Microchirurgie laser par voie trans orale et courbe … · Mode superpulse con?nu, 10 wa...
Transcript of Microchirurgie laser par voie trans orale et courbe … · Mode superpulse con?nu, 10 wa...
Microchirurgie laser par voie trans orale et courbe d'appren5ssage dans le cadre du traitement des cancers des VADS
Etude à par5r d'une cohorte de 49 pa5ents de 2013 à 2017
J.Prévot,Y.Gobel,G.Potard,Y.Gauvin,G.Vale6e,R.Marianowski
SFCCF Poi?ers,17novembre2017
Généralités
� MicrochirurgielaserCO2parvoietrans-orale� TechniquederéférencedanslapriseenchargedescancerdeVADS
� T1/T2,voireT3etT4
� Intérêts:� Diminu?ondelamorbiditédugestechirurgical� Préserva?ond’organe
� Techniquenécessitantunappren?ssage� Courbed’appren?ssage� Opérateurdépendant
� Varia?onsdustatutT:� Expériencedel’opérateur� Centre� Indica?ons
Objec5f
� Analysersil’expérienceduchirurgienauraituneinfluencesur:� Lesindica?ons
� Localisa?onetstadedestumeursprisesencharge� Qualitédel’exérèse(surlesmarges)� Lessuitesopératoires,fonc?onnelles
Matériels et méthodes
� Étudemonocentrique� Rétrospec?ve,recueildonnéesdossiers� Dejanvier2013àjuin2017� Inclusion:
� Microchirurgietrans-oraleaulaserCO2� Histologie:carcinomeépidermoïde,carcinomeinsitu(CIS)� Sélec?ondesdossiers:
� RéseauOncoBretagne� LogicielCORArecueil(codage)� Toutin?tuléconcernantunechirurgiedularynxoudel’hypopharynx� Vérifica?ondesCROetducompterendud’anatomopathologie
� Unpa?entexclu:plusieursopérateurs
Matériels et méthodes
� Microscope:CarlZeiss,OPMIVario/S88System
� LaserCO2:Lumenis40C� Modesuperpulsecon?nu,10wa6� Micromanipulateur
� Laryngoscopeensuspension� Steinerdistendingopera?nglaryngoscope,Bouchayer
� Instrumentsdemicrochirurgie
Matériels et méthodes
� Analysehistologiquedesmarges� Néga?ves:>1mm� Limites(«close»):si<1mm� Posi?ves:limited’exérèseaucontact,envahieousiègedeCIS
� D’aprèsPerenetal.
Profils des chirurgiens
� 3chirurgiensséniorsd’expériencedifférente
� CancérologueORLréférent� 18interven?ons
� ChirurgiePhoniatre� 10interven?ons� Larynx,glonque
� Jeunechirurgiensénior� 21interven?ons� Débutd’ac?vitésénioren2014
Popula5on
� 49pa?entsinclusentre2013etjuin2017� Agemoyen63,7ans+-8,2(47à81,8)� 4femmes,45hommes
Résultats : ac5vité chirurgicale
87
10
6
4
0
2
11
32
6
11
3 3
5
13
1
4
8
0
2
4
6
8
10
12
14
Cohorte Référent Phoniatre Jeunesénior
Répar88onselonlespra8ciens,nombredecasparan
2013 2014 2015 2016 2017(premiersemestre)
Résultats : pT et localisa5ons Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %
Nombre 49 18 10 21Age 63,7 (+-8,2)
Home/Femmes 45/4Tabac 40 (82)
pT(UICC7ème)pTis 7 (14) 2 (11) 4 (40) 1 (5)
pT1 33 (67) 13 (72) 5 (50) 15 (71)
pT2 7 (14) 2 (11) 1 (10) 4 (19)
pT3 1 (2) 1 (6) 0 (0) 0 (0)
pT4a 1 (2) 0 0 (0) 1 (5)
LocalisationsLarynx 35 (71) 11 (61) 10 14 (67)
Supraglottique 13 (27) 4 0 9Glottique 22 (45) 7 10 5
Hypopharynx 14 (29) 7 (39) 0 7 (33)
Sinuspiriforme 6 (12) 4 2Zonedestroisreplis 5 (10) 2 3Paroipharyngéepostérieure 1 (2) 0 1Murpharyngolaryngé 2 (4) 1 1
Résultats : Prise en charge chirurgicale
Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %
Nombre 49 18 10 21Exérèse
Monobloc 41 (84) 14 (78) 7 20 (95)
Extemporané 25 (51) 8 (44) 3 14 (67)
VentilationIOT 32 (65) 11 6 15INT 4 (8) 4 0 0Jet-ventilationtransglottique 7 (14) 1 4 2Trachéotomieperopératoire 6 (12) 2 0 4
SNG 24 (49) 9 1 14SNGlarynx 11 (22) 3 1 7SNGhypopharynx 13 (27) 6 0 7
Résultats : Suites chirurgicales Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %
Nombre 49 18 10 21Hospitalisation
Duréemoyenne(jours) 7 (+-6,5) 7 (+-6,9) 2 (+-0,9) 9 (+-6,6)
Duréemédiane 4 4 2 8Sutesopératoires
AlimperosJ0 24 (49) 8 (44) 8 (80) 8 (38)
SNG 1 (2) 0 0 1AblationSNGmédiane(jours) 8 9 1 10GPR 3 (6) 2 0 1SevrageGPR 2 (4) 2 0 0Sevragealimentationentérale 48 (98) 18 10 20
Suitescomplexes 7 (14) 3 0 4Reprisepoursaignement 5 (10) 2 (11) 3 (17)
Saignementminime 1 (2) 0 1Trachéotomie 2 (4) 1 1Réanimation(pneumopathie) 2 (4) 1 1Décèspostopératoire 0 (0) 0 0
FonctionnelDysphonie 15 (31) 5 4 6Faussesroutes 13 (27) 6 1 6
Résultats : Suites fonc5onnelles Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %
Nombre 49 18 10 21Hospitalisation
Duréemoyenne(jours) 7 (+-6,5) 7 (+-6,9) 2 (+-0,9) 9 (+-6,6)
Duréemédiane 4 4 2 8Sutesopératoires
AlimperosJ0 24 (49) 8 8 8SNG 1 (2) 0 0 1AblationSNGmédiane(jours) 8 9 1 10GPR 3 (6) 2 0 1SevrageGPR 2 (4) 2 0 0Sevragealimentationentérale 48 (98) 18 10 20
Suitescomplexes 7 (14) 3 0 4Reprisepoursaignement 5 (10) 2 3Saignementminime 6 (12) 2 4Trachéotomie 2 (4) 1 1Réanimation(pneumopathie) 2 (4) 1 1Décèspostopératoire 0 (0) 0 0
FonctionnelDysphonie 15 (31) 5 4 6Faussesroutes 13 (27) 6 1 6
Résultats carcinologiques
� Statutganglionnaire� Marges� Traitementscomplémentaires� Suivi
Résultats : Statut ganglionnaire Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %
Nombre 49 18 10 21Age 63,7 (+-8,2)
Home/Femmes 45/4Tabac 40 (82)
pT(UICC7ème)pTis 7 (14) 2 (11) 4 (40) 1 (5)
pNx 7pT1 33 (67) 13 (72) 5 (50) 15 (71)
pNx 26 10 5 11pN0 4 2 2pN2a 1 0 1pN2b 1 0 1pN2c 1 1 0
pT2 7 (14) 2 (11) 1 (10) 4 (19)
pNx 3 1 1 1pN0 2 1 1pN2b 2 2
pT3 1 (2) 1 (6) 0 0pN2b 1
pT4a 1 (2) 0 0 1 (5)pNx 1 cN0
Résultats : Marges
p-value 0,115
alpha 0,05
Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %
Nombre 49 18 10 21
pT(UICC7ème)pTis 7 (14) 2 (11) 4 (40) 1 (5)
pT1 33 (67) 13 (72) 5 (50) 15 (71)
pT2 7 (14) 2 (11) 1 (10) 4 (19)
pT3 1 (2) 1 (6) 0 0pT4a 1 (2) 0 0 1 (5)
MargesNégatives 18 (37) 9 (50) 2 (20) 7 (33)
Limitessuperficielles 8 (16) 4 (22) 2 (20) 2 (10)
Limitesprofondes 0 0 0 0R1 23 (47) 5 (28) 6 (60) 12 (57)
Positivessuperficielles 16 (33) 3 (17) 6 (60) 7 (33)
Positivesprofondes 7 (14) 2 (11) 0 5 (24)
53% 72% 43%
Résultats : traitements complémentaires
Répar??ondestraitementscomplémentairesliésauxmargesposi?ves Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %
Nombre 49 18 10 21TraitementcomplémentairePourmargesenvahies 15 (31) 4 (22) 3 (17) 8 (44)
Reprisemargesaulaser 7 (14) 2 2 3Laryngectomiepartielle 1 (2) 1 0 0Laryngectomietotale 1 (2) 0 0 1Radiothérapie 2 (4) 0 1 1Radio-chimiothérapie 4 (8) 1 0 3
Résultats : Suivi
� Courbedesurvieglobale(KaplanMeier)
Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %
Nombre 49 18 10 21Suivi
Décès 5 (10) 2 0 3Perdusdevue 6 (12) 4 1 2Récidive 15 (31) 7 4 4Laryngectomietotale 2 (4) 1 0 1Suivimoyen(mois) 16,33 (+-13,2) 23,09 (+-16,1) 12,61 (+-9,1) 12,32 (+-9,82)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Temps (mois)
Fonc8ondesurviecumulée
Résultats : progression Jeune Sénior � Premièrepériode
� 10premierspa?ents� De2014aupremiersemestre2016
� Secondepériode:� 11pa?entssuivants
Cohorte % Jeunesénior Premièrepériode % Secondepériode %
Nombre 49 21 10 11Age 63,7 (+- 8,2)Hommes/Femmes 45/4Tabac 40
pT(UICC7ème)pTis 7 (14) 1 0 1 (2)
pT1 33 (67) 15 8 (16) 7 (14)
pT2 7 (14) 4 1 (2) 3 (6)
pT3 1 (2) 0 0 0pT4a 1 (2) 1 1 (2) 0
MargesNégatives 18 (37) 7 3 (6) 4 (8)
Limites superficielles 8 (16) 2 1 (2) 1 (2)
Limites profondes 0 0 0 0R1 23 (47) 12 6 (12) 6 (12)
Positives superficielles 14 7 4 (8) 3 (6)
Positives profondes 7 5 2 (4) 3 (6)
Discussion
� Pasdedifférencia?onentreleslocalisa?ons(larynx,hypopharynx)
� Phoniatre� TisetT1dularynxglonque� cT2adressés
� Chirurgienréférentetjeunesénior� Pasdedifférencesurlesindica?onsetlessuites
� Apportdel’expérienceduchirurgien� Meilleursrésultatsduchirurgienréférentsurlesmarges� Moinsdetraitementscomplémentaires
Discussion
� Cohorteexhaus?ve� Pe?tnombredesujet
� Indica?ons� Développementde2012à2016delachirurgietrans-oralerobo?séeparlechirurgienréférent
� Résultatscomparableàdepluslargescohortes� marges,complica?ons,fonc?onnels
� Suivisàlongtermenondisponible
Discussion : Différences entre chirurgiens
� Courbeappren?ssage?� Nonmiseenévidence� Pasdedifférenceentrepremièreetsecondepériode� Jeunechirurgienaudébutdesacourbe
� Progressiond’ac?vitéjeunesénior
87
10
64
02
11
32
6
11
3 35
13
1
4
8
02468
101214
Cohorte Référent Phoniatre Jeunesénior
Répar88onselonlespra8ciens,nombredecasparan
2013 2014 2015 2016 2017(premiersemestre)
Discussion
Cohorte % Fizetal. %
Nombre 49 634
pT(UICC7ème)pTis 7 (14) 102 (16)
pT1 33 (67) 405 (64)
pT2 7 (14) 127 (20)
pT3 1pT4a 1
MargesNégatives 18 (37) 231 (36)
Limitessuperficielles 8 (16) 79 (12)
Limitesprofondes 0 35 (6)
R1 23 (47) 288 (45)
Positivessuperficielles 16 (33) 240 (38)
Positivesprofondes 7 (14) 48 (8)
Discussion
� PourlesT1/T2:pasdedifférence� MargesR1� Hémorragie� Surviespécifique
Discussion
� Expérience � Early:5premières
années(1998-2003)� Advanced:2003à2008
Discussion
Conclusion
� L’expériencesembleaméliorerlesrésultatssurlaqualitédesmarges� Appren?ssagelong,peureproduc?ble� Technicitépar?culière
� In?mitéduchirurgienaveclesiteopératoire� Peuoupasdechangementd’opérateurencoursdeprocédure� Compliquelaforma?on
� Expériencedecompagnonnage� Appréhenderlaforma?on:pe?testumeurs,d’exérèsefacile
Merci de votre aSen5on “ No. Try not. Do... or do not. There is no try ”