Menopausa, HRT Mastopatia fibrocistica, mastiti e altre patologie mammarie non neoplastiche
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Menopausa, HRTMenopausa, HRT
Mastopatia fibrocistica, mastiti e altre Mastopatia fibrocistica, mastiti e altre patologie mammarie non neoplastichepatologie mammarie non neoplastiche
Prof. G. AmbrosiniProf. G. Ambrosini
Università degli Studi di PadovaUniversità degli Studi di Padova
CLIMATERIO e MENOPAUSA
premenopausa
perimenopausa
senilitàpostmenopausa
40 anni
comparsa sintomi del climaterio
menopausaultima emorragia
spontanea
1 anno dopo la menopausa
65 anni
CLIMATERIO
CLIMATERIO
Il climaterio è la sequenza di eventi che porta dalla condizione di
fertilità alla senescenza.
PremenopausaPremenopausa : modificazioni del ciclo mestruale e dell’assetto endocrino
MenopausaMenopausa : cessazione dei cicli mestruali da almeno 12 mesi consecutivi,indipendentemente da altre cause
PerimenopausaPerimenopausa : periodo intorno alla menopausa, da 2 a 10 anni prima fino a 12 mesi la cessazione del ciclo
PostmenopausaPostmenopausa : periodo che inizia dalla fine delle mestruazioni
La menopausa si manifesta all’età di 50-51 anni, ma si considera
normale che avvenga tra i 45 anni e i 55 anni.
Se la menopausa inizia:
prima dei 45 anni si parla di menopausa precocemenopausa precoce
se inizia oltre i 55 anni si parla di menopausa tardivamenopausa tardiva
MENOPAUSA
CAUSE PERIFERICHE riduzione
dei follicoli
CAUSE CENTRALI modificazioni della pulsatilità del GnRH con alterazioni del rapporto LH/FSH
EZIOPATOGENESI
MODIFICAZIONI DELL’ASSETTO ORMONALE
La caratteristica neuroendocrina del climaterio è rappresentata La caratteristica neuroendocrina del climaterio è rappresentata
dall’ dall’ innalzamento dei valori sierici di FSH e LH.innalzamento dei valori sierici di FSH e LH.
1) PROFILO ORMONALE DELLA PRE- MENOPAUSA:
Aumento livelli di FSHAumento livelli di FSH → a causa della diminuzione della produzione di inibina da parte delle cellule della granulosa. Questo processo cala con il numero di follicoli attivati in ogni ciclo e quindi con l’età
Saltuari aumenti di LHSaltuari aumenti di LH → è sottoposto prevalentemente al controllo del GnRH ipotalamico
Riduzione degli estrogeniRiduzione degli estrogeni Deficit funzionali del corpo luteoDeficit funzionali del corpo luteo → la secrezione di progesterone
diventa dapprima ridotta e poi assente Frequenti cicli anovulatoriFrequenti cicli anovulatori
2) PROFILO ORMONALE DELLA POST-MENOPAUSA:
Elevazione di LHElevazione di LH
Bassi livelli di estrogeniBassi livelli di estrogeni → il principale estrogeno circolante diventa l’estrone che deriva dalla conversione nel tessuto adiposo degli androgeni in estrogeni
Cessazione della produzione di estradiolo ovaricoCessazione della produzione di estradiolo ovarico
MODIFICAZIONI DELL’ASSETTO ORMONALE
Disfunzione diencefalo-ipofisaria
Esaurimento ovarico
↓ tono serotoninergico
↓ oppioidi endogeni
↓ attività dopaminergica
↑ LH
↓ produzione di inibina ed E2
↑ FSH
ESTROGENI IN MENOPAUSA
• 17-ß estradiolo: - produzione prevalente extraovarica
- ↓ i livelli circolanti
- ↓ clearance per legame SHBG
• Estrone: - è più abbondante
- deriva dalla conversione di testosterone e androstenedione nel tessuto
adiposo
↓ dell’attività biologica sui tessuti bersaglio
ITER ENDOCRINO
Cicli regolari e ovulatori ma corti per raccorciamento fase follicolare Fertilità ridotta per scadente qualità ovocitaria ↑ isolato FSH per carente feed-back da parte dell’inibina
↑ reclutamento follicolare con ↑ atresia e deplezione follicolare
Cicli lunghi ma con fase luteale corta ↑ ulteriore dell’FSH Iperestrogenismo assoluto e relativo
FASE FOLLICOLARE CORTA
FASE CORPO LUTEO INADEGUATO
PERIMENOPAUSA:ANDROGENI
↓ DHEA e DHEAS correlata con l’età (2 % anno) per : ↓ num cell zona reticolare ↓ attività desmolasica
↓ del 40% livelli SHBG 4 anni prima della menopausa fino a 2 anni dopo, associazione con riduzione estrogeni dopo questo periodo
Testosterone: ↓ 20% immediato post menopausa poi lieve aumento fino a 80 aa
ATROFIA ENDOMETRIO
ESTROGENI, PROGESTERONE
FSH, LH
ENDOCRINOLOGIA DELLA MENOPAUSA
SINTOMI
Modificazioni del ciclo mestrualeModificazioni del ciclo mestruale:
1. Riduzione o aumento della quantità di flusso (< 20 ml o > 40 ml)
2. Alterazioni della durata (flusso < 2 gg o > 5-6 gg)
3. Alterazioni del ritmo
4. Periodi di amenorrea
Circa il 90% delle donne prima della menopausa sperimenta irregolarità mestruali che possono durare da 4 a 8 anni
SINTOMI
Alterazione cicli mestruali:
sanguinamenti uterini anomali
diagnosi differenziale
PerimenopausaPerimenopausa
Anovulazione
Fibromi
Adenomiosi
Patologia
endometriale
DistiroidismoAlterato sviluppo
follicolare↑ Livelli LH Mancata
ovulazionema transitorio
↑ E2Proliferazioneendometrialeintermittente
Emorragie disfunzionali in peri-menopausa
VasomotoriVasomotori: vampate di calore, sudorazioni, palpitazioni
PsichiciPsichici: ansia, depressione, insonnia, irritabilità, diminuzione della concentrazione, riduzione della libido, senso di affatticamento
Fenomeni legati alla carenza di estrogeniFenomeni legati alla carenza di estrogeni:
- locali
- sistemici
SINTOMI
SINTOMI
Vampata di calore (“hot flush”)Vampata di calore (“hot flush”) → “…sensazione intensa di calore che insorge improvvisamente a livello del torace e si diffonde verso il collo ed il viso, talvolta a tutto il corpo…”. Tale sensazione, che dura 1-2 minuti, è seguita da un’intensa sudorazione, palpitazioni e tachicardia.
IPOESTROGENISMO
NORADRENALINA DOPAMINAβENDORFINASEROTONINA
IPOTALAMO ANTERIOREAbbassamento del set-point del termostato centrale,
con reazione vasomotoria (vasodilatazione e sudorazione)atta ad abbassare la T corporea
Modificazioni del tono dell’umoreModificazioni del tono dell’umore possono essere già presenti, con accentuazione talvolta della sindrome premestruale, nel 10% delle donne in perimenopausa.
Ansia, umore depresso, mancanza di concentrazione ed irritabilità possono insorgere sia per cambiamenti fisici, sia per cambiamenti della propria vita (problemi nel rapporto col coniuge,figli che lasciano la casa), ma possono essere conseguenti alla deprivazione di sonno dovuta alle vampate e alla sudorazione notturna.
SINTOMI
SINTOMI
Effetti locali della carenza di estrogeniEffetti locali della carenza di estrogeni
- Disturbi del trofismo genitale (irritazione vaginale, secchezza e dispareunia, prurito ed irritazione vulvare)
- Atrofia mucosa vescico-uretrale (disuria, pollachiuria, incontinenza urinaria, infezioni urinarie recidivanti)
- Atrofia e assottigliamento fascia pelvica (prolasso, incontinenza urinaria)
Effetti sistemici della carenza di estrogeniEffetti sistemici della carenza di estrogeni
- Aumentato rischio di malattie cardiovascolari (il rischio di malattia coronarica è più basso per le donne in epoca fertile rispetto agli uomini, pareggia a 65 anni)
- Osteoporosi (riduzione della massa ossea)- Invecchiamento cutaneo- Aumentato rischio di patologie degenerative tipo
Alzheimer
SINTOMI
SINTOMI DISMETABOLICIpatologie cardiovascolaripatologie cardiovascolari
In menopausa aumenta l’incidenza di patologie cardiovascolari rispetto alla vita fertile per:
Alterazioni dell’assetto lipidico: ↑ colesterolo totale ↑ colesetrolo LDL ↓ colesterolo HDL
Alterazioni del metabolismo glucidico: ↓ secrezione pancreatica di insulina ↑ resistenza periferica all’insulina
Ipertensione arteriosa:1. ↓ effetto diretto (di tipo vasodilatatorio) e vasoprotettivo degli
estrogeni
2. ↓ effetto del progesterone (inibisce la proliferazione delle cellule muscolari lisce e il rimodellamento vasale)
È difficile separare l’effetto della menopausa da quello prodotto dall’invecchiamento sulla pressione arteriosa.
INVECCHIAMENTO MENOPAUSA
IPERTENSIONE
SINTOMI DISMETABOLICIpatologie cardiovascolaripatologie cardiovascolari
AUMENTORISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Modificato assettolipidico plasmatico
(inversione del rapporto HDL/LDL)
Effetti emodinamicinegativi correlati
all’ipoestrogenismo
Stile di vita (stress,fumo, cattiva
alimentazione, scarsa attività
fisica)
Patologie concomitanti (diabete, ipertensione,
ipertrigliceridemia)
OsteoporosiOsteoporosi: patologia sistemica multifattoriale caratterizzata da riduzione di massa ossea per unità di volume e alterazioni della microstruttura ossea, con conseguente aumento del rischio di frattura.
Menopausa ipoestrogenismo aumento del turnover osseo
Nell’osteoporosi post-menopausale le fratture più frequenti sono localizzate alle vertebre (32%), all’estremo distale dell’avambraccio e al femore (16%).
In una donna il rischio di sviluppare una frattura durante la vita è del 40-50%
SINTOMI DISMETABOLICIpatologie muscolo-scheletrichepatologie muscolo-scheletriche
SINTOMI UROGENITALI
Atrofia vulvo-vaginaleAtrofia vulvo-vaginale
- Secchezza (27-40%)
- Dispareunia (9-25%)
- Vaginiti ricorrenti
(9-23%)
- Bruciore (9-23%)
- Prurito vulvare (2-10%)
Atrofia basse vie urinarieAtrofia basse vie urinarie
- Urgenza (43-63%)
- Frequenza (28-33%)
- Nicturia (22-31%)
- Infezioni ricorrenti
(8-13%)
Carenza di estrogeni di estrogeni
Diminuzione del collageneAssottigliamento epitelialeModificazione della flora
Riduzione della lubrificazione
Atrofia del tratto urinario
Secchezza vaginaleDispareunia
Atrofia vaginale
Suscettibilitàalle infezioni
Cistiti recidivantiVaginiti ricorrenti
UrgenzaUrgenzaFrequenzaFrequenza
DisuriaDisuria
ProlassoProlasso
Discesa delle pareti vaginali associata a discesa dell’utero per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo
SINTOMI UROGENITALI
Sintomi del prolassoSintomi del prolasso
Dolore variabile di solito localizzato in sede lombo-sacrale accompagnato da senso di peso
Fuoriuscita dei genitali dalla rima vulvare in ortostatismo
Sintomi urinari (pollachiuria,incontinenza) e rettali
Dal momento che esiste una solidarietà tra gli organi della pelvi, il prolasso utero-vaginale si associa spesso a discesa di vescica/retto cistocele
enterocele
Gradi del prolasso utero-vaginale
1. Cervice endovaginale
2. Cervice a livello imene
3. Cervice esterna
DIAGNOSI
La storia clinica, le caratteristiche dei cicli mestruali, insieme alla sintomatologia, sono sufficienti a
confermare la menopausa.
CLINICACLINICA
PERCORSO DIAGNOSTICO
Anamnesi familiareAnamnesi familiare: per patologia cardiovascolare ed ostoeporotica, familiarità per menopausa precoce, patologia oncologica e neurologica
Anamnesi personaleAnamnesi personale: per patologie cardiovascolari e dismetabolismi, patologie endocrine e autoimmuni, presenza di situazioni di stress ed affatticamento, alterazioni del ritmo sonno-veglia e del tono dell’umore, facilità alle cadute e storia di osteoporosi
Anamnesi fisiologicaAnamnesi fisiologica: consumo di alcool, fumo, caffè, dieta, stile di vita, esercizio fisico, percezione del proprio stato di salute, assunzione di farmaci
Anamnesi ostetrico-ginecologicaAnamnesi ostetrico-ginecologica: notizie sul ciclo mestruale (rqd), sanguinamenti uterini anomali, patologie organiche, precedenti interventi chirurgici-ginecologici, uso corrente o pregresso di contraccettivi, storia ostetrica
Esami di laboratorioEsami di laboratorio
Esami strumentaliEsami strumentali
PERCORSO DIAGNOSTICO
DIAGNOSI
Valutazione dello stato di saluteValutazione dello stato di salute atto a:
1. Inquadrare la donna rispetto alla definizione di climaterio e menopausa
2. Identificare i fattori di rischio correlati alla menopausa
3. Fare diagnosi precoce di malattia
4. Individuare le terapia necessarie e stabilire un piano di prevenzione
DIAGNOSI
1. Valutazione della presenza di sintomi riferibili a patologia sintomi riferibili a patologia climatericaclimaterica :
vampate, sudorazioni, palpitazioni, insonnia, diminuzione della concentrazione, irritabilità, astenia, secchezza vaginale, disturbi urinari, dolore rachideo (cervicale, dorsale o lombare)
2. Identificare i fattori di rischiofattori di rischio:
- cardiovascolari- per osteoporosi- per patologia tumorale- per incontinenza urinaria
Valutazione specifica
DIAGNOSI: esami di laboratorio
Valutazione dello stato ormonaleValutazione dello stato ormonale
FSHFSH: valore estremamente fluttuante in peri-menopausa, risulta aumentato di circa 10-20 volte subito dopo la menopausa; la sua misurazione può essere utile per valutare la capacità riproduttiva residua dell’ovaio
EstradioloEstradiolo: livelli irregolari e lievemente aumentati in peri-menopausa, notevolmente ridotto in menopausa (E2= 10-20 pg/ml, la maggior parte dei quali deriva dalla conversione periferica dell’estrone)
DIAGNOSI: esami di laboratorio
LH e ProgesteroneLH e Progesterone: in peri-menopausa e menopausa hanno limitato valore diagnostico se usati come singoli test. LH aumenta più tardivamente rispetto all’FSH, e di circa 3 volte la norma
Androstenedione e testosteroneAndrostenedione e testosterone: l’androstenedione è il principale ormone secreto dall’ovaio nella post menopausa, e diventa comunque la metà rispetto ai valori della premenopausa. La produzione di testosterone si riduce del 15-25%, non per riduzione della produzione ovarica, ma per diminuita conversione periferica dell’androstenedione; tuttavia i livelli di T libero aumentano per riduzione della SHBG.
Esami di laboratorio: stato ormonale
LH (mUI/ml)
Fase follicolare
Metà ciclo
Fase luteale
MenopausaMenopausa
1.5-7.5
2.7-50.6
0.5-9.3
10.8-61.4
FSH
(mUI/ml)
Fase follicolare
Metà ciclo
Fase luteale
MenopausaMenopausa
2.0-8.2
2.3-14
0.9-6.3
30-150
17 beta estradiolo
(pg/ml)
Fase follicolare
Fase luteale
MenopausaMenopausa
25-155
31-200
<20
Estrone
(pg/ml)
Fase follicolare
Fase luteale
MenopausaMenopausa
30-150
40-200
10-60
Prolattina
(ng/ml)
Età fertile
MenopausaMenopausa
2.5-25
1.8-17.9
DIAGNOSTICA MIRATA
Valutazione del rischio cardiovascolarerischio cardiovascolare:- colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, glicemia,
indici di funzionalità epatica e renale, fattori della coagulazione (PT, PTT, AT III, fibrinogeno...)
- Valutazione BMI, pressione arteriosa, ECG
Approfondimenti specifici in relazione al tipo di rischio, a discrezione del medico curante
Valutazione del rischio osteoporoticorischio osteoporotico: la valutazione dell’osteoporosi post-menopausale si avvale della misurazione della densità minerale ossea (BMD)
Profilo osteo-metabolico: calcemia, fosforemia ,TSH, calciuria/24 h, fosfatasi alcalina, paratormone, 25-OH-vitamina D…
Analisi strumentali:densitometria ossea a raggi X densitometria mediante tomografia computerizzatadensitometria ad ultrasuoni
DIAGNOSTICA MIRATA
La diagnosi densitometrica di osteoporosi si basa sulla valutazione con tecnica a raggi X a doppia energia (DEXA), eseguita sul rachide lombare e sull’estremità superiore del femore, e raffrontata a quella media di soggetti adulti sani dello stesso sesso.
Osso normale: T score < -1 DSOsteopenia: T score da –1 a –2.5 DSOsteoporosi: T score < -2.5 DSOsteoporosi grave: T score < 2.5 DS con frattura osteoporotica
DIAGNOSTICA MIRATA
Densitometria: quando e a chi
1. Menopausa precoce (< 45 aa)
2. In previsione di prolungati (> 3 mesi) trattamenti corticosteroidi (> 5 mg/die di prednisone o equivalenti)
3. Donne in post menopausa con anamnesi familiare positiva per fratture non dovute a traumi efficienti verificatesi prima dei 75 aa
4. Donne in post menopausa con ridotto peso corporeo
(< 57 kg) o BMI < 19
5. Pregresso riscontro di osteoporosi (documentata)
6. Condizioni associate ad osteoporosi
7. Donne di età > 65 aa e in menopausa da almeno 10 aa
Condizioni di erogabilità in convenzione (D.R. n°2227 9/08/2000)
DIAGNOSTICA MIRATA
Screening oncologiciScreening oncologici
Carcinoma della mammella: mammografia ogni 2 anni a partire dall’età di 50 anni
Carcinoma della cervice uterina: PAP test ogni 3 anni (??)
Neoplasie del colon-retto: raccomandare la ricerca del sangue occulto fecale di norma ogni 2 anni
ESAMI STRUMENTALI SPECIFICI
Ecografia TVEcografia TV: per la valutazione di masse annessiali, del miometrio e dello spessore della rima endometriale (controllo in corso di HRT)
HSCHSC: • sanguinamento post-menopausale di ndd • aumento dello spessore endometrio• pz in terapia con Tamoxifene e sanguinamento post-
menopausale con ↑ spessore endometrio (> 9 mm)
DIAGNOSTICA MIRATA: valutazione incontinenza urinaria
- Anamnesi- Valutazione clinica (e.o.,esame ginecologico e
rettale,verifica del tono muscolare pelvico, prova da sforzo, verifica del ristagno vescicale post minzionale)
- Esami strumentali: le tecniche di imaging non rivestono un ruolo nella diagnosi di I.U., ma integrano l’obiettività clinica, permettendo una miglior scelta terapeutica
L’indagine deve essere eseguita su prescrizione del ginecologo
In donne con difficoltososvuotamento vescicale o
presunta neuropatia
In pz con precedente terapiachirurgica per incontinenza o con
fallimento di terapie noninvasive
In previsione di terapiainvasiva o chirurgica
DIAGNOSTICA MIRATA: valutazione urodinamica
ESAME URODINAMICO
FlussometriaFlussometria: fornisce una valutazione del flusso urinario (ml di urina/sec.che viene espulsa dall’uretra)
CistomanometriaCistomanometria: è la registrazione grafica della Pr all’interno della vescica. Permette di evidenziare contrazioni abnormi del muscolo detrusore
SfinterometriaSfinterometria: è la misurazione delle pressioni dell'uretra a riposo e durante gli sforzi. Analizza la pressione di chiusura dell'uretra durante i tentativi di contrazione sfinteriale volontaria e mette in evidenza una eventuale instabilità uretrale.
Sfinterometria istantanea minzionaleSfinterometria istantanea minzionale: è lo studio delle pressioni vescicale, uretrale, intraddominale e sfinteriale nel momento in cui la vescica è piena e nel momento della minzione volontaria.
EcografiaEcografia → oltre a valutare la morfologia della vescica, fornisce informazioni utili ad una valutazione dinamica, ossia con gli organi pelvici in movimento (riposo, contrazione, spinta). E’ quindi utile per studiare l’angolo tra uretra e vescica, e la presenza di enterocele, cistocele…
Cistouretrografia minzionaleCistouretrografia minzionale → esame radiologico delle vie urinarie inferiori ottenuto dopo l’introduzione nella vescica tramite catetere di un mezzo di contrasto. L’indagine evidenzia eventuali spostamenti di parte della vescica, possibili rigurgiti di urina dalla vescica negli ureteri, la morfologia vescicale
UretrocistoscopiaUretrocistoscopia → non è indicata nella valutazione della pz con incontinenza urinaria primaria, mentre riveste un ruolo nei casi di incontinenza da urgenza, recidiva da incontinenza e sospetto di fistole
RMNRMN → non è un esame routinario. Consente di avere immagini accurate della fascia endopelvica e del prolasso dei visceri pelvici
ESAME URODINAMICO
TERAPIA DEL CLIMATERIO
La menopausa non va considerata una malattia, con conseguente e inevitabile trattamento farmacologico, ma una tappa della vita della donna, momento fondamentale di prevenzione.
La prima e più importante “terapia” in menopausa è verificare con la donna il suo vissuto nei confronti della menopausa ed eventuali aspettative, e consigliare un corretto stile di vita:
riduzione dello stress modificazione stile alimentare (dose raccomandata calcio tra
1000-1500 mg/die, non consigliati dosaggi > 2500 mg/die)
cessazione fumo adeguato esercizio fisico
TERAPIA DEL CLIMATERIO
La terapia ormonale sostitutiva ( TOS o HRT = hormone replacement terapy) rappresenta la terapia di scelta delle donne in perimenopausa in caso di sintomatologia.
ESTROGENIESTROGENI
PROGESTINICIPROGESTINICI
Le donne asintomatiche con cicli regolari e/o ipomenorrea non necessitano di terapia
I principali ormoni utilizzati nella terapia sostitutiva sono:
ESTROGENI NELLA HRT
VIE DI SOMMINISTRAZIONE :
orale transdermica intramuscolarevaginalenasale
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
OraleOrale: è la via di somministrazione più comune, più pratica e più accettata, ma il 60-90% dell’estrogeno somministrato per via orale viene metabolizzato a livello epatico, determinando un rapporto estrone/estradiolo poco favorevole ed un sovraccarico epatico
Transdermica o percutaneaTransdermica o percutanea: permette di evitare l’inattivazione epatica e di conseguenza il sovraccarico epatico, tuttavia l’assorbimento è minore rispetto alla via orale
VaginaleVaginale: permette di evitate l’inattivazione epatica e di conseguenza il sovraccarico epatico; l’assorbimento è maggiore se l’estrogeno è E2 o E3
Spray nasaleSpray nasale: è abolito il primo passaggio epatico; alti e rapidi livelli di concentrazione plasmatica di E2; non vi è accumulo né di E2 né di E1 con ridotta variabilità intra e interindividuale degli ormoni circolanti; facile aggiustamento dei dosaggi
ESTROGENI
ESTROGENI CONIUGATI PER VIA ORALE 0.625 mg/die
1.25 mg/die
2.5 mg/die
ESTRADIOLO VALERATO PER VIA ORALE 2 mg/die
1 mg/die
ETINILESTRADIOLO ORALE 1 mg/die
0.01 mg/die
0.05 mg/die
0.10 mg/die
17--ESTRADIOLO PER VIA TRANSDERMICA (CEROTTO) 25 g/die
50 g/die
100 g/die
17--ESTRADIOLO MICRONIZZATO
PER VIA ORALE O PER VIA VAGINALE 1 mg/die
ESTRIOLO PER VIA ORALE E VAGINALE 1 mg/die
PROGESTINICI
MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO ORALE (MAP) 5-10 mg/die
MEDROGESTONE ORALE 5-10 mg/die
DIDROGESTERONE ORALE 10-20 mg/die
NOMEGESTROLO ACETATO ORALE 2.5-5 mg/die
CIPROTERONE ECATATO ORALE 1 mg/die
NORETISTERONE ACETATO TRANSDERMICO 0.25 mg/die
PROGESTERONE MICRONIZZATO
NATURALE TRANSVAGINALE 100 mg/die
VIA ORALE Progesterone (PROMETRIUM)
Medrossiprogesterone acetato (PROVERA G, FARLUTAL)
Ciproterone acetato (ANDROCUR)
Didrogesterone (DUFASTON DUPHAR)
Medrogestone (COLPRONE)
Megestrolo (MEGESTIL)
Nomegestrolo acetato (LUTENYL)
Noretisterone acetato (PRIMOLUT-NOR)
VIA TRANSDERMICA Noretisterone (ESTRACOMB)
VIA TRANSVAGINALE Progesterone naturale (ESOLUT)
VIA TRANSUTERINA Levonorgestrel (MIRENA)
MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE Ciclica sequenziale:Ciclica sequenziale: con estrogeni somministrati per 21 dei 28 giorni
del ciclo associati negli ultimi 10 giorni ad un progestinico ed un intervallo libero da terapie di 7 giorni; questo regime è quello di solito preferito nelle donne che hanno ancora l’utero e provoca cicliche perdite mestruali regolari.
Ciclica continuaCiclica continua:: con estrogeni somministrati continuativamente per tutto il mese associati negli ultimi 12 giorni del mese ad un progestinico; questo schema è usato di solito nelle donne senza utero ma può essere usato anche in quelle con l’utero.
Continua combinata:Continua combinata: con estrogeno e progestinico somministrati insieme tutti i giorni del mese; questo schema può essere utilizzato indifferentemente nelle donne con e senza utero.
Continua con soli estrogeni:Continua con soli estrogeni: questo schema è utilizzabile solamente nelle donne che non hanno più l’utero.
SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
TERAPIA SEQUENZIALE CICLICATERAPIA SEQUENZIALE CICLICA
ESTROGENO
GIORNI 1 10 21 28
PROGESTINICO
TERAPIA SEQUENZIALE CONTINUATERAPIA SEQUENZIALE CONTINUA
ESTROGENO
GIORNI 1 14 28
PROGESTINICO
SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
TERAPIA COMBINATA CICLICATERAPIA COMBINATA CICLICA
ESTROGENO
GIORNI 1 21 28
PROGESTINICO
TERAPIA COMBINATA CONTINUATERAPIA COMBINATA CONTINUA
ESTROGENO
GIORNI 1 28
PROGESTINICO
INDICAZIONI PER LA HRT
La HRT è indicata per:
DONNE SINTOMATICHEDONNE SINTOMATICHE (vampate, sudorazioni, parestesie,insonnia, depressione, instabilità emotiva, ansia, perdite e prurito vaginale…)
PAZIENTI A RISCHIOPAZIENTI A RISCHIO (osteoporosi, malattie cardiovascolari,menopausa precoce, menopausa chirurgica)
PAZIENTI ASINTOMATICHE CHE DESIDERANO FARE PAZIENTI ASINTOMATICHE CHE DESIDERANO FARE PREVENZIONEPREVENZIONE
La prescrizione di terapie ormonali ha lo scopo di migliorare la qualità di vita della donna con sintomatologia legata allo stato di menopausa.
BENEFICI DELLA HRT
Riduce i disturbi tipici della menopausaRiduce i disturbi tipici della menopausa (vampate di calore, sudorazione, insonnia, disturbi derivanti dall’atrofia delle mucose urogenitali)
Riduce il rischio di osteoporosiRiduce il rischio di osteoporosi, , aumentando la densità minerale ossea
Previene le malattie cardiovascolariPreviene le malattie cardiovascolari, tipo aterosclerotico (?)
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA HRT
Tromboflebiti
Episodi tromboembolici
Ictus cerebrale
Malattie o disfunzioni epatiche gravi
Tumori dell’apparato genitale e della mammella
Sanguinamenti vaginali di natura non determinata
Ipertensione
Ipersensibilità ai progestinici
CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA HRT
Ipertrigliceridemia severa
Storia familiare di malattie di tipo tromboembolico
Storia familiare di cancro mammario
Calcoli della colecisti
Leiomioma uterino
Disordini convulsivi
PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI A BREVE TERMINE
Gonfiore e dolore mammario
Ricomparsa delle mestruazioni
Sanguinamenti anomali
Cefalea
Nausea
Aumento di peso e ritenzione idrica
Irritabilità
STUDIO WOMEN’S HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33
16.000 donne di età compresa tra 50 e 79 anni 50% sono state sorteggiate ad assumere una combinazione di
pillole a base di estrogeni naturali coniugati associati ad un progestinico (indispensabile per bilanciare il rischio di tumori all’utero)
50% assumeva pillole placebo, cioè prive di ormoni Durata prevista dello studio= 8 anni Lo studio è stato interrotto in anticipo, non appena è divenuto chiaro
che gli svantaggi prevalevano sui benefici e la sua prosecuzione non avrebbe più potuto modificare i risultati
STUDIO WOMEN’S HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33
RISULTATI
aumento del 29% di cardiopatie coronariche, pari a circa 7 casi in più ogni anno su 10.000 donne
aumento del 26% di tumori del seno, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne
aumento del 41% di ictus cerebrale, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne
aumento del 113% di tromboembolie polmonari, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne
diminuzione del 34% delle fratture d’anca, pari a circa 5 casi in meno ogni anno su 10.000 donne
diminuzione del 37% dei tumori del colon, pari a circa 6 casi in meno ogni anno su 10.000 donne
STUDIO WOMEN’S HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33
CONCLUSIONICONCLUSIONI
La terapia a base di estrogeni associati a progestinici, pur riducendo le fratture ed i tumori del colon, nel complesso
presenta più rischi che benefici.
Una terapia ormonale sostitutiva di lunga durata non è raccomandabile per le donne appartenenti alla tipologia studiata,
quelle cioè apparentemente in buona salute di età compresa tra 50 e 79 anni.
HRT E CANCRO
Base biologica: gli E possono stimolare la crescita di foci occulti di cellule tumorali estrogeno-sensibili (ER+) in uno stadio tardivo della carcinogenesi progressione dello sviluppo del tumore
Il rischio oncogeno aumenta con l’aumentare della durata della malattia
Non vi è evidenza biologica che la HRT possa incrementare il rischio di ricorrenza del cancro eccezion fatta per il tumore mammario ed endometriale.
Charlottesville, 1997Consensus Conference: LINEE GUIDA
Terapie alternative sia per i sintomi menopausali che per la prevenzione di osteoporosi/malattie cardiovascolari prima di proporre HRT
HRT solo in quelle pazienti che non rispondono agli altri trattamenti e fanno espressa richiesta di HRT, per brevi periodi di tempo, a basso dosaggio estrogenico e preferibilmente entro trials controllati
HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA
Charlottesville, 1997Consensus Conference: LINEE GUIDA
Trattare preferibilmente:1. Pazienti a basso rischio di ricorrenza secondo le caratteristiche
biologiche del tumore (piccolo diametro, basso grado,linfonodi negativi)
2. Pazienti con recettori negativi, nelle quali è improbabile un effetto proliferativo degli ormoni sessuali
Inoltre, il Tamoxifene è indicato come il farmaco che dà una buona protezione contro la stimolazione estrogenica della mammella (farmaco antitumorale con effetto anti-proliferativo, efficace sia in donne premenopausali con elevati livelli estrogenici che in donne in menopausa trattate con E a basse dosi)
HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA
I dati disponibili sull’uso della HRT in donne sopravvissute ad un tumore della mammella sembrano permettere una revisione sulla controindicazione assoluta di HRT, per lo meno in gruppi selezionati di pazienti libere da malattia dopo la chirurgia, a basso rischio di ricorrenza (ER-) ed afflitte da severi sintomi menopausali incontrollabili con altre terapie (consenso informato).
HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA
Il carcinoma endometriale è il tumore estrogeno-dipendente per eccellenza e l’associazione tra E solo ed incremento del K endometriale è nota da oltre 30 anni.
D’altra parte, il tumore endometriale ha una buona prognosi: oltre l’85% delle donne operate guarisce e potrebbe beneficiare della HRT.
25% delle donne con K endometriale sono in premenopausa.
5% <40 anni quando affronta la chirurgia primaria, che conduce a menopausa precoce.
HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K ENDOMETRIO
Carcinogenesis Carcinogenesis model of endometrialmodel of endometrial cancer cancer (1)(1)
HyperestrogenismHyperestrogenism
late late menopausemenopause nulliparitynulliparity anovulatory cyclesanovulatory cycles PCOSPCOS Estrogen producingEstrogen producing
ovarian tumorsovarian tumors ERTERT omnivouros dietomnivouros diet
++ earlyearly menopausemenopause pluriparitypluriparity Oral contraceptivesOral contraceptives Depot progestinsDepot progestins vegetarian dietvegetarian diet
HRTHRT
--
OBESI TYOBESI TY increased aromatizationincreased aromatization
of of androgensandrogens increased increased production ofproduction of
androgens androgens ((adrenals inducedadrenals inducedby hypercorticismby hypercorticism; ; ovariesovaries
by hypeinsulinemiaby hypeinsulinemia))
++ low fat low fat massmass Physical activityPhysical activity cigarette cigarette smokingsmoking--
ESTROGENI E ENDOMETRIO
Carcinogenesis Carcinogenesis model of endometrialmodel of endometrial cancer cancer (2)(2)
HyperestrogenismHyperestrogenism
I ncreasedI ncreased endometrialendometrial prolif eration prolif eration ((hyperplasiahyperplasia) ) without atypiawithout atypia
AtypicalAtypical hyperplasiahyperplasia
EndometrioidEndometrioid carcinoma carcinoma grade grade 11
EndometrioidEndometrioid carcinoma carcinoma grade grade 33
Tamoxif enTamoxif en((estrogenic activityestrogenic activity))
++
?
Genetic Genetic prepre--dispositiondisposition
ageage environmentalenvironmental
carcinogenscarcinogens
MutationsMutations: PTEN: PTENrasrasClonal extensionClonal extension
Mismatch repair def ectsMismatch repair def ects
additional trasf ormingadditional trasf ormingmutationsmutations
ESTROGENI E ENDOMETRIO
HRT E ENDOMETRIO
L’effetto della HRT sul rischio di ricorrenza di cancro endometriale è ignoto, benché molti studi retrospettivi abbiano sottolineato l’assenza di outcome avversi. Anche la mancanza di un gruppo di controllo, l’analisi di tipo retrospettivo ed il lungo tempo intercorso tra chirurgia oncologica e inizio dell’HRT sono fattori limitanti.
Gli estrogeni possono essere usati in donne sintomatiche e le pazienti dovrebbero essere ampiamente informate sui dati della letteratura e sulle terapie alternative.
Poiché la maggior parte dei K endometriali ricorrenti si verifica entro 2 anni dopo la diagnosi iniziale, HRT non andrebbe cominciata prima.
HRT E K OVAIONon vi sono evidenze conclusive che la HRT svolga un ruolo iniziatore o promotore in donne che successivamente sviluppano Ca ovarico epiteliale.
• Nessun dato sperimentale a sostegno dell’ipotesi che E stimoli nell’ovaio cell tumorali epiteliali quiescenti
• No evidenza di un ruolo dei ER nel K epiteliale ovarico
Nulla mostra che la HRT non dovrebbe essere utilizzata in donne trattate per K ovarico, indipendentemente dallo stadio del tumore.
Allo stato attuale il tumore ovarico epiteliale non è una controindicazione alla HRT.L’HRT dopo Ca ovarico RR = 0.9
TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT
1)1) FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI VASOMOTORIVASOMOTORI
SulpirideSulpiride: antidopaminergico, dotato di proprietà neurolettiche ed antinoradrenergiche, utilizzato nel trattamento delle manifestazioni vasomotorie, in particolare le vampate di calore, e delle alterazioni dell’equilibrio psicoemotivo.
BromocriptinaBromocriptina: farmaco utilizzato da alcuni basandosi sul presupposto che le vampate di calore siano causate da un’alterazione del rapporto noradrenalina/dopamina, conseguente ad una diminuzione del tono dopaminergico.
VeraliprideVeralipride: derivato della sulpiride, rappresenta il farmaco più efficace e più utilizzato nel trattamento delle vampate di calore.
Metil-dopaMetil-dopa: diminuisce il numero della vampate di calore stimolando i recettori alfa-adrenergici sia a livello centrale che periferico.
TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT
2) FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELL’ OSTEOPOROSI2) FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELL’ OSTEOPOROSI
CalcitoninaCalcitonina: inibisce il riassorbimento dell’osso, bloccando il reclutamento degli osteoclasti.
BifosfonatiBifosfonati: etidronato, alendronato, pamidronato disodico, ecc. I bifosfonati rappresentano i farmaci preferiti in caso di osteoporosi se la paziente non prende estrogeni, ma sono utilizzati anche in associazione a questi se si tratta di osteoporosi di grado elevato in una paziente che ha già avuto fratture.
CalcitrioloCalcitriolo: metabolita attivo della vitamina D che migliora l’assorbimento ma può indurre ipercalcemia ed ipercalciuria.
Vitamina D e calcioVitamina D e calcio: proteggono dalle fratture del collo del femore ed in genere dalle fratture non vertebrali.
TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT
3)3) SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators)SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators)
TamoxifeneTamoxifene
RaloxifeneRaloxifene
ToremifeneToremifene
IdroxifeneIdroxifene
Farmaci di nuova generazione in grado di esercitare effetti selettivi sui tessuti che possiedono recettori per gli estrogeni, inducendo probabilmente modificazioni della conformazione del recettore per gli estrogeni.
Interagendo con i recettori degli estrogeni, queste molecole determinano a livello di alcuni organi ed apparati, come il tessuto osseo, un effetto agonista simile a quello degli estrogeni, ed in altri tessuti, come l’endometrio e la mammella, un comportamento di
tipo antiestrogenico.
TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT
SERMsSERMs
Hanno effetti positivi sul metabolismo del calcio e la densità ossea, riducendo l’incidenza delle fratture da osteoporosi
Migliorano il profilo lipidico delle donne in post-menopausa, proteggendo dalla patologia cardiovascolare
Non determinano proliferazione dell’endometrio
Riducono l’incidenza di carcinoma della mammella
Non hanno efficacia sulla sintomatologia soggettiva (fenomeni vasomotori, ecc. )
…in conclusione…
Donne che all’inizio della menopausa accusano disturbi gravi, tali da peggiorare di molto la qualità della loro vita, le loro relazioni umane e l’intesa sessuale con il partner, dovrebbero considerare l’ipotesi di iniziare una terapia ormonale sostitutiva.
La TOS produrrà anche benefici a lungo termine sulla massa ossea, prevenendo osteoporosi e fratture.
Trattamenti prolungati possono far aumentare il rischio di avere un tumore mammario, ma riducono d’uguale misura il rischio di sviluppare tumori del colon.
Una terapia di breve durata, da 1 a 4 anni, è probabilmente caratterizzata da un rapporto rischi/benefici molto favorevole.
In assenza di disturbi menopausali importanti, o se si preferisce non intraprendere la terapia ormonale, le donne dovrebbero valutare periodicamente l’insorgenza di osteoporosi
Nelle donne che hanno una menopausa precoce, spontanea o provocata dall’asportazione delle ovaie, la terapia ormonale sostitutiva non comporta alcun rischio aggiuntivo se protratta fino all’età in cui mediamente insorge la menopausa.
L’assunzione della terapia non deve far trascurare altre misure utili a mantenere una condizione di benessere psico-fisico, quali l’astensione dal fumo, non ingrassare, fare esercizio fisico.
LA PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA
La patologia benigna della mammella è rappresentata principalmente da:
•Affezioni infiammatorie•Mastopatia fibrocistica•Cisti mammarie•Fibroadenomi•Papillomi intraduttali •Ginecomastia (nei maschi)
MASTOPATIA FIBROCISTICA
La mastopatia fibrocistica, detta anche displasia mammaria benigna, è l’affezione più frequente della mammella
La sua incidenza è talmente elevata, particolarmente in alcune fasce di età (tra i 25 e i 45 anni), che alcuni autori la considerano una situazione parafisiologica
Non sono necessari per tale motivo interventi terapeutici particolari
MASTOPATIA FIBROCISTICA
Caratterizzata clinicamente da una diffusa nodularità, dimensioni variabili da pochi millimetri a qualche centimetro che interessa in genere entrambe le mammelle Localizzata principalmente ai quadranti superiori esterni
I noduli all'esame istologico sono:talora solidi (costituiti da aree di fibrosi stromale o di iperplasia lobulare)talora liquidi (con formazione di cisti di dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri)
È’ presente in genere una mastalgia, più intensa nei periodi premestruali
Numerosi studi hanno dimostrato che:
la mastopatia fibrocistica non rappresenta una situazione preneoplastica
MASTOPATIA FIBROCISTICA
Una sola condizione determina un rischio moderatamente aumentato di sviluppo di carcinoma mammario: la presenza di iperplasia epiteliale, caratterizzata istologicamente da un aumento numerico degli strati di cellule epiteliali mammarie al di sopra della membrana basale
Il riscontro casuale, in corso di esame istologico mammario eseguito per qualsiasi motivo, di un quadro di iperplasia epiteliale, in particolare se atipica, impone perciò una stretta sorveglianza, clinica e mammografica, della paziente
MASTOPATIA FIBROCISTICA
Condizione frequente nella donna in età fertile•Rara prima dei trenta anni•Cresce di frequenza fino ai 50 anni•Tende a scomparire dopo i 60 anni
Si associa ad un senso di peso solitamente localizzato ai quadranti esterni della mammella, che tende ad aggravarsi in prossimità delle mestruazioni, per poi ridursi progressivamente
MASTOPATIA FIBROCISTICA
DIAGNOSI
Non necessita di trattamento particolare se non un inquadramento periodico a cadenza biennale a scopo preventivo
Ecografia
In generale si consiglia una Mammografia bilaterale ogni 12-16 mesi dai 40 ai 50 anni, ed ogni 24 mesi dopo i 50 anni
Talvolta la mastopatia fibrocistica può dare origine alla formazione di raccolte di liquido (cisti) all'interno della mammella, di numero e dimensioni variabili, anche di qualche centimetro, apprezzabili anche alla palpazione della mammella
MASTOPATIA FIBROCISTICA
TERAPIA
Se sono presenti grosse formazioni cistiche il trattamento consiste nell'aspirare la cisti
Si può usare un comune analgesico durante il periodo perimestruale
MASTOPATIA FIBROCISTICA
LE CISTI MAMMARIE
Le macrocisti sono formazioni ecograficamente anecogene e mammograficamente radioopache, di dimensioni da 1 a 5 centimetri o anche più
Rappresentano le più caratteristiche e frequenti lesioni patologiche mammarie nelle donne di età compresa tra i 35 ed i 55 anni
LE CISTI MAMMARIE
La quantità di liquido contenuto nelle cisti condiziona la loro consistenza all’esame obiettivo: una modesta presenza di liquido determina una consistenza mollele cisti con pareti in tensione per la pressione di un abbondante liquido interno hanno invece una consistenza teso-elastica, che può in alcuni casi diventare addirittura duro-lignea e simulare la presenza di un nodulo solido neoplastico
La formazione di una macrocisti può anche essere notevolmente rapida, con formazione di noduli di parecchi centimetri di diametro nell’arco di pochi giorni
LE CISTI MAMMARIE
DIAGNOSI e TERAPIA
L’agocentesi della cisti (eseguita penetrando il nodulo per via obliqua, al fine di evitare il rischio di perforazione della parete toracica) rappresenta insieme una procedura diagnostica e terapeutica
Essa può essere ripetuta più volte in caso di recidiva della formazione cistica
Se il liquido aspirato risulta ematico o sieroematico, vi è indicazione all’esame citologico del liquido stesso; l’esame citologico non è invece indicato in caso di liquido chiaro, sierico
LE CISTI MAMMARIE
DIAGNOSI e TERAPIA
Talora le formazioni cistiche non si presentano, all’esame ecografico, completamente anecogene, ma evidenziano al contrario la presenza di echi parietali interni, da riferire a neoformazioni vegetanti, sia di natura benigna (papillomi), sia di natura maligna (carcinomi intracistici)
Il riscontro di cisti atipiche, cioè di cisti con echi parietali endoluminali, impone quindi l’asportazione chirurgica delle stesse, per un esame istologico della vegetazione interna
I FIBROADENOMI
I fibroadenomi rappresentano la più tipica lesione benigna dell’età giovanile
Tali alterazioni nodulari sono infatti di più facile riscontro nella seconda e terza decade di vita
Si tratta di formazioni di consistenza parenchimatosa (o duro-fibrosa in caso di estesi processi di calcificazione)
Spesso (10-20% dei casi) multiple nella stessa mammella o in quella controlaterale
Molto mobili sui piani superficiali e profondi, con contorni lisci e talora polilobati
In genere poco o per nulla dolenti
I FIBROADENOMI
Ecograficamente ipoecogene e di aspettoovalare, con asse maggiore parallelo alla cute
La maggior parte dei fibroadenomi non supera le dimensioni di due o tre centimetri, con tendenza a rimanere stabili nel tempo
Solo raramente si riscontrano fibroadenomi giganti, con dimensioni più cospicue e tendenza ad accrescersi progressivamenteTali fibroadenomi giganti si riscontrano per lo più al di sotto dei 20 anni di etàNon differiscono dai comuni fibroadenomi sia da un punto di vista istologico sia per il comportamento sempre benigno
I FIBROADENOMII fibroadenomi non hanno tendenza a degenerare in senso maligno
Per tale motivo non è necessario asportare sistematicamente tutti i fibroadenomi, in particolare in presenza di fibroadenomi multipli
La tendenza attuale è perciò quella di porre indicazione all’intervento solo in caso di dubbio diagnostico o di fibroadenomi a rapido accrescimento e/o di dimensioni tali (superiori a tre-quattro centimetri) da determinare problemi psicologici o estetici nelle pazienti
I FIBROADENOMI
L’intervento chirurgico per fibroadenoma va eseguito preferenzialmente in anestesia locale e prevede la enucleazione del nodulo o dei noduli, se multipli
Si esegue in genere un’incisione periareolare, che consente in genere di asportare la lesione anche qualora questa sia localizzata alla periferia della mammella, consentendo un buon risultato estetico
I FIBROADENOMITUMORE FILLOIDEUn tipo particolare di fibroadenoma è rappresentato dal tumore filloide
Neoplasia rara che rappresenta l’1% circa di tutti i tumori mammari
Più frequente nella fascia di età compresa tra i 35 ed i 55 anni
Si presenta come un nodulo non dolente, a superficie bozzoluta, anche se talora, quando di piccole dimensioni, può essere liscio ed a contorni netti come un tipico fibroadenoma
Presenta una consistenza disomogenea per la presenza, nel suo contesto, di aree fibrose, di arre emorragiche e di formazioni cistiche
Evidenzia, rispetto al fibroadenoma, una minore mobilità all’esame clinico ed una tendenza ad accrescersi progressivamente, fino a raggiungere dimensioni considerevoli, tanto da alterare a volte il profilo mammario
I FIBROADENOMI
TUMORE FILLOIDEVa sempre asportato, in quanto può talora presentare una degenerazione in senso maligno (cistosarcoma filloide)
L’intervento chirurgico consiste in una ampia escissione del nodulo, con un margine di tessuto macroscopicamente normale di circa 1 centimetro
Quando la diagnosi di tumore fillode rappresenta una sorpresa istologica, dopo la enucleazione di un nodulo ritenuto essere un fibroadenoma, si consiglia un re-intervento, con ampliamento della exeresi per evitare recidive
I PAPILLOMI INTRADUTTALI
Più tipico delle pazienti giovani
Rappresenta la causa più frequente di secrezione ematica o siero-ematica dal capezzolo
La secrezione, continua o intermittente, è in genere monolaterale e monoorifiziale e può verificarsi spontaneamente o essere provocata dalla compressione della ghiandola mammaria
Solo raramente con la palpazione è possibile evidenziare direttamente il papilloma, che appare come una tumefazione mole, che in genere non supera il diametro di 1 centimetro
I PAPILLOMI INTRADUTTALI
DIAGNOSI
Il papilloma è raramente visibile alla mammografia standard, come una opacità circoscritta a contorni regolari
L’esame di elezione per il riscontro di un papilloma intraduttale è la duttogalattografia, che evidenzia il papilloma come un minus endoluminale di aspetto moriforme
I PAPILLOMI INTRADUTTALI
TERAPIA
Il papilloma intraduttale non ha tendenza alla trasformazione in senso neoplastico maligno, per tale motivo l’asportazione chirurgica non è obbligatoria
In realtà, però, l’intervento chirurgico viene spesso reso necessario dall’ansia della paziente, preoccupata dalle ricorrenti secrezioni ematiche dal capezzolo
Il trattamento chirurgico è rappresentato dalla duttogalattoforectomia, cioè dall’asportazione del dotto che presenta il papilloma
LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA MAMMELLA
La patologia infiammatoria della mammella è principalmente rappresentata da:
Mastite acuta, in genere puerperale
Mastite periduttale da ectasia dei dotti
Ascesso mammario
LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA MAMMELLA
Le affezioni flogistiche della mammella possono talora simulare, in fase acuta, il quadro di un carcinoma infiammatorio
Rispetto a quest’ultimo, il quadro clinico è però caratterizzato da un più repentino esordio della sintomatologia, dalla presenza di sintomi generali e di leucocitosi, dalla generalmente rapida risoluzione del quadro clinico dopo terapia antibiotica
MASTITE INFETTIVA
Processo infiammatorio, acuto o cronico, delle ghiandole della mammella
Varie forme di mastite:
-Acuta
-Suppurativa (stafilococcica, soprattutto durante l'allattamento; streptococcica, durante l'allattamento o in corso di erisipela)
-Cronica
-Tubercolare
-Luetica
MASTITE INFETTIVA
Il quadro clinico più frequente è quello che si manifesta durante l’allattamento ed è causato da un’infezione batterica (l'agente patogeno più frequentemente coinvolto in questi casi è lo Staphylococcus aureus) che deriva alla madre solitamente dal neonato stesso e che può trasmettersi alle ghiandole attraverso un’ulcerazione o una ragade di un capezzolo
Il dolore è il sintomo fondamentale, spesso accompagnato da febbre
MASTITE ACUTA
I sintomi principali sono:
Dolore
Arrossamento
Edema cutaneo
Febbre
Malessere
Eventuale secrezione di pus dal capezzolo
Mastite infettiva• Terapia ascesso mammario in allattamento: -Sospendere l’allattamento. -Svuotare il seno con tiralatte. -Terapia antibiotica: Oxacillina o Cefazolina. In caso
di allergia Clindamicina o Vancomicina. -L’allattamento può essere ripreso alla risoluzione
dell’ascesso e dell’arrossamento. -Le masse fluttuanti possono essere sottoposte ad
agoaspirazione con successiva messa in coltura del pus così raccolto.
-Di fronte a un ascesso, può rendersi necessaria l'incisione chirurgica e il drenaggio.
MASTITE ACUTA
È una situazione patologica che si riscontra per lo più durante il puerperio (fino al 10% delle donne che allattano)
Il germe responsabile è, nella maggior parte dei casi, lo Stapylococcus aureus
In caso di mastite puerperale non è necessario interrompere l’allattamento al seno, i microorganismi secreti con il latte non sono infatti nocivi per il neonato (che spesso ne è il portatore) e, d’altra parte, l’interruzione dell’allattamento causa ulteriore ristagno, con peggioramento del quadro infiammatorio
MASTITE ACUTATERAPIA
La mammella e il capezzolo dovrebbero essere trattati con una soluzione antimicrobica e quindi lavati con acqua sterile
Utilizzo di analgesici
Occorre prevenire la stasi, manca consenso sulla sospensione dell’allattamento durante l’infezione acuta, per lo più si consiglia di continuare l'allattamento con entrambe le mammelle, a meno di notevoli ragadi: il lattante, infatti, non si infetta (essendo il portatore dello stafilococco) e non viene disturbato dalla eventuale terapia antibiotica con penicilline o cefalosporine
Data l’eziologia generalmente Stafilococcica utilizzare β-lattamici (Penicilline, Dicloxacillina o Cefalexina)
Esecuzione di impacchi caldo umidi
MASTITE ACUTA
In caso di inefficacia della terapia antibiotica, il quadro clinico tende ad evolvere verso la ascessualizzazione, che richiede un drenaggio chirurgico, da eseguire praticando un’incisione arcuata nella sede dell’ascesso
ASCESSO MAMMARIO
L’ascesso consiste nel rigonfiamento di un’area precedentemente infiammata, caratterizzato dalla presenza di una raccolta di pus
In genere si verifica durante l’allattamento come evoluzione di una mastite non trattata
Oltre ai sintomi tipici della mastite si apprezza la presenza di una massa fluttuante molto dolente
ASCESSO MAMMARIO
TERAPIA ASCESSO MAMMARIO IN ALLATTAMENTO
Sospendere l’allattamento
Svuotare il seno con tiralatte
Terapia antibiotica: Oxacillina o Cefazolina. In caso di allergia Clindamicina o Vancomicina
Le masse fluttuanti possono essere sottoposte ad agoaspirazione con successiva messa in coltura del pus così raccolto
Di fronte a un ascesso, può rendersi necessaria l'incisione chirurgica e il drenaggio
L’allattamento può essere ripreso alla risoluzione dell’ascesso e dell’arrossamento
La mastite periduttale o mastite plasmacellulare
È una patologia infiammatoria cronica, in genere con periodiche riaccensioni, più tipica delle pazienti oltre la quarta decade di vita, nelle quali la presenza di un’ectasia dei grossi dotti retroareolari, ripieni di secreto spesso e verdastro, è di riscontro abbastanza usuale
Gli episodi flogistici, con arrossamento ed edema cutaneo parareolare, possono essere preceduti o accompagnati da secrezione verdastra, sierosa, sieroematica o francamente ematica dal capezzolo, per lo più pluriorifiziale
Se gli episodi infiammatori tendono a recidivare, la cronicizzazione del processo flogistico determina la formazione di un nodulo fibrotico parareolare duro, aderente alla cute, con retrazione del capezzolo e linfoadenopatia ascellare: i reperti obiettivi possono simulare in questo caso un carcinoma e la diagnosi definitiva di certezza viene talora raggiunta solo attraverso l’asportazione chirurgica della neoformazione e l’esame istologico
La mastite periduttale o mastite plasmacellulare
La terapia, nelle fasi di riacutizzazione, è in genere antibiotica (uso di farmaci antibatterici ad ampio spettro, diretti principalmente contro gli anaerobi)
A volte occorre ricorrere al drenaggio chirurgico di eventuali raccolte ascessuali
Per evitare il rischio di recidive, in caso di mastite periduttale, si ricorre spesso all’intervento di resezione dei dotti retroareolari