Meme Ba ş ı Akıntılarına Yakla ş ım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Doç. Dr. Tamer Akça


2

anahtar noktalar ve yeni gelişmeler

1. Akıntının gözle değerlendirmesi öncelikli öneme sahiptir (klinik belirtilerle korele edilebilir)

2. Akıntılar;1.1. Süt (galaktore);Süt (galaktore); en sık mekanik meme sts ile

veya ilaçlarla, nadiren prolaktinomada

2.2. Renkli-opalesan akıntı;Renkli-opalesan akıntı; sıklıkla duktal ektazi (DE) ile ve bilateral olarak multipl orifislerden spontan olmayan

3.3. Kanla karışık (seröz, kanlı, sulu) akıntıKanla karışık (seröz, kanlı, sulu) akıntı; genelde papiller lezyonlarla (papillom/karsinom) veya ‘DE’ ile


3


3. Duktal papillomalar;1. soliter; major kanallarda ve minör malignite riski 2. multipl; periferal kanallarda ve major nüks ve

malingnite riski3. juvenil papillomatozis; nadir fakat özel bir lezyondur

4. Galaktografi popülerite kazanmaktadır (ancak henüz maliyet ve teröpatik etkinliği kesin değil)

5. Galaktografi kombinasyonları1. tel ile işaretleme2. ultrason eşliğinde İİAB3. perkütan boya enjeksiyonu

6. US, fiberoptik duktografi ve kontrastlı MRG galaktografisi de ilerleme gösteren yöntemlerdir


4


7. Standart ameliyatlar: 1. mikroduktektomi2. major kanal eksizyonu

8. Alternatif ameliyat: Duktolobüler segmental rezeksiyon

9. Benign papillomalarda artmış bir malignite riski bildirilmekte (ancak bu durum henüz rutin uzun dönem takip gerektirmemekte)


5

Spontan (önemli)

Dominant semptom (önemli)

Dominant bir kitle varlığında (ikinci derece)

Kitle varlığına göre daha erken başvuru sosyal mahcubiyet diğer meme semptomlarına eşlik etmesi malignite korkusu


6

tanım

Puerperyum ve laktasyon gibi fizyolojik sebepler dışında meme başından spontan sıvı gelmesi

%20 olguda meme başını sıkmakla %50 olguda negatif basınç

uygulamakla Bazen mamografi sonrasında Meme başı egzaması ile Adelosanlarda Montgomery

tüberküllerinden


7

sıklık

Meme polikliniklerine başvuruda göreceli olarak nadir sebeplerdendir

4012 hastada 259 (%6.4) meme başı akıntısı

kanser 14 (%57 kanlı )duktal papillom 15 (%60 kanlı )duktal ektazi 87 (%17 kanlı )

Akıntının Karakter ve Anlamı


9

Akıntının karakterinin tam doğru olarak kaydedilmesi makroskopik görüntü ile altta yatan patoloji arasında ilişki kurmayı kolaylaştırır

Meme başı akıntısı 4 gruba ayrılabilir fizyolojik galaktore sekonder galaktore renkli opalesan serosengen ve sulu


10


11


12

akıntının tipi ve patoloji ilişkisi

akıntının tipi

ana sebep daha az görülen sebep

Kanla karışık, KanlıSerözSulu

Hiperplastik lezyonlar*Hiperplastik lezyonlar*Hiperplastik lezyonlar*

Duktal ektazi, hamilelikDuktal ektaziDuktal ektazi

Renkli opalesanSüt

Duktal ektaziFizyolojik

KistEndokrin sebepli galaktore

*hiperplazi, papilloma, Ca. in situ ve invaziv duktal karsinoma vb


13

meme başı akıntısı sebepleri

Kanla karışık

Seröz

Sulu Opalesan

Süt

FizyolojikNeonatal Laktasyon HamilelikPostlaktasyonel Mekanik sts Hiperprolaktinoma

--±---

------

------

------

++++++

Duktal patolojiDuktal ektaziKistPapillomaKanser

±-++

±-++

±-±±

++--

----

(+) sık veya genelde; (±) nadir fakat iyi tanımlanmış; (-) ender veya bilinmeyen


14

Meme başından emzirme eyleminden bağımsız olarak süt gelmesi

Genelde bilateral ve bazen de bol miktarda ve sıklıkla annelik hislerinin devamına bağlı Neonatal (cadı sütü) Laktasyon (ince, soluk beyaz, orta derecede opalesan) Hamilelik Postlaktasyonel (annelik hislerinin devamına bağlı) Mekanik sts (genç kızlarda koitus, başarılı emme!) Hiperprolaktinoma

İnce, soluk beyaz, orta derecede opalesan insan sütü karakteristik (Duktal ektazinin kalın kremimsi akıntısından ayırmak genelde zor değil)

fizyolojik galaktore

sekonder galaktorerenkli opalesan

serosengen ve sulu


15

Tedavi olayların gelişimini açıklayarak ve hastayı rahatlatarak sağlanır

Durumun kendi kendini sınırlayıcı olduğu ve duygulanımın kesilmesi veya mekanik sts.un terk edilmesi ile duracağı anlatılmalıdır

Bazen menarj, memenin hızlı büyüme dönemi ve menopoz gibi reproduktif periyodun ekstrem dönemlerinde sıkmakla az miktarda sıvı gelebilir Hastaya açıklanarak ikna edilmelidir



serosengen ve sulu


16

Temel patoloji; sirkülasyondaki proklaktinin yükselmesi

(prolaktinoma ve ilaçlar)

Fizyolojik Mekanik sts; Reprodüktif hayatın ekstremleri; Postlaktasyonel; Stress

İlaçlar

Hiperprolaktinemi ile birlikte olan Dopamin reseptör blokörleri: fenotiazinler (kloropromazin vb), haloperidol, metoklopramid, domperidon

Dopamin boşaltan ilaçlar: rezerpin, metildopa

Diğerleri Östrojenler (OKS dahil), Opiatlar

Patolojik

Hipotalamik ve hipofiz sap lezyonlarıHipofiz tümörleri; adenoma, mikroadenoma

Diğer

Ektopik prolaktin sekresyonu (bronkojenik karsinoma)HipotiroidizmKronik böbrek yetmezliği



serosengen ve sulu


17

Prolaktinoma ‘galaktore+amenore+relatif

infertilite’ sella tursika MRG serum prolaktin seviyeleri tedavide dopamin antogonistleri

Bromokriptin Cabergolamin

Bazı hastalarda adenomanın cerrahi eksizyonu



serosengen ve sulu


18

Beraberinde kanser riski yok Geç reprodüktif dönemde Sıklıkla intermittan Bazen sürekli Bazen bol miktarda Tek veya her iki memeden değişmeli

olarak multipl kanaldan Krem rengi pürulan, kahverangi, yeşil

ve siyah Sulu formdan, diş macunu kıvamına

kadar değişir

fizyolojik galaktoresekonder galaktore

renkli opalesan akıntı

serosengen ve sulu


19

DE(en sık karşılaşılan patolojik antite) bazı kanallar dilate iken bazıları normal böylece aynı memeden farklı özellikte

akıntılar KİST (zaman zaman karşılaşılabilir; duktagramda boyanın

kanaldan kiste girdiği görülür) Kahverengi akıntıyı kandan ayırmak için

‘idrar stick’i ile kan aranabilir Akıntıda; kazein (süt salgılayan glandüler epitelden),

GCDFP-15 (apokrin metaplazi markeri), laktoz, K +, Na+, renk (perokside lipoproteinden lipofuksin kompleksleri; hb yıkım ürünleri; apokrin bez salgılarının pigmente ürünleri)



serosengen ve sulu


20

Seröz akıntı; yeşil ve yapışkan serum formu

Seröz, serösengen (pembe) ve kanla yoğun boyanmış akıntılar aynı öneme sahiptir

Akıntılar hiperplastik epiteliyal lezyonlara veya DE’ye (durağanlaşmış

kanalın ülserasyonu) bağlıdır Genelde benign lezyonlar Malignite riski yaşla artar



kanlı ve serosengen, sulu


21

Patoloji bazen kanalın eksizyonu sonrasında bile tam kesin değildir (nonspesifik kist ve ANDI)

Uzun yıllar takip sonrasında bile cerrahide lezyonun gözden kaçtığına dair belirti olmayabilir

Cerrahi Sonrası Meme Başı Akıntısı

Ameliyat yerine veya farkedilmemiş ikinci bir patolojiye bağlı olabilir

Galaktografi ameliyat yeri ile olan ilişkiyi ortaya koyar ve devamında akıntı kendiliğinden durabilir





22

Hamilelikte Kanlı Meme Başı Akıntısı

Hamileliğe bağlı olarak ortaya çıkan epiteliyal proliferasyona bağlı akıntı tanı karmaşası yaratabilir

Proliferasyonun durduğu dönemde hücreler şişer ve prolaktinin kontrolü altında sekretuvar hücreler gelişerek süt üretilebilir

Tipik olarak bilateral (önemsizdir ve hasta rahatlatılmalıdır)

İlk veya ikinci hamilelikte 2./3. trimestrde başlarSitoloji bu dönemde karışıklıklara neden olur

(önerilmez)

Doğumdan sonra 2 aydan fazla nadiren devam eder

Hasta emzirmeye devam ettiğinde kendi kendine geriler

Tek memeden gelen akıntı ayrıntılı olarak incelenmelidir





23

Nadir ancak serosengen ve kanlı akıntı ile aynı öneme sahiptir

Bir bildiride 4 olguda makroskopik papilloma saptanmıştır (premalign)




Değerlendirme


25

hikaye Süresi Sıklığı Beraberindeki

semptomlar (ağrı, kitle, meme başı çöküntüsü)

Başlatan faktörler Adet düzeni OKS ve HRT Sütümsü akıntısı

olan olgularda önceki laktasyonlar, emzirme ve memenin mekanik sts.u

Böylece•akıntının kaynağı•spontanitesi•katılan kanal sayısı


26

fizik muayene

inspeksiyon (hastanın elle biraz provake etmesi yararlıdır)

Kanal sayısı, renk, kıvamAz miktardaki olgularda büyüteç

kullanılabilirGelen yoksa sutyende lekeler incelenirpalpasyonAreolanın sistematik ve yavaş palpasyonu ile

yer tespitiAynı yerde palpable lezyon araştırılırSitoloji için smearmemelerin ve aksillaların standart muayenesi


27

araştırmalar mamografi

özellikle seröz, kanlı ve sulu akıntısı olan kadınlarda kanallar boyunca mikrokalsifikasyon (intraduktal Ca)

galaktografi küçük papillomlar saptanabilirse de yanlış

pozitiflikler fazladır (debris, pıhtı), ayrıca konforsuzdur ve az uygulanır

bu sistemde sonuçta patoloji bulunamazsa hasta ileri tetkikleri reddeder

galaktografide saptanan kitlelere US eşliğinde İİAB daha etkili sonuçlanır


28


29

araştırmalar ultrasonografi

Yüksek çözünürlüklü US.lar ilk araştırma olarak kullanılabilirse de, US tek başına çok etkili değildir

fiberoptik duktografi0.48 mm çapında fiberoptik

cihazlarla kanal içi doğrudan gözlenir (küçük intraduktal Ca.- papilloma, diğer benign lezyonlar)

gizli kan testigross ayırımın yapılamadığı

olgularda etkilidir


30

araştırmalar

eksfolyatif sitoloji İlk kez 1914’de kullanılmaya başlanmıştır Ca. için sensitivesi %50, spesifitesi

%100’dür >35 yaşta faydalı ancak diğer tetkiklerin

maligniteyi işaret ettiği olgularda negatif sonuç vermesi durumunda göz ardı edilmesi gereken bir yöntemdir

biyokimyasal testler C-erb-B2, CEA gibi testler kullanılabilir

ancak bazı benign olgularda YN sonuç verir

Yaklaşım


32

Çoğu akıntının sebebi benign karakterde Ancak tam sebep mutlaka ortaya konmalı Opalesan, renkli akıntılar sıktır ve

kolaylıkla tedavi edilebilir Aynı şekilde endokrin etmenlerin ekarte

edildiği galaktoreler de (kendiliğinden

duracakları için) önemsizdir Tanı için en ideal yöntem kanal

sisteminin tam olarak görüntülenmesi olacaktır

tedavide genel prensipler


33

Kanlı akıntılarda yaklaşım daha komplike

Kanser kesin olarak ekarte edilirse yaklaşım standarttır

İyi bir tanısal çalışma olduğunda tanıyı doğrulamak için cerrahiye gerek kalmaz

Tedavi de semptomların giderilmesine yöneliktir



34


akıntının tipi Süt: meme dışı sebepler (endokrin, sürekli mekanik sts) Renkli-opalesan: sadece sosyal nedenlerle tedavi

edilmeli ve kan şüphesi varsa kimyasal ayırım yapılmalı

Kanlı: kanser riski fazla hastanın yaşı

Kanser riski yaşla birlikte artar (kanlı olmayanlarda da)

lokalizasyon Genç kadınlarda tek bir kanal tutulumunun

saptanması ile mikroduktektomi uygulanabilir İleri yaşlarda kanal sayısına bakmaksızın major

kanal eksizyonu


35

spesifik yaklaşım

Süt ve Opalesan AkıntılarSüt (Galaktore)

Mekanik sts.u ekarte et(varsa) Tıbbi tedaviyi durdur veya değiştirSerum prolaktinini ölçHastayı problem olmadığına ikna et

Renkli-Opalesan AkıntıKanı ekarte etMamografi ile diğer patolojileri ekarte et (>35 yaş)Hastayı problem olmadığına ikna etSosyal problem yaratıyorsa majör kanal eksizyonu


36

spesifik yaklaşım

Kanla Karışık Akıntılar (seröz, serösengen, kanlı, sulu)

<30 yaşta malignite riski az olduğundan tam bir değerlendirmenin ardından güvenle takip edilebilirler

Eğer akıntı devam ederse ve etyoloji tek bir kanala aitse ‘mikroduktektomi’ tercih edilmelidir

>45 yaşta cerrahi gerektiğinde ‘majör kanal sisteminin formal eksizyonu’ ve ‘acil parafin kesit’ tercih edilebilir

Eğer dilate ve kanla dolu kanallar memenin periferine uzanıyorsa ‘segmental rezeksiyon’ uygun olacaktır


37


38

spesifik yaklaşım

Kanla Karışık Akıntılar (seröz, serösengen, kanlı, sulu)

‘segmental rezeksiyon’ ileri yaşlarda tek bir kanal tutulumunda bile tercih edilmelidir (malignite riski)

Ancak eğer histolojide belirgin intraduktal kanser (özellikle komedo tip veya yaygın intraduktal

kompanent varlığında) varsa memede rezidüel hastalık bırakma riski artmaktadır

30-45 yaş arası hastalar her iki yaklaşıma da uygundur ancak major kanal eksizyonu daha sık uygulanır


39

spesifik yaklaşım

Renkli Opalesan Akıntı Sadece sürekli ped kullanmak

zorunluluğu gibi sosyal problemler varlığında müdahale gerekir

Tek etkili tedavi ‘total kanal eksizyonu’dur


40

spesifik yaklaşım

Galaktore Tedavi altta yatan etkin ortadam

kaldırmakla olur Prolaktinoma; bromokriptin veya

karbergolamin veya cerrahi eksizyon

İlaca bağlı; alternatif ilaç tedavisi Fizyolojik akıntı; hastayı mekanik

sts.un kesilmesi ile tedavisinin başarılacağına ikna etmek


41


42

spesifik yaklaşım

takip Soliter kanal papillomu varlığı ispat

edilen hastaların malignite riski rutin takibe alınacak kadar artmamıştır

Multipl papillomu olan hastalarda malignite riski artmıştır ve hastalar yıllık muayene+ iki yılda bir mamografi ile takip edilmelidir Riskin küçük, uzun süreli ve her iki

memede etkili olması nedeniyle uzun süreli takip profilaktik mastektomiden daha çok tercih edilmektedir


43

Meme Ba ş ı Akıntılarına Yakla ş ım

Documents

Transcript of Meme Ba ş ı Akıntılarına Yakla ş ım