Mental Durum Değişikliği

Yrd. Doç. Dr. Murat Pekdemir

Plan

• Tanım

• Fizyoloji

• İlk değerlendirme ve stabilizasyon

• Klinik değerlendirme

• Karar verme

• Tanısal çalışmalar

• Tedavi

Tanımlar

• Normal mental durumun değişmesi

• Bilinç düzeyi: Hastanın farkındalık ve uyanıklık hali

• Mental durum değişikliği organik, fonksiyonel veya karışık

• Koma: Bilinç düzeyinin en derin depresyonu

Fizyoloji

• Uyanıklık hali veya uyandırılabilirlik RAS sağlamlığına bağlı

• Farkında olma serebral korteks fonksiyonlarına bağlı

• Endojen veya eksojen ajanlar ile kimyasal olarak baskılama veya RAS veya her iki serebral hemisferin yapısal hasarı ile indüklenebilir

• Tek taraflı serebral hemisfer lezyonları koma oluşturmasa da beyin sapının belirgin bozukluğu nedeniyle RAS baskılanır

• Bilinç düzeyindeki değişiklik primer beyin hastalığını veya sistemik hastalığı işaret eder

• Birçok yapısal beyin lezyonu beyin sapını sıkıştırarak komaya neden olur

• Sistemik hastalıklar RAS ve/veya her iki serebral hemisferi etkileyerek komaya neden olur

Epidemiyoloji

• Acil servise başvuran hastaların %5-10’nunda MDD görülür

• %80 sistemik veya metabolik hastalık – En sık neden ilaç alımı

• %20 yapısal lezyon • MDD hastalarının %70’inde bilinç düzeyi

deprese olmuştur – %10 deliryum

İlk yaklaşım ve stabilizasyon

• Temel yaşam fonksiyonlarının desteklenmesi • İleri hasardan koruma • Geriye döndürülebilir nedenlerin tedavisi • Öncelikli tanılar

– Hipoglisemi – Hipo/hipertermi – Opiad overdozu – Şok durumu – Hipoksemi – Hipertansif ensefalopati

• Yaşamı tehdit eden sebepler – Menenjit – Kafaiçi kitle lezyonu – Böbrek yetmezliği – Karaciğer yetmezliği – Sepsis – Toksinler – Asit – baz bozukluğu

Hızlı değerlendirme

• Hastalığın temel öyküsü nedir? Öyküyü kim verecek?

• Çevrede benzer durumda başkası var mı? Travma, nöbet, diabet ve diğer tıbbi problem öyküsü var mı? Ne kadar zamandır MDD var? Hasta ne zaman normaldi?

• Elbise cepleri kontrol edilmeli. Herhangi bir ipucu var mı?

Erken girişim • Girişimler bilinç düzeyinin değerlendirilmesi ve muayene ile

eşzamanlı olarak gerçekleştirilmeli – Havayolu / solunum – Oksijenasyon – Servikal immobilizasyon – Vital bulgular – İV yol – Başlangıç laboratuvar verileri – Glukoz, tiamin, nalokson – Kardiyak monitörizasyon – Bilinç düzeyi – Pupil yanıtı – Nöbet açısından değerlendirme – Menenjit kuşkusu – Kafaiçi basınç artışı – İdrar çıkışı

Klinik değerlendirme

• Öykü – Hasta MDD önce konuşabiliyor muydu ve şikayeti var

mıydı?

– En son ne zaman mental durumu normaldi? Normal durumu nasıldı?

– MDD aniden mi yavaşça mı gelişti?

– Başlangıcından itibaren durum değişti mi?

– Hastanın mevcut tedavileri nelerdir?

– Hasta alkol veya diğer maddeleri kullanıyor mu?

• Fizik inceleme – Vital fonksiyonları değerlendirme – MDD’nin sistemik nedenlerini araştırmak – Fokal nörolojik bulguları saptamak – Mental durum değişikliklerinin daha doğru

olarak tanımlanması

Vital bulgular ve sistemik değerlendirme

• Kan basıncı

• Solunum

• Vücut ısısı

• Nabız

• Baş, kulak, nazofarinks

• Ense

• Gözler – Göz kapağı – Pupillerin boyutu, simetrisi ve reaktivitesi – Korneal refleks – Ekstraoküler hareketler – Fundoskopi

• Kardiyopulmoner

• Karın ve sırt

• Ekstremiteler

• Cilt

Nörolojik muayene

• Bilinç düzeyi

• Kraniyal sinirler

• Motor/duyusal yanıt

• Derin tendon ve patolojik refleksler

• Serebellar fonksiyon, pozisyon ve denge

• Mental durumun muayenesi

Klinik karar

• MDD’nin nedeni yaşamı tehdit ediyor mu? – Substrat eksikliği – Isı düzenlemesi anormalliği – Zehirlenme – Enfeksiyon – Kafaiçi basınç artışı nedenleri

• MDD’nin nedeni primer SSS hastalığı mı veya sistemik hastalığın sonucu mu?

• Başvuru acil serviste sık görülen MDD nedenlerinden birisiyle tutarlı mı? – AEIOU-TIPS

AEIOU-TIPS

• Alkol • Epilepsi, elektrolit, ensefalopati • İnsulin, intusseption • Opiat/overdoz • Üre • Travma • İnfeksiyon • Psikiyatrik • Şok, SAK, yılan ısırması

Tanı çalışmaları

• Laboratuvar çalışmaları – CBC, biyokimya, alkol/toksik tarama, aKGA,

HbCO düzeyi

• Radyolojik görüntüleme – Akciğer, BT, MRI

• EKG • Özel testler

– LP, EEG

BBT endikasyonları

• Travma şüphesi • Kafaiçi kanama şüphesi • Açıklanamayan fokal nörolojik defisit • Papilödemi • Diğer kafaiçi koma nedenleri dışındaki

nedenlerin dışlanması • Acil serviste değerlendirmeden sonra

açıklanmayan MDD

Tedavi ilkeleri

• Geriye döndürülebilir metabolik nedenlerin ampirik tedavisini harekete geçirmek

• Vital bulguların desteklenmesi ileri SSS hasarının veya komplikasyonların önlenmesi

• Saptanan etyolojiye özel kesin tedavi

Mental Durum Değişikliği

Koruyucu önlemler ABC, Oksijen, monitör, İV, Travma şüphesi varsa spinal immobilizasyon

Glukoz, oksijeni kontrol et Koma kokteyline yanıt

Hayır

Ateş var mı?

Hayır

Fokal bulgular veya pupiller anormallik var mı?

Evet

Evet

Evet

Altta yatan bozukluğu tedavi et Hipoglisemi, Opiatlar

Enfeksiyon araştırma çalışmaları, menenjit düşün Gerekirse erken antibiyotik ver

BBT

Hayır

*Laboratuvar tarama testleri: CBC, BUN, Cr, elektrolitler, TİT, EKG

*Endike ise özel laboratuvar testleri: Toksikolojik tarama, alkol düzeyi, Ca, Mg, aKGA, karaciğer fonksiyonları, tiroid görüntülemesi

Etyoloji saptandı

Hayır

BBT, LP düşün

Pozitif BBT

Hayır

Evet

Saptanan lezyona uygun tedavi

Evet

*Hastaneye yatış

*Altta yatan nedenin tedavisi

*İleri değerlendirme, konsültasyonlar

Bilinç düzeyindeki depresyonun ayırıcı tanısı

• Serebrovasküler iskemi

• İlaç/toksin ilişkili • Endokrin • Çevresel • Enfeksiyon • Kafaiçi kanama

• Metabolik/substrat eksikliği

• Pediatrik nedenler • Travma • Tümör/kitle • Diğer

Deliryum nedenleri

• Abstinens – Alkol, barbitürat, benzodiazepin

• İlaç sebepli – Kokain, amfetamin, PCP, antikolinerjikler

• Serebrovasküler – İskemi, kontüzyon, SAK, postiktal

• Enfeksiyon – Menenjitler, ensefalit, pnömoni, sepsis, RF, tifo

• Diğer – Tirotoksikoz, postoperatif

Koma ayırıcı tanısı

• Beyni diffüz olarak etkileyen sebepler – Ensefalopatiler – Toksinler – İlaçlar – Çevresel nedenler – Sepsis

• Primer SSS hastalığı veya travma – SSS travması – Vasküler hastalıklar – İnfarktüs – SSS enfeksiyonları – Tümörler – Nöbet

Şüpheli tanı

• Bilgilerin yeniden değerlendirilmesi

• Hastanın yeniden değerlendirilmesi

• Tıbbi kayıtlar ve mevcut doktorundan bilgi

• İç hastalıkları veya nöroloji konsültasyonu

• MDD sürüyorsa gözlem ve tedavi için yatış

Özel hasta grupları

• Çocuk hastalar – Postiktal dönem daha uzun olabilir – Reye’s snd

• Yaşlı hastalar – Demans – Tıbbi problemler ve yaralanma daha sıktır – Psikiyatrik nedenler

Yatış

• Bilinç düzeyi deprese olan tüm hastalar• Deliryumlu hastalar • Nöbet veya hipoglisemi gözlenmeli,

düzelme olmaz veya tekrar ederse yatırılmalı

• Antidotlar ile geriye döndürülebilir nedenlerde dikkatli olunmalı

• Koma durumundaki komplikasyonlara dikkat

Taburcu

• Düzelen alkol intox

• Diğer kısa etkili ilaçlar

• Tedaviyle düzelen, komplikasyonsuz nöbet, hipoglisemi

• Psikojenik koma

• Tüm hastalar ve yakınları bilgilendirilmeli

Sonuçlar

• Koma bilinç düzeyinin ekstrem bir bulgusu • Deliryum psikomotor aktivitenin arttığı

MDD • Oryantasyon hissini kaybetmiş hastalarda

organik hastalığın payı vardır• Organik sebepli MDD hastası genellikle

dezoryantedir, psikojenik sebepli dezoryante değildir

• Karışık MDD’nin sebebi organik veya fonksiyonel bozukluklardır, primer sebebin ayırıcı tanısı için yatış gerekir

• GKS bilinç düzeyinin sayıya dökülmesinde klinik bir araçtır

• Pupil refleksi ve gözün motor fonksiyonları özellikle beyin sapının değerlendirilmesinde önemli klinik bulgulardır

• MDD’li hastada aynı anda birden çok sebep olabilir. Öncelikle yaşamı tehdit eden ciddi yakınmalar düşünülmelidir

• Tanısal testler beklenmeksizin geriye döndürülebilir MDD nedenleri ampirik olarak tedavi edilir

• En sık karşılaşılan tedavi edilebilir MDD nedeni AEIOU-TIPS mnemoniği ile hatırlanabilir

• Menenjit düşünülüyorsa antibiyotik acilen başlanmalıdır, BBT için ilk doz geciktirilmemelidir