GANGGUAN CEMAS DIAGNOSIS NOSOLOGIK PPDGJ III

dr. Sukristoro Wardoyo, Sp. KJ

RSJ Pemerintah Aceh/ FK Unsyiah

1. F40.0 Agorafobia • Pedoman diagnostik • semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk

diagnosis pasti : a. gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul

harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

b. anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan dengan) setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang / keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri; dan

c. menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi “house-bond”).

2.F40.1 Fobia Sosial

• semua kriteria dibawah ini harus di penuhi untuk diagnosis pasti :

a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

b. Anxietas harus mendiminasi atau terbatas pada situasi social tertentu (outside the family ciecle

c. Menghindari situasi fobik harus tau sudah merupakan gejala yang menonjol.

• Bila terlalu sulit membedakan antara fobia social dengan agorafobia, hendaknya di utamakan diagnosis agoraphobia (f40.0).

3. F40.2 Fobia Khas (terisolasi)

• Semua kriteria di bawah ini harus di penuhi untuk diagnosis pasti :

a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

b. Anxietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik tertentu (highly specific situation); dan

c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.

• Pada fobia khas ini umumnya tidak ada gejala psikiatrik lain, tidak seperti halnya agorafobiadan fobia social.

4. F41.0 Gangguan panik (Anxietas paroksismal Episodik) • Gangguan panic baru ditegakkan sebagai diagnosis utama

bila tidak di temukan adanya gangguan anxietas fobik (F40.-) • Untuk diagnosis pasti, harus di temukan adanya beberapa

kali serangan anxietas berat (several attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan:

a. Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objectif tidak ada bahaya;

b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations);

c. Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan-serangan panic (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga “anxietas antisipatorik”, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).

5. F41. 1 Gangguan Cemas Menyeluruh

• Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlansung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mangambang”)

• Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :

a.Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di unjung tanduk, sulit konsentrasi, dsb.);

b.Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb.).

• Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk di tenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang yang menonjol.

• Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panic (F41.0), atau gangguan obsesif –kompulsif (F42.-)

6. F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi • Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-

masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menenggakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus di temukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.

• Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan katagori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobit.

• Bila di temukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus di kemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat di gunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus di utamakan.

• Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus digunakan katagori F43. 2 gangguan penyesuaian.

7.F42 GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF

• Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif atau tindakan kompulsif, atau kedua-duanya, harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya dua minggu berturut-turut.

• Hal tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau mengganggu aktivitas penderita.

• Gejala-gejala obsesif harus mencakup hal-hal berikut :

a. Harus didasari sebagai pikiran atau impuls diri sendiri;

b. Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan, meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita;

c. Pikiran untuk melakukan tindakan tersebut diatas bukan merupakan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari ketegangan atau anxiesta, tidak dianggap sebagai kesenangan seperti di maksud di atas);

d. Gagasan, bayangan pikiran, atau impuls tersebut harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan (unpleasantly repetitive).

Lanjutan • Ada kaitan erat antara gejala obsesif, terutama pikiran obsesif,

dengan depresi. Penderita gangguan obsesif kompulsif seringkali juga menunjukkan gejala depresif, dan sebaliknya penderita gangguan depresi berulang (F33.-) dapat menunjukkan pikiran-pikiran obsesifnya.

Dalam berbagai situasi dari kedua hal tersebut meningkat atau menurunnya gejala depresif umumnya di barengi secara parallel dengan perubahan gejala obsesif.

Bila terjadi episode akut dari gangguan tersebut, maka diagnosis diutamakan dari gejala-gejala yang timbul lebih dahulu.

Bila dari keduanya tidak ada yang menonjol, maka lebih baik menganggap depresi sebagai diagnosis yang primer.

Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala yang paling bertahan saat gejala lain menghilang.

• Gejala obsesif “sekunder” yang terjadi pada gangguan skizofrenia, sindrom Tourette, atau gangguan mental organic, harus di anggap sebagai bagian dari kondisi tersebut.

8.F43.0 Reaksi Stres Akut • Harus ada kaitan waktu kejadian yang jelas antara terjadinya pengalaman

stressor luar biasa (fisik atau mental) dengan onset dari gejala, biasanya setelah beberapa menit atau segera setelah kejadian.

• Selain itu di temukan gejala-gejala : • Terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah; selain

gejala permulaan berupa keadaan “terpaku” (daze), semua hal berikut dapat terlihat : depresi , anxiestas, kemarahan, kecewa, overaktiv dan penarikan diri.

• Akan tetapi tidaksatupun dari gejala tersebut yang mendominasi gambaran klinisnya untuk waktu yang lama.

• Pada kasus-kasus yang dapat dialihkan dari linkup stressornya, gejala-gejala dapat menghilang dengan cepat (dalam beberapa jam); dalam hal dimana stress menjadi berkelanjutan atau tidak dapat dialihkan, gejala-gejala biasanya baru mereda setelah 24-28 jam dan biasanya hampir menghilang setelah 3 hari.

• Diagnosis ini tidak boleh digunakan untuk keadaan kambuhan mendadak dari gejala-gejala pada individu yang sudah menunjukkan gangguan psikiatrik lainnya.

• Kerentanan individual dan kemampuan menyesuaikan diri memegang peranan dalam terjadinya atau beratnya suatu reaksi stress akut.

9.F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma • Diagnosis baru ditegakkan bilamana gangguan ini timbul dalam

kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatic berat (masalaten yang berkisar antara beberapa minggu sampai beberapa bulan, jarang sampai melampaui 6 bulan).

Kemungkinan diagnosis masih dapat di tegakkan apabila tertundanya waktu mulai saat kejadian dan onset gangguan melebihi waktu 6 bulan, asal saja manifestasi klinisnya adalah khas dan tidak dapat alternative katagori gangguan lainnya.

• Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan baying-bayang atau mimpi-mimpi dari kejadian yang traumatic tersebut secara berulang-ulang kembali (flashback)

• Gangguan otonomik, gangguan efek dan kelainan tingkahlaku semuanya dapat mewarnai diagnosis tetapi tidak khas.

• Suatu “sequelae” menahun yang terjadi lamban setelah stress yang luar biasa, misalnya saja beberapa puluh tahun setelah trauma, diklasifikasi dalam katagori F62.0 (Perubahan kepribadian yang berlangsung lama setelah mengalami katastrofa).

10.F43.2 Gangguan Penyesuaian • Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan

antara: a. Bentuk, isi, dan beratnya gejala; b. Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian; dan c. Kejadian, situasi yang “stressful”,atau krisis kehidupan. • Adanya faktor ketiga diatas (c) harus jelas dan bukti yang

kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainya tidak mengalami hal tersebut.

• Manifestasi dari gangguan bervariasi,dan mencakup efek depresif,anxietas,campuran anxietas-depresif,gangguan tingkah laku,disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutin sehari-hari.tidak ada satupun dari gejala tersebut yang specific untuk mendukung diagnosis.

• Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya kejadian yang “stressfull”, dan gejala-gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan, kecuali dalam hal reaksi depresif berkepanjangan (F43.21).

CONTOH SKENARIO

AGORAPHOBIA • Polimah, wanita usai 30 tahun, serumah dengan suami dan seorang anak

perempuannya yang berusia 6 tahun. Sejak lebih kurang 9 tahun yang lalu, Polimah selalu takut bepergian tanpa didampingi suaminya. Ia tidak pernah pergi ke pasar. Untuk kebutuhan sehari-hari suaminya yang berbelanja. Lebih kurang 3 bulan setelah ia kawin (9 tahun yang lalu), Polimah melihat langsung pamannya (T) pensiunan polisi yang sedang bekerja di ladang tiba-tiba ditembak oleh seseorang memakai cadar penutup muka dan meninggal seketika. Rumah merupakan tempat paling aman baginya. Ia melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan menjahit borongan bahan pakaian untuk tambahan penghasilan. Polimah selalu menghindar berada di tempat-tempat umum dan situasi dimana banyak orang berkerumun. Pernah suatu saat 3 tahun yang lalu di terminal Bis, didapati dirinya hampir pingsan, badannya gemetar, dahi mengkerut, bibir pucat dan berkeringat dingin karena ditingal sendirian sementara suaminya sedang pergi ke toilet. Polimah telah berobat kepada pengobat tradisional dan Dokter Puskesmas selama bertahun-tahun namun perasaan takut berada di tempat umum atau tempat ramai belum hilang sampai dengan kini.

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

• Ahram, laki-laki usia 20 tahun datang ke Poliklinik Gabungan dalam kondisi gelisah tidak dapat duduk tenang dan rileks, sulit tidur dan mengeluh mimpi dikejar-kejar. Keadaan tersebut telah dialami lebih kurang 5 tahun dan memberat dalam 2 bulan terakhir dengan keluhan-keluhan sakit kepala hebat, nyeri ulu hati, sesak napas, berdebar dan rasa seperti mau pingsan. Sebulan yang lalu Ahram baru saja dirawat di RS diperiksa EKG jantungnya dalam batas normal. Dokter di bagian Penyakit Dalam menyatakan dirinya menderita dyspepsia karena asam lambungnya terlalu tinggi. Ahram menyadari dan mengakui bahwa dirinya mengalami gangguan ketegangan mental dan sudah melakukan berbagai cara mengatasi ketegangan mentalnya melalui berbagi cerita dengan teman kuliahnya, dzikir di malam hari namun belum juga memberikan rasa tenang yang stabil, rasa cemasnya selalu muncul jangan-jangan terjadi sesuatu yang buruk bagi kedua orang tuanya. Gangguan kecemasan yang dialaminya justru tidak pernah diberitahukan kepada kedua orang tuanya yang sering kali mereka cekcok dan tidak harmonis selama bertahun-tahun.Ahram mengutarakan bahwa rasa cemas yang dirasakan dapat memberat jika ada masalah lain yang sedang dihadapi, misalnya di akhir bulan dimana kantongnya tidak ada uang. Ahram masih mempunyai harapan gangguan yang dialaminya akan dapat sembuh melalui bantuan para ahli

PHOBIA SOSIAL

• Zaenab 25 tahun tamat sekolah Penyuluh Pertanian (SPP) Saree anak ke 3 dari tiga bersaudara kandung wanita semua. Dari dua tahun yang lalu, ia bekerja sebagai tenaga bakti di Balai Penyuluh Pertanian Kandang Aceh Utara. Ia memiliki masalah ketidakmampuan menjalin komunikasi yang baik dengan kelompok tani pria. Dia merasa kurang percaya diri (PD) grogi bila akan tampil memberikan penyuluhan kepada kelompok tani yang audientnya bapak-bapak atau laki-laki. Pernah suatu saat 6 bulan yang lalu, pagi hari 3 jam sebelum dia akan tampil memberikan penyuluhan tentang hama tanaman, tiba-tiba ia sakit perut, pusing, mual muntah dan diare, gemetar dan keringatan sehingga batal memberikan penyuluhan dan digantikan oleh atasan langsungnya di BPP. Sampai dengan kini ia tetap takut diperhatikan orang lain dalam kelompok tani bapak-bapak dan lancar tidak bicara patah-patah serta tidak takut menatap lawan bicara dari kelompok tani ibu-ibu. Waktu berkonsultasi pada dokter Puskesmas Zainab mengutarakan bahwa dia grogi menjadi perhatian orang banyak, takut dikritik sehingga takut dan menghindar untuk berbicara di depan umum. Ia mengakui bahwa sejak kecil kurang senang bergaul ,banyak waktunya habis dengan game online dan komputer. Obat yang diberikan dokter ternyata sangat membantu mengurangi rasa groginya namun sampai dengan kini ia belum berani tampil memberikan penyuluhan di depan kaum laki-laki.

GANGGUAN PANIK (PANICK ATTACK)

• Doni, eksekutif muda usia 30 tahun tiba-tiba merasakan jantungnya berdebar sangat cepat. Ia juga merasakan sesak napas dan perasaan seperti tercekik, nyeri dada dan mati rasa di tangan. ia mengalami serangan sakit tersebut paling tidak 3 kali dalam sebulan, bisa terjadi di tempat kerja, di rumah dan di tempat umum serta tidak bisa di duga sebelumnya. Pernah suatu saat 1 tahun yang lalu serangan sakit seperti itu dialami saat ia dalam perjalanan menuju tempat kerjanya, karena ketakutan akan keadaan tersebut ia berhenti meminggirkan mobilnya , karena saat itu ia sangat takut mati mendadak dan kemudian ia pergi ke Klinik 24 jam. Pada pemeriksaan jantung dan laboratorium penunjang lainnya, semuanya dalam batas normal. Sampai dengan kini Doni masih juga mengalami gangguan seperti itu kumat-kumatan secara periodik. Dokter menyarankan untuk tidak khawatir berlebihan karena tidak ditemukan kelainan fisik apapun. Mungkin anda terlalu sibuk dan banyak pekerjaan kata dokter menerangkan.

REAKSI STRESS AKUT

• Aminah wanita 26 tahun karyawan perusahaan swasta di Banda Aceh tiba-

tiba berguling-guling di lantai rumahnya sambil berteriak-teriak marah dan kecewa. Hari itu adalah hari meninggalnya suaminya karena kecelakaan tabrakan mobil dimana banyak orang bertandang ke rumahnya melayat. Sebelum berguling-guling di lantai, Aminah rona wajahnya merah, tampak bengong, sedih menatap wajah almarhum suaminya yang terbaring kaku sebelum jenazah dibawa ke kuburan. Untung saat itu kondisinya segera bisa diatasi berkat bantuan dokter keluarga yang segera datang mengobatinya dengan suntikan penenang. Namun sampai hari ketiga meninggalnya almarhum suaminya Aminah sering berdiam diri tidak mau banyak bicara seperti biasanya, sering gelisah, mudah terkejut dan sering mimpi sedih jatuh dari ketinggian, tidur di kuburan dll. Hari ketujuh berkabung Aminah nampak lebih ceria karena ayahnya yang seorang Teungku Imum Menasah mengajaknya selalu dzikir bersamanya dan berpikir positif bahwa harta, anak, pasangan hidup hanyalah titipan sementara dari yang maha kuasa dan pada saatnya kita juga akan kembali kepadaNya.

Gangguan obsesif kompulsif

Mimi wanita usia 21 tahun telah berfikir berulang-ulang dengan melakukan aktifitas yang juga berulang-ulang. Ia menghabiskan waktu berjam-jam untuk mandi 5 kali sehari dan mencusi tangannya berunag-ulang. Setiap menit bagian tubuhnya terus di kontrol dengan selalu berfikir bahwa dirinya selalu dalam keadaan kotor, ibunya (saudah) merasa heran dengan kebiasaan Mimi seringkali mandi dan mencuci tangan berulang sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Beberapa bulan setelah ayahnya yang menderita diabetes meninggal karena komplikasi

umum luka di kaki yang tidak kunjung sembuh.

Lanjutan Mimi sadar dan tahu tindakan yang ia lakukan adalah tidak

rasional tapi dia sendiri tidak kuasa bisa mengendalikan dan menghentikan tindakan berulang-ulang tersebut sehingga teman dan sahabatnya mimi menilai sebagai orang yang aneh dan mabok kebersihan. Mimi juga menceritakan kepada dokternya bahwa ia harus mengganti sarung bantalnya setiap hari dan mengganti seprei 3 kali seminggu. Setiap keluar dari kamarnya ia memastikan tempat tidurnya sudah dalam keadaan rapi, sempurna, tanpa ada yang kusut. Ia telah minum obat dari dokter langganannya selama kira-kira 6 bulan namun belum bisa merubah isi pikiran ragu-ragu bahwa dirinya bersih apa belum dan terpaksa melakukan tindakan mandi dan mencuci tangan berulang-ulang yang melelahkan baginya. Dokter langganan Mimi telah merujuk ke poliklinik gabungan di RSUZA dan dalam satu setengah bulan terakhir mimi mengaku sudah ada perbaikan setelah minum obat anafranil yang diberikan.