MENINGITIS

Dr. Juan Carlos Pérez Poveda, MD.Pediatra – Neurólogo Infantil

Unidad de NeurocienciasHospital Universitario San IgnacioPontificia Universidad Javeriana

MENINGITIS VIRAL

• Meningitis: “Inflamación de las dos membranas meníngeas (Aracnoides y piamadre) que rodean el cerebro y la médula espinal. Excluye el compromiso del parénquima cerebral o del cordón espinal”.

• El término “Meningitis aséptica” describe un síndrome clínico caracterizado por inflamación de las meninges que no es causado por una bacteria patógena identificable en el líquido cefalorraquídeo (LCR).

MENINGITIS VIRAL

• Las infecciones virales del SNC involucran condiciones agudas o crónicas producidas por un amplio rango de patógenos.

• La Meningitis es la mas común de las infecciones virales del SNC.

• Las Meningitis Virales en la infancia son usualmente benignas y autolimitadas.

• Su curso clínico es heterogéneo.• Depende del estado inmunológico del huésped.

Mecanismos de invasión

HematógenaHematógena Nervio periférico o cranealNervio periférico o craneal

Respuesta inflamatoria en el LCR

VIRUSVIRUS

IL 1βIL-6

TNF-αIgs

IL 1βIL-6

TNF-αIgs

Barrera HematoencefálicaBarrera Hematoencefálica

MENINGITIS VIRAL

• Invasión Directa y destrucción directa de tejidos neurales por los virus que se multiplican activamente

• Respuesta del huésped ante antígenos virales

• Viremia

MENINGITIS VIRAL

• Incidencias:

• 5-15/100.000 en Reino Unido CDSC. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10:277–8.

• 11/100.000 en EE.UU. • 75.000 casos por EV al año

MENINGITIS VIRAL

• Los primeros virus implicados fueron: Parotiditis, Virus de la coriomeningitis linfocítica y poliovirus

• Actualmente se sabe que los enterovirus (Excepto poliovirus) son del 85 a 95% de todos los casos de meningitis aséptica

• Otros agentes: Arbovirus 5%, Herpes virus 4%, Parotiditis, LCMV, Adenovirus, Sarampión, VIH, etc.

MENINGITIS VIRALAgentes etiológicos

Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 – 495.

MENINGITIS VIRALAgentes etiológicos

Enterovirus Arbovirus Parotiditis Coriomenin-gitis

linfocítica

Herpesvirus Otros

Poliovirus

Coxsackie

Echovirus

Numerados

ESL

Japonés

Fiebre Nilo

California

La Crosse

CTF

LCMV

Arenavirus

VHS 1 y 2

VVZ

EBV

HHV6

HHV8

Sarampión

Adenovirus

Parainfluenza

MENINGITIS VIRAL

Ocurrencia de la meningitis aséptica en USA. MMWR 1993; 42:69.

MENINGITIS VIRAL

Meningitis viral en Madrid , 2006. Eurosurveillance 2006; 11: 44

MENINGITIS VIRALDiagnóstico

• LCR• Cultivo tisular es la piedra angular• Sensibilidad 65 a 75%• Duración?• PCR Especificidad cercana al 100%• Adsequibilidad y costos?

MENINGITIS VIRAL

Virus Sensibilidad (%) Especificidad (%)

HSV-1 CMVVVZVEB

Enterovirus

> 95%80 – 100%

97%97%

100 %75 – 100 %

100 %100 %100 %

Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 – 495.

Sensibilidad y Especificidad del PCR para Virus

MENINGITIS VIRALTratamiento

• Tratamiento de soporte

• Enterovirus• Inmunoglobulinas• Se emplean especialmente en neonatos y en

inmunosuprimidos

• Pleconaril (Agente antipicornaviral – ViroPharma, Exton, PA) En 221 pacientes reducción significativa de la evolución de los síntomas y morbilidad.

• Solo acortamiento del tiempo de la cefalea

Desmond RA, et al. Antimicrob Agents Chemoter 2006; 50: 2409-14

MENINGITIS VIRALTratamiento

• Tratamiento de soporte

• Enterovirus• Inmunoglobulinas• Se emplean especialmente en neonatos y en

inmunosuprimidos

• Pleconaril (Agente antipicornaviral – ViroPharma, Exton, PA) En 221 pacientes reducción significativa de la evolución de los síntomas y morbilidad.

• Herpesvirus • Aciclovir

MENINGITIS VIRAL

• Enterovirus (85-90%):• Picornaviridae, 70 serotipos • 5 subgrupos:• Poliovirus: 1-3 • Coxsackievirus A: 1-22, 24• Coxsackievirus B: 1-6 • Exchovirus : 1-9, 11-27, 29-

33.• EV numerados: 68-71.

MENINGITIS VIRAL

• Enterovirus• Distribución mundial• Otoño y verano• Echovirus 30 en Japón y Rumania.• Poliovirus controlado por la OMS.• Cada sesión en cada región del mundo es

dominada por solo algunos serotipos.• En USA los mas frecuentes son: Coxsackievirus

A9, B2 y B4, Echovirus 6, 9, 11,13 y 30.

MENINGITIS VIRAL

• Enterovirus• Los niños son las victimas primarias.• En Finlandia 219/100.000 en menores de 1 año

y 19/100.000 entre los de 1 a 4 años.• Los factores predisponentes del huésped mas

ampliamente implicados son la edad y el estado inmunológico.

• Mayores tasas ocurren en personas de bajo estado socioeconómico así como en hacinamiento.

MENINGITIS VIRALEnterovirus

Vía aérea TGI

Enterocitos

Placas de Peyer

Viremia

Linfáticos

CorazónPulmonesHígado

SNC

Síntomas generales

Plexos coroideos Transporte activo (BHE)

MENINGITIS VIRAL

MENINGITIS VIRAL

• El cuadro clínico depende de la edad del huésped y del estado inmunológico.

• Variando desde asintomático hasta un curso de deterioro neurológico alarmante.

• La mayoría de los pacientes:• Cefalea, fiebre, rigidez nucal, anorexia,

malestar general, vómitos

MENINGITIS VIRAL• En los recién nacidos puede o no

manifestaciones neurológicas.• Los recién nacidos tienen mas riesgo de

morbilidad (74%) y mortalidad (10%).• Fiebre, vomito, anorexia, rash,

manifestaciones respiratorias. • Puede observarse: Disfunción orgánica

múltiple, Necrosis hepática, Miocarditis y Enterocolitis necrotizante, Sepsis.

• Compromiso encefalítico, crisis y déficits focales

MENINGITIS VIRAL• En niños mayores raramente ocurren

manifestaciones severas• Duración aproximada 1 semana• Fiebre en patrón bifásico• Cefalea y fotofobia • Síntomas constitucionales: Vómitos,

anorexia, diarrea, tos, odinofagia, rash y mialgias.

• Signos meníngeos• Mano-pie-boca• Lesiones vesiculares

MENINGITIS VIRAL

• Síndromes neurológicos asociados:

• Meningoencefalitis• Encefalitis generalizada• Encefalitis focal• Encefalomielitis• Mielitis

MENINGITIS VIRAL

MENINGITIS VIRAL

• Arbovirus 5%• Flavivirus• Transmisión por artrópodos• Distribución geográfica y estacional• Encefalitis de San Luis (SLE), 15% meningitis• Formas leves en niños• Encefalitis Japonesa• Virus del Nilo Occidental (WNV)

MENINGITIS VIRAL

• Arbovirus 5%• Encefalitis de California (Bunyavirus)• La Crosse, Jamestown Canyon y Snowshoe• 50% Meningitis aséptica• Fiebre por garrapatas del Colorado (CTF)• (Orbivirus) Reovirus• Dermatocentor andersoni• Medidas de soporte

MENINGITIS VIRAL

• Virus de la Parotiditis• Paramixoviridae• 10-20% de las parotiditis• Viremia: SNC, Riñones, gónadas, miocardio,

páncreas, placenta y leche materna• Penetración a través de los plejos coroideos• Meningitis o Meningoencefalitis benigna• Síntomas en 30%• Tratamiento no especifico• Postvacunal 1-10/10.000 dosis

MENINGITIS VIRAL

• Herpes virus 4-5%• HSV-1, HSV-2. • Curso clínico similar• Clínicamente indistinguibles• Encefalitis - Mielitis - Radiculitus• Meningitis recurrente de Mollaret

MENINGITIS VIRAL

• Herpes virus• Encefalitis HVS 70% mortalidad• EBV, VVZ, CMV, HHV-6• Meningoencefalitis• Ventriculitis• La meningitis es rara en VVZ

MENINGITIS VIRAL

• Virus Coriomeningitis Linfocítica (LCMV)• Arenavirus, trasmitido por roedores• Manifestaciones clínicas en 15%• Resto asintomáticos o constitucionales leves• Curso y recuperación prolongada• Secuelas raras• Adenovirus, Sarampión, VIH

MENINGITIS VIRALPronóstico

• Mejoría completa en la mayoría en 5-14 días• En general mortalidad < 1%• Recién nacidos: Morbilidad 74% y Mortalidad

10%• Enteroviurs: Falla hepática & Miocarditis• Arbovirus recuperación en 2 semanas• Parotiditis: Mielitis e hipoacusia• Herpes virus los de peor pronóstico cuando

hay complicaciones

MENINGITIS BACTERIANA

• La meningitis bacteriana fue reconocida en 1805, para entonces siempre fatal.

• En el tercer mundo 50/100.000• 3-10/100.000 en EE.UU.• 95% Preescolares• Mortalidad 50% en recién nacidos, 10% en

niños mayores• Secuelas neurológicas 16-25%

MENINGITIS BACTERIANA

• La meningitis bacteriana puede ser difícil de diagnosticar.

• Sus signos y síntomas son inespecíficos en especial en los niños pequeños

MENINGITIS BACTERIANAAgentes etiológicos

Edad Bacteria

0-4 Semanas

S agalactiae, E coli, L monocytogenes, K pneumoniae

4-12 Semanas

S agalactiae, E coli, L monocytogenes, H influenzae tipo B, S pneumoniae

3 meses a 5 años

H. Influenzae tipo B, N meningitidis, S pneumoniae

5 – 18 años

S pneumoniae, N meningitidis

MENINGITIS BACTERIANASecuencia Patogénica del neurotropismo bacteriano.

Quagliarello & Scheld. NEJM 1992;327:864-72.

Estado Neurotrópico

Defensa del huésped

Estrategia del patógeno

1. Colonización o invasión de la mucosa

•IgA secretora•Actividad ciliar•Epitelio mucoso

•Proteasa para IgA•Ciliostasis•Pilis adhesivos

2. Supervivencia en el torrente circulatorio

Complemento •Evasión de la vía alternativa por los polisacáridos capsulares

3. Traspaso de la BHE

Endotelio cerebral •Pilis adhesivos

4. Supervivencia en el LCR

Pobre actividad Replicación bacteriana

MENINGITIS BACTERIANASecuencia Patogénica

MENINGITIS BACTERIANAClínica

MENINGITIS BACTERIANADiagnóstico

• La Punción Lumbar y el estudio del LCR son la piedra angular

• Otras medidas incluyen:• Aglutinación Látex • PCR en LCR• Neuroimagenes ?

CARACTERISTICAS DEL LCR

MENINGITIS BACTERIANADiagnóstico

• Examen del LCR• Pleocitosis 1.000 – 10.000 celulas• Hipoglucorraquia• Hiperproteinorraquia (80-92%)• Lactato elevado y PH bajo• GRAM (60-90%) Cultivo• Látex pacientes pretratados, no rutinariamente • PCR: Meningococo, Neumococo, S agalactiae,

Haemophilus tipo B, Lysteria monocytogenes (90-98%)

MENINGITIS BACTERIANATratamiento Empírico

EDAD Antibiótico

Recien nacidos Ampicilina + Aminoglucosido o Cefalosporina de 3a. Generación

Menores de 3 meses

Ampicilina + Cefalosporina de 3a. Generación

3 meses a 5 años Vancomicina + Cefalosporina de 3a. Gen

Mayores de 5 años

Vancomicina + Cefalosporina 3a. Gen.

Inmunosuprimidos Cefotaxime o Ceftriazona

TCE, Neurocirugía o fistula de LCR

Vancomicina + Ceftazidima

MENINGITIS BACTERIANATratamiento Dirigido

Bacteria AntibioticoS. pneumoniae Penicilina G (Vancomicina) + Cefalosporina 3a.

Gen.

H. influenzae Cefotaxime o Ceftriazona

N. meningitidis Penicilina G

L. monocytogenes

Ampicilina + Gentamicina

S. agalactiae Penicilina G

Enterobacterias Cefalosporina 3a. Generación + Aminoglucosido

Pseudomona Ceftazidima + Aminoglucosido

MENINGITIS BACTERIANATratamiento Dirigido

MENINGITIS BACTERIANADuración del Tratamiento

Bacteria Duración de la Antibioticoterapia

S. pneumoniae 10-14 días

H. influenzae 7 días

N. meningitidis 7 días

L. monocytogenes 21 días

S. agalactiae 14-21 días

Enterobacterias y GRAM negativos

21 días

MENINGITIS BACTERIANACoadyuvantes en el tratamiento?

• Corticoides **• AINES• Pentoxifilina• Talidomida• Inhibidores o barredores de radicales libres• Anticuerpos monoclonales

MENINGITIS BACTERIANACoadyuvantes en el tratamiento?

• Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004305. Los corticoides son beneficos en el tratamiento de niños con meningitis bacteriana aguda.

• Chaudhuri A. Lancet Neurol. 2004 Jan;3(1):54-62.

• Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2003:293, 493.

MENINGITIS BACTERIANARecomendaciones para prevención

H influenzae tipo B

• Todos los contactos del hogar deben recibir Rifampicina 20mg/Kg./dosis (Máx.. 600mg/día) por 4 días.

• Los niños entre 12 y 48 meses deberán recibir una dosis de vacuna

• Los niños entre 2 y 11 meses deben recibir 3 dosis de vacuna

MENINGITIS BACTERIANARecomendaciones para prevención

Infección Meningocóccica

• Rifampicina 600mg c/12h por 4 días para adultos y 10mg/Kg./dosis (5mg/kg/día en menores de 1 año) cada 12h por 2 días.

• Ceftriazona 250mg en adultos, en menores de 12 años 125 mg/IM (DU)

• Ciprofloxacina 500mg (Niños >12 años: 12.5 mg/Kg) dosis única.

• Los niños sin vacuna y contactos mayores de 2 años deben recibir vacuna cuadrivalente

MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones

• Hipertensión endocraneana• Crisis • SIADH• Hidrocefalia• Efusiones y empiemas subdurales• Ventriculitis• Higromas• Vasculitis• Trombosis seno venosa • Absceso cerebral

MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones

MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones

MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones

MENINGITIS BACTERIANAPronóstico

• Edad del paciente

• Duración de los síntomas antes del inicio de los antibióticos

• Organismo causal y concentración

• Tiempo de esterilización del LCR

• Enfermedades subyacentes

MENINGITIS BACTERIANAPronóstico

• Mortalidad 0-15%• Alteraciones hemodinámicas 2/3 y

directamente neurológicas 1/3• Secuelas 16-25%• Sordera • Dificultades del aprendizaje• Trastornos del lenguaje

MENINGITIS BACTERIANAPronóstico

• Epilepsia 13%• Retardo Mental• Hidrocefalia• Déficits neurológicos motores 15%

GRACIAS