Métrorragies du premier trimestre (M1T)
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Métrorragies du premier trimestre(M1T)
CAT M1T
• Interrogatoire– antcdts, aspect hémorragie, signes sympa. de G,
douleur
• Examen clinique– EG, pouls, TA, abdomen, speculum, TV
• Examens complémentaires– bHCG quantitatifs, NFS, TP-TCA, Gr Rh RAI
– Échographie pelvienne sus-pub. puis endovaginale
A l ’échographie:
• Utérus vide ou contenant un sac ovulaire ?
• Si sac ovulaire intra-utérin : – contours réguliers ou non ?
– hématome ?
– embryon vivant ? AC, LCC
• Si utérus vide : – masse latéro-utérine ?
– épanchement dans le Douglas ?
4 SA et 5j
5-6SA
6SA et 3j (LCC=5.7mm)Vésicule vitellineEmbryonCoelome externe
6SA et 4 jouravec AC
Décollement trophoblastique avec hématome
Œuf clair
Image en tempête de neige
FCS ? Disparition récente des signes sympathiques de grossesse.
Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et "débris".
Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions, "comme des règles".
Col utérin mou, perméable au doigt.
Alors que les culs de sac sont libres et la mobilisation utérine indolore.
• A l’échographie :
– Sac ovulaire intra-utérin bien visible, reconnaissable par sa couronne trophoblastique échogène,
– mais anormal : embryon sans activité cardiaque ou œuf clair, sans écho embryonnaire, souvent aplati, à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l'âge de la grossesse.
GIU évolutive ?
• Hémorragies isolées, sans douleurs, souvent récidivantes.
• Sac ovulaire intra-utérin d’aspect conforme à l’âge gestationnel, avec embryon vivant présentant une activité cardiaque régulière.
• Les hémorragies sont en rapport avec un hématome décidual : image liquidienne entre les contours de l'œuf et la paroi utérine. L’évolution est parfois longue mais généralement favorable.
Grossesse molaire (maladie trophoblastique) ?
• Exceptionnelle en Occident. Fréquente en Asie du Sud-Est.
• Signes sympathiques de grossesse très intenses.
• Utérus plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse.
• Taux plasmatiques d’hCG très élevés.
• A l’échographie. – L’utérus est occupé par une masse hétérogène, floconneuse,
contenant de multiples petites vésicules. Il n’y a ni cavité ovulaire, ni embryon visible.
CAT
Si môle:• Dg évoqué à l ’écho, mais nécessité Dg histo
systématique (aspiration curetage)
• Surveillance décroissance bHCG jusqu ’à négativation
• Si non décroissance ou réascension, évoquer môle invasive ou choriocarcinome.
• Centres de référence
• Chimiothérapie après bilan d’extension préalable (échographie hépatique et pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal).
Si avortement spontané:
• Expectative si 1ier exam et pas d ’hémorragie
• Prévention de l'iso-immunisation Rh si Rh-
• Banale (10-15% des G., pas de csquence sur avenir obstétrical) mais +++ rassurer la patiente, déculpabiliser
• La cause habituelle (60% des cas) est une anomalie chromosomique de l'embryon
• Expulsion spontanée 80% si expectative +/- ttt médical
CAT avortement spontané
• Ttt médical par PG (Cytotec*) si l’œuf est de petite taille et les hémorragies peu importantes.
• Ttt chirurgical dans les autres cas.– Hospitalisation, bilan pré-opératoire, consultation
d’anesthésie.
– Sous AG ou AL : dilatation du col, aspiration avec une canule.
– Examen histo du produit d’aspiration.
– Sortie le jour même ou le lendemain
FCS à répétition >ou=3
• Malformation utérine (tardif) (écho, HSG)
• Lupus, syndrome des antiphospholipides (sérologie lupique, recherche ACC)
• Causes génétiques (caryotypes)
• Endométrite chronique (PV)
• Causes hormonales et métaboliques (dysovulation, hypothyroïdie, diabète)
• Causes immunologiques, thrombotique (ATIII, Prot C, Prot S, facteur V, facteur II)
• Bilan étiologique est souvent négatif.