Metabolismo y nutrición en el paciente...

Metabolismo y nutrición en el paciente crítico

Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica Departamento de CirugíaUniversidad de Valladolid

Mario Lorenzo López

1. Respuesta metabólica a la agresión

2. Objetivos del soporte nutricional

3. Cálculo de los requerimientos energéticos

4. Fuentes de energía

5. Monitorización

6. Efectos adversos

7. Nutrición enteral

8. Nutrición parenteral

Índice





5. Monitorización

6. Efectos adversos



Índice

1.1. Respuesta metabólica a la agresión: conceptoSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

“ Reacción que el organismo pone en marcha ante una situación de estrés”

AGRESIÓN (Traumatismo, cirugía…)

Lesión inflamatoria

Citoquinas-Macrófagos- Células endoteliales

Alteración de la homeostasis / pérdida de control local

SIRSDisfunción / Fracaso multiorgánico

Muerte

Resolución

1.2. Respuesta metabólica a la agresión: ObjetivosSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

– Funciones vitales– Respuesta inflamatoria– Función inmunológica– Reparación tisular

¿Qué objetivos tiene la respuesta metabólica?

Producción de ENERGÍA necesaria para

SOPORTE NUTRICIONAL Para estos objetivos es fundamental..

Soporte nutricional en el paciente quirúrgico

1.3. Respuesta metabólica a la agresión: fases de Cuthbertson “La respuesta metabólica fue descrita por Cuthbertson en 1942”

AGUDA CRÓNICA

FASE EBB(Hiperaguda. SHOCK)

FASE FLOW

Objetivo:Reanimación. Estabilizar

paciente

AGUDA(Catabolismo)

POSTAGUDA(Anabolismo,adaptación)

Hipometabolismo

↓GC, PA, DO2, VO2, Tª

Hipermetabolismo(↑corticoides,glucagón, catecolaminas, citocinas, Prot. fase aguda, excreción de nitrógeno)

↑GC, DO2, VO2, Tª

↓Respuesta hormonal↓ Respuesta metabólicaRecuperaciónCuración de heridas

Objetivo:Aumentar liberación de O2a los tejidos y garantizar

funciones vitales

Síndrome de inflamación y catabolismo persistente

(PICS)

Disfunción orgánica tardíaDebilidad

Mal pronóstico

DAÑO TISULAR

HipometabolismoFase Ebb

HipermetabolismoFase Flow

RECUPERACIÓN

MUERTE

Alteración permeabilidadHipovolemiaDisminución consumo O2

HiperdinamiaHipermetabolismo

SHOCK FALLO MULTISISTÉMICO

1.3. Respuesta metabólica a la agresión: fases de Cuthbertson Soporte nutricional en el paciente quirúrgico

1.4. Metabolismo proteico

“Incremento de catabolismo proteico”


Movilización masiva de nitrógeno corporal (principalmente MUSCULAR)

Aumenta excreción urinaria de nitrógeno

Hígado

↑↑Síntesis

↓Síntesis

Proteínas defase aguda (PCR

Alfa 1-antitripsisna, fibrinógeno, ceruloplasmina)

Proteínas de Fase NO aguda(Albúmina, prealbúmina, transferrina)

Liberación aa

Pool de Nitrógeno móvil

Músculo

Piel

Intestino

1.4. Metabolismo proteico-reorientación de la síntesis Movilización de Nitrógeno


Glucosa

Nitrógeno ureico

Actividad leucocitaria

Reparación tisular

Pérdida de peso corporal (pérdida del 10-20 % de las proteínas

corporales) por autocanibalismo

La mayor parte de esa pérdida se debe a depleción de músculo

esquelético

-400 -300 -200 -100 0

TCE Quemado Cir mayor SepsisCir menor Malnutrición Normal

mg/kg/d

1.4. Metabolismo proteico Soporte nutricional en el paciente quirúrgico

1.4. Metabolismo lipídico y de hidratos de carbono Soporte nutricional en el paciente quirúrgico

LÍPIDOS HIDRATOS DE CARBONO

LIPOLISIS

(Liberación de ácidos grasos, glicerol)

HIPERGLUCEMIA

(resistencia a la insulina, inhibición de

la secreción de insulina, aumento de producción endógena de glucosa en hígado,

riñón e intestino)





5. Monitorización

6. Efectos adversos



Índice

2. ObjetivosSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

Administración exógena de energía (mantener balance energético)

No aumentar las alteraciones metabólicas

Minimizar el catabolismo proteico (mantener balance proteico)

Compensar las pérdidas de masa celular corporal (masa proteica)

Evitar un déficit de ácidos grasos esenciales, vitaminas y elementos traza

Mantener el balance de fluidos y electrolitos

“Deben de aportarse todos los nutrientes necesarios para

mantener la homeostasis del organismo: energía,

proteínas, minerales, vitaminas y oligoelementos”





5. Monitorización

6. Efectos adversos



Índice

3. Cálculo de los requerimientos energéticosSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

“GASTO ENERGÉTICO TOTAL (GET)”

GASTO ENERGÉTICO BASAL (GEB)(50-70% de GET)

Energía necesaria durante 24 horas, paramantener actividad metabólica celular yfunción de los órganos en ausencia deingesta, actividad física o estrés

TERMOGÉNESIS(10%)

ACTIVIDAD FÍSICA(FACTOR DE ESTRÉS)

(10-30%)

1,1-1,2: Cirugía programada1,4-1,8: Politrauma, sepsis2: Grandes quemados

GASTO ENERGÉTICO EN REPOSO (GER)

% sobre necesidades habituales

Gasto energético a la

agresiónDiferentes

situaciones clínicas

Soporte nutricional en el paciente quirúrgico1. Estrés metabólico


3. Cálculo de los requerimientos energéticos: MediciónSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

3.1. LA CALORIMETRÍA INDIRECTA

“Es el GOLD ESTÁNDAR para la determinación de las necesidades energéticas”

Calcula el gasto energético basal a partir de parámetros de intercambio gaseoso como

el consumo de oxígeno y la producción de CO2

LIMITACIONES: Poca disponibilidad, tiempo, personal con experiencia.

3. Cálculo de los requerimientos energéticos: MediciónSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

3.2. FÓRMULAS PREDICTIVAS

Constituyen el método más habitual (aunque ninguna de ellas ha demostrado una buena

correlación con la calorimetría indirecta)

¿Qué peso emplear?

- En pacientes que se aproximan al peso ideal se emplea el peso real

- En pacientes obesos se emplea el peso ideal

La ecuación de Harris Benedict es muy empleada en las Unidades de Cuidados Críticos

Varón GER= 66.47+(13.75×Peso en Kg) + (5×talla en cm)–(6.76×Edad en años)Mujer GER= 665.1+(9.56×Peso en Kg) +(1.85×talla en cm) –(4.6×Edad en años).

Se recomienda un aporte hipocalórico en fase aguda inicial (20 kcal/kg/día) con

incremento progresivo en fase estable o de convalecencia de (25-30kcal/kg/día)





5. Monitorización

6. Efectos adversos



Índice

4. Fuentes de energía: proteínasSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

REQUERIMIENTOS: 1,0-1,9 g/kg/d(en función de la situación clínica)

El NITRÓGENO DE LA DIETA, es otra forma deexpresar el contenido proteico de la dieta, secalcula dividiendo los gramos de proteínas entre6,25 (Es decir, 6,25 g de protéinas continen 1 g denitrógeno).

Para que las proteínas se utilicen exclusivamente con fines anabólicos, es necesaria la administración simultánea de calorías que provengan de otras fuentes energéticas, como los carbohidratos o las grasas.

El aprovechamiento óptimo de las proteínas se obtiene cuando la relación entre kilocalorías no proteicas y gramos de nitrógeno se sitúa entre 120 y 150.


A mayor grado de agresión se precisa más aporte proteico y más baja

relación Kcal no proteica /gramos de Nitrógeno (aunque el aporte

calórico total permanece prácticamente invariable).


ENTONCES…¿CÓMO SABEMOS SI ESTAMOS APORTANDO LAS PROTEÍNAS NECESARIAS?...

El adecuado aporte proteico puede ser evaluado mediante el BALANCE NITROGENADO

Un sujeto sano NO ACUMULA PROTEÍNAS. Si las ingiere en cantidades mayores a sus necesidades aumentará la excreción de nitrógeno ureico en orina.

Si ingiere en menor cantidad que sus requerimientos, estará en Balance Nitrogenado (BN) negativo lo que conlleva una disminución de su masa magra.

Se dice que un individuo se encuentra en Balance Nitrogenado equilibrado cuando los aportes son adecuados para reemplazar las pérdidas endógenas de nitrógeno y el crecimiento del pelo y uñas


BALANCE NITROGENADO

NITRÓGENO APORTADO TOTAL (G/24 H)

(APORTE DE PROTEÍNAS /6,25)

NITRÓGENO EXCRETADO TOTAL(G/24 H)

Pérdidas renales (2/3): El 85% contenido en la urea (Nitrógeno ureico URINARIO)

Pérdidas extrarrenales (1/3) (heces, dérmicas…): 4-6 g

“Para efectos prácticos se puede estimar el NUT (nitrógeno ureico total) como el NUU (nitrógeno ureico urinario) +2”

4. Fuentes de energía: hidratos de carbonoSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

REQUERIMIENTOS: 3- 4 g/kg/d

La glucosa es el principal combustible celular.

Representan el 50-60 % de la energía no

proteica

Se debe administrar una dosis mínima de 100

g/día para evitar el catabolismo proteico.

Cada gramo de hidratos de carbono aporta 4 kcal.

Se recomienda mantener los valores de glucemia

entre 140 y 180 mg/dl administrando insulina si

se sobrepasa este límite.

4. Fuentes de energía: lípidosSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

Es un componente estructural de las

membranas celulares, modulan las señales

intracelulares (precursor de síntesis de

eicosanoides, prostaglandinas, trombo-xanos,

leucotrienos), proporciona de ácidos grasos

esenciales y aporta vitaminas liposolubles (A,

D, E, K)

REQUERIMIENTOS: 1-1,3 g/Kg/d

Cada gramo de lípidos aporta 9 kcal

Suponen en torno a 20-50% del suministro

diario de calorías no proteicas

4. Fuentes de energía: glutaminaSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

50 % del “pool” corporal total de aminoácidos libres

Síntesis preferentemente en músculo esquelético

Consumo por territorio esplácnico y riñón.

Principales funciones: Fuente de energía, en la amniogénesis renal y equilibrio ácido

base, es sustrato y nutrición primordial para enterocitos, linfocitos, macrófagos y

otros órganos como páncreas, pulmón, riñón, endotelio.

En condiciones de estrés el contenido de glutamina disminuye

NO SE EMPLEA DE MANERA RUTINARIA EN EL PACIENTE CRÍTICO.

Se recomienda su administración por vía enteral en pacientes quemados

>20%superficie corporal y en los pacientes traumáticos podría considerarse la

suplementación

4. Fuentes de energía: argininaSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

Aumenta el número de linfocitos T y su función, estimula la secreción de hormonas

especialmente de hormona de crecimiento, insulina y glucagón, tiene efectos

anticatabólicos, actúa en el ciclo de la urea eliminando compuestos no esenciales que

contienen nitrógeno y participa en gran número de vÍas metabólicas actuando como

precursor de la síntesis de ornitina.

Además desempeña un papel fundamental en la cicatrización de las heridas y en la

producción de óxido nítrico.

Por ello debe emplearse en los pacientes quemados.

En los pacientes con sepsis severa se han observado efectos nocivos que podría favorecer

la producción de óxido nítrico ocasionando vasodilatación e hipotensión, por lo que las

guías ESPEN no recomiendan de rutina su uso en este grupo de pacientes.

4. Fuentes de energía: pautas de nutriciónSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

INSUFICIENCIA RENAL:

-Mismas fórmulas de nutrición estándar con recomendaciones calóricas y

proteicas similares a otros pacientes críticos

-Hemodiálisis o con terapias continúas de reemplazo renal se debe

INCREMENTAR el aporte proteico hasta un máximo de (2.5 g/kg/día)

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

- NO realizar restricciones proteicas (Riesgo de pérdida de masa magra). Emplear

peso usual y no el actual (frecuente aacitis, edemas…)

- No aminoácidos ramificados

- NO se recomienda fórmulas con alto contenido en grasas y bajo en hidratos de

carbono

- Fórmulas de alto contenido energético y menor volumen (evitar edema)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA





5. Monitorización

6. Efectos adversos



Índice

5. MonitorizaciónSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

Variables antropométricas (Medición al ingreso en la Unidad)

Peso: Pérdida > 10% en los últimos 6 meses o peso <90% ideal

Índice de masa corporal (kg/m2): < 18,5 kg/m2

Variables bioquímicas indicativas del estado de las proteínas musculares

Urea (medición diaria)

Balance nitrogenado (una vez a la semana)

Índice de creatinina/altura (una vez a la semana)

mg creatinina en orina 24 horas

mg creatinina ideal para la talla 24 horas

100<40%: Depleción severa

40%-80: Depleción moderada

80%-100%: Normal

“Es indicativo del catabolismo muscular”


Variables bioquímicas indicativas del estado de las proteínas viscerales

Albúmina: - El más frecuentemente empleado- INCONVENIENTE: Vida media: 20 días- Valor al ingreso es pronóstico

Prealbúmina- Vida medía: 2 días- Parámetro de evolución y seguimiento- Parámetro MÁS sensible a los cambios del estado nutricional

Proteína ligada al retinol- Vida media: 12 horas- Parámetro de seguimiento

Transferrina- Vida media: 8-9 días

Colesterol: Su reducción refleja depleción visceral y mal pronóstico


Parámetros de estimación funcional: función muscular e inmunológica

- Análisis de la fuerza muscular activa y pasiva

- Recuento total de linfocitos (<1500) e índice CD3/CD4 (<50)

Parámetros de estimación de masa muscular (TAC, ecografía…)

AL INGRESO: peso, talla, pérdida de peso, IMC, albúmina y

colesterol.

POSTERIORMENTE Y DE FORMA DIARIA : Realizar un balance

calórico y obtener un valor de urea, además UNA VEZ A LA

SEMANA se debe realizar un balance nitrogenado, índice

creatinina / altura y determinar los valores de prealbúmina y

proteína ligada al retinol.





5. Monitorización

6. Efectos adversos



Índice

6. Efectos adversos de los macronutrientesSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

HIDRATOS DE CARBONO LÍPIDOS PROTEÍNAS

Complicaciones respiratorias:aumento de ventilaciónminuto, incremento en elconsumo de oxígeno yproducción de C02, aumentodel gasto energético y soporteventilatorio prolongado

Disfunción hepática, colestasis, esteatosis, hepatomegalia

Sobrecremiento bacteriano

El aporte de triglicéridos de cadena larga ( TCL)> 1g/kg/día, favorece el desarrollo de colestasis y afectación hepática

Emulsiones lipídicasde aceite de soja-conaporte elevado de W6producen aumento demetabolitosproinflamatorios

Hiperaminoacidemiae hiperamonemia





5. Monitorización

6. Efectos adversos



Índice

8. Nutrición enteral: conceptoSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

Soporte nutricional administrado en el tracto GI por vía oral, sonda u ostomía

¡METODO DE ELECCIÓN! pero LA FUNCIÓN GI DEBE ESTAR CONSERVADA

INDICACIONES

- Requerimientos nutricionales incrementados

- Malnutrición con dificultad para la ingesta vía oral y

reducción del aporte de sus requerimientos (<50%).

- Disfagia motora u obstructiva.

CLASIFICACIÓN

- Trófica: Mínima cantidad de nutrientes para promover de forma precoz la

estimulación enteral y evitar la atrofia de las vellosidades por el ayuno

- Complementaria

- Total: Suplir todas las necesidades nutricionales

8. Nutrición enteral: vías de acceso Soporte nutricional en el paciente quirúrgico

SONDAS NASOENTÉRICAS (NO INVASIVAS) < 4-6 SEMANAS

SONDA NASOGÁSTRICA SONDA NASODUODENAL O NASOYEYUNAL

- Corto plazo

- Ventajas: bajo coste y facilidad de

colocación - Desventajas: Obstrucción y

mala tolerancia para el paciente.

- Complicaciones: Daño mecánico, úlceras

por decúbito, sinusitis y otitis media.

- Se calcula distancia hasta estómago:

desde punta de la nariz al lóbulo oreja y

hasta la apófisis xifoides

Pacientes con dificultad en el vaciamiento

gástrico (p.ej. diabéticos) puede mejorar la

tolerancia a la nutrición enteral.

Indicaciones: riesgo de broncoaspiración,

íleo gástrico, fístulas broncoesofágicas,

pancreatitis aguda grave, náuseas, vómitos

repetidos secundarios a fármacos.


ENTEROSTOMÍAS (INVASIVAS) > 6 SEMANAS

FARINGOSTOMÍA CERVICAL, ESOFAGOSTOMÍA, GASTROSTOMÍA

SONDA NASODUODENAL O NASOYEYUNAL

Ventajas: Largo plazo, evita complicaciones

locales nasofaríngeas.

Indicaciones: El estómago no puede estar

afectado patología primaria, el vaciamiento

gastroduodenal debe ser normal, no debe

existir reflujo gastroesofágico y el reflejo

nauseoso debe estar intacto.

Colocación: Quirúrgica, endoscópica o

radiológica.

Ventajas: Permite iniciar la nutrición enteral en

postoperatorio inmediato, el intestino mantiene su

motilidad y su función absortiva evitando los

problemas relacionados con la gastroparesia.

Contraindicaciones: Enfermedad inflamatoria

intestinal, enteritis con riesgo de fístula

enterocutánea, presencia de adherencias.

Colocación: Quirúrgica, endoscópica o radiológica.

8. Nutrición enteral: tiposSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

Clásicamente alimentos naturales triturados,

realizadas en casa o en los hospitales (leche,

carne, frutas y productos vegetales con un

contenido variable de nutrientes). Elevado

riesgo de contaminación bacteriana y de

obstrucción de las sondas

Actualmente dietas elaboradas con fórmulas

comerciales. Garantiza su composición y

osmolaridad con lo que mejora su tolerancia.

Confieren mayor seguridad bacteriológica

siendo más fáciles de preparar y almacenar

8. Nutrición enteral: tiposSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL

Complejidad del aporte proteico• Poliméricas: (prot. intactas, almidones, TG de cadena larga) • Oligoméricas: (prot. hidrolizadas, TG cadena media –larga, HdC mayor energía)

Concentración de proteínas• Normoproteicas: Calorías proteicas < 20% • Hiperproteicas: Calorías proteicas > 20%

Densidad calórica• Hipocalóricas: < 0,8 kcal/kg/día• Normocalóricas: 0,8-1,2 kcal/kg/día • Hipercalóricas: > 1,2 kcal/kg/día

Aporte de fibra• Dietas con o sin fibra.

Utilización• Normales o estándar • Dietas específicas u organoespecíficas en función del tipo de patología

8. Nutrición enteral: regímenes de administraciónSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

En el paciente crítico debe ser administrada en forma de INFUSIÓN CONTINUA

- Disminuye complicaciones y la variabilidad glucémica

- Inicio progresivo (10-20 ml/h) y aumentar según necesidades

En el paciente NO crítico puede ser administrada en diferentes regímenes

- Semicontinuo (periodos de 16 a 18 horas).

Diurno o nocturno.

- Cíclico (alimentación domiciliaria, periodos

de 8 a 12 horas/día).

- Intermitente (“en bolos”). En pacientes

crónicos con alimentación domiciliario en

bolos de alrededor de 200 a 400 ml a

intervalos de 4 - 7 horas a lo largo del día.

8. Nutrición enteral: régimenes de administraciónSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

Inicio TEMPRANO (en las primeras 24-48 horas), tras haber logrado el

control hemodinámico del paciente (final de la fase de resucitación, con

niveles de lactato y vasopresores en dosis estables y/o decrecientes).

• Mejor tolerancia

• Menor disfunción gastrointestinal

• Disminución infecciones,

• Disminución estancia en UCI y ventilación mecánica

• REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD

Se debe intentar alcanzar >80% de los objetivos calórico-proteicos en las primeras 48-72 horas

8. Nutrición enteral: contraindicacionesSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

¿Cuándo debemos TENER CUIDADO y retrasar el inicio de la NE?

• Isquemia intestinal manifiesta.

• Fístula intestinal de alto débito (según la

localización de la fístula).

• Síndrome compartimental abdominal.

• Hemorragia gastrointestinal activa.

• Volúmenes de residuo gástrico superiores a

500ml/6h.

• Situación de shock no controlado.

8. Nutrición enteral: monitorización y toleranciaSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

Debemos monitorizar la tolerancia a la nutrición

La intolerancia digestiva se

caracteriza por la presencia de

distensión abdominal, vómitos,

residuos gástricos elevados o alta

producción de contenido por sonda

nasogástrica

Si residuo > 500 ml/h SUSPENDER

Administrar procinéticos

ERITROMICINA Y METOCLOPRAMIDA

“La diarrea es muy frecuente y no debe suspenderse de forma

automática (investigar etiología)”

8. Nutrición enteral: complicacionesSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

1. Gastrointestinales (LAS MÁS FRECUENTES)

• Diarrea: LA MÁS IMPORTANTE (10%-65%)

- 2 deposiciones de más de 1000ml/24 h o 5 deposiciones/día

- Evaluar las causas (descartar Clostridium difficile)

- Reducir ritmo. Añadir fibra. Valorar cambio a Nutrición parenteral

• Vómitos y regurgitación

• Estreñimiento: Ausencia de defecación en 3 días: Medicación (opiodes…),

deshidratación, ingesta pobre de fibra

2. Infecciosas

• Broncoaspiración: Cabecero 30-45º, asegurar tolerancia, colocación adecuada de

sonda, evitar antibioterapia innecesaria

• Sinusitis y otitis

• Afectación de ostomías. Peritonitis

8. Nutrición enteral: complicacionesSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

3. Metabólicas

• Hidroelectrolíticas y Sd. De REALIMENTACIÓN

Rápida reintroducción de HdC en pacientes severamente desnutridos

Descarga BRUSCA de INSULINA: Hipofosfatemia, hipomagnesemia,

hipopotasemia, déficit de tiamina, retención hidrosalina

• Hiperglucemia Ausencia de defecación en 3 días: Medicación (opiodes…),

deshidratación, ingesta pobre de fibra

4. Mecánicas

Inserción de sondas durante periodos prolongados, inadecuado manejo…





5. Monitorización

6. Efectos adversos



Índice

9. Nutrición parenteral: concepto y tiposSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

Emulsión de sustratos nutricionales (hidratos de carbono, lípidos, proteínas, vitaminas y

minerales) que precisa de la inserción de un catéter intravenoso

• Acceso venoso central, catéter

tunelizado o catéter central de

inserción periférica (PICC).

• El contenido de glucosa, aminoácidos y

electrolitos proporciona una

osmolaridad (1300-1800 m0sm/L).

• De elección si se requiere >7-14 días.

Central o total Periférica

• Acceso venoso periférico

• Composición similar con menor

concentración de nutrientes y

osmolaridad de 600-900

mOsm/L

• En pacientes con desnutrición

leve o moderada y periodos < 2

semanas

9. Nutrición parenteral: indicacionesSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

Dificultad o incapacidad para usar el tracto digestivo y necesidad de reposo digestivo

•Postoperatorio inmediato de cirugía mayor digestiva (esofaguectomía,

duodenopancreactectomía, colectomía total, gastrectomía total).

•Complicaciones postoperatorias: íleo, dehiscencia de sutura, peritonitis, fístulas

digestivas.

•Obstrucción del aparato digestivo

•Enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de mala absorción

•Intolerancia absoluta a enteral

•Diarrea grave (>1500ml/día).

•Vómitos persistentes intratables.

•Pacientes con quimioterapia, radioterapia o desnutrición severa

9. Nutrición parenteral: complicacionesSoporte nutricional en el paciente quirúrgico

1. Mecánicas asociadas al catéter

Especialmente relacionadas con la inserción (neumotórax, punción arterial,

malposición) y manteniemiento (tromboflebitis, trombosis)

2. Hepatobiliares

• Esteatosis, fibrosis y cirrosis por exceso de nutrientes

• Colestasis (elevación de fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transaminasa y

bilirruibina directa acompañada o no de ictericia)

• Litiasis biliar por falta de estimulación de la vesícula biliar que origina

disminución de colecistoquinina provocando disfunción del flujo biliar con

desarrollo de barro biliar. Provoca estenosis biliar que causa colecistitis aguda.


3. Metabólicas

• Hiperglucemia: ALTERACIÓN MÁS FRECUENTE (50%)

• Hipoglucemia: Exceso de insulina, suspensión brusca de nutrición

• Deficiencia de ácidos grasos esenciales (ácido linoleico y el α linolénico). Clínicamente se

manifiesta por dermatitis escamosa, alopecia, hepatomegalia, trombocitopenia, hígado

graso y anemia. Debemos proporcionar entre el 1-2% de los requerimientos energéticos

diarios en ácido linoleico y alrededor del 0.5% en ácido linolénico

• Hipertrigliceridemia: Dificulta la respuesta inmunológica, altera la función pulmonar y

aumenta el riesgo de pancreatitis aguda (conc. < 400 mg/dl)

• Azoemia: deshidratación, excesivo aporte proteico y/o aporte calórico no proteico

inadecuado

• Alteraciones electrolíticas

• Hipervitaminosis/hipovitaminosis y alteración concentración de oligoelementos

• Síndrome de realimentación: Inicio lento y paulatino. Suplementos de tiamina


4. Mecánicas asociadas al catéter

Especialmente relacionadas con la inserción (neumotórax, punción arterial,

malposición) y manteniemiento (tromboflebitis, trombosis)

5. Infecciosas

La más frecuente es la infección asociada al catéter venoso central

MUCHAS GRACIAS

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