* Cirujano plástico del Hospital Sirio Libanés, San Pablo. Miembro de la Sociedad Brasilera de Cirugía Plástica (SBCP).

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Revista Argentina de Mastología 2013; 32(117): 421-426

MICROCIRUGÍA ONCOPLÁSTICA

¿NO HAY ESPACIO EN EL CONTEXTO DE

LAS TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN?

Alexandre Mendonça Munhoz *

Voy a hablar un poco del papel de la micro-cirugía y las principales indicaciones, si las hay,en el contexto de la reconstrucción oncoplástica.

Nuestro pensamiento es que la microcirugíatiene beneficios estéticos muy importantes, sontejidos autólogos, hay un impacto positivo en lamorbilidad, la piel tiene color, texturas similaresy, principalmente, en los resultados a largo plazocuando comparamos con los implantes. Con elobjetivo de optimizar el resultado estético, sonmuy importantes algunos aspectos, ya que lamicrocirugía es un procedimiento de alta com-plejidad. No podemos y no hay posibilidad deindicar en todos los casos reconstrucción onco-

plástica, hay que tener una estructura para hacereste procedimiento. Por estos motivos es muyimportante la indicación y selección de pacien-tes, la definición del defecto del tejido, la piel deltejido glandular, y principalmente un enfoquepersonalizado con el objetivo de conseguir bue-nos resultados.

De acuerdo con nuestro algoritmo del usode la reconstrucción, existen criterios objetivos ysubjetivos no sólo para la indicación de colgajos,sino también de la microcirugía.

Pensamos que las mejores pacientes parautilizar colgajos son las de la extrema derechadel gráfico mostrado en el Cuadro 1. Habitual-

Cuadro 1

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mente son mamas grandes, con cierto grado deptosis, el colgajo de la mastectomía muy delga-do, o con defectos locales. Son las mejores indi-caciones y las indicaciones más seguras que te-nemos para colgajos. Todavía hay pacientes quetienen también beneficios con la microcirugía enotros segmentos, principalmente pacientes conmamas pequeñas, con mamas medias, sin ptosisy hasta pacientes con buenos colgajos de mas-tectomía. Son pacientes que no quieren implan-tes, y hay un porcentaje significativo de esas pa-cientes, especialmente en consultorio privado,pacientes que desean resultados a largo plazo.En nuestra experiencia se trata de pacientes quetienen complicaciones previas y con las que notenemos otra alternativa de reconstrucción queno sea la microcirugía.

Hay muchas indicaciones y muchas opcio-nes, porque con la microcirugía tenemos máscartas, más técnicas, más opciones que sola-mente con la posibilidad de 2 o 3 colgajos pedi-culares. Hay una mayor oferta de áreas donan-tes, y de esta forma más soluciones para diferen-tes problemas. Cuando pensamos en el principal

área donante, el abdomen, sin duda tiene mu-chas ventajas y muchos aspectos positivos.

En los cuatro colgajos principales que tene-mos en la región abdominal hay un fenómenoentre aspectos positivos y negativos (Cuadro 2).Cuando pensamos en la zona donante, los de laizquierda son donde hay más riesgo quirúrgico ylos de la derecha donde hay menos riesgo qui-rúrgico, en términos de morbilidad. Entoncescon el TRAM pediculado hay más secuelas en elárea donante que el colgajo de la zona epigás-trica superficial, casi que no tiene ningún efectodeletéreo de la pared abdominal. Cuando pen-samos en el riesgo quirúrgico del colgajo, la se-cuencia es totalmente contraria, porque el ma-yor riesgo lo observamos en el epigástrico super-ficial y el menor riesgo en el colgajo TRAM pe-dicular. Este balance es muy importante y sonmuy importantes estas consideraciones, cuandopensamos en la indicación de estos colgajos.

Paralelamente a la correcta indicación delcolgajo microquirúrgico en la cirugía oncoplás-tica, es muy importante la definición del defectodel tejido. Para eso es importante recrear, re-

Cuadro 2

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construir tres aspectos importantes de la ma-ma. El aspecto principal es la plataforma de lamama. En la gran mayoría de las mastectomíassimples o las mastectomías con preservación depiel, no hay necesidad. En las reconstruccionesdiferidas, principalmente en las mastectomíasHalsted ultrarradicales, hay necesidad tambiénde reconstruir la plataforma, que es una funda-ción de la estructura tridimensional suprayacen-te de la mama, en el esquema que el pecho pro-duce en la pared torácica. El segundo punto esla forma o cono de la mama, que es la proyec-ción en tres dimensiones del volumen del col-gajo, en la parte superior de la plataforma de lamama. Por último, es importante la cantidad depiel que sostenga la forma de la mama en su po-sición y la calidad que permita una proyecciónadecuada, elasticidad y firmeza de la recons-trucción.

El primer punto de la aplicación de la micro-cirugía es en la cirugía conservadora de la ma-ma. Pensamos que las indicaciones son muy es-trictas, en especial en las reconstrucciones inme-

diatas. Nuestra experiencia es que casi el 90%de todas las indicaciones en las reconstruccionesde mastectomías parciales son relacionadas conprocedimientos de rescate, como en situacionesde márgenes positivos en resultados de la para-fina en la reconstrucción previa, donde no tene-mos más áreas donantes. Hay pacientes que nosllegan con complicaciones previas, cuadrantec-tomías, radioterapia e innumerables tentativasde reconstrucciones locales con diferentes col-gajos.

Los aspectos negativos de la indicación de lamicrocirugía en las reconstrucciones parciales dela mama son: el tiempo quirúrgico que se alarga;puede verse comprometida por los márgenes;y si pensamos en una tasa de recidiva local de3-7% en la mayoría de las experiencias y estu-dios, no hay otra alternativa en una situaciónfutura que esa paciente va a tener una recidivalocal.

En el Cuadro 3 se puede ver un posopera-torio de 9 años de la reconstrucción. La pacien-te retornó para una pigmentación del complejo

Cuadro 3

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areola-pezón. Con buenos resultados en térmi-nos de volumen y simetría, una reconstrucciónestable, con resultados a largo plazo. La pacien-te está ahora con 13 años de la reconstrucción,con resultados muy buenos, sin contractura cap-sular, con mamas suaves, está muy satisfecha.

La segunda aplicación son las cirugías radi-cales, principalmente las mastectomías. Las prin-cipales indicaciones en la cirugía oncoplásticason las reconstrucciones inmediatas y diferidas yespecialmente la solicitud de la paciente. Pacien-tes que no quieren implantes y que necesitano quieren una morbilidad menor cuando pen-samos en la transferencia de colgajos. No hayotras opciones, especialmente en pacientes concirugías previas, grandes cicatrices en la paredabdominal.

Los aspectos negativos son: el tiempo qui-rúrgico prolongado; hay necesidad de un traba-jo en equipo que debe estar bien orquestado enespecial con el mastólogo y el anestesista, por-que son reconstrucciones inmediatas y es nece-sario un equipo en un hospital terciario, con uni-dad de terapia intensiva, de recuperación, de

posibilidad de una reoperación o reintervencióninmediata si ocurriera una complicación.

En una revisión sistemática de la literatu-ra, el grupo del MD Anderson, los Dres. MichelSaint-Cyr y David W. Chang, mostraron que lapreservación de los vasos es una buena técnica.Nuestra experiencia es que hasta en el 80% delas reconstrucciones inmediatas existe la posi-bilidad de utilizar esos vasos como receptores;en las reconstrucciones diferidas en menos del5%, por los efectos de la fibrosis, de la radiote-rapia, disección previa. En el Cuadro 4 se obser-va un posoperatorio de 9 meses de una pacienteobesa con reconstrucción de colgajo.

La tercera aplicación es la mastectomía conpreservación de piel. En estos casos tenemos losmejores resultados estéticos con microcirugía,porque es una cirugía conservadora, porque soncolgajos con menor morbilidad y también soncirugías conservadoras en la parte oncológica.Tiene preservación de la piel con los beneficiospotenciales en términos de resultado estético.Puede ser aplicada tanto en la preservación depiel clásica, como más frecuentemente en pre-

Cuadro 4

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servación de piel total que es la mastectomíacon preservación de areola-pezón.

Los aspectos negativos son: el equipo debetener un muy buen entrenamiento, especialmen-te el mastólogo; hay varias situaciones en el queel colgajo por más complejo que sea, fue exitosoy la cirugía oncológica tuvo una necrosis de has-ta 70% de la piel de la mastectomía, entoncesmi trabajo se perdió totalmente por una defi-ciencia técnica del equipo de mastología, porello, es necesario que todos los miembros delequipo tengan habilidades quirúrgicas; el accesoquirúrgico es limitado, especialmente la expo-sición de los vasos receptores, muchas veces sonpequeños accesos pediculares o el foco intrama-mario y riesgo de complicaciones locales, prin-cipalmente en la mastectomía.

Otra situación que es cada vez más frecuen-te y que vemos especialmente en los consulto-rios privados, son pacientes con complicacionesgraves que no son encaminadas porque no hayotra alternativa de reconstrucción. Entendemosque la microcirugía es un procedimiento de res-

cate. Pacientes que nos llegan con extrusión delimplante, paciente que tuvo utilización de col-gajos y pacientes con reconstrucciones anterio-res sin éxito; reconstrucciones secundarias, ter-ciarias y cuaternarias.

El aspecto negativo es que es el último re-curso, la última alternativa para esta paciente;entonces, las expectativas de la paciente y losfamiliares son muy grandes. El 30% de estas pa-cientes ya tiene, en nuestra experiencia, proble-mas legales con los otros médicos; es decir, queademás de hacer la reconstrucción tenemos queconsiderar el problema del juicio. Estos casosson muy complicados. La calidad del área re-ceptora, la piel, los vasos, la radioterapia, limitanmucho los resultados estéticos.

El Cuadro 5 grafica nuestra experiencia decomparar las técnicas microquirúrgicas, las téc-nicas de colgajo pediculado y los tejidos aloplás-ticos, los implantes y los expansores. Se puedever que en los últimos años los implantes de ex-pansores son la principal indicación. Hicimosmucha microcirugía entre los años 2000 y 2005,

Cuadro 5

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y en los últimos 3 o 4 años la microcirugía nue-vamente comienza a subir, principalmente poresos casos que presentan graves complicacionesprevias en las cuales no hay otra alternativa.

Por último, son situaciones en las cuales notenemos otras alternativas. Hay una limitaciónmuy grande por la anatomía de la paciente (pa-cientes muy delgadas y que no tienen posibili-dad de área donante) o son las situaciones detumores o cánceres localmente avanzados, tu-mores inflamatorios.

Las aplicaciones de la microcirugía son prin-cipalmente para grandes heridas torácicas, au-sencia de zona donante y también pacientes quequieren mejorar el resultado estético de una re-sección de un tumor grande.

Los aspectos negativos es que son pacientescon mal pronóstico, muchas tienen metástasis,áreas extremadamente comprometidas (en algu-nos casos de costillas o de pulmón), y tambiénlos efectos de la radioterapia local. Muchas pa-cientes que reciben radioterapia neoadyuvante,que complica mucho la calidad de los vasos re-ceptores.

En conclusión, la microcirugía es un proce-dimiento fiable y debe ser considerado en lasreconstrucciones oncoplásticas inmediatas y di-feridas. La selección de la paciente es muy im-portante. Los sitios potenciales donantes debenser evaluados teniendo en cuenta el estado delsitio receptor y la preferencia de la paciente ydel cirujano.