MIASTENIA GRAVISDisciplina de Neurologia – UFMA18/04/2012

DEFINIÇÃODoença autoimune da porção

pós-sináptica da junção neuromuscular

Fraqueza flutuante que melhora com o repouso e piora com exercício

EPIDEMIOLOGIAIncidência:1-9 por milhão,Prevalência: 25-142 por milhão

de habitantes, discreto predomínio em

mulheres. idade de início: bimodal, torno

de 20-34 anos para mulheres e de 70-75 anos para homens

FISIOPATOLOGIA• ↑ velocidade de degradação dos receptores (endocitose)• Bloqueio no local de ligação da Ach• Lesão da membrana pós-sináptica por ativação do complemento

SINTOMAS CLÍNICOS:ANAMNESE:

Fraqueza muscular proximal e FATIGABILIDADE .

Sintomas oculares na fase inicial, mas tendem a generalizar-se dentro de 2-3 anos após o diagnóstico.

Anormalidades oculares:

• 90%-95% dos casos em algum momento da doença.

• ptose palpebral, visão borrada ou diplopia, particularmente após uma sessão de leitura ou ao final do dia.

Anormalidades de musculatura bulbar e facial

1/3 pacientes: dificuldade de mastigação e deglutição, podendo haver, inclusive, emagrecimento associado.

Regurgitação nasal de líquidos ou sólidos pode resultar do acometimento dos músculos faríngeos e palatais.

Disfagia e disfonia.

Envolvimento apendicularFraqueza muscular proximal dos

membros e do pescoço é encontrada em até 30% dos pacientes.

Apenas 3% o predomínio é distal

Anormalidades respiratóriasInsuficiência respiratória por fraqueza

diafragmática e de músculos respiratórios assessórios Crise Miastênica.

Avaliação à beira do leito: solicitar ao paciente que conte em

voz alta até 20 após uma inspiração máxima incapaz de realizar sem interromper para respirar CVF pode ser estimada em menos de 1 litro.

Tabela 1 - Classificação de Miastenia Gravis conforme Osserman e Genkins

Grupo 1: Ocular 25%. Ptose, diplopia

Grupo 2a: Generalizada leve 35%. Envolvimento ocular e de extremidades, sem sinais bulbares proeminentes

Grupo 2b: Generalizada moderada a grave 20%. Sinais oculares ou bulbares, envolvimento variável damusculatura apendicular, sem crises

Grupo 3: Aguda fulminante 11%. . Sinais generalizados com envolvimento bulbar proeminente, com crises

Grupo 4: Grave de instalação tardia 9%. Generalizada, sinais bulbares proeminentes, com crises

DIAGNÓSTICO:1- Estudo

eletroneuromiográfico:

- Estimulação elétrica repetitivateste será positivo (75% desensibilidade) se houver

decremento do potencial de ação muscular composto evocado > 10% quando comparados o primeiro e o quarto ou quinto estímulo.

2- Análise laboratorial:- Anticorpo antir-receptor de Ach- Sensibilidade do teste é de 50% na

MG ocular e de 85% na MG generalizada.

** anti-musk

** Doenças concomitantes com Miastenia:

Hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, VHS, provas de função tireóidea e atividade reumática (FAN,Fre, anti-Ro)

Teste Farmacológico:1- Edrofônio (Tensilon):- 2 a 5 mg IV- Início de ação de 30 a 60seg,- pico : 2 min- Duração: 5 min2- Neostigmine (Prostigmine):- 0,5 a 1 mg IV ou IM- Início: 10 a 15 min- Pico: 30 min

Tomografia de tórax 75% dos pacientes:

anormalidades no tecido tímico hiperplasia folicular linfóide.

10 a 20%: apresentam associação com timomas, sendo por isso realizada de forma rotineira a investigação de tumores mediastinais nestes pacientes

Diagnóstico diferencialMiopatias:- Polimiosite, dermatopolmiosite- Distrofias musculares- Mitocondriopatias

Tireoidopatias

Lesões intracranianas (efeito de massa ou lesões em tronco encefálico)

Diagnóstico diferencialMiastenia induzida por

fármacos:

- Penicilamina, - Curare, - Procainamida (anti-arrítmico)- Quininas- Aminoglicosídios

Diagnóstico diferencialSíndrome de Lambert-Eaton:- Paraneoplásica- Acometimento pré-sináptico- Anticorpos anti- canal de cálcio- Maior acometimento: cintura escapular,

pélvica e tronco.- Hiporreflexia- Exercícios desecadeiam aumento

temporário da força muscular.- ENMG: aumento da amplitude do

potencial de ação

TRATAMENTO:1- Inibidor da acetilcolinesterase

(Piridostigmina): MESTINON 60 mg

30-60 mg, por via oral, a cada 6 horas crianças, a dose inicial é de 1 mg/kg.maioria dos adultos necessita de 60-120

mg a cada 4-6 horas.** Monitorização: controle de efeitos

adversos colinérgicos

2- Corticoterapia:PREDNISONA:- agente imunossupressor mais

comumente utilizado em MG.- reservado par a os casos refratários a

piridostigmina

Iniciar com altas doses matinais diárias, VO, por 2 semanas e, a seguir, uso alternado até o controle total dos sintomas. Após este período, diminuir 5 mg a cada 2-3 semanas. Nesta fase, caso haja recidiva, considerar associação com outro imunossupressor.

Iniciar com doses baixas (15-20 mg/dia) com aumento gradual (5 mg a cada 2-4 dias) até melhora dos sintomas.

3- AZATIOPRINA:2° imunossupressor mais utilizadoEficácia em 70% dos pacientes50 mg/dia, por via oral, com aumento

gradual nos próximos 1-2 meses até 2-3 mg/kg/dia.

** hemograma e provas de função hepática a cada semana até a estabilização da dose; a partir daí, 1 vez por mês..

Azatioprina deve ser suspensa: leucócitos diminuírem até 2.500/mm3 ou o número absoluto de neutrófilos estiver <1.000/mm3

4- CICLOSPORINA:MG generalizada que não responderam

adequadamente à corticoterapia, à azatioprina e à associação das duas.

iniciar com 3-4 mg/kg/dia, por via oral, dividos em 2 doses.

Contraindicação: pacientes acima de 50 anos com HAS preexistente ou Cr sérica basal > . 1 mg/dl do valor normal

5- IMUNOGLOBULINA:1 a 2 g/kg

Doseagem de IgA previamente à infusão para avaliação do risco de anafilaxia

Crise miastênica

Casos refratários à terapia imunossupressora

Preparação de um paciente com importante fraqueza para timectomia.

6- PLASMAFÉRESE:Crise Miastênica

2-3 litros de plasma 3 vezes por semana até que a força muscular esteja significativamente restituída (em geral pelo menos 5-6 trocas no total).

Melhora funcional é detectada após 2-4 trocas.

7- TIMECTOMIAIndicada para todos pacientes com

Timoma.

Opção contribuidora para o aumento da probabilidade de melhora ou remissão de MG não timomatosa, em pacientes entre a adolescência e os 60 anos de idade, principalmente os refratários ao tratamento clínico.

Obrigada!