Mellansvenskt läkemedelsforum

Västerås 5-6 februari 2014

Inger Dahlén, överläkare, sektionschef

Lung-och allergisjukdomar

Akademiska sjukhuset, Uppsala

2

•Diagnostik•Farmakoterapi•Icke farmakologisk behandling

Kroniskt obstruktiv lungsjukdomKroniskt obstruktiv lungsjukdom

3

Eva 62 årEva 62 år

Rökt i ca 40 år, 15 cig dagl(30 paketår). Slutade röka 6 (?) månader sedan.Sjukskriven sedan 6 månader pga tilltagande andfåddhet och återkommande långdragna bronkiter. Ständig hosta.Arbetat som löneadministratör.Sedan många år medicinerat mot högt blodtryck, sista året också mot depression. För luftrören flera ab-kurer, beta-2-stimulerare vb.

4

StatusStatus

AT: Hostar en del under undersökningenLätt överviktig, fr a bukfetma. Luktar lite tobaksrök. Hjärta: RR, inga biljudBT: 170/95Lungor: en del sonora ronchi på expirietSaturation 96%

5

SpirometriSpirometriEfter bronkdilatation

FEV1/FVC= 0,61FEV1= 51% av förväntat

(reversibilitet 11%)

Normalt blodstatusFörhöjt blodsockerFörhöjda blodlipider

LabLab

6

DiagnostikDiagnostik

Anamnes inkl exponering för luftrörsskadande ämnen, främst tobaksrök

Spirometri efter bronkdilatationFEV1/VC alt FEV1/FVC < 0,7

77

Stadieindelningavgörs av FEV1 i förhållande till förväntat värde

FEV1 > 80% Stadium 1

50% < FEV1< 80% Stadium 2

30% < FEV1 < 50% Stadium 3

FEV1 < 30% eller Stadium 4FEV1 < 50% + kron resp insuff,cirkulationspåverkan, BMI<22

eller kron hypersekretion

8

Farmakologisk behandling av KOLFarmakologisk behandling av KOL

”Behandlingstrappa”Stadium 1–2utan symtomFEV1 50 %

Stadium 1–2med symtomFEV1 50 %

Stadium 330

FEV1 <50 %

Stadium 4FEV1 <30 %

Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer

Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare

Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer.

Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas.

Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt

Läkemedelsverket 2009

9

Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer

Rökstopp – absolut viktigaste enskilda faktorn för prognosen.

Fysisk aktivitet-påverkar också många olika riskfaktorer/komorbiditeter

Kardiovaskulära riskfaktorer

10

Bedöm och behandla/förebygg komorbiditetBedöm och behandla/förebygg komorbiditet

Kardiovaskulära sjdMetabolt syndrom/diabetesOsteoporosLuftvägsinfektionerOro, ångest och depressionDiabetesLungcancerUndernutrition-överviktReflux

10

11

Differentialdiagnostik+värdera alla riskfaktorer/ komorbiditet! Differentialdiagnostik+värdera alla riskfaktorer/ komorbiditet!

Fördjupad anamnesLungrtgGör om spirometrinBNPEKGBlodtryckLipiderVikt/BMIGlukos

12

Effekter av inhalationsbehandlingEffekter av inhalationsbehandling

Minskar exacerbationsfrekvensen med 15-25%– En exacerbation undviks i genomsnitt var

4:e till 8:e år

FEV1 ökar 50-100 mlHastigheten i lungfunktionsförsämring påverkas inte påtagligtLivskvalitéförbättring statistiskt men inte alltid kliniskt signifikant.Inhalationssteroider-ökad risk för pneumonier, visat för flutikason.

13

Effekt av inhalationsläkemedel vid KOLEffekt av inhalationsläkemedel vid KOL

Hur många år måste man behandla en patient för att undvika en exacerbation?

– Spiriva vs Placebo: 8 år 1– Seretide vs Placebo: 4 år 2

• Undvika en exacerbation som orsakar sjukhusinläggning: 35 år2

1) Tashkin et al. for the UPLIFT Study Investigators. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54

2) Calverley et al. for the TORCH investigators. Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2007;356:775-89.

14

Number needed to treatNumber needed to treatNumber needed to treat in COPD, Suissa S, Thorax 2013, 68(6):540-543

KOL- exacerbation kumulativ incidens vid studiens slut (CI)

Pneumoni CI vid studiens slut

Studie ICS Inte ICS NNT ICS Inte ICS NNTTORCH 3år 0,922 0,945 44 0,196 0,133 16INSPIRE 2 år 0,578 0,590 83 0,094 0,049 22

TORCH jfr komb flu+salm med enbart salm

INPIRE jfr komb flu+salm med tiotropium

15

Ny behandlingsmodell enl GOLD

16 http://www.catestonline.se/

HOSTA, SLEM

SYMTOM, DYSPNE

TRYGGHET, SÖMN, ENERGI

CAT

17

Dyspné enligt Medical Research Council (mMRC)

0 Jag bli andfådd bara när jag anstränger mig mycket kraftigt.

1 Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke.

2 Jag går långsammare än personer i samma ålder på grund av andnöd eller jag måste stanna för att ”hämta andan” vid gång i egen takt på plan mark.

3 Jag måste stanna efter cirka 100 meters promenad eller efter några minuters gång på plan mark på grund av andnöd.

4 Jag kan inte lämna huset på grund av andnöd eller jag blir 5 andfådd vid på- och avklädning.

1818

Exa

cerb

atio

ns p

er y

ear

> 2

1

0

mMRC 0-1CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prnor

SABA prn

LABA or

LAMA

ICS + LABAor

LAMA

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy FIRST CHOICE

A B

DCICS + LABA

orLAMA

19

Fosfodiesteras(PDE)-4-hämmare ”Daxas är indicerat för underhållsbehandling av svår kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) (FEV1 < 50 % av förväntat värde efter bronkdilatation) associerad med kronisk bronkit hos vuxna patienter med upprepade exacerbationer i sjukdomshistorien, som tillägg till bronkdilaterande behandling.”Men ej förmånsberättigat i Sverige om patienten samtidigt behandlas med inhalationssteroider

En ettårsstudie ”REACT” pågår för att belysa roflumlast/ placebo som tillägg till kombination LABA+ICS med eller utan LAMA.

Daxas (roflumilast)Daxas (roflumilast)

20

Cochranerapport 17 december 2013Cochranerapport 17 december 2013Analys av studier med fosfodisesterashämmare (roflumilast, cilomilast) 29 st, 12 650 pat

100 patienter behandlade i ett år, antalet exacerbationer

placebo PDE4hämmare

30 24

Små effekter på livskvalité och dyspné.

Biverkningar: viktnedgång (fr a roflumilast), magbiverkningar, sömnstörningar, psykiska biverkningar

21

AcetylcysteinAcetylcystein

– Registrerades på studier som visade färre antal exacerbationer, fr a under vinterhalvåret

– Moderna studier har inte visat någon tilläggseffekt när pat samtidigt har inhalationssteroider.

22

Att tänka påAtt tänka på

Inhalationsteknik!– Äldre har betydligt svårare

När väl exacerbationen är framme….– Strategi för hemmabehandling

23

Sven 71 årSoc: Gift man som bor med fru. X-rök, slutat röka 1 år sedan. Rökt i 50 år.Pågående: KOL. Hjärtsvikt. Paroxysmalt förmaksflimmer. Lättare kronisk njursvikt.Vårdats x flera på grund av KOL-exacerbation.Akt: Inkommer på grund av sedan 5 dagar tillbaka tilltagande andningsbesvär såsom vid tidigare episod av KOL-exacerbation. Ingen feber. Vid inkomst vilodyspné. Pittingödem benen av lättare grad.Status: 78 % på luftandning vid inkomst, förbättras till 90 % på 3 liter syrgas.175/90 mmHgBilateralt exspiratoriska ronki med enstaka rasselbiljud bilateralt basalt samt dämpat ljud bilateralt basalt.Förmaksflimmer med kammarfrekvens kring 100 - 150 slag/minut.

24

Svår KOL med frekventa inläggningarSvår KOL med frekventa inläggningar

KOL-team, multidiciplinärt synsätt

Övriga sjd lika viktiga som KOL

Tidig rehabilitering på avdHemrehabilitering

25

Sammanfattning KOL-behandlingSammanfattning KOL-behandling

•Rökstopp helt avgörande för den fortsatta lungskadan och prognosen på sikt.•Icke farmakologisk behandling som fysisk aktivitet har en framskjuten plats.•Komorbidet- vanligt och lika viktigt att beakta/behandla.•Läkemedelsbehandlingen vid KOL har mindre effekt än vid flera andra folksjukdomar, t ex astma, diabetes, hjärt-kärlsjd.