METABOLISME LIPIDLipid merupakan senyawa kimia yang tidak larut dalam air dan larut dalam pelarut organik. Beberapa senyawa kimia di dalam makanan dan tubuh diklasifikasikan sebagai lipid. Lipid ini meliputi: (1) lemak netral, yang dikenal juga sebagai trigliserida; (2) fosfolipid; (3) kolesterol; dan (4) beberapa lipid lain yang kurang penting. Secara kimia, sebagian lipid dasar dari trigliserida dan fosfolipid adalah asam lemak, yang merupakan asam organik hidrokarbon rantai panjang. Rumus kimia asam lemak yang khas, yaitu asam palmitat, adalah sebagai berikut: CH3(CH2)14COOH.Walaupun kolesterol tidak mengandung asam lemak, inti sterolnya disintesis dari gugus molekul asam lemak, sehingga kolesterol memiliki banyak sifat fisik dan kimia dari zat lipid lainnya.Trigliserida dipakai dalam tubuh terutama untuk menyediakan energi bagi berbagai proses metabolik, suatu fungsi yang hamper sama dengan fungsi karbohidrat. Akan tetapi, beberapa lipid, terutama kolesterol, fosfolipid, dan sejumlah kecil trigliserida, dipakai untuk membentuk semua membran sel dan untuk melakukan fungsi-fungsi sel yang lain.

Pengangkutan dan Penyimpanan LipidLemak (fat) yang diserap dari makanan dan lipid yang disintesis oleh hati dan jaringan adiposa harus diangkut ke berbagai jaringan dan organ untuk digunakan dan disimpan. Karena lipid tidak larut dalam air yang merupakan bahan dasar dari plasma darah, maka lipid diangkut dalam bentuk lipoprotein yang merupakan gabungan antara lipid nonpolar (trigliserida dan ester kolesteril) dengan lipid amfipatik (fosfolipid dan kolesterol) serta protein untuk menghasilkan lipoprotein yang dapat bercampur dengan air.Pada omnivora pemakan daging seperti manusia, kelebihan kalori diserap ke dalam fase anabolik siklus makan, yang diikuti oleh periode keseimbangan kalori negatif ketika organisme menggunakan simpanan karbohidrat dan lemaknya. Lipoprotein memerantai siklus ini dengan mengangkut lipid dari usus sebagai kilomikrondan dari hati sebagai VLDL (very low density lipoprotein)ke sebagian besar jaringan untuk dioksidasi dan ke jaringan adiposa untuk disimpan. Lipid dimobilisasi oleh jaringan adiposa sebagai asam lemak bebas (free fatty acid, FFA) yang melekat pada albumin serum. Kelainan metabolism lipoprotein menyebabkan berbagai hipo- atau hiperlipoproteinemia. Yang tersering adalah diabetes melitus; pada penyakit ini, terjadi defisiensi insulin yang menyebabkan mobilisasi FFA secara berlebihan dibarengi rendahnya pemanfaatan kilomikron dan VLDL sehingga terjadi hipertrigliseridemia. Sebagian besar kondisi patologis lain yang mengenai tranpor lipid disebabkan oleh kelainan bawaan yang sebagian diantaranya menyebabkan hiperkolesterolemia dan aterosklerosis prematur. Obesitas adalah faktor resiko peningkatan mortalitas, hipertensi, diabetes melitus tipe 2, hiperlipidemia, hiperglikemia, dan berbagai disfungsi endokrin.

LipoproteinLipoprotein berbentuk sferik dan mempunyai inti trigliserida dan kolesterol ester dan dikelilingi oleh fosfolipid dan sedikit kolesterol bebas. Apoprotein ditemukan pada permukaan lipoprotein.

Klasifikasi lipoprotein didasarkan pada densitas yang menggambarkan ukuran partikel. Semakin besar rasio lipid/protein maka semakin besar ukurannya dan makin rendah densitasnya. Terdapat lima kelas utama lipoprotein, yaitu:1. Kilomikron, berasal dari penyerapan trigliserida dan lipid lain di usus.2. Very Low Density Lipoprotein (VLDL) atau pra--lipoprotein, mengandung konsentrasi trigliserida yang tinggi dan konsentrasi sedang kolesterol dan fosfolipid.3. Intermediate Density Lipoprotein (IDL), berasal dari VLDL yang sebagian besar trigliseridanya sudah dikeluarkan sehingga konsentrasi kolesterol dan fosfolipid meningkat. LDL hanya bersifat sementara dan tidak dapat dideteksi pada plasma normal.4. Low Density Lipoprotein (LDL) atau -lipoprotein, berasal dari IDL dengan mengeluarkan hampir semua trigliseridanya dan menyebabkan konsentrasi kolesterol menjadi sangat tinggi serta konsentrasi fosfolipid menjadi cukup tinggi.5. High Density Lipoprotein (HDL) atau -lipoprotein, mengandung protein berkonsentrasi tinggi (sekitar 50%) dengan konsentrasi kolesterol dan fosfolipid yang jauh lebih kecil.

Tabel Jenis Apolipoprotein, Lipoprotein, dan Tempat SintesisApolipoproteinLipoproteinTempat Sintesis

A-1Kilomikron, HDLHepar, Usus halus

A-IIHDLHepar

B-48KilomikronUsus halus

B-100VLDL, IDL, LDLHepar

C-IKilomikron, VLDL, HDLHepar, Paru, Kulit, Testis, Limpa

C-IIKilomikron, VLDL, HDLHepar, Usus halus

C-IIIKilomikron, VLDL, HDLHepar, Usus halus

EKilomikron, VLDL, HDLHepar, Otak, Kulit, Testis, Limpa

(a)Lipoprotein (a)Hepar

Terdapat dua sistem enzim yang terlibat dalam metabolisme lipoprotein, yaitu lipoprotein lipase (LPL) yang berperan dalam pelepasan asam lemak bebas dan gliserol dari kilomikron dan VLDL ke dalam jaringan serta lecithin cholesterol acyl transferase (LCAT) yang membentuk ester kolesteril dari kolesterol bebas dan asam lemak.Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur yaitu jalur metabolisme eksogen, jalur metabolisme endogen, dan jalur reverse cholesterol transport. Kedua jalur pertama berhubungan dengan metabolisme kolesterol-LDL dan trigliserida, sedang jalur reverse cholesterol transport khusus mengenai metabolisme kolesterol-HDL.1. Jalur Metabolisme EksogenKolesterol dan free fatty acid yang masuk kedalam tubuh lewat asupan akan diserap di intestinal mikrovili dimana mereka akan diubah menjadi kolesterol ester dan trigliserida. Kedua zat ini kemudian dikemas dalam bentuk kilomikron (mempunyai apo B-48) dan disekresi ke dalam sistem limfatik, selanjutnya memasuki sirkulasi sistemik melalui duktus torasikus.Di dalam sirkulasi, trigliserida dipindahkan dari lipoprotein ini melalui aksi dari enzim lipoprotein lipase (LPL). Enzim ini berada di tiap kapiler-kapiler jaringan tubuh, dan paling dominan berada di jaringan adiposa dan muskuloskeletal.Ketika kilomikron kehilangan trigliserida, maka kilomikron menjadi lebih kecil dan rata, kemudian sisa-sisa kilomikron (chylomicron remnant) akan berpindah ke hati. Kolesterol akan digunakan oleh hati untuk membentuk komponen membran sel atau asam empedu, atau diekskresi ke dalam empedu.

2. Jalur Metabolisme EndogenTrigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL. Apolipoprotein yang terkandung dalam VLDL adalah apo B-100 dan apo CI, C-II, C-III, dan E. Apo C-II berfungsi sebagai kofaktor untuk enzim lipoprotein lipase (LPL), yang menghidrolisis banyak trigliserida dalam VLDL. Hasil dari hidrolisis trigliserida dalam VLDL adalah IDL. IDL juga akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL yang berisi ester kolesterol yang merupakan komponen utama lipid dan apo B-100 sebagai apolipoprotein utama. Apo B-100 dikenali oleh reseptor LDL pada hati dan jaringan lainnya, yang terdapat dalam lipoprotein, membuat kolesterol tersedia untuk struktur membran sel dan sintesis hormon steroid. Sebagian dari VLDL, IDL, dan LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol dalam LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol-LDL.Ketika reseptor LDL yang disintesis jumlahnya terbatas atau reseptor tidak memiliki afinitas yang tepat untuk apo B (misalnya pada kelainan genetik pada keluarga hiperkolesterolemia), atau ketika asupan makanan lemak tinggi (yang menyebabkan down-regulasi dari sintesis reseptor LDL), akan meningkatkan konsentrasi kolesterol plasma yang tidak normal. Akibat kelebihan kolesterol yang mengadung apo B, terutama LDL, dapat masuk dalam makrofag dan sel busa (foam cell) dalam tunika intima pembuluh darah melalui reseptor scavenger-A (SRA) yang tidak memerlukan ligan apolipoprotein yang spesifik. Reseptor scavenger ini memiliki afinitas yang lebih tinggi untuk LDL dalam bentuk teroksidasi. Makin banyak kadar LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari kadar kolesterol yang terkandung di LDL. Beberapa keadaan mempengaruhi tingkat okdidasi seperti: Meningkatnya jumlah LDL kecil padat (small dense LDL) seperti pada sindrom metabolik dan diabetes melitus. Kadar kolesterol-HDL, makin tinggi kadar kolesterol-HDL akan bersifat protektif terhadap oksidasi LDL.

3. Jalur Reverse Cholesterol TransportSuatu proses yang membawa kolesterol dari jaringan kembali ke hati. HDL merupakan lipoprotein yang berperan pada jalur ini.HDL disekresi dari hati dalam bentuk cakram dua lapis yang baru. HDL juga terbentuk selama katabolisme kilomikron sebagai lipid permukaan, serta apo A-I dan Apo A-II memisahkan diri dari kilomikron. Fosfolipid dan kolesterol yang dilepaskan akibat hidrolisis VLDL juga menyokong pembentukan HDL.HDL memainkan peranan utama dalam transpor kolesterol yang berlebihan dari jaringan perifer. HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol mengandung apolipoprotein A, C dan E disebut HDL nascent. HDL nascent yang berasal dari usus halus dan hati mengandung apolipoprotein A-1. HDL nascent mengambil kolesterol bebas yang tersimpan di makrofag. Kolesterol bebas tersebut akan diesterifikasi menjadi kolesterol ester oleh lecithin cholesterol acyl transferase (LCAT). Selanjutnya sebagian kolesterol ester tersebut dibawa oleh HDL akan mengambil 2 jalur. Jalur pertama akan ke hati sedangkan jalur kedua kolesterol ester dalam HDL akan dipertukarkan dengan trigliserida dari VLDL dan IDL dengan bantuan cholesterol ester transfer protein (CETP) untuk dibawa kembali ke hati.

Deposit Lemak Jaringan AdiposaSejumlah besar lemak disimpan dalam dua jaringan tubuh utama, jaringan adiposa dan hati. Jaringan adiposa biasanya disebut deposit lemak atau jaringan lemak saja.Fungsi utama jaringan adiposa adalah menyimpan trgliserida sampai diperlukan untuk membentuk energi dalam tubuh. Fungsi tambahan adalah untuk menyediakan penyekat panas untuk tubuh.Simpanan trigliserida dalam jaringan adiposa secara terus-menerus mengalami lipolisis (hidrolisis) dan re-esterifikasi. Kedua proses ini adalah jalur yang sama sekali berbeda yang melibatkan reaktan dan enzim yang berlainan. Hal ini memungkinkan proses esterifikasi atau lipolisis diatur secara terpisah oleh banyak faktor nutrisi, metabolik, dan hormon. Hasil kedua proses ini menentukan besarnya kompartemen asam lemak bebas di jaringan adiposa, yang pada gilirannya menentukan kadar asam lemak bebas di dalam plasma. Karena kadar asam lemak bebas ini memiliki efek paling mencolok pada metabolisme jaringan lain, terutama hati dan otot, faktor-faktor yang bekerja pada jaringan adiposa yang mengatur aliran keluar asam lemak bebas menimbulkan pengaruh yang jauh melebihi pengaruh pada jaringan itu sendiri.

Lipid HatiFungsi utama hati dalam metabolisme lipid adalah untuk (1) memecahkan asam lemak menjadi senyawa kecil yang dapat dipakai untuk energi, (2) menyintesis trigliserida, terutama dari karbohidrat tetapi juga dari protein dalam jumlah yang lebih sedikit, dan (3) menyintesis lipid lain, terutama kolesterol dan fosfolipid.Sejumlah besar trigliserida terdapat di hati (1) selama stadium awal kelaparan, (2) pada diabetes melitus, dan (3) pada keadaan lain ketika lemak dipakai untuk energi bukannya karbohidrat. Pada keadaan ini, sejumlah besar trigliserida dimobilisasi dari jaringan adiposa, yang ditranspor sebagai asam lemak bebas dalam darah, dan ditimbun kembali sebagai trigliserida di hati, tempat dimulainya tahap awal dari sejumlah degradasi lemak. Jadi, dalam keadaan fisiologis normal, jumlah total trigliserida di hati sangat ditentukan oleh kecepatan penggunaan lipid sebagai sumber energi secara keseluruhan.Sel hati, selain mengandung trigliserida, juga mengandung sejumlah besar fosfolipid dan kolesterol, yang secara kontinu disintesis oleh hati. Juga, sel hati lebih mampu mendesaturasi asam lemak daripada jaringan lain sehingga sehingga trigliserida hati secara normal lebih tidak jenuh daripada trigliserida dari jaringan adiposa. Kemampuan hati untuk mendesaturasi asam lemak secara fungsional penting untuk semua tubuh, sebab banyak elemen struktur dari seluruh sel mengandung jumlah lemak tak jenuh yang cukup banyak, dan sumber utamanya adalah hati. Desaturasi ini dilakukan oleh suatu dehidrogenese di sel hati.

Ketidakseimbangan Laju Pembentukan Trigliserida dan Ekspornya Menyebabkan Perlemakan di HatiOleh karena berbagai sebab, lipid dapat terakumulasi di hati. Penimbunan berlebihan dianggap sebagai keadaan patologis. Jika penimbunan lipid di hati menjadi kronik, perubahan fibrotic dapat terjadi di sel-sel yang berkembang menjadi sirosis dan gangguan fungsi hati.Perlemakan hati (fatty liver) dibagi menjadi dua kategori utama. Tipe pertama berkaitan dengan peningkatan kadar asam lemak bebas plasma akibat mobilisasi lemak dari jaringan adiposa atau dari hidrolisis trigliserida lipoprotein oleh lipoprotein lipase di jaringan ekstrahepatik. Pembentukan VLDL tidak dapat mengimbangi meningkatnya influks dan esterifikasi asam lemak bebas sehingga terjadi penumpukan trigliserida yang menyebabkan perlemakan hati. Hal ini terjadi selama kelaparan dan mengonsumsi diet tinggi lemak. Kemampuan tubuh menyekresikan VLDL juga dapat terganggu. Pada diabetes melitus tak terkontrol, twin lamb disease, dan ketosis, infiltrasi lemak dapat sedemikian parah sehingga hati tampak pucat (fatty appearance) dan membesar disertai kemungkinan disfungsi hati.Tipe kedua perlemakan hati biasanya disebabkan oleh blok metabolic dalam produksi lipoprotein plasma sehingga terjadi penimbunan trigliserida. Secara teoritis, lesi dapat disebabkan oleh (1) blok pada sintesis apolipoprotein, (2) blo pada sintesis lipoprotein dari lipid dan apolipoprotein, (3) kegagalan penyediaan fosfolipid yang ditemukan pada lipoprotein, atau (4) kegagalan mekanisme sekretorik itu sendiri.

Ketogenesis dan KetosisKetogenesisAsetil KoA yang terbentuk pada oksidasi asam lemak akan memasuki daur asam sitrat hanya jika pemecahan lemak dan karbohidrat terjadi secara berimbang. Karena masuknya asetil KoA ke dalam daur asam sitrat tergantung pada tersedianya oksaloasetat untuk pembentukan sitrat. Tetapi konsentrasi oksaloasetat akan menurun jika karbohidrat tidak tersedia atau penggunaannya tidak sebagaimana mestinya. Oksaloasetat dalam keadaan normal dibentuk dari piruvat. Pada puasa atau diabetes, oksaloasetat dipakai untuk membentuk glukosa pada jalur glukoneogenesis dan demikian tidak tersedia untuk kondensasi dengan asetil KoA. Pada keadaan ini asetil KoA dialihkan ke pembentukan asetoasetat dan D-3-hidroksibutirat. Asetoasetat, D-3-hidroksibutirat dan Aseton disebut dengan zat ketonAsetoasetat dibentuk dari asetil KoA dalam tiga tahap. Dua molekul asetil KoA berkondensasi membentuk asetoasetil KoA. Reaksi yang dikatalisis oleh tiolase ini merupakan kebalikan dari tahap tiolisis pada oksidasi asam lemak. Selanjutnya asetoasetil KoA bereaksi dengan asetil KoA dan air untuk menghasilkan 3-hidroksi-3-metilglutaril KoA (HMG KoA) dan KoA. Kondensasi ini mirip dengan kondensasi yang dikatalisis oleh sitrat sintase. Keseimbangan yang tidak menguntungkan bagi pembentukan asetoasetil KoA diimbangi oleh reaksi ini, yang keseimbangannya menguntungkan karena hidrolisis ikatan tioester. 3-hidroksi-3-metilglutaril KoA kemudian terpecah menjadi asetil KoA dan asetoasetat. Hasil dari keseluruhan reaksi adalah:2 Asetil KoA + H2O Asetoasetat + 2 KoA H+3-hidroksibutirat terbentuk melalui reduksi asetoasetat di matriks mitokondria. Rasio hidroksibutirat terhadap asetoasetat tergantung pada rasio NADH/ NAD+ di dalam mitokondria. Karena merupakan asam keto , asetoasetat secara lambat mengalami dekarboksilasi spontan menjadi aseton. Bau aseton dapat dideteksi dalam udara pernafasan seseorang yang kadar asetoasetat dalam darahnya tinggi.

KetosisKonsentrasi asam asetoasetat, asam -hidroksibutirat, dan aseton kadang-kadang sangat meningkat beberapa kali dibandingkan keadaan normal dalam darah dan cairan interstitial; keadaan ini disebut ketosis sebab asam astoasetat adalah asam keto. Tiga senyawa tersebut disebut benda-benda keton. Ketosis terjadi terutama pada kelaparan, diabetes mellitus, dan kadang-kadang bila diet seseorang hampir seluruhnya terdiri dari lemak. Pada semua keadaan ini, pada dasarnya tidak ada karbohidrat yang dimetabolismepada kelaparan dan diet tinggi lemak karena karbohidrat tidak tersedia dan pada diabetes akibat tidak adanya insulin yang menyebabkan transport glukosa ke dalam sel.Bila karbohidrat tidak dipakai untuk energi, hampir semua energi tubuh harus berasal dari metabolisme lemak. Tidak tersedianya karbohidrat secara otomatis akan meningkatkan kecepatan pengeluaran asam lemak dari jaringan adiposa; selain itu, beberapa faktor hormonalseperti peningkatan sekresi glukagon oleh pankreas, dan penurunan sekresi insulin oleh pankreaslebih lanjut meningkatkan pengeluaran asam lemak dari jaringan lemak. Akibatnya, asam lemak tersedia dalam jumlah yang sangat besar (1) di sel jaringan perifer untuk digunakan sebagai energi dan (2) di sel hati, tempat pengubahan asam lemak dalam jumlah yang banyak menjadi benda-benda keton.Benda keton dikeluarkan dari hati untuk dibawa ke sel. Untuk beberapa alasan, abenda keton yang dapat dioksidasi terbatas jumlahnya di dalam sel; alasan yang terpenting adalah sebagai berikut: Salah satu hasil metabolisme karbohidrat adalah oksaloasetat yang dibutuhkan untuk berikatan dengan asetil-KoA sebelum diolah dalam siklus asam sitrat. Oleh karena itu, defisiensi oksaloasetat yang berasal dari karbohidrat membatasi masuknya asetil-KoA ke dalam siklus asam sitrat, dan bila pengeluaran asam asetoasetat dalam jumlah besar dan benda keton lainnya terjadi secara serentak di hati, konsentrasi asam asetoasetat dan asam -hidroksibutirat dalam darah kadang-kadang meningkat sampai 20 kali normal sehingga menimbulkan asidosis yang ekstrem.Aseton yang dibentuk selama ketosis adalah zat yang mudah menguap, yang pada beberapa kasus dihembuskan dalam jumlah kecil dalam udara ekspirasi paru-paru. Hal tersebut menimbulkan bau nafas aseton yang seringkali dipakai sebagai kriteria diagnostic dari ketosis.

Lipid pada DiabetesInsulin memainkan peran dalam pengaturan metabolisme lipid. Tempat utama aktivitas insulin pada metabolisme lipoprotein jaringan adiposa. Insulin menghambat lipolisis oleh lipase. Insulin dapat mengaktifkan lipoprotein lipase, yang meningkatkan katabolisme lipoprotein kaya trigliserida dalam menghambat produksi VLDL oleh hepar. Insulin meningkatkan clearance LDL, dengan cara merangsang aktivitas reseptor Apo B/E (reseptor LDL) dan mempertinggi degradasi LDL lewat jalur reseptor LDL. Insulin juga bekerja pada metabolisme HDL dengan cara mengaktifkan LCAT dan aktivitas lipase hepar.Insulin merangsang lipogenesis dengan cara meningkatkan transpor glukosa ke dalam sel sehingga terjadi peningkatan persediaan piruvat untuk sintesis asam lemak dan gliserol.Hiperlipidemia (lipotoksisitas) dapat mengakibatkan akumulasi lipid yang abnormal dalam sel beta sehingga menginduksi apoptosis sel beta. Asam lemak melalui produksi long chain acyl-CoA (LC Acyl-CoA) intraseluler, dapat mengaktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang mengakibatkan fosforilasi serine/threonine pada molekul IRS dalam sel beta dan memicu degradasi IRS-2 serta mengakibatkan apoptosis sel beta. Penelitian pada tikus yang dinduksi STZ menunjukkan semua hiperlipidemia, diakibatkan oleh peningkatan absorbsi lemak lewat usus, perubahan peningkatan abnormal aktivasi A-cholesterol acyltransferase (ACAT) dalam usus kecil. Defisiensi insulin menyebabkan metabolisme asam lemak bebas berlebihan, mungkin ini petunjuk kerusakan metabolisme lipid. Peninggian asam lemak bebas plasma akan meningkatkan sekresi VLDL oleh hati yang mengikutsertakan pengeluaran trigliserida dan kolesterol ekstra ke dalam sirkulasi.

SUMBERGuyton, Arthur C. dan John E. Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGCMurray, Robert K. dkk. 2006. Biokimia Harper Edisi 27. Jakarta: EGC(http://eprints.undip.ac.id/29186/3/Bab_2.pdf) diakses pada 11 Desember 2014(http://eprints.undip.ac.id/33717/3/Bab_2.pdf) diakses pada 11 Desember 2014(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21914/4/Chapter%20II.pdf) diakses pada 11 Desember 2014(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31366/4/Chapter%20II.pdf) diakses pada 11 Desember 2014(http://www.konsultankolesterol.com/kolesterol-total-dan-lipoprotein.html) diakses pada 11 Desember 2014Pusparini. (2006). Low Density Lipoprotein Padat Kecil sebagai Faktor Risiko Aterosklerosis. (Online). Tersedia: http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2012/04/Puspa1.pdf diakses pada 11 Desember 2014Rusdiana. (2004). Metabolisme Asam Lemak. (Online). Tersedia: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3481/1/biokimia-rusdiana.pdf diakses pada 11 Desember 2014Setiono, Laurentia Yustiana. (2012). Dislipidemia pada Obesitas dan Tidak Obesitas di RSUP Kariadi dan Laboratorium Klinik Swasta di Kota Semarang. (Online). Tersedia: http://eprints.undip.ac.id/37571/1/Laurentia_Yustiana_S_G2A008106_Laporan_KTI.pdf diakses pada 11 Desember 2014