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Meningoencefalites CrônicasMeningoencefalites Crônicasee
Neuro-AIDSNeuro-AIDS
Alexandre Prehn Zavascki, Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhDMD, PhD
Serviço de Infectologia HSL-PUCRSServiço de Infectologia HSL-PUCRS
Programa de Educação Continuada do Serviço de Programa de Educação Continuada do Serviço de
Neurologia do HSL – PUC/RSNeurologia do HSL – PUC/RS
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Meningites crônicasMeningites crônicas
IntroduçãoIntrodução
EtiologiasEtiologias
Aspectos geraisAspectos gerais
Etiologias mais freqüentes Etiologias mais freqüentes
Neuro-AIDSNeuro-AIDS
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Meningites crônicasMeningites crônicas
ConceitoConceito
Sinais e sintomas persistentes ou Sinais e sintomas persistentes ou
progressivos de meningite associados à progressivos de meningite associados à
alterações de LCR por > 4 semanas alterações de LCR por > 4 semanas
< 4 semanas< 4 semanas
encefalitesencefalites
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Meningites crônicasMeningites crônicas
Elevada morbi-mortalidadeElevada morbi-mortalidade
IncidênciaIncidência
etiologiaetiologia
10% do total de meningites10% do total de meningites
1/3 sem diagnóstico1/3 sem diagnóstico
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Hildebrand et al. J Neurol 2003.
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EtiologiaEtiologia
Condição imunológica do pacienteCondição imunológica do paciente
imunocompetenteimunocompetente
imunodeprimidoimunodeprimido
AIDSAIDS
transplantetransplante
neoplasianeoplasia
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Abordagem diagnósticaAbordagem diagnóstica
HistóriaHistória
Exame físicoExame físico
LCRLCR
NeuroimagemNeuroimagem
Exames complementaresExames complementares
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Sinais e SintomasSinais e Sintomas febrefebre
cefaléiacefaléia
letargialetargia
confusãoconfusão
alterações do comportamentoalterações do comportamento
náuseas / vômitosnáuseas / vômitos
rigidez de nucarigidez de nuca
sinais focaissinais focais
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HistóriaHistória
ExposiçõesExposições TBCTBC
cavernas / pássaros / galináceoscavernas / pássaros / galináceos
trabalho ruraltrabalho rural
UDI – AidsUDI – Aids
carrapatoscarrapatos
carne suína mal-cozida; leite não-pasteurizadocarne suína mal-cozida; leite não-pasteurizado
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HistóriaHistória
Sintomas constitucionaisSintomas constitucionais
Sintomas em outros sistemasSintomas em outros sistemas
PulmãoPulmão
Pele e mucosasPele e mucosas
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Exame físicoExame físico Exame neurológico inespecíficoExame neurológico inespecífico
Pele / mucosasPele / mucosas
valorizar qualquer lesão novavalorizar qualquer lesão nova
pápulas, úlceras, nódulos subcutâneospápulas, úlceras, nódulos subcutâneos
Exame oftalmológicoExame oftalmológico
hepato-esplenomegaliahepato-esplenomegalia
linfadenopatias linfadenopatias
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LíquorLíquor
CitológicoCitológico
pleocitosepleocitose
< 500 céls/< 500 céls/ll
linfócitos / neutrófilos / eosinófiloslinfócitos / neutrófilos / eosinófilos
glicorraquia glicorraquia
proteinorraquiaproteinorraquia
lactato / ADAlactato / ADA
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LíquorLíquor
Culturas e exame diretoCulturas e exame direto
bacteriológicobacteriológico
micobactériamicobactéria
fungosfungos
SorologiasSorologias
adequadamenteadequadamente
PCRPCR
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NeuroimagemNeuroimagem
RNMRNM
foco parameníngeofoco parameníngeo
lesões e suas característicaslesões e suas características
complicaçõescomplicações
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Exames complementaresExames complementares
HMG completo, VSGHMG completo, VSG
BioquímicaBioquímica
UrinaUrina
Sorologias: anti-HIV (sempre)Sorologias: anti-HIV (sempre)
Reação de MantouxReação de Mantoux
Imagem (tórax / abdômen)Imagem (tórax / abdômen)
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Etiologias mais freqüentesEtiologias mais freqüentes
TuberculoseTuberculose
CriptococoseCriptococose
ToxoplasmoseToxoplasmose
outrasoutras
populações especiaispopulações especiais
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Lancet Neurol 2005.
Etiologia fEtiologia freqüentereqüente
Elevada morbi-mortalidadeElevada morbi-mortalidade
Disseminação hematogênica / reativaçãoDisseminação hematogênica / reativação
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Clínico: difícil / TB extra-pulmonar (miliar)Clínico: difícil / TB extra-pulmonar (miliar)
50%: Rx tórax c/ sinais de TB ativa ou prévia50%: Rx tórax c/ sinais de TB ativa ou prévia
MantouxMantoux
Exame direto (sensibilidade até 80%!)Exame direto (sensibilidade até 80%!)
Cultura (sensibilidade 88%) – meio LJ x auto. Cultura (sensibilidade 88%) – meio LJ x auto.
volumevolume
DiagnósticoDiagnóstico
Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.
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PCRPCR
metanálisemetanálise
Sensibilidade = 56% (IC 95% 46 – 66)Sensibilidade = 56% (IC 95% 46 – 66)
Especificidade = 98% (IC 95% 97 – 99)Especificidade = 98% (IC 95% 97 – 99)
DiagnósticoDiagnóstico
Pai et al. Lancet Infect Dis 2003.
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ADAADA
Sensibilidade e especificidade variáveisSensibilidade e especificidade variáveis
Aids: S=57% E=87%Aids: S=57% E=87%
Valor prognóstico?Valor prognóstico?
FP: CMV, m. criptocócica, linfomaFP: CMV, m. criptocócica, linfoma
DiagnósticoDiagnóstico
Corral et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004.
Jakka et al. Infection 2005.
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Impregnação basalImpregnação basal
hidrocefaliahidrocefalia
tuberculomatuberculoma
áreas de infartoáreas de infarto
Diagnóstico diferencial: Diagnóstico diferencial:
m. criptocócica m. criptocócica
encefalite viral encefalite viral
sarcoidose sarcoidose
linfoma / metástaseslinfoma / metástases
ImagemImagem
Andronikou et al. Pediatr Radiol 2004.
Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.
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TratamentoTratamento
Racional: TB pulmonarRacional: TB pulmonar
RHZ: 2 meses + RH: 7 mesesRHZ: 2 meses + RH: 7 meses
6 meses?6 meses?
isoniazida/pirazinamida x rifampicina (10%)isoniazida/pirazinamida x rifampicina (10%)
4 drogas?4 drogas?
alternativas?alternativas?
Van Loenhout-Rooyackers et al. Int J Tub Lung Dis 2001.
Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.
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Corticoterapia adjuvanteCorticoterapia adjuvante
ControvérsiasControvérsias
Ensaio clínico randomizado: 545 pacientesEnsaio clínico randomizado: 545 pacientes
dexametasona < mortalidadedexametasona < mortalidade
RR 0,69 (IC 95% 0,52 – 0,92)RR 0,69 (IC 95% 0,52 – 0,92)
sem efeito em seqüelas gravessem efeito em seqüelas graves
HIV+ ?HIV+ ?
Thwaites et al. N Engl J Med 2004.
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Thwaites et al. N Engl J Med 2004.
![Page 31: Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS Programa de Educação Continuada do Serviço.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061618/552fc104497959413d8bfd73/html5/thumbnails/31.jpg)
Zavascki et al. Infection 2006.
![Page 32: Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS Programa de Educação Continuada do Serviço.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061618/552fc104497959413d8bfd73/html5/thumbnails/32.jpg)
Meningite criptocócicaMeningite criptocócica
![Page 33: Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS Programa de Educação Continuada do Serviço.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061618/552fc104497959413d8bfd73/html5/thumbnails/33.jpg)
Meningite criptocócicaMeningite criptocócica Aids: 2a. infecção fúngica mais comumAids: 2a. infecção fúngica mais comum
TransplantadosTransplantados
ImunocompetentesImunocompetentes
Levedura encapsuladaLevedura encapsulada
Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans
var. grubiivar. grubii
var. neoformansvar. neoformans
var. gattivar. gatti
Franzot et al. J Clin Microbiol 1999.
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Meningite criptocócicaMeningite criptocócica Alta morbi-mortalidadeAlta morbi-mortalidade
Inalação / reativaçãoInalação / reativação
Sinais / sintomas:Sinais / sintomas:
sintomas constitucionassintomas constitucionas
cefaléiacefaléia
letargia / alteração comportamentoletargia / alteração comportamento
rigidez de nuca (25 – 30%)rigidez de nuca (25 – 30%)
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DiagnósticoDiagnóstico
LCRLCR
Tinta-da-ChinaTinta-da-China
látex (sangue / LCR)látex (sangue / LCR)
HMC (HIV: 75% +)HMC (HIV: 75% +)
CulturaCultura
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
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TratamentoTratamento
Nível de evidência = ANível de evidência = A
Anfotericina B + 5-flucitosina: 2 semanas seguido de Anfotericina B + 5-flucitosina: 2 semanas seguido de
fluconazol 400mg/dia por 8 semanasfluconazol 400mg/dia por 8 semanas
variaçõesvariações
Formulações lipídicas da anfotericina BFormulações lipídicas da anfotericina B
voriconazolvoriconazolBenson et al. Clin Infect Dis 2005.
Saag et al. Clin Infect Dis 2000.
Leenders et al. AIDS 1997.
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Brower et al. Lancet 2004.
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HICHIC
Punção lombar de alívio (A)Punção lombar de alívio (A)
DVP:DVP:
PL diárias não-toleradas ou inefetivas (B) PL diárias não-toleradas ou inefetivas (B)
acetazoldamida: proscrita (D)acetazoldamida: proscrita (D)
corticóide (?): evitarcorticóide (?): evitar
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Newton et al. Clin Infect Dis 2002.
Graybill et al. Clin Infect Dis 2000.
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SeguimentoSeguimento
Evolução clínica Evolução clínica
Punção lombarPunção lombar
Látex soro / LCRLátex soro / LCR
Prevenção secundáriaPrevenção secundária
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Powderly et al. Clin Infect Dis 1994.
Aberg et al. HIV Clin Trials 2000.
![Page 40: Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS Programa de Educação Continuada do Serviço.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061618/552fc104497959413d8bfd73/html5/thumbnails/40.jpg)
Toxoplasmose cerebralToxoplasmose cerebral
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Montoya et al. Lancet 2004.
![Page 42: Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS Programa de Educação Continuada do Serviço.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061618/552fc104497959413d8bfd73/html5/thumbnails/42.jpg)
Sinais e SintomasSinais e Sintomas cefaléia (49 – 55%)cefaléia (49 – 55%)
confusão / alt. comportamento (15 -52%)confusão / alt. comportamento (15 -52%)
hemiparesia (39-49%)hemiparesia (39-49%)
febre (41-47%)febre (41-47%)
convulsões (24-29%)convulsões (24-29%)
encefalite difusa (10%)encefalite difusa (10%)
comacoma Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Skiest. Clin Infect Dis 2002.
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Diagnóstico: NeuroimagemDiagnóstico: Neuroimagem
lesões múltiplas / única (27-43%)lesões múltiplas / única (27-43%)
impregnação anelar / gânglios da baseimpregnação anelar / gânglios da base
Skiest. Clin Infect Dis 2002.
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Diagnóstico: alternativasDiagnóstico: alternativas
PCR no LCRPCR no LCR
Especificidade= 96-100% / Sensibilidade= 50%Especificidade= 96-100% / Sensibilidade= 50%
SorologiaSorologia
Produção intratecal de anticorposProdução intratecal de anticorpos
Skiest. Clin Infect Dis 2002.
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PCR no LCRPCR no LCR
S=100%S=100%
E=94,4%E=94,4%
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PCR no PCR no sanguesangue
S=80%S=80%
E=98%E=98%
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título AC LCR x IgG total soro /título AC LCR x IgG total soro /
IgG total LCR x título AC soro IgG total LCR x título AC soro Índices > 1 = síntese no SNCÍndices > 1 = síntese no SNC
S= 42,8%S= 42,8%
E= 70,8%E= 70,8%
Borges et al. Rev Soc Bras Med Trop 2004.
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TratamentoTratamento
Sulfadiazina + pirazinamida + ác. Folínico (A)Sulfadiazina + pirazinamida + ác. Folínico (A)
clindamicina + pirazinamida + ác. Folínico (A)clindamicina + pirazinamida + ác. Folínico (A)
SMX-TMP (B)SMX-TMP (B)
sem alternativa parenteral sem alternativa parenteral
Torre et al. Antimicrob Agents Chemother 1998.
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
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Tratamento e seguimentoTratamento e seguimento
Resposta favorável = 70-85%Resposta favorável = 70-85%
86% = melhora clínica em 7 dias86% = melhora clínica em 7 dias
95% = melhora radiológica em 14 dias95% = melhora radiológica em 14 dias
> 14 dias sem resposta: diagnóstico alternativo> 14 dias sem resposta: diagnóstico alternativo
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Skiest. Clin Infect Dis 2002.
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Outras etiologias: Outras etiologias:
pacientes imunocompetentespacientes imunocompetentes
ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose NeurocisticercoseNeurocisticercose LuesLues BruceloseBrucelose ToxocarioseToxocariose ListerioseListeriose
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Doença de LymeDoença de Lyme
Yoshinari et al. Doença de Lyme. Relato de um caso observado no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1993.
Yoshinari et al. Perfil da borreliose de Lyme no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1997.
![Page 53: Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS Programa de Educação Continuada do Serviço.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061618/552fc104497959413d8bfd73/html5/thumbnails/53.jpg)
Outras etiologias: AIDSOutras etiologias: AIDS
ChagasChagas HistoplasmoseHistoplasmose ListerioseListeriose CMVCMV HSVHSV HZV HZV
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TransplantadosTransplantados
Lesão focalLesão focal AspergiloseAspergilose NocardioseNocardiose ToxoplasmoseToxoplasmose
MeningiteMeningite CriptococoseCriptococose ListerioseListeriose TuberculoseTuberculose
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McArthur et al. Lancet Neurol 2005.
![Page 56: Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS Programa de Educação Continuada do Serviço.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061618/552fc104497959413d8bfd73/html5/thumbnails/56.jpg)
39 – 70% (pós-HAART?)39 – 70% (pós-HAART?)
HIVHIV Infecção primáriaInfecção primária
Estágios avançadosEstágios avançados
Infecções oportunistasInfecções oportunistas
Toxicidade de drogasToxicidade de drogas
Manifestações neurológicas Manifestações neurológicas relacionadas ao HIVrelacionadas ao HIV
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Kramer-Hammerle et al. Virus Res 2006.
HIV e HIV e SNCSNC
![Page 58: Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS Programa de Educação Continuada do Serviço.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061618/552fc104497959413d8bfd73/html5/thumbnails/58.jpg)
MicrógliaMicróglia
neurônios / astrócitos / oligodendrócitosneurônios / astrócitos / oligodendrócitos
LCRLCR linfócitoslinfócitos
proteínasproteínas
imunoglobulinasimunoglobulinas
bandas oligoclonaisbandas oligoclonais
HIV e SNCHIV e SNC
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meningitemeningite
meningoencefalitemeningoencefalite
Sínd. Guillain-BarréSínd. Guillain-Barré
neuropatia atáxicaneuropatia atáxica
rabdomiólise agudarabdomiólise aguda
mielopatia agudamielopatia aguda
doença semelhante à esclerose múltipladoença semelhante à esclerose múltipla
neurite braquial agudaneurite braquial aguda
paralisia de Bellparalisia de Bell
radiculomielite agudaradiculomielite aguda
Síndrome retroviral agudaSíndrome retroviral aguda
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cefaléiacefaléia
distúrbios psiquiátricosdistúrbios psiquiátricos depressãodepressão
ansiedadeansiedade
síndromes dolorosassíndromes dolorosas
Fase assintomáticaFase assintomática
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Neuropatia periféricaNeuropatia periférica sensorial, distal, MsIssensorial, distal, MsIs
disestesia, dor, diminuição da sensibilidadedisestesia, dor, diminuição da sensibilidade
progressiva / mesesprogressiva / meses
piora à noitepiora à noite
infiltrado mononuclear (macrófagos)infiltrado mononuclear (macrófagos)
efeito tóxico de proteínas virais e citocinas efeito tóxico de proteínas virais e citocinas
Fase avançada / AIDSFase avançada / AIDS
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Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial drogas drogas
início abruptoinício abrupto
melhora com suspensão (2-3 semanas)melhora com suspensão (2-3 semanas)
TratamentoTratamento ARVARV
manejo de dor neuropáticamanejo de dor neuropática
Fase avançada / AIDSFase avançada / AIDS
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Mielopatia vacuolarMielopatia vacuolar paraparesia espástica, não-dolorosaparaparesia espástica, não-dolorosa
vacúolos tratos ascen./descendentes; torácicavacúolos tratos ascen./descendentes; torácica
50% autópsia / sintomática 5-10% 50% autópsia / sintomática 5-10%
associação com demênciaassociação com demência
RNM: normal / hiperintensidadesRNM: normal / hiperintensidades
metionina / imunoglobulina (trial) / tto metionina / imunoglobulina (trial) / tto
espasticidade e bexiga neurogênicaespasticidade e bexiga neurogênica
Fase avançada / AIDSFase avançada / AIDS
![Page 64: Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS Programa de Educação Continuada do Serviço.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061618/552fc104497959413d8bfd73/html5/thumbnails/64.jpg)
Desordem cognitivo-motora maiorDesordem cognitivo-motora maior
Desordem cognitivo-motora menorDesordem cognitivo-motora menor
Fase avançada / AIDSFase avançada / AIDS
![Page 65: Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS Programa de Educação Continuada do Serviço.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061618/552fc104497959413d8bfd73/html5/thumbnails/65.jpg)
Demência associada ao HIVDemência associada ao HIV Encefalopatia do HIVEncefalopatia do HIV
Fatores de risco: CV inicial alta, baixo CD4, idade, Fatores de risco: CV inicial alta, baixo CD4, idade,
baixo índice massa corporal, sexo fem., UDI.baixo índice massa corporal, sexo fem., UDI.
Disfunções cognitivo-comportamentais e motorasDisfunções cognitivo-comportamentais e motoras
mesesmeses
LCRLCR
DCM MaiorDCM Maior
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ATROFIA CORTICAL/SUBCORTICALATROFIA CORTICAL/SUBCORTICAL
ALTERAÇÕES DE SUBSTÂNCIA BRANCA PROFUNDAALTERAÇÕES DE SUBSTÂNCIA BRANCA PROFUNDA
Proteínas virais, citocinas pró-inflamatórias, apoptose astrócitosProteínas virais, citocinas pró-inflamatórias, apoptose astrócitos
![Page 67: Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS Programa de Educação Continuada do Serviço.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061618/552fc104497959413d8bfd73/html5/thumbnails/67.jpg)
McArthur et al. Lancet Neurol 2005.
HAARTHAART
![Page 68: Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS Programa de Educação Continuada do Serviço.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061618/552fc104497959413d8bfd73/html5/thumbnails/68.jpg)
Meningoencefalites CrônicasMeningoencefalites Crônicasee
Neuro-AIDSNeuro-AIDS
Alexandre Prehn Zavascki, Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhDMD, PhD
Serviço de Infectologia HSL-PUCRSServiço de Infectologia HSL-PUCRS
Programa de Educação Continuada do Serviço de Programa de Educação Continuada do Serviço de
Neurologia do HSL – PUC/RSNeurologia do HSL – PUC/RS