CAPÍTULO II EL

CONTRATO

La situación terapéutica psicoanalitica como transacciónentre dos partes

La palabra psicoanálisis ha venido a adquirir un valor tremendo. Muchas veces los profanos la emplean en forma errónea y casual como sinónimo de entrevista con un psiquíatra, de una sesión de pruebas psicológicas o un curso de psicoterapia. Aunque pasamos por alto estas fallas con indulgencia, debemos estar sobre aviso acerca de las proyecciones mágicas de la palabra. Aunque Freud le asignó una definición específica, se la utiliza de muy diversas maneras y conlleva un aura de misterio y tras-formación.

Toda palabra de trascendencia tan profunda, de tan variadas aplicaciones y de popularidad tan indiscutida, se presta a la mistificación. Algunos disidentes, como Adler y Jung, tienen el mérito de haber declarado explícitamente que lo que ellos hacían y pensaban no era psicoanálisis. La palabra no está registrada, por cierto, aunque hace mucho la Sociedad Médica Británica hizo un pronunciamiento terminante que aclaró su significado como interpretación freudiana de la personologia y técnica freudiana de tratamiento. Este libro concuerda con esa tradición.

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CUATRO SIGNIFICADOS DE PSICOANÁLISIS

Históricamente se entendía por psicoanálisis una modalidad o técnica destinada a tener acceso al contenido inconsciente de la mente. En este sentido era comparable a la disección o, con mayor exactitud, a la exploración visceral en el ser humano vivo. A raíz de tales exploraciones se acumuló un conglomerado de conocimientos basados en los datos obtenidos con este método. En este sentido, podría decirse que el psicoanálisis es el equivalente de la anatomía o la histología. Ampliando este conocimiento más allá, se desarrolló un sistema de hipótesis para describir a todo funcionamiento psicológico con mayor amplitud, dándose nacimiento así a una ciencia de la personología, por así decirlo, que quizá tenga su semejanza con la fisiología. Por último, está lo que la mayoría de la gente piensa en primer término cuando se emplea esta palabra: la aplicación de este enfoque en los procesos inconscientes y de este conocimiento del funcionamiento psicológico y de este concepto de la personología en un razonamiento y técnica destinados a tratar determinados tipos de pacientes de determinada manera.*

El psicoanálisis como método terapéutico, entra lógica-mente dentro del ámbito más amplio de la psicoterapia. Psicoterapia es el tratamiento formal de los pacientes por medios psicológicos y no con agentes físicos ni químicos; es decir, principalmente a través de la comunicación verbal.

* Muchas veces se emplea el adjetivo psicoanalitico en forma arbitraria, para describir enfoques psicológicos que se centralizan en la motivación, y, con mayor exactitud, en el punto de vista psicológico y psiquiátrico de que las fuerzas, mecanismos y procesos psicológico» inconscientes constituyen el material básico de la "mente". Es probable que el factor común de todos estos significados o acepciones sea la presunta existencia e importancia, así como la disponibilidad, de motivos y recuerdos inconscientes. Como consideramos que el tratamiento psicoanalitico es en esencia científico, aunque no excluye al arte ni a la pericia en su aplicación, debemos hacer todo lo posible por excluir al elemento de magia.

La psicoterapia y el psicoanálisis, como todos los tratamientos, son transaccionales y contractuales, en el sentido de que una persona que sufre, acude al terapeuta en busca de ayuda, y, como objeto de los esfuerzos

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profesionales de éste, asume las obligaciones de un cliente o paciente. Se compromete entonces a colaborar con el terapeuta de las maneras que se le han de mencionar, y a compensarlo en los términos que se convengan mutuamente. El terapeuta se compromete a tratarlo de maneras que se consideran aceptadas y aprobadas. El psicoanálisis, lo mismo que otras formas de psicoterapia, se basa en este tipo de pacto y, en vista de que este contrato constituye una parte muy importante del tratamiento, hemos de estudiarlo en detalle.

CONTRATOS BIPARTITOS

Examinemos unas cuantas transacciones o pactos bipartitos típicos similares. Supongamos que un vendedor, al que llamaremos V, ofrece en venta unas cuantas manzanas. Se le acerca el cliente potencial C. Suponemos, por supuesto, que V posee realmente unas manzanas y que tiene relativamente poco dinero; el comprador, en cambio, se supone que quiere manzanas (es decir, tiene hambre) pero no tiene tan poco dinero.

La transacción suele comenzar en principio cuando el comprador encuentra al vendedor y se comunica con él. Esto continúa, todavía sin compromiso, cuando se le exhiben y se le ofrecen las manzanas, cuando C las inspecciona y cuando V le dice cuánto valen. Todavía no hay contrato.

Si se conviene mutuamente que se puede hacer un intercambio equitativo, la transacción se consuma: el vendedor entrega una manzana al comprador; éste, a su vez, entrega a cambio algo que posee valor real o simbólico (dinero, por ejemplo). Ahora el comprador está en condiciones de aliviar su apetito y el vendedor puede aumentar sus existencias: el vendedor tiene menos manzanas pero más dinero; el comprador tiene menos dinero pero más nutrición. Ha ocurrido un intercambio uniforme, se obtuvo un equilibrio, se satisfacieron las necesidades mutuas. La transacción se cierra y el vendedor y el comprador se separan.* (Véase la figura 1.)**

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Figura 1

Ahora modifiquemos un poco la situación y supongamos que el vendedor no ofrece ninguna mercancía, sino que posee determinadas habilidades, además de la facultad y la disposición necesarias para utilizarlas. No importa que estos servicios sean simples como rasquetear pisos o intrincados como operar válvu-las cardíacas, la estructura del contrato siempre es la misma. Presumamos ahora que se prestarán servicios de barbería. Es posible que se haya hecho el anuncio general de que el barbero B está dispuesto a prestar tales servicios por un precio. El clien-

* Inclusive en un trato tan sencillo como éste, intervienen diversos abstrusos y recónditos problemas de psicología, como la teoría de la adopción de decisiones en alternativas riesgosas y en alternativas no riesgosas, y la teoría de los juegos de azar. Para una exposición sobre el particular véase Ward, Edwards22 y Rapaport.16*

** Aquí y más adelante hemos de aludir a diagramas que incluimos y que fueron útiles para visualizar en forma abstracta los principios que se van a describir o a destacar. Para algunos los diagramas de este tipo son ilustrativos, mientras que para otros se prestan a confusión. Por lo tanto, el lector (el docente o el estudiante) podrá "aceptarlos o rechazarlos".ir,s Los diagramas no son esenciales para el texto.

te C halla que tiene que cortarse el cabello. Acude al local del barbero, se somete a los requerimientos físicos de éste tomando asiento en el respectivo sillón y permaneciendo inmóvil, y el barbero comienza a trabajar con su tijera. Habiéndose completado el

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procedimiento, el barbero acepta el dinero y se completa la transacción (figura 2).

Figura 2

También aquí suponemos que se ha obtenido un equilibrio uniforme. Ambas partes se beneficiaron con la transacción. El barbero tuvo oportunidad de ejercer sus aptitudes y» además, recibió el placer y el prestigio de la asociación, aparte del respectivo dinero. El cliente, por su parte, tiene mejor aspecto que antes y, por ende, suponemos que ha ganado en estima de sí mismo. Además, tuvo el placer de la compañía y de unos minutos de descanso. Se supone que los dos quedaron conformes con la transacción.

Es probable que el lector perspicaz haya experimentado una tenue perturbación al leer las páginas precedentes, porque lo asaltaron algunos fugaces pensamientos de que ha quedado algo en el tintero. Puede que uno compre una manzana que no necesita mayormente, por el solo hecho de que el vendedor es simpático. Además, algunos barberos acrecientan su clientela con sus chismes y sus graciosos cuentos, mientras que otros se enorgullecen de proporcionar a sus clientes austero silencio. Estos importantes aspectos intangibles se pasan por alto con ligereza en teoría económica, interpretándolos como buena voluntad, pero en el estudio de los contratos psicológicos no se los puede desechar con tanta desaprensión y, además, no son tan sencillos como la ilustración sugiere. Algunos de los intercambios

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intangibles de los contratos psicoterapéuticos son totalmente irracionales e irrelevantes, y conspiran contra el propósito que motivó el contrato, así como pueden favorecerlo.

Si bien es indudable que en este cuadro entran factores conscientes de simpatía o antipatía, uno de los más grandes descubrimientos de Freud fue que siempre, en toda transacción, intervienen factores inconscientes totalmente reñidos con los conscientes, que obran en ambas direcciones. La complejidad de esta interrelación se aprecia con claridad al examinar la relación entre el hipnólogo y el sujeto, acerca de lo cual Gilí y Brenman escribieron: . .la hipnosis es una compleja relación ensamblada entre los dos participantes, en la que el papel ostensible que adopta el uno es l;i fantasía encubierta (es decir, secreta) del otro. Así, mientras el hipnólogo ostensiblemente parece ser la figura poderosa, sea como dominante tirano o como inacabable fuente de 'beneficios', encubiertamente está en el lado receptor de este poder y/o bonanza.. ."11

El contrato entre el paciente y el terapeuta es más complicado que entre el cliente y el barbero por varios motivos. Ante todo, en este caso el cliente (paciente) nunca está tan seguro de lo que quiere ni de lo que obtiene. En parte por este motivo, el médico tiene que haber anunciado que está calificado (posee preparación médica), autorizado (certificado por el Estado), preparado (en cuanto a equipos y tiempo) y dispuesto a prestar servicios a todo el que se considere "enfermo", servicios que consisten en diagnosticar la enfermedad y prescribir el tratamiento. Sabiendo esto, el enfermo recurre al médico y enuncia su problema o motivo de queja. En este sentido, éste es un paso preliminar y de sondeo en el contrato. El médico presta al paciente su atención y, enterado de las quejas del paciente, decide si él, como médico, aceptará la responsabilidad de tratar de ayudar a esta persona como paciente. Si la decisión del médico es negativa, el contrato cesa; si acepta al solicitante como paciente, acepta el caso, como decimos, y promete buscar la mejor manera de ayudar al paciente. Procederá entonces a obtener una historia de la enfermedad y del paciente, y realizará diversos exámenes. A las preguntas y los exámenes el

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paciente se somete, aportando su colaboración en todo lo que pueda. Salvo en pediatría y en psiquiatría, con la negativa a ofrecer esta colaboración, el contrato caduca automáticamente.

A raíz de la información obtenida mediante el interroga-torio y el examen, el médico llega a ciertas conclusiones. Se dice que "averiguó de qué se trata". Entonces apela a su experiencia y a su conocimiento, y, de acuerdo con el estado patológico que ha descubierto, formula un plan de acción. Esto suele presentarse a modo de proposieíjjiL-Esta proposición podría llamarse una opinión, recomendación, prescripción, orden médica o lo que fuere, pero, no importa el nombre que se le dé, equivale en esencia a recomendarciones acerca de un procedimiento o inter-vención. Se procura aliviar al paciente de su sufrimiento o inca-pacitación. E¡ médico dice: "He encontrado tal y cual cosa en ustedj sobre la base de estas comprobaciones» llego a la conclusión de que tiene tal o cual estado; para tratar este estado» es eficaz tal o cual procedimiento."

El procedimiento podrá requerir los servicios adicionales de este médico o bien los servicios de otro, o bien puede consistir en algo que el mismo paciente puede hacer. En el primer caso, el contrato continúa; en el segundo y en el tercero, por lo general cesa una vez impartido el consejo.

Por lo tanto, el contrato entre el paciente y el médico por lo general no está destinado en forma específica y exclusiva a la eliminación de síntomas, eventualidad que en realidad puede no ocurrir. El paciente compra un "paquete" de servicios: ei examen, la información traducida para él por el médico sobre

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la base de las comprobaciones de éste en su examen, y el conseje* derivado del conocimiento del médico sobre lo que se puede hacer. Si acepta el plan terapéutico y si el tratamiento se realiza» pagará estos servicios. I.a similitud y las diferencias entre este contrato y los que se describieron antes, se muestran en la fi-gura 3. (También omitimos por ahora los aspectos intangibles.)

Figura 3

Todo lo que hemos dicho (y dibujado) tiene la finalidad de poner de relieve los siguientes puntos: En todo encuentro entre dos individuos en el que se produce una transacción, hay un intercambio en el que ambas partes entregan y obtienen algo, satisfaciéndose así las necesidades mutuas. Cuando no se alcanza este equilibrio, sea porque el uno no necesita lo que el otro ofrece, o bien porque no aporta lo que el otro necesita o porque uno de los dos considera que el intercambio no es justo, el contrato tiende a romperse prematuramente. Esto no significa decir que se rompa en el acto, porque el primer efecto del conocimiento de que hay insatisfacción será que una o ambas partes traten de enmendar la falla. En cierto sentido, por lo tanto, lo incompleto y lo insatisfactorio del contrato pueden constituir las bases para que se lo perpetúe.

Si acudimos al médico para que nos punce un absceso o al barbero para que nos corte el cabello, aunque el absceso reapa-rezca o el pelo vuelva a crecer, no hay disconformidad con el contrato. En el caso del que tiene tuberculosis o alguna otra enfermedad crónica, el tratamiento es prolongado y difícil, y quizá no se pague tanto al médico por hacer algo, como por aconsejar y tratar de disponer y mantener una situación propicia para la

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salud. Hasta puede suceder que, mientras el doctor gana algo, el paciente no obtenga nada de lo que esperaba. Pero recibe o recibió la atención, consejo y continuos esfuerzos del médico aunque no haya "curado*. El paciente llega a comprender que ha estado pagando estos beneficios intangibles y no el alivio de su sufrimiento ni la desaparición de su enfermedad. Muchas veces esto mismo rige en el contrato psicoanalítico.

EL CONTRATO PSICOANALÍTICO

De las cuatro cosas que el paciente compra al médico —examen, información, consejo sobre el tratamiento y tratamiento propiamente dicho— sólo a la última hemos de referirnos en este libro. Nuestro tema no es el diagnóstico, la selección de los pacientes mejor adaptados para el psicoanálisis ni el gran problema de si el psicoanálisis tiene que ser el tratamiento de elección, y ni siquiera el manejo práctico del tratamiento, sino sólo la teoría de un tipo de tratamiento en particular. Algunos gustan pensar en el proceso psicoanalítico como un prolongado , y continuo estudio diagnóstico, en que el paciente mismo descubre lo que más le conviene hacer para beneficiarse a sí mismo.

Si bien el tratamiento psicoanalítico se desarrolla sobre la base de un contrato, se trata de un contrato implícito que raras veces se enfoca en términos legalistas. Sin embargo, el hacerlo tiene sus ventajas. Uno de nuestros estimados colegas se indignó mucho porque en la primera edición de este libro utilizamos terminología jurídica. Lo hicimos adrede. La relación es un contrato implícito y se la debe reconocer como tal; posee los rasgos esenciales del quid pro quo que rige en todos los contratos, pero difiere de otros contratus en varios respectos:

1. En una transacción de ventas, trátese de bienes, servicios o asesoramiento, las relaciones entre ambas partes son contingentes al objetivo. Cuando compramos una manzana, nos hacemos cortar el cabello o nos sacamos una radiografía, no importa mayormente que el vendedor nos resulte simpático o no. En psicoterapia, en cambio, estas relaciones no son de ninguna manera casuales sino que representan los elementos básicos de la transacción.

2. Por lo común, las transacciones entre la gente tienen un plazo definido. El contrato entra en vigencia en determinada lecha y caduca

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en otra lecha perfectamente especificada. Al comprar la manzanil, obtener y pagar la radiografía, u obtener el consejo del abogado, el contrato se consuma y termina allí mismo. Cuando se vuelve a sentir la necesidad, se prepara otra transacción y se hace otro contrato. Con la psicoterapia no sucede así. Por definición, el objetivo de la psicoterapia es un beneficio: mejoría, desarrollo o maduración. Es un proceso abierto. En esencia es inacabable^ porque no hay una especificación predeterminada de "maduro", "sano51 o "confortable". La caducidad del contrato en psicoterapia se decide cuando el paciente determina que desde entonces en adelante podrá desenvolverse solo. Pero aún asi, tal decisión no es más que un albur. En este respecto, la psicoterapia mucho se parece al proceso de aprender: Aunque se establezca una meta en apariencia definida como el doctorado o el bachillerato, en esencia el aprendizaje es una experiencia que no tiene fin porque nunca puede consumarse del todo.

3. La mayoría de las relaciones contractuales se confinan a dos partes, a las que se nombra y describe en el contrato. La transacción entre el psicolerapeuta y su paciente no necesariamente se confina a estos dos, porque a menudo intervienen otras personas con las cuales está relacionado el paciente. La parte principal de toda psicoterapia se centraliza en la relación del paciente con los demás, y la transacción entre las dos partes del contrato consiste principalmente en el examen de las relaciones extracontractuales del paciente. Muchas veces el terapeuta también debe relacionarse directa o indirectamente con algunas personas que están en la esfera de vida del paciente: cónyuge, progenitores, empleador, médico y asi sucesivamente. Aunque el foco está dado por las dos partes, las transacciones no se limitan al espacio representado por las dos partes. En la moderna terapia psiquiátrica, la "labor casuística" que realiza la visitadora social con diversas personas del ambiente, sirve a esta función de convertir al antiguo contrato de dos partes en un contrato triangular o poligonal. (Véase la figura 4.)

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Figura 4

Todo tratamiento puede clasificarse como susiractivo (por ejemplo, retirar al paciente algo indeseable, como un tumor mamario o un cuerpo extraño en el ojo); aditivo, en que el médico, en vez de sacarle algo al paciente, le da algo para anular el sintoma (por ejemplo, una cápsula medicamentosa o un par ■de gafas), y manipulativo o alterativo, en que el médico no da ni saca nada al paciente, sino que le hace algo que lo cambia (por ejemplo,, seducir una luxación o masajear músculos rígidos).

La psicoterapia comparte estas mismas modalidades. Puede ser aditiva porque da al paciente esperanza, sustractiva porque elimina un temor, o alterativa porque reorienta al paciente con respecto a un objetivo. Pero al paciente no se le da ni se le quita nada material, y no se le hace nada tangible físicamente. No se aplican las manos,* no se utilizan instrumentos ni se administra ningún medicamento. Lo que el médico y el paciente intercambian son palabras, gestos, sonrisas, sonidos no verbales y cosas por el estilo. A veces los pacientes distinguen entre "médicos parlantes" y "médicos de verdad", es decir, médicos cuyos contratos con el paciente son físicos y materiales. Inclusive algunos médicos escasamente consideran que la psicoterapia sea un "tratamiento"; para ellos sería más exacto hablar de "consejo" o "reeducación". Sin embargo, es más que eso.

El psicoanálisis, como todos los demás tipos de psicoterapia, al igual que el empleo de un dermatólogo o de un barbero, o como la compra de una manzana al vendedor callejero, entraña cierto equilibrio de toma y daca. Además, al igual que todas las transacciones, también entraña intercambios inconscientes. En estas transacciones cotidianas los intangibles no siempre se pueden estudiar; en psicoanálisis deben estudiarse. En efecto, la. observación y el entendimiento de estos intangibles constituyen, la singularidad esencial del tratamiento psicoanalítico» o sea la forma en que difiere de todas las demás

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transacciones. Como veremos, es con respecto a estos intangibles y, en particular, a los significados inconscientes ampliados que poseen, que el paciente psicoanalítico descubre que cada vez se frustra más en determinados respectos a causa del tratamiento, en contraste con la tendencia de todas las demás formas de tratamiento a deparar creciente satisfacción a medida que el tratamiento avanza. De esto tendremos mucho más que decir en el próximo capítulo.

" Como el lector recordará,' al principio Freud presionaba en la frente, y Groddeck y otros empicaban «'I masaje mientras escuchaban la narración psicoanalítica al misino tiempo.

DINAMICA PSICOTERAPEUTICA

A esta altura es menester describir someramente un aspecto de la dinámica de la psicoterapia en general, para que sirva de fondo para la exposición subsiguiente sobre la psicodinámica de la forma especial de psicoterapia que el psicoanálisis representa.

Muchas clases de psicoterapia no se diferencian nítidamente entre ellas, pero en todas ellas el principio básico es más o menos así: Un paciente acude a ver a una persona capacitada como psicoterapeuta, porque padece cierto trastorno por el cual se le aconsejó (o reconoció espontáneamente) que se haga tratar en el ámbito que denominamos psicológico. Sus síntomas pueden ser psicológicos o no, porque puede tratarse de síntomas físicos o de ineptitud social. Pero el paciente considera o se le dijo que estos síntomas guardan relación con su pensamiento o con sus sentimientos; en suma, con su psicología. Por lo tanto, está dispuesto a aceptar el tratamiento en términos psicológicos, para que se le saquen ciertas ideas falsas, para que se le den ideas nuevas y para que se les modifique a otras. (La palabra "ideas" se emplea en el entendimiento, por supuesto, de que las emo-ciones y el comportamiento siempre se asocian con ellas.)

Por lo general el paciente no comprende con claridad cómo habrá de ocurrir ni cómo se efectuará este proceso de mejoramiento. Sin embargo, habiendo narrado al médico la naturaleza de su perturbación, está preparado para que éste responda con miras a identificar o a explicar las vinculaciones psicológicas de su perturbación. El paciente se queja, por ejemplo, de que tiene episodios de cefalea; el médico no necesariamente le responderá que estas cefaleas guardarían relación con experiencias perturbadoras; muchas veces el paciente lo da por descontado o, de lo contrario, lo adopta como hipótesis. Cuando el médico le pregunta qué acontecimientos parecen desencadenar las cefaleas, el paciente no suele decir que eso

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le sucede si se cae por la escalera o le tiran un ladrillo a la cabeza, sino que menciona la visita de su suegra o la proximidad de determinados exámenes. Esto ofrece al medico un indicio y formula preguntas más penetrantes, lo cual, a su vez, proporciona al paciente directivas para recordar u organizar mejor sus experiencias de una manera que conduzca a la explicación del síntoma.

Es muy difícil desvirtuar la falacia lógica de que así se descubre la "causa" de un síntoma. Sabemos (aunque a menudo olvidamos) que ninguna cosa que sea un síntoma es causada jamás por alguna otra, como un acontecimiento de ese tipo. En el alfabeto la C está después de la B, pero la causa de que exista no es B ni A. Muchas cosas contribuyen a una totalidad tensional que a veces se alivia con "síntomas" y otras veces por otros medios. Cuando se compmeba que las cefaleas guardan relación con una hostilidad inexpresable en contra de la suegra, esto significa para el paciente que la suegra "causa" las cefaleas o que por lo menos las causa el odio que experimenta contra la suegra. Por supuesto, ambas afirmaciones son falsas, como expresó con elocuencia Tolstoy ,M en su intuitiva percepción de todo lo que Hume llegó a concluir de modo tan intrincado: "La combinación de causas do los fenómenos está fuera del alcance del intelecto humano, pero el impulso de buscar causas es innato en el alma del hombre."

Se observa empíricamente que muchas veces, cuando el paciente llega a "entender' los orígenes y los significados del síntoma, al mismo tiempo se siente asombrosamente mejor. ¿Este proceso de descubrir es la "causa" de la mejoría o es el "resultado" de una mejoría que ya estaba en vías de operarse? Algo tiene que haber cambiado en su estructura defensiva, para permitir que el fragmento inconsciente que estaba olvidado o abandonado se hiciese consciente. Además, el descubrimiento puede ayudarlo a reordenar su vida de modo que evite al factor desencadenante o sepa encararlo mejor. O bien puede seguir haciendo más descubrimientos.

Es indudable de que este ejemplo es demasiado simple, porque en su mayor parte la psicoterapia es un proceso continuo' y no un

acontecimiento de un solo paso. El paciente médico* típico, habiendo aceptado un programa terapéutico medicamentoso que

presuntamente produjo su efecto, se recupera, paga su cuenta y se separa del médico, cerrando así la transacción. En psicoterapia, en

cambio, el tratamiento no es un sometimiento pasivo, sino un ejercicio de toma y daca que tiende a ser extenso' y prolongado —cuando no

interminable— y por momentos se lo' podría experimentar como una especie de examen prolongado. Los "puntos irritativos" deben

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buscarlos mutuamente el paciente y el psicoterapeuta para que ocurra el cambio.

No deseamos dar la impresión de que la psicoterapia sólo consiste en una búsqueda de este tipo. Como todos saben, gran parte de la actividad de la psicoterapia se relaciona con la reiterada corrección de determinadas modalidades de reacción (conducta) que conducen a la producción del "síntoma". A veces aludimos a esto con términos bastante pomposos que no están esclarecidos; hablamos de fortalecer, ampliar o reforzar al ego,< de hacerlo más elástico y más capaz de manejar las inevitables tensiones de las variables experiencias de la vida. Esto com-' prende cosas como reiteradas aclaraciones de propósito, señalando la autodestructividad no reconocida, recordando consideraciones inadvertidas, liberándose a sí mismo para actividades-constructivas y para una planificación más eficiente del futuro.

Pero, insistimos, el proceso de hacer esto puede resumirse en un intercambio y estimulación continuo, progresivo y mutuo. El paciente presenta al médico un hecho, una queja, digamos; el terapeuta obtiene así una determinada orientación parcial y está en condiciones de formularle una pregunta más concreta. Esto orienta la atención y el pensamiento del paciente hacia una autoexploración adicional, que al comunicarla ofrece al terapeuta la oportunidad de hacer otro comentario. Este comentario arroja nueva luz sobre algo al paciente, y le permite añadir más material, que entonces ilustra todavía mejor al médico, quien podrá ayudar más ai paciente con objetividad para que se valore a sí mismo, y así sucesivamente.

Esto difiere del diálogo ordinario de la conversación, en que el médico y el paciente poseen un propósito definido e idéntico, el propósito de modificar las ideas, las reacciones emocionales, la conducta o todas estas cosas del paciente, de modo que se atenúe el sufrimiento de éste. En esto, el terapeuta tiene la responsabilidad de vigilar la brújula y guiar la orientación del proceso. En todo momento el terapeuta está "a cargo" de la situación general; el modo en que dirija esta relación, inclusive el intercambio verbal, difiere de manera muy notable en el psicoanálisis porque la inactividad relativa del terapeuta es mucho mayor (véase la figura 5).

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Figura 5

En una comunicación personal, nuestro colega, doctor Iler-bert Schlesinger, dice:

Una de las dificultades que plantea la enseñanza de la técnica psico-analítica surge de la serie de dilemas en que coloca al futuro psicoanalista. Estos dilernas representan paradojas o. según las entiendo yo, "dialécticas", cuya síntesis debe efectuarla cada psicoanalista en forma individual. Por ejemplo, usted dice aquí que el médico "está a cargo", pero sucede que su propósito es demostrar al paciente que en realidad quien está a cargo es éste, no sólo del tratamiento sino también de su vida. En otra parte se dio a entender que el médico tiene que desear sinceramente que el paciente se "ponga bien". Sin embargo, para lograr esto, tiene que alcanzar una actitud de "falta de deseo". Creo que existen muchas paradojas asi y que el constante esfuerzo por resolverlas hace mella en el concepto que el psicoanalista posee de sí mismo. Dicho sea de paso, creo que esta "dialéctica" mencionada en último término, haría que muchos "psicoanalistas de la guardia vieja" desconfíen de la ortodoxia de los psicoanalistas que también hacen psicoterapia, como si hacer simple psicoterapia significara "querer demasiado que el paciente se ponga bien", de parte del psicoanalista.

Toda esta cuestión del significado de la actividad y pasividad (o inac-tividad) en lo que respecta al funcionamiento del psicoanalista, merece una cuidadosa discusión. Pienso que hay que distinguir con nitidez la inactividad relativa del psicoanalista, entendiéndose que no dice ni hace con frecuencia cosas que una persona de afuera podría identificar como tales, por los enormes efectos que su juiciosa abstención de interferir podría tener. Trazando una extravagante analogía, a nadie se le ocurriría decir que ■una persona fue "inactiva" porque presenció el suicidio de otra sin intervenir.

A pesar de que el proceso psicoterapéutico es ininterrumpido, cada una de las sesiones es un contrato completado en parte. El paciente

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paga su dinero, presenta sus problemas y responde a las preguntas que se le hacen; a cambio de esto se lo escucha, se lo interroga más y se le dan instrucciones, se lo aconseja o por lo menos se le habla. El paciente podrá sentirse mejor o no, pero en este sentido no difiere con respecto a muchos pacientes médicos o quirúrgicos que recurren a sus médicos para hacerse tratar. Debemos recordar que el paciente no paga su dinero .para ■que se lo alivie; alivio es lo que quiere, pero lo que paga son los servicios profesionales del psicoterapeuta.

EL CONTRATO PSICOANALITICO

Lo indefinido de este período de tiempo es una de las com-plicaciones más grandes que presenta el contrato psicoanalítico. Hace necesario que la primera parte contratante abone su dinero

(lo cual se admite que no es toda su contribución al contrato) en porciones fraccionadas, a cambio de la expectación de quela segunda parte contratante dé cumplimiento a su obligación en última instancia. Este no es un caso sencillo de contrato a plazo indefinido, porque la primera parte contratante efectúa el pago completo, hora por hora, a medida que recibe atención, mientras que la segunda parte contratante no. parece retribuirlo. La segunda parte contratante entrega en el acto y desde el principio un factor muy esencial en el cumplimiento del contrato: establece la situación singular del tratamiento psicoanalítíco. Los elementos mecánicos de esto son el consultorio, el diván, la intimidad inviolable y así sucesivamente. Entonces y en lo sucesivo el psicoanalista permanece en guardia, listo para servir y para hacerlo principalmente escuchando, hablando en ocasiones, pero siempre tratando de "entender" al paciente. Procura contemplar a todos los hechos que se le proporcionan en una perspectiva que les confiere una relación racional. Su participación verbal es relativamente esporádica e irregular y su valor completo depende de un proceso continuo y evolutivo, en el que él participa a través de la empalia en todo momento.

Si bien es cierto que todo psicoanalista conoce esto a la perfección, el paciente no lo sabe o no lo entiende con claridad en el momento en que inicia ei tratamiento. Por lo tanto, el paciente ingresa en el contrato más que un poco ciego, por cuya razón es tanto más importante que el psicoanalista se atenga conscientemente a las "reglas del juego".

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Estas "reglas" fueron trazadas empíricamente por Freud y poco se mejoraron o modificaron desde que las formuló en 1913 en sus "Recomendaciones adicionales sobre la técnica del psicoanálisis",69

trabajo que todo candidato a psicoanalista debería saber casi de memoria. El carácter de tanteo que tiene el contrato, el evitar todo comentario extenso sobre el pronóstico, el restar importancia a las actitudes favorables o desfavorables conscientes hacia el psicoanálisis y el psicoanalista, la claridad en lo tocante al tiempo y al dinero, la clara opción del paciente a suspender el tratamiento siempre que lo desee, el empleo del diván y la eliminación del psicoanalista de la visión del paciente, la derivación de las complicaciones medicas a un colega, y, por último, la clara enunciación de la regla básica, son aspectos que el candidato habrá aprendido por precepto y por ejemplo. Sin embargo, a pesar de tal instrucción, muchas veces el psicoanalista principiante obra con torpeza en los arreglos preliminares, porque no comprende la índole peculiar del contrato que entra en juego en el tratamiento psicoanalítico. Por este motivo, como medio didáctico, acostumbro (KA.M.) hacer que varios pares de candidatos representen papeles en los seminarios. Se les asignan diversos problemas prácticos para que los resuelvan, y cada cual actúa como futuro terapeuta y como futuro paciente.* Un excelente medio didáctico sería estudiar grabaciones de psicoanálisis realizadas por psicoanalistas avezados y experimentados. Gilí y col. aducen que el peligro de violar la confi-dencialidad y la existencia de un objetivo adicional al terapéutico, no son objeciones prima facie para grabar los psicoanálisis y emplearlos después con fines educativos. En efecto, el psicoanálisis didáctico de cualquier candidato comparte rasgos similares. Teóricamente no existe contradicción con tales procedimientos de enseñanza y, en cambio, son muy recomendables.71 La norma más importante sería que el psicoanalista sea prudente en lo que promete entregar. Desde un punto de vista, la esencia del tratamiento psicoanalítico es la sinceridad intelectual, y nadie puede predecir sinceramente y de modo terminante lo que habrá de deparar el futuro. Sin embargo, si el psicoanalista no espera ninguna mejoría, no debería iniciar el trata-miento, porque el mero hecho de aceptar el caso implica una predicción. El psicoanalista no puede prometer curaciones y ni siquiera un alivio. Sólo puede prometer que tratará de ayudar

" El lector puede consultar el excelente libro de Ktibie 114 sobre los aspectos prácticos del tratamiento, el libro de Greenson, más largo y más teórico,"* y el sabio consejo de Crcenacre en su articulo sobre

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trasferencia.8* al paciente con un método que ha sido útil en otros, con la condición de que el paciente quiera ayudarse a sí mismo.

En este sentido, todo psicoanálisis es un "análisis de prueba". Sin embargo, si bien es cierto que esto se debe aclarar al paciente antes de comenzar, insistir sobre el particular resulla amenazador y, por cierto, no hace falta destacarlo en particular. Al hacer el arreglo preliminar, discutiendo la probable duración del tratamiento y cosas por el estilo, el psicoanalista debe tomar la precaución de no dar la impresión de que, si bien considera que los primeros meses del tratamiento son un período de prueba, en realidad ya ha decidido al respecto.

DINERO

Un problema importante en la fijación del contrato original es la cuestión del dinero. Freud nos advirtió lo hipócritas y evasivos que somos todos en lo tocante al pago por recibir y proporcionar ayuda. Este problema ya no es tan grande como hace treinta años, porque los pacientes saben lo que deben esperar en cuanto a honorarios psicoanalíticos y porque en la mayoría de las comunidades existen tarifas más o menos aproximadas. El apartamiento de estas tarifas y las complicaciones de la práctica, frecuente en la actualidad, de que una tercera persona se ocupa de pagar, son cosas que ponen a prueba la pericia del joven psicoanalista. Para los fines de este texto, que versa sobre la teoría y no sobre la práctica del psicoanálisis, bastará con dar relieve a unos pocos principios fundamentales.

El psicoanálisis no marcha bien si el paciente paga mucho menos de lo que razonablemente puede pagar. El procedimiento tiene que significar un franco sacrificio para él; hemos dicho para él y no para otro. A veces es inevitable que algún otro tenga que hacer un sacrificio también, como la esposa o un progenitor, para que se pague el tratamiento, pero surge un sinnúmero de complicaciones si el paciente paga el psicoanálisis con la generosidad de un pariente, un amigo o una fundación, ante quienes no tiene la concreta responsabilidad de retribuir de algún modo.

Por otra parte, también surgen complicaciones si el paciente paga más de lo que puede. En su afán de complacer al psicoanalista o de causar buena impresión, algunos pacientes aceptan pagar un honorario más elevado al principio del psicoanálisis, y después no pueden seguir pagando a medida que el procedimiento se prolonga

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más y más. Algunos psicoanalistas adoptan la posición de que, por lo general, si hay un serio problema de dinero, el psicoanálisis no es el tratamiento de elección. La mayoría de los pacientes no deberían tener la pretensión de pagar el psicoanálisis con sus ingresos actuales (aunque algunos lo hacen); porque se trata de una inversión de capital y se justifica contraer préstamos. Esto es un poco riesgoso, sin duda, porque pueden presentarse contingencias de todo tipo, como la inesperada enfermedad del cónyuge, la pérdida del empleo y otros percances. Puede que llegue el momento en que el paciente ya no pueda pagar más, y entonces el psicoanalista deberá decidir si sigue ofreciendo el tratamiento sin compensación o si, por razones de obligación profesional y preocupación humana, puede hacer lo contrario. No sólo se trata de una cuestión de generosidad de parte del terapeuta, porque el tratamiento gratuito tiende a ser más difícil porque el paciente suele sentirse obligado a retribuir. Sin embargo, Lorand y otros comunicaron buenos éxitos con pacientes que no pagaban.130-121

En general se coincide en que no conviene que el paciente incurra en deudas con el psicoanalista. Las facturas deben entregarse todos los meses y se deben abonar todos los meses. No hace falta entrar en extensas explicaciones sobre el particular con el paciente, pero se le debe decir que ésta es una de las "reglas" del tratamiento. La negligencia crónica en el pago al psicoanalista suele representar una "actuación", o la propensión ele ciertas tendencias inconscientes a ponerse de manifiesto con acciones y no en la conciencia.*

Al mismo tiempo, el psicoanalista debe explicar que las citas psicoanalíticas no se cancelan, que el prca viso telefónico de una inasistencia no significa la cancelación del honorario para esa hora en particular. Esto puede tomar por sorpresa a algunos pacientes. Tal medida obedece a la necesidad de contrarrestar las "excusas" para faltar, como una resistencia de un tipo difieil de psicoanalizar. Por supuesto, el psicoanalista también deberá reducir a un mínimo sus propias ausencias, para evitar interrupciones en el proceso psicoanalítico.

PARIENTES

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Entre los problemas que se plantean a menudo en la iniciación del psicoanálisis, figura la cuestión de los cónyuges, parientes y amigos íntimos del paciente. Para proteger a la peculiar relación entre paciente y terapeuta, característica del psicoanálisis, se elude todo contacto no psicoanalítico con el paciente. Sin embargo, se planteará la cuestión de si e! psicoanalista debe ver a la esposa, al marido o a la madre, que muchas veces están preocupados y ansiosos de conocer al médico del paciente. Todolo que el joven piscoanalista debe recordar al respecto, es que tales reuniones pueden comprometer o complicar la relación entre el paciente y el terapeuta, pero el omitirlas puede comprometerla todavía más. Parece absurdo aferrarse al principio de que uno no tiene nada que decir a nadie que no sea el paciente. Tenemos la impresión de que muchas veces los psicoanalistas se niegan a ver a los parientes cercanos, entorpeciendo así sus

* Sobre la base de un estudio con 36 pacientes que no pagaron sus honorarios psicoanalíticos, dedo llegó a la conclusión que no efectuar el pago representó el deseo no analizado de retener un vínculo simbólico con el psicoanalista, negando así la separación entre el paciente y el terapeuta.7* Alien e Hilles en esencia confirmaron la observación general de Cedo.*7- * esfuerzos con el paciente, porque son indolentes o porque no tienen confianza en si mismos.

Algunos psicoanalistas siempre acostumbran ver al marido o a la esposa al principio, y explican al paciente el motivo por el cual lo hacen.* Esto proporciona la oportunidad de ver "cómo es" el cónyuge (a menudo resulta ser totalmente distinto de la impresión que ofrece el paciente) y de advertirlo sobre las reacciones prematuras que pudiera tener frente a las reacciones del paciente durante el tratamiento. Muchas veces esto proporciona mucha tranquilidad, en particular en los parientes inseguros, aprensivos y perturbados, pero es justo añadir que a veces esto "contamina el campo", como dice Greenacre,85

porque estropea la asepsia quirúrgica del proceso.A veces los psicoanalistas olvidan que el psicoanálisis puede

representar considerables sacrificios y sufrimientos para los parientes del paciente, al extremo de que no pueden soportarlo más. En ocasiones, como expresa Henrí Ellenbergex, experimentan un desagradable efecto "de sala de visión en un solo sentido", o sea que se sienten vistos y escuchados, de una manera deforme, por un psicoanalista invisible al que no le pueden dar ninguna explicación ni refutar lo que podría pensar de ellos.

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Después siempre están los episodios de "actuación", en los que el paciente descarga sobre sus parientes las cosas que debería decir al psicoanalista, y no se puede pretender que los parientes, que desconocen las teorías del psicoanálisis, puedan responder ante tales actos con la misma tolerancia y comprensión que el psicoanalista. Por último, siempre existe cierta envidia por la oportunidad que el paciente tiene de que se lo escuche, se lo comprenda y se lo ayude. ¿Acaso hay que enfermar" para recibir tantos beneficios?

* Acostumbro ver al familiar, a pedido del paciente, en una de las horas que suele ocupar éste, y después le informo brevemente acerca de la entrevista. Por lo general digo al paciente de antemano lo que pienso deciro no decir. (K. A. M.)

FRECUENCIA DE LAS SESIONES TERAPÉUTICAS

Otra cuestión inicial es la que concierne a la frecuencia de las sesiones psicoanalíticas. Esto fue objeto de mucha discusión en los últimos años, en parte porque aumentó mucho la cantidad de pacientes que desean tratamiento psicoanalítico, en parte por la tendencia (norteamericana) a acortar la semana de trabajo y en parte por determinadas proposiciones teóricas que hizo un sector de psicoanalistas que sostiene que la frecuencia de las visitas debería ser variable, a discreción del psiconalista. Al principio se veía a los pacientes seis veces por semana, pero cinco veces a la semana sería la norma que predomina en Estados Unidos, y cuatro veces el mínimo.

La doctora Phyllis Grccnaere enunció con exactitud lo que la mayoría de nosotros creemos acerca de la frecuencia de las sesiones terapéuticas, y lo hizo con tanta claridad y propiedad que desearía trascribir el pasaje completo:

Conviene que las sesiones psicoanalíticas sean tan frecuentes como para obtener un sentido de relación continua (entre el psicoanalista y el psicoana-1 izado) y una sostenida producción de material. Parece que lo mejor es un contacto diario en todo lo posible, evitando las interrupciones frecuentes0 prolongadas del tratamiento. En el clima de la organización de la ma-yoría de las vidas, el psicoanálisis tiene lugar en el trabajo de la semana y, por lo tanto, se le destinan cinco o seis sesiones. Posteriormente, puede que en muchos psicoanálisis sea deseable reducir la cantidad de sesiones una vez que se consolida la relación entre el psicoanalista y el psicoanali-zado, y que el psicoanalista baya determinado las reacciones del psicoana-

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1 izado ante las interrupciones, que se ponen en evidencia por primera vez en Jas reacciones ante los fines de semana. Si el psicoanalizado tolera bien una interrupción de un día sin que la relación se enfríe demasiado y sin que se pierda de vista el contenido, entonces se podrá desarrollar el psicoanálisis sobre la base de tres o cuatro sesiones semanales, manteniendo un buen ritmo de trabajo con el paciente. Sin embargo, sólo se puede determinar si esto resulta conveniente una vez que el psicoanalista ha tenido oportunidad de calibrar el ritmo y las necesidades naturales del paciente.

así como el caráctei Je sus defensas importantes; esto tiene que variar de un paciente a otro. Este período inicial suele durar por lo menos un año, aunque la mayoría de las veces más.

Sin embargo, en esto intervienen tres factores desfavorables adicio-nales que raras veces se mencionan: 1) La prolongación real del tratamiento-por diseminación o espaciamiento infrecuente de las sesiones, tanto en tareas, psiooanalíticas como en otros enfoques psicoterapéuticos. Si esta prolongación es grande, incide mucho más sobre otros aspectos de la vida del paciente. A veces las "psicoterapias breves" se extienden paradójicamente por períodos muy prolongados, porque se terminan y se reanudan en forma intermitente a causa de que hubo poca consolidación en el tratamiento y se inmiscuye toda suerte de interferencias extrañas e innecesarias. 2) Cuanto más grande es la cantidad de pacientes psicoanalíticos posible en cualquier momento dado, en que las sesiones por paciente son menos frecuentes,, mayor es ¡a carga que soporta el psicoanalista para mantenerse al corriente de todos los acontecimientos y reacciones correspondientes a cada paciente. Sin embargo, la recompensa monetaria puede aumentar mucho. También aquí la factibilidad del espaciamiento de las sesiones depende de algunos factores atinentes a las dotes y exigencias especiales del psicoanalista, junto con la capacidad del paciente para "retomar el hilo", y es inevitable que haya mucha variación en este sentido. 2) Cuanto menos frecuentes son las sesiones terapéuticas, tanto más grande es el riesgo de que no se psico-analice bien la trasferencia negativa. En especial en los pacientes cuyas, horas se hacen menos frecuentes porque el psicoanalista considera que "desperdicia su tiempo" en lo que- parece ser una charla improductiva o-silencio, o cuando el psicoanalista teme que el paciente se sienta culpable por sus silencios, se recomendó que se otorgue al paciente un período-franco o que se prolonguen los intervalos entre las sesiones. A raíz de mi experiencia con el reanálisís de muchos pacientes, me parece, más bien, que muchos de estos períodos obedecen a la dificultad del paciente para, expresar sentimientos hostiles o eróticos. El paciente se siente culpable por estos sentimientos y no por su silencio. Demasiadas veces, si se le concede un franco o si se reduce la frecuencia de las sesiones, estas actitudes-emocionales nunca afloran tanto como para que

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se las pueda analizar, y se manifiestan más adelante en formas perturbadoras. Además, me impresiona que los psicoanalistas que más hablan de los peligros de la dependencia, raras veces parecen considerar la relación recíproca entre la dependencia tenaz y la trasferencia negativa no analizada. En la medida.

en que las actitudes negativas hacia el psicoanalista no se analicen o ni siquiera se expresen, la necesidad del paciente para que se le confirme el amor y la protección del psicoanalista se torna enormemente mayor y. exigente. El psicoanalista puede ver sólo este lado del cuadro y tratar erróneamente de encararlo espaciando más las entrevistas.

Por razones prácticas, la duración de la hora se mantiene entre cua-renta y cinco y sesenta minutos. Por supuesto, conviene que se conceda suficiente tiempo para que ocurra una especie de modalidad orgánica natural de productividad en muchas de las sesiones. La hora es la unidad de tiempo que empleamos por lo general, quizás porque entraña algún lapso natural de este tipo y porque es una unidad conveniente que se adapta al plan de trabajo del día. Si bien es cierto que se hicieron muchos experimentos destinados a acelerar las sesiones terapéuticas haciendo dos en un día o prolongando la duración a dos horas por sesión, por lo general estas modalidades no hallaron aceptación. Creo, sin embargo, que una asignación regular del tiempo —la misma duración y, en todo lo posible, sobre la base de un programa predeterminado y constante semana por semana (en contraste con los lapsos variables en las sesiones con períodos irregulares que no se esperan de antemano)— por lo general favorece el ritmo y la continuidad de la labor, y reduce al mínimo la utilización de situaciones externas como resistencia de parte del paciente.

Por motivos que se harán más evidentes a medida que avancemos, el psicoanalista tiene que tratar (cosa nada fácil) de mantenerse neutral y "aséptico". Esto significa que no adopta ningún parcialismo con el aspecto impulsivo de los conflictos del paciente ni con la inhibición de tales conflictos. Además, tampoco departe con sus pacientes, los toca innecesariamente, les pide favores ni les acepta favores o regalos.*

OTROS DETALLES

Un importante detalle práctico atañe a la interrupción del tratamiento de parte del psicoanalista, por razones de fuerza

* Comentarios del doctor II. G. van der Waals:"Creo que todos los psicoanalistas de Europa, por lo menos todos los mayor. Una breve ausencia, a menos que ocurra en un período

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muy crítico, puede explicarse al paciente a medida que se plantea (al finalizar una hora, varios días antes de que el psicoanalista se ausente). El psicoanalista que "empieza" la hora del paciente con un anuncio, viola su propia declaración de que quería escuchar el material de libre asociación espontánea de la mente del paciente. Esto es una descortesía y constituye un error técnico. La excepción a esto es la situación que surge cuando el paciente constantemente suprime o reprime sus reacciones ante los acontecimientos del "final de la hora", como el recibir la factura. Esto obliga a que el psicoanalista lo retome artificialmente en sesiones subsiguientes. Las ausencias más prolongadas, como las vacaciones, el paciente más o menos las espera. Pero a ningún paciente se lo debe abandonar un mes a las pocas semanas de haber emprendido el psicoanálisis. Sí esto es inevitable, como en casos de emergencia, el psicoanalista -debe reconocer que está violando los términos del contrato, y ofrecer la mejor reparación que pueda.- A veces esto obliga a buscar a otro psicoanalista para el paciente, o bien a mantener ■un contacto no psicoanalítico con el paciente durante la ausencia. Los psicoanalistas que se casan o se divorcian durante el psicoanálisis de un paciente, deben esperar una multitud de inconvenientes. Es imposible abstenerse de comunicar estas cosas al paciente, pero siempre acarrean reacciones graves y a veces -devastadoras.El psicoanalista es un ps ico terapeuta, y el hecho de que también

sea psiquíatra y médico o psicólogo es menos impor-

que conozco, estrechan la mano al paciente cuando comienza y termina la hora. Esto ofrece información útil sobre el estado de ánimo del paciente, su reacción con respecto a la hora, etc. En Europa sería un error técnico no hacerlo; a los pacientes les resultaría muy extraño.

"Como regla general, el psicoanalista no debe aceptar regalos, pero también tiene que saber cuándo corresponde que haga una excepción. Cuando el paciente que tiene mucha dificultad para dar algo, consigue hacer al psicoanalista un regalito en el curso del tratamiento, seria un grave error no aceptarlo." tante ahora. En lo que concierne al paciente, el psicoanalista es especialista y no médico clínico. No se lo contrata para diagnosticar ni para tratar afecciones físicas intercurrentes. Se justifica que el paciente espere que posea conocimientos médicos y que conteste a algunos otros tipos de preguntas pertinentes que están dentro de su competencia, pero si el paciente necesita mucha información médica o algún examen o tratamiento de enfermedades físicas, hay que enviarlo a un colega. Esto mantiene el relieve del análisis en el plano psicológico.

Existen algunas otras cuestiones de importancia en relación con la concertación del contrato original. El paciente no sabe con exactitud cómo es el tratamiento. Puede que crea que comenzará a mejorar y a tener más aplomo en seguida y en forma progresiva. Por lo tanto, se le

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debe advertir que esto no necesariamente sucede, que el psicoanálisis a veces acentúa los conflictos y recién después restaura, y que se deben postergar todas las medidas y decisiones importantes de su programa de vida, hasta que el psicoanálisis se haya completado o que estos asuntos se hayan discutido a fondo en el psicoanálisis. Esto rige para cosas como matrimonio o divorcio, cambio de ocupación y así sucesivamente.

A pesar de todas ias instrucciones preparatorias, que tendrán que ser mínimas, y a pesar de la (ahora) generalizada familiaridad popular con algunos rasgos del tratamiento, el paciente que contrata la terapia psicoanalítica con el psicoanalista, en realidad no sabe para qué se está prestando. No cabe duda de que se puede decir lo mismo de diversas intervenciones quirúrgicas y de otros procedimientos técnicos de la medicina moderna, pero por su naturaleza misma, al allanar el psicoanálisis el camino para la expresión directa de un material que antes se hallaba sumergido en el inconsciente, lo torna peculiarmente exótico, extraño e inimaginable. Por definición, el paciente no sabe de qué cosas no tiene conciencia. En teoría lo comprende, pero sólo después de haber vivido la experiencia de ser psicoanalizado, aprecia plenamente la profundidad y la potencia de las fuerzas y mecanismos del inconsciente.

El paciente que se somete a la terapia psicoanalitica comienza con cierta fe ciega en el psicoanalista, por más que éste trate de disipar toda presunción de ese tipo. Además, comienza abrigando diversas esperanzas y expectaciones, por más escepticismo que exprese. Como veremos, en realidad éstas son mucho más específicas de lo que cree y puede que nada tengan que ver con "ponerse" o "estar" bien en el sentido convencional de estas palabras. Por último, también tiene algunos temores, la mayoría de ellos infundados, por supuesto, pero a pesar de todo perturbadores.

Si se lo asesoró bien, esta fe no es del todo ciega, sin embargo, porque el psicoanalista tiene ciertas obligaciones científicas y éticas. El paciente no sabe con exactitud lo que habrá de suceder, pero debe tener motivos para creer que le conviene concertar un contrato con este ser humano y esperar integridad y competencia profesional de él. Por lo tanto, los temores del paciente tienden a incidir sobre sus propias inadecuaciones, sobre su propia incompetencia para dar cumplimiento al contrato. Y puede que tenga razón. El psicoanálisis tiene el cometido de contrarrestar este fracaso en todo lo posible, de vencer a este derrotismo o —en el triste caso ocasional— de reconocer

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que es invencible y de orientar con suavidad al paciente hacia objetivos más alcanzables.

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CAPÍTULO IV TRASFERENCIA Y CONTRATRASFERENCIA

Participación involuntaria de ambas partes en la situación terapéutica

En el curso de la ininterrumpida alianza terapéutica de la situación terapéutica psicoanalítica, ocurren cambios psicológicos por ambas partes. Hemos descripto algunas de ellas a medida que se presentan en el paciente como regresión. Existen sucesivas alteraciones en el objeto indirecto del deseo consciente-inconsciente que el paciente experimenta, de recibir ayuda de parte del psicoanalista. En diversos momentos, el psicoanalista encarna a personas que antes habían tenido importancia —madre, hermano, hermana, padre, abuela, etc.— en las fantasías y formulaciones inconscientes del paciente. Si bien esto es sólo un aspecto de la regresión terapéutica, muchos psicoanalistas hablan, escriben y hasta piensan sobre el particular como característica de todo el proceso y lo mencionan como "neurosis de trasferencia". Existen explicaciones históricas y racionales para esto, pues todo depende del hecho de que, de los cuatro rasgos de la regresión que ocurre en la situación terapéutica, la trasfe-rencia es sin lugar a dudas el más importante o, por lo menos, el que mejor se entiende. Pero esto no es la suma total de la regresión.

Desde siglos los médicos y otros observaron el infantilismo en que incurre el enfermo y la persona dependiente, en cuanto

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a las técnicas y objetivos que adopta. Casi cualquier enfermedad se acompaña de cierta regresión, cosa que se fomenta por la ayuda que se recibe del médico. Algunos médicos desempeñan casi conscientemente el papel del "abuelo" o "tío" de los niños. Sin embargo, es raro que el médico se dé cuenta de que en realidad está representaudo sin querer el papel de una hermana, una madre o un odiado padre. Este tipo de identificación tampoco la reconoce el paciente, por supuesto.

Freud mismo quedó atónito cuando descubrió esta tendencia. Más adelante, empero, reconoció su existencia en todas las relaciones terapéuticas, pero siempre consideró que este fenómeno es uno de los rasgos esenciales y distintivos del psicoanálisis. Greenacre lo expresa así:

Los seres humanos no prosperan bien cuando están aislados, pues se apoyan principalmente en recuerdos y esperanzas, al extremo de alucinarse, o se aferran a cosas vivientes no humanas (como Mendel y sus frijoles).* Esta necesidad de contacto sensorial, básicamente el tibio contacto de otro cuerpo, pero que también se experimenta de manera secundaria con otros sentidos (hasta la palabra "contacto" es significativa), quizás provenga del largo período de cuidados que el lactante humano debe recibir hasta que logra emaneipüise. Lus líivlantes .solitarios a los que se alimenta y atiende con regularidad per o con estéril eficiencia impersonal, no viven hasta la niñez.

Aunque los períodos de contacto repetido entre dos individuos no ocupen la mayor parte de su tiempo, este vínculo emocional surge lo mismo y con mayor rapidez y mayor sensibilidad si las dos personas están juntas a solas; es decir, cuando más las corrientes y emanaciones espontáneas de cada cual deben concentrarse en el otro, y no compartirse ni dividirse o reflejarse entre los miembros de un grupo.

Ya indiqué que creo que. la matriz de esto es una autentica matriz; es decir, deriva principalmente de la semiunidad maternoinfautil original de los primeros meses de la vida. Considero que esto es la trasferencia básica, o bien podríamos llamarla itasíci encía primaria o cierta parte del instinto social primitivo.

• El doctor G. sin dudn quiso decir "ar?fjil!as'\ ¡Podón!

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Ahora bien, si las dos personas son adultas pero una está perturbada" y la otra es versada en perturbaciones y trata de colocar la antorcha de su entendimiento a disposición de la perturbada, para prestársela de modo que encuentre su camino con mayor facilidad, la situación se aproxima más a la relación psicoanalítica. El psicoanalista actúa entonces como una función adicional o juego de funciones, que se presta al ps i coanalizado para que éste la use transitoriamente y se beneficie.

Dado que, en sus aspectos más primitivos, esta relación puede basarse en la relación materno infantil, y puesto que el paciente es una persona perturbada que busca ayuda, vemos en el acto que no será una relación de igual tibieza, sino que habrá tendencia a que el paciente adopte una actitud de expectante receptividad dependiente hacia el médico. Sin em-bargo, la mira del tratamiento es acrecentar la madurez del paciente, realizar su capacidad para orientarse solo, su "posesión de sí mismo" (en el sentido más profundo de la palabra) y no aumentar su estado de impotencia y dependencia, en el cual él, en su neurótico padecimiento, ya está abrumado.*6

Desde el principio, a Freud le llamó la atención el curioso comportamiento de los pacientes en la hipnosis, pues aceptaban la autoridad del hipnólogo como si fuese un individuo mucho más poderoso de lo que en realidad era. Freud buscó la explicación observando a Charcot y después tratando él mismo a pacientes con y sin hipnosis. A esta curiosa tendencia a que el paciente responda ante el terapeuta como si éste fuese otta jyersona, la denominó "trasferencia". Tratando de explicarla, invocó el mecanismo del desplazamiento y el principio de la compulsión de repetición.

NOTA HISTÓRICA

La primera alusión de Freud a lo que más tarde se convirtió en su concepto de la trasferencia,w apareció en 1895 en el comentario de que uno de sus pacientes había establecido una "vinculación falsa" con el psicoanalista, al aflorar a la conciencia un afecto que guardaba relación con recuerdos inconscientes todavía. Este empleo de la palabra

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trasferencia para describir tales fenómenos de desplazamiento, se utilizó más adelante en la parte teórica de La interpretación cíe Jos sueños.05 "Nos enteramos (por la psicología de las neurosis) que la idea inconsciente, como tal, es totalmente incapaz de entrar en el pre-consciente, y de que sólo puede ejercer cualquier efecto allí estableciendo conexión con una idea que ya pertenece al pre-conscientc y transfiriendo (las bastardillas son nuestras) su intensidad a ella y, al misino tiempo, "encubriéndose" con ella. Tenemos aquí el hecho de la "trasferencia", que ofrece la explicación de tantos llamativos fenómenos de la vida mental de los neuróticos. La idea preconsciente, que adquiere así un inmerecido grado de intensidad, puede permanecer inalterada por la trasferencia o puede que sufra una modificación derivada del contenido de la idea que afecta a la trasferencia" (págs. 562, 563).

Tales desplazamientos introducen cambios dignos de mención en las ideas preconscientes, proceso éste que subraya la concepción más compleja de la trasferencia que desarrollara Freud más adelante. En 1905, refiriéndose a la índole sexual de los impulsos que se experimentan hacia el psicoanalista, preguntó: "¿Qué son las trasferencias? Son nuevos agregados o facsímiles de las tendencias y fantasías que se despiertan y se tornan conscientes durante el proceso del psicoanálisis..."51

En el tratamiento psicoanalílico, el peculiar poder de tales trasferencias para efectuar una reexperimentación de lo que se sentía anteriormente con respecto a figuras importantes, halla esta elaboración en un ti abajo publicado en 1910:

En todo tratamiento psicoanalítieo de un paciente neurótico, hace su aparición un extraño fenómeno ínie se сошке como "trasferencia". Es decir, el paciente orienta hacia el médico un grado de sentimiento afectivo (muchas veces mezclado con hostilidad) (pie no se basa en ninguna relación real entre ambos y que —como se demuestra por todos los detalles de su aparición— sólo puede remontarse a antiguas fantasías quiméricas del pacíente que se han hecho inconscientes. Así, la parte de la vida emocional del paciente que éste ya no puede rememorar, se vuelve a experimentar en su relación con el médico; es sólo esta reexperimentación en la

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"trasfe-rencia", lo que lo convence de la existencia y del poder de estos impulsos sexuales inconscientes. Sus síntomas, tomando una analogía de la química, son precipitados que se formaron en experiencias previas de su esfera de amor (en el más amplio sentido de la palabra) y sólo en la temperatura más elevada de su experiencia de la trasferencia, estos precipitados pueden redisolverse y convertirse en otros productos físicos. En esta reacción el médico, si se me permite apelar a una acertada frase de Ferenczi (1009), desempeña la función de un fermento catalítico que atrae temporariamente líacia sí los afectos liberados en el proceso.50

En sus escritos anteriores, Freud igualó repetidas veces a la trasferencia y a la sugestión (véase Macalpine1** para cinco casos), pero en 1912 intentó explicar a la dinámica de la trasferencia en términos de la teoría de la libido. La siguiente descripción se basa en los procesos de fijación y repetición principalmente.

Debe entenderse que todo individuo, mediante la operación combinada de su disposición innata y de las influencias que entraron a gravitar sobre él en sus primeros años, ha adquirido un método específico propio en ia conducción de su vida erótica, c sea en las precondiciones que establece para enamorarse, en los instintos que satisface y en las miras que se fija para sí mismo mientras tanto. Todo esto produce lo que se podría describir como una placa estereotipada (o varias) que constantemente se repite —constantemente se reimprime de nuevo— en el curso de la vida de la persona, en la medida en que las circunstancias externas y la índole de los objetos de amor que tiene a su alcance se lo permitan, y que sin lugar a dudas no es del todo susceptible de cambiar frente a las experiencias recientes. Ahora bien, nuestras observaciones demostraron que sólo una porción de estos impulsos que determinan el curso de la vida erótica pasaron por el proceso completo del desarrollo psíquico. Esa porción está orientada 1 lacia la realidad, ettá a disposición de la personalidad consciente y forma parte de ella. Otra porción de los impulsos libidinosos quedó detenida en el curso del desarrollo; se mantuvo alejada de la personalidad consciente y de la realidad, y se le impidió que siguiese ensanchándose, salvo en las fantasías, o bien permaneció totalmente en el inconsciente, tle modo que la conciencia de la personalidad no la conoce. Si la realidad no satisface del todo a la necesidad de amor de una persona, ésta tiende a encarar a toda persona nueva que

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encuentra con ideas anticipatorias libidinosas, y es mu y probable que amlias poiciuneS de su libido, la porción capaz de hacerse consciente y también la inconsciente, intervengan en la formación de esa actitud .4»

En este trabajo, lo mismo que en el importante trabajo técnico "Rememoración, repetición y elaboración",61 Frenó* insistió en el carácter iterativo de la trasferencia, y en "Más allá del principio del placer" 48 indicó que este es el origen mismo de la trasferencia.

Por ejemplo, el paciente no dice que recuerda lo desafiante y lo crítico que solía ser con respecto a la autoridad de sus padres, pero se comporta de esta manera hacia el médico. No recuerda cómo llegó a un impotente e insoluole estancamiento en sus infantiles búsquedas de la verdad en cuestiones sexuales, sino que produce una masa de confusos sueños y asociaciones, quejas de que nunca logra nada de lo que se propone, y afirmaciones de que está predestinado a no realizar nada basta completarlo. No recuerda que se avergonzaba mucho de ciertas actividades sexuales, pero indica con claridad que )e avergüenza el tratamiento a que se ha sometido y hace todo lo posible por mantenerlo en secreto! y así sucesivamente. . . No tardamos en percibir que la trasferencia es en sí sólo una repetición, y que la repetición es la trasferencia del pasado olvidado, no sólo sobre el médico sino también sobre todos los demás aspectos de la situación actual.01

Es comprensible que a Freud lo haya intrigado la trasfe-rencia, y que después haya modificado sus explicaciones anteriores al respecto. Ahora sabemos que ciertas trasferencias permiten la sugestión —y que, en efecto, hasta potencian mucho su efecto—, pero constituyen algo completamente distinto en esencia. Se ha venido reconociendo con creciente claridad que el desplazamiento, la introyeceión, la proyección y la repetición que se asocian con la identificación errónea (parcial) del psieoanalista y con el empleo de diversas actitudes y técnicas hacia él, son todas parte integrante del proceso regresivo total que describimos en capítulos precedentes de este libro. En los años que pasaron desde que Freud descubriera el fenómeno, la palabra trasferencia se utilizó con confusa variabilidad. Para algunos, simplemente significa una actitud hacia los demás; otros emplean la palabra para describir toda actitud

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irrealista hacia otra persona, en especial la actitud irrealista hacia el terapeuta. Se la emplea comúnmente, pero en forma incorrecta, para describir un sentimiento conscientemente positivo hacia un terapeuta.*

Citaremos algunas definiciones autorizadas adicionales. Anna Freud define a la trasferencia como "todos los impulsos que experimenta el paciente en relación con el psicoanalista, que no son creación nueva de la situación analítica objetiva sino que se originan en relaciones primitivas con los objetos y ahora simplemente se reviven por influencia de la compulsión iterativa." ,a Glover80-S1 la define como la "capacidad... para repetir en situaciones actuales... actitudes desarrolladas en la primitiva vida familiar", pero esto, en nuestra opinión, es una definición demasiado estrecha. FenichelM igualó a la trasferencia con la resistencia (cosa que, en nuestro entender, también es demasiado estrecho). Lagache 115 definió a la trasferencia como "una repetición, en la vida actual, y en particular en la relación con el psicoanalista, de actitudes emocionales inconscientes que se desarrollaron durante la niñez dentro del grupo familiar y, en especial, hacia los progenitores." La definición de Macalpine es amplia: "Se podría definir entonces a la trasferencia psicoanalítica como la gradual adaptación de una persona, mediante la regresión, al ambiente psicoanalítico infantil." En otras palabras, esta autora incluye a todas las formas de regresión bajo el término trasferencia.

* Para una breve y lúcida explicación, véase Waelder, "Introducción a la discusión de problemas de trasferencia".201

El psicoa nal izado aporta, en grados variables, una capacidad inherente, una disposición a formar trasferencias, y esta disposición encuentra algo que la convierte en una realidad. En la hipnosis, la capacidad inherente del paciente para dejarse hipnotizar se induce por la orden del hipnólogo y el paciente se somete al instante. En psicoanálisis esto no se obtiene en una sola sesión, y tampoco se trata de que haya que obedecer. La técnica psicoanalitica crea un ambiente infantil, del cual la "neutralidad" del psicoanalista no es más que uno de los factores, entre otros. . . En su conjunto, estos factores. . . equivalen a una reducción del mundo objetivo del analizado y a una negación de las relaciones con objetos en la sala psicoana-lítica.i**

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Nosotros definimos a la trasferencia de una manera mucho más limitada, como ¡os papeles o identidades irrealistas que el paciente atribuye inconscientemente al psicoanalista en la regresión del tratamiento psicoanalítico, y las reacciones del paciente a esas representaciones, que por lo general derivan de experiencias anteriores. Estas identidades reflejan fantasías y recuerdos inconscientes que el paciente vuelve a representar en la situación psicoanalitica.

En otras palabras, este es el aspecto de la regresión que se relaciona con el objeto indirecto de las expectaciones del paciente, y constituye una participación no intencional involuntaria del psicoanalista en Ja situación terapéutica. Siempre es irracional, y en considerable medida desagradable para el paciente.184 Se facilita por el clima psicoanalítico total de muchas maneras: la serenidad y constancia del ambiente, el silencio del psicoanalista, el aliento de la libre asociación y otros rasgos. (Véase en especial Macalpinc.m) No es resultado de ninguna sugestión de parte del psicoanalista, aunque el comportamiento característico del psicoanalista inevitablemente contribuye a determinar aspectos de ella.

Nuestra definición, que consignamos arriba, intenta describir a la trasferencia como un fenómeno que suele ocurrir en relación con la regresión en la situación terapéutica psicoanalitica, que se denomina neurosis de trasferencia. La trasferencia, tan como la definimos, elimina (esperamos) nociones tan presuntuosas y maliciosas como "manejar* a la trasferencia. Por supuesto, uno puede comportarse de determinadas maneras que inciden sobre la tensión de la frustración; esto, a su vez, afecta a la profundidad de la regresión, cosa que se manifestará en las manifestaciones de trasferencia.

Sobre la base de nuestra definición, además, no existen cosas como "trasferencia positiva" o "trasferencia negativa",

términos que escuchamos para significar toda suerte de cosas que no guardan relación entre sí. Podremos hablar de actitudes positivas y negativas en la trasferencia; podremos

decir que la trasferencia es en un momento dado de tal índole, que presenta un sentimiento positivo o negativo

hacia el psicoanalista. Nuestra definición da énfasis al hecho

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que destacamos antes: que psicoanalista y psicoanalizado participan en una relación contractual bipartita en la que el

paciente efectúa su pago y espera algo a cambio. El paciente obtiene algo, pero no en la forma en que lo espera.

Lo que en realidad obtiene de valor en este proceso bipartito, es el resultado de su decepción por no conseguir

inmediatamente lo que esperaba al principio. En el curso de su experiencia, revive muchas fases e incidentes de su vida en relación con una figura neutra a la que atribuye muchos

papeles o identidades como si fuese otra.Citaremos un ejemplo bastante típico de lo que

antecede. Un técnico de laboratorio, de treinta años, se sometió a psicoanálisis para aliviar la soledad de toda su vida y su descontento general consigo mismo y con lo que le deparaba la existencia. A principio del psicoanálisis describió el carácter reservado y solitario de sus padres. Posteriormente hizo comentarios similares sobre uno de sus maestros y después sobre su empleador. En última instancia, por supuesto, fue el psicoanalista quien parecía reservado, frío y solitario. Un poco después, empero, recordó ciertas experiencias con una prima, cuya calidez contrastó mucho con las gélidas formalidades de su propio hogar. Se sentía culpable, empero, por algunas de las respuestas de él a las insinuaciones de ella, y temía en particular cómo reaccionaría su padre. Algo semejanle se repitió con una joven a la que conoció en la universidad. El psicoanalista no se sorprendió, por lo tanto, cuando meses más tarde el paciente soñó al psicoanalista como una mujer seductora, lo que evocaba el reproche de que el psicoanalista esperaba demasiado de él y lo inducía a tomar por caminos prohibidos. A continuación salió a relucir que en su infancia había habido una tía particularmente adusta, cuyos juicios eran temidos por lodos los parientes y hasta por todo el vecindario. Evidentemente, esta tía representaba para él lo mismo que la ley y el orden, el tribunal policial y el purgatorio vinieron a representar para él más adelante. Esto empezó a aparecer en la trasfereneia cuando el psicoanalista, al que antes había acusado de frialdad y seductividad, se convirtió en una figura adusta, de la cual el paciente esperaba castigo y rechazo.

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En todos estos aspectos de la trasfereneia vemos los papeles irracionales que se asignan al psicolerapeuta, y vemos las formas en que se emplean los medios anteriores. Los pequeños detalles de identificación —inflexiones de la voz y coincidencias irrelevantes, como el color de la corbata que se usa— siempre son llamativos. Más impresionante aún es la forma en que el paciente saca partido de situaciones sutiles y hasta crea oportunidades para cierta puesta en práctica del papel. En esto, por supuesto, las contratrasferencias no intencionales del psicoanalista pueden colaborar sin querer, como veremos más adelante.

Hacia el final de un psicoanálisis, el analizado se convierte simplemente en un paciente en vías de recuperación, que conversa con un psicoanalista que ha dejado de ser necesario; tienden a abandonarse aquí las antiguas asignaciones fantasiosas hacia el psicoanalista.* En este sentido se puede decir que en última instancia la trasfereneia se disipa (aunque puede seguir habiendo desplazamientos).

Lagar-he11S desarrolló más esta interacción de regresión y proyección al ampliar ciertas ideas que originariamente habla postulado Pierre Janet con respecto al carácter dual de todo comportamiento social.

A este capítulo le dimos el subtítulo "La participación in-voluntaria de ambas partes..." Quisimos significar con esto que el psicoanalista participa en el contrato con algo más que su presencia y el alquiler del consultorio, por así decirlo, pues proporciona al paciente algo más que el acto de escucharlo. Con su atención sin crítica de lo que el paciente dice y hace, el psicoanalista hace algo. Recompensa al paciente y lo frustra al mismo tiempo, pero no cabe duda de que la frustración es mayor que la recompensa, y esto guarda relación con la progresiva regresión del paciente, si se nos permite emplear tal contradicción de términos, o sea la tendencia a regresar más y más. Freud atribuyó esta regresión a la frustración solamente (véase Lagache115) sabiendo que en el aprendizaje siempre interviene cierta ilustración, pero el psicoanálisis no es como la regresión del santo budista, porque constantemente hay cierta corrección, no sólo originada en el psicoanalista sino también en las horas que se pasan fuera del psicoanálisis.

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Como veremos más adelante en el capítulo sobre interpretación, poco a poco el paciente adquiere noción de que ha respondido al psicoanalista como si éste fuese su madre, su padre o algún otro, y, una vez que entiende esto con claridad, se pierde el valor que tenía el mito. El paciente "corrige" su error, "acepta" a la realidad y por lo general pasa a otra fase o período de su vida con otras personas.

Contempla entonces los viejos conflictos y las arcaicas maneras de responder a ellos desde la atalaya de un tiempo más avanzado y de una mayor madurez. Loewald lo plantea de esta manera:

La neurosis de trasferencia, en el sentido técnico de su establecimiento y resolución en el proceso analítico, se debe a la sangre de reconocimiento * que se da a probar al inconsciente del paciente para que los viejos espectros

* Alusión a la comparación que hiciera Freud entre la inmortalidad de los procesos del inconsciente con los fantasmas homéricos del submundo, que "despertaban y revivían apenas probaban sangre" (p. 553).M revivan. Quienes saben de fantasmas, nos dicen que ansiaban que se los liberase de su vida fantasmal y se los llevase a descansar junto con sus antepasados. Como antepasados viven en la generación actual, mientras que como fantasmas se ven obligados a perseguir a la generación actual con su vida de sombras. La trasferencia es patológica en la medida en que el inconsciente sea una multitud de fantasmas, y este es el comienzo de la neurosis de trasferencia en el psicoanálisis: a los fantasmas del inconsciente encarcelados por defensas, pero que persiguen al paciente en las tinieblas de sus defensas y síntomas, se les permite que prueben sangre y se liberen. A la luz diurna del psicoanálisis, los fantasmas del inconsciente se tienden a descansar como antepasados cuyo poder se les retira, y se trasfonman en la nueva intensidad de la vida actual del proceso secundario y de los objetos contemporáneos.I-K

Sin embargo, lodos estos desplazamientos y cambios ocurren en el contexto de una auténtica relación entre el psicoanalista y el psicoanalizado, lo que se va estructurando sobre la tarea mutua realizada. El paciente halla nuevas maneras de relacionarse con el psicoanalista; éste, con su respuesta frente a estas nuevas maneras, nutre la creciente madurez del paciente. Este es uno de los significados de que, "donde estaba el Id, tiene que estar el Ego".

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Korzybski112 hizo una vigorosa contribución a nuestro concepto de este mecanismo con su insistencia en que se distinga la identidad de cualquier persona o cosa en particular mediante una precisa declaración del momento, lugar y circunstancias, insistiendo gráficamente en que Mb

(la madre de, digamos, el niño de seis años José Térez), no es M\ M° ni M*1, es decir, no es la misma mujer en relación con José Pérez cuando éste tenía tres, diez o treinta años.

CON TllATRASFERENClA

No debemos olvidar que el psicoanalista mismo tiene un inconsciente, y que también él está expuesto a la persistente tentación de permitirse técnicas y objetivos infantiles, pensamientos mágicos y cosas por el estilo. Sin embargo, mientras que el paciente posee muchos incentivos para hacer tales cosas, el psicoanalista tiene muchas razones para no hacerlas y cuenta con mucho apoyo para resistir a sus tentaciones. Aunque es verdad que el psicoanalista está envuelto en la situación analítica con el paciente, no se halla sujeto a las mismas frustraciones-y —teóricamente— no padece una "neurosis de trasferencia" (regresión). No obstante esto, sus reacciones frente al paciente pueden contener fuertes elementos irracionales e inconscientes. Este hecho empírico debe discutirse en relación con las correspondientes identificaciones falsas que hace el paciente. Muchas veces en los comentarios se vincula a la contratrasferencia con la trasferencia, aunque, como el psicoanalista no está recibiendo ningún tratamiento, no se pueden ni se deben describir sus reacciones inconscientemente determinadas frente al paciente, del mismo modo que si fuesen sus reacciones terapéuticas frente a las intenciones terapéuticas del paciente. En cambio, son participaciones adventicias, no intencionales e involuntarias de la segunda parte contratante y siempre están y siempre son importantes.

Habiendo hecho el gran descubrimiento de la tendencia del paciente a desplazar hacia el terapeuta las emociones y sentimientos que experimentaba hacia sus padres y otras

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personas (significativas) cuando era niño, Freud hizo el descubrimiento secundario y correlativo, cinco años después, de lo que denomina contratrasferencia, "que surge en el médico como consecuencia de la influencia del paciente sobre los sentimientos inconscientes (del psicoanalista)... Hemos notado que la realización de todo psicoanalista se limita en la medida de lo que sus propios complejos y resistencias permitan..." '

* Posteriormente Ferenczi aportó un trabajo clásico sobre el teína 66 y cada vez se hicieron referencias más frecuentes a esto en la bibliografía, do manera que, hace poco, se le dedicaron muchos estudios serios. Lo curioso es que la mayoría de estos estudios son obra de colegas mujeres: Alie©

Al principio se contempló a esto como un fenómeno molesto y entorpecedor que había que tener en cuenta y corregir para que no "empañe el cuadro de la trasferencia." 83 Freud recomendó una altura y frialdad emocional comparables a las del cirujano, "que deja de lado todos sus sentimientos, inclusive el de simpatía humana, y concentra su mente en un solo propósito, el de realizar la operación con la mayor pericia posible." w Esto fue un ideal que los psicoanalistas trataron de alcanzar ptir un tiempo. Más adelante, por supuesto, se comprendió que el psicoanalista no sólo tiene que hacer las veces de cirujano, sino que también tiene que ser un médico cálido, humano, amigable y dispuesto a ayudar. Debe ser las dos cosas. El consejo de Freud a los psicoanalistas, sobre el papel de la calidez y la simpatía en el proceso analítico, raras veces se trascribe en su integridad. Es verdad que instó a contenerse, pero también exhortó a obrar con tacto y evitó el frío rechazo de las confesiones de amor hacia él que le hacían sus pacientes. Aconsejó que no se debe ignorar "el amor de trasferencia" y qué se debe responder a él. Sólo en este contexto surgen a la luz las condiciones del paciente para amar.

Sin embargo, no importa lo que conscientemente intente ser y hacer, el psicoanalista tiende lo mismo a reaccionar frente a papeles inconscientes que atribuye a! paciente. En las palabras de Annie Reicli, "La conlratrasfereneia es (no sólo un rasgo inevitable sino también) un prerrequisito necesario del psicoanálisis. Si no

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existe, falla el talento y el interés indispensables. Pero debe permanecer en la sombra y en segundo p!ano.'Mí!-Forma parte de la intervelaeión.

Cada vez se reconoce más que el psicoanálisis no es algo que le sucede a una persona bajo un ojo que la observa y con la

Ha lint,n Therese Bencdek,* Frieda Fromm-Reichmann,86 Paula Heiman,w Phyllís Greenacre,83 Margaret Littie,124 Annie Reich 182

y Macalpine. Sin emliargo, también son importantes las contribuciones de Fenichel,^ Rpr-man,11 Fliess,'2 Gitelson 7" y Winnicott.^'3 Recomendamos mucho a ios lectores, los recientes aportes al significado de la contratrasferencia produ-cidos por Szasz,»»1 Tpwer,1,,s Spitz y Racker.*™ ayuda ocasional de una segunda persona, sino que se trata de una relación transaccional bipartita. Esto es lo que tratamos de destacar a través de todo este manual. Sullivan,189'190 Laga-che,"* Fiomm-Reíclimann 70 71 y Loewald 125 120 también insis-tieron al respecto. Nos preocupamos tanto por describir las reacciones del paciente, y en especial el carácter predeterminado de sus reacciones, que olvidamos que también el psicoanalista es una persona, que también él es partícipe del contrato, que también él reacciona, aunque su reacción ostensible predominante sea escuchar en silencio. Debemos advertir ante nosotros mismos con insistencia, que nunca es exacto decir que determinada reacción es de la persona A hacia la persona B. La reacción siempre es un proceso fluido, en el que A también reacciona ante la forma en que B reacciona ante A, y, más exacto todavía, que la reacción de A se modifica por la forma en que B reacciona a la manera de reaccionar A frente a B, y así sucesivamente. Del mismo modo, B reacciona ante las reacciones de A ante la manera en que B reacciona ante A, y así sucesivamente. Podríamos resumir esto diciendo que A y B interaccionan mutuamente. Paul líeiman dijo con mucha propiedad: "{Preguntemos siempre quién hace qué, a quién y cuándol" 95

Por otra parte, la relación entre el psicoanalista y el paciente no es la de dos participantes en un combate de esgrima que tienen que adaptarse constantemente ante los movimientos del adversario, porque el psicoanalista es un punto relativamente fijo que, por razones de capacitación, dedicación, interés, experiencia, tradición y otros factores, posee gran autoridad. El paciente, en cambio, tiene una gran libertad potencial de movimientos, pero relativamente poco poder. Lo único en lo cual el paciente podrá tener autoridad es acerca de su manera de sentir, pero no siempre está muy seguro al respecto.

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Ahora bien, todo ajuste entre dos individuos acarrea ciertas gratificaciones y ciertas frustraciones para los dos. Las gratificaciones tienden a establecer una unión más sólida entre ambos, tienden hacia la integración, hacia el contacto, hacia el amor;

las frustraciones, en cambio, tienden hacia las actitudes hostiles y hacia la separación. Como sabemos, estas gratificaciones y frustraciones son conscientes e inconscientes. En nuestra vida cotidiana cristalizan en preferencias y aversiones, y en modalidades de amistad habituales.

En el contrato terapéutico psicoanalítico, solicitamos que una de las dos partes examine día tras día sus propias reacciones en una situación en la que hay gratificaciones y creciente frustración. Se supone que el otro individuo sufre menos frustración y parece que no le imponemos tal demanda, pues no forma parte de la didáctica del psicoanálisis. Teóricamente, debe limitarse a observar el efecto que surte sobre la parte contratante que aporta datos, el papel que él desempeña como silencioso oyente y aparente frustrador. En este proceso ambos participan y, a pesar de que el paciente se ve consciente e innegablemente frustrado en la situación psicoanalítica, mientras que en teoría el psicoanalista no se frustra, todos nos damos cuenta de que en cierta medida al paciente se lo gratifica y en cierta medida el psicoanalista se frustra. Por consiguiente, el psicoanalista, como ser humano, reacciona ante sus frustraciones y apela a diversos mecanismos de "defensa" propios, en particular la identificación y la proyección, a veces la negación y la evitación, o la formación de reacción y el aislamiento. También él experimenta olas de regresión temporaria, inclusive identificaciones falsas transitorias de su paciente. Momentáneamente su paciente se convierte en la madre, el padre, un alumno, un colega, otro paciente, e inclusive en una proyección del propio yo del psicoanalista.

Escasamente parecería necesario ilustrar a la contratrasfe-rencia con ejemplos clínicos, porque abundan mucho en todo centro de capacitación. Sin embargo, si por un instante volvemos al caso que ya citamos en este capítulo, el del técnico de laboratorio que convirtió al

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psicoanalista en padre, primo y tía sucesivamente, demostraremos cómo apareció allí la contratrasferen-cia. El psicoanalista era un hombre de temperamento bastantecálido, y la acusación de frialdad le resultó un tanto divertida.

La acusación de que se parecía a una mujer seductora, en cambio, le resultó un tanto perturbadora. **¿Se dará cuenta este paciente de lo irracionales que son tales acusaciones?" pensó. Un poco después, cuando se lo colocó en el papel de una jueza rigurosa, se sintió menos molesto por ser mujer que por considerárselo moralista. (En realidad era un poco moralista, por lo menos más de lo que él creía.)

Pero entonces se preguntó a sí mismo: "¿Por qué este paciente me molesta? ¿Por qué se me ocurriría decir?: '¡Búsquese otro psicoanalista, señor Fulanof Eso no lo haría, por supuesto, pero..."

Entonces reflexionó que el paciente no solicitaba afecto ni lo rechazaba, sino que, en cambio, trataba de crear una situación en la que él (el paciente) sería rechazado, hallando así justificativo para liberar la ira que durante tanto tiempo yacía agolpada contra estas figuras originales. Al hacerlo, sacrificaría la escasa compañía con que contaba, y volvería a sufrir una vez más la soledad del rechazo completo.

Racker ,r'8 mencionó esta experiencia en el psicoanalista como un caso de "identificación de cortesía", entendiendo con esto la identificación que establece el analista con un objeto introyectado por el paciente. En este caso, el psicoanalista se había identificado con las femeninas figuras adustas de la vida del paciente. La conciencia que el psicoanalista tuvo de su propio malestar, le permitió reconocer lo que el paciente hacía a quién y cuándo. Esta ilustración no está reñida con la declaración anterior, de que la contratrasferencia es una reacción inconsciente. Las manifestaciones de contratrasferencia pueden ser conscientes, aunque las condiciones intrapsíquicas que con-ducen a su aparición sean inconscientes.

RECONOCIMIENTO Y CORRECCIÓN DE LA CONTRATRASFERENCIA

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Vale la pena reseñar ciertas maneras comunes —congnos-citivas, afectivas y del comportamiento— en que la con t ra trasferencia hace su aparición —es decir, se convierte en interferencia—, por e! valor didáctico que tienen. He aquí algunas que anotamos en diversos momentos durante los seminarios y sesiones de control en (pie se presentaron. Es probable que la mayoría de los piscoanalistas haya incurrido en una de ellas.

Incapacidad para comprender determinados tipos de material que locan problemas personales del psicoanalista.

Sensación de depresión o incomodidad durante o después de las sesiones psicoanalíticas con ciertos pacientes.

Descuido en lo concerniente a lo convenido: olvidar la cita del paciente, llegar tarde, permitir que se excedan las horas del paciente sin ningún motivo especial.

Soñolencia persistente (del psicoanalista) durante la hora psicoana-lítica.

Excesiva o escasa asiduidad en los arreglos financieros con el paciente, como por ejemplo, dejarlo incurrir en considerable deuda sin analizarla, o tratar de "ayudarlo" a conseguir un crédito.

Experimentar reiteradamente sentimienlos eróticos o afectivos hacia un paciente.

Permitir y hasta fomentar la resistencia en forma de actuación.Recursos narcisistas en busca de seguridad, como tratar de

impresionar al paciente de diversas maneras, o de impresionar a los colegas sobre la importancia del paciente que uno tiene.

Cultivar la continua dependencia del paciente de diversas maneras, en especial con expresiones tranquilizadoras innecesarias.

Afán de hacer chismes profesionales con respecto: a un paciente.Mortlaciilad sádica e innecesaria en la formulación de

comentarios e interpretaciones, y también lu contrario.Creer que el paciente tiene que ponerse bien para fomentar

la reputación y prestigio del médico."Mimar el caso", es decir, tener demasiado miedo de

perder el paciente.Derivar satisfacción consciente ele los elogios, aprecio,

manifestaciones de afecto y otras actitudes similares del paciente.

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Perturbarse por los persistentes repi oches y acusaciones elcl paciente. Discutir con el paciente.Seguridades prematuras de que el paciente no tendrá ansiedad o, dicho con mayor precisión, hallarse incapaz de calibrar el grado de frustración óptimo.

Tratar de ayudar al paciente fuera del psicoanálisis, como, por ejemplo, hacer ciertos arreglos financieros o de vivienda. Tendencia compulsiva a "machacar" ciertos puntos. Impulsos recurrentes de pedir favores al paciente. Súbito aumento o disminución de interés en un determinado caso.*

El psicoanálisis personal, por prolongado o profundo que sea, nunca alcanza a eliminar todas las manchas ciegas ni todas las tendencias que uno pueda tener para hallar satisfacciones subrepticias de necesidades infantiles por medios que no son realistas. Algunas nos acechan constantemente como tendencias "neuróticas" en potencia, por así decirlo; otras, en cambio, sé organizan en la estructura de la personalidad. Estas tendencias tienden a determinar ciertas actitudes y reacciones del psicoanalista hacia todos sus pacientes. Debemos suponer que los maes-tros del psicoanalista captaron las persistencias neuróticas más graves y más entorpecedoras en él, y que le llamaron la atención sobre el particular, para que esté preparado para tenerlas en cuenta en su tarea clínica. De lo contrario, no queda otro remedio para corregirlas que más psicoanálisis personal.

Pero sin llegar a esto, e! psicoanalista joven y consciente quizá se aflija al darse cuenta de su participación involuntaria, en cuyo caso esta excesiva preocupación atentará contra su "actitud" terapéutica adecuada. Por el contrario, el psicoanalista joven menos sensible o menos consciente, tenderá a ser ajeno o

• Confieso con emociones encontradas un ejemplo de mi propia con-tratrasferencia. Uno de mis pacientes anduvo muy atareado por un tiempo con especulaciones en la bolsa de valores. Día tras día anunciaba que había ganado mil, cinco mil dólares o más con respecto al mercado del dia anterior. Parecía muy astuto en sus selecciones y al poco tiempo sus ganancias llegaron a ser bastante impresionantes. No ocultaba para nada sus preferencias y planes, y en tina ocasión seguí en privado su ejemplo invirtiendo dinero en la bolsa. For suerte para los dos, el mercado se desplomó de pronto pocos días después, y nos

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quedamos con "los bolsillos vacío*". (K. A. M.) indiferente a las formas en que influye perniciosamente sobre su paciente o en que le impide progresar. Como, por definición, lacontratrasferencia es un fenómeno "inconsciente", se trata de cómo lidiar con algo de lo cual uno no está enterado. Parecen ^star indicadas algunas sugestiones prácticas, inclusive en un libro dedicado a la teoría. Por lo tanto, establecimos unas pocas reglas elementales, cada una de las cuales merece ( y en un seminario de enseñanza recibirá) una discusión más amplia. Son éstas:

1. Hay que estar siempre alerta ante la existencia de contratrasferencia, pero no hay que dejarse intimidar por ella, sino reconocer sus fallas y sus aplicaciones. Esto puede poner sobre aviso al psicoanalista frente a temas no verbalizados e impulsos de su paciente. Sin embargo, aunque puede ser útil y si bien puede que sea inevitable, no supongamos que cuanto más tanto mejor. Pensemos sobre el particular de vez en cuando y reflexionemos. En esto bien podríamos tomar una página del libro de ciertas órdenes religiosas. Porque la contratrasferencia sólo es peligrosa cuando se la olvida.

2. Tratemos de reconocer las manifestaciones de una contratrasferencia perturbadora que se insinúa en la propia labor en general, y de analizar su significado a la luz de los conocimientos personales que tenemos de nosotros mismos. Esto se refiere a las fases de la contratrasferencia que no parecen entorpecer el tratamiento de los pacientes, y también a las que lo entorpecen. El problema se facilita mucho discutiendo el ■asunto con un colega de confianza.

3. Cuando adquirimos noción de que hay sentimientos de contratrasferencia, en particular si son persistentes, hagamos un repaso de toda la situación psicoaualítica y procuremos identificar los rasgos, actos o palabras del paciente que desencadenaron esta reacción en nosotros. ¿Por qué estoy irritado? ¿Por qué se me despierta el impulso erótico? ¿Por qué se produce esto .ahora? ¿Qué es lo que el paciente trata sutilmente de hacerme hacer y que yo no haya visto con claridad? ¿No será porque tengo muchos deseos de hacerlo?

4. No hacer una introspección tan grande sobre la propia contratrasferencia, que se pierda de vista el paciente;

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después de todo, el objeto primario del proceso es el paciente. (El estudio fisiológico de las tensiones que manifiestan el terapeuta y el paciente en sus relaciones terapéuticas, arrojó cierta luz sobre la contratrasferencia desde un ángulo inesperado. Los autores llegan a la conclusión de que la frecuencia y la labilidad cardíacas del terapeuta tienden a seguir una modalidad similar a la del paciente. Pero en las fases de antagonismo de parte del paciente, la frecuencia cardíaca de éste tendió a ser más lenta, mientras que la del terapeuta tendió a acelerarse.20)

Podríamos llegar al extremo de decir que una de las fun-ciones más importantes de las sociedades psicoanalíticas consiste en controlar las tendencias a la contratrasferencia. El doctor Robert Waelder destacó este punto. Ningún psicoanalista puede verlo todo; la visión de cada cual está limitada por su personalidad. Los integrantes de la agrupación se corrigen mutuamente a sí mismos. Según Waelder, "Como todos somos en parte ciegos, lo mejor que podemos hacer es apoyarnos mutuamente para que la presbicia de uno compense la miopía de otro, y viceversa." 200

EL CARÁCTER DEL PSICOANALISTA

Ya describimos cómo, en la regresión inducida por la situación terapéutica psicoanalítica, el paciente reacciona frente al psicoanalista de maneras sucesivamente distintas: primero lo encara como un misterioso médico que le promete cierto tipo de ayuda; segundo, como padre, madre y hermano mal identificado, y así sucesivamente; tercero, como un ser humano que tiene ciertas debilidades y, por último, como un ser humano que posee ciertos puntos fuertes. Es importante decir más sobre estos puntos fuertes y sobre el earácter del psicoanalista. Varios colegas escribieron medulares artículos sobre este aspecto del tratamiento.

No podemos desconocer que lo que el psicoanalista cree, los motivos por los cuales vive, las cosas que ama, lo que considera la razón cié ser y el goce de la vida, lo que le parece bueno y lo que le parece malo, se trasmite al

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paciente y ejerce sobre él una influencia enorme, no como "sugestión"' sino como inspiración. Este grado de identificación con el psicoanalista es inevitable, aunque no necesariamente permanente. Sin embargo, en el período posanalílieo más o menos largo en que persiste la identificación con el psicoanalista, el paciente muestra ante el mundo al analista, o por lo menos algunos aspectos de él. Por más hábil que el psicoanalista sea en ciertas maniobras técnicas, su producto final, como Calatea, no sólo reflejará su obra de artesanía sino también su carácter. Waelder dice bien que se enseña a los psicoanalistas a desechar las sobreestimaciones que sus pacientes hacen de ellos, menos como reflexiones de juicio maduro sino como consecuencias de una situación de regresión, pero siempre está la posibilidad de olvidarlo.

No cabe duda de que lodos los psicoanalistas resisten ei peligro del halago por un tiempo, peí o si el halago persiste día tras día y año tras año, surge el peligro de que con el tiempo algunos se avengan a aceptar parte de ese halago como un;i realidad. Es muy peligroso caer en la trampa de la sobrevaloración y complacencia de sí mismo

porque el sentirse seguroes el principal enemigo del mortal.

(Además, continuó \Vn**Idri ) el psicoanálisis es una ocupación en (pie quienes la practican trabajan solos, pues nadie los observa y nada los controla. Si un cirujano opera u un paciente, el resultado sr conoce inmediata» mente entre muchas personas del hospital. Lo (pie sucede en la situación psicoanalílicu, en cambio, queda entre el psicoanalista y el paciente, y sólo sale de esta situación cerrada en casos de extrema emergencia. De este modo, el psicoanalista trabaja sin otros frenos que los que impone su sentido de responsabilidad. Siempre está el peligro de que la labor se deteriore cuando no se puede comparar lo que se hace con lo que hacen los demás, y no se está bajo ningún tipo de supervisión. No pienso en el deterioro como un crudo borramiento del sentido de responsabilidad —felizmente tales casos son muy raros— sino en un sentido más sutil. El psicoanalista sabe lo que ha visto en un paciente, pero no puede saber lo que dejó de ver pero pudo haber visto, de manera que se forma una idea exagerada de lo completo de sus observaciones y del acierto de sus inter-pretaciones.200

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Waeklcr hizo estos comentarios refiriéndose a la utilidad de las sociedades psicoanalíticas, pero en el mismo artículo procedió a señalar las fallas y peligros de las sociedades psicoanalíticas. Es inevitable que, en una ciencia joven y en crecimiento como el psicoanálisis, hubiese mucho fervor e intensidad, y una defensividad casi evangelística. A los psicoanalistas de hoy les resulta difícil reconocer los prejuicios y la desconfianza que en una época rodearon a los de nosotros que somos mayores. Freud atribuyó esto a la naturaleza del tema y al dolor que infligía a nuestro narcisismo, porque nos obligaba a comprender que no somos tan libres ni tan dueños de nosotros mismos como antes suponíamos. Pero sospechamos que esto llega más allá. La disección de cadáveres humanos tropezó con la misma reprobación general, lo mismo que muchas otras innovaciones médicas. El misterio del psicoanálisis y el principio del grupo cerrado, ofendió a muchos hombres de ciencia. Puede que en mayor medida do lo que captamos, algunos de nosotros hayamos incurrido en actos de pedantería. Algunos psicoanalistas parecen presumir que, habiendo conocido la motivación inconsciente de una do-cena de pacientes, ya entienden por eso la naturaleza humana y la entienden a su manera. Algunos de nosotros, empero, consideramos que al excluir a los no psicoanalistas de las reuniones psicoanalíticas, nos privamos de una valiosa fuonto de estímulos para la autocorrección de las ideas psicoanalíticas. Consideramos una medida útil que en la actualidad algunas sociedades abran algunas de sus reuniones a colegas de la medicina y la psicología, así como a profanos que se interesan en el tema.

La humildad y la modestia siempre son convenientes y resultan más que necesarias en el arsenal del psicoanalista. Esto no significa decir que a veces los pacientes no se beneficien, inclusive con afirmaciones expresadas con los peores modales o con explicaciones más condescendientes, pero el espíritu mismo de la labor psieoanalítica consiste en ayudar a la persona afligida a realizar sus propias potencialidades, a dejar que el paciente descubra lo que él realmente puede hacer, no porque se le ordena que lo haga,

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no porque se le programa su actividad, sino porque adquiere un nuevo enfoque de sí mismo.

LA NEUTRALIDAD Y LA ETICA DEL PSICOANALISTA

La neutralidad del psicoanalista es uno de los puntos esenciales del tratamiento psicoanalítieo. Pero neutralidad no significa permanecer ajeno a todo, como un trozo de madera. Significa, en cambio, prestar constante atención a lo que el paciente dice, pero manteniendo en suspenso toda expresión de juicio moral. El material (pie se presenta se considera tentativo y momentáneo. Ningún psicoanalista debería fingir que no adopta posición moral alguna con respecto a lo que el paciente pueda hacer, pero se abstendrá de emitir un juicio moral prematuro sobre lo que el paciente menciona, fantasea o hasta contempla hacer. Si las intenciones del paciente se aproximan a la ejecución y si son peligrosas para la vida o el bienestar del paciente mismo o de otras personas, el psicoanalista expresará su desaprobación, por supuesto. No proclamará una posición de condena moral sobre lo que el paciente ya hizo, pero tampoco debe aprobarlo ni cohonestarlo. Es probable que se trate de algo que el paciente no comprende del todo, así como no lo comprende el psicoanalista, y ambos procuran entender porqué se produjo ese acto en particular. Como miembros de la misma cultura, es muy probable que el psicoanalista y el paciente sepan que lo que el paciente hizo es socialmente reprobable, pero esto no debe excluir y hasta puede estimular todavía más la búsqueda de los motivos que lo inspiraron. Freud dijo con mucha frecuencia y claridad que "el psicoanalista respeta la individualidad del paciente y no intenta remodelarlo a su propia imagen y semejanza, o sea de acuerdo con los ideales personales del médico, sino que prefiere no aconsejar y, en cambio, despertar la iniciativa del paciente".67

Lo importante para el paciente es la ética del psicoanalista, su constante justicia, su honestidad intelectual y económica, la autenticidad y la preocupación del psicoanalista por los mejores intereses del paciente.' El psicoanalista es "modelo de un observador y partícipe, que

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simpatiza y se interesa mucho en la búsqueda de esa objetividad que habrá de poner en descubierto a la realidad psíquica con un mínimo de deformaciones, permitiendo así el reconocimiento más eficaz de la realidad 'externa* en el sentido más amplio de la palabra. El psicoanalista 'neutral' que no adopta ninguna posición, no es psicoanalista. A lo

* Es extraño que un clínico tan excelente como Otto Fenichel38 haya escrito: "Si no interrumpimos el psicoanálisis demasiado pronto y si demostramos de manera constante al paciente su realidad intrapsíquica, éste reconocerá que el aferrarse a ideales y moralidades ínapropiados (es decir, los que el psicoanalista repudia) tiene una función de resistencia. . . . Se ha dicho que, en psicoanálisis, la gente religiosa no es influida por sus filosofías religiosas, porque se supone que el psicoanálisis mismo es filosóficamente neutro. . . Reiteradamente hemos visto que, con el psicoanálisis de las ansiedades sexuales y con el maduramiento de la personalidad, el apego a la religión cesa." Por rupuexto, Fenichel lo vio (por lo menos como fenómeno temporario). Su preocupación personal y su dedicación al psicoanálisis eran bien conocidas. Y sus pacientes trataban de cumplir. Yo he visto lo contrario que Fenichel, porque mis pacientes también tratan de cumplir. A la larga el ex paciente encuentra sus propios apegos y prefe-rencias. Me agrada lo que Ella Freeman Sharpe ha dicho sobre el psicoanalista y el psicoanalizndo como personas, y recomiendo en particular los capítulos I y II de su libro a todos los estudiantes. También me agradan las reflexiones que se ofrecen a los estudiantes de psicoanálisis en el artículo preparado poco antes de su muerte, intitulado "El psicoanalista". Todo esto aparece en su Collected Papers on Psvcho-Analysl3A*a (K. A. M.) sumo será un técnico demasiado paralizado por la ansiedad de discrepar con su paciente, y, en el peor de los casos, será un destructivo chapucero que explota a los demás amparándose con el manto de la neutralidad".*

Hace algunos años participamos en un seminario y panel de discusión con algunos teólogos, profesores de filosofía y ética, y algunos psicoanalistas en ejercicio, para tratar el tema "¿Las convicciones morales del psiquíatra desempeñan algún papel importante en su tratamiento psiquiátrico?" (Conferencia Ga-llahue, Topeka, 1955). Todos los oradores contestaron rotundamente por la afirmativa. Todos ellos consideraron que ningún psiquíatra podría dejar de impartir su sistema de valores a los pacientes. Uno de nosotros (K. A. M.) discutió este problema en el foro con las siguientes palabras:

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"Hemos escuchado a estos elocuentes y capaces colegas, que representan a diversos ámbitos del pensamiento humano, dar su opinión de que ningún psiquíatra sería capaz de dejar de impartir su sistema de valores a sus pacientes en el curso del tratamiento. Por lo que antecede, esto parecería ser muy obvio. Sin embargo, resulla un tanto paradójico y notable quizás, que haya que señalarlo como indicativo de un importante cambio en el concepto del tratamiento.

"Quisiera hacer una reseña de ciertos aspectos históricos sobre el particular. Mientras descubría y aplicaba sus nuevas técnicas, consistentes en escuchar sin reproche, censura ni repulsión las 'confesiones' de sus pacientes sobre sus fantasías y su conducta, se acusó a Freud de fomentar un comportamiento socialmente incorrecto en nombre de la terapéutica. Muchos otros y yo refutamos esto con vigor y claridad, señalando que la filosofía toda del psicoanálisis se basa en el inteligente control de la conducta y no en una indulgencia arbitraria, licenciosa y agresiva.

* Van Burén O. Hnmmett, correspondencia con Martin H. Stein, American Journal of Fsychiatry, 122:830, 1966.

~Sin embargo, en el público todavía prevalece la vaga impresión de que hay cierta verdad en el alegato de que, de alguna manera u otra, nosotros, los psicoanalistas, tenemos un código moral distinto con respecto al del resto de la sociedad, código que dice que la gente puede hacer todo lo que se le antoje. ¿Es verdad esto?

"Recordemos que en la época en que Freud comenzó a descubrir lo que descubrió sobre las acciones humanas, a ciertos tipos de comportamiento no se los consideraba signos de enfermedad sino de perversidad. No sólo me refiero al punto de vista de la sociedad, sino también al punto de vista de los médicos y de la ciencia médica. Todo el que se propusiese tratar semejante estado, era culpable prima facie de apañar a la delincuen-■cía, como el doctor Mudd, que estuvo encarcelado años porque !e enyesó la piema rota al asesino prófugo de Lincoln. La actitud hacia muchas enfermedades psiquiátricas era: 'Esa gente no es enferma, es gente mala*. |A Freud se le advirtió pública-

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mente que el material casuístico que presentaba era para tribunales policiales, no para reuniones científicas!

"Pero Freud dijo en esencia: 'Escuchemos lo que la gente nos puede decir de su conducta y no adoptemos ninguna posición precipitada hasta enterarnos de todos los hechos'. Tuvo que decir esto con mucho énfasis porque era tan corriente que los médicos dijesen *Si esos son sus síntomas, entonces a usted ya no lo atiendo'. Freud afirmó: 'Tratemos a las enfermedades psiquiátricas como tratamos a las enfermedades médicas y quirúrgicas. No condenemos al pecador, tratemos de remediar el síntoma. De todos modos es algo que él tampoco quiere, por eso acude a nosotros. Puede que podamos ayudarlo a despojarse de la necesidad de repetirlo, (pero jamás le arrancaremos la espina de sus carnes si primero lo echamos a la callel'

"Fue con este espíritu (pie se dio mucho relieve a la neu-tralidad del psicoanalista en los primeros días de esta ciencia, para que se abstuviese de abrir juicios morales sobre el paciente, sin renunciar a la esperanza de conseguir finalmente que el pacíente acepte un punto de vista distinto y 'se porte bien. En consecuencia, los psicoanalistas de los primeros tiempos insistían mucho en no decir al paciente cuáles deben ser los ideales apropiados de la vida.

"Uno de los motivos que tenían para esto fue su reacción ante la actitud que prevalecía entre los médicos. Comprendieron mejor que algunos colegas, lo mucho que los sistemas de valores fueron influidos por tradiciones, ya desde los tiempos de Ham-murabi, más punitivas y vengativas que morales. También comprendieron que muchas veces el paciente sufre por el exceso mismo de este tipo de moralidad que él se impone a sí mismo. La teoría de la técnica psicoanalitiea sostiene que el psicoanalista no aconseja al paciente, no simpatiza con él, no toma decisiones en lugar de él y no trata de hacerlo feliz. El psico-analista no tiene la pretensión de eliminar los conflictos del paciente.

"Y entonces, a pesar del consenso general en este foro, se debería aclarar que muchos colegas sí consideran que existe el peligro técnico de que el psiquíatra, el psicoanalista, exhiba una actitud moral, bloqueando así el tratamiento y perjudicando al paciente, en vez de ayudarlo.

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Por lo tanto, los psicoanalistas tienden a inclinarse un poco en sentido contrario. No niegan que el error acarrea sufrimiento, llámese al error pecado o estupidez, pero no se consideran a sí mismos tan responsables de infligir un sufrimiento artificial a modo de castigo hecho de medida.

"En algunos psicoanalistas esta actitud de no abrir juicios es casi una religión. Tales personas se enzarzan en predicamentos absurdos e ilógicos en su afán de suplantar a la venganza social con comprensión social. Pero es tan absurdo reprender a la sociedad y castigarla por su estupidez, como absurdo reprender al paciente y castigarlo, actitud ésta que induce a algunos psicoanalistas a adoptar una filosofía de laissez faire en lo que respecta al comportamiento 'externo' del paciente, cosa que en la práctica resulta peligrosa para sus pacientes y peligrosa para el buen nombre del psicoanálisis. Es muy probable que ni siquiera a la más librepensadora de las madres jóvenes se le ocurriría permitir que su niño de dos años haga lo que se le ocurra en una fábrica de municiones; para algunos pacientes, la comunidad social de todos los días es más peligrosa que una fábrica de municiones.

"Una posición más racional sería admitir el punto de vista de la sociedad y de la ley y la religión, de que el 'pecado' es tentador y, si cedemos a él, deberemos pagar la 'diversión. Pero el psiquíatra sostiene, además, que el pecado no es tan divertido como se lo pinta, por lo general es doloroso y en gran medida el individuo no lo quiere, y que hay mejores medios que el castigo para influir en la gente de modo que se evite el pecado.

"Es probable que todo esto se pueda decir de manera mucho más sencilla: Muchos intentos se hicieron para explicar todo comportamiento de nosotros mismos y de los demás que no resulta propicio ni confortable. En una época se lo atribuyó al demonio; se suponía que, de alguna manera u otra, pactábamos con el demonio o cedíamos a sus asechanzas. El comportamiento incorrecto era pecaminoso. Entonces, por un tiempo, en la época de la ilustración y más tarde aún, el comportamiento incorrecto fue signo de ignorancia y no requería sacerdote ni penitencia sino mejor educación. Hoy los sacerdotes y los educadores coinciden en que en algunos individuos, aunque pecadores e ignorantes al

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mismo tiempo, la conducta incorrecta también puede contemplarse como manifestación de enfermedad, es decir, como un síntoma.

"Ahora bien, es muy probable que sea las tres cosas a la vez, pero el problema práctico es, ¿qué tipo de ayuda está más disponible y es más eficaz en un determinado doliente o malhechor? En cierta medida esto está dadu por el clima social y filosófico del lugar, el momento y la gente. Sólo podemos hablar, en último análisis, del momento y lugar inmediatos en que vivimos y con los cuales estamos más familiarizados. No tengo idea de la posición que yo adoptaría en muchas cuestiones que podrían surgir, si intentase el psicoanálisis de una mujer esquimal en Alaska o de uno de los discípulos de Sócrates en la antigua Grecia. Ya bastantes dificultades tengo para tratar de mantener mi dedo en el pulso del pensamiento social y para palpar la cultura y la congregación en que me he formado, y que sólo son de un solo país en un mundo grantle."

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