RESUMENMETÁSTASIS RETRORBITARIA COMO MANIFESTACIÓN INICIAL DEL CÁNCER DE PRÓSTATALa metástasis orbitaria es una localización infrecuente dentro de la diseminación tumoral del cán-

cer de próstata. Del mismo modo, resulta excepcional que ésta sea la responsable de las manifesta-ciones clínicas que condicionan el diagnóstico inicial de dicha neoplasia.

Presentamos el caso de un paciente con adenocarcinoma de próstata que debutó con alteracionesde la sensibilidad facial y exoftalmos del ojo derecho. Describimos como se llegó al diagnóstico defi-nitivo y la respuesta al tratamiento hormonal supresivo. La supervivencia del paciente ha sido supe-rior al de la mayoría de casos documentados, superando los 30 meses de seguimiento.

PALABRAS CLAVE: Metástasis retrorbitaria. Adenocarcinoma de próstata. Exoftalmos.

ABSTRACTRETRORBITAL METASTASIS AS INITIAL MANIFESTATION OF PROSTATIC CANCER

Orbital metastasis is an unusual localization within tumoral dissemination of prostatic cancer.Similarly, it is rare that orbital metastasis might be responsible for the clinic manifestations thatdetermine the initial diagnosis of neoplasia.

We illustrate the case of a patient suffering from prostatic adernocarcinoma that displayed alte-rations of facial sensitivity and right eye exophthalmos. We describe how the final diagnosis was rea-ched and the patient´s response to the suppressive hormonal treatment. The patient´s rate of survi-val has proved to be longer than the rest of cases documented, with over 30-month follow-up.

KEY WORDS: Retrorbitarial metastasis. Prostatic adenocarcinoma. Exophthalmos.

METÁSTASIS RETRORBITARIA COMO MANIFESTACIÓNINICIAL DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

M.A. BONILLO GARCÍA, J.A. QUEIPO ZARAGOZÁ, J.A. PALMERO MARTI,J.J. PACHECO BRU, F.J. VERA SEMPERE*, J.F. JIMÉNEZ CRUZ

Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Fe de Valencia.

Actas Urol Esp. 27 (7): 562-565, 2003

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ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS JULIO/AGOSTO 2003NNOOTTAA CCLLÍÍNNIICCAA

El adenocarcinoma de próstata (ADCP) es laneoplasia urogenital más frecuente, supone

en la actualidad la tercera causa de muerte porcáncer en el varón tras el pulmonar y el colorrec-tal. Dado que los métodos de screening (tacto rec-tal y PSA) no son lo suficientemente sensiblespara su diagnóstico precoz, entre un 20-30% delos pacientes diagnosticados de novo presentantumores localmente avanzados o enfermedadmetastásica1-3.

Las localizaciones metastásicas del ADCP másfrecuentes son los ganglios linfáticos pélvicos y elesqueleto óseo axial. La metástasis intracraneales inusual, y cuando ésta tiene lugar general-

mente ha sido precedida del diagnóstico de carci-noma de próstata y la enfermedad se ha disemi-nado por el resto del organismo4.

Las metástasis representan entre el 2-10% detodas las neoplasias orbitarias del adulto.Determinados autores estiman que alrededor deun 30% de las metástasis orbitarias son la mani-festación inicial de neoplasias primarias ocultas5.La mayoría de estas metástasis proceden de neo-plasias de mama y pulmón (sin considerar leuce-mias ni linfomas)6,7; no obstante, las de origenprostático, aunque excepcionales, constituyen lasegunda causa más frecuente en el hombre, sien-do la mayoría detectadas en autopsias3,8.

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CASO CLÍNICOPresentamos el caso de un varón de 66 años

cuyos antecedentes más relevantes son un estra-bismo congénito del ojo izquierdo, una dislipemiasin tratamiento médico, una psoriasis y una dia-betes mellitus tipo 2 de más de 10 años de evo-lución mal controlada mediante antidiabéticosorales (Glibenclamida).

En septiembre de 1999 acude a Urgencias denuestro hospital por dolor supraciliar derechocontinuo e intenso de 15 días de evolución, elcual había ido aumentando en extensión e inten-sidad, asociado a un breve episodio aislado depérdida de agudeza visual y a una sensacióndisestésica en la región frontal. Ante esta sinto-matología es valorado inicialmente por los servi-cios de Neurología y Oftalmología, describiendouna hiperestesia en la región de la primera ramadel trigémino derecha y un exoftalmos no doloro-so del ojo derecho. Se determina una presiónintraocular de 14 mmHg, una correcta reactivi-dad pupilar (3 mm) y en el fondo de ojo un exu-dado blanquecino en el territorio de la arteriatemporal izquierda con el borde nasal de la papi-la borrado junto a pequeñas hemorragias enllama. Una vez ingresado, se solicita una RMNpara establecer el diagnóstico diferencial entreuna mucormicosis retrorbitaria y una posibleinfiltración neoplásica de los senos frontal y esfe-noidal derechos.

Durante su estancia, aqueja molestias hipo-gástricas y disminución de la diuresis en lasúltimas horas, por lo que avisan al servicio deUrología que, tras confirmar la presencia de uncuadro de retención aguda de orina, realiza unsondaje vesical obteniendo 800ml de orinaclara. Mediante una anamnesis dirigida, se des-cubren alteraciones en la micción en los últimosmeses (polaquiuria, nicturia y urgencia) sinhematuria. Al realizar un tacto rectal se apreciauna próstata de gran tamaño (III/IV) fija, nodolorosa, de consistencia pétrea, lo que deter-mina la sospecha clínica de la presencia de uncáncer de próstata. Ante este hallazgo se deter-mina una analítica que incluye PSA y una biop-sia prostática ecodirigida.

En la analítica sanguínea obtenemos un PSAde 1450 ng/ml, unas fosfatasas alcalinas de 658U/L y una velocidad de sedimentación de 57. En

los estudios de imagen (RMN y TAC) (Figs. 1 y 2)se advierte un seno etmoidal derecho ocupado yabombado que se biopsia, revelando la presenciade metástasis de un adenocarcinoma positivo enla inmunohistoquímia al PSA, y por tanto compa-tible con un origen prostático (Fig. 3). El informeanatomopatológico de la biopsia de próstata con-

FIGURA 1. RMN coronal donde se aprecia una ocupaciónparcial del seno esfenoidal derecho y de las celdillasetmoidales posteriores derechas (1999).

FIGURA 2. TAC de senos en la que se observa ocupaciónde las celdillas etmoidales posteriores derechas y senoesfenoidal derecho por masa de partes blandas que ori-gina esclerosis del hueso de las paredes (1999).

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firma la presencia de ADCP en las muestrasremitidas (6) con un Gleason de 3+3. Se realizaun estudio de extensión mediante rastreo óseo,descubriendo múltiples acúmulos patológicos deactividad diseminados por todo el esqueleto quesugieren extensa infiltración tumoral (Fig. 4).

Instauramos terapia hormonal supresiva enseptiembre de 1999 mejorando la sintomatologíaneurológica a los 3 meses de iniciado el trata-miento. Se realiza un seguimiento durante 30meses en el cual el paciente se mantiene asinto-mático durante el primer año. Analíticamente se

aprecia una disminución del PSA de hasta 8,2ng/ml a los 5 meses del diagnóstico, pero conrápido ascenso llegando a un PSA de 83 ng/ml alos 14 meses, por lo que se lleva a cabo en estemomento un bloqueo hormonal completo. En elrastreo óseo practicado a los 24 meses, se apre-cia la desaparición del acúmulo anómalo de acti-vidad intracraneal, aunque persiste la infiltraciónmetastásica del resto del esqueleto, hallazgos quese corroboraron mediante la TAC.

El paciente sufre un empeoramiento progresi-vo de su estado general, así como pérdida de laagudeza visual. Igualmente, se hace evidente unagravamiento de la sintomatología miccional obs-tructiva (flujos máximos de 5,7 ml/s, con resi-duos de 100 ml). El paciente es controlado porsus algias en la Unidad del Dolor, no acudiendoal último control de Urología por situación termi-nal en marzo de 2002, 30 meses después de sudiagnóstico.

DISCUSIÓNEl adenocarcinoma de próstata es una neo-

plasia con un lento patrón evolutivo, su curso clí-nico es silente, manifestándose generalmentecomo una uropatía obstructiva. No obstante,algunos autores estiman en un 10-20% el por-centaje de neoplasias de próstata diagnosticadaspor manifestaciones secundarias a su disemina-ción metastásica3. En la bibliografía revisada,tanto inglesa como en castellano, de casos docu-mentados de metástasis orbitarias en el cáncerde próstata, sólo 18 constituyen el debut de laenfermedad neoplásica.

La vía de diseminación suele ser linfática yhematológica. Esta última es fundamentalmentevenosa a través del plexo intervertebral deBatson, lo que explicaría que la afectación óseasea predominantemente axial. De igual modo,justificaría la diseminación intracraneal hacia lasleptomeninges, la cual constituye la localizaciónmetastásica intracraneal más frecuente. Sinembargo, las metástasis orbitarias necesaria-mente se producen por vía arterial3, medianteémbolos tumorales que sobrepasan el filtro pul-monar.

La sintomatología neurológica, proptosis,diplopia, dolor, disminución de la agudeza visual,etc., al igual que la rápida instauración de la

FIGURA 3. Imagen panorámica de exéresis biópsica delesión etmoidal derecha, con reactividad inmunohisto-química frente al PSA.

FIGURA 4. Rastreo óseo con Tcm99+, múltiples acúmulospatológicos diseminados, que sugieren infiltración tumo-ral. Detalle de acúmulo en órbita derecha (1999).

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misma, la comparte con otros procesos expansi-vos intracraneales con los que hay que establecerun diagnóstico diferencial. Para delimitar el ori-gen de las manifestaciones clínicas solicitamosinicialmente distintas técnicas de neuroimagen.No obstante, estas exploraciones también podrí-an conducir a un diagnóstico inicial erróneo,dado que las características radiológicas de unmeningioma en placa, por ejemplo, y una metás-tasis retrorbitaria de un ADCP son similares, pre-sentando ambas un patrón osteoblástico. Por lotanto, la técnica que con más fiabilidad puededeterminar el origen prostático de una masaintracraneal, etmoidal en nuestro caso, será labiopsia y su confirmación histológica mediante lapositividad inmunohistoquímica al antígenoprostático específico (PSA). A pesar de esto, secuestiona su realización en aquellos pacientes enlos cuales está confirmada la existencia de uncáncer de próstata metastásico, quedando relega-da a aquellos casos cuyo diagnóstico es incierto.

En lo que respecta al tratamiento de elección,la decisión estará determinada por el estado evo-lutivo de la enfermedad y las condiciones genera-les del paciente. Dado el bajo número de pacien-tes, no se han podido establecer estudios conclu-yentes acerca de la eficacia de los distintos trata-mientos paliativos, sin embargo, la instauraciónprecoz del tratamiento parece ofrecer un mejorcontrol sintomático1. La radioterapia externa,aislada o combinada con la cirugía, ha sido eficazen aquellos pacientes donde la metástasis llevapoco tiempo de evolución y la enfermedad no estádiseminada1 y al igual que el tratamiento hormo-nal supresivo, ha mejorado la calidad de vida delenfermo.

En nuestro caso, con el tratamiento médico lasintomatología neurológica mejoró notablementey se erradicó la masa tumoral retrorbitaria, nosiendo necesaria la adyuvancia con radioterapiaexterna.

La supervivencia de estos pacientes no estácorrectamente documentada, aunque en la revi-sión de Olivier y cols. se estima en 16,3 meses,sin encontrar diferencias estadísticamente signi-ficativas respecto a otras metástasis del cáncerde próstata. Sorprendentemente Boldt y cols.,advierten un mejor pronóstico en aquellospacientes que debutan con manifestacionessecundarias a la diseminación orbitaria. En

nuestro caso, la supervivencia del paciente hasido superior a 30 meses, por encima de la mayo-ría de casos similares publicados.

Como conclusión resaltar que el cáncer depróstata debería de ser considerado en el diag-nóstico diferencial de masas orbitarias en pacien-tes de edad avanzada con sintomatología neuro-lógica de reciente aparición y lesiones intracrane-ales sugestivas, aún cuando no presente sinto-matología urológica conocida.

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Dr. M.A. Bonillo GarcíaC/ Maestro Buenaventura Pascual, 7 - pta. 846020 Valencia

(Trabajo recibido el 25 junio de 2002)