados de 1989, Anemia LEVE WBC 3600/μl (normal = 5000/μl).
Elevada taxa de hemosedimentação
IgG at 3790 mg/dl (normal = 600-900 mg/dl)IgA 14 mg/dl (normal = 200 mg/dl)IgM 53 mg/dl (normal = 75-150 mg/dl)
Eletroforese revelou alto nível de IgG monoclonal sérico (cadeia leve kappa).
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Visitas regulares revelaram aumento de IgG sérico.
Abril 1991, 4.520 mg / dl
Jan-Nov 1992, 5.100 mg / dl
Dezembro 1992, dor súbita nas costas. Ressonância magnética da coluna torácica: PLASMOCITOMA afetando corpo vertebral, comprimindo medula espinhal.
Tratamento: Corticóide, decadron, IR a coluna vertebral.Os sintomas melhoraram, IgG aumentada para 6312 mg / dl. Agravamento da anemia.Tratamento: transfusão de sangue; o melfalano ea prednisona.
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Abril de 1993Quimioterapia, Vincristina, Adriamicina e Decadron.
Redução transitória IgG (6,785 mg/dl a 5308 mg/ml)Posterior IgG aumentada para 8200 mg / dl
Tratados com ciclofosfamida, etoposide, e Decadron.
Fevereiro 1995, febre alta e dor no peito.Encontro radiográfico de PNEUMONIATratada com antibióticos.
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Maio de 1995, febre alta e dor no peito recorrente.
Streptococcus pyogenes cultivadas em amostras de escarro e sangue.
Em curso, os níveis séricos de IgG estabilizados em 6200 mg / dl.
Sintomas: dores ósseas persistentes.Tratamento: transfusões de sangue regulares
Diagnóstico: MIELOMA MÚLTIPLO, um tumor maligno das células plasmáticas
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1 – Sra. Archer tornou-se anêmica e neutropênica (baixa contagem de leucócitos). Qual foi a causa disso?
A anemia é causada pelo deslocamento físico dos precursores de eritrócitos, onde devido a proliferação de mielomas na medula óssea não há espaço para esses precursores se proliferarem, causando uma diminuição da produção de eritrócitos e consequente anemia.
Também ocorre uma inibição específica da eritropoiese pela citocina domicroambiente e os efeitos de adesão molecular nos capilares renais dando uma explicação mais funcional da anemia. O TNF-α foi identificado como um inibidor importante da eritropoiese; no entanto, o mieloma ativo resulta em uma interação complexa de fatores que pode causar não só anemia, mas também neutropenia.
A neutropenia também tem como causa o crescimento e multiplicação desordenada de mielomas que acabam ocupando o espaço físico dos precursores dos neutrófilos sendo assim, impossível destes se diferenciarem, deixando o enfermo bastante susceptível a infecções bacterianas.
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2- Conforme a doença progrediu, tornou-se suscetível a infecções piogênicas. Qual é a base de sua suscetibilidade a essas infecções?
No mieloma múltiplo a função dos linfócitos T está alterada, causando uma ativação anômala de monócitos/macrófagos. Entretanto, o fator preponderante para maior susceptibilidade a infecções purulentas é pela multiplicação desordenada dos mielomas que acabam causando neutropenia. Os neutrófilos são os responsáveis por ser a primeira barreira celular de ataque a bactérias, devido ao menor número desses leucócitos, a pessoa se torna mais suscetível a infecções bacterianas.
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3 - Você pode concluir que seria útil administrar gamaglobulina intravenosa para proteger contra a infecção piogênica. Por que esse tratamento teria menos sucesso do que o esperado?
Pois apesar da administração de IgG, que seria benéfica por providenciar a opsonização de bactérias, a imunidade contra bactérias não teria sucesso como o esperado porque a deficiência de neutrófilos é um fator preponderante para que a pessoa continue sendo suscetível a infecções, principalmente bacterianas.
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4 - A imunoglobulina monoclonal no soro é chamada de "M-componente", onde o "M" representa mieloma. A presença de um componente-M no soro significa diagnóstico de mieloma múltiplo?
Somente a presença de proteína M no soro não é suficiente para o diagnóstico de mieloma múltiplo. Para que seja confirmado o mieloma múltiplo é necessário que além da presença de proteína M sérica, seja evidenciada a presença de plasmocitoma em biópsia de medula óssea e que também se observe evidências de dano aos órgãos afetados pelo mieloma múltiplo, como :anemia, lesões líticas na radiografia do esqueleto, insuficiência renal e hipercalcemia. Um plasmocitoma medular também secretará proteína M na circulação.
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5 - Muito raramente o individuo com mieloma múltiplo tem dois “M-componentes” no seu sangue. Embora esses dois “M-componentes” se derivam de diferentes regiões constantes dos genes, a região de ligação do antígeno deles são ambas codificadas pela mesma região variável do gene. Explique como isso acontece.
Isso ocorre porque em um Linfócito B é possível produções de imunoglobulinas com diferentes cadeias constantes. Dependendo do tipo de sinalização há secreção de diferentes imunoglobulinas (IgG, IgD, IgM, IgE, IgA). O Linfócito B possui uma gama de diferentes classes de anticorpos que pode secretar, no entanto, todas essas classes possuem a mesma região variável, tendo assim o mesmo parátopo para um único determinante antigênico. Isso ocorre porque cada Linfócito B possui apenas um gene para essa estrutura.
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6 – Verificou-se que o nível sérico de IgG da Sra. Archer era monoclonal porque ele migrou como uma faixa estreita na eletroforese em gel de agarose e reagiu com os anticorpos de cadeia kapa mas não de cadeia lambda. Que outra evidencia pode ser relevante para provar a monoclonalidade dessa IgG?
Em doentes com mieloma, a eletroforese do sangue permite calcular a quantidade de proteína do mieloma (proteína M) e identificar a característica do pico M específico de cada doente. O aspecto prático importante da proteína monoclonal é que ela aparece como um pico pontiagudo (pico M) na eletroforese.
O pico M refere-se ao padrão pontiagudo que ocorre na eletroforese de proteínas quando uma proteína monoclonal está presente.
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BibliografiaABRALE- Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia
DURIE, G. M. - International myeloma foundation -revisão resumida do mieloma e das opções de tratamento
Geha & Rosen, Case Studies in Immunology, 5th Ed, 2008, Garland.
HUNGRIA , BONE disease in Multiple Myeloma Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(1):60-66
OLIVEIRA et al Infecção em Mieloma Múltiplo Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(1):77-85
http://www.myelomapt.org/glossario.php
http://vilamulher.terra.com.br/mieloma-tipo-de-cancer-ja-tem-tratamento-11-1-60-699.html
http://www.janssen-cilag.pt/disease/detail.jhtml?itemname=multiplemyeloma_about
http://www.mielomamultiplo.org.br/
http://www.medcorp.com.br/medcorp/upload/downloads/Beta2%20Microglobulina%20 %20Revisão%20Resumida%20do%20Mieloma%20e%20das%20Opções%20de%20Tratamento_2006713105320.