Mesa AMF

Toda la vida se ha hecho así…

Mesa muy simpatica e interesante en la

que se demostra que no siempre lo que

hacemos en la pratica clinica es lo que

tiene evidencia cientifica

Algunos ejemplos…….• La administración de analgesia en el caso de un

abdomen agudo tiene beneficios considerables y no empeora sino facilita la impresión por parte de cirugía

• Ante un paciente con dolor agudo (p.j.politraumatizados)está indicado el uso de morfina que a dosis adecuadas tiene un riesgo muy bajo de provocar efectos secundarios como inhibir centro respiratorio y adicción.

• Ante una torcedura de tobillo no está indicada hacer una radiografia de rutina sino que sea un tobillo ottawa positivo

REGLAS DE OTTAWA

Y más………..• El tto para el latigazo cervical es analgesia ,

movilización inmediata y ejercicios adecuados;no esta indicado el uso prolongado del collarín

• Una radiografia normal en un traumatismo craneal en un niño no es indicativa de que no haya daño cerebral y el alta no es recomendable

• En un paciente sospechoso de infarto se requieren ecg y troponinas seriadas cada 4 horas para definir un diagnostico.

• Ante un politrauma antes tenemos que descartar patología vital y después podemos valorar la presencia y tto de eventuales fracturas

Entonces…..

Varias evidencias clinicas para que sepamos que muchas veces actuamos de manera casi mecanizada sin conocer los riesgos y los beneficios que pueden producirse según nuestra actuación.

Actualización en asma

En el ultimo año 2009 varias sociedades cientificas han publicado diferentes guías y revisiones sobre asma

The British Thoracic Society junto con Scottish Intercollegiate Guideliness Network que presenta una información muy practica y comoda con tablas esquemas y niveles de evidencia.

GEMA otra guía publicada este año donde participan 10 sociedades cientificas españolas incluida una de pacientes

Estas guías no se diferencian mucho en el contenido de la GINA 2006 ,salvo en la forma de presentación muy esquematica

Conclusiones

Todas la guías dejan claro que el diagnostico

de asma es clinico a través de anamnesis

exploración fisica y también se basa sobre el

examen espirometrico para demostrar la

reversibilidad de la obstrucción bronquial

Tratamiento El tratamiento sigue siendo el mismo o sea: Primer escalón:B2 adrenérgico de acción rapida a

demanda Secundo escalón:añadir un CI a dosis bajas; los antileucotrienos son un alternativa.Las

teofilinas de acción prolongada o las cromonas son menos recomendables.

Tercer escalón:añadir un B2 adrenérgico de acción larga y si precisa aumentar la dosis de CI

Cuarto escalón:similar al estadio previo pero con CI a dosis altas

Quinto escalón:añadir corticoides orales

Algunos errores claves…..• En el escalón 1 si se utiliza el beta2 mas de 2

veces a la semana o hay síntomas nocturnos, debe pasarse al segundo escalón y utilizar corticoides.Es un error que cometemos con frecuencia

• Para tratar la inflamación bronquial es necesario un tratamiento antiinflamatorio prolongado (6 meses)

Uno de los errores que cometemos los medico es mantener este tto demasiado poco tiempo sin dar el tiempo a que la inflamación bronquial retroceda a niveles de normalidad

Actualizaciones del EPOC

Las mejores estrategias para el atención del paciente con EPOC son:

El abandono del habito tabaquico El diagnostico precoz de la enfermedad

Clasificación y tratamientoFase 0:

En riesgo

Fase I. Leve

Fase II. Moderada

Fase III. Grave

Fase IV. Muy grave

Síntomas crónicosExposición a factores de riesgoEspirometría normal

FEV1/FVC<70%

FEV1>80%

Con o sin síntomas

FEV1/FVC<70%

50%>FEV1<80%

Con o sin síntomas

FEV1/FVC<70%

30%>FEV1<50%

Con o sin síntomas

FEV1/FVC<70%

FEV1<30% o presencia de insuficiencia respiratoria crónica o insuficiencia cardiaca

Evitar factor (es) de riesgo; vacunaantigripal

Añadir broncodilatador de acción corta a demanda

Añadir tratamiento regular conbroncodilatador de acción prolongada y/o tiotropioAsociar rehabilitación

Añadir corticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas

Corticoides v.o.Asociar oxígeno a largo plazo en caso de insuficiencia respiratoria crónicaConsiderar tratamiento quirúrgico

Estudio Inspire Es el primer estudio que compara

directamente la administración de un corticoide inhalado combinado con un betaagonista de larga duración (SFC) frente a un anticolinérgico de larga duración(tiotropio)

Resultados……..De forma llamativa, mientras que el número de exacerbaciones

señaladas entre los dos grupos de estudio no fue significativamente

diferente (la tasa global fue 1,28 para Seretide y 1,32 para tiotropio

(p=0,656)) el tratamiento para la exacerbación administrado por los

investigadores del estudio era diferente. Las exacerbaciones que

requerían antibióticos tenían lugar con mayor frecuencia en los

pacientes tratados con Seretide, mientras que las exacerbaciones que

requerían corticoides sistémicos ocurrían más frecuentemente en

pacientes tratados con tiotropio, lo que sugiere que la naturaleza de las

exacerbaciones es diferente y que los tratamientos para la EPOC afectan

a los individuos de diferente manera.

Estudio UPLIFTParticiparon 6000 pacientes con EPOC en un seguimiento de 4 años.

El grupo de estudio fue tratado con tiotropio y el de control con otra

pauta de tratamiento sin anticolinérgicos.

Resulta que la conclusión a la que llega es que el tiotropio no reduce el

deterioro de la función pulmonar, aunque mejore los síntomas, en

pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

moderada o grave(NEJM 2008;359:1543-54)

El estudio demuestra un retraso en la aparición de exacerbaciones y

en la hospitalización y eso podria suponer un beneficio en la evolución

de la enfermedad.

Algunas limitaciones………• Se permitió a todos los pacientes recibir

tratamiento con cualquier otra medicación

respiratoria concomitantemente, a excepción de

los anticolinérgicos inhalados (afectando a la

potencia estadística del estudio)

• No hubo diferencias significativas en la tasa de

deterioro del FEV1(la variable principal del

estudio) en el grupo de estudio y en el de

control, pero es controvertido el hecho de

utilizar el FEV1 como medida del estudio