MEDİKOLEGAL DÜZLEMDE TIPTA UYGULAMA HATALARI

MEDİKOLEGAL DÜZLEMDETIPTA UYGULAMA

HATALARI

Tasarım ve Baskı:Ankara Üniversitesi Basımevi

Dağıtım:Ankara Üniversitesi

Ankara - 2014

ISBN:

Medikolegal düzlem, Tıpta Uygulama Hataları II kitabımız yararlı olursa mutlu olacağız. Kitapla ilgili eleştirilerinizi

aktarırsanız hata düzeltme, önleme, ortadan kaldırma yönünde yararlanacağız. Kitabın hazırlanmasında yazı yazan

Öğretim Elemanlarına, meslektaşlarımıza,Canan Bayram’a, Prof. Dr. Doğan Atılgan’a,

Basımevi Müdürü Hakan Büyükçaylı’ya çok teşekkür ederiz.

Varlıkları ile çalışmamıza destek olan ÖĞRENCİLERİMİZE İthaf olunur.

içindekilerAÇILIŞ KONUŞMASI .............................................................................. 1 Prof.Dr.YaşarBilge,Ank.Ünv.TıpFak.AdliTıpAnabilimDalı

RİSK DEĞERLENDİRME STANDARTLARI ........................................... 4 Prof.Dr.YaşarBilge,Ank.Ünv.TıpFak.AdliTıpAnabilimDalı

SAĞLIK ÇALIŞANININ HAK VE YÜKÜMLÜLÜKLERİ ........................... 12 Prof.Dr.YaşarBilge,Ank.Ünv.TıpFak.AdliTıpAnabilimDalı

TÜRKİYE’DE HEKİM RAPORLARININ TARİHSEL PERSPEKTİFİDÜNDEN BUGÜNE BAKIŞ ..................................................................... 26 Prof.Dr.EthemGeçim,Ank.Ünv.TıpFak.Gen.CerrahiAnabilimDalı

SON 10 YILDA HEKİMLİK MESLEĞİNDEKİ DÖNÜŞÜM VEGELİŞİMİN TIP UYGULAMALARINA ETKİLERİ .................................... 34 Uz.Dr.İsmailTamer,KayseriMilletvekili

DOKTOR RAPORLARI ............................................................................ 38 Prof.Dr.A.ÖzdemirAKTAN TTBMerkezKonseyiBaşkanıMarmaraÜnv.TıpFakültesi, GenelCerrahiABDÖğretimÜyesi

HUKUK PERSPEKTİFİNDEN TIBBİ KAYITLAR VE BUYÜKÜMLÜLÜKTEN KAYNAKLANAN CEZAİ SORUMLULUK .............. 41 GürselYalvaç,YargıtayÜyesi

TIBBİ ONKOLOJİ TEDAVİ İLKELERİ VE UYGULAMA HATALARI ....... 48 Prof.Dr.HakanAkbulut,Ank.Ünv.TıpFak.TıbbiOnkolojiBilimDalı

ONKOLOJİK RADYOLOJİDE GÜNCEL UYGULAMA HATALARI ........ 55 Uz.Dr.EvrenÜstüner,Ank.Ünv.TıpFak.RadyolojiAnabilimDalı

ONKOLOJİDE PATOLOJİNİN TANIDA, TEDAVİDE YERİ,SINIRLARI VE TIPTA UYGULAMA HATALARININ SINIRLARI ............. 65 Prof.DrEsraErden,AÜTFPatolojiABD

MEME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİNDE UYGULAMA HATALARI ..... 69 ProfDrSavaşKoçak,Ank.Ünv.TıpFak.Gen.Cer.ABDÖğretimÜyesi

RADYOTERAPİ TANIMI İLKELERİ VE RADYOTERAPİDEUYGULAMA HATALARI .......................................................................... 65 Prof.Dr.ŞabanÇakırGÖKÇE,Ank.Ünv.TıpFak.RadyasyonOn.A.D.

BİR KOLONYA HİKAYESİ ....................................................................... 74 Dr.İbrahimAcungilProf.Dr.YaşarBilge,Ank.Ünv.TıpFak.AdliTıpA.D.

OLGU SUNUMU ...................................................................................... 95 Prof.Dr.YaşarBilge,Ank.Ünv.TıpFak.AdliTıpAnabilimDalı

DOĞUŞTAN KALP HASTALIĞI .............................................................. 88 Dr.SündüzAdıyaman,Prof.Dr.YaşarBilge,Ank.Ünv.TıpFak. AdliTıpAnabilimDalı

TIBBİ MALPRAKTİS KAVRAMI VE BİR OLGU SUNUMU ..................... 95 KılıçS,BilgeY..Ank.Ünv.TıpFak.AdliTıpAnabilimDalı

HASTA MERKEZLİ GÜVENLİK KILAVUZU ........................................... 101 Prof.Dr.YaşarBilge,Ank.Ünv.TıpFak.AdliTıpAnabilimDalı

NADİR HASTALIKLAR VE YETİM İLAÇLAR ......................................... 108 Prof.Dr.YaşarBilge,Ank.Ünv.TıpFak.AdliTıpAnabilimDalı

Diğer Yazılar ........................................................................................... 143 Prof.Dr.YaşarBilge,Ank.Ünv.TıpFak.AdliTıpAnabilimDalı

.............................................................................................................. 144 Prof.Dr.YaşarBilge,Ank.Ünv.TıpFak.AdliTıpAnabilimDalı









Medikolegal Düzlemde Tıpta Uygulama Hataları

1

Sayın Rektörüm, Sayın Dekanım, Sayın öğretim üyelerim, Sayın milletvekillerim, Sayın meslektaşlarım, Sayın öğrencilerim;

Dördüncü tıpta uygulama hataları sempozyumuna onur verdiğiniz içinteşekkür ederim. Disiplinler arası çalışma gerekleri becerileri bir arayagetirmek, bilgi paylaşımını artırmak, sürekliliği sağlamak, hesap vermeyive sorumluluğu sağlamak, planlamayı ve kaynakları koordine etmektir.Bunun için ortak amaca yönelmek, işbirliği taahhüdünde bulunmak, farklıkurumlarınamaçvedeğerlerininfarkındalığınısağlamak,sorumlulukverolleriaçıklamak, desteklemek, destekleyici yönetim, esnek finans mekanizması,veripaylaşımanalizi,akrediteeğitim,anahtarkişilerinrolü,doğruveetkileyiciiletişimi temin etmek gerekir. Hizmetin kalitesi güvenilirlik, uygulanabilirlik,ulaşılabilirlik, yeterlilik, karşılık verebilirlik, inanırlık, iletişime uygun, fizikselvarlığı koruyucu ve geliştirici özellikleriyle ölçülür. Hastanın ayarlanmışyaşam süresi, kaliteye göre yaşam süresi değerlendirilir. Prognoz işaretiverinin kanıt değeri ve önemdeğeri ile değerlendirilir. Bu açıdan otopsininyeri tartışmasız öncelikli üst sıradadır. Özen durumu ihtiyat, risk yönetimi,kritiktehlikesınırlarınınbelirlenmesi,ortadankaldırılması,önlenmesi,kontrolve denetimi ile ölçülebilir. Konsültasyonun akademik seviyede yapılması,diğer bilim dalına olan güvenin gerekliği, ortak raporla bilirkişilik yapılmasıilebusüreçgeliştirilebilir.Tıptauygulamahatasınıbelirten,düzeltmeyapankişininkusuru,hastaşikayeti veyaamir tarafından tespitedilenkişiyegöredahahafiftir.Çatışmaalanınıntanımlanmasıhalindeyatay ilişkileryanısıradikey ilişkilerevedisiplinlerarasıçalışmalar iledeğerlendirilebilir.Eşdeğerlisistemlerkanıtadayalıtıpkurallarınagöreyararlılık,hukukigereklilikesasınadayanılarakusulgeliştirilmesiileçözümlenebilir.

Sayın Rektörüm, Sayın meslektaşlarım,Hasta insan kaygılıdır. “Tıpta ve aşkta ne asla ne daima” kuralı olmasınarağmenhastaveyakınlarıözelliklenadirhastalıklar,yetimilaçlar,kanservetravmasonrası inkâr,öfke,pazarlık,kabullenme,depresyonudiğerolaylaragöredahauzunveşiddetli yaşamaktadır.Kabuledilir risk ilehizmet veren

Açılış Konuşması Prof. Dr. Yaşar Bilge

AnkaraÜniversi tesi TıpFakül tesi Adl i TıpAnabi l imDalı


2

sağlıkçalışanınınfarklıönerilerikaotiksürecinanlaşılmasınıgüçleştirmektedir.Buendişeiletişimibozduğundansağlıkçalışanınıanlamamaya,tarafolmaya,gruplaşmayaveşiddetuygulanmasınayolaçar.Sağlıkçalışanlarınayönelikşiddet sıklıkla güvenlik tedbirlerinin arttırılmasıyla sonlanmaktadır. Bununözellikle% 85 gibi çoğunun acil servislerde olması insanların sağlıkla ilgilibeklentilerinin yüksekliğini göstermektedir. Özellikle muayene, beklemedurumları ile ilgili iddialar öfkeyle beraber birleşince şiddete yönelimkolaylaşmaktadır.Diğer taraftandefansif tıp kuralları çerçevesindehastalıktanılarıgeçkonulmaktavetedavigecikmektedir.İdareninperformansölçütügereğiyüzellikadarhastanınmuayeneveraporununbeklenilmesidetıptauygulama hataları riskini yükseltmektedir. Bunu yanı sıra ekipte hiyeraşikdüzenlemenin iş akış şemasını bozarak iş yerinde şiddete ve sonuçtatükenmişliğe yol açılması da sorunlardandır. Çalışma süresinin haftada 40saati aşmaması ve tatil, dinlenme sürelerinin bulunması, çalışanın eğitimve öğretimine de zaman ayrılması çalışanların ihtiyaçlarındandır. Hastanınmümkünse hekimini seçmesi, saygı, eşitlik bilgilendirmeye dayalı iletişimibeklenen durumdur. Dökümanlara ve raporlara ulaşıp yanlışlık varsadüzeltmeyi ister. Sağlıkta eksik olanı yerine koyma önceliklidir. Koruma vetedavietmeesaslıyaklaşımdakarşılıklısaygı,zararvermeme,yararsağlama,özerklik,adalet,hakkaniyet,dürüstlük,güven,gizliliğesaygısözkonusudur.Tıptauygulamahatalarıaçısındansağlıkçalışanınınsırsaklamayükümlülüğümakulgizliliktegerçekleşmesivetıbbideğerlendirmeningizlilikleyürütülmesigerekir.

Sakınca olmayan durumlarda bir yakının durması izin verilir. İlgisizlerinmüdahalede bulunmaması gerekir. Hastanın kişilik ve aile hayatınakarışılmamalıdır. Kamu sağlığının tehlikeye düşürme hallerinde ve 3.şahıslarınüstünçıkarıolduğudurumlardasırsaklanmayabilir.Sağlıkharcamakayıtlarıgizlitutulmalıdır.Kayıtlarmutlakadenetlenmelidir.Konsültasyonlarınmümkünseöğretimüyesidüzeyindevesorumlulukalarakyapılmasıyönündeçabaharcamalıyız.İyiklinikuygulamalariçinstandardizevakabulmayöntemleriveverigeçerlilikkontrolleridesteklenmeli.Yeterlidestekvekaynaksağlanmasıiçinuğraşılmalıdır.Hekiminsıkyaptığıhatalar iletişimhataları,uygunkişiyeaydınlatmayapmama,teşhishatası,tedavihataları,yetkisınırlarınınaşılması,girişim ve teknik hataları, terk etme, özen eksikliği bulunmaktadır. Hizmetkusurları hastanede uygun araç ve gereçlerin olmaması, kişinin hizmetialmasını engelleyen koşulların varlığıdır. Düzenleyici ve önleyici etkinliklereksikveyayoktur.Uygunişlemveölçütgeliştirmek,standardizevakabulma


3

yöntemlerigeliştirmek,kritiktehlikedurumlarınıbelirlenmek,önlemalmakveriskgerçekleştiğindetedavisürecibelirlemekönemlidir.Buaçıdankanserdetedavisınırlarıtoksikoloji,mortalitevemorbiditeaçısındanönemliolduğundanöğledensonrabukonu tartışılacaktır.MichaelJackson’aüç farklı yerdevezamanda yapılan otopsi ile gerçeğe nasıl ulaşıldı ise ülkemizde de otopsiyapmada istekliliğimiz fazla olmasında fayda bulunmaktadır. Bunun yanısıradanışmanraporlarıiletarafbilirkişiliğiyaparakçaprazsorgudagerçeğinbulunmasınadestekverebiliriz.

Sonuç olarak sağlık çalışanlarının konuşulmasından rahatsızlık duyduğutıptauygulamahatalarınıdüzeltmeveönlemekonusundastratejigeliştirerekakrediteolmayolundailerlemesağlamışbulunmaktayız.Sempozyumumuzuonurlandırdığınıziçinteşekküreder,saygılarsunarım.

20.12.2012


4

Risk:İstenmeyenbeklenmedik,öngörülmeyen,öngörülen,belirsizdurumlarıntehlikeoluşturma,gerçekleştirme,ilerletmesüreçdeğerlendirilmesidir.Risk değerlendirme: Öngörülen-Beklenen tehlike (Proflaksi tedbiri). Kritiknoktalaraulaşımveuygulamakolaylığı(Yaşamsaltehlike-İşlevyitimi).Rutinuygulama: Hareketsizliğin engellenmesi veya sağlanması uygulamaları.Solunumkolaylaştırıcılar:Oksijen tüpü.Sinir sistemi:Enfeksiyon:Kontrolü.Dokularınkorunması,azyoğunluktauğraşılması,çevredengeçilmesi,Ruhsal:İletişim yollarının açık olmasıdır. Öncelik belirleme standartları geliştirilir.Kontroledilebilen:Zarar/YararÖnlenebilen:Önlemebariyerleri:Planlama(konsültasyon:Ulaşılabilen-Uygundurumdaolan-Elverişli)-Standartuygulamasürdürülebilirniteliktedir.Önlenemeyen:Belirsizlik.Alternatifseçenekli,planlıuygulama.Lokusminorisrezistansiya.Sağlık Çalışanı hasta ve yakınları ilişkisi: Kişi zamanında muayene edilipedilmediğiKanuni hakları hatırlatılıp aydınlatılmış onam alınıp alınmadığı (tedbirlerinneolduğu,bualtyapıyasahipolunduğuhakkındabilgilerverilerek,hastanındüşünmesi ve danışması müteakiben yapılan işlemler). Üçüncü şahıslarınkonuyu bilme hakları hasta ile karşılıklı değerlendirilir. Üçüncü şahıslarınşiddetle karşılaşma, enfekte edilme, kamu hizmeti alırken karşılaşacağıyüksekriskdeğerlendirilir.Aydınlatılmış onam çerçevesinde ortak değerlendirme uygun koşullardayapılıp yapılmadığı Sorun tespit edildiğindemakul sürede gerekeni yapılıpyapılmadığı,gereklikonsültasyonlarınolupolmadığı;Yaşamsal tehlike, olumsuzprognoz işaretleri, işlev yitimi; tanı ve tedavi ilebağlantısıdeğerlendirilir.Hukukiyetersizlikgörüldüğündeyüksekriskintedavigerektirirdurumunagöremahkemelerdenyardımistenir.Ölçülü,savunmacıtıpkuralları,lokusminörisrezistansiya,resipsalokoiturdurumunagörekabuledilir risk çerçevesinde işlem yapılır. Kubler Ross’a göre tıbbimalpraktislekarşılaşan hekim inkar, öfke-kızgınlık, pazarlık, depresyon ve kabul etmesüreciyaşar.

RİSK DEĞERLENDİRME STANDARLARI Prof. Dr. Yaşar Bilge

AnkaraÜniversi tesi TıpFakül tesi Adl i TıpAnabi l imDalı


5

Abraham MaslowA theory of Human motivation and his book, Toward apsychologyofBeing”kitabındatehlikeanındayaşananruhsaldurumuşöyleaçıklıyor:1.Psikolojik:Nefesalma,yemek,su,cinsellik,uyku,homeostatisveboşaltımsistemiblokeolduğundayaşamıntemelihtiyaçlarıengellenmişolur.2. Güvenlik: Vücut güvenliği, kaynak sağlanmasına ait sorunlar ve aileyaklaşımı, mal güvenliği öncelikli değerlendirilir. Buna korku ve anksiyeteeklenir.3.Sosyal: Sahip olunan değerler aşk, sahiplik, arkadaşlık, ailevi ve cinselyakınlık durumuna uygun grup, toplum değerlendirmesi öncelik-önemlilikbelirlenmesindeetkilidir.4.Saygı:Kendilik,sır,addedilensaygıkendilikdeğerindekarşılıkbulur.5. Kendini gerçekleştirme: Moral değerler, yaratıcılık, spontaneousluk,problemçözme,önyargıyokluğu,gerçeklerikabuletmeihtiyaç,beklenti,dilekdurumuiledeğerlendirilir.Tehlikeilebaşetmestratejisişunlardır:1. Öncelik, önemlilik, faydacılık açısından konu belirlenir. Bununla ilgiliolarakşunlardüşünülerekkararverilir.1a)Kontroldeegodurumunuzkontrolaltındadır.Egodağınık,aşırıkontrollüdeğildir.1b) Dinleyiniz. Aktif dinleme için anlıyorum, devam ediniz, mmmm gibikelimelerkullanınız.1c) Sakin olun ve daima profesyonel olduğunuz aklınızda bulunsun.Gülümseyiniz.Girişveamaçcümlesimisyonu,görevitanımlamayayöneliktir.Vizyon geleceği düzenlemek olduğuna göre uygun usul,metot ile bulgularaçıklanır. Avantaj ve dezavantajı vurgulayıp sınırlığı tanımlayıp sonucagiderseniz başarılısınızdır. Bununla birlikte olguya özgü konuşmanızdaöncelikgenelinönünegeçer.Onauygunkısasorularındacevabınıiçerir.İyibelgeleyin.Hatadaözürdileyin.Aydınlatılmışonamiçeriğibilgilendiriciolsun.Sorularıkolay-zor,iyi-kötüyerineöncelik,faydalılık,fonksiyonelliküzerindencevaplandırınız. Risk değerlendirmede tıp kurallarına uygun davranışüzerindensavunmayapılacağındanaydınlatılmışonamlıkayıttutunuz.1.Kişidikkatiniavukat,savcı,hakimüzerineyoğunlaştırır.2.Duruma odaklanılır. Belirlilik üzerinden belirsizlikler azaltılarak anksiyetedüzeyidüşürülür.Bilgi,deliltoplanır.3.Objektif olunur. Duygusal bağlamdaki süreçler azaltılır. Sorularauzmanlığınız alanında yoğunlaşarak yanıt veriniz. Duyulan değil, görülen,bilinen tanımlamalar yeterli sürede yanıtlanır. Yalan söylenildiği anlaşılırsa


6

başlangıçtadurumbelirlenir.Sonrakonutartışılır.Aksi takdirdesuçlamavesuçlanmadurumlarındaöfkeveşiddetdoğar.4.Oyununkurallarıöğrenilir.5. Yardım istenir. Ortak savunucuların fikirleri incelenir. Temel tıp bilgileri,tanık, bilirkişi saptanır. Uygun yer ve zamanda iş insanı edası, davranışıile durum değerlendirilir. Güven ile soruların yanıtı aranır. Çift negatifsorularbasitleştirilerekyanıtlanır.Bileşiksoruyanıtıana tümceyeyöneliktir.Anlaşılmayan,çiftyanıtlıkelimelerinanlamısorankişiyesorulur.Gerçeküzerineyoğunlaşılır.Tıbbikelimelerkullanılır.Konuşmadakısaltmakullanılmaz.Azkonuşmaiyikonuşmadır.Evet.Hayır.Hipotezlereyanıtaranmaz.Tahminyapmayınız.Öğütverilmez,az tercihedilir.Karşıgrup içinaceleetmeyiniz.Aşırı-yoğuncümlekullanmayınız.Aynıgörüşteolduklarınızıbelirtiniz.Sorularıgeçiştirmeyiniz. Haklarında olumsuz düşünmeyiniz. Yalan söylemeyiniz.Kollar, bacaklar ve eller açık, doğal hareket eder. Yanıt verirken kişilerinyüzünebakınız.2/3kuralınagöreönceolayıbütünüiledüşününüz.Molaistenilebilir.Konuştuğunuzunkaydedildiğinidüşünün.Mahkemeyibitincekısasüredeterkediniz.Davayı kaybederseniz tecrübelendiniz, bundan başkasının yararlanmasınısağlayınız. Tehlike tanımlamasındaki hatanızı bularak düzeltin, azaltın,ortadankaldırın.RİSK TEORİLERİ1)Tekfaktörteorisi2)Enerjiteorisi3) İnsan faktörleri teorisi 4)Sistem teorisi 5)Kombinasyon teorisi 6)Epidemiyolojikteori7)Çoketkenteorisi8)DominoetkisiBART( TEMEL RİSK DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTÜ)1-Düzelticihareketetkinlikleri2-Önleyicibariyerkullanımı3-Kazasonrasıortamdüzeltimi4-Yaraşiddetiniazaltmaetkinlikleri5-Yaralanmasıklığınıazalmaişlemleri6-Gelecektedüzenleme,nüksvetoleransdurumlarınıdeğerlendirmeşeklindeolur.RİSK ANALİZİİşgüvenlikanalizEğervarsaanaliziKontrollistesiriskanaliziMatris


7

ÇokdeğişkenlianalizHataağacıOlasılıkdeğerlendirmeGüvenlikdenetimiOlayağacıNedensonuçilişkisiEmniyetkritiksistemAmacıkritiksistemİşkullanıcısıkritikolansistemGüvenliğikritiksistemGörevikritiksistemKAZAANALİZİOlasıhatatürleriveetkianaliziGüvenlikfonksiyonanaliziHataağacıanalizi:BayesianKoşulluolasılıkdurumlarıdeğerlendirilir.Olayağaçanalizi:Olaysırasıyazılır.Önemlihatalarbelirlenir.OYUNTEORİSİ:Rekabet,baskındurumlar,işyerikoşullarıkarmamekanizmaileincelenir.Oyunteorisindeolduğugibibaskındurumlarönceliklielealınır.ZÜRİCH TEHLİKE ANALİZİZürihetkileşimsistemindeilaçiçindeğerlendirmeyapılmış,4seviyebelirtilmiş.Grade 1: Kontrendike durum vardır. Böbrek yetmezliği olana digoksinverilmesi.Aslikusurlufiildir.Grade 2: Kontrendike durum ilacın serum düzeyinin monitorizasyonu ileyapılır.Toksikdüzeytakibigerekendurumdur. Lityumtedavisi.Grade3:Monitorizasyonyapılmayabileceğiancaktoksikdüzeyinaraştırıldığıdurumlardır.Antikoagülantedavisi.Grade4:Minimalrisk,herhangibirtedbiralmayagerekyoktur.Antihistaminikalandabulantıolması.Grade 5: Risk yoktur, hiç bir olumsuz durum tanımlanmamıştır. Gereklihallerdeuygundozdasıvı-elektrolittedavisi.İlaçlarınTeratojenikRisklerineGöreSınıflandırılması:A kategorisi: Gebelerde en güvenilir ilaçlardır. Kontrollü araştırmalarda builaçlarınfetusazararlıolduğugösterilememiştir.Bkategorisi:Deneyhayvanlarındateratojeniketkigösterilmemişsedegebekadınlardayapılmışkontrollüçalışmalareksiktir.Yahutdeneyhayvanlarındateratojenetkigösterilmişancakgebekadınlardayapılankontrollüçalışmalarlabu etki doğrulanmamıştır. Gerekiyorsa bu kategorideki ilaçlar rahatlıklakullanılabilir.C kategorisi:Deneyhayvanlarında teratojenetki gösterilmiştir, ancakgebekadınlarda yapılmış klinik deneyim yetersizdir ya da gebe kadınlarda vedeneyhayvanlarındailaçincelenmemiştir.Bukategorideki ilaçlarpotansiyelriskikarşılayacakterapötikyararöngörülüyorsakullanılabilir.D kategorisi: Bu kategorideki ilacın insanda fetus üzerinde zararlı etkisi


8

kanıtlanmamıştır.Ancakgebedeterapötikyararıfetustabeklenenzararındanfazla iseveyaşamıtehditedenbirdurumuntedavisindealternatifsizolarakkullanılmasızorunluysayaratabileceğiolasıriskleranneadayınadetaylarıylaanlatılarakkullanılabilir(yarar/zararoranıdikkatealınmalıdır).Xkategorisi:Deneyhayvanlarıvegebelerdeincelemeler,ilacınfetusakesinzararını göstermiştir.(teratojenik). Gebelerde terapötik yararı fetusta olanzararınagöreihmaledilebilir.Bukategoridekiilaçlargebelerdevegebekalmaolasılığıbulunanlardahiçbirbiçimdekullanılmaz.Markov modellemesi: Gizli gözlenmeyen durumların tespitinde kullanılır.BasitdinamikBayesİstatistikideğerlendirilmesiyapılır.Stokastikbirsüreçtir.Sistembelirlibirolasılıkdağılımınabağlıolarakkendidurumundanbaşkabirduruma geçebilir yahut aynı durumda kalabilir. Durumda olan değişikliklergeçiş olarak bilinir ve çeşitli durumdeğişmeleriyle ilişkili olasılıklardageçişolasılıklarıolarakadlandırılır.Sapmaanaliz:EnerjianaliziYönetimbakışıveriskanaliziGüvenlikbariyerdiyagramıBowtiemetodolojisi:Olayınkendisindenveçevresel faktörlerdenetkilenenunsurlar vardır. Olayın kendisi: yanlış operasyonlar, aşırı baskılar, kişiselhatalar.Çevreselunsurlar:Dedektörünçalışmaması,patlamalarSıfırkazanılmadığıdurumdur,%10akadartehlikedüşük,%10-40arasıortaseviyede%40’danfazlaolmasıiseyüksekriskdeğerlendirilmesidir.Şans;gerçekleşmeolasılığıbeklenmesikesinise10,yüksekise8,olasıise3,düşükolasılık1,nadir0.5,beklenmez0.2Frekans;sürekliise10,sıkise6,arasıraise3,bazenise2,seyrekise1çokseyrekise0.5puanverilir,Şiddet;birdenfazlaölümlüolayda100,yaşamsaltehlikeoluşturanyaralanmada40,maluliyette15,basittıbbimüdahaleilegiderilmeyendurumda7,basittıbbimüdahaleilegiderilende3,tehlikelidurumlakarşılaşmadaise1puanverilir.HURWİCS KRİTERİ:Eniyikoşullardakikatsayıdeğerleriylealfasabitiçarpılır,eşitolasılıkkriteridikkatealınabilir.Risk düzeltici hareket, önleyici bariyer, gerçek tehlike önleme bariyeri,tehlikeningerçekleştiğidurumlarınazaltılması,tehlikeninşiddetininazaltılmasıve düzeltici-önleyici önlem olan gelecekteki risklerin ortadan kaldırılmasıişlemiyapılır.Birolayındeğerlendirilmesindeşiddetölçüsüolarakdüşük,orta


9

veyüksekolmaküzeresınıflandırmayapılır.PATH ANALİZİ:1)Değişkenlerarasındadoğrusal,eklenebilir,sebepsonuç ilişkisivardır.2)Sebebintekyönlüakışıolmalıdır3)Ölçümlerkantitatifdeğişkenlerdenhatasızeldeedilmiştir4)Model içindeki hatlar kendi aralarında vemodeldeki diğer değişkenlerleilişkisiyoktur.Sebepsonuçilişkisi:a)Doğrudanetkib)Dolaylıetkic)İkiortaksebeplietkid)ÇoketkenliNedensellikbağı:Şart,etkinsebep,hukukiönem,uygunsebep.Nedensellik bağını ortadan kaldıran haller: mücbir sebep-Ağır kusur- 3.şahısların etkileri. SONUÇ: Hayal kırıklığı, korku, öfke gözlenir. Arkadankonuşmagözlenir.Utançvesuçlamatükenmişlikdurumuileilerletilir.İdari:GüvenliUygulamalarıntetkikiaşağıdabelirtilmiştir:1-yapılarvesistemler.2-kültürtedbirlerivemüdahaleleri.3-ekipeğitimvetakımmüdahaleler,riskvetehlikeler.4-Riskbelirlenmesiveazaltılması.5-Riskaçıklanması.6.bakımsağlayıcıiçinsistem.7-Hastaİletişimi.8-Hizmetdanışı.Kişiseldurumlar:Kasıtlıfiiller:Etkilieylemler.İhmal:İdarikusur:Aydınlatılmışonamaçıklamama,kayıttutmama.Taksir:Malpraktisalanındaönerdiğimizstandartlaraşağıdabelirtilmiştir:USUL: YÖNTEM1-Hata türü ve etkileri analizi (FMEA): Kontrol ederek yap-hata durumbelirlenir.Bununşiddetiolasılıkveetkiaçısındanbelirtilir.RiskÖncelikSayısıhesaplanır.Farkederek belirleme, zamanındamüdahale uygulanır. Başarım değerlendirmeölçütü:En iyiuygulama ilkesine,enkötüuygulamadurumunagöreölçülür.Empati, samimiyet durumuna göre özür konumu açıklanır. Beklentilersınırlılıklaragörenetleştirilir.


10

2-ökNedenAnalizi(RCA)3-TehlikeveİşletilebilmeÇalışmasıMetodolojisi(HAZOP)4-Sıfırhataprogramı(ZFP)5-Paretoanalizi,balıkkılçığıvb.sorunbelirlemeyaklaşımlarıdır.6-RiskİhtiyaçUygunlukModeli.7-ToplamKaliteYETERLİ DOĞRULUKTA HASTALIK TANISI:1.Yeterlibilgi2.Ayırıcıtanı:Karşılaştır.Venşemasıkullan.3. Doktorun bellek veya kaynaklarına olası tanı (hipotez)’i epidemiyolojikdeğerlendirmelerle(demografik,çoğrafi,hastalıközellikleri)yapınız.4.Hastalıknedenleri,mekanizması5.Hastalık ihtimali açısından tekrarlı analizler yap.Hatalı tanı:Miyokardialiskemibulguları,akutkarın(apandisitis,ülserperforasyonu,abdominalaortanevrizması,pnömoni)6. Endişesini değerlendir. Kaygılı insanın hastalığının önemlilik, etkililik,epidemiyolojikincele.Uzlaşıkültüründebelirtilerinişlevyitimiileilişkisiesasalınır.7.Gereklitetkik,testlerlekararver.Sendrom,tanıilişkisinideğerlendir.Tüm önemli semptom ve bulguları birleştirmeyiniz. En öznel özelliklerinivurgulayınız.Minörbulgularıgözardıetmeyiniz.Hastalığınöznelbelirteçleriniaçıklayınız.Akut,subakut,kroniktanımlayınız.Tipik,patognomik,karekteristik,yüksekolasılıklı,düşükolasılıklı,uyumsuzolarakaçıklayınız.YETERLİ DOĞRULUKTA TEDAVİ1Tanıkoymasüreçvedeğerlendirmekriterleriyeterinceyapılmıştır.2.Uygulanantedavişemasıtıpstandartlarınauygundur.2.1Kanıtadayalıtıpverilerinegöreuygulamakabuledilirniteliktedir.2.2Hekimin tedavisiçekirdekeğitimmüfredatprogramındatanımlanmışveyeterlieğitimivardır.2.3 Uygulama ile ilgili bilgi beceri ve tutum aydınlatılmış onam bilgileri ileuyumludur.Tıbbikayıtbilgileriaydınlatılmışonambilgileriyleçelişki içermezveyaçelişkiminimaldir.2.4 Tedavi basamakları tanımlanmış, sınırlılıklarıyla beraber dökümanteedilmiştir.


11

2.4.1Basamaksıralamasızamanabağlıdır.2.4.2Tedaviilgisizolduğudokularıorganlarıminimaletkilerveyaetkilemez.Budokularkorunmuştur.2.4.3Hastalık lokazisyonuyla ilgili bölgesel sınırlar tanımlanmıştır.Hastalıkbölgesietkinbirşekildeortadankaldırılmıştır.2.4.4 Hastalık bölgesinin genel etkileri dikkate alınmıştır. Kalp, solunummerkezisinirlermukozalarönceliklikorumayerleridir.2.4.5Tedavisonrasıgelişenyenihastalıklardikkatealınmıştır.Anafilaktikşok,ARDS,ABY,MODS,Bu açıdan prognoza etkili dokular gerek vital bulgularla gerek labaratuarbulgularladeğerlendirilir.Hastailebütünsellikaçısındanuygunluğunabakılır.Gerekirse yenimuayene ve tetkik yapılır. Lokusminöris resistansia gereğiameliyatsonutakipkansertedavisiprotokollerleyapılır.2.5Kontrendikedurumlartedavininherbasamağındadikkatealınmıştır.2.6Hastagüvenliğiprotolkolüuygulanmıştır2.52.7 Beklenmedik durumlar( intihar cinayet ölüm maluliyet) üst amirebelgeler en kısa zamanda bütünüyle ve aslı teslim edilerek olan süreçhakkındabilgiverilir.


12

Bilirkişi raporu hazırlanırken güvenilirlik, adalet, tarafsızlık, etkinlik (Hız,esneklikve

verimlilik),saydamlık,sorumlulukbilinci,çözümodaklılık,yetkinliközellikleridenetleme ve kontrole hazır tutulacak tarzda davranılır. Kaynaklara göreönemlibulunantanımlamalaraşağıdabelirtilmiştir.Hastaveyayakınlarısağlıkçalışanınakızarakdavaaçmasebeplerişunlardır(1):

1.Hastanınişlevdurumunadikkatetmemektedir.

2.Kabalıkyapılmıştır.

3.Alayedilmiştir.

4.Arandığındabulamamış,ulaşılamamıştır.

5.Randevuyagelmemiştir.

6.Hastanınzamanınıboşaharcamıştır.

7.Başkadoktoragereksizveyazararnedeniylesevketmiştir.

8.Üçüncüşahıslarameslekiyetkidışıbilgiverilmiştir.

9.Ücretyüksektir.

10.Beklenmedikölümveyafonksiyonelarazgerçekleşmiştir.

11.Etkiliiletişimdilikullanılmamıştır.

Hakveyükümlülüklerhastavehekimiçintanımlanarakdeğerlendirilir.Sağlıkhizmetlerindenfaydalanmahakkı,bilgiisteme,hakkaniyeteuygunluk,sağlıkkuruluşunuseçme,personelitanıma,önceliksırasınınbelirlenmesiniisteme,tıbbigereklereuyguntanı,teşhisvetedavi,özençerçevesindedeğerlendirilir.Hastanınkayıtlarıinceleme,bilgiverilmesiniyasaklama,mahremiyetesaygıisteme hakkı vardır. Tıbbi araştırmalarda gönüllülükte araştırmanın amacı,metodolojisi,beklenenyararı,öngörülebilir riskleri, zorlukları, kişininsağlığıveözelliklerinegörekararalınır.Çocuklardavehukukiyeterliliğiolmayanlardaveli, yasal temsilci görüşü olmalı, araştırmada ikna edici, teşvik,mali teklifolmamalıdır. Hasta yükümlülükleri istenilen bilgi ve belgeleri verme, ücretödeme, sağlık kuruluş kurallarına uyma, iyi niyet, gerçekçi yaklaşımdabulunma,diğerhastalarasaygıgösterme,sağlıkhizmetinevetedaviyeuygunişlemlereuymaktır.Hekimlerinçalışma,bilimselgelişmeleritakipetme,saygı

SAĞLIK ÇALIŞANININ HAKVE YÜKÜMLÜLÜKLERİ

Prof. Dr. Yaşar BilgeAnkaraÜniversi tesi TıpFakül tesi Adl i TıpAnabi l imDalı


13

görme, mesleki dayanışma, tedavi belirleme, sağlığını koruma, danışma,hastayaiyileşmegarantisivermeme,ücretisteme,hukukiyardımalmahakkıvardır. Hekimin tarafsız olma, hastalıkları önleme, etik kurallara uyma, sırsaklama,aydınlatma,acilyardımdabulunma,ticariamaçveyasakreklamınauyma,suçolayınıihbaretme,gereksiztedaviveharcamayaptırmayasağınauyma, adli vakalara bakma, cinsel ilişki muayenesi yapmama, bulaşıcıhastalıklarıihbaretme,malisorumluluksigortasıyapmayükümlülüğüvardır(2). Tıbbimüdahaleninhukukauygunlukkoşullarışunlardır:Hekimintıpmesleğiniicraya kanunen yetkili olması 2. Hastanın rızasının bulunması 3. Eylemintıp biliminin objektif ve subjektif sınırları içinde kalmasıdır(3).Mücbir sebep:Dışardangelenkuvvetefailinkarşıkoyamamasıveönleyemeyeceği,nitelikvenicelikbakımından iradesinizorlamasıdır.Hatagerçeğinyeterderecedebilinmemesiyadabildiğinizannettiğişeylerhakkındahükümvermesidir.Cebirve şiddet, korkutma-tehdit hatalı fiillere yol açabilir(3).Cerrahi hatalar branşdışıhastakabulü,yetersizoperatif,postoperatifdeğerlendirme, tanıhatası,hastayı bilgilendirmeme, rüşvet, irtikap, görevi kötüye kullanma, anestezihataları,hastaonayıalmama,gereksizsevk,adligörevhataları,yenitedaviuygulama,sırsaklamamadır(3).

Hasta ile serbest çalışan hekim arasında vekalet sözleşmesi(TBKm502),estetikamaçlıoperasyonveyaprotezişlemleriesersözleşmesine(TBKm471),sorumsuzluk anlaşması (TBKm116), tazminat davaları (TBKm51) TBK’nınilgili maddelerine göre değerlendirilir. Hekimin öldürme( TCK m81),yaralama(TCK m86) intihara yönlendirme (TCK m84), insan üzerindedeney(TCKm90), organ ve doku ticareti(TCKm91,92), işkence ve eziyet(TCK m94), terk (TCK m97), yardım ve bildirim yükümlülüğünü yerinegetirmeme(TCKm98),çucukdüşürtme(TCKm99),kısırlaştırma(TCKm101),cinsel saldırı(TCKm102), çocukların cinsel istismarı(TCKm103), cinseltaciz, ayrımcılık(TCKm122), özel hayatın gizliliğini ihlal(TCKm134), kişiselverilerin kaydedilmesi(TCKm135), verileri hukuka aykırı olarak vermeveya elle geçirme(TCKm136), radyasyon yayma(TCKm172), zehirlimadde katma(TCKm185), bozulmuş veya değiştirilmiş gıda, ilaç ticaretiyapma(TCKm186), kişilerin hayatını ve sağlığını tehlikeye sokacak şekildeilaç yapma ve satma(TCKm187), uyuşturucu veya uyarıcı madde imal veticareti(TCKm188), bunu kolaylaştırma (TCKm190), satmak (TCKm191),zehirlimaddesatmak(TCKm193),sağlıkiçinzararlımaddetemini(TCKm194),bulaşıcı hastalıklara ilişkin tedbire aykırı davranma(TCKm195), soy bağıdeğiştirme(TCKm231), suçu bildirmeme(TCKm280), suç delillerini yoketme, gizleme değiştirme(TCKm281), genital muayene(TCKm287), resmi


14

belgedesahtecilik(TCKm204),resmibelgeyibozmak,yoketmek,gizlemek(TCK205), zimmet(TCKm247), irtikab(TCKm250), denetim görevini yerinegetirmeme(TCKm251),rüşvet(TCKm252),görevikötüyekullanma(TCKm257),göreve ilişkin sırrı açıklama(TCKm285), ticaret yapma(TCKm259), kamugörevini terk etme(TCKm260), yetkili olmadığı bir hizmet için yararsağlama(TCKm255), kamu görevini usulsüz olarak üstlenme(TCKm262),gerçeğeaykırıbilirkişilikyadatercümanlıkyapmak(TCKm276)suçtur(2).

İDARİ KUSUR: Anayasa 40/3, 125/son, 129/5; Devlet Memurları Kanunu43;2547sayılıYüksekÖğretimKurulum12;HastaHaklarıYönetmeliği43maddeleri gereği sağlık çalışanı, kamu görevlisi olduğundan görev kusuruhizmetkusuruolarak idarikusuraçısından incelenir.Ağırkusur,düşmanlık,siyasal kin, kötüniyet, intikam, kıskançlık kişisel kusurdur.Eser vevekaletsözleşmesi, özel muayene işletenlere aittir. Tecrübe kuralına göre resensomutolayauygulanır.İspatlehesonuççıkaracaktarafaaittir.Delilhayatınolağanakışınauygundur.Bilirkişiözenlehazırlanmışsorularaeksikincelemeyapmaksızınkararverir.Kusurhukukinitelemedir.Hekimtıpkurallarınıbelirler.Bunauyulmuşmuyabakar.Tazminatsınırımülkiyethakkınınihlaliolmamalıdır.Aydınlatılmışonamagöreyapılanameliyatıngenişletilmesivarsayılan iradeüzerindenyadavarsayakınlarındanizinleyapılır.

Sistembozukluklarısıklıklaeğitimveöğretimeaitbilgiorganizasyonu,altyapıve ekipman teknik uygunsuzluğudur. Devletin idari eylem ve işlemlerindendolayı verdiği zarardan kusursuz sorumluluk çerçevesinde sorumluluğusöz konusudur(4).Anayasanın 129.maddesine göre görevini yerine getirenve yetkisini kullanan kişinin kusurlu olmayacağı ve husumeti olmadığıanlaşıldığından olayda idari değerlendirme yapmak gerekir(2). İnsan gücüeksikliği,altyapıeksikliği,aşırıişyükü,tıbbibakımınkarmaşıkolması,ekipçalışmasındakisorunlardır. İşegörekişininyerleştirilmesiyapılmamıştır.Biryönetici,anjiyoplastiyapmabecerisiolmayankardiyoloğuişealmasıhalindeklasikmiyokardinfarktüsütedavisininyapılmasıhalindehastanınölmesindensorumludur. Miyokard infarktüsüne bağlı tromboemboli engellenmesindeanjiyoplasti yapmama sonucu hastanın ölmesinden hekim sorumludur. Birdermatoloğunacilservisteçalıştırılmasıdır(5).

HEKİM SORUMLULUĞUNA DAİR OLGULAR:Klinikbakımlailgiliolanlarsıklıklaenfeksiyon,gecikme,tedavi,ortopedik,ağrıtromboemboli,anemi,diyabet,düşmeilgilidir(6).SEBEPLERİ:Hastahekiminiletişim kurmaması, kendi başına gelenin başkasının başına gelmesiniengellemek, intikam, ekonomik, doktorları suçlayarak kendini rahatlatma,


15

doktorlarıeleştirmesinedeniyledavaaçmaktadır(6).

Olaybildirimiveraporlaması:Bildirimleranonimolmamalıdır.Ancakanonimbildirimlerşikayetolabilirveyagerçeğiyansıtmayabilir.Gizlilikkuralıuygulanır.Suçlama,kesinhükümyerineöğrenmeamaçlı sorgulamahızlı yapılır.Köknedenanalizinegöresentinelolayölümyadasüreklimaluliyeteyolaçanyahuthastada ciddi fiziksel ve ruhsal etkileyen olaydır. Neredeyse hata olayları,tekrarlayanolaylarvesentinelolaypotansiyeliolandurumlardır.Köknedenanalizikasıtlıtehlikeliolaylarda,adlivakalarda,alkolyadamaddebağımlılığıolaylarında,istismarolayında,çıkarçatışmalarındakullanılmayarakamirdenyardımistenir.Olayınne,neiçin,kolaylaştıranunsurlar,hızlandıranunsurlar,anlaşılmasını güçleştiren hususlar, zaman ve yer değerlendirilerek analizyapılır. Risk analizinde şiddet, olasılık, risk skorları belirlenir. Hata etkisikatastrofik,major,hafif,minörolabilir(5).

İşlemebağlıhatalar:Yanlışişlemyapmaktır.Önlenebilir.Hastakimliğidoğrutanımlanmamıştır.Yanlıştanısözkonusudur.İlacınyanlışdoz,yanlışverilişşekli,ilaçetkileşimi,alerjisiolanailacınverilmesidir.Yüksekriskliilaçyönetimiaçısındankonsantrasyonhesaphatalarısözkonusudur.Yetkisizilaçkullanımı(hekim onayı olmadan ilaç verilmesi). Hatalı test seçimi, hatalı test girişi,uygun test hazırlığının yapılmaması, örneğin laboratuara uygun şartlardailetilmemesidir(5).

Yerli kuduz aşısı sonrası geçirilen Gullian-Bare hastalığı yüzünden ithalkuduzaşısınındahaazkomplikasyonuolduğundanyaşamhakkıvesosyalhukukdevletiningereklerikarşısındamaddiolanaksızlıkgibibirsavınkabuledilmemesinedeniyleaşınınteminedilmemesiağıridarihatadır(7).

İhmale bağlı hatalar: Doğru işlem yapmamaktır. Ek tetkik yapmamaktır.Karıniçindeunutulanaletinolupolmayacağınadairkontrolyapmayanhekimsorumludur.Supervizyoneksikliğiveeğitimyapmamaktır(5).Asistanhekimlereancakaltındankalkabilecekyükümlülükverilir.Meslektetecrübekazandıkçagözetimyükümlülüğüazaltılarakgecenöbeti verilir(7). İnternhekimlere tıbbimüdahaleyaptırılmamalıdır(7).

Hırsızlık nedeniyle sedyeyi duvardaki sabit yere kilitleyen müstahdemi 1saatbulamayarakameliyathaneyegötüremeyerektedavisiniuygulayamayanaritmidenölmesiniengelleyemediğindendolayıhastaneidaresininkusurludur.

Beklenti hataları hastaya olacakları anlatırken saptırma veya saklamasuretiyle farklı beklentilere sokmaktır. Sistem hataları uygulama şeklindenveyakurumlardankaynaklananhatalardır(6).

DİĞER:


16

Doktorungözaltındançıkartılanmağdurunadlimuayenesiniyöntemeuygunyapmayarak beyana göre rapor düzenleme eylemi görevde yetkiyi kötüyekullanmadır(2).

KUSURSUZEndometrioma+dismenoretanısındatercihedilen laparoskopikmüdahalenin en az doku hasarı ve en yüksek çocuk sahibi olma şansıyaratanyöntemolması,cerrahisonrasıenfeksiyonolasılığınındüşükolması,ayrıcaameliyatsonrasıoluşanenfeksiyon tedavisindeuygulanantedavi tıpkurallarınauygunolduğundankusurluolmadığıbildirilmiştir(2).Hekiminolayıile ölüm arasında nedensellik bağı kurmadan iddia sınırı dışına çıkılarakhüküm kurulması yanlıştır. TTB ücret tarifesine uymamak zorunlu vebağlayıcıolmamasınedeniylesuçdeğildir.Vücuttaiğneucuunutmahalindearamalara rağmen bulunamadığı zorunlu olarak ameliyatın sonlandırıldığıdurumdahekiminkusurluolmadığıaçıklanmıştır(2).Tıptakibelirsizlikbilgiden,bilgiyi kullanırken yetkinlik konusundan ve bu ikisini ayırma konusundankaynaklanabilir(6).

Terminal dönem kanser hastasında tedavi yanı sıra deneme mahiyetindeilaç hasta rızasıyla verilebilir. Eğitim maksatlı biber gazının çalışan kişiyeuygulanması deneme mahiyetinde olduğundan kasten rıza ile kişininyaralanasıdır.Hukukihaklardanvazgeçmeolmaz.

Faz1ürününfarmakokinetiketkisininaraştırıldığı,faz2ürününterapötikdozsınırlarının araştırıldığı, faz 3 ürünün hasta popülasyon üzerine etkilerininaraştırıldığı,faz4ürünündiğertedaviürünleriylekarşılaştırıldığıdönemdir.

Prenataltanı,çocukveyatakipedileceknesilleriçinağırmaluliyetaraştırılmasıyadaanneninyaşamını tehlikeyesokacakdurumlarınönlenmesive tedaviedilmesi amacıyla yapılır(7). Beyin tümör ameliyatının ağır ve ciddi oluşunuhastanın bilmediğini kabul etmek mümkün değildir(7). Anastomoz yerindekaçak veya perforasyon görülmemesi halinde ameliyat sonrası gelişenperitonitinolmasındanhekiminkusurluolmayacaktır(6).

Göğüsboşluğunanafizyaralanmasıolanhastanınyarasınaatılandikişsonrasıhematomunbüyümesivefluktuasyonvermesihalindedamaryaralanmasının(vertebral arter yırtığı) tespitinin zor olmasının nedeniyle hekimin kusurludeğildir(6).

İntestinal psödoobstrüksiyon hastalığı nedeniyle yapılan ameliyatlara,bağlı gelişen komplikasyonları sonucu ölen kişinin on yıl boyunca yapılantedavilerinintıpkurallarınauygunolduğubununhastanınaydınlatılmışonamiletedavisininözenleyapıldığınınkabulühayatındoğalakışınauygundur.

Kesin bulgu elde etmedikçe kanser olasılığı hakkında hekimin bilgi verme


17

yükümlülüğüyoktur(7).

Kan nakli: Hastaya uygun olmayan kan verilmesinde hemoliz, hipovolemi,intravaskülerkoagulasyonsorunuolduğundandenetimvekontrolyetkisiolansorumluhekimkusurludur.KUSURLU:Hekimingarantörlükvezararazaltmayükümlülüğüçerçevesindeözenliliğiölçülebilir(7).

Uygulamayabağlıhatalar:Doğruişlemiyanlışuygulamadır.Cerrahihatalardır.Yanlış taraf,yanlışhasta,yanlışbölgeameliyatısözkonusudur(5).Sağgözyerine sol göz enukleasyonu yapan uzman kusurludur. Karın içinde ped,makasunutanhemşireözensizdir.

Yanlışdişçekimimeslekvesanattaacemiliktir.Nöbetçihekiminnöbetgünügörevegelmemesi disiplin cezasını gerektirir.Otopsi için görevegelmeme,görevisavsamasuçudur(2).

Solgözderetinoblastomaolduğuhaldesağgözünalınmasıkusurdur(2).

Karın ağrısıyla gelen kişide laparoskopik incelemede nekrotik jejenum veileumbulunduğu,(mezenterventrombozu)anlaşılmışolupilkmuayenesindenovalginvediazemyaptıranpratisyenhekiminkusurlu1/8olduğu,dahiliyeuzmanı doktorun gerekli özen ve uygun takibi yapmadığından 3/8, geneldurumubozukolmasınarağmentanıkoymadanbaşkayeresevkedengenelcerrahiuzmanının3/8oranındakusurluolduğu,hemşirelerinkusurluolmadığıaçıklanmıştır(2).

BebeğinNST‘sininbilgiyetersizliğiiledeğerlendirmebecerisininolmamasındaidari kusur vardır.Tetkik yapmadan reçete yazılmasında hekim kusurludur.İntiharetmeolasılığıciddivekesinolanbirkişininhastaneyeyatırılmamasıkusurdur(2).

Doğum sırasında hipoksik kalması nedeniyle çocuğun beyin ve beyincikbölgesindeki hasara bağlı spastik olması kusurdur. Sağ hipokondriyumdabez unutma sorumluluğu gerektiren ağır ihmal olduğu, göz kapağındakalıcı iyatrojenik ektropiyon oluşumuna yol açan hekimin kusurlu olduğu,damaktaortayaçıkanfistülünameliyatsırasındakianesteziileilgiliözensizlikaraştırılmasıgerektiği,kolukırıkhastanıkolunaplaktakıldığıikinciameliyattaplakçıkarılırkensinirzedelenmesiolduğundandoktorkusurlubulunmuş(2).Gebekadınındoğumunadahavardiyerekevinegönderendoktorlarkişininhayatını koruyamadığından Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin yaşamhakkıylailgili2’incimaddesiniihlalindensorumludur.

Caplansınıflamasıameliyatlailgiliölümsebebitanımlamasıylailgilidir.Sınıf1.Ameliyatlailgisiolmayanhastalığabağlıölüm:


18

Acil laparoskopi sırasındaabdominalaortanevrizma ruptürünebağlı ölüm;hipertansifkalphastalığı.

Sınıf2.Hastalıkağırlıklıölüm:Dizameliyatsırasındakonjestifkalphastalığı,pnömoni.Otopsidekardiyomegali,koronerarteraterosklerozubulunur.Morbitobezite olan hastaya gastrik düzeltmeameliyat sonrası gelişen immobilite,stazabağlıderinventrombozundanbağlıtromboemboli.

Sınıf 3.Ameliyat ve hastalığın ölümüzerine etkisi%50 olup eşittir. Balonanjioplastilikardiyakkateterizasyonyapılanhastadakoronerarterhastalığınabağlıölüm.

Sınıf4.Ölümüzerineameliyatındahaetkiliolduğudurumdur.Kronikalkoliksirotikhastayainguinalkesisırasındaretroperitonealkanamayabağlıölümdür.

Sınıf5.Ameliyata,tedaviyebağlıölüm:

Anestezi: yanlış entübasyon, endotrakeal tüpün kapanması-tıkanması,mide içerik aspirasyonu, hipoksi, hipoventilasyon, ilaç-sıvı-kan endikasyonuygunsuzluğu (halotan+adrenalin verilmesi), aspiratör ve diğer cihazlarınkullanımaelverişsizliği(oksijenyerinenitrikoksitverilmesi,tüpkatlanma).

Cerrahi:Kanama,yanlışkişi,yanlıştaraf,yanlışyer,yanlışameliyat,yanık,havaembolisi,anastomozkaçağı,yabancıcisimbırakma,siniryaralanması,tromboflebit.

Hasta:Malignhipertermi,bronkospazm,anaflaksi,aritmi,bilinmeyenanatomikvaryasyon,idiosenkrazi,karaciğeryetmezliği.

İdare: Doktorların işbirliğini sağlamama, talimat vermeme, standartgeliştirmeme,postoperatifizlemihmalinintakipsizliği.

Kişininhizmettenkaynaklanan,hizmetinkendisindengelenkusurdakusurunağırolmasıhalindeyönetiminsorumluolacağı,sebepsizzenginleşmeyeyolaçacakmiktarda tazminat verilmeyeceği, akıl hastasının tedavisi sırasındahastanıkaçmasınabağlızararmeydanageldiğindetasarruftedbirlerinedeniylepersonel yetersizliğinin ağır hizmet kusur olduğu, sezeryan ameliyatındansonra spanç unutulması halinde sağlık hizmetini yerine getirmede eksikliğiolanyöneticininbarsaktazarargörmeyeyolaçtığındankusurluolacağı,sağkol ameliyatı yerine sol kol ameliyatı yapılması halinde idari kusur olduğu,epizyoyabağlıanalsfinkteryırtığı,rektummukozayırtığıolmasıhalindeprimeronarımın yapılmaması idarenin kusurudur. Eksik inceleme( ilgili uzmanınolmaması),dosyadakiincelenmesigerekenhususundeğerlendirilmemesi,buhusushakkındaverilençelişkiliraporlarındüzeltilmemesidir.Kalprahatsızlığınedeniyle by-pass ameliyatı sırasında sağ bacağından damar alındığı, bu


19

bacağında tutmama olduğunda müdahalelerin beklenebilir sonucu anjiyokatateri ucu giriş yerinde damar tıkanıklığı ve kompartman sendromuaçısındanzamanındadeğerlendirmemekkusurdur.Siyatiksinir lezyonundahemşirenin kusursuz olması, enjeksyonu uygun yere yapmadığına dairbulgununolmamasısinirinfarklıanatomikseyrininolabileceğidurumlarındankusurluolmadığı,ayıplıdişprotezyapımıesersözleşmesindezorunluşekilsözleşmesinebağlıolmadığındanverilecekzararda tedaviyiyapanhekiminsorumlu olacağı, ilaca, halotana bağlı panlobüler nekrozla seyreden ağırhepatitnedeniylehekiminhatalıolmadığı.Doğumhanedenarkozitörolmadankürtajişleminebaşladığı,kasgevşeticiilacınhastayaverilmesisonucuhayatfonksiyonları durması ve bitkisel hayata girmesi halinde idari kusur olduğuaçıklanmıştır(2).Üstdışkadran”haricindekienjeksiyonpiküryeribelirlenerekultrasonografiilesinirdeödemvehemorajivarlığıilesiyatiksinirinkonjenitalanormalliğininyokluğundaenjeksiyonyapanınsorumluluğudüşünülebilir.

Ulnadakırıkolmadığıhaldealçıyaalarak2ayişgörmezhalegetirenhekimkusurludur.

Tuşe rektalenin dikkatsizlikle vajinadan yapılması halinde himen yırtılmasıolayında hekimin bu riski bilme ve anlama kabiliyetinin olduğuna kararverilmiştir(7).

KASITLI FİİLLER: Deneme bilimsel amaçlı deney sonuçlarının henüz birkesinliğe varmasa da hastalığın tedavisi konusunda ulaştığı somut bazıfaydalardanyolaçıkarakhastabirinsanauygulamaişlemidir(7).

Enjeksiyonyapmayetkisiolmayankişi,sınıkçıhakkında1219sayılıkanunun25. maddesi gereğince, kasıtlı yaralama, dolandırıcılık nedeniyle davaaçılabilir(7).

Müdahale yapılmaması halinde hastanın karşılaşacağı sonuçlar hakkındabilgiverilmemesihayatındoğalakışınaaykırıdır(uyarıyükümlülüğü)(7).

Aydınlatılmışonam; rızanınhiçalınmaması, rızanınesaslınoktalarda farklıgerçekleştirilmesi ya da rıza kapsamının aşılması durumunda sorumlulukgerektirir(7).

Sünnet ağır bir müdahale olduğundan ve endikasyon olmadan dayapılabildiğindenhemanneninhemdebabanınrızagöstermesigerekir(7).

Rızavermeyerekçocuğunukoruyucuveönleyiciniteliklitıbbimüdahaleolanaşılamayıengelleyenailetaksirleöldürmedensorumlututulabilir(7).

İntihar girişiminde bulunan bilinci yerinde olan kişinin tedaviyi reddetmesihalindetedaviuygulanmaz(7).


20

Hukukiyeterliliğiolanbirşahsınresüsitasyonistememesihalinde;1.Terminaldönemdeykenhekimresüsitasyonyapmayabilir.

2.Yaşatma durumunda ise resüsitasyon sonrası hastanın davası hayatındoğalakışınauygunolmamasınedeniylereddedilebilir.

Rıza açıklama durumunda olmayan kişilere hayatın korunması, intiharınönlenmesi,masum3. kişilerin korunması(epileptik şoförünaraç sürmesininengellenmesi,paranoyakhastanınperseküteolduğuşahsınbilgilendirilmesi),sağlık personelinin etik standardının korunması(aile içi şiddette mağdurunsağlık kurumundan yararlanma hakkı çerçevesinde adli vaka ihbarıyapılmayabilir.)yönündemüdahaleyapılabilir(7).

Doktorunşokyapmaolasılığıbulunanilacıbizzatyapmamasıveyaenjeksiyonyapacakkişiyiuyarmamasısorumlulukgerektirir.Epizyoyuhemşireyeyaptıranhekiminyaraenfeksiyonuolmasıhalindetaksirleyaralamadanhakkındaişlemyapılır(7).

Teletıpaçısındankonsültanhekimintıpstandartlarınauygunhareketigerekir(7).

Yenidoğançocuğuninsanonurunauygunkoşulları(olanaklılık,beklenilebilirlik,oranrtılılık)varsayaşatılabilir(7).

Kayıt tutma yükümlülüğü tedavinin emniyet içinde yapılması, delilleringüvenceyealınmasıvesağlıkçalışanınsorumlututulabilmesiamacıylayapılır(7).

Ameliyatın acil olması, pazar günü yapılması ve eldeki mevcut olanak vearaçlarlayetinilmesifenkurallarıuygulayandoktorunmazeretiolamaz(7).

Ülserperforasyonunedeniyleölenkişininakutkarınlagelmesihalindehatalıteşhis yapan hekime kasten veya ihmalen öldürmeolayından ceza davasıaçılabilir(7).

NST’lerde tekrarlayan deselerasyonlar bulunmasına rağmen iskemikensefalopatigelişenbebeğindurumundanhekimler8/8kusurludur(7).

Kalpkrizigeçirenhastayadoktorlarınyardımdankaçınmalarıkusurluluktur(7).

Kulak zarı delik olan hastanın Casteliani solüsyün tedavisi risk olmasınedeniyletehlikeyeatılanhastadadozayarlanmayaraközengösterilmemesiağırkusurdur(7).

Sondayıyanlışyeresokanhekiminyaşamı tehlikeyegirenhastadandolayısorumluluğuölçüsüztıbbimüdahaledendolayıdır(7).

Koltukaltındakikitleninalınmasıdurumundakolunfelçolmasıhalindehekimkusurludur(7).Uzmandangeçkonsültasyonisteyerekapendixperforasyonuna


21

bağlıperitonitvesepsistenölenhastadandolayıhekimkusurludur(7).

Ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerini dezenfekte etmeyerek ameliyatadevamedenklinikşefikusurludur(7).

Karındapetunutmahalindepet’in radyoaktifolmaözelliğiaraştırılmaksızınönceden unutulduğu yönünde karar verilmesi ve ameliyatta unutulduğubildirilenpet’indelilolarakmahkemeyesunulmamasıkusurdur.

Tıpöğrencisiolan2kişininkendilerinihekimolaraktanıtaraktedavietmelerikastenyaralamadır(7).

Anestezisırasındakisüksinilkolinebağlıbradikardiyitakipetmeyen,anesteziuzmanıolmaksızınameliyatyapanhekiminkusurluolduğuaçıklanmıştır(6).

Açıkkırıkolankişininyarayeriüzerindepansuman içinalçıpenceresiyeriişaretlemediğiiçinkusurludur(6).

Kemik çimentosu koyması gereken yere uygun inceleme yaparakyerleştirmeyenhekiminkusurludur(6).

Purpura fulminalis nedeniyle klinikte hiperbarik oksijen verilen hastada solbrakiyelarterdeendotelhasarıolduğu için,solkolunaenjeksyonyapılmasısonrası endotel hasarı olan kişinin durumunu zamanında bilgi vermemesisebebiylekusurludur(6).

Barsakameliyatısırasındagörülenyapışıklıklarvegenitalsistemdegörülenkitle nedeniyle kadın doğum uzmanını çağırmayan cerrahın adneksleriçıkartma sırasında özen göstermemesi nedeniyle ölüme yol açtığındankusurludur(6).

Düşme sonrası kolunda ezik iddiasıyla alçıya alınması sonrası flegmonozenfeksyonvenekroztoksienfeksyonusonucuhastanınölmesindekusurludur(6).

Penaduru intramuskuleryerine intraarteriyel yapmasısonucusağayak1-2metakarptanamputasyonayolaçmasınasebepolduğundankusurludur(6).

Acil sezeryan sırasında entübasyonu uygun yapmayan hekimin kusurluolduğubildirilmiştir(6).

İskiyumpubisramuskırığınagereksiztraksyonuygulayarakenfeksiyonayolaçanhekiminkusurluolduğuaçıklanmıştır(6).

Bilateral kalça aseptik nekrozunu erken dönemde teşhis edip ona yönelikuyguntedaviyiyapmayanhekimsorumludur(6).

Sağ radius alt uç kırığına acilmüdahale yapmayan ve ortopedi uzmanınasevketmeyendoktorunkusurludur(6).

Akut karını olan hastanı ameliyatında patoloji tespit edilmediği karna dren


22

yerleştirilerek kapatıldığı, ancak hastanın genel durumugiderek bozulmasıvesonucundaölmesiseptikşoktandolayıolduğudurumdahekiminkusursuzolduğuaçıklanmıştır(6).

Omuz distosisi olan bebeğin doğumu sırasında beklenmedik durumlarınolmasısözkonusuolduğundanmanevralarıyapanhekiminkusursuzdur(6).

Sezaryenledoğurtulanbebeğinölümününkonjenitalmalformasyonlarabağlıolduğundanhekiminkusursuzdur(6).

Rahim ağzının (6cm) açık olduğu durumda amniyon sıvısı gelmiş çocuğukolununöndeveyandadurmasıdurumundasezaryenyapılmamasıkusurlufiildir(6).

Trafikkazasısonrasıyaralananhastayatetanozaşısıyapmayarakölümüneyolaçanhekiminkusurludur(6).

Tiroidektomi sonrası ses kısıklığından tedbir almayan hekimin kusurludur.Tuballigasyonsonrasıtüpünyenidenaçılmaişlemiendikasyonuygunsuzluğunedeniylehekimkusurludur.Sezeryansonrasıplasentaartıkkalıntıolmaması,uterus atoni saptanmaması, damar dikilmesi halinde hipovolemi bulgularısaptanmamasıhalindehemoglobinin5saptanmasıhalindeklinikhipovolemibulguları saptanmaması ve bulgunun teyit edilmemesi halinde hekimkusursuzdur.Yüksekrisklidurumlardadokumantebelgeyegöretedavi,tıbbimüdahale,hospitalizasyoniletakipvetedavitercihedilebilir.

İntiharriskinitahminetmedurumlarışunlardır:Niyetiniaçıklayan,intiharnotubırakan,ilaçbiriktiren,ekonomiksorunuolan,son6ayiçindekendisiniyaralayanveyazehirleyen,ciddidepresyon(kendisisuçlamanedeniylecinayet-intiharbirliktelikleriolabilir)veyamaddebağımlısı,şizofren,krizdönemleri(kanser,doğalnedenler)dir(6).Hastanınyatırılaraktedavisindeihmalolabilir.Cinayetriskinitahminetmedurumlarıiseşunlardır:Niyetiniaçıklayan,silahveyasaldırıaracı alan, saklayan, biriktiren, taşıyan,madde bağımlısı, şizofren( aile veyakınlarıriskaltındadır),krizdönemleri,iletişimkurmamaveizolasyonhalleri,anti sosyaller ve davranış bozuklukları, son 6 ayda şiddet uygulamaktanceza alanlar, öfke kontrolünde sorun olanlardır(8,9). Bu durumlarda hastayakınları veya perseküte olanlar bilgilendirilir. Bu kişiler dilerse güvenlikgüçleriyle bağlantı kurar. Bilgilendirilmezse görevi ihmaldir. Yöneticiler bukonudadiğeryöneticilerle işbirliği yapabilir, istihbaratönemliolabilir.Hakimvesavcılar tehditdolayısıyla ilgilikişiyicezalandırabiliryadamahkemedendışarı çıkarılabilir, güvenlik güçlerinden yardım istenir, güvenlik güçlerişiddetolmaksızın3dakikalıkprotestoya izinvermelidir,provakatifdurumlarbu sırada gözlenerek tedbir alınmalıdır. Şiddet aracı varsa el konulur, kişi


23

uzaklaştırılır,nefesalmasınıkolaylaştıracaktarzdatesbitedilirkensaldırganaişbirliğiyapmasıhalindeonayardımcıolunacağıaçıklanır.Saldırganakısa,kesin emir verilir. Saldırgan tespit edilemiyorsa olay mahallinden kaçılır.Kaçmaimkânıyoksagüvenlikgüçlerininyardımıgelenekadarsaldırganınenazzararvermesinisağlayacaktarzdasaldırganlaişbirliğiyapılır.Saldırganıngüçlü olacağı mutfak, kontrolü altındaki yerlerde bulunulmaktan kaçınılır.Yardımetmemesihalindemümkünseonahissettirmedenyardımistenir.Zorbirdurumlakarşılaşıldığındakişi4şekildebudurumatepkiverir.Bunlar:

1.DonupKalma:Kişininkarşılaştığıdurumkarşısındatepkiverememesi,neyapacağınıbilememesidurumudur.Busüreciolabildiğincekısatutmakgerekir.Aksitakdirdeşiddetindevamına,dozununartmasınaolanaksağlanmışolur.Çözümolasılığıazalırvegeçenherdakikadakarşıtarafınüstünlüğüpekişir.Rüyamsı hal veya rüya durumlarında farkındalık “gerçek olsa idi şu belirtiolurdu”tarzısüreçgeliştirilmesiönerilir.

2.ŞiddetleKarşılıkVermeveÖfke:Kişininzorveyaşiddetiçerenbirdurumlakarşılaştığında öfke kontrolü yapamayıp şiddete başvurması ve öfkesiniyenememesidir.Budavranışbiçimiolayınçözümünüengellediğigibişiddetindozununartmasınaveherikitarafındahafazlazarargörmesinenedenolur.Budavranışbiçimiensıkgörülen tepkidir.Çözümeulaşılması içinöfkeveşiddetinsonaerdirilmesiyönündekonuşmaönceliklidir.

3.Kaçma: Kişinin zor durum karşısında bir an önce olay yerinden veyaetkilerindenuzaklaşmaçabasıdır.Bazıdurumlardaörneğinyangın,depremvb. yapılması faydalıdır. Bazı durumlarda ise iletişimin engellenmesine vebundandolayıçözümüngecikmesinenedenolur.

4.Şaşırtma:Kişininzorbirdurumkarşısındabeklenmeyenbirtepkivermesikarşısındakikişininşaşırmasınanedenolur.Budurumdakarşıtarafbeklediğitepkiyialamadığıiçindurumdeğerlendirmesiyapmaihtiyacıhissederveçoğuzamanbudeğerlendirmesüreciöfkeveşiddetindüzeyininazalmasınısağlar.Bu davranış biçimini uygulamak için önceden hazırlıklı olmak gerekir.Geridönüşümsüz(cinayet)durumundaolaysonrasıolayyerikarıştırılması,delilkarartılmasıgözlenmektedir.

Zorluhastaylailetişimnasılkurulur?

Amaç:Doktorabağıran,onaöfkelenen,şiddetuygulayankişiileiletişimkurmabilgi,becerivetutumunusağlamaktır.

Araç: Günümüzde yaşadığımız bağırma, kızma, gitme, tehdit tarzı hastakonuşmalarıörneklerleaçıklanarakkonuüzerindedikkatimizsağlandı.


24

Hastadireniyorvebağırıyorsaönceliklehedefimizhastayıoturtmakolmalıdır.

Öncelikle şiddeti önlemekve veyadurdurmakgerekir.Bunoktadaşiddetinmeşrulaştırılması da önlenmelidir. Kim, kime, neyi, niçin, ne zaman, nasılilkesi çerçevesinde olay etraflıca hastayla değerlendirilmelidir. Tüm bunlaryapılırken zamanın uygunluğu gözetilmelidir. Hastayı iletişime açık halegetirebilmekiçinuygunbirortamaalınmalıdır.Gerekirseçay,su,kahvegibiikramlardabulunulabilir.Hastabudurumdadailetişimkurmamaktaısrarlıysaamireyönlendirilebilir.Oturttuktansonrahastanıniletişimeaçıkveyeterliolupolmadığıdeğerlendirilmelidir.Yeterliolmaktankasıtkişininalkoltesirialtındaolmamasıveöfkekontrolüyapabilmesigibidurumlardır.Bunoktadansonrahastanınsorusormasısağlanıp ihtiyaçbelirlenerekbuyöndeaktifdinleme,gerekliempatikgeribildirimyapılmalıdır.Sorununçözümübasamakbasamakolmalıdır. Sonuç olarak iletişime geçmeden bir strateji belirlenmeli ve tümsüreçbudoğrultudayönetilmelidir.

Şiddetli başağrısı çekenhastanındişlerinin hepsinin çekilmesi sonrasındahekimendikasyonşartınıngerçekleşmemesinedeniylekusurludur(7).

Şeker hastasının insülin tedavisinden vazgeçirilmesi neticesi itibariyleağırlaşmışyaralamadır(TCK87/4)(7).

Beyintümörütanısıkonanhastanınprolaktindüzeyinebakılmayaraktümörünçeşidininbelirlenmemesineticesiitibariyleağırlaşmışsuçtur(7).

Katarakt ameliyatına alınacak hastaya rahimde kist zannı ile histerektomiyapanhekimlerinfiiligörevikötüyekullanma,taksirleyaralamadır.

Ölümüntıptauygulamahatasıaçısından;

Kişinin yeterliği, yetkinliği: Board sınavı veya resertifikasyondan geçmişuzmançekirdekeğitim-öğretimprogramındaolanameliyatıyapmıştır.Ölüm,işlev yitimi, işgörmezlik, aydınlatılmış onam almama, diğer (görevi ihmal,istismar, irtikap, rüşvet) nedeniyle dava açılır. Beceri eksikliği açısındanameliyat sonrası zarar; olgu sayısına, komplikasyon raporlamasına göreincelenir. Endikasyon dışı ilaç kullanımıTCKm 90’a göre deneme, deneyolarak değerlendirildiğinden Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi CihazKurumundanizinalınmalıdır.

SONUÇ:Genelyaşamkaliteölçeğinegörehastabeklentileriniveihtiyaçlarınıbelirler. Sağlık çalışanı aydınlatılmış onam çerçevesinde dosyaya tanı vetedavi ile yazar. Hekim prognostik değerlendirme durumunu son dönemhastalıklarına, fonksiyonel ve işlev yitimine göre kayıt tutar. Tanı koymakriterlerine göre tedaviyi tıp kuralları içinde yaptığında kişinin iatrojenik, az


25

direnç gösteren durumuna göre kabul edilir riski belirlenir. Kontr endike,boşuna tedavi, zararın varlığı olan duruma göre de kusur saptanır. Hastabilgilerinin doğru, eksiksiz kaydını yönetim izler. Kusur bildirimi idareyeaktarılması halinde tedbir alma, tehlike, kritik durumları ortadan kaldırma,önleme, düzeltme-önleme yükümlüğüne göre idari sorumluluk öncelik alır.Zorunludurumlar,üçüncüşahıslarınetkisi,beklenmedikdurumlaragöredekusursuzsorumlulukyadasorumsuzlukdeğerlendirilir(9-11).

KAYNAKLAR

1. Brenner IR. How to survive a medical malpractice lawsuit. S 161, Wiley-Blackwell,

USA,2010.

2.AkyıldızS.,ÖzkanH.,Hasta-HekimHaklarıveDavaları,SeçkinYayıncılık-Hukuk,2008

İstanbul.

3. Savaş H. Sağlık çalışanlarının ve sağlık kurumlarının tıbbi müdahaleden doğan

sorumlulukları.SeçkinYayıncılık,2007,Ankara.

4. Gökçen H T, Hukukumuzda Haksız Fiil Sorumluluğu ve Tazminat Davaları, Seçkin

Yayıncılık,2003Ankara.

5.TürkTabiplerBirliğiMerkezKonseyi.HastaGüvenliğiTürkiyeveDünya.Sayfa1-191,

TürkTabiplerBirliğiYayınları2011Ankara.

6.PolatO,TıbbiUygulamaHataları,SeçkinYayıncılık,2005Ankara.

7.HakeriH.,TıpHukuku,SeçkinYayıncılık,2012Ankara

8.TawadrosAM,PrahlowJA.Deathrelatedtonasalsurgery.TheAmericanJofForensic

MedicineandPathology29/3:260-264,2008.

9.AkyıldızS,ÖzkanH,Hasta-hekimhaklarıvedavaları.SeçkinYayıncılık,2012,Ankara.

10.BilgeY,İ.EthemGeçim.MedikolegaldüzlemTıptauygulamahataları.OfsetDigital,s

104,İstanbul,2012.

11.BilgeY,AdliTıpKitabı,Üçüncübaskı,İstanbulTıpKitabevi,2013.


26

Tarihimize bakıldığında, mevcut durumumuzun devraldığımız mirasa layıkolduğumuzu göstermekten uzak kaldığını görürsünüz. Mesleğimizle ilgiliyüzlerceyıl önceortayaçıkangelişmelerebakıldığında “neoldudabugünolmamamızgerekenyerinçokgerisindekaldıkdemememkmümkünmü?

Günümüzdeülkemizdebirçokhastaneyetarihimizisüsleyenünlühekimlerin,İbniSinaların,Farabilerinadıverilmişsedeaslındatarihimizgünlükhayatımızayansıyandançokdahazengindir.İştebirörnekFatimilerdönemindeyaşamışolan Ibn-ülHaytham (Ethemoğlu)(965-1040), daha o yıllardaNöro-oftalmikanatomi ve görme fizyolojisinin tanımlanmasını yaparak, görüntününbeyindeoluştuğuteziniilkkezortayakoyanbilgindir.Birdiğeri,Ibnal-Nafis,batıda kan dolaşımının babası olarak bilinenHarvey’den yüzlerce yıl önceKardiyopulmoneranatomivepulmonerdolaşımınkeşfetmişti.AcabaİbniSina,Farabi, El Razi sonrasında İslamDünyası Tıp BilimindeGeri mi Gitti? BuaçıdanbakıldığındaözellikleOsmanlıdönemininsankibazıduraksamalardansorumluolduğuizlenimiçokdatutarsızdeğildir.ÖrneğinOsmanlıdönemindebazışüpheliölümlerinaraştırılmasınayönelikotopsivemezaraçmaişlemleriiçinresmimakamlarabaşvurularyapılmışisede,zamanınŞeyh-ülİslamlarıtarafındanbuişleriyapanlarınkafirolacağınadairverilenfetvalarnedeniyle,uzunsürebu tür işlemlerdenkaçınılmıştı.Derken14Mart1827de ıslahathareketlerinin bir parçası olarak Tıbhâne-i Amire (Tıp Fakültesi) urularakmoderntıbbadoğruönemlibiradımatılmıştır.BumeyandaAdli tıpderslerideülkemizdeilkkez1839’da,II.Mahmutzamanında,AskeriTıbbiyeMektebi’ndeTıbbi-iKanuniadıileokutulmayabaşlanılmıştı.Ardından1840’daCezaKanunname-i Hümayun’u (Ceza Kanunu) yürürlüğe girmiş ve adli olaylarda bilir kişi olarak hekimlerden yararlanılmasına dair usuller belirlenmişti.Tıbhane-iAmire’deilkadlitıphocasıBernardolup(Avusturya),ilkotopsideonunyönetiminde1843yılındabaşınasırıkdüşerekölenbirişçinincesedineuygulanmıştı.

Osmanlı’daümitvericigelişmelerolmaktaykenkaderağlarınıördüveortaşarktipi kurnazlık tıp mesleğinin gücünü tespit ederek çıkarlarına alet etme

TÜRKİYE’DE HEKİM RAPORLARININTARİHSEL PERSPEKTİFİ DÜNDEN BUGÜNE BAKIŞ

Prof. Dr. Ethem GeçimAnkaraÜniversi tesi TıpFakül tesi Genel Cerrahi Anabi l imDalı


27

çabalarınıntarihtekientipikörneklerinivermeyebaşlamışlardır.

Şimdi tarihçiler tarafından bu kurnazlardan sayılan ve SultanAbdülaziz’inTahttan İndirilmesi olayında baş rolleri oynayan 4 kişiden söz edelim.Mesleğimiz tarih değil ve bu nedenle de kaynaklarda bu kişilerhakkındakibirbirine taban tabana zıt yorumlar konusuna girmeyeceğim. Ancak bazıtarihçilerinErkan-ıErbaa=DörtlüÇetediyeandıklarıbudörtkişi

•HüseyinAvniPaşa

•MütercimRüştüPaşa

•MithatPaşa

•ŞeyhülislamHayrullahEfendi’lerdir.

BunlardanHüseyinAvni Paşa’nın rakibi ŞirvanizadeRüştüPaşa’yı emrineverdiğiikiaskeritabiptarafındanfazlakanalınaraköldürttüğürivayetolunur.

TarihçiAhmetCevdetPaşadaŞirvanizade’ninölümününcinayetolduğunuyazar.

DahasonrayineiyisıhhatteolsunlaraisnadedilenolaylarneticesindeEsadPaşa, Müftü Ahmed Hilmi Efendi gibi birçok şüpheli ölüm “araştırılmadandefnedilmiştir“(1).

Diğertartışmalışahsiyet,bucoğrafyanınçağdaşlaşmasındavaliliktenbankakuruculuğuna kadar bugün dahi izlerini görebildiğimiz Mithat Paşa’danbaşkasıdeğildir.

İşte Mithat Paşa ile şeyhülislamın fetva vermeye yetkili yardımcısı arasındaki dialog tarihe şöyle yansımıştır.

- Padişah milleti mahvetti, devlet hazainesini israf etti. Bunun düzeltilmesi için Sultan’ın tahttan indirilmesi düşünülüyor. Dinimizce bu işi yapmak uygun mudur?

• Fetva emini (Şeyhülislam Hayrullah Efendi’nin Vekili) - Bu hayırlı işe, çarşaf kadar fetva veririm… 30 Mayıs 1876 Sultan Abdülaziz işte bu fetva ile tahttan azledildi... Sultan V.Murad’ın tahta çıkmasına kadar ilerleyen olaylar bu diyalogla başlamıştır.

GaziAhmetMuhtarPaşaKorkusu

Daha sonraları dünyanın her yerinde darbelerin bir anatomisi oluşmuşve bölgesel değişikliklere rağmen ana hatlar hep sabit kalmıştır. Örneğinanatomininbirparçasıolarak,halkınbirkesimiveordudakiAbdülazizyanlılarıdarbeyibenimsemezvekarşıdarbeolasılığıbelirir.SultanAbdülaziz’ebağlıolanAhmetMuhtarPaşacinayetihaberaldığızamanKocaelibölgesindeki


28

askerleri ile İstanbul’a doğru yürüyüşe geçer. İstanbul’a gelip SultanAbdülaziz’i tekrar tahta geçireceği haberi yayılır. Durumun darbecilercefarkedilmesiüzerine4HaziransabahıSultanAbdülaziz“hal”edilir.Cenazesibir perdeye sarılarak Fer’iye karakoluna götürülür, ölüm raporu vermekiçin çağırılan doktorlar cenazeyi muayene etmek isteyince, Hüseyin AvniPaşa–BucenazeAhmetAğa,MehmetAğadeğilki;birpadişah.Onunhertarafınıaçıpsizegösteremem…diyerekölümuayenesineengelolur.Tarihemalolacakbilimsellikte,perdearkasındanvebirkaçmetremesafedenhalagündemimizdeolanbirölümraporutanzimedilir.Raporunözeti:

4.Haziran.1876(19imzalı)

…”kollarıylaayaklarınaörtülenbezlerkandansırılsıklamdı.Kolundakibezlerkaldırıldığındasolkolunbükümününbirazaşağısındaki5cmgenişlik,3cmderinliğinde, kenarları pürüzlü ve gayrimuntazam bir yara ile sağ kolununbüklümyerinde2.5cmgenişliğindebiryaragörünüyordu….”

Sonuç:

1- Sabık Hüdavendigâr Abdülaziz Han’ın vefatına kol bükümlerin dekidamarlarınınkesilmesiyleoluşankankaybınedenolmuştur.

2-Bizegösterilenalet,sözedilenyaralarımeydanagetirmişolabilir.

3-Yaralarıngörünenyönündenvebunlarımeydanagetirmişolanyaralayıcıalettenbirintiharyaniözkıyımolduğudeliledayanarakçıkarılmıştır.BundandolayıÇırağanKarakolhanesi’ndeyapmışolduğumuzişbuyazılıâcizânemizimzavetakdimedildi.

Dr.MarcoPaşa,C.Caratheodory(Karatodori-t.e.),JuliusMillingen,İngiltereElçiliği Tabibi, P. D. Dickson, Dr. Edward Spendaro, Sıhhiye Tabibi Dr. O.Vitaki, Dr. Nurican, Dr. Milinadis, Dr. Mustafa, Dr. Nuri Paşa, AvusturyaMacaristanElçiliğiTabibiDr.Sotto,Dr.MarcMarkel,Dr.Spagnolo,Dr.Castro,Dr.Abdünnur, Dr. Jatropolo, Fransa Elçiliği Tabibi Marvan, Dr. Servet, Dr.Mehmed...(2)

Ahmet Cevdet Paşa daha sonra bu ölümü yorumlarken şu noktalar üzerinde durmuştur:Padişah’ın…küçük birmakas ile sol kolunun damarlarını kestikten sonra,o yaralı el ile sağ kolunun damarlarını da kesmesinin inanılmasımümkünolmayanbirhadisedir...Gasilhanedeyıkamaişleminiyapanveşahitolanlar,sultanın sakalının yolunmuş ve kalbin üstünde de bir kesici cisim yarasıolduğunuanlatmışlardır…

GelelimSultanAbdülaziz’inkişiseldoktoruÖmerPaşa’ya.SultanAbdülaziz’in


29

vefatıduyulurduyulmazDrÖmerPaşaFer’iyekarakolunakoşar..Müteveffasultanı muayene etmek ister. Padişahı daha önce kendi rızası ile çıplakgördüğünü, zaten vücudunu da tanıdığını, onu tekrar örtüsüz muayeneetmesinin sakıncası olmadığını söyler. Muayeneye pek niyeti olmadığıanlaşılan Hüseyin Avni Paşa hiddetlenerek “Edepsizlik ediyorsun” diyebağırır ve general rütbesindeki doktorun rütbelerini söker ve onu ordudankovar,dolayısıylaPaşanınmuayeneetmeyetkisiortadankalkmışolur!AncaksonralarıYıldızmahkemesidenilenyargısürecindeogünSultanAbdülaziz’in“hallinde görev alan” Mustafa Çavuş, Boyabatlı Hacı Memed isimli katillerdahasonracinayeti itirafeder.Ancakolaydevletkayıtlarına“intihar”olarakgeçmiştir bir kez. Geri dönüşü kolay değildir. Başka bir yoruma göre debaşınagelenlerikendinerevagörmeyensultanAbdülazizgerçektencanınakıymıştır?Kimbilir?

Zaten sorunumuz da bunu bilmek ya da bilmemek değil, bırakınız birvatandaşın, koskoca sultanının dahi bunca sahipsiz olması ve ölümündekigerçeği tartışmalara mahal olmaksızın ortaya koyamamaktır acı olan. Buölüm olduğunda ülkede 30 yıldan fazladırAdli Tıp eğitimi ve uygulamalarıyapılmaktaysa da bu uygulamanın padişahın ölümünde bile bir yararıolmaması tercihedilmiştir.AynıyıllardaSirConanDoyle,SherlockHolmeskitaplarıyazmaktaveadlitıpbilimindenbirazhayalyardımıyladaolsahalenzevkleokunanörneklervermekteyken,Osmanlıpadişahınınnasılöldüğühalatartışmalıdır.

İştesizebaşkabirdoktorraporu.BilmemizistenenklasiktarihegöreSultanV.Murad,amcasınınkatliniöğreninceruhsaldengesi iyicebozulurvebelkidebuyüzdengörevyapamazhalegelir.Aslında ruhsağlığınınokadardabozukolmadığını,OsmanlıveAvrupaelitininonuçokbeğeniptakdirettiğini,iyibirmüzisyen,yeteneklibirressam,eleteköpülmesineizinvermeyenbirmodernist, Fransızca konuşan bir entellektüel olduğunu gösteren kanıtlarhalen her yerdemevcuttur. Belki de güvendiği kişilerin, amcasını hesaptaolmaksızınkatlettiğinifarkedinceveazmettiricilerleişbirliğiyapmayıreddeder.ResmiTarihdebudurumlayüzleşmekyerine,V.Murad’adelidamgasıbasıpdurumukurtarmayaçalışır!ÖteyandanamcasınınölümündeverilenraporlailgilişaibedensonraaslındaSultanV.Murad’a“deliraporu“verecekhekimbulmakmümkünolmaz.BuişiçinViyana’danbirdoktorgetirilir.ViyanalıDoktorbaşkanlığında toplanan sağlık kurulu, Sultan V.Murad’ın akıl hastalığınıniyileşemeznitelikteolduğunadairraporverir,31.8.1876daV.Muradtahttanazledilir,kimsedeçıkıpda“pekiyamademadamdeliydi,yanayakılatahta


30

çıkarıncaya,koskocadevlet-i aliyeyiemanetedinceyekadardeliolduğunuanlayamadınızmı, sizin aklınız nerdeydi” diye sorma cesareti gösteremez.YerineII.Abdülhamidtahtaçıkar.18Aralık1876dadaMithatPaşasadrazamolur. Hani derler ya postacı kapıyı iki kez çalar diye. Sultan Abdülhamit,tahta çıktıktan ve yerini biraz sağlama aldıktan sonra amcasının katli ileilgili şüpheler olduğunu öne sürer ve durumu tetkik için özel birmahkemekurdurur.HüseyinAvniPaşazatensultanAbdülazizinkayınbiraderiYüzbaşıÇerkezHasan tarafındanbulunduğuev basılarak intikama kurbangitmiştirbile.OlaydansonrayakalananHasan‘Nefsimiçinbuişiyapmadım,milletiçinyaptım.Gayem;bundansonrakimsepadışahhal’etmek falangibişeylerecesaretedemesin’demiştir.ErtesigünBayazıtmeydanında idamedilmiştir.Mahkeme,MithatPaşa,DamatNuriPaşaveşeyhülislamHayrullahEfendi’yiSultanAbdülaziz’in katlinden suçlu bularak idama mahkum etmiştir ancakSultanAbdülhamitmeşrutiyetinkendisineverdiğiyetkiyedayanarak,idamlarıaffedipTaif’esürgüncezasınaçevirmiştir.(1881)

Taif’esürgünedilenlerdenörneğinMithatpaşaoradaboğdurularaköldürülmüş,DrYüzbaşıNaşitEfendiise,MithatPaşa’nıncinayetekurbangittiğinideğilde,şir-ipençevehıyarcıkyanifronkülvelenfadenitnedeniylevefatettiğinedairbaşkabirsahteraportanzimetmiştir(Rumi:1Mayıs1300)(3).

Yaniözetle “UlusalSahteDoktorRaporu”GenotipimizaçıkçaOsmanlı’danMiraskalmıştır.AcababugenotiphalazamanzamanFenotipedönüşüyormunedersiniz?

Bundan10-15yılkadarönceydi....’nın…İlçesi…Köyü’ndeki‘….İlköğretimOkulu’nda .. Adet kız öğrenci, kısa süreli aralıklarla ‘Zeka geriliği var;Öğrenime devam edemez’ raporu alarak, okulu bıraktı. Zorunlu 8 yıllıkeğitimdenkurtulmakamacıylayapıldığı ilerisürülen ilginçolayı,MilliEğitimBakanlığımüfettişleri ortaya çıkardı…..Gazeteler…Okulun 5. sınıfında…isimlikızöğrenci,enaz3.5notortalamasıyla6’ncısınıfageçti.Aynıokulun6.sınıfındaki..ve…isimlikızlardaaynıdönemdeiyiderecelerle7’ncisınıfageçtiler. Kızlar …Devlet Hastanesi’ne götürülerek, psikiyatri servisindenöğreniminedevamedemeyeceğinibelirtenbir raporaldılar. ‘Hafifderecededebilite’tanısıkonulup,‘Öğreniminedevamedemez’notudüşülenburapor,…DevletHastanesiSağlıkKurulu’nunonayınasunuldu.Onaylandı.Ancakmüfettişlerinraporlarıdoğrultusundabaşhekimvediğerimzasahiplerininbaşıepeybirderdegirmişti.

Dahageçen1-2 yıl içinde ise 4+4+4 İçin,OkulaGitmelerineEngelOlmakİstediğimizÖğrencilereVermemizÜzereBizeUlaşanÖrnek(?)


31

Rapor…

İSTANBUL Tabip Odası’nın bakanlık, üniversite ve eğitim hastanelerine,başhekimliklere, özel hastanelere ve tüm hekimlere gönderdiği bu örnekraporda: “İlgili Makama ... doğumlu, ........ ‘nin (ad, soyad), ...... Tarihindemuayeneedildiğini,muayenesisonucu,hâlenoyunçocuğuolduğunuvebuyaşgrubundaki çocukların genel olarak, fiziksel, ruhsal, bilişsel ve zihinselgelişimiokulabaşlamasınayeterliolmadığından,ilkokulabaşlamasınınuygungörülmediğinibildirirrapordur.”

“Meslek örgütü olarak, tüm klinik şeflerini, hastane başhekimlerini, çocuksağlığı ve hastalıkları uzmanları ve uzmanlık derneklerini, bu rapor isteğiile karşılaşacakgençmeslektaşlarımızaveçaresizbırakılmışebeveynlere,dahadaönemlisigelişimaşamalarınınçoküstünde‘performans’göstermeleribeklenençocuklarımızasahipçıkmayaçağırıyoruz.”

Birşeydahaekliyordu:“Özelçalışanhekimraporlarınındamevcutdurumdageçersizsayılmasıkeyfi,hukuksuzvebilimdışıdır.”Evetbencedeöyleydi.Benaynı bendimvemuayenehanemdeattığım rapor imzası geçersiz, İbniSinahastanesindeattığımaynıimzageçerliydi.Hepaynışeyisöylesemdesöylediğimsözündoğruluğundançokosözüneredesöylediğimönemliydi..

ProfDrAhmetRasimKüçükustaHocabakınbenzerbirolayınasılyaşamışveanlatıyor:

…Özelokulözeldoktorraporunukabuletmiyor.Geçengün lisesonsınıftaokuyanbirhastamamuayenehanedenbirraporyazdım.Ertesigünçocuğunannesi geri geldi. ‘Doktor Bey, bu raporu özel doktor raporu diye kabuletmediler’dedi.‘Peki,sizinçocukhangiokuldaokuyor’dedim.‘Özel….Koleji’dedi.Okulmüdürünüaradım.‘MüdürBey,siznasılözelbirokulsanızbizdeözeldoktorlarız.Sizinburaporusaymamanızkendivarlığınızıdainkâretmekdeğilmidir?’ dedim…..Müdür bey sustu kaldı. ‘Mevzuat böyleymiş’. Elbettesadece raporu sayan saymayanları suçlamak da doğru değil verenler heptemizmidiyedesormazlarmıadama?Gerçektendetümhekimlerimahcupedenraporlaradarastlanmıyordiyebilirmiyiz?

Örneğin İstanbul’da bir vatandaşı dövdükleri iddiasıyla yargılanan polismemurları“Ellerimizincindi”diyerekdoktorraporualdılar.Jandarmanınyaptığıoperasyonda, sahte “askerlik yapmaya elverişsiz” raporu düzenledikleriiddiasıyla6’sıdoktor50kişigözaltıalındı.Zanlıların2001’denbugünekadaryaklaşık250kişiye,10ile30binliraarasındaparaalarak“askerlikyapmayaelverişsiz”raporuverdikleri……Gazeteler

HekimİtibarınaDairBirÖrnek…


32

FutbolcuArdaMilliTakımdaOynasınmı,Oynamasınmı“

OsıradaGSyöneticisiAdnanSezginelindekidoktor raporlarınıgösteriyor:“Doç.Dr.BurakKunduracıoğluveMuratÇevik ‘oynayamaz’diyor.Bu ısrarniye?”OaradasanırımBaşkanAdnanPolat’ladakonuşuyor,ısrarıaktarıyor.

TeknikDirektörHiddink:“Gelsingörelim,Hakan’ıdadeneyeceğim.”Sezgin:“DoktorraporuvarsayınHiddink...”

Hiddink:“Bizimdoktorlarımızdabirgörsünbakalım...

ÖSYM’deSorularınÇalındığıİddiaEdilenŞaibeliBirSınavınTekrarlanmasıiçinAdaylarTekrarSınavaÇağrıldılarve…AcabaHastalananRaporSistemimizmiyoksaSınavaGirenlermiydi?….Zira,İlksınavda…120sorununtamamınıyanıtlayan 352 kişiden 80’inin çeşitli sağlık sorunları gerekçesiyle doktorraporu alarak ikinci sınava girmediği öğrenildi. Sınava giren yaklaşık 290“şüpheliadayın”büyükbirbölümü ise100net yapmabaşarısını yenilenensınavda gösteremedi. YÖK’ün bu adaylarla ilgili yeni sınav sonuçlarını dasavcılığa ilettiği öğrenildi……GazetelerATOBaşkanıProfDrÖzdenŞeneranlatıyordu: Veliler çocuklarının üniversite sınavının yaklaştığı dönemlerderaporalmakiçindoktorlarabaşvuruyor.

….Eğerdoktorraporvermetaraftarıdeğilsebazıvelilerdoktorlarıyetkililereşikayetetmekle tehditediyor.Ahoşikayethatlarınıbaşımızabelaedenler,sizenediyeyim..

Lise Son Sınıf….Üniversiteye hazırlanan öğrenciler….. TED’in yaptığıaraştırmaya göre, öğrencilerin yüzde 88’i rapor almayı düşünüyor. Raporukesinalacağınısöyleyenlisesonsınıföğrencilerininoranıiseyüzde55.Bunagöre yaklaşık 860 bin lise son sınıf öğrencisinin 400 bini rapor alacak.…Lisesonöğrencisiyine‘hasta’olacak……gazeteler…SabahGazetesiYazarSayınSaitGünerbildiriyordu:..İlkveortaöğretiminsonsınıflarındaokuyan2milyonayakınöğrencininbüyükbölümüYGS,LYSveSBS’yehazırlanmakiçin sahte doktor raporu alarak okul sıralarını boşaltmaya başladı. Hastaraporualanöğrencilerokulagitmiyor,amadershaneyegidebiliyor…..

Acababunubirihbarmıkabuletmeli?Pekidenirönerin,nasılçözülürbusorunderseniz,hekimraporudüzenlenmeleri,doğrulukvegüvenilirliğikonularınınhekimlerindoğru raporvermelerihalindegirecekleri riskekarşınenyüksekdevlet koruma ve garantisi altına alınmalarının… Raporların denetim verapordüzenleyenlerindisiplineedilmeleri ilesepettekiolasıçürükelmalarınayıklanıp çöpe atılmasının ….YASAL ZEMİNİNİN OLUŞTURULMASI içinelbirliği,yürekveişbirliği…sağlanırsaherşeyçokkolaydır.


33

Bizleringençleredevredeceğimizbirtanemesleğimizvebumeslektehizmetedeceğimiz,eniyiyihakettiğinehiçbirşüpheduymadığımızbirtaneülkemizvar…

HekimAndıİçerken:………………….Onu(mesleğimi)doğruyapacağımadınaaçıkça,özgürcevenamusumüzerineandiçerim….demiştik.

Birgünherkesinbuyemineihtiyacıolacaktır,unutmayın!

KAYNAKLAR1.CanAlpgüvenç.Şeyhülislam’ınFetvası.SultanAbdülazizHanveDarbeciPaşalar.

KaynakYayınları.sf73-79,2010.

2.ZiyaNurAksun.OsmanlıTarihi.İstanbulCilt4sf.152,1994.

3.İsmailHakkıUzunçarşılı.TürkTarihKurumuYayınları1992.


34

Dünya Tabipleri Birliğinin 1992 yılındaki genel kurulunda tıbbi uygulamahataları “Hekimin tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, becerieksikliğiveyahastayatedavivermemesiileoluşanzarar”olaraktanımlanmıştır.

Hekimlereyönelik tıbbiuygulamahatası iddialarısonyıllardaülkemizdedegiderekartanoranlardakarşımızaçıkmaktadır.Son10yıliçindekonuçeşitliboyutlarda tartışılmayabaşlanmıştırveçözümarayışlarıhalensürmektedir.Tıbbi uygulama hata iddiası ile açılan davalarda artış, yeni Türk CezaKanunundacezaoranlarınınartması,verilencezalarınparayaçevrilmemesi,ertelenmemesi, kimi zaman ise yüksek tazminat ile sonuçlanan davalarneticesindehekimlerindekonuyaduyarlılığınıartırmıştır.

McNuttvearkadaşları(2002),tıbbihatanedenleriniinsanfaktörü,kurumsalfaktörler ve teknik faktörler olarak üç grupta incelemiştir. Bu faktörler vefaktörlerinaltındatoplanantıbbihatanedenlerişunlardır(McNuttetal,2002)

İnsan faktörü: Yorgunluk, yetersiz eğitim, iletişim yetersizliği, güç/kontrol,zamansızlık,yanlışkarar,mantıkhatası,tartışmacıkişilik.

Kurumsal faktörler; İşyeriyapısı,politikalar, idari/finansalyapı, liderlik,geridönüm,konulardayetersizlik,personelinyanlışdağıtımı.

Teknik faktörler:Yetersizotomasyon,yetersizcihazlar,eksikcihazlar, kararvermedestekeksikliği,entegrasyoneksikliğidir.

Sağlık Bakanlığının sağlık hizmeti sunumuna yönelik altyapı faktörlerinidüzenlemesi yani kurumsal ve teknik faktörlerde iyileştirme yaparakbunlardankaynaklanacaktıptauygulamahatalarınınönünegeçilmesiönemtaşımaktadır.

Hekimin sorumluluğu açısından tıbbi uygulama hatası (malpraktis) vekomplikasyonkavramlarıvebukavramlarınayrılmasıbüyükönemtaşımaktadır.Zira, tıbbiuygulamahatasıolmasıdurumundahekimsorumluluğundansözedilirken, hastalıktan kaynaklanan komplikasyon olduğu takdirde, hekimsorumluolmayacaktır.

SON 10 YILDA HEKİMLİK MESLEĞİNDEKİ DÖNÜŞÜM VE GELİŞİMİN TIP UYGULAMALARINA ETKİLERİ

Dr. İsmail TamerKayser i Mi l letveki l i


35

Komplikasyon; yetkili bir sağlık çalışanının hastasına uyguladığı standarttedavisırasındaveyasonrasındaöngördüğühaldeönleyemediği,istemediğibirzararlısonuçlakarşılaşmasıdır.İzinverilenriskçerçevesindestandartbiruygulamasonucuzararoluşmuştur.

TıbbiUygulamaHatasıise;yetkilibirsağlıkçalışanınınbilgisizlik,dikkatsizlik,tedbirsizlik veya özensizlik yahut hizmet koşulları nedeniyle hastasınauygulaması gereken standart tıbbi fiili yapmaması veya yapması sonucuoluşan zararın öngörülebilir veya engellenebilir özelliğine rağmen gerekeniyapmaması, konsültasyonu yapmaması veya konsültasyonda gecikmesiya da standardize uygulamayı usulüne uygun olmayan başka şekildeyapmasıdır.Sonuçolarak,eğerhekiminkoyduğutanıdoğruysa,tedavidoğruşekildeyürütülmüşse,hekimhastaüzerindeher türlüözenigöstermişseveöncedenöngörülebilenrisklerekarşıtamanlamıylaönlemalınmışsa,buradamalpraktistensözedilemezvehekimsorumlututulamaz.

Aynı şekilde mevcut bilim ve teknoloji vasıtasıyla ortaya çıkabilecekkomplikasyonbilinemiyorsaveyahutbukomplikasyonaönlemalmakmümkündeğilse,yineburadahekiminsorumluluğundabahsedilemeyecektir.

Tıbbi uygulamada hata alanları, iletişim eksiklikleri, kayıt hataları, yetkisınırlarınınaşılmasıvekonsültasyon,Aydınlatmaveonam,tanıhataları,tedavihataları, teknik hatalar, özen eksikliği gibi insana bağlı alanların yanı sıra,yetersizdonanım,personelveyataksayısıgibihekimdışındankaynaklananhizmetkoşullarıdaetkiliolmaktadır.

2003 yılından itibaren Sağlıkta Değişim ve Dönüşüm programıuygulanmaktadır.Programıntemeli,vatandaşlarınkalitelisağlıkhizmetlerineeşitbiçimdeerişmeleri,“insanodaklı”etikanlayışlaülkemizinsosyoekonomikgerçeklerine uygun, yapısal planlı ve sürdürülebilir bir sistem olmasıdır.Çoklu ve parçalı yapıda bir sağlık finansmanı olan eski sistemde sigortalıvatandaşlarınçoğunluğuhizmeteulaşamıyordu.

Kayıt dışılık, israf, uzun bekleme süreleri, gereksiz sevkler (veya gerekliolanlarınsevkedilememesi),acilhizmetlerdeaksama,koruyucuhizmetlerdeyetersizlik, bazı bölgelerde yüksek hizmet açığı ve dengesizlik, bakımsızhastanelerveyaygınkoğuştipiodalar,tıbbicihazfakirliği,hizmetsunumundaaşırı bürokratik süreçler, personel atama ve nakillerinde kuralsızlık sonucudengesizdağılım,ilaçfiyatlarınınsistemsizbirşekildebelirlenmesi,hastalarınhertürlüproblemdeikinciveyaüçüncübasamaksağlıkkurumunayönelmesi,hasta uyumunu değiştirici programların olmayışı (anne sütü, DGT vb.)hastaların hakkını koruyacak kurumsal yapıların olmayışı, kamuda hekim


36

seçme hakkının olmayışı gibi sorunlar karmaşası hasta ile hekimi karşıkarşıyagetirenherikisinindemağdurolmasınanedenolmaktaydı.

2002yılıile2011yıllarıarasındakiverilerkıyaslandığında;

a)Hastanelertekçatıaltındabirleştirildi,

b)Ailehekimliğiuygulamasınageçildi,

c)MerkeziHastaneRandevuSistemi(MHRS)oluşturuldu,

d)Acil vakalar içinambulans vediğerhizmetlerdenözel sektör dahil ücretalınmamasısağlandı,

e)KoruyucuveTemelSağlıkHizmetleriücretsizoldu,

f)Aşılama Hizmetleri % 97 oranına çıktı.Sağlık tesisi ve çalışan personelsayısı2katınaçıkarıldı.

g)KamuAğız-DişsağlığıHizmetleriverenmerkezsayısı9katınaçıkarıldı,

h)SağlıkBakanlığıHastanelerindekiHemodiyalizHizmetlerindecihazsayısı2katınaçıkarıldı,

ı)GörüntülemeCihazSayılarıBTveUSG3katına,MR14katınaçıkarıldı,j)YoğunBakımÜnitelerindeyataksayısı9katınaçıkarıldı,

k)Coğrafyaveiklimşartlarısebebiyleulaşımdagüçlükçekilenbölgeleriçin134adet“karpaletliambulans”hizmetesunuldu.

l) Hava ambulans hizmetinde Ambulans helikopter Ekim 2008, AmbulansuçakNisan2010tarihindenitibarenhizmetegirdi,

m)AfetveAcilDurumlardaSağlıkHizmetlerioluşturuldu,

n) Evde Sağlık Hizmeti (Yatağa bağımlı hastaların, özürlülerin evdeyapılabilecektıbbibakımverehabilitasyonlarısunuldu,

k) o) Mobil Eczane uygulaması (Eczane bulunmayan kırsal bölgelerdeyaşayanhalkınilacaulaşımınıkolaylaştırmakiçin)

p) Sigara, obezite ve diyabet gibi knonik hastalıklara savaş programlarıhazırlandı,

r)HastaHaklarıbürolarıyaygınlaştı,

s)Malpraktisiçinsigortasisteminegeçildi,

t) Vatandaşın tıbbi uygulama hatalarından kaynaklanan zararları tazminedilmeyebaşlandı.v)Alınanönlemlerlebirliktebebekölümhızı%30lardan% 9.1 lere,Anne ölüm hızı da% 70 lerden% 17 lere düştüğü sağlıktanmemnuniyetoranı%39.5’dan%73.1’eyükseldiğigözlendi.

y)Sağlık Bakanlığının son 10 yılda uyguladığı sağlık politikalarının sağlık


37

sistemininkurumsalyapısınıgüçlendirmeyeyönelikolduğu,teknolojikcihazfizikimekan,sağlıkhizmetlerinidüzenlenmesivepersoneldağılımıilesağlıkhizmetlerininetkililiğininarttırılmasıvesağlıkpersonelininhatalarkarşısındatazminyönündenkorunarakdahacesaretliuygulamayapmayateşvikedilmesiuygulamaların tıpta uygulama hatalarını azaltmaya da hizmet edeceği birgerçektir.Personelindahamodernkoşullardavedahaiyikoşullardahizmetvermesininsağlanmasısağlıkhizmetlerineolumluyansıyacaktır.z)Bakanlıktarafındanyapılacakşehirhastanesiolarakadlandırılanhastanekampüslerisağlıkhizmetleriningelişimiaçısındanbüyükbiratılımolacaktır.Bumodernkampüslerdehastaiyihizmetalacakaynızamandaihtiyaçduyulantümsağlıkhizmetlerine kolayca ve kısa süredeulaşmakmümkünolacaktır.Ayrıca bukampüslerdepersonelinverimlivedahadengelikullanımıdakolaylaşacaktır.

Sonuçta tıpta hatalı uygulamaları önlemek konusunda yeterli eğitimli vedonanımlıinsangücüsağlanması,gerekliyasalvekurumsaldüzenlemelerinyapılması,etkiliiletişim,bilişimteknolojilerininkullanılması,kayıtlarındüzgüntutulması,tıbbibelgelerindüzenliolarakarşivlenmesiveenönemlisimeslekieğitiminyanısırahukukisorumluluklaraçısındaneğitiminöneminingözardıedilmemesigerekmektedir.


38

Doktorraporlarınıüçbaşlıkaltındatoplamakmümkündür.SağlıkRaporlarıAdliTıpRaporlarıAdliRaporlarÇalışanlaraverilensağlıkraporlarıhekimleringündelikhayatındaönemliyertutmaktadır.Birçokhastalıktakısasürelidinlenmelerhastalığıniyileşmesiiçingerekliolmaktaveiyileşmeyihızlandırmaktadır.Tekimzaile21günekadarraporvermeyetkisiolanhekimlerdenbazensadece“izinyapma”amacı ilebazende idaribirsorunyaşandığındarapor istenmekteve ilginçolarakdakarşı çıkıldığında neden böyle davranıldığı anlaşılamamaktadır. Hekimlerebu tür isteklerin çokça geldiği biliyoruz ve meslektaşlarımızın da bazeneş dost ilişkisi, bazendealt üst baskısı ile bu yetkilerini uygunsuz şekildekullandıklarınamaalesefşahitolmaktayız.Bir diğer sorunlu rapor alanı da öğrencilere verilen raporlardır. Sınavahazırlananöğrencilerokulyerinedershaneleritercihettiklerindeailelerveokulyönetimleridoktorraporupeşinedüşmektedirler.Buraporlarıngerçeksağlıkraporuolmadığınıçocuklar,aileler,okulyönetimleriveMilliEğitimBakanlığıbilmekte ama uygulama devam etmektedir. Bu uygulamanın en sorunlutarafı ise çocuklarımıza vermiş olduğumuz yanlış mesajda yatmaktadır.Henüzyetişmesinitamamlamamışçocuklarımız“sahterapor”almaişleminingerektiğinde olabildiğini bizzat görebilmekte ve hukuksal olmayan yollarlabazısorunlarınçözülebildiğinifarketmektedirler.Doktorraporları“resmibelge”kapsamındadeğerlendirilmektedirveTürkCezakanununda“resmibelgedesahtecilik”ağırbirşekildecezalandırılmaktadır.MADDE204.-(1)Birresmîbelgeyisahteolarakdüzenleyen,gerçekbirresmîbelgeyi başkalarını aldatacak şekilde değiştiren veya sahte resmî belgeyikullanankişi,ikiyıldanbeşyılakadarhapiscezasıilecezalandırılır.(2)Görevigereğidüzenlemeyeyetkiliolduğuresmîbirbelgeyisahteolarakdüzenleyen, gerçek bir belgeyi başkalarını aldatacak şekilde değiştiren,gerçeğeaykırıolarakbelgedüzenleyenveyasahte resmîbelgeyi kullanankamugörevlisiüçyıldansekizyılakadarhapiscezasıilecezalandırılır.(3)Resmîbelgenin,kanunhükmügereğisahteliğisabitoluncayakadargeçerliolanbelgeniteliğindeolmasıhâlinde,verilecekcezayarısıoranındaartırılır.

DOKTOR RAPORLARIProf. Dr. A. Özdemir AktanTTBMerkezKonseyi Başkanı,

MarmaraÜniversi tesi TıpFakül tesi , Genel Cerrahi ABDÖğret imÜyesi


39

TıbbiDeontolojiTüzüğündede rapor sahteciliği yer almaktadır.Madde16,“Tabipvediştabibibirkimseninsıhhidurumuhakkında,ilmîmetodlarıtatbiksuretiylebizzatyaptığımuayeneneticesindeedindiğivicdanivefennîkanaataveşahsimüşahadesinegöreraporverir.Hususibirmaksatlaveyahatıriçinraporveyaherhangibirvesikaverilmez”demektedir.AyrıcaTürkTabipleriBirliğiDisiplinYönetmeliği 5maddede “GeçiciOlarakMeslekten Alıkoyma Cezası” alacak davranışlar başlığı altında “gerçeğeuymayanraporve/veyabelgevermek”işlemideyeralmaktadır.Hekimler verdikleri sağlık raporlarında dürüst olmalı ve mesleki nedenlerdışındaraporverilmemesikonusundakararlıolmalıdırlar.Etiknedenlerlevehukukinedenlerlebukaçınılmazbirzorunluluktur.Adli Tıp Kurumu raporları da kamuoyunda ve basında sıklıkla tartışmakonusu olmaktadır. Mahkemeler sağlık konusunda bilirkişilik görevinineredeyse her zaman kurumdan talep etmektedir. Bu öncelikle kurumunişleriniçokarttırmaktaveişlerinyavaşyürümesinenedenolmaktadır.Kurumda zaten kendisine gelen bilirkişilik görevini çoğu kez üniversite ve eğitimhastanelerindekihekimlereyönlendirerekyerinegetirmeyeçalışmaktadır.AdliTıpKurumuRaporlarıileilgilisorunlarüçbaşlıkaltındatoplanabilir.BilirkişihavuzubelirsizÇokyavaşçalışıyor.Siyasibaskıdanuzakdeğil.Bilirkişilik görevinde üniversitelerin ön plana çıkması gerekmektedir.Mahkemelerin öncelikle üniversitelere başvurması işlemleri hızlandıracağıgibi,dahagenişbirbilirkişihavuzununkullanılmasıvesiyasibaskılardanuzakkalınmasısağlanabilecektir.Çocuklarınraporlarıartıküniversitebünyelerindekurulanmerkezlerdenverilmektevehemdahahızlı,hemdedahabilimselbiryaklaşımsergilenmektedir.Ancaksorunlarımızdanbirisidebilirkişilerineğitimeksikliğidir.Bilirkişihavuzlarıhazırlanırkenseçicidavranılmasıvebilirkişilerineğitimlerinindevamettirilmesi,değişensağlıkvehukukimevzuattanhaberdaredilmesigerekmektedir.Birdiğersorunluraporalanıisetutukluvehükümlülerinraporlarıdır.Tutukluve hükümlülerin nasıl muayene edileceği İstanbul Protokolu ile net birşekilde belirlenmiştir. Tutuklu ve hükümlüler muayene sırasında doktorlayalnız kalmalı, kelepçe ve benzeri uygulamalar çıkartılmış olmalıdır.Burada amaçlanan hasta bilgilerinin gizliliği (tutuklu ve hükümlüler de herinsanın sahip olduğu haklara sahiptir) ve ifade özgürlüğüdür. İşkence vebenzeri kötü uygulamaların kolluk kuvvetlerimevcudiyetinde ifadeedilmesizorlaşmaktadır. Hekimlerin bu konulara tam uyum göstermedikleri yaygınşikayet konusudur.Genel gözlem ise hekimlerin bu konuda yeterince bilgi


40

sahibi olmadıklarıdır.Adli raporlamaeğitimi tıp fakültelerinde vemezuniyetsonrasıeğitimprogramlarındayeterinceyeralmamaktadır.Bualandadahanitelikliveyaygınbireğitimprogramınaihtiyaçolduğuaçıkçagörülmektedir.Hekim raporları hekim özgürlüğü bağlamında düşünülmeli ve hekimlerinsadecemeslekibilgilerivedeneyimleridoğrultusundaverilmesisağlanmalıdır.Ancak ülkemizde eş-dost- meslektaş baskısı, korku-siyasi-kolluk kuvvetibaskısı,kaytarma-görmezdengelme,eğitimeksikliği,veTürkiye-OrtaDoğualışkanlıklarısıklıklaetikbazendehukukisorunlarayolaçmaktadır.Hertürlürapor yazma eğitiminin tıp fakültelerinde daha geniş yer bulması sorunutamamenyoketmesedeazaltacaktır.


41

Tebliğimizin konusunu, sağlık mesleği mensuplarının kayıt tutmayükümlülüğünün kaynağı ve kapsamı ile bu yükümlülüğün gereği gibiyerine getirilmemesinden kaynaklanabilecek cezai sorumluluk ve cezamuhakemesindeispatoluşturacaktır.Oldukçakapsamlıolanvebirçokdisiplini,ve farklı suç tiplerini gündeme getirebilecek bu yükümlülüğün kapsamı,uygulamada en çok karşılaşılan sahtecilik (sahte belge düzenlenmesi-belgedetahrifat),dolandırıcılıkvegörevikötüyekullanmasuçlarıilesınırlıbirşekildedeğerlendirilecek, teorikbilgilerdençokyargınınkonuyabakışaçısısunulacak, sağlık mensupları tarafından işlenebilecek başkaca suç tipleriyönündenherhangibirdeğerlendirmeyapılmayacaktır.A)KayıtTutmaİleİlgiliYasalDüzenlemelerveDeğerlendirilmesi;Hastaylailgili,elektronikveyakağıtortamındatutulanbilgilerbütünüşeklindeifadeedilebilecekolantıbbikayıtlar,hastanınhekimeveyasağlıkkuruluşunabaşvurmasındanitibarentümaşamalarınkayıtaltınaalınmasını,bukayıtlarındoğru tutulmasını ve gizliliğinin korunarak yasaların öngördüğü sürelerdesaklanmasınıgerektirmektedir.Mevzuatımızincelendiğindekayıttutmavesaklanmasıileilgiliyükümlülüklerin,farklı kanun, tüzük, yönetmelik ve yönergelerde oldukça dağınık şekildedüzenlendiğinigörmekteyiz,budüzenlemelerikısacabelirtecekolursak;1-1219sayılıTababetveŞuabatıSan’atlarınınTarzıİcrasınaDairKanun’un72.maddesinde;sağlıkmesleğimensuplarının,sağlıkhizmetialanlarınisimve kimliklerini kayda mahsus bir protokol defteri tutacakları, bu kayıtlarınücretten kaynaklanan davalarda sahibi lehine delil oluşturacağı belirtilmiş,aynı Kanun’un 73. maddesinde ise; protokol defterlerinde tahrifat yapanveya gerçeğe aykırı bilgi yazan sağlık mesleği mensuplarının 5237 sayılıTürk Ceza Kanununun belgede sahtecilik suçuna ilişkin hükümlerine görecezalandırılacağıhükümaltınaalınmıştır.2-3153sayılıRadiyoloji,RadiyomveElektrikleTedaviveDiğerFizyoterapiMüesseseleriHakkındaKanun’un5.Maddesinde;bumüesseselerinSağlıkBakanlığıncahazırlananörneğeuygunolarakprotokoldefteritutmakzorunda

HUKUK PERSPEKTİFİNDEN TIBBİ KAYITLAR VE BU YÜKÜMLÜLÜKTEN KAYNAKLANAN CEZAİ

SORUMLULUKGürsel YalvaçYargıtayÜyesi


42

oldukları,6.maddesinde,herhastaiçinayrıayrıtutulmasıgerekenmüşahadeevrakında,yapılan tedavinin türüvesüresi ile tedaviyeaitdiğerayrıntılarınkaydedilerek uzman hekim tarafından imza edileceği ve bu müşahadeevrakınınenazüçyılmuhafazaedileceğibelirtilmiştir.3-5258sayılıAileHekimliğiUygulamasıHakkındaKanun’un,5.Maddesinin3.Fıkrasında,Ailehekimlerininşahsîkayıtlarının ilgili il ve ilçesağlık idarebirimlerinde tutulacağı, Aile hekimlerinin kullandığı basılı veya elektronikortamda tutulan kayıtlar, kişilerin sağlık dosyaları ile raporlar, sevk belgesive reçetegibi belgelerin resmî kayıt veevrakniteliğindeolduğubelirtilmiş,UygulamaYönetmeliğindedekayıtlarıntutulması,şekli,saklanmasıvedevrikonusundaayrıntılıdüzenlemeleryeralmıştır.4-ÖzelHastanelerTüzüğü’nün29.Maddesinde,yatanhastalarınkimliğini,doğumyerini,adresini,yattığıveçıktığıtarihi,hastalığınıntanısınıveçıkıştakidurumunuyazmakiçinbirprotokoldefteriilederecekâğıdı,tabelası,filmleri,laboratuvarraporlarıvb.hastanınizlenmesiileilgilibelgeleriiçerenbirdosyatutulacağı, protokol defterinin ilgili yerleri ile dosyadaki belgelerin, giriş veçıkıştageciktirilmedendoldurulacağıhükmüneyerverilmiştir.ÖzelHastanelerYönetmeliğinin48.Maddesinde,kayıttutmazorunluluğuvekapsamıayrıntılıbirşekildedüzenlenerek,herhastadosyasındaasgariolarak;“a)Hastakabulkâğıdı,b)Tıbbîmüşahadevemuayenekâğıdı,c)Hastatabelası,d)Derecekâğıdı,e)Röntgenistekkâğıdıvetetkikraporları,f)Laboratuaristekkâğıdıvetetkikraporları,g)Ameliyatkâğıdı,h)Hastanınmuayeneistekformu,i)Çıkışözeti.i)Uygulanacaktedavininkabuledildiğinedairolanve1/8/1998tarihlive23420sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Hasta Hakları Yönetmeliğinin 24’üncümaddesiuyarıncaalınmışrızayıgösterenmuvafakatformu.”naaitbelgelerinbulunmasınınzorunluolduğubelirtilmiş,49.Maddesindeise,birmerkezîtıbbîarşivkurulmasızorunluluğugetirilerek,ilgilidiğermevzuathükümlerisaklıkalmakkaydıyla,özelhastanedetutulanhastadosyalarının,enazyirmiyılsüreilesaklanmasızorunluluğugetirilmiştir.Kayıt tutmaile ilgilihükümlemelere,yukarıdabelirtilenmevzuatdışındada,


43

992 sayılı Seriri Taharriyat ve Tahlilat Yapan ve Masli Teamüller AranılanUmumaMahsusBakteriyolojiveKimyaLaboratuvarlarıKanununaMüteferriOlarakTanzimOlunanYönetmeliğin16,AyaktaTeşhisVeTedaviYapılanÖzelSağlıkKuruluşlarıHakkındaYönetmeliğin27,YataklıTedaviKurumlarıİşletmeYönetmeliği’nin12,YataklıTedaviKurumlarıTıbbiKayıtveArşivHizmetleriYönergesi’nin1.Maddesindedeyerverilmişolup,kayıttutmayükümlüğünüdüzenleyenhükümlerbunlarladasınırlıdeğildir.2B)KayıtTutmaYükümlülüğününAmacı,KapsamıveŞekli;Kayıttutmaçokeskidenberidevamedenbiruygulamadır.Ancakbaşlangıçtadahaçokhatırlatmafonksiyonunuicraedenkayıttutma,zamaniçindehekimiçinbiryükümlülüğedönüşmüştür.Bugüniçinkayıttutmayükümlülüğü,hekimaçısındanhatırlatmaveyahafızatazelemeninötesinde,hekiminözenlitedaviyükümlülüğünündebirparçasıdır.Kayıttutmaesasenbirçokamacıbünyesindebarındırmakta, birden fazla amaca hizmet etmektedir. Bu yükümlülüğündoğru bir şekilde yerine getirilmesi ile, hastanın bilgi edinmesi, tedaviningüven içinde yapılması sağlanmakta, delillerin kaybolması önlenmektedir.Her ne kadar, sağlık mesleği mensuplarınca, kayıt tutma yükümlülüğün,amacınınispatolmadığıilerisürülmekteisede,buyükümlülükaynızamandahekimi de korumakta, hekimin ileridemuhatapolacağı tazminat veya cezadavasındakusurununbulunup,bulunmadığı yönünde,hekimebir savunmaimkânısağlamaktadır.Tıbbiuygulamahatalarıgündemegeldiğinde,mevcuttıbbi belgelerin eksik tutulup tutulmadığı, düzgün arşivlenip arşivlenmediğideğerlendirilmekte,bukayıtlarincelenerek,uygulanantedavinintıpbiliminingereklerine uygun olup olmadığı, yapılması gerekenlerin, doğru ve tamyapılıp yapılmadığı belirlenmekte, hekime atfedilecek bir kusurun bulunupbulunmadığıkonusundayinebirbaşkabirhekimveyahekimgrubutarafındangörüşbildirilmektedir.Hekimekarşıaçılacakbirhukukveyacezadavasıyadayapılacakbirdisiplinsoruşturmasında,bukayıtlarhekimeyönelik iddialarınçürütülmesinde en büyük kanıtı oluşturmaktadır. Diğer yönden, hastanınmasraflarını karşılayacak sosyal güvenlik kuruluşları veya sigorta şirketleritarafından da, masrafların ne ölçüde karşılanacağının tayini için, hekiminuyguladığı tıbbi tedavinin belgelendirilmesi, özetle; tüm tedavi sürecininkayıtlarının ilgilimevzuathükümlerine tutulmasıgerekmektedir.Kayıtaltınaalınmasıgerekenhususlar,mevzuattaaçıkçakayıtaltınaalınmasıgerektiğibelirtilenlerle,tıbbistandartlaragörekayıtaltınaalınmasıgerekenhususlarıkapsar.Kaydınyapılmamışolması,oişleminyapılmadığınıgöstermezisede,ispatyükümlülüğünütersineçevirir.Kuralolarakkayıttutulmamasıtekbaşınabirsorumlulukdoğurmazisede,kayıtlarıneksiktutulmasıveyatutulmaması


44

nedeniyle bir zarar doğmuş olması halinde, bu kayıtların tutulmamasıcezai veya hukuki sorumluluğun doğmasına yol açar. Medeni Kanunun 6.Maddesinde, ispatyükünün iddiaedeneaitolduğubelirtilmiş isede,hekimaleyhineaçılandavalarda,hekimintuttuğukayıtlareksikveyahastaaçısındanulaşılamıyorsa,budurumdaispatyükühekimegöredahazayıfvebilgisizolanhastayadeğil,hekimeaittir.Kayıtaltınaalınmayanhusus,rutinuygulamalarailişkin ise bu uygulamanın yapıldığı kural olarak kabul edilebilecek ise de,rutin alışılmış uygulamalar dışındaki müdahaleler yönünden, yazılmamışmüdahalelerinyapılmamışolduğukabuledilmektedir.Kayıt altına almadaki ölçüt, tıbben teşhis ve tedavide gerekli olmadır. Bugereklilikdehersomutolayda,yinetıpmesleğimensuplarıncabelirlenecektir.İlerideolasıhukukivetıbbisorunlarınenazaindirilmesiiçin,hastanınöyküsü,şikâyetleri, teşhis ve tedaviye ilişkin tüm hususlar kayıt altına alınmalı,teşhise ilişkin çabalar, fonksiyon bulguları, verilen ilaçların türü ve dozu,standarttedavidensapılmışsanedeni,tedavisüreci,hastanınaydınlatılması,operasyon (ameliyat) un gelişimi, beklenmeyen olaylar, ameliyat sırasındayapılanlar, karşılaşılan sorunlar kayıt altına alınmalı, yapılan müdahaleninniteliğinevehastanındurumunagöre,kangrubu,geneldurum,ilaçlarakarşıduyarlılıkvealerjieğilimigibihususlardakayıtaltınaalınmalıdır.Kayıt tutma yükümlülüğünün şekli konusunda genel bir yasal düzenlemebulunmamakta ise de, kayıtların doğru tutulması ve uzmanlarınca anlaşılırolması gerekmektedir. Silinti, kazıntı yapılmamalı, kayıtlarda bir değişiklikzorunluluğu doğmuşsa, önceki kaydın da okunmasını engellemeyecekşekildeüzeriçizilip,gereklidüzeltmeyapılmalı,düzeltmenintarihivenedenidebelirtilmelidir.Dijitalkayıtdamümkündür,ancakbununiçinönşartsistemgüvenliğidir. Kayıtlarla, tedavi veya müdahale arasında makul bir zamanaralığıbulunmalıdır.Herhangibirsüreşartıkonulmasımümkündeğilisede,haftalarveyaaylarsonratutulankayıtlarındelildeğeriherzamantartışmayaaçıkolduğugibigüvenilirliğidekuşkuludur.Tıbbi kayıtların kanıt olma özelliği nazara alınarak doğru bilgiyi içermeleriesastır.Ancak istenmese de bir takım yanlışlıkların yapılması doğaldır. Budurumda,alttakiyazıokunacakşekildeüstüçizilip,kenarınaveyabirboşluğadoğrubilgiyazılmalı,düzeltmeninyapıldığı tarih,saatyazılmalı,düzeltmeyiyapan kişi tarafından paraflanmalıdır. Buradaki düzeltme ile Hasta HaklarıYönetmeliğinin17.Maddesinedayanılarak,hastanınkendisiyleilgilibilgilerindüzeltilmesiniistemesifarklıolup,buikidurumbirbirinekarıştırılmamalıdır.Kayıtlarınsaklanmazamanıileilgiliolarakmevzuattafarklısürelerbelirtilmiş


45

olmaklabirlikte, ileridedoğabileceksorunlardüşünüldüğünde,bukayıtlarınzamanaşımı süresince saklanmasında yarar bulunmakta, eğer hastayakayıtların verilmesi gerekiyorsa, bu takdirde verilenbelgelerin neler olduğuayrıntılıbirşekildeyazılarakdüzenlenenbelgehastayaimzalatılmalıdır.Kısacaözetlenecekolursa,tıbbikayıtlardoğrubilgileriyansıtmalı,kısaveözolmalı,azamidikkatsarfedilerekkusursuzdüzenlenmeli,güncelvegüvenilirolmalı,gizliliğisağlanmalıdır.C)KayıtTutmaYükümlülüğününİhlalininSonuçları(Hukuki-CezaiSorumluluk)Kayıt tutma yükümlülüğünün ihlali tek başına tıbbi uygulama hatası kabuledilmemektevesaltkayıtlarıntutulmamışolmasıcezaivehukukibirsorumlulukdoğurmamaktadır. Ancak kayıtların özensiz tutulması veya tutulmamasıözel hukuk açısından ispat külfetini tersine çevirmekte, bu durumda ispatyükümlülüğühekimegeçmektedir.Cezahukukuaçısındaniseböylebirispatyükümlülüğübulunmamaktaisede,hekimindavranışlarının,tıbbistandartlarauygunolup,olmadığıyönündeyapılacakincelemede,bukayıtlarıntutulmamasıbelirlidurumlarda,hekimaleyhinesonuçdoğurabilmektedir.Nitekim Yargıtay 11. Ceza Dairesi sağlık personeliyle ilgili bir sahtecilikve dolandırıcılık iddiası üzerine, tıbbi bilgi ve belgelerin önemini ve bu türiddialarda yapılması gerekenleri 12.06.2006-3997/5356 sayılı kararında;“Bağ-Kur Genel Müdürlüğü Teftiş Kurulu Başkanlığının, 04.08.2003 günve 4 sayılı soruşturma raporunda, olayla ilgili olarak, .....DevletHastanesiBaşhekimiNecativediğersorumlularhakkındaişlemyapılabilmesiiçinraporve eklerinin Sağlık Bakanlığı Teftiş Kurulu Başkanlığına intikal ettirilmesigerektiğininbildirilmesikarşısında,gerçeğinkuşkuyayervermeyecekşekildebelirlenmesiaçısından;haklarındasoruşturmayapılmasıistenilendoktorlarvehastanegörevlilerihakkındasoruşturmayapılıpyapılmadığınınaraştırılması,haklarındadavaaçıldığınıntespitihalindedosyalarınbirleştirilmesi,mümkündeğilse özetinin duruşma tutanağına geçirilmesi, bu davayı ilgilendirendelillerinonaylıörneklerinindosyaya intikalininsağlanması,hastalarVesile,AyşeveSabihailehastayakınıÖnder’intanıksıfatıiledinlenmeleri,hastalarVesile, Sait,Ayşe,Sabiha veKadir’e ilişkin .....DevletHastanesi ile varsadiğer sağlık kurumlarındaki teşhis ve tedavi belgeleri getirtilip, konusundauzmankişilerdenoluşturulacakbilirkişikuruluaracılığıile,suçakonureçetelerve kullanıldı raporlarında yazılı medikal malzemelerin, ameliyat olduklarıiddia olunan hak sahiplerinin hastalıkları ile uyumlu,medikalmalzemelerinbirlikte kullanılması açısından ve yazılan miktar bakımından da ameliyatauygun olup olmadıklarının belirlenmesi, ayrıca suça konu reçeteler ilekullanıldıraporlarınınhastanekayıtları ileuyumlu,mühürleriningerçekolup


46

olmadıklarınınvebubelgelerdekiimzaveyazılarınkimineliürünüolduğununtespitiile,sonucunagöresanığınhukukidurumununtakdirvetayinigerektiği”şeklindeayrıntılıbirşekildebelirtmiştir.Yine Yargıtay 11. Ceza Dairesince 14.11.2006 gün ve 6769/9096 sayılıkararındabenzerşekilde;Hastanınsağlıkkarnesineistinadenreçetelerehaksahibininbilgisi dışında,başkahastalıklardakullanılanpahalı antibiyotikleriyazarak kurumu zarara soktuğu iddia edilen sanığın, hastaya bu ilaçlarıözel durumunedeniyle tanımasınedeniylehastalığını bildiğindenyazdığınısavunmasıkarşısında,birkısımtanıklarında,protokoldefterindekikayıtlarınmesai saatleri sonlarında sanık tarafından yapıldığını beyan etmelerikarşısında,gerçeğinkuşkuyayervermeyecekşekildebelirlenmesiiçin,reçeteasıllarının getirtilip, reçete muhteviyatının hasta veya yakınları tarafındanalınıpalınmadığı,aldıklarınailişkinyazıveimzalarınınbulunupbulunmadığı,gerektiğinde eczacılar da dinlenmek suretiyle sanığın hukuki durumununbelirlenmesigerektiğinekararverilmiştir.Kayıtlarıntutulmamasıkuralolarakcezaivehukukisorumlulukdoğurmamaktaise de, hiç yada gereği gibi tutulmamasından dolayı bir zarar veya zarartehlikesi meydana gelmiş ise hekimin hukuki ve cezai sorumluluğunungündemegeleceğiunutulmamalıdır.Örneğin, hastane kayıtlarındaki eksiklik nedeniyle, hastanın belirli ilaçlaraalerjisi olduğunu göremeyen hekimin hastaya alerjik reaksiyon doğuranilaçlarıyazmasıvehastanınalerjikreaksiyonnedeniylehayatınıkaybetmesidurumunda,kayıtlarıdoğrututmayangörevlilervehastaneyönetimininhukukisorumluluğubulunduğugibi, kayıtları doğru tutmayangörevlilerinmeydanagelen ölüm nedeniyle mesleki taksir oluşturan bu davranışlarından dolayıtaksirleöldürmesuçundancezaisorumluluklarıgündemegelir.Kayıtların içeriğinin gerçeği yansıtmaması veya tahrifat yapılması ve bubelgeleredayalıolarakhaksızbirödemeveyayarareldeedilmesihallerindeiseilgililerhakkındadolandırıcılıkvesahteciliksuçlarıgündemegelebilir.5237 sayılı TCK’nın 157. Maddesinde dolandırıcılık suçunun temel şekli;“Hilelidavranışlarlabirkimseyialdatıp,onunveyabaşkasınınzararınaolarak,kendisineveyabaşkasınabiryararsağlayankişiyebiryıldanbeşyılakadarhapisvebeşbingünekadaradlîparacezasıverilir.”şeklindedüzenlenmiş,158/1-e.Maddesindeise,dolandırıcılıksuçununkamukurumvekuruluşlarınınzararınaişlenmesihaliniteliklidolandırıcılıkolarakyaptırımabağlanmıştır.Uygulamada, başkası adına reçete düzenlettirilerek bunların bedelinintahsili,özüitibariylegerçeğiyansıtmayanreçetelerindüzenlenip,yazılıilaçlar


47

alınmadığıhaldebunlarınbedellerinintahsilihalindeeylemlerinsahtecilikvedolandırıcılıksuçukapsamındadeğerlendirilmesigerektiğikabuledilmektedir.5237 sayılı TCK’nın 204/1. Maddesinde, resmi belgede sahtecilik suçuyaptırımaltına alınmış, aynımaddenin 2. Fıkrasında ise kamugörevlisininsahtecilik suçunu işlemesi 3 yıldan 8 yıla kadar hapis cezasını gerektirirşekilde nitelikli sahtecilik olarak yaptırıma bağlanmış, aynı Kanun’un 212.maddesindeise,sahtebirbelgeninbaşkabirsuçunişlenmesindekullanılmasıhalindesahteciliksuçuylaberaberilgilisuçtandolayıdafailincezalandırılacağıhükümaltınaalınmıştır.Bukapsamda;Yargıtay6.CezaDairesince,bırakılansağlıkkarnelerine,bukişilerinbilgisidışındailaçyazıp,bunlarıreçetelendirerekbedellerininEmekliSandığından tahsil etmesini sağlayan sanığın eyleminin memurun resmibelgede sahtecilik (204/2) ve kamu kurumu zararına nitelikli dolandırıcılık(158/1-e)suçlarınıoluşturacağına,(08.12.2005-12837/11624);11.CezaDairesince;Resmi hasta sevk kağıtlarına sahte ilaç küpürü ilaveedilerek,bedellerininresmikurumdantahsilinin,resmibelgedesahtecilikvedolandırıcılıksuçlarınıoluşturacağına(28.02.2006-4619/1398);Görevli doktorların görevi nedeniyle düzenledikleri suça konu raporlarınresmi belgede sahtecilik suçu kapsamında değerlendirilmesi gerektiğine,(09.05.2006-1616-4005)Kararverilmiştir.Yargıtay11.CD.-31.03.2005günve2004/11573-2005/1555sayılıkararındaise;SanıkÇetin’in sahte tahakkukevraklarını gerçekdurumuyansıtmayanreçeteleri kullanarak düzenlediğinin mahkemece de kabul edilmiş olması,adlarına reçete düzenlenmiş olan bir kısım tanıkların, sanık doktorlaramuayeneolmadıklarıveyazılmışolanilaçlarıalıpkullanmadıklarışeklindekianlatımları, sağlık ocağı tabibi olan sanıkların savunmaları, protokol defterkayıtları,07.05.2002tarihliyazılmışolanilaçlardan76tanesininreçetelerdeyer alan teşhislere uygun olmadığına ilişkin tespitleri içeren bilirkişi heyetiraporuiletümdosyaiçeriğinden,sanıklarınhastalarıgörmedenvemuayeneetmedensağlıkkarnelerineilaçyazmakşeklindeoluşaneylemlerininEczacıÇetin ile ortak suç işleme kastıyla hareket ettiklerinin kanıtlanamamasınedeniyleherbirsanığınfiilininkülhalindeTCK.nun240.(5237sayılıTCK’nın257/1) maddesinde yazılı görevi kötüye kullanmak suçunu oluşturacağınıbelirtmeksuretiyleverilenberaatkararıbozulmuştur.


48

TıbbiOnkolojiBilimDalıKanser toplumdahalakorkutucubirhastalıkolmaözelliğinisürdürmektedir.Birhastayakansertanısıkonulduğundabiranlamdaölümehükümgiymişgibibiralgıoluşmaktadır.Oysaki günümüzde kanser tedavisindeki başarı oranı diğer birçokhastalıktakinden daha iyi durumdadır. Onkolojideki gelişmeler sayesindebugüniçinkanserlihastalarınyarısındanfazlasınışifayakavuşturmakmümkünolabilmektedir.Özellikleerkentanıkonulmasıdurumundabuorançokdahayukarılara çıkmaktadır. Kanser tedavisinde başlıca cerrahi, radyoterapi vetıbbi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.Kanser tedavisindeözellikleerkendönemdekihastalardacerrahitedavigenellikleşifasağlayıcıtedaviyöntemidir.Ancakbuevrelerdeşifaoranınınarttırılmasıbüyükölçüdekansercerrahisikonusunda yeterli eğitim almış ve deneyimli cerrahlar sayesinde mümkünolabilmektedir.Aynışekilderadyoterapiuygulamalarıiçindeözelliklehastalıkbölgesininyeterlidozdaışınlanmasıvesağlamdokularınkorunarakhastalarınyan etkilerden uzak tutulması için de planlamadan itibaren iyi eğitimli vedeneyimli radyasyon onkologlarına ihtiyaç vardır. Tıbbi tedaviler arasındaisebaşlıcakemoterapi,hormonal tedavi, immünoterapi,periferikkökhücretransfüzyonları sayılabilir. Tıbbi tedaviler hemen her evredeki (erken, lokalilerlemişyadametastazyapmış)hastalardauygulanabilentedavilerdir.Halkarasındakansertedavisinikorkutucuyapanunsurlarınbaşındakemoterapiveyanetkilerigelmektedir.Kanser tedavisi yapan bir hekimin özellikleri nasıl olmalıdır?Kanser tedavisi yapan bir hekimin günümüz modern tanı ve tedaviyöntemlerini bilmesi gerekliliği yanı sıra tıp etiğini ve ilkelerini de bilmesigerekmektedir.Ancak tıp etiği bilgisini bilmenin hiç bir zaman bir hekimdebulunmasıgerekenkarakterözelliklerinin (ehliyet,dürüst,namus,şefkatvesaygı)alternatifiolmadığınıunutmamakgerekir.Kansertedavisiyapacakbirhekiminöncelikleehliyetliolmasıgerekmektedir.Ehliyetkavramınınikitemelayağıvardır.Bunlardanbirincisihekiminkansertedavisi(kemoterapi,hormontedavisi,immünoterapi)konusundayeterlibilgisiolmasınınyanısıraözellikletıbbi tedaviyapacakhekimlerinkemoterapininkomplikasyonlarıvebunlarıntedavisi konusunda yeterli olması gerekmektedir.Ayrıcadestek tedavisi ve

TIBBİ ONKOLOJİ TEDAVİ İLKELERİ VE UYGULAMA HATALARI

Dr. Hakan AkbulutAnkaraÜniversi tesi TıpFakül tesi


49

terminal dönem hasta bakımı konusunda da yeterli bilgiye sahip olmalıdır.Maalesefülkemizdekanserintıbbitedavisikonusundayeterlieğitimiolmayanhekimlerimizin ilaç tedavisi uyguladıkları ve hastaların da bu durumdanmağdur oldukları bilinmektedir. Ülkemizde tıbbi onkoloji uzmanı sayısınınyeterliolmamasıvehalkımızınkanserkonusundakieğitimininyetersizoluşuburadaki en önemli faktörlerdir. Hekimin dürüst ve namuslu olması iyi birhekimdebulunmasıgerekendiğerönemliözelliklerdendir.Özelliklemetastatikdönemdeveşifaşansıbulunmayanhastalarıntedavisindehekimhastayaveyakınlarına karşı dürüst olmalı ve hastalara gereksiz ümit vererek onlarınduygularınımaddivemaneviolarakkötüyekullanmamalıdır.Hekimhastayahastalığınınmaliynolmadığını iyi huyluolduğunusöylememelidir.Hastanıntanıyıbilmeyehakkı vardır.Tanıyıbilmesidurumundahastakendisi, ailesi,işi, inançları vb için hazırlık yapmak isteyebilir. Ülkemizde sık karşılaşılandurumlardan biri de ailenin tanının hastadan gizlenmesi talebidir. Hekimaileyebunundoğruolmadığınıvehastaiçingüvenkırıcıbirunsurolacağınıanlatmalıdır.Hastayakarşıdürüstolurkenunutulmamasıgerekenen temelilkelerdenbiridehastalarınumudunukırmamakgerektiğidir.Kanserlihastalarınveyakınlarınındahatanıaşamasındanitibarenyaşamayabaşladıklarıpsikolojiktravmavegeçirdiklerievrelergözönünealındığındabuhastalarındiğerlerindençokdahafazlaşefkateveilgiyegereksinimiolduğuunutulmamalıdır. Kanser tedavisi yapan hekimlerin hastalarına diğer branşhekimlerindençokdahafazlaşefkatliolmalarıgerekmektedir.İyibirhekimdebulunmasıgerekendiğerönemlibirözellikdehastasınavemeslektaşlarınakarşısaygılıolmasıdır.Hekimhastasınınbirinsanolduğunuunutmamalı ve onu sadece bir “tanı”dan ibaret görmemelidir. Hastası ileilişkilerindedaimaonunhaklarınıgözetmeli,onunduyguvedüşüncelerinigözardıetmemelidir.Pekçokkanserintedavisibirdenfazlatıpdisiplininişbirliğinigerektirmektedir.Dolayısıylahastanın tedavisisırasındahekiminhastası ileilgili diğermeslektaşlarınıngörüşlerine saygı duymalı ve tedavi konusundaişbirliğiyapmalıdır.Şifaolasılığıçokdüşükolanyadabulunmayankanserlihastalarınveyakınlarınındertlerineçareolarakherkapıyıçalmaktadırlar.Doğalolarakdahastalıklarısüresincepekçokhekimebaşvurmaktadırlar.Kansertedavisi yapan hekimlerin meslektaşlarına karşı yapacağı bir saygısızlığınaynı zamanda kendisi ile hastası arasındaki ilişkiye de zarar vereceğiniunutmamasıgerekir.Yukarıdasayılanözelliklere sahipolanbir hekimaynızamandahastasınıtedaviederkenetikilkeleredeuygundavranmalıdır.Kansertedavisindeesasolanenfazla(azami)yararınhedeflenmesidir.En fazla yararın değerlendirilmesinde birinci öncelik her zaman hastanın


50

olmalıdır.Ancakhastanınyararıgözetilirkenhastabirbütünolarakelealınmalıvepalyatifkemoterapiuygulamalarındakemoterapiileeldeedilecekyararınhastanınyaşamkalitesiüzerindekiolasıolumsuzetkilerinigözardıetmemelidir.Rutin kemoterapi uygulamalarında son yıllarda tüm dünyada kanıta dayalıtıpprensiplerigözönünealınmayabaşlanmıştır.Kanıtadayalıtıpprensipleriklinikçalışmalaradayandırılarakgeliştirilmiştir.Klinikçalışmalaresasolarak2temelözellikaçısındanrutintedavileredayanakoluşturur.Bunlardanbirincisiçalışmaların gücüdür. Tedavilere dayanak oluşturan en güçlü çalışmalarrandomize klinik çalışmalar veya randomize çalışmalara dayanan meta-analizlerdir.Bunlarısırasıylarandomizeolmayanklinikçalışmalar,randomizeçalışmaların alt grup analizleri ve vaka serileri izlemektedir. Rutin tedavipratiğini değiştiren çalışmalar randomize klinik çalışmalar veya randomizeçalışmalara dayanan meta-analizlerdir. Hastalarda tedavi planı yapılırkensadece çalışmaların gücünün değil aynı zamanda o çalışmaların hedefolarakaldığınoktalarındagüçlüolmasıgerekmektedir.Özelliklekemoterapigibiciddiyanetkileriolan ilaç tedavilerindegenelliklesağkalımıhedefleyençalışmalar en değerli çalışmalardır. Bunun dışında progresyonsuz geçensağkalımsüreleri, hastalıksız sağkalımsürelerininuzatılmasıdaseçilecektıbbitedavitürünegöredikkatealınabilecekdiğerhedefnoktalardır.Endeğerlibilgileryeterlihastasayısınasahiprandomizeklinikçalışmalardaneldeedilmektedir.Enzayıfkanıtlarisehekimlerinkendihastalarıüzerindekiyayınlanmamışgözlemlerinedayananlardır.HernekadarDünyaTıpBirliğininHelsinki bildirgesinde “Hasta bir kişinin tedavisinde, hekim yeni bir tanı vetedavi önlemini kullanmakta, eğer bu önlem kendi yargısına göre yaşamıkurtarma,sağlığıgerigetirmeveyasıkıntıyıhafifletmeümidiveriyorsa,özgürolmalıdır”denilmişisedekansertedavisindehekiminbuyolasıkbaşvurmasıhastaya yarardan çok zarar verebilir. Ülkemizde 1Ağustos 1998 tarihindeyürürlüğe girenHastaHaklarıYönetmeliğinin 27.maddesindehayvanlardayeterince test edilmiş olması ve klasik tedavi usullerinden daha fazla yanetkisininbulunmamasıkoşullarıileklasiktedavilerinetkiliolmadığıdurumlardaalışılmışolmayantedaviusullerininuygulanabileceğibelirtilmektedir.Kansertedavisi yapan hekimlerimizin kendilerine tanınan bu özgürlüğü kötüyekullanmamaları gerekir.Özellikle kanserin ilaç tedavisinde uzman olmayanhekimlerinbuözgürlüğüzamanzamanhovardacakullandıklarıgörülmektedir.Bu durumdan ise sosyal güvenlik kurumlarına yüklenen gereksizmaliyetinyanı sıra en fazla zararı kanserli hastalar görmektedir. Bu arada bilimselyöntemlerindışındahekimolmayankişilerin,bunlarbazenhekimdeolabilir,şarlatanlıklarınıdaunutmamakgerekir.


51

Hekimlerimiz hastasının tedavisinde öncelikle var ise randomize bir klinikçalışma ile hastaların sağ kalımını arttırdığı gösterilen bir ilaç şemasınıseçmelidir. Tıbbi tedavi ile şifa olasılığı bulunan hastalarda hiç bir zamanilaçlardanvegerekliilaçdozlarındanfedakarlıkyapılmamalıdır.Kanserlihastalarıntedavisindehekimhastasınazararvermemelidir.Tıbbın diğer dallarında olduğu gibi onkolojide de hekimin hastasını tedaviederkenuymasıgerekenenönemlietikilkelerdenbirisidezararvermemektir.Kanserli, hastalara verilebilecek en büyük zarar, ilaç tedavisi konusundauzmanolmayankişilerinhastatedavietmesidir.Kansertedavisindekullanılankemoterapi ilaçlarının hemen tamamına yakınının aynı zamanda vücuttakinormal hücrelere de zarar verdiğinden hekimlerin bunları çok dikkatlikullanması gerekir. Hekimler ilaç yan etkileri ve bunların takibi ve tedavisikonusundadonanımlıolmalıdır.Doğalolarakbu ilaçlarlahasta tedaviedenhekimlerin mutlaka konusunda uzman olmaları gerekmektedir. Gereksizkemoterapiverilmesidehastayazararverenyaygınuygulamalardanbirisidir.Özellikle şifa olasılığı bulunmayan, tıbbi tedavi ile sağkalım sürelerininarttırılmasıpekolasıolmayanveyaterminaldönemdekihastalarıntedavisindehekimlerimizin dikkatli olması gerekir. Bu durumdaki hastaların tedavisindeyaşamkalitelerininkorunmasıvearttırılmasıönceliklihedefolmalıdır.Örneğin,buhastalardaanaljezikilaçlarlakontrolaltınaalınabilecekağrınıntedavisindekemoterapötikilaçlarınkullanılmasıdüşünülmemelidir.Genellikleyaşamlarınınson6ayındaolduğudüşünülenhastalarakemoterapiuygulanmayıpdestektedavisi yapılması önerilmektedir. Fakat ABD gibi gelişmiş ülkelerde bilekanserlihastalaraölümlerindenortalama3haftaöncesinekadarkemoterapiuygulandığı yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur. Ülkemizdeki durumABD’dekindendahaparlakdeğildir.İlerlemiş kanser hastalığı olan hastalarda kemoterapi genellikle palyatifamaçla yapılmaktadır. Bu hastalarda tedavinin amacı yaşam süresininuzatılmasının yanı sıra yaşam kalitesinin de arttırılmasıdır. Bu hastalardakemoterapi verilirken hastaların performans durumları (ECOG kriterlerinegöre) göz önünde bulundurulmalıdır. Palyatif kemoterapiye uygunolanhastalargenellikleperformansskoru0 (Kısıtlaması yok, hastalıköncesiperformansı ileaynı)ve1(Şikayetivarancakkendineyetebilir,ağırolmayanişleritamkapasiteyapabilir(örneğinevişi,ofisteçalışma)olanlardır.Performansskoru2(Uyanıkgeçensüreninyarısındanazındaistirahatihtiyacıvar,kendiihtiyaçlarınıçoğunluklagörebiliyoramaevveyaofisişiyapamıyor)olan hastalarda ise özel durumlarda kemoterapi verilecek ise kemoterapikombinasyonlarıyerinegenellikletekilaçtercihedilmelidir.Performansskoru


52

3 (Uyanık geçen sürenin yarısından fazlasında istirahat ihtiyacı, kendineyetimi sınırlı, önemli ölçüde yardıma muhtaç) ve 4 (Yatağa bağımlı, heraktivitedeyardımamuhtaç)olanhastalar isepalyatifkemoterapialmak içinuygundeğildir.Kanserde tıbbi tedavi ilkeleriKansertedavisiyapabilmekiçinuluslararasırehberlerdedeyeralmışvegenelkabul gören bazı ilkeler söz konusudur.Amerikan KlinikOnkoloji Cemiyeti(ASCO)ninbelirlediğivebütündünyadakansertedavisiyapanmerkezlerdeuyulmasışartolarakgörülenilkelerdenbazılarışuşekildedir:TanıveEvreleme:Kesintanıveevrelemeiçinuygunyöntemlerinseçilmesiveuygulanmasıgereklidir.Kanserdespesifiktıbbitedaviyapabilmekiçinmutlakasitolojik veyahistopatolojik bir kanser tanısının konulmuşolması gereklidir.Bununbiristisnasıradyolojikolarakkonulanhepatosesülerkanserdir(klinikolarakdauyumluolmasıgereklidir).TedaviPlanı:Hastaiçineniyisonucuverecektedaviplanınınyapılmasışarttır.Tıbbiendikasyonunyanısırahastanınpsikososyaldurumunundaplanlanantedaviye uygun olması gereklidir. Ayrıca tedavi yanıtını takip edebilecekkriterlerindetedaviöncesindebelirlenmişolmasıgereklidir.Toksisite ile baş etme: Tedavilerin yan etkilerini asgari düzeyde tutacakişlemlerinyapılmasıveönlemlerinalınmasıgereklidir.Tedaviyebaşlamadanönce beklenen yan etkiler göz önünde bulundurularak hastanın eşlik edenhastalıklarıbuaçıdandikkatealınmalıdır.Hastatakibindegereklikoordinasyonunyapılması:HastayıizleyenhekimlerarasındakoordinasyonvekonsültasyonlarınzamanındayapılmasıPsikososyal destek: Hastanın emosyonel, sosyal ve ekonomik ihtiyaçlarınıgözönündebulundurarakgereklidesteğinsağlanmasışarttır.Kararvermesürecindehastanın tercihleridikkatealınmalıvehastalarındaalınacakkararlarakatılmasısağlanmalıdır.Kemoterapi uygulama şartlarıKemoterapiuygulanacakbirmerkezdemutlakabulunmasıgerekenkoşullarşunlardır; uygunbirmekan, kalifiye çalışanlar, yeterli laboratuar olanakları,acil durumlarla baş edebilme olanakları ve yeterli bir ofis düzeni, oturmuştedavi standartları ve uygun destek imkanları. Uygun mekan: Kemoterapiverilecekbirmerkezdeyeterlibirmuayeneodası,beklemeodası,engellileriçingerektiğindemahremiyetisağlayabilecekuygunşartlar,yeterlisayıdavekalitedekoltukveyayatakbulunmalıdırAyrıcakemoterapiatıklarınınuygunbir şekilde ortadan kaldırılması için güvenlik koşullarının yerine getirilmesi


53

gereklidir.Kalifiye Çalışan: Tıbbi tedavi konusunda eğitimli hekim (Tıbbi Onkolog)ve hekim gözetiminde çalışacak yeterli sayıda eğitimli personel (TercihenOnkolojisertifikalıhemşire)bulunmalıdır.Yeterli Laboratuar: Kan tetkiklerine aynı gün kemoterapi alabilecek hızdaulaşmaimkanıolmalıdır.Acil Durumlarla Baş etme: Personelin kardiyopulmoner canlandırmakonusunda eğitimli olması gereklidir.Ayrıca anaflaksi için gerekli ilaçlar veoksijen hazır olmalıdır. Tedavi odasında veya hemen ulaşabilecek şekildeanaflaksiyemüdahaleedecekhekimhazırbulunmalıdır.OfisDüzeni:Süreklihekimkontrolündebirofisçalışmadüzenibulunmalıdır.Yapılan her işlem dosyaya kaydedilmelidir (elektronik veya kağıt dosyaolabilir).Hastaların24saattelefonladanışmaimkanıolmalıdır.Tedavi Standartları: Kemoterapi uygulayacak merkezin tedavi standartlarıoturmuş olmalıdır. Başta ilaç hazırlama aşaması olmak üzere hastaya ilaçuygulanmasıbitenekadartümgüvenlikönlemlerialınmışolmalıdır.İlacınolasıdamar dışına kaçması (ekstravazasyon) durumuna karşı gerekli önlemleralınmalıdır.Merkezdeilaçlarındozkontrolü,karışımkontrolüvesonkullanmatarihi kontrolü düzenli olarak yapılmalıdır.Ayrıca yardımcı ilaçların hazırdabulundurulmasıgerekmektedir.Destek imkanları: Yeterli sayıda personel bulunmalıdır. Hasta eğitimi vebilgilendirmesi eğitimli kişiler tarafından yapılmalıdır. Hastalar için eğiticive bilgilendirici broşür, kitapçık ve görsel malzemeler bulundurulmalıdır.Psikososyalhizmetvebeslenmedesteğiimkanıbulunmalıdır.Tıbbi onkolojide uygulama hatalarıKanserlihastalardatıbbitedaviileilgiliolarakyapılanhatalargenellikletıbbionkolog olmayan hekimlerin yaptıkları uygulamalardan kaynaklanmaktadır.Hatalar büyük ölçüde kanserin tıbbi tedavisi konusunda spesifik eğitimiolmayan hekimlerden kaynaklanmaktadır. Yukarıda anlatılan koşullarauygun tıbbionkoloji kliniklerindegözlemlenen tıbbihatalargenellikleasgaridüzeydedir.Tıbbionkolojiuzmanlarıvetıbbionkolojimerkezlerindeyapılanhatalarisebüyükorandafizikselkoşulların,ofisdüzeninin,acilservisdüzenininvekonsültasyonimkanlarınınkısıtlıolmasındankaynaklanmaktadır.Kanser multidisipliner tedavi planlaması gerektiren bir hastalıktır. Tanıdanitibaren,patolog,radyolog,tıbbionkolojiuzmanı,cerrah,radyasyononkolojisiuzmanının birlikte değerlendirerek tedavi planı yapmaları gerekmektedir.Bu şekilde planlama yapılmayan hastalarda tedavi sürecinde çoğu zaman


54

aksamalarvehatalarortayaçıkabilmektedir.KanserdetıbbitedavihatalarınınenazaindirilebilmesiiçinSağlıkBakanlığı’nınönceliklekansertedavisiyapanmerkezleri denetleyerek multidisipliner çalışma prensipleri doğrultusundayeterliliksertifikasıvermesi,tıbbitedavikonusundauzmanolmayanhekimlerinyaptıkları spesifik tıbbi tedavilerin geri ödeme planlarından çıkarılmasıgerekmektedir.KAYNAKLAR

1.Akbulut H. Kanser tedavisinde etik. Kanser ve Etik, ÇavdarA (ed). Türkiye BilimlerAkademisiYayınları,Ankara,pp.105-116,2004.

2. Joseph O. Jacobson JO et al.Revisions to the 2009 American Society of ClinicalOncology/Oncology Nursing Society Chemotherapy Administration Safety Standards:ExpandingtheScopetoIncludeInpatientSettings.JournalofOncologyPractice2011;8:1-5.HollandJ,WeissT.Thenewstandardofqualitycancercare:Integratingthepsychosocialaspectsinroutinecancerfromdiagnosisthroughsurvivorship.CancerJ14:425-428,2008.3.JacobsenPB.Clinicalpracticeguidelinesforthepsychosocialcareofcancersurvivors:Currentstatusandfutureprospects.Cancer115:4419-4429,2009.

4. T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Antineoplastik (sitotoksik)İlaçlarla Güvenli Çalışma Rehberi Ankara, Tuncer M., Burgaz S., Çay Ş.F., Dağlı M.,GündoğduF.,ÖzkanA.,BozkurtS.,KılıçH.,BayraktarG.,GündüzM.,ArdıçA.,Yanıkoğluİ., (Antineoplastik –sitotoksik – İlaçlarla Güvenli Çalışma Rehberi Komisyonu ve YayınGrubu),T.C.SağlıkBakanlığıTedaviHizmetleriGenelMüdürlüğüAntineoplastik(sitotoksik)İlaçlarlaGüvenliÇalışmaRehberiAnkara,2003.

5. Dwight DK., Prevention of Chemotherapy Medication Errors, Journal of PharmacyPractıce2002(15.1),17-31.

6.ShulmanLN,MillerRS,AmbinderEP,etal:PrinciplesofsafepracticeusinganoncologyEHR system for chemotherapy ordering, preparation, and administration, part 2 of 2. JOncolPract4:254-257,2008

7. Onkoloji Hemşireliği Derneği, Onkoloji Hastasının Bakımında Bakım RehberlerininOluşturulması Çalışma Grubu, Antineoplastik İlaçların Güvenli Kullanım StandartlarıRehberi,GeliştirilmeTarihi:2003,Rev.Tarihi:2009erişim:www.onkohem.org.tr


55

Sonon yıldaonkolojik radyoloji alanı izlendiğindegörüntülemesayısındakiartışın yanı sıra incelemelerin daha kompleks ve karmaşık bir hal aldığıdikkati çekmektedir. Bu kompleksleşme sadece görüntüleme yönteminideğil, görüntüleme cihazını da ilgilendirmektedir. Hastalar daha yoğun vefarklıtedavileralmaktaveyaşamsüreleriuzamaktadır.Busüreçdahaöncekarşılaşmadığımızgörüntüpaternlerivekomplikasyonlarıortayaçıkmaktadır.Ayrıca son yıllarda çok kesitliBT teknolojisinin yaygın kullanımı ile birlikte,BT anjiografik tetkikler, dinamik incelemeler yanı sıra PET incelemelerdeonkolojikhastalarıntanısüreçlerindeyaygınkullanılmayabaşlanmıştır.AyrıcaPACS ve teleradyoloji gibi internet ve bilgi aktarım teknolojilerinin yaygınkullanımısayesindebilgininbirmerkezdendiğerineaktarımıvesaklanmasıdakolaylaşmıştır(1,2).

Radyoloji sadece onkoloji hastaların teşhis ve takipleri ile sınırlı değildir.Girişimsel radyolojik işlemler hastalara tedavi olanakları da sunmaktadırOnkolojik radyoloji pratiğinde gelişebilecek uygulamahatalarının, dikkat vefarkındalıkyanısırabirdiziolmaziseolmazdavranışstandartlarıoluşturularakönlemesiolasıdır.Busüreçtehemhasta,hemyönlendirendoktor, hemderadyolojihizmetiverenekibinsorumluluklarısözkonusudur.Birtetkikinçabukvehızlagerçekleştirilmesiyanısıra,uygunkalitedevedoğruraporlanmasıdaönemlidir.Sorumluluklarımızilkolarakhastalarımızadahasonratoplumavesonrasındadadiğermeslekdaşlarımızakarşıdır.(3,4).

Pratik uygulamalarda dikkatle uyum gösterilmesi gereken bir dizi genelstandartprensiplervardır.Bunlarınenolmaziseolmazı“ALARA”prensibidir.ALARA“AsLowAs

ReasonablyAchieveable”cümlelerininyani“yeterliendüşükdoz”cümlelerininbaş harflerinden oluşmaktadır. Amaç en düşük olası enerji birimi ileincelemeninenuygunşekildegerçekleştirilmesidir(5).Ayrıcaendikasyonlarauyumda önemli bir kuraldır. Tercih, koşullar ve endikasyonların elverdiğisüreceradyasyondozuazolanveucuzolanincelemedenyanakullanılmalıdır.Sıkvegereksiz incelemelerdenkaçınılmalıdır.Cihazlarınbakımlı vegününkoşullarına uygun, yüksek tanısal kalitede olması ve insan hatalarının en

ONKOLOJİK RADYOLOJİDEGÜNCEL UYGULAMA HATALARI

Uz. Dr. Evren ÜstünerAnkaraÜniversi tesi TıpFakül tesi , Radyoloj i Anabi l imDalı


56

düşükdüzeydetutulmasıgereklidir(6).

Radyologların ve klinisyenlerin görüntüleme işlemlerinde kullanılancihazların işlemmekanizmalarını ve oluşturabilecekleri komplikasyonları iyibilmeleri gereklidir. Bu sayede onam ve bilgilendirme hataları engellenmişolur (7). Ultrasonografide (USG) tanı için ses dalgaları kullanılmaktadır.Tanısal düzeydeki ses frekanslarında herhangi bir fiziksel zarar oluşumugösterilmemiştir. Bu nedenle ultrasonografi gebe ve çocuklarda rahatbir kullanım avantajı sağlamaktadır. Ses dalgalarının enerjileri yüksekolduğunda ısınmavemikrokavitasyonanedenolduğubilinmektedir.TanısaldüzeydeUS incelemeler için onam formu gerekememektedir ancak orbitalUS incelemelerdeve gebeliğin ilk trimesterinde inceleme süresinin kısatutulmasında vemümkünse enerjisi yüksek olanDoppler incelemelerindenkaçınılmasındafaydavardır(8).

Manyetikrezonans(MRG)görüntülemederadyasyoniçermemekte,görüntülermanyetikalaniçindekiradyofrekansdalgalarınınşiftleriileeldeedilmektedir.Manyetik alan özellikle metalik protezi olan olgularda ve “pacer”leri olankişilerde problem yaratmaktadır. Paramanyetik parçaların manyetik alaniçinde hareket edebileceği, magnete doğru hızla çekilebileceği, gradiyentkoillerindeki manyetik alan değişimlerine bağlı hareket edebileceği, çevredokudaaşırıısıartışıvegörüntüdeciddiartefaktlaryaratabileceğibilinmelidir.

Protezler ve stentler özellikle sonyıllardamanyetikalanlarauyumluolaraküretilmektedir. Manyetik alan ayrıca pacerlerin hafızalarını silmektedir. Enciddi komplikasyonlar özellikle gözlerine yanlışlıkla demir kıymıklar kaçmışolan işçi ve zanaatkarlarda gözlenmektedir. Manyetik alanda bu manyetikparçalar hızla gözden çıkarak magnete doğru ilerlemekte ve laserasyonoluşurmaktadırlar. Diş protezleri ciddi bir görüntü artefaktı oluşturmaktadır.Yanlışlıkla yoğun bakım hastaları ile birlikte içeri sokulan oksijen tüplerimagnetleriparçalayacakderecedehasaranedenolabilmektedir.MRişlemleriöncesindeonamformualınmasıönerilir(9).

Direktgrafiler,FloroskopikişlemlerveBilgisayarlıTomografi(BT)’deXışınlarıileçalışmaktaveradyasyoniçermektedir.Bunedenlebuincelemelerdensonraonamformualınmasıuygundur.Xışınlarınınbiyolojiketkilerivardır.Tanısaldozlarda en önemli komplikasyon kanser riskini arttırıyor olmasıdır. Örnekvermekgerekir ise;1akciğergrafisindenalınanradyasyondozuyaklaşık1milyonda1kişidekansergelişiminenedenolmaktadır.Yaklaşık10mSvdozlayapıldığı farzedilen bir BT inceleme ise yaklaşık her 2000 kişide 1 kansergelişimini tetiklemektedir.Bir kişinin tümyaşamıboyuncakansergeliştirme


57

riskiise%40yanı100kişide40’dır.Kansermortaliteoranıise%50yanı40kişinin yarısı %20 olacaktır. Görüldüğü üzere bu risk abartıldığı kadar dayüksekvekesindeğildir(7,10,11).Doğrumedikalendikasyon,uyguneğitimliradyolog ve teknik personel, standartlara uygun ve takip edilen (TürkiyeAtomEnerjisi Kurumu) cihazlar ve kalibrasyon ve kalite kontrolü yapılmış,dozimetrik ölçümlerimedikal fizikçiler ile takip edilen sistemlerin varlığındaBTcankurtaranvevazgeçilemezbirgörüntülemetekniği rolünüalmaktadır.Çoğuhastalığıntakibinde(örneğinakciğerhastalıkları)noniyonizanalternatiftetkiklerin (USG ve MRG gibi) yeterli katkısı bulunmamaktadır. Bu tipdurumlardakarzararilişkisinindoğrutahliledilmesigereklidir.Buradaayrıcaözengösterilmesigereken, kompleksBT incelemelerde (BTanjiyogramlarve dinamik incelemeler) radyasyon dozunun 6-22 kat arttığı gerçeğini gözönündebulundurmak,taramanınyapıldığıvücutbölgesiniminimumdatutmakve ardışık inceleme ve yararsız ek tetkiklerden kaçınmaktır. Ayrıca dozoptimizasyontekniklerinindekullanılmasıçokyararsağlar(7).

Radyolojikincelemelerdeçoğukezkontrastmaddeveekfarmakolojikajanlarkullanılmaktadır. Bu ajanlarında kendi komplikasyonları gelişebilmektedir.Örneğin BT incelemelerde kullanılan kontrast madde iyot içeren allerjenve nefrotoksik bir ajandır. Ayrıca iyot alması kontraendike olgularda (örn.Radyoaktifiyottedavisialacakpapillertiroidkarsinomuolgularındatedavininhemenöncesinde)kullanımıönerilmemektedir.MRGincelemelerdekullanılangadoliniyum içerikli kontrast maddenin de renal yetmezlikli olgulardanefrojenik fibrozis gibi sistemik bir hastalığa neden olabileceği bildirilmiştir.GİS incelemelerde kullanılan oral baryumlu kontrast madde nispeten inertolmaklabirlikteperforasyonşüphesiolanolgulardaciddifatalşimikperitonitriskioluşturmaktadır(12).AyrıcaIMveyaoralbirpreparatınkullanımyolunundaendikasyonunauygunolarakkullanılmasınaembolizasyongibikatastrofikbir komplikasyon gelişiminin engellenmesi açısından dikkat edilmesiönemlidir.Radyolojikincelemelerdelidokain,glukagon,heparinvebelocgibispesifik yan etkileri olabilecek ilaçlar bazen incelemenin niteliğini arttırmakiçinkullanılabilmektedir(12).

Radyolojidehatalarkayıt,,işlem,çekim,raporlama,takipvegirişimselişlemlersırasındaekipmandanvebuekipmanlarıkullananinsanfaktöründenortayaçıkmaktadır.Girişveadlandırmaişlemlerindeyapılanhatalargenelliklekayıtişlemlerisırasındaoluşmaktadır.Özellikleilkisimlerinaynıolması,hastalarınbenzeryaşvecinsiyetteolmasıbu tiphatalarayatkınlık sağlar.Teknisyen,doktorvesekreterler işlemvekayıtöncesindeherseferindehastayaismini


58

sormalı ve mümkünse bilgi işlem numaraları üzerinden karşılaştırmayapmalıdır. Kayıt işlemleri her hasta için tamamlanmalıdır. Her hastanınraporumutlaka yazılmalıdır. Hastalara ayrıcalıkların tanınması ve standartişlemlerinuygulanmamasıkontrolmekanizmalarınıdevredençıkarır.

Tüm görüntüleme eşliğindeki biyopsi ve girişimsel işlemlerden önce degelişebilecek komplikasyonlar konusunda uyarı yapılması ve onam formualınması önerilir. Hastalar olası infeksiyon, kanama gibi komplikasyonlarkonusunda bilgilendirilmelidir. Biyopsilerde nadir de olsa karşılaşılan ciddibir komplikasyon “tümör seeding” adı verilen tümöral dokunun iğne yoluboyuncadiğerdokularabulaşmasıvetaşınmasıdurumudur.Bukomplikasyonçok nadir olarak, çok kalın iğneler kullanıldığında gelişmektedir. Bir diğerciddi komplikasyonda yanlış örnekleme ve yetersiz materyal gelmesidurumudur. Bu durumda biyopsinin tekrarı veya cerrahi eksizyonel biyopsigerekebilmektedir.Çoğuhastainceiğnebiyopsisi(aspirasyon),dokubiyopsisi(kesme)veeksizyonelbiyopsiarasındakifarkıbilmemektedir.İncebiyopsisiişlemlerinde sitolojik inceleme yapılırken, doku biyopsilerinde patolojikincelemeyapılmaktadır.Radyolojideçoksıkkullanılaninceiğneaspirasyonbiyopsisi vedokubiyopsi yöntemlerinin ve sitolojik/patolojik incelemelerinintanısalfarklılıklarıvekendiiçindesınırlamalarıvardır(13).

Radyasyon: Direkt grafiler, Floroskopi ve BT, X ışınları ile çalışmaktadır.ÖzelliklefloroskopikişlemlerveBTdikkatedilmeziseyüksekdozradyasyonalınması olası tetkiklerdir. En ciddi komplikasyon yüksek radyasyona bağlıkronik radyasyon dermatitidir. Bu özellikle serebral tümör embolizasyonuveya HCC için TACE (transarteriyel kemoembolizasyon) gibi girişimselişlemlerde ve modern ekipmanlar ile gelişebilir. Floroskopik işlem sonrasıgelişmesi, demarke sınırlar, radyasyon hattı ile lezyon sınırlarının uyumluolması, , dermis fibrozisi, eritem, hipo/hiperpigmentasyon, kserozis tanıdayardımcıdır.Uzundönemkomplikasyonumalignitegelişimidir(basalhücrelikarsinom).Derigreftigereklidir.Absorbeedilenradyasyonubelirtenunitegray(Gy)’dir.DeridelezyonoluşturanGydozları2Gy’denbaşlamaktadır.Buciddikomplikasyonunönlenmesiiçinfloroskopisüreleriminimumilesınırlanmalıdır.Değişken düşük pulsatil floroskopi yapılmalıdır. Hasta ve imaj güçlendiriciarasında yeterli hava boşluğu olmalıdır Görüntülerin daha net izlenmesinisağlayacak her türlü yazılım kullanılmalıdır. Normal deri dozu ortalama birhastada 0,02Gy ile 0,05Gy arasındadır. Normal prosedürlerde bu doz 1saattenazfloroskopidederihasarıoluşturmakiçinyeterlidir.Ayırıcıbiraraç,kurşun önlükler, kolimasyon, FOV’un küçük tutulması da ayrıca radyasyon


59

dozununazaltılmasındayardımcıdır(14).

ÇocukHastalar:Radyasyonaenhassasdokulargelişmekteolandokulardır.Çocukluk çağında alınan radyasyonun malignite gelişimini tetiklediğibilimektedir.Çocukhastasözkonusuiseevebeynleriçocuklarınıngörüntülemeişlemlerihakkındabilgilendirilmelidir(Broşürleryoluileveyadirektkonuşarak).Ekipmanlar ocuk hastaya göre ayarlanmalıdır. Bu ekipmanları kullananpersoneli eğitilmelidir ki; www.imagewisely.com, “myequipment”websiteleribukonudaayrıntılıbilgivermektedir.Hastayaözelradyasyondozlarıotomatikhesaplanmalı ve kayıt altına alınmalıdır. BT doz indeksini boyuta özel doztahminine çeviren yazılımlar vardır. SSDE adı verilen bu ölçüm DİCOMekranlarında incelemelereeşlikedebilmekteve tümcihazlardaortaközellikolarak bulunabilmektedir. Çocuğun her incelemesini kaydedilmesi ve takipedilmesi gereklidir. Bu bilgiyi ailenin de takip etmesine ve kayıt tutmasınadestek olunmalıdır. Pediatrik görüntüleme için tanısal referans düzeyleri/kriterleribelirlenmesivebustandartlarauyulmasıönemlidir.Çocuklukçağındaözellikle baş boyun bölgesine alınan radyasyonun ileride papiller tiroidkarsinomu başta olmak üzere maligniteleri tetiklediği bilinmektedir. Çocukolgulardamümküniseincelemelerradyasyoniçermeyentetkiklerkullanılarakgerçekleştirilmelidir(15).

Sonuçların hasta ile paylaşılması: Radyologlar genellikle gelenekselolarakdoktorlarındoktoruolarak kabul edilirler vedoktorlara rapor verirler.Geleneksel rolleri “yap ve rapor et” olarak özetlenebilir. Doktorlarla olankonuşmaları yazılı rapor bazında, nadiren direkt veya indirekt telefonlarveya faks yolu ile olmaktadır. Ülkemizde BT ve MR çekim işlemleriteknisyenlertarafındangerçekleştirilmekte,ultrasonincelemelerisedoktorlartarafından yapılmaktadır. Çoğu hasta inceleme tamamlandığında sonuçlarıhakkındabilgi istemektedir.Bu tip sorulara özellikle ultrason incelemelerinigerçekleştiren doktorlar maruz kalmaktadırlar. Çekimin hemen sonrasındahastalaraönbilgiverilipverilmemesikonusuetikolaraktartışmalıbirkonudur.Birkısımradyologbukonudahastalarabilgiverilmesiningereksizanksiyeteyiönleyeceği ve hastaları doğru yönlendireceğini savunmaktadır. Bir diğerkısım ise bu bilgiyi vermenin tedaviyi verecek klinisyenin görevi olduğunu,klinik bilginin ışığında radyolojik bulguların anlam kazandığını ve ön bilgiverilmesinin gereksiz anksiyeteye yol açtığını öne sürmektedirler. Bu tipdurumlarda önem arzeden özellikle acil bilgilendirme gereken durumlardaradyoloji doktorunun bulgularınnı klinisyene ve indirekt olarak hastayazamanındaulaşması,herhangibirgecikmeoluşmamasıdır.Bazenhastanın


60

veya tanısının klinisyene geç gittiği veya rapordan klinisyenin ve hastanındurumun ciddiyetini kavrayamadığı bildirilmektedir. Amerika’da malpraktisdavalarının%70-80’ininaltındabutürbilgilendirmeproblemleriyatmaktadır.Yapılananketlerbulgularnormalolduğunda radyologve radyologolmayandoktorlarınyaklaşık%80’ininhastayadirektbildirimyapılmasınıonayladıklarınıancak tümör/kitle varlığında bu oranın %30’a düştüğünü göstermektedir.Hastalar arasında yapılan anketlerde ise inceleme normal ise hastaların%92’sinin radyologların kendilerini hemen bilgilendirmelerini istedikleri,sonuçlaranormalise%87’sininhemenbilmekistediğinigöstermiştir.Amerikanradyoloji koleji ve mammografi kalite standartları kurumları pozitif memeincelemebulgularınınyazılıolarakhemenrefereedilendoktoragönderilmesigerektiğini, radyologlarınbusonuçlarındoktor tarafındanalındığındaneminolmasını veayrıca sonuçlarınengeç30gün içindehastalaraulaşmasınınsağlanması gerektiği yönünde karar almışlardır (3,4). Uygun bir incelemedehastanınsonuçlarınıdeğerlendirecekolan,hastasorumluluğunuvetedavisiniüstünealanveincelemeyiradyologdanisteyenvehastayıincelemeninneiçinyapıldığıvenasılolacağıhakkındabilgilendirenbirklinisyeninolmasıgereklidir.Hastanın kendisine yapılan incelemenin ne olduğunu ve neden yapıldığınıvenasılhazırlanmasıgerektiğinibilmesigereklidir.Sonuçlarözelliklemüspetolanlarenkısasürederefereedendoktoragönderilmelivehemdoktorunhemdehastanınsonuçlardanhaberdarolduğudaneminolunmalıdır.Amerikadayapılan araştırmalarda hastaların %19 ile 26’sının rapor sonuçlarını direktolarak doktorlarından almadıklarından şikayetçi olmuşlar ve %23’ü iserapor sonuçlarının kendilerinegeç iletildiğini konusundaşikayetçi olmuştur.Radyologlarbukonudaendişeduymaktadırlar.(3,4)

Hastaların klinik problemleri doktorları tarafından radyologlara iletilmelidir.Örn.İnsulinalanbirhastanın insulinalımıaçgelmesigerekenbir incelemeöncesi kesilmelidir. Allerji hikayesi olan ve renal yetmezlik sınırında olanhastalarallergenvenefrotokszikolankontrastmaddelerialmamalıalternatifgörüntüleme yöntemlerine yönlendirilmelidir. Kanama diatezi olan veyakumadinveyaheparingibikanamayıarttıracak ilaçlaralanhastalarbiyopsiveya girişimsel işlemlere bilgilendirilerek ve kanama diatezleri düzeltilerekyönlendirilmelidir. Bunun yanı sıra radyologlarda raporlarının klinisyenleriyeterli ve doğru bilgilendirmesine dikkat etmelidir. Radyolojik raporlamadastandart, net ve açık bir ifade kullanılmalıdır. Bu raporların hastalarındosyalarında kalıcı oldukları unutulmamalıdır. Raporun klinik soruna yanıtverirözellikteolmasınaözengösterilmelidir(16).


61

Bilgilendirmehatalarıgenellikle radyolojiyeyönlendirilenhastanınhakkındayeterli klinikbilgiveanamnezeldeedilemediğindeoluşmaktadır. Hastanınkanser tipi, tedavisive tedavievresihakkındabilgiverilmemesi radyologunyaptığı değerlendirmenin kalitesini düşürmektedir. Bunun yanı sıraradyologlarıngörüntüledikleritümörlerinradyolojisiyanısıraklinikdavranışlarıhakkındadaayrıntılıbilgisahibiolmalarıgereklidir.Örneğinböbrektümörlerieksizyonlarından 10 sene sonrasında metastaz oluşturabilirler. Eğerhastanın böbrek tümörü hikayesi bilinmiyor ise bu tip kitle lezyonlarınınayırıcı tanısında radyolog ve klinisyen zorlanabilir. Klinisyenlerin özellikleonkolojik olgularda hastanın tanısı ve yapılan tedavi ve cerrahi girişimlerhakkındaayrıntılıbilgivermeleritanıaçısındançokdeğerlidir.Radyologlarınklinik bilgilerinin eksik veya güncel olmaması yorumlama hatalarına nedenolabilir.Radyologlar (kitap, seminer, dergi, kurs vs yöntemlerini kullanarak)tıbbi bilgilerini çağdaş tutmak sorumluluğualtındadır.Tümör tiplerinin farklıbiyolojik davranışlarının, büyümehızlarının ve atipik radyolojik bulgularınınbilinmesihatalarıönler(16).Kısaaralıklıtakiplerdeilkçekilenincelemeilesonincelemearasındadamutlakakarşılaştırmayapılmalıdır.Yavaşbüyüyenbirtümörünkısaaralıklı takibibüyümeningözdenkaçırılmasınanedenolabilir.Kalsifikasyonlar genellikle benign bir bulgu olarak kabul edilirler. Ancaktestis veya tiroid gibi lokalizasyonlar özellikle mikrokalsifikasyonlar malignlezyonlara işaretetmektedir.Örneğinkalsiye testis lezyonlarındaparaaortiklenfadenopatilerindeeşliketmesivealfafetoproteindüzeylerindeyükselmeolması germ hücreli tümörler (seminom-burnout tümör) tanısı açısındananlamlıdır.

Atipik radyolojik bulgulara meme dokusundan birkaç örnek verebiliriz.Memedekitleşikayetiilebaşvuranbirolgudakitleeksizyonelbiyopsisonrasıinvazif lobuler karsinom olarak rapor edilmiştir. Kitlenin cerrahi sınırlarında(2mmsınırlar) tümördokusu varlığı rapor edilmiştir.Budurumsözkonusuolduğundan dolayı hastaya kontrastlı memeMRG inceleme yapılmıştır veeksizyon sahası sınırlarında tümör dokusu olduğu görülmektedir. Hastanedenkitlesinintamamıileçıkarılmadığını,nedentekrarincelemeyapılmasıgerektiğini sorgulamaktadır. Oysaki invazif lobuler karsinom, invazif duktalkarsinom tiplerinden farklı olarakUS veMammografide kolay tespit edilenbir tümördeğildir.Bulgularıbenignhastalıklaravenormalmemedokusunabenzemektedir. Bu nedenle konvansiyonel meme inceleme tekniklerikullanıldığında tanısı daha geç ve zor koyulmaktadır. İnvazif lobulerkarsinomların%50’sindecerrahisınırlarpozitifgelmektedir.Buoran invazifduktal karsinomlu olgularda %25 düzeyindedir. Ayrıca kontralateral tümör,


62

multisentrik ve multifokal tümör olasılığı invazif lobuler karsinomlarda çokdahayüksektir (sırası ile%7ve%35).Bunedenle invazif lobulerkarsinomolgularındaçoğuzamanMRG incelemegerekmekte, radyologvecerrahlarmemedokusunukarşıtaraftümörüveaynıtaraftaektümörolasılığınedeniilegenellikletanıkoyulduktansonradikkatliincelemekzorundakalmaktadır(17).

Yine bir başka olguda; 45 yaşında bayan hasta koltuk altında kitleşikayeti nedeni ile başvurmuştur. Yapılan biyopside aksiller lenf nodundaadenokarsinomvarlığıgösterilmiştir.MemeUSvemammografikincelemelerdeise herhangi bir kitle saptanamamıştır. Meme MR incelemesinde ise sağmemeüstdışkadranda2mm’denküçükbirkitlesaptanmıştır.BayanÖM.Radyologlarımemekitlesini atlamakla suçlamaktadır.Memedokusu içindegenellikleboyutları2mm’denküçükmemekanserlerigelişebilir.Butipmemekanserleriokültmemekanserleriolarakadlandırılırlarçünküküçükolmalarınedeniilekonvansiyonelmemeincelemelerindegörülmeyebilirhattapatolojispesimenlerinde bile örnekleme kesitlerinin kalın olması nedeni ile ortayaçıkmayabilirler. Bu ip okkült karsinomlar genellikle metastazları ile teşhisedilirler.Aksilleradenokarsinomaksiispatlanmadıkçamemekarsinom

metastazıolarakkabuledilir.MemeMRincelemeleridahaduyarlıincelemelerolduğundanbu tipdurumlarda lezyonları gösterebilirler (%62-81oranında).Hastabukonudabilgilendirilmelidir(17).

Bir başka olguda, 65 yaşında bayan hastanın kontrol mamografisi normalolarakraporedilmiştir.Hastanınbirkaçaysonraelineşişlikgelmesiüzerineultrason incelemede memede kitle saptanmış ve meme MRG incelemesiyapılmıştır.Hastanın3ayöncekifilmleriincelendiğindememekitlesininmemedokusununposteriorundapektoralkasayerleşmesindendolayıMLOgrafideyarısınınkesildiğivemamografidenetolarakgörülemediğivegörüntüyedahilolmadığıdikkatiçekmiştir.Mammografideözelliklederinaksillervepektoraldüzeyeyakındokularıkısmengörüntüyedahilolmadıklarıvebununtekniktenkaynaklanan bir zafiyet olduğu bilinmektedir. Tümmeme dokuları özellikleposterior ve aksiller düzeyde olan dokularınmammografik görüntüye dahiledilmelisi için çaba gösterilmelidir. Bu özellikle çekimi yapan teknisyeninsorumluluğualtındadır.Raporlayandoktordabudüzeyleriçokdikkatliolarakincelemelidir(17).

Bir diğer olguda; bay EV, 35 yaşında sağ supraklaviler lenfadenopati ilebaşvurmuştur.BiyopsisonucuprimeribilinmeyengermhücrelitümörolarakraporlananbayEV’yetestisultrasonuistenmiştir.BayEVboyundakişişlikiçinnedentestisultrasonuistendiğinianlayamadığınıbelirtmektedir.Germhücreli


63

tümörlerözelliklegençerkeklerdetestisdokusundankaynaklanmaktadır.Bubölgedebulunacaktümörhastanınteşhisvetedavisiniyönlendirecektir.

Sonuç olarak onkoloji pratiğinde radyologlar malpraktisten kaçınmak içinyukarıdatanımlananbirdizistandartprosedürühergünveher incelemedeuygulamakzorunluluğualtındadır.Kısacaözetlemekgerekirseradyologlarınmalpraktisten kaçınmak için yapması gerekenlerin başında, tercih edilengörüntülemeyönteminin tanıyaolanuygunluğu, güvenilirlik düzeyi veolasıkomplikasyonları hakkında derin bilgiye kazanmaları gelmektedir. Hastayıvekendilerini,kullandıklarıcihazlarınyanetkilerindenkorumalarınınenbasityolubudur.Hastalıklarvealtındayatanpatolojiksüreçlerhakkındayeterlitıbbivecerrahibilgidonanımyanısıra,gözledikleriradyolojikanomalileriklinikleuyumlu, doğru yorumlayabilmeleri de hata yapmalarını engeller ancak asılfarkyaratanacildurumlarıalgılayabilmelerivetanılarınıklinisyenevehastayadoğruolarakaktarabilmeyetisinesahipolmalarıdır(16).

KAYNAKLAR1.BerlinJW.ThefourS’s:Aresponsetomarketforces influencing imaging.AmJRadiol

192:565-567,2009.

2.HilmanBJ.Badmoneydrivesoutgood:forebodingsofacorporatizedamericanradiology-

The2009EugeneCaldwelllecture.AmJRadiol193:1481-1485,2009.

3.HammermanHJ.Communicatingimagingresultstopatients:onsiteresults.AmJRadiol

192:852-853,2009.

4.BerquistTH.Fromtheeditorsnotebook:Communication:Theneedsofthepatientscome

first.AmJRadiol192:557-559,2009.

5.HendeeWR,EdwardsFM.ALARAandan integratedapproachtoradiationprotection.

SeminNuclMed1986;16:142-50,2009.

6.Frey GD. Control and management of the radiation environment. Am J Radiol

194:867,2010.

7.MaloneJ,GuleriaR,CravenC,HortonP,JarvinenH,MayoJ,O’reillyG,7.PicanoE,

RemediosD,LeHeronJ,RehaniM,HolmbergO,CzarwinskiR.Justificationofdiagnostic

medicalexposures:somepracticalissues,reportofaninternationalAtomicEneryAgency

Consultation.BrJRadiol85:523-38,2012.

8.TerHearG.Ultrasonicimaging:safetyconsiderations.Interfacefocus6:686-97,2011.

9.Currie S, Hoggard N, Craven IJ, HadjivassiliouM,Wilkinson ID. UnderstandingMRI:

basicMRphysicsforphysicians.PostgradMedJ131342,2012.


64

10.Huda W, VanceA. Patient radiation doses from adult and pediatric CT. AJRAm J

Roentgenol188(2):540-6,2007.

deJongPA,MayoJR,GolmohammadiK,NakanoY,LequinMH,TiddensHA,AldrichJ,

CoxsonHO,SinDD.Estimationofcancermortalityassociatedwith repetitivecomputed

tomographyscanning.AmJRespirCritCareMed2006;15:199-203.

AmericanCollegeofRadiologyComitteeonDrugsandContrastMedia.Manualoncontrast

media.6thed.RestonVA:AmericanCollageofRadiology2004:61-66.

11.FerralH,Garza-BerlangaAE,PatelNH.Complicationsofnonvascularinterventionsand

theirmanagement:casebasedreview.AmJRadiol2009;192:S63-S77.

12.Ukisu R, Kushihashi T, Soh I. Skin injuries caused by flouroscopically guided

interventionalprocedures:case–basedreviewandselfassesmentmodule.AmJRadiol

2009;193:S59-S69.GoskeMJ,ApplegateKE,BulasD,ButlerPF,CallahanMJetal.Image

gently 5 years later:What goals remain to be accomplished in radiation protection for

children.AmJRadiol2012;199:478-479.

13.European Society of Radiology (ESR). Good practice for radiological reporting.

GuidelinesformtheEuropeanSocietyofRadiology(ESR).InsightsImaging2011;2:93-96.

Argus A, Mahoney MC. Indications for breast MRI: case based review. Am J Radiol

2011;196:WS1-WS14.


65

ONKOLOJİDE PATOLOJİNİN TANIDA, TEDAVİDE YERİ, SINIRLARI VE TIPTA UYGULAMA HATALARININ SINIRLARI

Prof. Dr. Esra ErdenAnkaraÜniversi tesi TıpFakül tesi , Patoloj i Anabi l imDalı

Kanser hastasında kesin tanı, evreleme ve uygun tedavinin seçimi içinhastayıbirbütünhalindeyorumlayabilecekmültidisiplineryaklaşımgereklidir.Mültidisiplinerekiptecerrah,onkolog,patolog,radyologvenükleertıpuzmanıyeralmaktadır.Ekiptekihekimlerinyakınişbirliğikaçınılamazbirzorunluluktur.Örneğincerrahın,klinikbilgigöndermedenpatologayalnızdokuyuulaştırması,patologundacerrahahastanıntedavisinieniyişekildeyapmasıveprognozubelirleyebilmesi için detaylı bir rapor göndermemesi, kesin tanı veremiyorise bunun nedenlerini ve yorumunu bildirmemesi, mültidisipiliner ekipkavramının oluşmamasının sonucudur. Patoloğun amacı hastasına doğru,tamvezamanındakararvermektir.Ancakenazbununkadarönemlibirbaşkanoktadaverilenkararınklinikhekimi tarafındananlaşılabilirvekullanılabilirolmasıdır.Budaancakklinikopatolojikkorelasyon ilesağlanır.Doğrukararbilimsel olarak ispatlanmış altın standartların yansıtıldığı karardır. Patolojikincelemenin subjektif ve patologun deneyimine bağlı olması nedeniyle herzaman bilimsel olarak ispatlanmış altın standartların yansıtıldığı doğrukararaulaşılamayabilinir.Doğrulukistatistikselolarakölçülenveifadeedilen,değişkenliğin ölçümüdür.Patolojide isedoğruluk, endeneyimli patologlarınverdiğibenzersonuçlardır.Gözlemcilerarasıuyumsuzluğunazolması,doğrutanıiçinarananenönemlikriterdir.Uyumsuzlukkaçınılmazdır,ancakbunlarınhepsihastaiçinolumsuzlukyaratmaz.Benignbirtümörün,malignbirtümörolarakyorumlanmasışeklindekarşımızaçıkabilen,majoruyumsuzlukarhastaiçinzararlıdır,ziraminöruyumsuzluklarpatolojik incelemenindoğasıgereğikaçınılmazdır. İdeal bir patoloji raporunun tam ve eksiksiz olması gerekir.Ancaktambirpatolojiraporununneleriiçermesigerektiğinigösteren,bilimselolarak kanıtlanmış standartlar yoktur. College of American Pathologists,Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology gibi meslekkuruluşlarınınönerdikleri rapor formatlarıbulunmaktadır.Patoloji raporununuygun bir zaman diliminde hazırlanmasının gerekliliği şüphe götürmezbir gerçek iken, objektif kriterlere göre tanımlanmış, kesin bir zamandilimiyoktur.Doğrutanı,tamraporvezamanlamaiçinbelirlenmişkesinstandardlar


66

bulunmadığından, bu konularda kabul edilebilir ve kabul edilemezi objektifolarakbelirlemekgerekir.Patolojide inceleme döngüsü preanalitik, analitik ve postanalitik dönemşeklinde3 temel dönemaltında toplanabilir.Bir dönemdeki hata diğerlerinietkiler.Materyalinalınmasından,patoloji laboratuarınagidenekadargeçendönem, preanalitik dönemi oluşturur. En sık hata bu dönemde yapılır vebu hataların temelini klinisyen hataları oluşturur. Yanlış hastadan biyopsialınması, biyopsi yerine tıraşlama ile örnek alınması gibi yanlış cerrahiyönteminkullanılması,yetersizmateryalalınması,materyalinyanlışfiksatifekonulması,çokküçükbirdokuörneğindenfrozenincelemeistenerekparafintakip için doku kalmaması gibi yanlış inceleme isteme, yanlış etiketleme,yetersiz/yokklinikbilgiverme,kayıp,dondurma/yakma,yanlışyeremateryalibırakmaşeklinde transfersırasındakihatalarbugruptakarşımızaçıkabilenveçokciddisonuçlardoğuranhatalardır.Patolojik inceleme döngüsünün ikinci dönemi olan analitik dönem, patolojilaboratuarındamateryalinkabulündenraporyazımınakadargeçendönemdir.Histolojk/sitolojik materyalin takibi, makroskobik inceleme, mikroskobikincelemeveraporlamasırasındakihatalaranalitikdönemhatalarıdır.İncelenen sonuçlarının klinisyene gönderilmesine kadar olan dönempostanalitik dönemi oluşturur. Raporun yanlış hekime, yanlış zamandagönderilmesi, raporunyanlışanlaşılması, klinisyenin raporuhiçgörmemesipostanalitik dönemin temel hatalarını oluşturur. Bu dönemde özellikleklinisyen raporuaramaz vehastayı unutur ise, çokönemli sonuçlar ortayaçıkabilir.Örneğin“MaligniteyönündenpozitifPAPsmear”tanılıbirraporun,postanalitik hata nedeni ile klinik hekimine ulaşmaması, klinik hekimininde raporu aramaması hatadaki tümörün evresinin ilerlemesine ve hastaprognozununkötüetkilenmesinenedenolabilir.Patologlar genellikle tanı hatası nedeni ile dava edilir. Lezyonu atlama,yanlıştanıensıkdavanedenidir.Patologlarzorolgularıkonsültanlarayollar.Tanı hatası durumunda konsültan patolog ve konsülte eden patolog aynıoranda sorumludur. Ayrıca tanı hataları klinikopatolojik iletişim bozukluğu/yanlışlığından da ortaya çıkabilir. “The Doctors Company” Kalifornia’dadoktorlarınsahipolduğuenbüyükmeslekisorumluluksigortasışirkedir.Buşirketin ABD’deki patologların %10’unu sigortaladığı bildirilmektedir. Sözkonusuşirketinverilerinevediğerbazıçalışmalaragörepatolojidavaaçılmaoranı düşük, ancak açılan davalarda verilen ceza ve tazminatın yüksekolduğubiruzmanlıkdalıdır.“TheDoctorsCompany”ninverilerinegöre2009yılındasigortalıpatologların%6’sınadavaaçılmıştır.Yineaynışirketinverileri


67

irdelendiğindepatolojidetıbbıuygulamahataları%0.026-%1.2değişmektedir.Ayrıca 777 olgunun irdelendiği bir başka derlemede, konsültasyon yapılanolgularda,tanıuyumsuzluğunun%5.8olduğubildirilmiştir.Patolojidedavayanedenolan,öngörülebilirfaktörler:ihmal,hasarvehastanınöfkesidir.İhmal,uzmanlarınyorumagöre,tıbbiuygulamanınstandardözeninaltındaolmasıdır.Öfke ise, bir çok davadaki major faktördür. Patoloji için son yıllardaki enönemli dava nedeni ise, patolojinin halk tarafından bilinir bir uzmanlık dalıhalinegelmişolmasıdır.Ayrıcapatolojik incelemeninhalk tarafından “kesinveobjektiftanıolarak”kabuledilmesidedavalarındahadaarttırmasınayolaçmıştır.Oysapatolojisubjektiviteninçokfazlaolduğu,yorumavedeneyimebağlıbir incelemeşeklidir.ABD’dekienbüyükmeslekisorumluluksigortasıolan “TheDoctorsCompany”’nin konsültan patologunun 1995-1997, 1998-2003ve2004-2010yıllarıarasındadavakonusuolmuş,patolojideuygulamahatalarınınderlendiği,3ayrımakalesiyayınlanmıştır.Buverileregöre1995-1997 yılları arasında davaların %54’ünü meme biyopsileri, melanoma,lenfoma, İİAB, frozen inceleme, prostat biyopileri oluşturmaktadır. Davakonusuolguların%52’sinikanserinyanlışnegatif,%33’ündeisekanserinyanlışpozitif tanıalmasıoluşturmaktadır.1997-2003yıllarıarasındadavakonusuolmuşuygulamahatalarıincelendiğinde,melanomaveİİABileilgilidavalardaazalma saptanırken, operasyonel hatalarda belirgin artış dikkati çekmiştir.Materyal karışması operasyonel hataların en büyük kısmını oluşturmaktaiken,materyalinkaybı,yanlışisimlendirme,yazımhatalarıdabugruptadikkatçekici uygulamahatalarıdır. 2004-2010yılları arasındadavakonusuolmuşvesonuçlanmışuygulmahatalarınınbüyükkısmınıyinememe,melanoma,İİABvelenfomakonusunundakidavalaroluşturmaktadır.1998-2003yıllarınarasındaki dava konusu olan aynı patolojiler ile karşılaştırıldığında İİAB ileilgilidavalardabelirginartışolurken,diğerlerindebirmiktardüşmeninolduğusaptanmıştır.Ancakbuikidönemarasındakienöenmlifarkın,sistemhatalarıadı altında toplanan preanalitik ve postanalitik dönemde meydana gelenhatalardanoluşmasıdikkatçekicidir.Türkiye’de patoloji uzmanlık alanında hekim hatalarının konusunda çok azçalışma bulunmaktadır. Mesleki sorumluluk sigortasının yaygınlaşmasınaparalelolarak,bukurumlarınverilerininsunulduğu,genişolgusayısı içerenderlemelerin de ülkemizde yapılacağı umut edilmektedir.Türkiye’de 01-01-1999ile31-12-2003tarihleriarasındaİstanbulTabipOdası’nayansıyanhekimhatalarıiddialarınındeğerlendirildiği,tezçalışmasında,patolojininuygulamahatasınedeniilebaşvurununazolduğudikkatiçekmektedir.Türkiye’detıptauygulama hatalarını bilmek, en fazla risk değerlendirmesi yapacak olan


68

sigortaşirketlerini ilgilendirmektedir.TürkiyeSigortaveReasüransŞirketleriBirliğitarafından23.06.2011tarihindeoluşturulan,güncelolaraksigortacıların,sigortaladıklarıpatologlarilgiliihbarsayılarınınyadaaçılmışdavasayılarınınincelenmesinde, patoloji uzmanlık dalı için söz konusu sayının vemuallakbedellerin (dosyalar için olası tazminatlar anlamında ayrılan para miktarı)diğerbranşlaragöreazolduğudikkatiçekmektedir.

Kaynaklar:

1-AbtA,AbtL.Theeffectofinterinstitutionalanatomicpathologyconsultationonpatientcare.ArchPatholLabMed119:514-517,1995.

2-BlatchleyetalvMintzetal81Conn.App.782,841A.2d1203(2004),app.den’d,270Conn.901,853A.2d519(2004)

3- Jena AB, Seabury S, Lakdawalla D,Chandra A.Malpractice risk according tophysicianspecialty.NEnglJMed365:629-636,2011.

4-TroxelDB.DiagnosticErrorsinSurgicalPathologyUncoveredbyaReviewofMalpracticeClaims.InternationalJournalofSurgicalPathology8(2):161-163,2000.

5-TroxelDB.ErrorinSurgicalPathology.AmJSurgPathol28:1092–1095,2004.

6-TroxelDB.TrendsinPathologyMalpracticeClaims.AmJSurgPathol36:e1–e5,2012.

7-LSRonald.DefiningErrorinAnatomicPathology.ArchPatholLabMed.130:604–606,2006.

1- 8-MızrakB,CelbişO.Patoloji veMalpraktis. İnönüÜniversitesiTıpFakültesiDergisi14(3)213-217,2007.

9-PakişI,PolatO.PatolojideTıbbiUygulamaHataları.TurkiyeKlinikleriJMedSci28:342-348,2008.

10-YorulmazAC.İstanbulTabipOdasınayansıyanhekimhatasıiddiasıbulunanolgularınadlitıpaçısındandeğerlendirilmesi.[DoktoraTezi]İstanbul:İstanbulÜniversitesiCerrahpaşaTıpFakültesi;2005.


69

Meme kanserinin tanı, tedavi ve izlem süreçlerinde değişik yanlışlaryapmaktayız.Ülkemizdesıkyapılanyanlışlarolabildiğigibidünyadayaygınyapılan,hattaözelliklegelişmişülkelereözgüolanyanlışlardavar.Tabikihiçyanlışyapmamakolanaksız.Ancaksağlıkprofesyonelleriolarakgörevimiz,en az yanlış ile yurttaşlarımıza en iyi hizmeti verebilmek. Meme kanseritanıvetedavisürecindesıkyapılanuygulamahatalarınışubaşlıklaraltındatoplayaraktartışabiliriz:Taramada hatalar Tanıda hataları Evrelemede hatalar Cerrahi tedavidehatalarıSistemiktedavidehatalarİzlemdehatalarTaramada hatalarMemekanseritaramalarıplanlanırken,taramayapılacaktoplumdahastalığınensıkgürüldüğüyaşgruplarıgözönünealınmalıveilgiliriskgrubuiçinuygungörüntülemeyöntemivetaramasıklığıseçilmelidir.Memekanseritoplumtaramalarınınenbaşarılıolarakuygulandığıülkeolanİngiltere’dememememekanserlerinin%67’si 50yaşınüstündedir. İngilizUlusalSağlıkSistemi (NHS),bunadayanarakmemekanseri taramaları50yaşüzerindebaşlatmıştır. Bu yaşgrubunda yıllıkmamografi yapılmasınınhiçbirsakıncasıolmamasınarağmen,saltekonomikkaygıylatarama3yıldabir yapılmıştır. Meme kanseri görülme yaşının son yıllarda daha erkenyaşlarakaymasınedeniyle,NHS2011’denbuyana47-49yaşİngilizkadınlarıdataramayaçağırmaktadır.TürkiyeMemeHastalıklarıDernekleriFederasyonuverilerinegöreülkemizdememe kanserlerinin % 53’ü 50 yaşın altında, % 17’si 40 yaşın altındagörülmektedir.ÜlkemizdeSSYB–KETEMuygulamalarında,memekanseritaramaları50yaşüzerinde,2yıldabirolarakyapılmıştır.Ancak2013yılındatarama yaşı 40’a indirilmiştir. Yani taramaya başlama yaşı konusundaülkemizdeyanlışdüzeltilmişveakılcıbiruygulamayapılmıştır.Taramanınbaşarısıisetarananhastalardaneorandavenekadarerkenmemekanseritanısıkonuduğuilebelirlenir.NHSverilerinegöreİngiltere’detarananhastalarda yakalananmeme kanseri oranı% 0.81’dir. Bu olguların yaklaşıdörttebiriduktalkarsinomainsitu,dörttebiriise1cmaltındakiolgulardır.Ülkemizde ise KETEM tarama programında tanı konan meme kanseri

MEME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİNDE UYGULAMA HATALARI

Prof. Dr. Savaş KoçakAnkaraÜniversi tesi TıpFakül tesi , Genel Cerrahi Anabi l imDalı


70

olgularınınbüyükbölümüilerievrekanserlerdir.Buda,yataramanınerkenevreolgularıtanımaktabaşarısızolduğunu,yadataramayakatılanbireylerinaslındasemptomatik(memedekitlesiolan)memekanserihastalarıolduğunudüşündürmektedir.Tanıda hatalarMemekanserinintedavisinebaşlamadanöncehistopatolojiktanınınkonmasıgereklidir.Bununiçintümörkitlesindenörnekalınmalıdır.Örnekalmaişlemiya iğnebiyopsisi (ince iğneaspirasyonsitolojisiveyakalın/kesici iğne(kor)biyopsi)yadacerrahibiyopsi(insizyonelveyaeksiyonel)ileyapılır.Sonikidekaddatümdünyadagiderekartanuygulamatanınıniğnebiyopsisiilekonulmasıdır.Türkiye’de isehalaenyaygınuygulamacerrahibiyopsidir.Hatta sondönemdememebiyopsi ameliyatlarının sayısında çokbüyükbirartışgerçekleşmiştir.Aslındaülkemizdeözellikle2005yılındansonrasadecememebiyopsilerininiçindeolduğuküçükameliyatlardadeğil, tümgenel cerrahi ameliyatlarınınsayısındabüyükbirartışolmuştur.2003yılıile2007yılıkarşılaştırılırsa,dörtyıllıkbirsüredeGenelCerrahbaşınaortalamaameliyatsayısının2kat,hastabaşınaortalamaameliyatsayısınınise2,5katarttığıgörülmektedir.Performansa dayalı geri ödeme sisteminde, yapılan hizmetin kalitesinideğerlendirmeden niceliğe göre ödeme yapılması, garip sonuçlardoğurabilmektedir. Örneğin, bir kadının memesinde birbirine yakın 3fibroadenomvarsa,bunlarhastayı3kezhastaneyeyatırıp3ayrıameliyatlaçıkarılırsa kazanılan performans puanı, bir seferde tek kesi ile çıkarılırsakazanılan puanın 3 katıdır. (Üstelik, gerçekte fibroadenom, cerrahi tedavigerektirenbirhastalıkdeğildir!).Performansa dayalı ödeme sisteminin başlamasından bu yana yapılanmemebiyopsilerininadlandırılmasındadabirkarmaşayaşanmaktadır.Aynıcerrahi girişim, bölgesel geri ödeme otoritesinin en yüksek ücreti ödediğibiçimde tanımlanarak, değişik merkezlerde ”Cerrahi meme biyopsisi”,“Memedenbenign tümörçıkarılması”,veya “Segmentalmastektomi”olarakadlandırılabilmektedir.Türk Cerrahi Derneği tarafından 2010 yılında yapılan internet anketindecerrahlara “Performansa dayalı geri ödeme sisteminin endikasyon dışıameliyat sayısında artışaneden olduğuna inaniyor musunuz?” sorusunakatılanların%84’ü“Evet”yanıtınıvermiştir.Evrelemede hatalarAksiller tutulumu olanmeme kanseri olgularında cerrahi girişim öncesinde


71

mutlaka uzak metastaz varlığı ekarte edilmelidir. Uzak metastaz varsailk sırada sistemik tedavi uygulanır. Uygun olgularda daha sonra cerrahigirişimdegündemegelebilir.ÜlkemizdesıklıklaEvre IIBveEvre IIIolgularuzak metastaz taraması yapılmadan ameliyat edilmektedir. Evrelemedekemik metastazı ekartasyonu için kemik sintigrafisi, karaciğer metastazıiçin üst abdomen US ve akciğer metastazı için toraks direkt grafisi veyabilgisayarlıtomografiyapılır.Çoksıkyapılanbiruygulamahatası,omerkezdeolan incelemelerin yapılarak uzak organ taramalarının tamamlandığınınvarsayılmasıdır. Bu durumdabüyükmerkezler dışındabulunmayan kemiksintigrafisisıklıklayapılmamaktadır.Oysa,memekanserininensıkmetastazyaptığıorgankemiktir!Ülkemizde meme kanseri evrelenmesinde son yıllarda sıklıkla yapılmayabaşlananbirdiğeryanlışuygulamaisegereğindenfazlaPET-CTistenmesidir.Cerrahi tedavide hatalarMemekansericerrahitedavisindeikitemelseçenekvardır.Memekoruyucucerrahivemastektomi.“Tümörlümemebölgesiningenişeksizyonuveuygunaksiller girişim” olarak özetlenebilecek olanmeme koruyucu tedavi,memekansericerrahitedavisindegünümüzdealtınstandarttır.Tümörüntekolduğuve radyoterapininkontrendikeolmadığıolgularda, çokdüşükbir lokalnüksriskitaşıdığıkonusundahastaolurualındıktansondamemekoruyucucerrahiidealtedavidir.Ancak ülkemizde ne yazık ki pek çok hastaya meme koruyucu cerrahiseçeneğisunulmadanmastektomiuygulanmaktadır.AmerikaBirleşikDevletlerindedesonyıllardamastektomioranlarındaartışgörülmektedir.Buartışınnedenieşzamanlı rekonstrüksiyonlarınartmasıdır.SEER (Surveillance,EpidemiologyandEndResults)verilerinegörememekanseri hastalarına yapılanmastektomilerin toplam sayısındaki artışın asılnedeniise,karşı(hastalıksız)memeyeyapılanmastektomilerdir.Aşağıdakigrafikte2000yılından itibarenkarşımememastektomileride ısrarlıbirartışolduğugörülmektedir.Birmemesindekanserolankadınınkarşımemesinederiskazaltmaamacıylamastektomi çok iyi seçimiş hastalarda yapılmalıdır. BUgirişim ancak karşımemenin riskinin çok yüksek olduğu BRCA1 ve BRCA2 (meme kanserigenleri) varlığı, veyaomemededekanseröncüsü lezyonların saptanmasıgibidurumlardaendikedir.ABD’dekarşımememastektomiverekonstrüksiyonların2002yılındansonrahızlaartmasınınnedeniise,butarihtensonraözelsigortalarınbuameliyatlarıödemeyebaşlamasıdır.


72

Sistemik tedavide hatalarBir cerrah olarak meme kanseri sistemik tedavisinde yapılan hatalarıdeğerlendirme şansım yok. Ancak cerrahiyi de yakından ilgilendiren birkonuda tümdünyadaartarakyapılanbir yanlışuygulamayadikkat çekmekisterim:Neo-adjuvankemoterapisonrasımemekoruyucucerrahiSistemik tedavi cerrahi tedaviden sonra uygulanırsa “Adjuvan”, önceuygulanırsa“Neo-adjuvan”olarakadlandırılır.İkiuygulamaarasındamemekanserininhiçbirtipivehiçbirevredesağkalımfarkıyoktur.Neoadjuvansistemik tedavi, tümörhastavücudunda ikenuygulandığından,tümörün küçüldüğü görülür. Bu onkologlara tedavinin etkinliğini göstermekgibibiravantajsağlar.Memekoruyucucerrahiyapılamayacakkadarbüyükolan tümörler de küçülerekmeme koruyucu tedavi yapılabilecek boyutlarainebilir.Ancak,sistemik tedavi ileküçültülen tümörememekoruyucu tedaviyapılanbuhastalardahastalığınaynımemedeyenidençıkma,yanilokalnüksoranıçokartar.Meme koruyucu cerrahi (MKC) tedavi uygulanan hastaların adjuvan veneoadjuvan sisitemik tedavi uygulandığında ortaya çıkan lokal nükslerikarşılaştıransadecebirçalışmavardır:NSABP-B18çalışması.Buçalışmayagöreortalama4.5yılizlemsüresisonundalokalnüksMKC+adjuvantedavigrubunda % 7.6 iken, MKC + neoadjuvan tedavi grubunda % 10.7’dir.Fark istatistik anlamlılık sınırının altında bulunmuştur. Ancak alt gruplarincelendiğindebuoranların50yaşaltıhastalarda%8ve%13gibianlamlıbirfarkıolduğugörülmektedir.İzlemsüresiuzadığında,50yaşaltıhastalarda lokalnüksün,%15-20gibikabuledilemeyecekkadaryüksekoranlaraçıkacağıaçıkçagörülmektedir.Kanımca,NSABP-B18çalışmasındaneoadjuvan sistemik tedavi ile tümörküçültüldüktensonramemekoruyucucerrahiuygulanırsa,özelliklegençyaşgrubundalokalnüksünartacağıaçıkçaortayaçıkmışancakbusonuşgözardıedilmiştir.B18çalışmasındansonraneoadjuvanveadjuvantedaviarasındaMKCsonrasılokalnüksükarşılaştırançalışmayapılmamıştır.Ancak şaşılacak biçimde tüm dünyada bu işlem çok yaygın olarakuygulanmaktadır. Hiçbir çalışmada neoadjuvan tedavi sonrasında MKCyapılanhastalardalokalnüksoranlarıverilmemektedir.MKCyapılabilenhastaoranlarınınartmasıisetedavibaşarısıolaraksunulmaktadır!Buyanlışyönlenmedeilaçendüstrisininçokönemlipayıolduğukanısındayım.Adjuvansistemiktedavidekullanılanilaçlarınetkinlikçalışmalarısağkalımvehastalıksız sağkalımı değerlendirir ve yeni üretilen ve piyasaya sunulmakistenen bir ilacın etkinliği ancak on yıllar içinde ortaya konabilir. Oysa


73

neoadjuvantedavideetkinlik,tümörünküçülmesiiledeğerlendirirveendüstri,piyasayabiranöncevermekistediğiürünününetkisiniaylariçindegösterebilir.Diğer yandan, neoadjuvan sistemik tedavi, tümörün küçülmesi yoluylaonkologlaratedavininetkinliğinigöstermekgibibiravantajsağlar.Bunedenlemodifiyeradikalmastektomidışındacerrahitedavişansıolmayanhastalardauygulanmasıyararlıolabilir.İzlemde hatalarMemekanseritedavisitamamlandıktansonrayaşamboyusürdürülecekolanizlemde,uzakmetastaztaramalarınıngereksizsıklıktayapılmasıhemhastayıfazla yormakta ve endişelendirmekte, hem de yüksek bir maliyete nedenolmaktadır.Oysaaltıaylıkkontrollerderutinuzakmetastaztaramasıyapılanhastalarla, semptom ortaya çıktığında uzak metastaz saptanan hastalararasındaanlamlıbirsağkalımfarkıyoktur!SonsözMemekanserindeenbüyükbaşarıerken tanıdır.Bubaşarınınasılmimarı,çağrımızauyarakerken tanıyaolanakveren taramalarakatılankadınlardır.Erken tanı konulan hastaların en iyi şeklilde tedavi edilmesi ise bizimgörevimizdir.MemecerrahisininyaşayanefsanesiolanUmbertoVeronesi’ninsöylediğigibi;“Memekanserikonusundabilinçliveerkentanıprogramlarınakatılmışolankadınlar,uygunvehassasbirtedaviileödüllendirilmelidirler.”


74

1. GirişRadyoterapi (RT), dilimize radyasyon ya da ışın tedavisi olarakçevirebileceğimiz yabancı kökenli bir sözcükolup, kanserde kullanılananatedaviyöntemlerindenbiridir.RTyadagünümüzdedahaçokbilinenadıylaRadyasyon Onkolojisi kısaca, yüksek enerjili iyonlaştırıcı radyasyonlarınkansertedavisindekullanılmasıolaraktanımlanabilir.

RT, başta baş-boyun bölgesi kanserleri olmak üzere, vücudun bütünbölgelerinden kaynaklanan kanserlerin tedavisinde kullanılabilir. Bazıkanserlerintedavisindetekbaşınakürsağlayabilir.Bununlabirlikte,genelliklecerrahi ve kemoterapiyle birlikte uygulanması gerekmektedir. Tüm bedenışınlaması gibi bazı durumlarda arasıra sistemik olarak uygulansa da,genelliklelokalveyalokorejyonelolarakuygulananbirtedaviyöntemidir.

Kanserlihastalardaradyoterapininuygulanmaalanıoldukçageniştir.RT,kürsağlamak için uygulanabilecği gibi, kür sağlanmasının mümkün olmadığıhastalardapalyasyonamacıyladakullanılabilir.Bütünkansertürveevreleribirlikte ele alındığında; kanserli hastaların yaklaşık%60-70’inde hastalığınherhangibirevresinderadyoterapigereksinimiortayaçıkabilmektedir.

Kanser tedavisindeçoksıkkullanılanbir yöntemdeortayaçıkanuygulamahatalarının anlaşılabilmesi için, öncelikle RT hedef ve ilkelerinin bilinmesigerekir.

2. Radyoterapide AmaçYüksekveçokkarmaşıkteknolojiyesahipaygıtlarınkullanıldığıradyoterapide,tedavinin başarı ve başarısızlığı ile oluşan yan etkiler arasındaki sınır çokdardır.

Radyoterapidebütünçabalar,normaldokuveorganlardaminimumtoksisiteilemaksimumtümörkontrolüeldeedilmesi,yaniterapötikindeksinyükseltilmesineyöneliktir. Bu bakımdan radyoterapi, terapötik indeksin yükseltilmesi sanatıolarakdatanımlanabilir.Bilindiğigibitıptaterapötikindeks;komplikasyonsuzyadakabuledilebilir komplikasyonoranlarıylamaksimumkürveyakontroleldeedilmesidir.

RADYOTERAPİ TANIMI İLKELERİ VE RADYOTERAPİDE UYGULAMA HATALARI

Prof. Dr. Şaban Çakır GökçeAnkaraÜniversi tesi TıpFakül tesi ,RadyasyonOnkoloj i Anabi l imDalı


75

3. Radyoterapi İlkeleriRadyasyon Onkolojisinde hasta tedavisi, bazılarında hastanın doğrudaniçindeyeralmadığı,bazensürecinöncekibasamaklarınatekrardönülmesinigerektirebilen birbirini izleyen basamaklar halinde gerçekleştirilir. Oldukçakarmaşık bir doğaya sahip olan bu sürecin, çok sayıda değişkeni vardır :Radyoterapiaygıtları,ekip,yönetim,hastavehastayakınları.

3.1. Radyoterapide Kullanılan Aygıt ve SistemlerRadyoterapide tedavi, tedavi planlaması ve kalite kontrolü amacıyla tümüyüksekteknolojiürünübirçokaygıt,araçvegereçkullanılır.

3.1.1. Tedavide kullanılan aygıtlarBunlar, lineer akseleratör, kobalt-60 teleterapi, brakiterapi, nötron, protonveiyonterapiaygıtlarıolup,aralarındaensıkveyaygınolarakkullanılanlarılineer akseleratör, kobalt-60 teleterapi ve sonradan yüklemeli brakiterapiaygıtlarıdır.

Radyoterapiaygıtlarındaeldeedileniyonlaştırıcıradyasyonların,DiagnostikRadyolojidekullanılanlardan farkı,enerji vepenetrasyonyeteneklerininçokyüksek olmasıdır. Radyoterapide kullanılan radyasyonların başlıcaları, x, γ(gamma),elektron,α(alfa),β(beta),nötron,protonveağıryüklüiyonlardır.

Lineerakseleratör,kobalt-60teleterapivebrakiterapiaygıtları

X ve γ ışınları, foton olarak da adlandırılır. Foton ve elektronlar en sık veyaygınolarakkullanılanışınlarolup,lineerhızlandırıcı,kobalt-60teleterapivesonradanyüklemeli(afterloading)brakiterapiaygıtlarındaeldeedilir.Nötron,protonveağıryüklü iyoneldeedilenaygıtlarınkullanımı isediğerlerikadaryaygındeğildir.

Yüksek enerjili iyonlaştırıcı radyasyonların en önemli özelliği, hücreatomlarında iyonlaşmaya yol açmasıdır. İyonlaşma sonucu hücre için sonderecetoksikolanserbestradikaller,serbestradikaletkisinebağlıolarakdahücreorganelleri veDNA’dahasarmeydanagelir.Hücre,DNAhasarlarınakarşı, onarım mekanizmalarını harekete geçirir. Hasarları, ya hatasız birşekildeonararaknormalişlevleriniyerinegetirmeyisürdürüryadaonaramayıpbölünmeveçoğalmayeteneğiniyitirirveyaölür.

RT’ninyukarıdasözüedilenetkileri,tümörvenormalhücrelerinherikisindeeşzamanlı olarak ortaya çıkar. Tümör hücreleri üzerindeki etki, RT’ningerçekleşmesihedeflenenetkisidir.Çünkütümörhücrelerindemeydanagelenölüm, lokal tümörkontrolüyoluyla,küreldeedilmesinisağlar.Bunakarşılıknormalhücreölümü,RT’ninortayaçıkmasıistenmeyen,yaniarzulanmayan


76

etkisidir.Çünkü,normalhücrelerinölümü,erkenvegeçradyasyonetkileriylesonuçlanır.RT’ninerkenyanetkileri,genellikletedavisırasındaveyahemensonrasında ortaya çıkar. Bazen RT’ye ara verilmesini gerektirseler de, buetkiler,genellikletedavidenkısabirsüresonratamolarakiyileşirvehastanınyaşamındaherhangibirsınırlamayayolaçmaz.Bunakarşılıkgeçyanetkiler,RT’denuzunbirsüre(6.aydan)sonraortayaçıkarveözellikleşiddetliolanları,hastada önemli organ ve işlev bozukluklarının ortaya çıkmasına yol açar.Hatta,radyasyonmiyelopatisinebağlıparaplejideolduğugibibazıları,ölümlesonuçlanabilir.

3.1.2. Planlamada kullanılan aygıtlarRadyoterapide tedavi planlamasında, iyonlaştırıcı radyasyon içeren veiçermeyenbirçokaygıtvesistemkullanılır.

Radyoterapi simülatörleri: Konvansiyonel, bilgisayarlı tomografi (BT)-simülatörvehibridolmaküzerebaşlıcaüç tipi vardır.Konvansiyonel tip ileyalnızca, radyoterapi uygulanacak bölge ve alanların skopisi yapılıp grafisialınabilir.BT-simülatöriletıpkıdiagnostikBT’deolduğugibi,planlamaamacıylaışınlanmasıöngörülenbölgeninistenilenkesitaralıklarıylaBT’siçekilebilir.BT-simülatörileayrıca,sanalsimülasyonişlemideyapılabilir.Hibridsimülatörlerise,herikisininyaptığıişlevleriyerinegetirilebilir.Simülatörlerinortaközelliği,hepsinde tıpkı Diagnostik Radyolojide olduğu gibi, enerji ve penetrasyonyeteneğidüşükXışınlarınınkullanılmasıdır.

Radyoterapi planlama sistemleri: Bunlar, radyoterapi planlamasındakullanılan iyonlaştırıcı radyasyon içermeyen bilgisayar sistemleridir.Özel bilgisayar donanımı ve oldukça karmaşık algoritmaya sahip pahalıyazılımlardan meydana gelir. Bu sistemlerde; BT-simülatörden networkaracılığıylagörüntüaktarılmasından,alınangörüntülerüzerindeışınlanacakve korunacak bölgelerin tanımlanması ve noktasal olarak alacakları dozakadarbirçokişleminyapılmasıolasıdır.

3.1.3. Kalite kontrolünde kullanılan gereç ve sistemler Doz ölçüm (Dozimetre) ve kontrol sistemleriDozimetrevekontrolsistemleri,tedaviveplanlamaaygıtlarındagünlükdozunölçümünden kapsamlı kalite kontrolüne, hasta ve personelin aldığı dozdançalışma alanlarındaki dozun ölçülmesine varıncaya kadar pek çok farklıişleminyapılmasıiçingeliştirilmiştir.Bunlar,iyonlaştırıcıradyasyoniçermeyenözeldonanımveyazılımasahip,oldukçakarmaşıkyapıdabilgisayartabanlısistemlerdir.

3.2. Radyoterapi Ekibi


77

Radyoterapinin gerçekleştirilebilmesi için ekipman varlığı tek başına aslayeterlideğildir.Ekipmanlabirlikte,aygıtvesistemlerinamacauygunbirşekildekullanıbilmesi için yeterli sayı veniteliktebir ekipdeolması gerekir.Hatta,radyoterapi ekibinin ekipmandan bile daha önemli olduğunu söyleyebiliriz.Ekipman,-enyüksekteknolojiyesahipolanıbile-tekbaşınanitelikliradyoterapiuygulamasınınbirgüvencesideğildir.

Radyoterapi ekibinin olmazsa olmaz üyeleri; radyasyon onkolojisi uzmanı,radyasyon fizikçisi, radyasyon korunması ve güvenliği uzmanı, radyoterapiteknikeri,hemşire,sekreter,dozimetristveyardımcısağlıkpersonelidir.

3.2.1. Radyasyon onkolojisi uzmanıİyonlaştırıcıradyasyonlarıntedaviamacıylakullanılmasıkonusundauzmanlıkdüzeyindeeğitimalmıştıpdoktorudur.Hangihastanınneresine,nezaman,nasıl vehangidozda radyoterapi verilmesigerektiğinekararverenveaynızamandaekipsorumluluğunuüstlenmişkişidir.

3.2.2. Radyasyon fizikçisi1.1.1. İyonlaştırıcıradyasyonlarıntedaviamacıylakullanılmasıkonusundalisans veya yüksek lisans düzeyinde eğitim almış fizik mühendisi veyafizik uzmanıdır. Radyoterapi planlama ve uygulama sırasında RadyasyonOnkolojisiUzmanınınyardımcısıdır.

3.2.3. Radyasyon korunması ve güvenliği uzmanıRadyoterapimerkezinderadyasyonkorunmasıvegüvenliğiileilgiliçalışmalarıve düzenlemeleri yapmakla görevli, en az yüksek lisans düzeyinde eğitimalmışfizikmühendisiveyafizikuzmanıdır.

3.2.4. Radyoterapi teknikeriRadyoterapi aygıtlarının kullanılması konusunda önlisans düzeyinde eğitimalmışyardımcısağlıkpersonelidir.Radyasyononkolojisiuzmanıvefizikçisitarafındanbelirlenenradyoterapiplanınauygunolarakhastatedavisiniyapankişidir. Görevi, gerek simülasyon gerekse tedavi sırasında hastaya uygunpozisyonvermek,pozisyonudoğrulamak,pozisyondoğruluğunugörüntülemeilebelgelemekveradyoterapiplanlamasistemindengönderilenverilereuygunolarakradyoterapiyiuygulamaktır.

3.2.5. Radyoterapi hemşiresiRadyasyon onkolojisi uzmanının denetiminde, hastaları bilgilendirmek vegerekli işlemleri uygulamakla görevli radyoterapi konusunda eğitim almışyardımcısağlıkpersonelidir.

3.2.6. Sekreter


78

Radyoterapimerkezinde,hastalarıyönlendirmek,dosyaaçmak,randevularıdüzenlemek, sosyal güvenlik ve tedavi ücretleri ile ilgili işlemleri yürütmek,hekim tarafından istenen incelemelerin sisteme girişini yapmakla görevliyardımcısağlıkpersonelidir.

3.3. Radyoterapide Hasta AkışıKanserli hastada radyoterapi süreci, yüksek teknoloji ürünü çok sayıdaekipmanlabirlikte,buekipmanıkullanan,radyoterapikararıveren,planlayanveuygulayançoksayıdakişiningörevyapmasınıgerektirenoldukçakarmaşıkbirsüreçtir.Busüreçte,hasta,ekipmanveekibe ilişkinyüzlerceparametresöz konusudur. Parametrelerden herhangi birinde ortaya çıkan bir sorunveya aksama, hastada bazen geriye dönüşü mümkün olmayan hata vesonuçların ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu nedenle ekip, ekipman vehastaarasındakiilişkilerin,yaniradyoterapisürecininiyibilinmesigerekir.

3.3.1. Onkolojik değerlendirme ve radyoterapi kararıRadyoterapi sürecinde ilk basamak, hastanın RT’ye gereksinimi olupolmadığının belirlenmesidir. Bu karar ancak, hastanın klinik ve onkolojikyöndentambirdeğerlendirmesiyapılarakverilebilir.

Kanserlihastadatedavikararveplanı,disiplinlerarasıyaklaşımlaelealınmasıgerekenbirkonudur.Tedavikararveplanı,mümkünsehastalıklailgiliuzmanlıkalanlarınınbirarayageldiğimultidisiplinertümörkonseyindeyapılmalıdır.

Tümör konseyinde, hastayla ilgili klinik, patolojik, radyolojik ve diğerlaboratuvar inceleme bulguları, farklı disiplinlere bağlı uzmanlar tarafındanayrıayrıdeğerlendirilir.Ekipte,hastanınçocukveyaerişkinolmasınabağlıbazı farklılıklar olmakla birlikte,mutlaka cerrahi, radyasyon onkolojisi, tıbbionkoloji,patoloji,radyoloji,nükleertıpvetedaviyleilgilidiğerdisiplinlerebağlıuzmanlarınbulunmasıgerekir.

Farklıdisiplinler tarafındanyapılandeğerlendirmesonrası, tedavive tedaviplanıkararlaştırılır.Buaşamada;cerrahi,radyoterapi,kemoterapivebenzeritedavi yöntemlerinin tek başına mı yoksa birlikte mi uygulanacağı, birlikteuygulanmaları halinde hangi sırayla ve nasıl uygulanacakları belirlenip birtedavi planı yapılır.Alınan karar ve üzerinde uzlaşılan tedavi planı, tümörkonseydefterineyazılıp,katılımcılartarafındanimzalanır.

Tümör konseyi, bilimsel ve etik bir zorunluluk olduğu gibi, ileride ortayaçıkabilecekhukuksalsorunlarkarşısındatedaviderolalanekipaçısındaönemlibir güvencedir. Ne yazık ki, ülkemizde kanser tedavisi yapan merkezlerinçoğunda,hattaçokgelişmişolanlarındabile, tümörkonseyiyayokturyada


79

gereğigibiçalıştırılamamaktadır.Buyüzden,disiplinlerarasıişbirliğigerektiğikadarsağlanamamaktadır.Tedavikararları,tümörkonseyleriyerinegenelliklekonsültasyonyoluylaverilmektedir.Konsültasyon,yerindeveuygunbirşekildekullanıldığındayararı tartışmasızbiryaklaşımdır. Ancak,bumekanizmanıntümörkonseylerininyerinidoldurmasımümkündeğildir.Üstelik,konsültasyonyöntemininbilegerektiğigibiuygulandığındansözetmekçokzordur.Klinkleriniş yükünün fazlalığından olsa gerek, konsültasyon için düzenlenen formlarözensizvegereklien temelbilgileribile içermektenneyazıkki yoksundur.Budurum,kararvermeveplanlamasüreciniuzattığıgibi,birçoktanısalveterapötikişlemingereksizyeretekrarlanmasınayolaçmaktadır.

3.3.2. Radyoterapi bilgilendirme ve onam formuRTuygulamakararı,tümörkonseyindeveyakonsültasyonyoluylaRadyasyonOnkolojisi Uzmanı tarafından verilir. RT uygulama kararı verilmesindensonraki basamak, hastanın tedavi konusunda bilgilendirilmesi ve olurununalınmasıdır.

Uygulanacakradyoterapivezamanıkonusundahasta,RadyasyonOnkolojisiUzmanıtarafından,açıkveanlaşılırbirdillebilgilendirilirveRTrandevusuverilir.RTrandevusuilebirlikte,randevutarihinekadarincelemesiiçin,RadyoterapiBilgilendirmeveOnamFormudaverilmelidir.Çünkü,poliklinikkoşullarındayapılan sözlü bilgilendirme, çoğu kez yeterli değildir. Bu bakımdan,RT’ninyararveyanetkileriüzerindeyeterincedüşünmesiveformuimzalamasıiçinhastayayeterlizamanınverilmesigerekir.

Hastanıntedavininkendisinesağlayacağıyararveverebileceğizararlarısözlüveyazılıolarakanlamışolmasıvetedaviyeolurvermesi,hukuksalaçıdandazorunluolupçokönemverilmesigerekenbirnoktadır.

3.3.3. Hastaya uygun pozisyon verilmesiRTplanlamasındailkbasamak,hastayarahatedebileceğivetedaviboyuncarahatlıkla tekrarlayabileceğiuygunpozisyonunbelirlenmesidir.RT’ningerekplanlamagerekseuygulamaaşamalarındahastanınaynıpozisyondaolması,sağlıklıRTuygulamanınvazgeçilmezilkkoşuludur.Uygunpozisyon,radyasyonfizikçisiveteknikerlebirlikteradyasyononkolojisiuzmanıtarafındanbelirlenirveRTuygulanacakbölgeyegörefarklılıkgösterir.

3.3.4. Pozisyon doğrulamaPozisyonverildiktensonrakiadım,verilenpozisyonunuygunolupolmadığınındoğrulanmasıdır. Pozisyon doğruluğu, kullanılan planlama yöntemi veRT uygulanacak bölgeye göre farklılık gösterir. İki boyutlu planlamada


80

pozisyondoğruluğu,konvansiyonelsimülatördeskopigörüntüleri,üçboyutluplanlamadaiseBT-simülatörde‘scout’görüntüleriyardımıylakontroledilir.

3.3.5. İmmobilizasyonRT’detümorkontrolü içingerekli radyasyondozu,birkerededeğil,1 ile35gün arasında değişen süre içerisinde, genellikle 1.8-2 Gy’lik fraksiyonlarabölünerekverilir.Tümörkontrolünüsağlayabilecekyeterliradyasyondozununverilebilmesi için, RT’nin her gün aynı bölgeye ve aynı geometrik koşullaraltında uygulanması gerekir. Bunun için, planlama aşamasında hastayauygun pozisyon verilmesi ve pozisyonun doğruluğunun sağlanması yeterlideğildir.Verilenpozisyonuntümtedaviboyuncaaynışekildetekrarlanmasınınsağlanması da gerekir. Bu basamak, RT’de ‘immobilizasyon’ olarakadlandırılır. Uygun pozisyonu sağlama ve tekrarlamada hastayla yapılanişbirliği önemli olmakla birlikte, bu konuda ona yardımcı olabilecek bazıaraç ve gereçlerin kullanılması da gerekir. İmmobilizasyon gereçleri, RTuygulanacakbölgevehastanındurumunagörefarklılıkgösterir.Baş-boyunbölgesindenkaynaklanantümörlerinRT’sinde,yastık,termoplastikmaskeveçenesabitleyicilerkullanılırken;pelvisiçindekiorganlardankaynaklananlardadizaltıveayaksabitleyicilerilebirliktevakumluyataklarkulanılır.

Bununlabirlikteimmobilizasyon,akciğer,kalp,larenks,prostatvebarsakgibiorganlardaışınlamasırasındadadevamedenfizyolojikhareketleriönlemekteetkili değildir.Organ hareketleri, hedef doku ve risk altındaki organ (RAO)volümlerinin yerini değiştirerek, buraların alacağı radyasyon dozlarının dadeğişmesineyolaçabilir.Bunabağlıolarak,hedefdokuveRAO’lareksikveyafazladozalabilir.Radyasyondozlarınıneksikvefazlaolması,tümörkonrolündeazalma veya normal dokularda yan etkilerin artmasıyla sonuçlanabilir. Bunedenle RT’nin planlama ve uygulama aşamalarında, immobilizasyona ekolarak,organvefizyolojikhareketlereduyarlıbazısistemlerinkullanılmasıdagerekir(örneğin,activebreathcontrolgibi).

3.3.6. Radyoterapi planlaması amacıyla görüntülemePozisyon doğrulaması ve immobilizasyondan sonraki adım, hekimin RTuygulanmasına karar verdiği bölgenin görüntülenmesidir. RT planlamasıiçin görüntüleme, ışınlanması gereken hedef volüm ve tümör yatağı ileradyasyondankorunmasıgerekenRAO’larınbelirlenmesiiçingereklidir.

Görüntüeldeetmeişlemi,üçboyutluRTplanlamasıiçinBT-simülatörde,ikiboyutluplanlamaiçinisekonvansiyonelsimülatördeyapılır.

BT-simülatördegörüntüalmadanönceyapılmasıgerekenilkişlem,hastanınhedefvolümüneyakınbiryerdereferansnoktalarınınlazerlebelirlenmesive


81

bunoktalarınBTkesitlerindegörülebilmesiiçin1-2mmçapındaradyoopakbilyeler ile işaretlenmesidir. Bu işaretlemeden sonra artık, hastanın BTgörüntüleri alınabilir. BT görüntüleri alınacak bölge, Radyasyon OnkolojisiUzmanıtarafındanbelirlenir.

3.3.7. Işınlanacak hedef hacim normal doku ve organların belirlenmesiBT-simülatörde elde edilen BT kesitleri, RT planlama sistemine (RTPS)gönderilir. Elde edilen görüntüler üzerinde, ışınlanması ve korunmasıkararlaştırılan RAO (Risk Altındaki Organlar) hekim tarafından belirlenipçizilir.RT’de,BTkesitleriüzerindeyapılanhedefvolümveRAOişaretlemeveçizimişleminekonturlamaadıverilir.Konturlama,sözkonusuhedefvolümveRAO’lariçinherBTkesitiüzerindeayrıayrıyapılmalıdır.Buişlem,RTPS’ninkonturlama istasyonu ya da sanal simülasyon adı verilen birimi üzerindegerçekleştirilir.

Hedef volüm belirlenirken, BT-simülatörde alınan görüntüler bazen yeterliolmayabilir;BT’yeekolarak,MR,USG,PETveyaPET-BTgörüntülerinedegereksinimduyulabilir.

3.3.8. Radyoterapide tedavi planlamasıBuyazınınikincibölümündeRT’ninhedefinin,komplikasyonsuzyadakabuledilebilir komplikasyon oranlarıyla tümörlerde maksimum kontrol veya küreldeedilmesiolduğunubelirtmiştim.Yinedahaöncevurgulamışolduğumgibi,RTtümörvenormalhücrelerüzerindeherhangibirayrımyapmazveherikisinideetkiler.Yani,RT’deuygulananherdüzeydekiradyasyondozunun,bellibirtümörkontrololasılığıvebellibirnormaldokukomplikasyonolasılığıvardır.Bubakımdan,tıbbındiğeralanlarındaolduğugibi,RT’dedekomplikasyonsuzbir tedaviden söz etmekmümkün değildir. Bununla birlikte, kabul edilebilirnormaldokukomplikasyonveya toksisiteoranlarıyla, lokalkontrolveyaküreldeedilmesimümkündür.

Buhedefeulaşabilmekiçin,öncelikleriskaltındakinormaldokuveorganlaramümkün olduğu kadar düşük, hedef tümör volümüne ise,mümkün olduğukadaryüksekdozverilmesigerekir.

ToplamdozRT’dedozbirimiGy(Gray)’dir.Graydenince,1kg’lıkdokuda1Joule’lükenerjiabsorbeedilmesineyolaçan iyonlaştırıcı radyasyonmiktarıanlaşılır.

Tümörler ve normal dokular arasında RT’ye duyarlılık bakımından önemlifarklar vardır. Tümör ve normal dokular, kendi aralarında da radyasyonaduyarlıkyönündenfarklılıkgösterir.Aynı tümörünaynıhistolojik tipvefarklı


82

bölgelerininradyasyonaverdiğiyanıtbilebirbirindenfarklıdır.Benzerdurum,normal doku ve organlar için de geçerlidir. Özetle belirtmek gerekirse;tümörlerikontroletmekiçingereklitoplamRTdozlarıönemlifarklargösterdiğigibinormaldokuveorganlarıntoleransdozlarıdabirbirindenfarklıdır.

Seminomvelenfomagibibazıtümörtürleridıştabırakılırsa,RT’detümörlerikontrol etmek için uygulanması gerekli olan toplam RT dozlarının, normaldokuveorganlarıntoleransdozlarındandahayüksekolduğusöylenebilir.

Bu nedenle, RT’de terapötik indeksi yükseltmek için yapılması gerekenilk iş, tümörü ışınlarken mümkün olduğu kadar az normal doku ve organışınlamaktır.Üçboyutlukonformal(3DCRT),yoğunlukayarlı(IMRT),görüntükılavuzluğunda (IGRT)vepartikülerRT ilebrakiterapigibiRT’dekullanılantekniklerininhepsindeamaç,dahaaznormaldokuışınlamaktır.

Hangi RT tekniği kullanılırsa kullanılsın, RT’de doz seçimi ve doz reçetesiçok önemlidir. Çünkü, tümöre hedeflenen dozun yüzde 5 ve daha azınınuygulanması, tümör kontrolünde azalma; normal dokulara tolerans dozunyüzde 5 ve daha fazlasının uygulanması ise, komplikasyonlarda artma ilesonuçlanır.

Fraksiyonasyon: Terapötik indeksi düzeltmek için RT’de üretilen çözümyollarındaneneskiveenönemlisi, tümörlerikontroletmek içingerekliolantoplam dozun, bir kerede değil, günlük parçalara (fraksiyon) bölünerekverilmesidir. RT uygulaması, genellikle bir günde değil, 1.8-2 Gy’likfraksiyonlara bölünerek, tümörün özelliğine göre 10 ile 35 gün arasındatamamlanır.TümörveRT’ninamacınabağlıolmaküzeregünlükdozların5-8Gy’e,toplamsüreninise,2ile5güneindirilmesidesözkonusuolabilir.

Toplam dozun, günlük 1.8-2 Gy’ lik parçalara bölünerek uzun bir zamandiliminde (2-7 hafta) verilmesi, RT’de ‘fraksiyonasyon’ olarak adlandırılır.‘Fraksiyonasyon’,başlıcadörtmekanizmayoluyla,RTuygulamasısırasındatümör lehine bir üstünlük sağlayarak terapötik aralığı genişletir: Birbiriniizleyen günlük iki RT dozu arasındaki sürede, tümör hücreleri RT’ye bağlıhasarınormalhücreleregöredahazoronarır,hattaonaramaz(repair).TümörhücreleriyenidenoksijenlenmeilenormalhücreleregöreRT’yedahaduyarlıhale gelirler (reoxygenation). Bunlardan başka, tümör hücrelerinin RT’yedahaduyarlı oldukları fazlarda (GeçG2veM)bulunmaları (redistribution )ve normal hücrelerin kendi kendilerini yenilemelerine (repopulation) olanaksağlanmışolur.

RT planlamasının amacı Hangi RT tekniği kullanılırsa kullanılsın RTplanlamasında amaç, hedef tümör volümünün toplam dozu homojen bir


83

şekilde alması, risk altındaki normal doku ve organların ise tolerans dozsınırlarını aşmamasıdır. Bu, radyasyon onkoloğuyla birlikte radyasyonfizikçisiningörevidir.

Radyasyon Fizikçisi, Radyasyon Onkoloğu tarafından verilen reçetedoğrultusunda BT- simülatörden aktarılan BT kesitleri üzerinde, bir diziçalışmagerçekleştirir:RTplanlamasisteminde(RTPS)ışınlanacakbölgeyeuygun radyasyon enerjisi seçimi, alan sayısı, yeri ve boyutları ile hedeftümör ve normal dokularda doz dağılımının belirlenmesi veRT alanlarınındijital olarak oluşturulması (DRR). Bu çalışmalar sonunda, hastaya ilişkinalternatifRTplanlarıhazırlanır.HedefveRAO’lardaistenilendozdağılımınısağladığına karar verilen plan, radyasyon onkoloğu tarafından onaylanır.Onaylanmış tedavi planına ilişkin bilgiler ile RTPS’de oluşturulanDRR’ larsanalsimülasyonkonsolunagönderilir.

3.3.9. Sanal simülasyonRadyasyon onkoloğu ve fizikçisi tarafından üzerinde uzlaşılan RT planıuygulamayasokulmadanonce,hastatekrarBT-simülatörmasasınayatırılır.Görüntü elde edilmesi sırasında hastanın üzerine çizilmiş olan referansçizgiler, simülatör odasındaki koordinat sistemine ilişkin referansnoktalarlaüstüstegetirilir.RTPS’desonhaliverilmişolanplanlamakoordinatlarınagöre,referans noktalarda gerekli kaydırmalar yapılır. Kaydırma işlemi,RT tedaviaygıtlarında (lineer hızlandırıcı), hasta doğrudan doğruya tedavimasasınayatırılarak da yapılabilir. Her iki yöntemle belirlenen referans noktalarınındoğruolupolmadığı,simülatörveyatedaviaygıtındaalınanortogonalgrafilerilekontroledilir(portalgörüntüleme).

Referans noktaların doğruluğundan emin olunduktan sonra, bu noktalarhastaüzerine işaretlenir.Buamaçlayapılan işlemlerbütününeRT’desanalsimülasyonadıverilir.

3.3.10. Radyoterapinin uygulanmasıRT boyunca kullanılacak olan referans noktaları hasta üzerine işaretlenip,doğruluğukontroledildiktensonra,artıksıraRT’ninuygulanmasınagelmiştir.YukarıdadabelirttiğimgibiRT’detoplamdozbirkerededeğil,günlükparçalarabölünerekuygulanır.Bunedenle, toplamtedavisüresigenellikle2hafta ile7haftaarasındadeğişir.RT’ninher fraksiyonda,aynı fiziksel vegeometrikkoşullarsağlanarakverilmesigerekir.

HastavekanserinözelliğinegöreRTsüresince,tümörvenormaldokularınradyasyonayanıtıyönündenhastanındüzenliolarakkontrolüyapılır.Erkenyanetkilervevarsayandaşhastalıklarıylailgiligereklitedavileridüzenlenir.


84

3.3.11. Radyoterapi sonrası hastaların izlenmesiRT’sitamamlananhasta,tümöryanıtıvenormaldokuyanetkileriyönündendeğerlendirildiktensonra,kanserinevrevedurumunagöreaydabir,3aydabirveya6aydabirkontroleçağrılır.Kontrollerde,RTuygulamasısırasındaolduğugibi,erkenyinelemevetedaviyanetkileriyönündenhastanıntambirdeğerlendirmesiyapılır.

4. Radyoterapide Uygulama HatalarıGörüldüğü gibi, radyoterapi uygulaması, karmaşık bir süreçtir. Bu süreçte,ekip,yönetimvehastayailişkinçoksayıdadeğişkenroloynar.Bukadarçokdeğişkeninetkiliolduğubirsürecinçokiyiorganizeedilmesigerekir.

Radyoterapidehata;iyonlaştırıcıradyasyonlayapılanuygulamalarsırasındameydana gelen ve insanların veya malzemenin gereksiz ışınlanmasınave zarar görmesine neden olan beklenmeyen ve istenmeyen olaydır.Radyoterapidediğeralanlaragöresıkhataveyakazagörülmemeklebirlikte,hata riski tamolarakortadankalkmışdadeğildir. Hiçbir teknolojinin,hattaen gelişmişinin bile, hata yapma ve kaza olasılığından bağışık olmadığıdeneylerlekanıtlanmışbirgerçektir.

4.1. Radyoterapide hata nedenleriRadyoterapi süreci; ekip, ekipman, ekibin eğitim ve deneyimi ile kurumsalyönetimin birbirlerinin karşılıklı olarak etkileyabildiği oldukça karmaşık birsüreçtir.Bunedenlebusürecinalanınkarmaşıkyapısınauygunbirşekildeorganizasyonu gerekir. En iyi organizasyon ve tüm önlemlere karşın, busürecinçeşitliaşamalarındakiaksaklıkvehatalara

bağlıolarak,gerekradyasyongörevlilerigereksehastaveyakınlarıiçinzararlısonuçlar doğurabilecek hatalar ortaya çıkabilir. Bugüne kadar bildirilenlerışığında, radyoterapide hatalara neden oluşturabilecek durumlar şöylesıralanabilir:

1.Aygıtlarınmekanikolarakarızalanması,bakımveonarımhataları,

2. Radyoaktif kaynaklı aygıtlarda, kaynak sıkışması nedeniyle ışınlamanınkesilmemesi,

3.Yangın,deprem,selvesubaskınlarıilekanalizasyontaşmasıgibiolaylar,

4.İnsanhatası,dalgınlıkvedikkatsizlik(dikkatinidağıtacakbirçalışmaortamıolması),

5.Radyoaktifkaynaklarınyanlışkalibreedilmesi,

6.Radyoterapisüresininhesaplanmasındakullanılantablovedozbozunmaeğrilerininhazırlanmasındahatayapılması,


85

7.Aygıtveradyoterapiplanlamasistemlerininkabul,hizmetealmavehizmetsürecindedenetimeksikliği,

8. Radyoterapi ekibi arasındaki iletişim eksikliğinden; eski protokollerinkullanılması, protokollerin ve öngörülen dozun yanlış anlaşılması ve bilgiakışındankaynaklananhatalar,

9.Yanlışhastaveyabölgenintedaviedilmesi,

10.Yanlışradyoaktifkaynakveyakaynakşiddetbirimininkullanılması,

11.Radyoaktifkaynaklarınhastaiçerisindeunutulması,

12.Radyoaktifkaynaklarındeğişimisırasındameydanagelebilecekkazalar,

13.Brakiterapisırasındahemşireninkaynaklarıkarıştırması,

14.Radyasyonkaynaklarınınkaybolması,

15.Teleterapikaynaklarınınmontajöncesiveyademontajsonrası,uzunsürelidepolanmalarısırasındaçalınması,

16.Kapalıkaynaklardasızıntımeydanagelmesi,

17.Radyoterapiekibinin(radyasyononkoloğu,radyoterapifizikçisi,radyasyonkorunma sorumlusu, radyoterapi teknisyeni, bakım-onarım mühendisi vebrakiterapi teknisyeninin ve hemşiresinin) yeterli eğitim ve deneyime sahipolmaması,

18.Yeni bir aygıt veya sistem kurulduğunda, tüm personele konuyla ilgiliyeterlieğitimverilmemişolması,

19.İntravaskülerbrakiterapi,stereotaksik,yoğunlukayarlı(YARTveyaIMRT)ve görüntü kılavuzluğunda RT (GKRT veya IGRT) gibi yeni radyoterapitekniklerinepersoneleyeterlieğitimverilmedengeçilmesi,

20.İşyükününpersonelveaygıtsayısıgözönünealınmadanarttırılması,

21.Kaliteteminprogramınınyetersizolmasıveyauygulanmaması,

22.Kabultestlerivehizmetealmaprogramındakieksiklikler,

23.Periyodikbakımprogramındakieksiklikler,

24. Önceden belirlenmiş olan kurallara uyulmaması, kuralların yanlışanlaşılmasıveyayetersizolması,

25. Aygıt ve sistemlerle ilgili, kullanıcının anlayabileceği dil ve yeterlilikteişletmevekullanımyönergesiolmaması,

26.Yazılım(bilgisayarprogramı)mesajlarınınyanlışanlaşılması,

27.Birimveniceliklerinyanlışvehatalıkullanılması,

28. Lisans sahibi (hastane yönetimi veya bölüm başkanı) ile olan iletişim


86

kopukluğu,

29.Kaliteteminprogramıveaşamalıkorunmailkesindekiyetersizlik.

4.2. Radyoterapide hataların önlenmesiMeydanagelenhatanedenlerininanlaşılmasıvegerekliderslerinçıkartılması,ilerideyapılabilecekbenzerhatalarınengellenmesineyardımcıolabilir.

Radyoterapide kaza ve hataların tekrarını engellemek amacıyla alınmasıgerekenönlemlerşuşekildesıralanabilir:

1. Yüksek teknolojiye sahip aygıt ve sistemlerin kullanılması, hatasız veiyi bir radyoterapi uygulaması için yeterli değildir. Nitelikli radyoterapiuygulanabilmesi için, eğitim ve deneyimli bir radyoterapi ekibi, yetişmişyardımcıpersonel,kapsamlıbirkaliteteminvekontrolprogramıiledisiplinlibiryönetimzorunludur.

2. Radyoterapide hataya neden olan en önemli etmen, insan hatalarıdır.Bunedenle,RTekibinineğitiminebüyükbirönemverilmelidir.Radyoterapimerkezlerinde temel eğitim sonrası çalışmaya başlayan personele,çalıştırılacağıalanaözelvesüreklieğitimverilmesizorunludur.

3.Radyoterapidekibirhataveyaaygıtvesistemlerdekibireksiklik,hastayayanlışdozverilmedenönceanlaşılmazsa,sonuçlarıçokciddi,hattaölümcülolabilir. Her radyoterapi merkezinin hastaya yanlış doz vermeden öncehatanın belirlenmesini ve düzeltilmesini sağlayacak bir nitelik güvence vekontrol sistemi mutlaka olmalıdır. Bu nedenle, kalite güvence ve kontrolprogramlarıgeliştirilmeliveuygulanmalıdır.

4.Her hasta için tedavi planlama sistemi tarafından hesaplanan dozlar veışınlama süreleri, ikinci bir radyoterapi fizikçisi tarafından bağımsız olarakhesaplanmalı ve sonuçlar karşılaştırılmalıdır. Eğer radyoterapi sonrasındahastada beklenmeyen erken yan etkiler görülürse tedavi durdurulmalı vebelirli aralıklarla yapılması zorunlu olan aygıt kalibrasyonu, derhal gözdengeçirilmelidir.Sonolarak;radyoterapiaygıtveplanlamasistemlerininmekanikveelektrikünitelerinindoğrukullanılmasıiçinüreticifirmavekullanıcıarasındasüreklibiriletişimolmalıdır.

5. Sonuç1. Radyoterapi, cerrahiden sonra kanser tedavisinde en sık kullanılanana tedavi yöntemlerinden biridir. Cerrahi ve Tıbbi Onkolojiden farkı,RT’de tedavinin eksternal veya internal olarak uygulanan iyonlaştırıcıradyasyonlarlayapılmasıdır.RadyolojiveNükleerTıp’tanfarklıolarak,RT’dekullanılan radyasyonlar yüksek enerjili iyonlaştırıcı radyasyonlardır. RT’de


87

ensıkkullanılaniyonlaştırıcıradyasyonlar,Xveelektronışınlarıolup,lineerhızlandırıcıadıverilenaygıtlardaeldeedilir.

2. Hangi teknik veyaRT aygıtı kullanılırsa kullanılsın, RT hem tümör hemdenormalhücrelerüzerindeetkiliolur.NormalhücrelerietkilemeyenbirRTtekniğiveyaaygıtı yoktur.Normalhücrelerietkilemediği ileri sürülenbirRTteknik veya aygıtının tümör üzerinde de etkili olmasımümkün değildir. Bunedenle, herRT uygulamasının normal organ ve dokularda yan etkiye yolaçmasıkaçınılmazdır.Önemliolan;hiçbiryanetkiyeyolaçmadandeğil,kabuledilebilir oranlarda yan etkiyle RT uygulanmasıdır. RT’de hedef, minimumnormaldokutoksisitesiilemaksimumtümörkontrolüeldeetmektir(Terapötikoran).

3.RTsüreci,RTaygıtı,ekipveyönetimleilgilibirçokfaktördenetkilenebilençok karmaşık bir süreçtir. Sürecin karmaşıklığı nedeniyle,RT’de uygulamahatalarısıkolmamaklabirlikteortayaçıkabilir.BunedenleRTsürecininçokiyiorganizeedilmesigerekir.

4.RT’deyüksek teknolojiyesahipaygıtvesistemlerinkullanılması,hatasızve iyibir radyoterapiuygulaması içinyeterlideğildir.Nitelikli vehatasızRTuygulanabilmesi için,eğitimvedeneyimlibir radyoterapiekibi,kapsamlıbirkaliteteminvekontrolprogramıiledisiplinlibiryönetimzorunludur.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı,kurulduğu ilk günden beri etik ilkelerden sapmadan, nitelikli ve hatasızRTuygulamasınadevametmektedir.

KAYNAKLAR

1.Gunderson LL, Tepper JE (ed). Clinical Radiation Oncology. Elsevier & Saunders,

Philadelphia,2011(3.Baskı)

2.HalperinEC,PerezCA,BradyLW(ed).PerezandBrady’sPrinciplesandPracticeof

RadiationOncology.LippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,2008(5.Baskı)

3.BarrettA,DobbsJ,MorrisS,RoquesT(ed).PracticalRadiotherapyPlanning.Hodder

Arnold,London,2009(4.Baskı).


88

OLAYIN MAHİYETİ: Aisimlişahıstekbaşınayaşadığı,..tarihindemidesininağrımasıüzerinekolonyaiçmişolduğu,akşamsaatlerinderahatsızlanmasıüzerine durumu akrabasına bildirmiş olduğu, yakınları tarafından 21:30sıralarında…HastanesiAcilServisegötürülmüşolduğu, ilkmüdahalesininhakkındaincelemeyeyerolmadığınakararverilenDr.Etarafındanyapılmışolduğu,sonrasındahastanenindahiliyebölümüacilhavuznöbetçisiDr.F’adevredilmişolduğu,adıgeçeninveyakınlarınındoktorakolonyaiçtiğini,midebulantısı ve görme bulanıklığı şikayetleri bulunduğunu söylemiş oldukları,kolonya içmesi nedeniyle doktor tarafından gözleme alındığı ve görmebulanıklığıtanımlanmışolduğu,adıgeçendemetilalkolzehirlenmeşüphesibulunmasınarağmentaburcuetmişolduğu,evedönüşyolundaadıgeçenindurumununağırlaşmasıüzerineyakınları tarafından tekraraynıhastaneninacilservisine….günüsaat01:00sıralarındagetirilmişolduğu,adıgeçeninsolunumunun olmadığı ve koma halinde olduğu, genel yoğun bakımaalınmasına rağmen kurtarılamayarak saat 03:00 sıralarında vefat etmişolduğudavadosyasındakisavcılıkiddianamesindebelirtilmektedir.Z..CumhuriyetBaşsavcılığının….tarihlikeşifveölümuayenetutanağındaözetle:65-70yaşlarında1.75mboylarında60-65kgağırlığındaerkekolduğu,ölükatılığınınhenüzoluşmamışolduğu,ölümorluklarınınisepozisyonabağlıolarak yüzeye temas etmeye bölgelerde yer yer yeni oluşmaya başlamışolduğu, dudağın sol alt kısmında muhtemelen tıbbi müdahaleye bağlıyüzeyselsıyrıkolduğu,göğsünsolkısmındamemealtındaortahattayakınbölgedemuhtemelenkalpmasajınabağlı kaburga izineparalel yüzeysel 2adet V şeklinde ekimoz olduğu; DahiliyeUzmanıDr. F.. ifadesinde özetle:acilservisdoktorutarafındanadıgeçeninçevresincedevamlıalkolaldığınınbiliniyorolduğunu,sabahsıralarındamidesiağrıdığıiçinbirşişekolonyaiçmişolduğunukendisinebildirerekkonsültasyonistemişolduğunu,hastanınalkolkoktuğunu, alkol etkisinde olduğunu, hastanın etil alkol almış olabileceğinidüşündüğünü,kolonyayapımındageneldeetilalkolkullanıldığınıancakucuzolduğuiçinmetilalkoldekullanılabileceğinibuyüzdenadıgeçeninkolonyailealdığınınetilalkolmüyoksametilalkolmüolduğununkesintanısınınkandabumaddelerin tespiti veoranınınbelirlenmesi ileanlaşılabilecekolduğunu,

BİR KOLONYA HİKAYESİDr. İbrahim Acungil , Prof. Dr. Yaşar Bilge

AnkaraÜniversi tesi TıpFakül tesiAdl i TıpAnabi l imDalı


89

kendi hastanelerinin laboratuarındaher 2maddeninde serumseviyelerinebakılamadığından kesin tanı koymasınınmümkün olmadığını, adı geçeninkolonyayı sabah saatlerinde almış olduğunun ifade edildiğini, hastaneyeilk başvurduğu saatte olayın üzerinden yaklaşık 12 saat geçmiş olduğunu,tüm zehirlenmelerde tedavi için en hayati ilk 1-2 saatin geçirilmiş olduğu,alınan maddenin kana geçmesini engellemek için yapılacak olan mideyıkama aktif karbon verme kusturma gibi ilkmüdahale şansının kaçırılmışolduğu, bu saatten sonra yapılacak olan IV etil alkol ülkemizde olmadığıiçin verilemeyecek olduğunu, nazogastrik sonda ile verilecek etil alkolünetkisininisezamanalacağı,diğerbirtedaviyöntemiolandiyaliztedavisindeisegereklidonanımtetkikveelemanlarıntedarikisırasındazamanıngeçmişolacağı, ekip sağlanamazsa sevk edileceği bunun da gerekli zamanıngeçmesine neden olacağı, tüm bu saymış olduğu seçeneklerde tedaviningeç kalacak olduğunu, kesin tanı konulamadan adı geçene tedavi amaçlıetil alkol verilmesinin kan alkol seviyesini artırarak zararlı olacağının dandüşünmediğini,adıgeçenetilalkolalmışisesadecemetabolizeedilmesininbeklenecekolduğu,eliminasyon için verilebilecek fruktozsolüsyonunun iseilçelerindebulunmadığını,vitalbulgularınınnormalolduğunu,komahalindeolmadığını bu yüzden de diyaliz düşünülmediğini, adı geçeni damar yoluaçılarakizlemealmışolduğunu,olayınüzerindenenazından12saatgeçmişolduğuiçinkaraciğerfonksiyonlarındabozulmaşuurdabulanmaveyakomakörlükolabileceğininbeklenmesigerektiği,adıgeçenegörmesininsorulduğuve bulanık gördüğünü ifade ettiğini, kooperasyonunun alkole bağlı olarakazalmasınarağmenanlamlıcevapalınabiliniyorolduğunu,hastaneningözdoktoruna telefonlasorulmuşolduğunuvemetilalkolünemiliminden2saatsonrakörlükoluşacağıbilgisialınmışolduğunu,tetkiklerdeiseNadüzeyininhafifdüşükolduğu,idrardaketon(+)olduğu,bunlarınharicindeherhangibiranormallikbulunmadığı,özelliklekaraciğerenzimyüksekliğibulunmadığındanlaboratuar bulgularına göre metil alkol alınması şüphesinden uzaklaşmışolduğu, metil alkolün kokmadığı ancak alkollü birinin de metil alkol almışolabileceği,hastanınalkolkokması,1,5saatlik izlemsonrasındavitallerininstabil seyretmesi, şuurununkapanmaması, gözhastalıklarındanaldığı bilgive laboratuar bulguları sonrasında adı geçenin içmiş olduğu kolonya daetil alkol olduğunu düşündüğünü, yakınlarına bu yönde bilgi vererek evdeyatması gerektiğini söylemiş olduğunu, muayene ve tetkiklerine bakarakdiyaliz endikasyonu olmadığına karar verdiği için bu yönde bir girişimdebulunmadığını,basitbirsarhoşlukvakasıolarakdeğerlendirmişolduğunu,buyüzden de adli rapor düzenlememiş olduğunu,mide şikayetleri için reçete


90

düzenlemişolduğunu,adıgeçen..saat01:50sularındasolunumarrestindeolduğu halde tekrar acil servise getirilmiş olduğunu, vakayı acil servisdoktorununkarşılamışolduğunu,ilkmüdahalesırasındakendisinedehaberverildiğinivederhalacilservisegelmişolduğunu,entübasyonlasolunumunsağlandığını,dolaşımınnormalolduğunu,şuurununkapalıgeneldurumununkötüveajiteolduğunu, ışık refleksininolduğunu,adıgeçeninderhalyoğunbakımservisinealınaraksolunumcihazınabağlanmışolduğunu,budurumanelerinsebepolmuşolabileceğini tekrargözdengeçirdiğini,adıgeçenin ilkgelişindensonrahastanedenayrılmasıvetekrargerigelmesiarasındaki2saatsüresincetekraralkolalarakkanalkolseviyesiniyükseltmişolabileceği,düşmegibibirnedenlekafatravmasıgeçirmişolabileceği,metilalkoltanısınınatlanmasıgibi şeyleridüşündüğünü,beyinBTsi çektirmek istediğiniancaksolunum cihazı ile çektirmenin mümkün olmadığını öğrendiğini, bu aradahastanın vitallerinin kötüleşmeye başladığını, kan gazı alma girişimlerininbaşarısızlıkla sonuçlanmış olduğunu, dolaşımarrestinin tabloya eklendiğinive yapılan tüm müdahalelere cevap alınamadığını, eksitus olduğunu,yatırılmasıveeksitusolmasıarasında90dakikagibikısabirsüreolduğunu,geneldurumununhızlabozulmasınedeniyledurumunudüzeltebilecekzamanolmadığını, ölüm nedeni belli olmadığı için savcılığa bildirilmiş olduğunu,kolonya içiminden 12 saat sonra getirilen bir hastaya çalıştığı kurumunimkanlarıdahilindedahafazlabirmüdahaleimkanıolmadığını;…Hastanesinin01.11.2010tarihlihemogramtetkikraporunda:WBC:17.14k/Ulolduğu;…Hastanesinin 02.11.2010 tarihli epikriz raporunda: mide ağrısı şikayeti ileacilservisegetirilmişolduğu,1şişekolonyaiçtiğigerekçesi ileacilservistegözlemaltınaalınmışolduğu,görmebulanıklığıtanımlıyorolduğu,sonrasındaacilservistentaburcuedilmişolduğu,fizikmuayenesindegeneldurumununkötü,şuurununkapalıolduğu,ışıkrefleksininalındığı,ajiteolduğu,solunumunolmadığı, kalbin ritmikolduğu, komahalindeolduğu, tanımlanmamış komateşhisiolduğu, saat01:38sıralarındaacil servisegetirilenhastanınentübeedilerekgenelyoğunbakımaalınmışolduğu,solunumcihazınabağlıolduğuiçinalkoltestiyapılamamışolduğu,02:30sıralarındakardiopulmonerarrestgelişmiş olduğu, CPR yapıldığı ancak cevap alınamadığı ve saat 03:00sıralarındaeksituskararıverilmişolduğu;…Kurumunda yapılan….tarihli otopsi raporunda: ağızda sağ üst 2. kesicidiş dışında diş olmadığı, göğüs ön duvarı sol tarafında tıbbi girişimebağlıdefibrilatörizleriolduğu,her2antekübitalbölgedetıbbigirişimlerebağlıiğnepikürizleriolduğu,solantekübitaldeciltaltındaekimozolduğu,postmortemanal dilatasyon olduğu, beynin hafif ödemli olduğu, sol akciğerin kollabe


91

olduğu, koroner arterlerin açık olduğu, kimya ihtisas dairesinin raporundakanda 69 mg / dl ( 0,69promil ) metil alkol olduğu, morg ihtisas dairesihistopatolojik tetkik şubesinin raporunda: beyin beyincik ve beyin sapındavaskülerkonjesyonolduğu,koronerarterdelümeniileriderecededaraltacaknitelikte kalsifiye aterömatöz değişiklikler olduğu, akciğerde antraksozis,kollabe alanlar, amfizematöz değişiklikler, vasküler konjesyon, intraalveolerfokalkanamaalanıvebolhemosiderinyüklümakrofajlarolduğu,böbreklerdenefrokalsinozis ve vasküler konjesyon olduğu, karaciğerde kayda değerhistolojikbulguyarastlanmamışolduğu,sonuçolarakkimyaihtisasdairesininraporundakanda69mg /dl (0,69promil )metilalkololduğu,adıgeçeninölümününmetilalkolzehirlenmesisonucumeydanagelmişolduğu;…15.06.2011tarihliraporundaözetolarak:adıgeçeninölümününmetilalkolzehirlenmesisonucumeydanagelmişolduğu,açıkçakolonyaiçmişolduğunuifadeetmesinerağmenevegönderilmişolduğu,butürvakalardayatırılaraktakip ve tedavisinin yapılması gerektiği, metanol intoksikasyonlarındazamanındamüdahaleedilmesihalindedahikesinkurtulamayabileceği,ancakbu durumda gözlem altında tutmayıp eve gönderilmesinin tıp kurallarınauygunolmadığınaoybirliğiilemütalaaolunduğu;belirtilmektedir.OLAYIN ADLİ TIP YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ: Odun talaşınındamıtılmasıylaeldeedilenveendüstrideboyainceltici, teksirmakinesıvısı,antifriz, cam temizleyici gibi maddelerin yapımında kullanılan metil alkol(metanol) aynı zamanda yasadışı olarak sahte içki ve kolonya yapımındakullanılmaktadır.Metilalkolağızdanalındıktanortalama30-60dakikasonrakandaenyüksekseviyeyeulaşır.Enerkengörülenbaşlıcabelirtiler,bulantı,kusma, baş dönmesi, baş ağrısı, tansiyon düşmesi ve artmış solunumdur.MetilalkolvücuttametabolizmasonucuformaldehitveFormikasidedönüşür.Toksisitesi de Formik asidin oluşturduğu Asidoza bağlıdır.Asidoz sonucuretinadasinirtahribatıvebunabağlıolarakkörlükvedahailerisafhadaölümmeydana gelebilmektedir.Metil alkol, vücutta metabolizmaya uğramadığızamanzararsızvesadecesarhoşedicibiretkisibulunmaklabirlikte,vücuttadönüştüğü formik asit zehirlenmeye neden olmaktadır. Kandaki düzeyi 20miligram/100mlüstündeolandozlartoksik,yanizehirleyicidozolarakkabuledilmektedir.40miligram/100mlüstüçokciddibozukluklarayolaçmakta,80-100miligram/100mldüzeygenelliklesınırdüzeyiolarakkabuledilmektedir.Diğer bir deyişle içilen metil alkol miktarına bağlı olarak, içilen 4-15 mlmiktarkörlük, 15-100 ml dozda ölüm meydana gelebilmektedir. Metil alkolalındıktansonra ilk5saattesarhoşlukvegastritolarakkarşımızaçıkar.30saattensonraciddimetabolikasidoz(birikenasitnedeniylekanınpHdeğerinin


92

asithalegelmesi)gelişir.Asılzehirlenmebelirtilerimetilalkolalımından10-24 saat sonra görülmeye başlar. Toksisite, oluşan asidozun derecesinebağlıdır ve başlıca şu belirtiler ortaya çıkar : Bilinç bulanıklığı, denge vehareketbozukluğu,başağrısı,bulantı,kusma,şiddetlikarınağrısı,sırt,kolvebacaklarda ağrı,görme bozukluğu ve daha sonra körlük, Tedavi edilmediğitaktirdemetabolikasidoz,komavesolunumdurmasısonucuölümgerçekleşir.TEDAVİ:Metilalkolünmetabolizmasıvevücuttanatılımıbirkaçgünsürdüğüiçin tedavi hemen kesilmemeli ve kan asit-baz dengesi kontrol edilerektedaviyebellibirsure(48-72saat)devamedilmelidir.MİDEYIKAMA:Mekanikyolla, ipekaveyaapomorfingibi ilaçlarlahastanınkusturulmasısakıncalıdır.Eğermetilalkolalınmasındansonrauzunbirsüregeçmemişsegastriklavajlamideyıkamasıuygundur.Lavajsıvısıolarak5-10kez300ml%3-5’likSodyumBikarbonatsolüsyonukullanılabilir.AKTİFKARBONUYGULAMASI:Hastanınmidesinin yıkanmasından sonramideyıkamasondasıçıkarılmadanönce50g/240ml’likAktifKarbon içerenantidotsüspansiyonumideyebırakılır.Mideyıkamaişlemiyapılmamışsavehastanın bilinci yerinde ise aynı miktarAktif Karbon antidot süspansiyonuhastayaiçirilir.KONVÜLZİYONvarsahastaya5-10mgDiazepami.v.yollauygulanır,gerekirseher10-15dakikadatekrarlanarakmaksimum30mg’akadarverilebilir.ASİDOZTEDAVİSİiçinSodyumBikarbonatsolüsyonukullanılır.Buamaçla%8.4’lük(1mEq/ml)SodyumBikarbonatampullerinden1-2mEq/kgdozundaizotonikSodyumKlorürsolüsyonuiçineilaveedilerekhastayayavaşi.v.yollauygulanır.ETİLALKOL İLEANTİDOTALTEDAVİ :MetilalkolzehirlenmesindeantidotolarakEtilalkolkullanılır.Etilalkol,metilalkolünmetabolizmasonucutoksiketkigösterenformaldehitveformikasitmetabolitlerinedönüşümünüazaltanbirantidottur.Buamaçlasteril%10’luketilalkolsolüsyonundanbaşlangıçtayüklemedozuolarak7-10ml/kglıkdozi.v.olarak30-50dakikaiçindeverilir.Daha sonra aynı solüsyondan saatte 1.4 ml/kg lık idame dozu i.v. yollauygulanır. Böylece kanda 100-130mg/100ml lik etil alkol konsantrasyonusağlanmışolur.Kandakibuetilalkolkonsantrasyonuetkintedavideönemliolduğuiçindüzenliaralıklarlakanalkolkonsantrasyonutakipedilmeliveantidotal tedaviye2-3gündevamedilmelidir.Parenteraletilalkolsolüsyonubulunamadığıtaktirde%40 lıkbiretilalkolçözeltisinden(rakıveyaviski)150mlağızdanhastayaverilebilir.Hasta%40’lıkalkolçözeltisini içemiyor iseyarıyarıyasulandırılır


93

vehastaya300mlverilir.Etilalkoliletedavisırasındahipoglisemimeydanagelebileceğiiçinbuuygulamaesnasındahastaya%5’likdekstrozsolüsyonuuygulanmasıuygunolurveserumglikozdüzeyidüzenliolaraktakipedilir.HEMODİYALİZ :Eğer varsa, ağır zehirlenmelerdehemodiyaliz uygulamasıile metil alkol ve metabolitlerinin kandan uzaklaştırılması sağlanabilir.Hemodiyalizuygulamasındaetilalkolileantidotaltedavideuygulanır.LEUCOVORİN : Asidoza neden olan formik asidin metabolizmasınıhızlandırmakamacıylayetişkinlereher4saattebir50mgdozdai.v.leucovorinampul (folinik asit) uygulanır. Konsültasyon: Bir hastanın sağlık durumuiçin, tedavisini üstlenen tabip veya hastanın talebi üzerine aynı veya farklıuzmanlıkalanlarındakitabip/tabiplerdentıbbigörüş,destekleyici,tamamlayıcıhizmet veya yardım alınması veyahut cerrahi müdahale yapılmasıdır.Konsültan hekim öğretim üyesi olması yetkili olma açısından önemli. Bukonudaaraştırmagörevlilerininkonsultanolmasıdoğrudeğil.Hizmetkusuruoluşmaması açısından idarenin konsultasyon sürecini belirleme görev veyetkisibulunmakta.Danışan hekim hastadan sorumlu. Danıştığı kişinin görüşünü uygulayıp,uygulamayacağını tartışabiliriz. Eğer uygulamayacaksa dosyaya sebepyazmalı.Diğeryazdığımızstratejikkurallardanyararlanabiliriz.Danışılan hocanın sorumluluğuna gelelim: Bu konu bana göre hizmetkusurunun en iyi örneği. Bu yüzden konuyu ceza, tazminat hukukuyönündendeğildisiplinsoruşturması,idaremahkemekararlarıçerçevesindedeğerlendirebiliriz.Acil Servise kabul eden ve izleyen Dahiye Uzmanı hekimin tanı, tedaviyetkisi bulunduğu; acil servise kabul eden ve izleyen Dahiye Uzmanıhekimin Göz Doktoru ile telefonda bilgi aldığı dikkate alındığı delil olarakmahkemecekabuledilmesihalindeuzaktantanıvetedavitıpstandartlarındayer almadığından,muayene etmeden karar alamayacağından karar vermeyetkisidanışandaolduğu;hastanınhastaneye ilkbaşvurusundaalınankanmuhafaza edilmişse kan alkol ve metil alkol düzeyinin tetkik ettirilmesininuygun olacağı; …Hastanesinde kanda metanol, etanol tetkik edilmemesidurumununİdare’ningörüşüalındıktansonraekgörüşaçıklamamızınuygunolacağı;adı geçenin… tarihli otopsi raporunda da belirtildiği üzere ölümünmetil alkol entoksikasyonuna bağlı olduğu; ..Hastanesinde kandametanol,etanoltetkikedilmemesihalindehekiminZ...’ninzehirlenmeağırlığınıtahminetmesinin mümkün olmadığı; bu durumda tedaviyi yönlendirmede sıkıntıçekeceği;adı geçenin anamnezi ile uyumlu metil alkol entoksikasyonunda


94

hastanınyeterliizlemsüresinin(24saat)tamamlanmadığı;buhaldehastaveyakınlarınınistemiyönündetaburcuetmesininzorlatedaviolmayacağındankusurolmayacağı;hastaveyakınlarınıntaburcuolmaistemiolmamasıhalindeyeterli izlem yapmayan hekimlerin laboratuar sonucu olmaması halindetedavi yapamayacaklarından dolayı gözlem eksikliğinden görevlerini ihmalettikleri;göreviihmalhalindelaboratuarsonuçlarıolmayanbirhastayahekimingarantörlükhizmeti doğrultusundahizmet vermesi beklenmeyeceğinden vehastayıyeterlisüreizlesebilehastanedeölmeihtimaligözönünealındığındaihmalsuretiileadamöldürmefiiliişlenmediği;bufiilinsadeceizlemsüresinineksikliğindenkaynaklanangöreviihmalolduğu;düşünülmüştür.66yaşındakiZ…hakkındadüzenlenmişotopsiraporundadabelirtildiğiüzerekişininölümününmetilalkolzehirlenmesisonucumeydanagelmişolduğu,kişi…Hastanesindekolonya içmişolduğunu ifadeetmesinerağmenyatırılaraktakip ve tedavi edilmeden gönderilmemesi gerektiği, hekimin hastayagösterilmesi gereken dikkat ve özeni göstererek elinden geleni yapmasıgerektiği,eldeki imkanlarınyeterliolmadığıdurumlardada ileribirmerkezegerekliönlemlerialaraksevkedilmesininuygunolacağı,hastayazamanındamüdahaleedilmişolsadametanolzehirlenmelerindehastalarınherzamankurtarılamadığıancakevegönderilmesi tıpkurallarınauygunolmadığındanhekimin sorumluluğunun olduğu, durumunun hangi yasa maddesineuyduğununtakdirininmahkemedeolduğukanaatinevarılmıştır.1. Kolonya kokusu, içimi zor bir madde. Bir insan içiyorsa anlamı intihar,maddeyoksunluğunugidermeihtiyacıolabilir.2.Tedavigereksinimiiçin;Önemdeğeri:Kişiölür.Sağlıkçalışanıiçindavaaçılır.Körolur.Düşer,yaralanır,ölür. Kanıt değeri: Ne kadar içtiği belirsiz. Önem değerinden dolayı tedaviihtiyacı bulunmakta. Tedavi edemiyorsak bile hospitalizasyon endikasyonubulunmakta.


95

44yaşındakadıntatilyerindeykencumartesigünüsaat09.00sularında14yaşındaki erkek çocuğu hastalanır. Çocuğun ateş, halsizlik, sıkıntı sorunubulunmaktadır. Çocuk yılda 4-6 kez boğaz enfeksiyonu geçirmektedir.Anneannesindegripalenfeksiyonbulunmaktadır.Doktormuayenesindegeneldurumiyi.Tonsillerhipertrofikvehiperemik.Kriptgörülmedi.Servikalbölgedeağrısızlenfadenopatipalpeedildi.Sistemmuayenebulgularınormal.Doktorçocuğu izleyebileceğini bildirerek üst solunum yolu enfeksiyonu tanısı ileantibiyotikveanaljezik-antipretikönermez.Hastalığın%80-90olasılıklaviralorijinliolduğunuaçıklar.%10-20olasılıklahastalığınkomplikeseyrihalindeçocuğununçekeceğizarardanhekiminsorumluolacağınıiddiaederekanneçocuğu bildiğini, sıkıntı çekeceğini bildirerek doktor önerisini kabul etmez.Eczaneye başvurarak antibiyotik ve (sefalosporin=maksipor 6 saatte 250mg1tbveanaljezikveantipretikparasetamol(calpol6saatte1tb)alaraktedaviyebaşlar.Çocuğunşikayetleriüçgünsonrabiter.Sorun: 1. Hastalığın önceki seyirlerini bilmeyen doktor tedaviyi yanlış mıyapmıştır.Yapmışsanasılyanlışyapmıştır?Sorun 2. Annenin tedaviye başlamasını nasıl değerlendirirsiniz? Sorun 3.Reçetesizilaçvereneczacınınsorumluluğuvarmıdır?Ebeveynnedenkorkuyor?Komplikasyon.Kardit,artrit,kore,nefrit.OhaldegeçkalınmaksızınUSYE’daantibiyotiktedavisinebaşlamazamanıvarmıdır?Antibiyotikler için 9 gün beklenebilir. Komplikasyon (otitis media, kızıl,menenjit,akutböbrekyetmezliği,akutromatizmalateş)belirtilerigözlendiğitaktirdeyadaantibiyogramagöreantibiyotikbaşlanabilir.Kanıtdeğeri:Birkonudaöncedenyapılmışgeçerlivegüvenilirçalışmayabağlıdeğerlendirmekriterleridir.Burada9günekadarbeklenebileceğianlaşıldı.Önemdeğeri:Ailekomplikasyondankorkmakta.Komplikasyon9güngibibirsüresonrabaşlamaktaolup;a)Yaşlılıkb)İmmunsistembaskılanmasıc)Kansergibidurumlardaönemlidir.O halde bir gün viremi evresini korkmadan atlatabilirsek; semptomatikyaklaşım yaparsak sıkıntı aşılır. Sıkıntı aşılmazsa 2 gün sonra durumu

OLGU SUNUMUProf. Dr. Yaşar Bilge



96

yenidendeğerlendirebileceğimizisöylediğimizdegüvenduygusudahakolaygelişebilir.KARAR:1. Akılcı ilaç kullanma ve yazma rehberlerine bakılarak kişiye özgü ilaçkullanmarehberivekılavuzuoluşturacağım.2.Antibiyotikiçmeyegerekolmadığınakararıverildi.Antibiyotikleriçin9günbeklenebilir.Komplikasyon(otitismedia,kızıl,menenjit,akutböbrekyetmezliği,akutromatizmalateş)belirtilerigözlendiğitaktirdeyadaantibiyogramagöreantibiyotikbaşlanabilir.3. Anaflaksi deneyleri kişinin placebo yerine koyulması, doza bağlı etkiyigöstermemesi ve tedavi dozunun başlanmasını engellemesi sebeplerindendolayıyapılmamalıdır.Anaflaksitestlerialerjitestlerideğildir.Tip1reaksiyonolduğundananidir.Ölümcüldür.İdiyosenkratik,adversetkidurumlarıdasözkonusu olduğundan her ilaca bağlı reaksiyon anaflaksi değildir. 4.Sağlıkçalışanı kabul edilen risk çerçevesinde hizmet verir. Bu hizmeti alan kişiriskin sorumluluğunu üzerine almalıdır. Sorumluluğu üzerine almıyorsa,tedavi uygulanmaz. 5.Hasta yakını munchausen by proksi açısından riskunsuru olduğu akla getirilmelidir. Çocuğun ruhsal gelişimine engel stratejigeliştirdiğindendolayıalgılamadüzeyitartışılır.6.ilaçkararınıdoktorvermelidir.Kullanılacakilaçdoktorunbilgisidahilindeolmalıdır.Garantörlük ilkesine göre hekim tüm sorumlulukları üzerine alırsa, ilaçvermedetekyetkilidir.Busorunuhastaveyakınıalırsatümsorumlulukonlaraaittir.Oysaerişkininsaniletişimmodelindetaraflaranlaşarakkararvermiştir.Taraflaranlaşamadıklarındauzlaşmazlıkzabtıimzalanır.Hastabaşkadoktoragider.Hastanınhekimseçmehakkıolduğundandolayısorumlulukonageçer.Hastanınmahremiyetilkesiiçerisindediğerdoktorlaradanışmayetkisivardır.7. ilk doktor ile ikinci doktor arasındakimuayenebulgularının uyuşmamasıhalindeüçüncühekimebaşvurulur.Gerekçeyebakarakçaprazsorguylahangihekiminyadahekimlerinbulgularınıngeçerliolduğunakararverilir(önemliolgularda).Aynıgünmuayeneedilipedilmediğine,hastanınfarklızamanlardadurumdeğişikliğine,ilkmuayenedensonrailaçalıpalmadığınagibifaktörlerebağlıdurumdeğişikliğidikkatealınır.8. Tedavide ve yaptığımız eylemlerde amire ve hastaya karşı sorumluolduğumuzdan bilgiler dökümante edilmiş ve değiştirilmez özelliği tercihedilmelidir.9.Aydınlatılmışonamhastanınyeterinceuygunzamanda tanı tedavi takip,tedavi olmazsa karşılaşılacak durumlar içeriklidir. Tedavi olma konusundakararmercihastaveyakınınaaittir.Doktorsadeceyaşamıtehlikeyesokan,


97

maluliyete yol açan yakın ve ciddi hastalık ve hasta durumlarında konuhakkındaamirinebilgiverir,amiridegereklihallerdemahkemedekiyetkilileri,TürkTabipleriBirliği,SağlıkBakanlığıyetkililerinibilgilendirir.Builgililer7. sisteminçalışmamasından, kötüçalışmasından,aksamasındandoğacaksorunlardansorumludur.10. Çocuğun velayetinin başka birisine verilme süreci yakının diğerdavranışlarıyladabirleşiktir.11. Konsültasyon çekirdek müfredat programında tanı ve tedavi yapmayayetkisiolduğubildirilenkişiyehastayönlendirilir.ÇocukyadaKBBdoktorunayönlendirme kriteri: genel hastalıklar başlığı altında düşünülüyorsa ve bualandaçalışmasıolduğunainandığınızmeslektaşınızvarsaçocukbölümüne;ameliyatıngerekmesi, tıbbimüdahaleningerekmesihallerindeöznel tedaviyapmayetkisiKBB’ninolmalıdır.12. Standart tedavi gerekliliği: sağlık bakanlığı,meslek örgütleri tarafındandüzenlenen tedavi protokolleri hekim tarafından hastaya uygun görülmesinedeniyletercihnedenidir.Bununlaberaberhastalıkyoktur,hastavardırilkesiçerçevesindetedaviprotokollerinindedeğişebileceğiakıldatutulmalıdır.13.Doktorun performansı, başarısı, yeterliliği çalışma hayatında önemlidir.Bununlabirlikteintihar,tıptauygulamahataları iddialarıhekimitükenmişliğevemesleğindensoğumayayolaçar.Bunedenlestratejikaçıdankararvermedurumlarını güncelleştirerek veetkin ve yeterlilik durumlarına kanıtadayalıtıp çerçevesinde geliştirilmelidir. Kanıta dayalı tıpta bir metanaliz, çift körprospektifkohortçalışmalarıylailgiliolanaraştırmaverilerinikullanılamalıdır.14.Teletıpvetelefonlahastadanışmalardaasılsorumluğudanışandır.Ancakdanışılansöylediğitümcelerinindoğruluğuylailgilibelgesunmakzorundadır.15.Önyargısız,paylaşımcı,sabırlı,koşulsuzolma,emekharcamayacabakarcamalıyım.Katılımcı,çoğulcu,iletişimözgürlükçü,özelhayatıngizliliğiŞüpheden sanık yararlanır. Adil yargılanma hakkına dikkat edilir. Yargıbağımsızlığı,kuvvetlerayrılığıilkesineözengösterilir.Görecelilik.16. İnsan onuruna uygun davranış: Yarar, özerklik, bireysel sorumluluk,onam.Masraflaradil,paylaşımcıödenir.Güven,inanç,umutdeğerlendirmesiönemlidir.

KAYNAKLAR:

M.H.Özdemir, T.A. Ergönen, I˙ .O.Can Medicalmalpractice claims involving children.ForensicscienceInternational5737;NoofPages6,2009


98

Olgu: A isimli hasta erkek çocuk ..Kalp Damar Cerrahi Servisinde “Totalkorreksiyon” ameliyatı yapıldığı, ameliyat sonrası yoğun bakımda takibealındığı, post-operatif birinci gün ekstübe edildiği, fakat post-operatif ikincigündekardiyakarrestgeliştiği,yapılankardiyopulmonerressüsitasyonayanıtalınamamıştır.Doktorunsorumluluğutartışılmaktadır:I...soruşturmanolu..tarihliSorgulamaTutanağında:Abebeğinannesiçocuğunyaşı,yapısı,doğuştangelenilerlemişrahatsızlığısebebiylesürekliölümriskibulunmakta olduğu, ameliyatının da aynı şekilde ölüm riski barındırmaktaolduğu, adı geçen hastanın ameliyatını ..Hastanesi Kalp Damar CerrahiServisinde .. tarihindehekimlerinçocukkalbinde ikidelikolduğu,doğuştangelenkalphastalığıilekalınbağırsakrahatsızlığıolduğu,kalınbağırsaklarınındışarıda olup akciğere giden damarlarının az gelişmiş olduğu, hastayıameliyatederekVSDveASDdenilendeliklerikapatarak,akciğeredamarlaradayamayapmaksuretiylegenişlettikleri,hastanınameliyatınıngayetbaşarılıgeçtiği,ameliyatsonrasıhastanınsolunumcihazındankurtulduğuveyemekyerhalegeldiği,hastanınameliyattanüçgünsonrasabahakarşısiyanotikkalphastalarındasıkrastlananritimbozukluğusonucurahmetliolduğu,butürhastalıklardabuşekildeölümleringörülmesininliteratüraçısındandauygunolduğu, hastanın kalp yetmezliğinin ilerlemiş safhada olduğu ayrıca kalbingenelyapısındadabozukluklarolduğuşeklindebelirtildiği,…soruşturmanolu…tarihliSorgulamaTutanağında,Dr.Btarafından;ameliyatı…Hastanesinde…tarihinde kendisi ve hekim arkadaşı C’nun gerçekleştirdiği, hastadasiyanotikkonjenital(doğumsal)kalphastalığıolduğu,kalınbağırsağıdışarıdaolanbirhastaolduğu,hastanınkalbindekısacaVSDveASDdenilendeliklerikapattıkları ayrıca akciğerlere giden damarlarda ciddi bir daralma olduğuiçinbudamarlarıdayamayaparakgenişlettikleri, ameliyatıngayetbaşarılıgeçtiği,ameliyattanüçgünsonrasabahakarşısiyanotikkalphastalıklarındasıkrastlananritimbozukluğusonucurahmetliolduğu, literatüraçısındanbutürmortaliteölümlerkaydedildiği,kalpyetmezliğininilerlemişsafhadaolduğu,kalbingenelyapısındabozukluklarolduğuşeklindebelirtildiğitespitedilmiştir.…HastanesininAnkaraCumhuriyetBaşsavcılığıGenelSoruşturmaBürosunayazdığı 2910.H/012-1231 sayılı 13/10/2012 tarihli yazıda; doğuştanHirschsprunghastalığıveFallottetralojisitanılarıylaizlenenadıgeçenhastanınbusebeplerlebirkaçoperasyongeçirdiği,kolostomisimevcutolduğu,yapılan

DOĞUŞTAN KALP HASTALIĞIDr. Sündüz Adıyaman, Prof. Dr. Yaşar Bilge



99

kardiyolojik incelemeleri sonucu “Subaortik VSD+Sekundum ASD+AğırPulmoner Stenoz +Hipoplazik Pulmoner Arter+Patent Duktus Arteriozus(PDA) tespit edilerekameliyatına karar verildiği, 13/12/2011 tarihinde kalp-damar cerrahisi ekibince ameliyat edilen hastaya başarılı bir şekilde “Totalkorreksiyon” ameliyatı yapıldığı, ameliyat sonrası yoğun bakımda takibealındığıbildirilmektedir.KadınDoğumveÇocukHastalıklarıHastanesinin..tarihliEpikrizRaporunda;Tanı kısmında, Fallot Tetralojisi, VSD subaortik, Aort %50 dekstropoze,Pulmonerstenozinf+valvulerifadeleribulunduğu,HastanesininÇocukSağlığıveHastalıklarıYeniDoğanYoğunBakım..tarihliEpikrizRaporunda;hastanın intestinalperforasyon+konjenitalkalphastalığıtanısıyla yenidoğanünitesine yatırıldığı, çocuk cerrahi ile konsülteedilerekacil operasyona alındığı, operasyon sonrasında Hirschsprug ile uyumluolduğu,yatışının12.günündegeneldurumuiyiolanhastanıntaburcuedildiği,aynıraporunilişkilervesonuçkısmında;aortası%30dekstropoze,subaortikortagenişlikteVSD,sekundum tipteortagenişlikteASD,dekstropozeaort,orta PS, Fallot Pentolojisi dendiği ve sbe proflaksisi ile 1 yıl sonra kontrolönerildiği,OLAYIN MEDİKOLEGAL YÖNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ:Fallot tetralojisi en sık morarma ile kendisini gösteren doğumsal birkalp hastalığı olup bu hastalıkta; karıncıklar arasında delik, ana atardamarın ters yerleşimli olması, sağ karıncıkta genişleme ve sağ karıncıkçıkımında darlıkmevcuttur(1,2,3). Tedavisi ameliyatlamümkün olup tedaviedilmeyen hastalarda yaşam süresi 2,5-7 yıldır(4).Ameliyat sonrası erkenpostoperatif devrede kanama, atriyoventriküler tam blok, akciğerlerdesıvı toplanması, düşük kalp debisi, karıncık kaynaklı ritim bozukluğu gibiölümcül komplikasyonlar görülebilmektedir(1,3,4,5,6). Yapılan bilimsel biraraştırmada da tam düzeltme ameliyatı sonrası hastaların %6,9’u erkendönemde kaybedilmiştir(7).Ameliyat sonrası geç devrede ölümcül olabilenkarıncıkkaynaklıritimbozukluğunun;holterveelektrofizyolojikçalışmalarda%45oranındagörülebildiğibildirilmiştir(7).Buverilerdenanlaşılacağıüzerefallottetralojisiölümcülriskiyüksek,tedavisigerekenbirhastalıktır.Nitekimolgumuzun özellikleri de dikkate alındığında yetkili hekimlerin yaptıklarıameliyatın gerekli olduğu; ameliyata ve onun komplikasyonlarına bağlıölümlerinhekimkusurunabağlıolmadığıgörüldü.Adıgeçeninölümükabuledilenriskçerçevesindedeğerlendirildiğindenvebukonudayapılanlarıntıpstandartlarına uyması, zamanında öngörülen ölümlerin engellenememesisebeplerindendolayıtedaviyiyapanhekimlerinkusurudüşünülmedi.Hernekadarotopsiyapılarakkesinölümnedenibelirlenmemişisedeküçüğe


100

doğuştan olan bir kalp anomalisi TOF (FALLOT TETRALOJİSİ) tanısı ilebir bağırsak hastalığı olan “Hirschsprung” tanısı konulmuş olduğu, küçüğeuygulanan kalp ameliyatının başarılı geçtiği, ameliyat sonrası solunumcihazından kurtulduğu, ameliyattan yaklaşık 2 gün sonra ritim bozukluğusonucu yaşamını yitirdiğinin belirtildiği göz önüne alındığında; küçüğünölümünündoğumsalkalpanomalisinebağlıkomplikasyonlarsonucumeydanageldiğinin kabulü gerekeceği, ameliyatı gerçekleştiren hekimlerin herhangibir kusur veya ihmallerinin olduğuna dair tıbbi bulgu ve belge de mevcutolmadığından,ameliyatıgerçekleştirenDoç.Dr.BveDr.C’yeyönlendirilecekkusurbulunmadığıkanaatinevarılmıştır.

KAYNAKLAR:

1.www.kvc.hacettepe.edu.tr/pdf/pkc002.pdf(Fallottetralojisi),(Erişimtarihi:

2.www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/.../dr_sevde_uslu_ulusoy.pdf

3.www.kalpvedamar.com/dogumsal.html

4. Türk Kardiyoloji Den.Ars 20:14-19,1992 ”Tam Düzeltme Ameliyatı Uygulanan FallotTetralojiliHastalarınHastaneMortalitesi,PostoperatifRezidüelDefektveKomplikasyonları”başlıklıaraştırmayazısı.

5.library.cu.edu.tr/tezler/7841.pdf(Tam düzeltmeameliyatıyapılmışfallottetralojilihastalarınordadönemprognozlarınındeğerlendirilmesi)6.SelçukÜniversitesiTıpDergisi2011;27(2):62-64“FallotTetralojisindekicerrahisonuçlarımız”başlıklıaraştırmayazısı.

7.tgkdc.dergisi.org/pdf.php3?id=385(FallotTetralojisindeTotalKorreksiyon).


101

TıptaUygulamaHatalarısonyıllardaTürkiye’deveDünya’daönemigitgideartan bir konudur. Gerek artan tıbbi malpraktis davaları, ve sigortacılıksektörünün yükselişi, gerekse yüksek tazminatların alınması,medyanın vedolayısıyla toplumun konuya olan ilgisini attırmaktadır. Malpraktis, Latincekökenli bir kelime olup “Male” ve “Prakxis” kelimelerinden türemiştir, kötü,hatalı uygulama anlamındadır(1). Bu çalışmada; hastaların ve yargınınhekimlerdennedüzeydebiryeterlilikbeklediğivehekimlerinhangikoşullaraltındariskleremaruzkalabileceklerikonusuirdelenmişvebirtıbbimalpraktisolgusuincelenmiştir.Anahtar Kelimeler:Tıbbimalpraktis,otopsininönemi,yanlış tedaviverilenolgu.AbstractMedical malpractice is a subject that has recently gained importanceworldwide. Not only increasing malpractice courts and rising insurancesector,butalsoawardingmonetarydamagetotheplaintiffssufferingmedicalnegligence are gathering attention of press and individuals day by day.MalpractiseisawordofGreekoriginthatwasderivedfromthewords“male”and “praxis(1)”.Malpractisemeansabadand faultypractice. In thecurrentstudy,weexaminedthesufficienciesthepatientsandthecourtexpectfromadoctor,andstudiedthecircumstancesinwhichdoctorsareprobablyunderthehighriskofamalpracticecase.Keywords:Medicalmalpractise,importanceofautopsy,acaseofmistreatment.GirişAdli tıp uzmanları; 16.yüzyıldan bu yana malpraktis iddialarına görüşbildirmektedir(2).Tıbbimalpraktis;hekimleri,hemşire,fizyoterapist,psikologgibiçeşitlisağlıkbranşlarınıilgilendirmektedirvebubranşlarıntavsiye,uygulamave girişimleri sonucu mevcut hastalığın normal gidişatının dışına çıkıp,iyileşmesüresininuzamasındanhastanınhayatınıkaybetmesinekadargenişkoşullarıkapsamaktadır(1).Konuileilgiliönemlibazıtanımlarbulunmaktadır.“Dikkatsizlik”yapılmamasıgerekenbiruygulamayıyapmak,“Tedbirsizlik”ise:önlenebilir bir tehlikenin önlenmesinde gösterilen kusurluluktur(3). Hekimin

TIBBİ MALPRAKTİS KAVRAMI VEBİR OLGU SUNUMU

Kılıç S, Prof. Dr. Yaşar BilgeAnkaraÜniversi tesi TıpFakül tesiAdl i TıpAnabi l imDalı


102

mesleğiileilgiliolarakkabuledilenolanklasikbilgileribilmesi,özümsemesivebunlarauymaktır.Aksinesebeplerleortayaçıkanhatalar‘meslekteacemilik’olaraknitelendirilir(3).Tıbbimalpraktisten hukuken söz edilebilmesi için; kusurlu bir uygulamanınolması,işlenenfiildenötürübirzararınmeydanagelmişolması,uygulamanınhukukaaykırıolmasıveortayaçıkanzararlasonuçarasındailliyetinolmasıgerekmektedir.Hekimincezaisorumluluğu12/10/2004tarih,25611sayılıTürkCezaKanunu’nda;TaksirleÖldürme(Madde85),Taksirleyaralama(Madde89),Kastenöldürmeninihmalidavranışlaişlenmesi(Madde83)biçimindeyeralmaktadır(4).Bunlardanbaşkahekiminidari,hukukivemeslekisorumluluklarıdavardır.Türkiye’de genelde tanı amaçlı otopsi yapılmaması sebebiyle, birçokmalpraktisolgusuadlinitelikkazanmamaktadır(5).Hastalarınsistemnedenlihatalarıhekimleremaletmeleri,hastalığınkabullenilmemesi,hekimilehastaarasındaki maddi çıkar ilişkileri, olayların adli nitelik kazanmasına sebepolmaktadır(5).Tıpta uygulama hatalarında mahkemelerin bilirkişi olarak görüş istediğikurumlar:AdliTıpKurumu,Üniversitelerinadlitıpanabilimdalı,TabipodasıveYüksekSağlıkŞurası’dır.AnayasaMahkemesinin03.06.2010tarihlikararıileYüksekSağlıkŞurası’ndangörüşalmazorunluluğuortadankalkmıştır(6).TıptauygulamahatalarıAdliTıpKurumunda3.ihtisaskurulundagörüşülmektedir.TıbbimalpraktisiddiasıileAdliTıpKurumu’nayapılanbaşvurusayısınınyıllaragöredağılımındakiartışgözeçarpmaktadır.Bunagöre2001yılında:73,2002yılında:89, 2003yılında:57, 2004 yılında:113ve2005yılında:193başvuruyapılmıştır(7). Yurtdışında da durum pek farklı değildir. Örneğin, AmerikanSağlıkKurumu HukukBölümünün;2011yılında8655klinik ihmalve4346klinikolmayanihmaliddialarıylauğraştığıbelirtilmektedir(8).Olgu:55yaşındahikayesindeHbS(+)’liğibulunan,erkekhasta,MesaneCA(Yüksekdereceli invaziv papiller üretelyal karsinom) tanılı hastaya ikamet ettiğişehirdeki bir hastaneninüroloji servisindeTUR-Moperasyonuuygulandığı,ameliyattan 15 gün sonra başlamak üzere 6 hafta süreyle haftada 1 kezintravezikalBCGtedavisi3.6.12.18.24.30.ve36.aylarda3haftasüreylehaftada1intravezikalBCGtedavisiplanlandığı,hastatedavisinininravezikalolduğuibaresiaçıkçayazılıolanreçetesiyleAcilservisebaşvurduğuveilgilihemşiredentedavisininuygulanmasınıtalepettiği,ancakhemşireintravezikalBCG uygulamasını intravenöz yoldan uyguladığı, ilacın uygulanmasından


103

yarımsaatsonrahastadabulantı,ateş, ishal,halsizlikşikayetleribaşladığı,1.5 gün evde istirahat ettiği, baygınlık gelişmesi üzerine acile başvurduğu,ürolojiservisinceyatırılıpBCGsepsisineyönelikilaçbaşlandığı,hastayaaitilaçraporunda;viralhepatittaşıyıcısıolduğu,lamivudin100mgisimliilacı1yılsüreilekullanmasınınuygunolduğubelirtilmektedir.Hasta tarafından dava açıldığı, ilgili hastanenin başhekim yardımcısınınraporunda; immunocyst adlı ilacın bizzat uzman bir hekim tarafındanhastane ortamında uygulanması gerektiği, ayrıca preparatın bilgilendirilmişve deneyimli bir sağlık personeli tarafından hazırlanması gerektiği,immunocyst adlı ilacın enfeksiyöz materyal olması ve biyolojik zararlımaddelerkapsamındaolmasınedeniyleuzmanbirhekimtarafındanveözelkoşullarda uygulanması gerektiği konusunda hasta ve hasta yakınlarınınbilgilendirilmeleriningerektiği,immunocystadlıilacınintravezikaluygulamayauygun bir farmasötik form olduğu, intravenöz uygulanmasının kontrendikeolduğu, intravezikal uygulandığı zaman da “Sistemik BCG enfeksiyonu’’naneden olduğunun bildirildiği, ilacın intravenöz verilmesi durumunda dabu yan etkilerin oluşmasının kaçınılmaz olduğu, hastaya intravenöz ilaçuygulamasının görülen klinik tablo ve buna bağlı hayati tehlikeye nedenolabileceği,hastanıngeçirdiğikliniktablonunortayaçıkmasıveyaşiddetininderecesinde viral hepatit taşıyıcılığının etkisinin olmadığının düşünüldüğü,akuttablonundüzeltilmesiiçinuygulananimmunsupresif(steroid)tedavisineyönelik proflaktik lamivudin tedavisi başlanmasının uygun bir yaklaşımolduğu,hastadagörülenkliniktabloveoluşanhayatitehlikeninimmunocystadlı ilacın intravenöz uygulanmasına bağlı olarak gelişmiş olabileceği vebudurumdahastanıneskisağlığınakavuşmasıiçinenaz6aysüreile3’lüantimikobakteriyal tedavi gerektiği belirtilmektedir. Sağlık personeline aitifade tutanağında; immucyst isimli ilacı hiç görmediğini, hiç yapmadığını,hastayı hiç hatırlamadığını, Acil serviste çalışırken hastalara otomasyonprogramı üzerinden işlem yapıldığını, hangi hemşire kendi kullanıcı adıve şifresini sisteme girerse onun adıyla işlemin uygulanmış göründüğü, odönemdeacildegörevyaparkensabahotomasyonsisteminikendişifresiyleaçtığını, gün boyunca yapılan tüm işlemlerin diğer arkadaşları yapsa dakendişifresiyleaçılmışpenceredenyaptıklarıiçintümuygulamalarınkendisitarafından yapılmış göründüğünü, diğer birimlerden gelen hemşirelerinacil servisten işlem kabul etme yetkileri olmadığı için bu durumun zorunluolarak gerçekleştiğini, o dönemde bu kişiler için yetki açılması için taleptebulunmadığını,bundandolayıdabuolaydışındabirsorunyaşamadıklarını,İmmucyst isimli ilacı hiç görmediği ve yapmadığı için dikkatini çekeceğini,


104

nasıl yapılması konusundamutlakaacil doktorundan veya ilgili uzmandanorderisteyeceğini,mutlakareçeteisteyipbaktığını,uygulamayolununkendisiiçin çokönemli olduğunu, özellikle iv uygulamaların riskli olması nedeniyledahafazlaönemverdiğinivedahadikkatliincelediğini,reçetesizenjeksiyonyapmadığıiçinzamanzamanhastalarlatartışmayaşadığınıbelirtmektedir.Dünya’da her yıl 350,000’den fazla mesane kanserli yeni olguya tanıkonmaktadır(9).Enönemli risk faktörleri ise;sigaravemeslekiolarak toksikkimyasallara maruziyettir(9). Kas tabakasına invaze olmayan mesanekanserlerinde transurethral rezeksiyonu takiben intravezikal kemoterapi(MitomisinCveyaepirubisin)veyaimmunoterapi(BCG);halenaltınstandarttedavidir(9). Kas invazyonu olmayan mesane kanseri tedavisinde immünsistem;önemlibirunsurken,intravezikalBCGterapisininüstünlüğüde30yılıaşkınbirsüredirkanıtlanmışşekildedevametmektedir(10).AdliTıp’ınmahkemeyesunduğugörüşünde:mesanekanseriolanhastanın,hastalığınıntedavisindeetkinolarakkullanıldığıliteratürveuzmangörüşleriyleteyitedilenimmunocystadlıilaçlabirtedaviprotokolüdüzenlenmişolup,butedavinintıbbibilgiyeuygunbirtedaviyaklaşımıolduğu,ancakbuilaçmesaneiçine(intravezikal)uygulanmasıgerekenbirformolupdamariçiuygulanmamasıgerektiğivedosyadamevcutreçetededemesaneiçineuygulanmasıgereğiaçıkça belirtilmiş olan ilacın damar içine (IV) uygulanmasının gerekendikkat ve özenin gösterilmesi ilkesine uygun olmadığı, ilacınmesane içineuygulanmasısonucundada ilaçprospektüsündebelirtilenbazıyanetkilerlekarşılaşılmariskimevcutolmaklabirlikteciddiyanetkileringörülmeriskinin%1’denazolduğu,kanserlibölgeyeuygulanmasıgerekirkendamaryolundansistemikolarakuygulananilaçnedeniyleBCGenfeksiyonuortayaçıkmasınınkaçınılmaz olduğu ve bu durumun iyileştirilmesi amacıyla antitüberküloztedavi verilmiş olduğu hususları dikkate alındığında; ilacın mesane içineuygulanması gerekirkendamar içineuygulanması nedeniyle ilaç uygulamayolu yanlış uygulandığından dolayı ilacın yapılmasında dikkat ve özeningösterilmediğivedavalıidareninhizmetkusuruolduğu,kanaatinevarılmıştır.

Tartışma:Tıbbimalpraktis;tanıkoymadancerrahioperasyonakadarhastayayapılanuygulamalarınhersafhasındaortayaçıkabilmektedir.Olgumuzdadairdelenenilaçkullanımınabağlıtıbbihatakonusudur.Butiphatalar;eğitimileönlenebilirhatalardır.Butiphatalarladahasıkkarşılaşılmamasıiçin:‘akılcıilaçkullanımı’eğitimininilaçkullanımbecerisivetutumunukazandıracakşekildebir staj halinde verilmesi, hastanelerde ilaç kullanımının ve ters etkilerinindijital ortamda takip edilmesi, kurum düzeyinde ilaç kullanımına bağlı


105

hatalarınönlenmesindeoldukçaetkilibir roloynayacaktır(11).Birçalışmada,bilgisayarlıilaçverme(order)sistemininuygulamayageçmesiyleüçyıllıkbirzamandilimindeilaçlariçintavsiyeedilenmaksimumgüvenlidozaşılmasının%80’dendahaçokazaldığıbelirtilmektedir(12).Hekimler, hastadanher tıbbi uygulama ve girişimdenönce, yazılı ve sözlüonam almalı, meydana gelebilecek komplikasyonlar konusunda hastayabilgi vermelidir. Bazı koşullarda hastadan onam alınması ortadan kalkar.Bunlarhastanınistememesiveyabilgisininbulunması,tehlikeninazolması,hastanın ruh ve beden sağlığının olumsuz bir şekilde etkileneceği hallerve acil durumlardır(13). Unutulmaması gereken bir nokta da: hastadanalınanonamın,hekimi tıbbimalpraktistenkorumadığı, sadeceoluşabilecekkomplikasyonlardankoruduğugerçeğidir.Tıbbiuygulamahatasıdavalarında;kayıtlarınyetersizliğisebebiylegüvenilirolmadıkları savı davacılar açısından sık kullanılmaktadır. MalpraktisiddialarındaAdlitıpuzmanlarınıngörevidavasüreciiçinoldukçabelirleyicidir.Adlitıpuzmanı;meslektaşınınekorumalınedezararvermelidirvevereceğikararla hukukçuya yol gösterdiğinin bilincinde olmalıdır. Tıbbi bakımınkendisininbazenölümcülvebazenkalıcızararortayaçıkarmasıgerçekşokediciendişedalgasınıyaratmıştır(14).İstatistikleregöre:AmerikanTıpEnstitüsü2000tarihliraporunda,Amerika’dahersene44.000ile98.000hastanıntıbbimalpraktissonucuyaşamınıyitirdiğibelirtilmektedir(15).Öteyandantıbbimalpraktisdavalarındakisayıcaartış,hekiminyoğungeçenmesaisini kimi zaman daha da zorlaştırmaktadır. Studdert ve arkadaşları,1452davayıinceledikleriçalışmalarında;sonuçalınmıyacağınıbilerekaçılmışdavaların aşırı sayıda olduğunu ve bu tip davalar hiç açılmasaydı sistemmaliyetinin%13ila%16arasıazalacağını,inceledikleridavalarınüçtebirinintıbbi hata içermediğini ve tazminat ödenmediğini, dava sonuçlarının dörtteüçünündavanınhaklılığıylauyumluolduğunubelirtmektedirler(16).Ölümlesonuçlananolgularaotopsiyapılmasıylabukonudakiolumsuzluklarıhekim lehine çevirecek çok kuvvetli bir delil elde edilebilir(2). Algan vearkadaşlarının; malpraktis iddiası nedeniyle 306 olgunun otopsisini içerençalışmasında; bu olguların sağlık kurumlarına en sık genito üriner sistem(%24,2) şikayetiyle başvurduğu, en sık pediatristlerin (%15,9) bu iddiayamaruz kaldığı, bu olgulara yapılan otopsiyle klinik tanı arasında %45,4oranla major değişiklik saptandığı belirtilmektedir(17). Bu çalışma; ölümlesonuçlananolgulardakimalpraktis iddialarındaotopsi yapılmasınınöneminiaçıkçayansıtmaktadır.Pediatristlerinsıkolarakbutüriddialarlakarşıkarşıyagelmelerinin çeşitli nedenleri vardır. Çocuklar özellikle tıbbi zarar riski


106

altındaolabilirler,çocukların;sınırlıiletişimbecerileri,immatüranatomilerivefizyolojileri,yaşveağırlığagöretıbbiyardımekipmanveilaçdozhesabınınolmasıpotansiyelriskfaktörleriolarakgörülmektedir(18).Tıbbimalpraktis;hekimliğinherbranşındakarşımızaçıkabilmeklebirlikte,butipiddialarlaensıkkarşılaşanbranşlar:kadınhastalıklarıvedoğum,ortopedivediğercerrahibranşlar,anestezivereanimasyonolarakgözlemlenmektedir(19).Tıbbi malpraktis iddialarına maruz kalmamak için nasıl bir yol izlenmeli?Sorusunabazıönerilersunulmaktadır.Sheikhvearkadaşları;meslekiihmalvesonuçlarıhakkındafarkındalığıarttırmakamacıylaözeleğitimkampanyalarıyapılması gerektiğini, bu kampanyaların özellikle halen tıp fakültesindeeğitimalanöğrencilergibihekimliğinalteğitimseviyelerindekibireylerekarşıdüzenlenmesinin uygun olacağını savunmaktadırlar(20). Hekimler toplumabüyük bir özveriyle sağlık hizmetini sunarken, hukuki görevlerini, sahipolduğusorumluluklarıveyetkileriniöğrenmeli,buşekildegereksizaçılantıbbimalpraktis davalarından kendini korumalıdır. Hasta ile arasında bir güvenköprüsükurmalı,kayıtlaravehastadanonamalmayaözengöstermeli,tıbbigirişimlerindebilimselolmalı,meslekigizliliğinikoruması(21)kanaatineulaşıldı.

KAYNAKLAR:

1.ÇetinG.,YeniYasalarÇerçevesindeHekimlerinHukukiveCezaiSorumluluğu,Tıbbi

Malpraktis veAdli Raporların Düzenlenmesi, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli TıpEğitimiEtkinlikleriSempozyumDizisiNo:48,s.31-42,Şubat2006

2. Yorulmaz A.C., Kır Z., Ketenci H.Ç. , Tıbbi Uygulama Hataları ve Bilirkişilik, İ.Ü.CerrahpaşaTıpFakültesiSürekliTıpEğitimiEtkinlikleriSempozyumDizisiNo:48,s.55-69,Şubat2006.

3.TuğcuH,YorulmazC.,KoçS.,HekimSorumluluğuveTıbbiMalpraktis,KlinikGelişimdergisi,CİLT:22,İstanbul,2009

4. 5237 Sayılı TCK, http://www.ceza-bb.adalet.gov.tr/mevzuat/5237.htm (Erişim Tarihi:09.03.2013).

5.BilgeY.,AdliTıpKitabı,S165-166,İstanbul,2013.

6.YalvacG.,HukusalAçıdanTıptaUygulamaHataları,BilgeY.,MedikolegalDüzlemTıptaUygulamaHataları,1.baskı,s16-22,İstanbul,2012.

7.AltunG.,YorulmazA.,YasalDeğişiklikler SonrasıHekimSorumluluğu veMalpraktis,TrakyaUniversitesiTıpFakültesiDergisi,2010.

8. The national health service litigation authority - report and accounts 2010–2011.http://www.nhsla.com/NR/rdonlyres/3F5DFA84-2463-468B-890C- 42C0FC16D4D6/0/NHSLAAnnualReportandAccounts2011.pdf(Erişimtarihi09.03.2013).


107

9. Ferlay J, Shin HR, Bray F et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN2008.IntJCancer2010;127:2893–917.

10.GoodwinJG.andKamat.A.M,Redirectingneutrophilsagainstbladdercancer

cellsbyBCGandSmacmimeticcombination,OncoImmunology1:7,1161-1162;2012.

11.MelliM, İlaçKullanımınaBağlıTıbbiHatalar,AnkaraÜniversitesiTıp FakültesiTıbbiFarmakolojiAnabilimDalı,HukusalAçıdanTıptaUygulamaHataları,MedikolegalDüzlemTıptaUygulamaHataları,1.baskı,s57-59,İstanbul,2012.

12. Bates W., Gawandee AA., Improving Safety with Information Technology,N Eng JMed,1;2526-2534,2003.

13. ÖzaslanA., Aydınlatılmış Onam, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp EğitimiEtkinlikleriSempozyumDizisiNo:48,s.43-54,2006.

14.LeroyP.,Medicalerrors:theimportanceofthebullet’sbluntend,EurJPediatr170:251–252,2011.

15.GoreDC,GregorySA.HistoricalPerspectiveonMedicalErrors:RichardCabotandtheInstituteofMedicine.JAmCollSurg197:609-11,2003.

16.StuddertD.M.,MelloM.M.,GawandeA.A.,Claims,errors,andcompensationpaymentsinmedicalmalpracticelitigation.NEnglJMed.;354(19):2024-2033.,2006.

17.AlganB.,KoçS.,PakişI.,İstanbul’dayapılanadliotopsilerintıbbimalpraktisaçısındairdelenmesi,X.AdliBilimlerKongresiBildiriÖzetKitabı,İstanbul,2012.

18.SkapikJL,PronovostPJ,MillerMR,ThompsonDAetal.Pediatricsafetyincidentsfromanintensivecarereportingsystem.JPatientSaf5(2):95–101,2009.

19.AşırdizerM.,YavuzM.S.,ZeyfeoğluY.,CelalBayarÜniversitesiAdliTıpStajıDersNotları,s55,Manisa,2005.

1.20. SheikhA,AliS.,EjazS.,FarooqiM.,AhmedS.S.,JawaidI.,MalpracticeawarenessamongsurgeonsatateachinghospitalinPakistan,PatientSafetyinSurgery2012.

21.PolatO.,PakişI.,AcıbademÜniversitesiSağlıkBilimleriDergisi,İstanbul,2011.


108

Hasta merkezli bir sistem oluşturabiliriz. Kaygılı insanın sırrı saklaması,danışmanlarının olması; bu çerçevede ihtiyaç ve beklentilerine göre izafibelirlediğiyarar,çıkarilişkisiçerçevesindeözerkveotonomkararlarındandolayısorgulanamaz.Sağlıkçalışanımeşruyetçerçevesindeşeffaf,kontroledilebilir,katılımauygunidaridüzenlemesiniegemenlikkurallarınagöredüzenler.Hatavarlığıtehditvetehlikedurumununönlenmesi,ortadankaldırılması,işbirliğiileönlenir.Hatagerçekleştiğindekişiolayınniteliğine,niceliğinegöresüreçsorumluluğu kabul ederek özür dileme, hukuki değerlendirme, değiştirme,bastırma, tehdit etme, görevi ihmal veya kötüye kullanma, kişiye ve malayönelikfiil,istismarveşiddetilesonlandırmaktadır.STANDARTLAR:Terimler:Kavram,değer,varlık,inaç.Olgu tipik, karekteristik, patognomik, olası, olası olmayan, yalancı negatif,yalancı pozitif durumuna göre sınıflandırılır. Özdeşlik ilkesi ile çelişmezlikdurumlarısaptanır.Yetersebepilkesinegöreayrıklıdurumlarsaptanır.Hipotezler: Önermeler akıl yürütme, benzetme, hayvan modelleri, tarih.İlkeler:Özdeşlik,çelişmezlik,üçüncüşıkkınçelişmezlik,yetersebep.ÖlçütlerKuralları:Eşitlik,ayrıklık,tamveyaeksikgirişimcilik(kümeler).Nicelik,nitelik(hal,bilgi,meyil,duyu,şekil)Bağıldeğerler:Kişi,yervezaman.Çeşitlilik,derinlik,yapısaldurum.Metot:Kıyaslama,belgeleme,öncelikleme.Bulgular: Olgunun genel içindeki sıklık, sebep-sonuç, hastalık, değişme,öngörme,önlemedurumudeğerlendirilir.HASTA:Beklentisi,kaygısıyüksekHastanınihtiyaçları(Maslow)Yiyecek,giyecek,barınmaGüvenlikAitolmaTanıma,özsaygıBüyümevegelişmeKendinikanıtlamaBiramaçedinmeBirdünyagörüşü.İhtiyacınınolmasıUlaşamamaİletişimdilibozukSüreçdışıtalepvebeklentileri:Suçlama,itibarsızlaştırma,dezenformasyon,engelleme,provokatifdavranma,aldatma,dikkatidağıtma,yalan,sonsözü

HASTA MERKEZLİ GÜVENLİK KILAVUZU

Prof. Dr. Yaşar BilgeAnkaraÜniversi tesi TıpFakül tesiAdl i TıpAnabi l imDalı


109

söylememek.Ölçülebilir, değiştirilebilir unsurlar risk ve tehlikegerçekleşmesüreçindeönceliklidir.Prognoz ve terminal dönem bulguları: Kötü, iyi kelimeleri yerine hastanınyaşam kalitesine dair ölçülebilir cümleler söylenmeli. Hasta yakınlarınındeğerlendirmeleriözerkveotonomçerçevesindeonlarıanladığımızıvebununkendileriniilgilendirdiğiaçıklanabilir.Yanlışlanabilirtümcelerkanıtveönceliküzerindendeğerlendirilir.Kazaveyadoğalnedenlerebağlıriskintehlikeanındagerçekleşmedüzeyinegörebelirlenir.İntiharvecinayetdeğerlersisteminegöreyüksekgenelleştirmedurumuylailişkilidir.HASTA:Birkişiyehastademekonuninkar,öfke-kızgınlık,pazarlık,depresyonvekabuletmesüreciyaşamasınıgerektirir.Yararlanılankaynaklarşunlardır:Dilkullanmakapasitesi,açıklamaveanlatmadüzeyigeliştirilir.Problemmantıkvematematikileanalizeedilir.Yergörünüm,biçim, şekil ile anlamlandırılır. Müzik bellek geliştirmede ve tanımlamadayararlıdır.Hareketbiçim,şekilyanısırabeceriileanlamlandırılır.İletişimdekikişiileanlaşmayoluaçıklanır.Kişileriniletişimyoludeğerlendirilir.Vertikaluyum,hiyerarşikyapılar,kontroleodaklanma,bilimselsüreç,ensıktanenazadoğrukararvermek,süreçanalizi,şekilselmekanikmodel.İlişki türü: Arz-talep veya gevşek ağ bağlantılıdır. Sabit veya geçişlidir.Yönlendirilebilir. Kıt kaynak kontrollü ve bol kaynaklıdır. Kontrol edilebilir.Avantajkaynağınaulaşımayöneliktir.Satınalınabilir.Sanalbağlantılıdır.Hastatanımlaması:Kaos,komplo,Uyum,Gerilim,Kişisel: kendilik değeri, içgörü, bilgi, beceri, denge, açıklama, yatırım,sahiplenme,tolerans-hoşgörügenişliği,belirsizlikhakimiyeti.Çevreetkisiyle,pazar kaybıyla, kaynakkaybıyla, zayıf kararla, politik-sosyal-hukuki etkiyle,rekabetleilgilisaklıdeğerlervardır.Gururluvekibirlidir.Kuvvetliegosuvardır.Kontrolükaybetmekorkusubelirgindir.Keşfetmekorkusuengeldir.Anksiyete,bıkkınlık,hastalık,tükenmişlikyönündekideneyimbirikintisibelirgindir.Doktor: İhtiyaç, beklenti, inanç, değer, motivasyonlu. İyi klinik uygulamatahaahhütüyazılıolupaçıktadır.Açıkgörüşlüdür.Ulaşılabilir.Akreditesistemivardır.Geridönüşümnesnelvezamanındayapılır.Açıkgörüşlüdür.Kişininsınırlılıklarınıbilir.Duygusalölçümüzayıfvekuvvetlidurumlaölçer.Tehditvefırsatla anlamlandırır. Diğerlerine güvenir. Hak kavramını geniş ve öncelik,ihtiyacagöredeğerlendirir.Ölçütler:Yaratmak,Savaş,Barış, FarklılıkBenzerlik,Kompleks,Basit,Etkianalizi,İlgialan,Horizontal-vertikalilişki,Katılımcılar,Odakbelirleme(amaç,


110

hedef),İncelemeodakmerkezbelirlenmesiStandart:Kişisel:rekabet,ideoloji,politika,çevresel)-Kurumsal-Profesyonel-Süreç:Tartışmayaaçık,olasılıklı,ilişkili,ulaşılabilirSüreç fazı 1: ilişki, güvenilirlik-inanılırlık, bağlantı kuralı, süreç kontraktı.Belirsizlik tanımlanır. Negatif cıktılar hızla yayılmıştır. Bilgi az, güvenilmez.Çalışma planı hazırlamak esastır.Amaç ve hedef fazlalığı ile yorulmamakgerekir.Negatifdurumlarşiddetlebağlantılıisedüzeltilir.Süreç fazı 2: Delil toplama, delil değerlendirme, koordine olarak konsülteetmek,süreçgeliştirmeplanıhazırlanır.Kritiksorularşunlardır:Hastalığınızdanneanlıyorsunuz,açıklayınız.Bununöneminedir?İnsanlarla,sistemle,çevreile ilişkisinedir?Bukonudakararvermeyenedenhissetmektesiniz?Yanlışhipotezleri düşündünüz mü? Duygu, davranış etkinmeniz ne düzeyde?Çözümöneriniznedir?Süreçfazı3:Analiz,Çatışmatanımlama,VerikıyaslamaSüreçfaz4:Gelişimstratejiplanı,teknikaraştırmavebunauyumSüreçfaz5:Direktduyguaçıklama,etkiliiletişimSüreçfaz6:Beklentitanımı,YaklaşımdeğerlendirmeSüreçfaz7:Araştırmakonusuileilgilikanıtdeğerlendirme:Dilanalizediniz.Hipotezleri açıklayın. Sorunu formule ediniz? Kanıt değeri ve kanıt önemiyaparakdeğerlendiriniz.Süreç faz 8: Saklı bilgilerin ve durumların araştırılması riskin olasılıkdeğerlendirmesidir. Hasta odaklıdır. Yaratıcılık esastır. Destekler. Suçu dakonuşur.Değerlendirmesüreçtir.Esnektir.Liderbağlantısınıönler.Bağımsızdır.Süreç faz9:Uzlaşı, seçimyapma:Hasta iledeğerlendirerekadil sonuçlarıaçıklayınız.Süreçfaz10:GelişimplanlamavedenetlemeSonuç:Çıktı, teslim,anlaşma,uzlaşıhedefveamaçlauyumukarşılaştırılır.Sibernetikuyumlutakımmodeliilegrupnormlarıoluşturabiliriz:Çalışanınrolüesnek,üyeningüçlendirilmişrolü,yeterlik,beceri,uyum,eforluveçıktıözelliklidir.Sağlıkçalışanıtam,zamanında,nitel,sonucaodaklıçalışır.Amaçvehedefiözneldir.İyiklinikuygulamayauyacağınıaçıklamıştır.Kişi gerçeği öğrenir. Gerçeği değerlendirme yetisi vardır. Kendini sever.Hakkını ölçümle ister. Özgürlüğü yaratıcılığındandır. Diğerlerine gösterir.Bundandolayıdesteklenir.Olumsuzdurumaçıklama:Kendinibil.Konuş.Dinlemeyeistekliol.Tümdeğerlerlekonuş.1.Yaşambilinci:İşlevyitimi,nüks,fonksiyonelaraztakibiüzerineyoğunlaş.


111

Otokratik, bakmamaya ve korkuya dayalı kültür özelliklerine dikkat et.Yaratıcılıkdüşünce,değer,rüya,bilgibağlantılıdır.2. Kişilerarası ilişki kooperasyonu: Hayırsever, paternalist kültür (yarış,suçlulukveyönlendirilebilirkültür,geleneksel,toplumadayalı),erişkininsaniletişimi(kendikendinidenetleyen,bireysel,bağımsız)seçilir.3.Kendilikdeğeri:Yüksek,bağımsız,hakkadayalıdır.Oryanteedilebilir.Ölçümistekliliğincesaret,tutku,enerji,disiplineolmavegüvenilebağlantısınagöreyapılır.İsteksizlik,çekimserlikkorku,apati,letarji,hoşgörü,şüpheciliklegrafiğiçizilir.4.Transformeolma:Vizyon,misyonvedeğeregörekendinikeşfet.Eşitlikveçeşitliküzerineyoğunlaş.Çevreninstabilolmayışı,gürültü,kültürdeğişikliği,kayıp, gerçek birleşimleri, yeni ekonomik gerçekler, yeni davranış ihtiyacı,çalışmasüreçdeğişikliğiveteknolojikdeğişimlerfarklılaşmaktadır.5.Organizasyon:Bütünlük,güven,yaratıcılık,sezi,yeniliküzerineyoğunlaş.6.Toplumsal:Çevre ve sosyal durumauygun gönüllü çalışılır.Desteklenir.Uzunsürelidir.7.Küresellik:Sosyal, insanhakkı,çevrehakkı,bölgeselliketik,doğrulukveerdemiledeğerlendirilir.İyiliğeuyum,roldeğişimi,uyum,bütünleşme,bağlılık,hesapverilirlik,çıktıyadoğruoryantasyonölçütlerigeliştirilir(1).GENEL YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİA-Hareket1()Yürürken,hiçbirgüçlükçekmiyorum2()Yürürkenbazıgüçlüklerimoluyor3()YatalağımB-Öz-bakım1()Kendimebakmaktagüçlükçekmiyorum2( )Kendi kendimeyıkanırkenveyagiyinirkenbazı güçlüklerimoluyor3( )KendikendimeyıkanacakveyagiyinebilecekdurumdadeğilimC-Olağanaktiviteler (örneğin, iş, ders çalışma, ev işleri, aile içi veyaboŞzamanfaaliyetleri)1()Olağanişlerimiyaparkenherhangibirgüçlükçekmiyorum2()Olağanişlerimiyaparkenbazıgüçlüklerimoluyor3()OlağanişlerimiyapabilecekdurumdadeğilimD-Ağrı/rahatsızlıkC-1()Ağrıveyarahatsızlığımyok2()Ortaderecedeağrıveyarahatsızlarımvar3()AşırıderecedeağrıveyarahatsızlarımvarE-Anksiyete/Depresyon


112

1()Endişeliveyamoralbozukluğuiçindedeğilim2()Ortaderecedeendişeliyimveyamoralimbozuk3()AşırıderecedeendişeliyimveyamoralimçokbozukEQ-5DGenelYaşamKalitesiÖlçeğiEQ-5Dindeksölçek:Hareket(mobility),öz-bakım(self-care),olağanaktiviteler(usual activities), ağrı/rahatsızlık (pain/discomfort) ve endişe/depresyon(anxiety/depression)olmaküzerebeşboyuttanoluşur.Herbirboyutaverilencevaplar;problemyok,birazproblemvarvemajörproblemolmaküzere3seçeneklidir. Sonuç olarak ölçekle 243 (35=243) olası farklı sağlık sonucutanımlanmaktadır.Ölçeğin5boyutundan-0.59ile1arasındadeğişenindeksskorhesaplanır.Skorfonksiyonunda0değeriölümü,1değerikusursuzsağlığıgösterirkennegatifdeğerlerbilinçkapalı,yatağabağımlıolarakyaşamakvb.durumlarıgöstermektedir.EQ-5D indeks skor hesabında Dolan ve ark. çalışmalarında ürettiklerikatsayılarkullanılarakindeksskorhesaplanmıştır.BoyutKatsayıSabit0.081HareketProblemyok0Biraz problem var 0.069 Majör problem var 0.314 Öz-bakım (Self-care)Problemyok0Birazproblemvar0.104Majörproblemvar0.214OlağanaktivitelerProblemyokBirazproblemvarMajörproblemvar0.094Ağrı/rahatsızlıkProblemyok0Birazproblemvar0.123Majörproblemvar0.386Endişe/depresyonProblemyok0Birazproblemvar0.071SON DÖNEM KALP HASTALIĞI1.Endüşükchfönemlibelirtileridinlenme2.Eniyişekildevazodilatördiüretikiletedavi3. Eğer Konjestif kalp yetmezliği /kardiyomiyopati: sıvı aşırı rağmen kanıtımaksimumSağlıkYönetimi4.EjeksiyonFraksiyonu%20veyadahaaz(varsa)SON DÖNEM SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI1.Spontanhavalandırmadesteğiolmaması2.Dispneistirahat,kötüyadayanıtvermiyorsa(etkisizbronchodialatorler)


113

3.İlerlemeartan,öncedentarafındankanıtlanansondönemziyaretleryadaöncedenhastanedeAkciğerenfeksiyonlarıiçinveyasolunumyetmezliği4.Odaortamındaistirahathipoksemi;pO2<55mmHgveya02oturdu.ve<%88yadahypercapniailepCO2>50mmHg5.Diğerbilgivarsa:a.kilokaybı>önceki6ayiçinde%10b.taşikardidinlenme>100/dkSON AŞAMA KARACİĞER HASTALIĞI1.Protrombinzamanı5saniyedendahauzunsüreligerekir.DenetimveyaINR>1.5veserumalbümin<2.5gm/dl2.Asitrefraktertedaviyadauyumsuzpt.SON AŞAMA BÖBREK HASTALIĞI1.Akutyadakronikböbrekyetmezliği1,2ve3mevcutolmalıdır2.Hastadiyalizveyanakliistiyordeğil3.Serumkreatinin>8.0mg/dl4.Serumkreatinin>6mg/dlşekerhastalarıiçinKOMA:1.Anormalbeyinkökyanıt2.Sözlübiryanıtyok3.Ağrıçekmeyanıtyok4.Serumkreatinin>1.5mg/dlUygunlukbelgeleribufaktörlerindestekleyecekBakım:1.Aspirasyon pnömoni2. Piyelonefrit3. Sepsis4. Refrakter evre 3-4decubitusülserler5.SonraantibiyotiktekrarlayanateşBÖBREK YETMEZLİĞİ İÇİN LABORATUVAR KRİTERLERİ Budeğerleraynı zamandadiyaliz kesildiktensonrabir veya iki haftadahahayatta olanlar gibi, diyaliz olmayan böbrek yetmezliği olan hastalarındeğerlendirilmesinde kullanılabilir. Böbrek yetmezliği bu derecesi olanhastalardiyalizolmadankısabirsüreöleceğitahminedilebilir.Çokyükselmişkreatinindeğerleriiçintoleransakıldabireyselfarklılıklartutarak,kritikböbrekyetmezliğiolaraktanımlanır:Bir.Az10cc/dk(şekerhastalarıiçinenaz15cc/dk)vekreatininklirensiB..8.0‘danserumkreatininbüyükmg/dl(şekerhastalarıiçindahafazla6.0mg/dl)Notlar:Kreatinin klirensi böylecebir 24 saatlik idrar toplamakaçınarak,


114

aşağıdaki formülkullanılarak tahminedilebilir:Ccreat= (140 -yaşyaş. ) x(vücutağırlığıkg)-.kadınlariçin0.85ileçarpın-/(72)x(mg/dlserumcreat)ellerindenberikanüreazotu(BUN)değerleri,eleştirelböbrekyetmezliğininbelirlenmesindekullanılmazSonderecenedeniyledehidratasyon,hipovolemiveyadiğernedenlerleprerenalazotemigelenyükseltilecektir.II.Böbrekyetmezliğiileilişkiliklinikbelirtilervesendromlar.Aşağıdakiklinikbelirtidiyalizebaşlamak içinölçütolarakkullanılmaktadır. :Diyalizedilmeyeceksondönemböbrekhastalığıolanhastalariçinaşağıdakidarülaceze uygunluğunu tanımlamak yardımcı olabilir bir . Üremi: böbrekyetmezliğiklinikbulguları.A1.Karışıklık,obtundationA2.IntraktıblbulantıvekusmaA3.Genelleştirilmişkaşıntıydı A4 . Huzursuzluk, “Huzursuz bacak” B . Oligüri: İdrar çıkışı az400cc/24saat.C . Intraktıblhiperkalemi:.Persistanserumpotasyum tıbbiyönetime>7.0duyarlıdeğilD.Üremikperikardit.E.Hepatorenalsendrom.F.Intraktıblsıvıyüklenmesi.III.ABY’liyatanhastalarda,buko-morbiddurumlarerkenmortalitetahmin:Bir.Mekanikventilasyon.B.Malignite-Diğerorgansistemleri.C.Kronikakciğerhastalığı.D.İlerikalphastalığı.E.İlerikaraciğerhastalığı.F.Sepsis.G.Immunosupresyon/AIDS.H.Albumin<3.5g/dl.I.Kaşeksi.J.Trombositsayısı<25,000.K.Yaş>75.L.Dissemineintravaskülerkoagülasyon.M.Gastrointestinalkanama.İDARİ SORUMLULUKAmaçBirliğiİlkesiEtkinlikİlkesi(Yarar,Ekonomik)YönetimAlanıİlkesiHiyerarşiİlkesiYetkiPaylaşımıİlkesiSorumluluk İlkesi (GörevTanımı,Denklik,KumandaBirliği,YetkiDüzeyi, İşBölümü,Uzlaşma,Esneklik,İstisna)Altyapıuygunsuzluğu,personelyetersizliğiÖlçümyapmamakHatadeğerlendirmesüreçlerigeliştirmemekYaşlı,çocuk,özürlühastayaetkintedavidüzenlemesiyapmamak.Tedbir almamak: İntihar riski yüksek olana toplu ilaç vermek, çocuk veözürlününilaça,zehirlimaddeyeulaşabiliryerdeolması.Ekonomik: Kişinin durumuna uygun eşdeğer pahalı ilaç yazılması. Sağlık


115

çalışanınınhatabildiriminideğerlendirmemek.Düşmeönlemeileilgilipolitikageliştirmemek.İntihar, cinayet durumu ile ilgili sentinal olay değerlendirme sürecigeliştirmemek.Savunmacısağlıkçalışanı:İşaktarımı,gereksiztetkikisteme.Hastakimliği,ameliyatyeritespitiyapmamak.Hastamüşahadevetedavikağıtlarındahastanınyaşamkalitesi,prognozveterminaldönembulgularınınkayıtdüzeyi.Hastayıbekletmek.Dosyakaybı.HEKİM:Hastatercihlerinevedeğeryargılarınasaygılı,bilgilendirme,iletişim,konfor, tedavi sürecinekatılımı, taburcusonrasınahazırlıkaçısındanhastabakımındakoordinasyongörevlerinitanımlar.Süreçdışıtalepvebeklentileritehditsiz,ayrımsızdeğerlendirir.Etkilikararvermekiçinfayda/maliyet,verizarflama,çokluoylama,sebepsonuçilişkisi (balık kılçığı), pareto analiz, alternatifli seçim,Markov analiz,MonteCarlo,çokkriterlikararverme,çatışmaçözme,kaliteyönetimikurallarındanyararlanılır.İlliyetbağı:hukuksalönem,şartlı,uygunsebep,etkinsebebegörekurulur.Kast,Olasıkast,bilinçlitaksir,basittaksir,kaza,kişininyadaüçüncüşahıslarınkendikusuru,mecburidurum,idiosenkrazi.Öngörme-önleme.Hasta umut, vücudunu sevmeme, pişmanlık, aşağılama, keşke, kıskançlık,meraketmeagresyon,ağlama,dürtüsellik,öfkeduygudurumuyladakararvermektedir.Kararsızlık,hayal, canayakınlık,misafirperverlik,hoşgörügibifarklıkültürelunsurlar;ekonomikdurumlar ve politik süreçlerden etkilenmekte olup sağlık çalışanı bunudeğerlendirmedurumuilekarşılaşmasıişininzorluklarındandır.Hastanınsırrı,üçüncüşahıslaradanışmasısürecikarmaşıklığınıartırır.Ekipçalışmasındakarar zaman, lokalizasyon, boyut, kişiler, lider, gönüllülük-zaruret, yatay-dikey ilişkiler, çeşitlilik, derinlik, eşdeğerlik kıstasına göre epidemiyolojikfarklılıkaktarım-ayrımcılıkdüzeyindeneleştiriyaparakulaşılankararlaragöresenkronizeişbirliğisüreciyleverilir.Doğru hasta, doğru taraf, doğru tanı ve tedavi vital değerlendirme riskiçerçevesindekontrollistesinegöregeliştirilir.ÖZEN: ETKİNLİĞİN BENZERLİĞİ, İŞLEVSEL, UYGUNLUK İLKELERİI.Aniölümler:İlkyardımişlemleriyapılıpyapılmadığıincelenir.II.Tanıhataları:


116

I. Yağ embolisi, derin ven trombozuna bağlı akciğer embolisi: Homanspozitifliği (damarın kordon gibi ele gelmesi, hareket ettirmekle artan ağrı),ultrasonografi, akciğer grafisi, PTZ, INR, D-dimer, protein C, protein S,antitrombinIIIeksikliğineaitverileriirdelenir.Peptikülserperforasyonundasalahiletedavisonrasıtaburcuedildiktensonraperitonittenölmesiincelnir.Hipoglisemi,hiponatremidenhastanınölmesiciddidir.Aritmisiolanhastanınmoniterizeedilmemesiönemlidir.Antikoagülan tedavisi uygulanan şahsın kanama değerlerinin izlenmemesiönemlidir.Yenidoğanınsoybağınıkarıştırmamakgerekir.Miyokart infarktüsü:EKG, troponin I,CKMBtetkikininyapılmamasısorunuciddidir.KanıtlamaYöntemindeamaç:a)Gerçek,ortayaçıkış.b)Bütünlük:Eksiksiz belge, doküman c)Zamanındad)Hak ve yükümlülüğe sahiplik. e)Değerlendirme2.Kanıtyöntemi:Fizikiinceleme,belgeleme,çalışmatekrarı,analitiksüreç,gözlem.Güvenilirlikderecesi:İçtutarlılık,istikrar,temsiledicilik,eşdeğerlik,nesnelliközelliklerinegöredeğerlendirilir.Tipik,karakteristik,yüksekdereceliuyumlu,düşükdereceliuyumlu,uyumsuz.Geçerlik derecesi: Yapısal, içerik, gerçeklik, genellenebilirlik özelliği esasalınır.İstatistikiolarakmetaanalizdeğerlendirmekiterleriaçıklanmıştır.Öngörüyüengelleyenunsurlardanbazısışunlardır:1.Sisteminanalitikçözümüyoktur.2.Başlangıçkoşulunukesinbelirleyemeyiz(ölçmedebelirsizlik).3.Koşullardakiküçükdeğişimlersonuçtabüyükdeğişikliğeyolaçar4.Çıkarçatışması:Görevikötüyekullanma,rüşvet,ihmal,delillerikaratma.Kanıt değeri:1.Büyükçokmerkezliçalışmalar/randomizekontrollüçalışmalarınsistematikdeğerlendirmesi2.Birveyadahafazlarandomize,kontrollüçalışma3. Randomize olmayan kontrollü çalışmalar, kohort, vaka-kontrol, analitik,çokluzamanserileri.4.Gözlemselçalışmalar.5. Klinik deneyime dayanan, saygıdeğer otörlerin görüşleri, tanımlayıcıçalışmalar,uzmangörüşleriKanıt önemi:Teori, deneysel çalışmalar (bilgisayarmodeli, hayvan deneyi,


117

kadavra testleri, gönüllü çalışmaları), epidemiyolojik çalışmalar (olgusunumu, kontrolsüz olgu serileri, kontrollü gözlemsel çalışmalar). Yüzdeolarak hesaplama yapılır. Genel doğruluk derecesi= toplam olgu sayısı-(yalancı pozitif olgu sayısı+yalancı negatif olgu sayısı/toplamolgu sayısı).Özgüllük=toplamolgusayısı-yalancıpozitifolgusayısı/toplamolgusayısı).Duyarlılık=toplamolgusayısı-yalancınegatifolgusayısı/toplamolgusayısı.Spesifikasyon= histolojik derecelendirmeyi yükselten veya düşüren olgusayısı/toplamolgusayısı.Fagannomogramınagöreolasılıkdurumudeğerlendirilir.III.Tedavihataları:KanıtaDayalıTıpverilerinegöreetkisiz tedavi,yanetkideğerlendirmemek, ilaç etkileşimine kayıtsız kalmamak gerekir. Gerektiğihaldekonsültasyonistememek,konsultasyonauzmangelmemesikusurdur.Akut kanamayı durdurduktan sonra Ortopedi konsültasyonu istemeyerekkontraktüreyolaçanhekimkusurludur.Kontrendiketedavi:Sirotikhastalığıolanadigitoksinönerilmez.Laparoskopi sırasında aort rüptüründe prognoz açısından yakın anatomikorganyerinibilmeyenhekimkusurludur.Yanlış tarafamputasyonu, yanlışgözenükleasyonu, vücutta yabancı cisimunutulmasıciddidir.Yanlış yoldan ilaç kullanılması: ıntravezikal yerine ıntravenöz uygulamahatadır. Zehirlenenen şahsın yaşam tehlikesi varken taburcu edilmesikusurdur.Terminaldönembulgularınınvarlığıyanısırayokluğudayazılmasıgerekir.Hastaneenfeksiyonlarıönlenir.Elektrokoteryanıklarınınolmamasınadikkatedilir.Sıvı elektrolit yükleme: Kompanse durumların dekompanse durumlarlakıyaslanarakkayıtdüşmekgerekir.Tedavi gereken kanser hastasını tedavi etmemek, yeniden canlandırmagerektirenkişiyemüdahaleetmemeksuçtur.Kişininbanacanlandırmaişlemiyapmayıntalimatıvarsadoktorbunauymayabilir.Yeterlidozyeterlisüredevermemek.Proflaksiyapmamak:Aşı.Cerrahi:Ameliyattaenazdokuyadokunmamak,komşudamar,sinirdokusunukorumamak,damarkesmek,amliyatsahasınıgenişletmekkusurdur.Bununiçin gereklilik halinin ispatını hekimin yapması uygun olur. İki taraflı Nrekurrenskesilmesiözensizlikgöstergesidir.Kliniktegözlenenindirektgelişenhastalıklarameliyatkomplikasyonudur.


118

Anestezi: Endotrakeal tüpü özefagusa yerleştirmek, nasofaringeal tüpüintratrakeal yerleştirmek, sıvı takılan yeri ölüm sonrası değiştirmek. Bilinçyerine gelmeden hastaneden ayrılmak. Malign hipertermi, entoksikasyon,pnömotoraks, emboli, anaflaksi takibi yapmamak. Hasta takip standardınagöre en az 15 dakikada bir vital bulgular takip edilerek normal ve stabildeğerlereulaşıldığıraporedilenekadarizlenmelidir.Psikiyatri: Maladaptif süreçlerin kaydı için yapısal eşitlik değerlendirmesinigerektirir.IV.Diğer:Kayıttutmamak,dokumanteetmemek,farklıkaydetmek.RİSK ANALİZİ İLE TEHLİKENİN ANLAŞILMASIBir kişiye hasta demek onun inkar, öfke-kızgınlık, pazarlık, depresyonvekabul etmesüreciyaşamasını gerektirir. Kişi tehlike ile başetmestratejisi oluşturur. Öncelik, önemlilik, faydacılıkaçısındankonubelirler.Ego durumunu kontrol ederek durumu inceler. Duruma odaklanır. Belirliliküzerinden belirsizlikler değerlendirir. Anksiyetelidir. Suçlama ve suçlanmadurumlarında öfke ve şiddet uygular. Yardım ister. Kabul etmesi zamanalacağındansüreçdeğerlendirmeveyapısaleşitlikmodeligeliştirmedefaydabulunmaktadır.Bumaksatlabuyazıderlenmiştir.Sağlık çalışanı ile hasta ilişkisi: Sağlık hizmeti açıklık, uygunluk, kesinlik,tutarlılık,kanıtlaradayalı,sebepsonuçilişkili,esnekyapıdaadalettemellidir.İhtiyaç, beklenti, inanç tanımlama kriterleri farklıdır. Hastanın aç olmasıhalinde yiyecek verilmesi sağlık çalışanının görev tanımına girmez. Sağlıkçalışanı enfeksiyondan korkarken uygun davranış modeli geliştiremez.Beklentizaman, tanı, iyileştirme ileuyumsuzlukolduğundasüreçgeliştirmesorunuyaşanır.Plasebonuntedaviyöntemiolmasıtedavininözgülolduğunugösterirken,nesnelsüreçgeliştirmeyideengeller.Sağlıkalanı:Hastanınkimlikbilgilerinebakmaksızınsağlıkhizmetlerindeneşityararlanmasıtemelprensiptir.SistemPerformansveakreditasyontemellidir.Çoklukümelialandabundankaymalarsözkonusudur.8dakikadabirhastamuayenesibazenmümkünolmaz.Hastanınsorunları:Uyum,riskanaliztanıvedeğerlendirmekriterlerifarklıdır.Çatışmakültürü:Suçlama,suçlandırma,utanma,utandırmadır.Doktoruntanıvetedavisorunları:Yanlıştanı,geçikmiştanı,komplikasyonlarıtanımlama yetersizliği, hastalıkla ilişkili tanıları atlamak, hastalıkla ilişkisiztanılarıkoyamamaktır.Sentinel olay, advers etki ile ilgili kriz sorunları: Sevilen kişinin ölümünün


119

zamansız tanımlanması sıktır.Görev kusuru devlet tarafından verilen araçvegereçinsağlıkçalışanınıngörevini yerinegetirmeamaçı içinkullanmasısonrasıortayaçıkantehlikelidurumunzararlasonlanmasıdır.Ücret:Esersözleşmesinekonuolanolayvekaletsözleşmesiileçözülemez.Hastanınünlüveyazenginolmasıfarklıdavranıştarzınaihtiyaçduyulur.Hastanın sağlık çalışanına gelme sebeplerindeki farklılıklar: Tanı, tedavi,korunma (proflaksi), hastalık taraması, işe giriş ve periyodik muayenedir.Hastalığıngizlenmesi,hastalığınbelirtilerininabartılmasıveyahafifletilmesidir.ÇÖZÜM:Sistem:Korku,endişe temelli sağlık sistemi yerine ihtiyaç,güventemellisistemoluşturulabilir.Geçerlivegüvenilirbilgi temellifikirinbütünlükveetkililiksağlıyorveriskiazaltıyorözelliğivardır.Altyapıvekadrouygunluğuyanı sıra özlük hakları ücret yönünden yeterlidir. Hastanın ve yakınlarınındoğrusorusormabecerisigeliştirilir.İşlev ve fonksiyon kaybı değerlendirme sistemi kullanılabilir. Anlama veiletişimkurma,hareketetme,kendinebakım,insanilişkileri,yaşamfaaliyetlerivetoplumsalyaşamakatılımaçısındanhastadeğerlendirilir.İpucu,hipotez,ekbilgiveçözüm,önerisistemibelirsizlikgidermedeetkilidir.Hariç bırakma, tüme varım, tümden gelim tekniklerinden vazgeçilebilir.Belirtiden tedaviye yönelmeyi sağlık çalışanı dışındaki kişiler pratik, hızlı,ucuz,sonucaetkili olduğundanönermekteolup,hastalar tarafındanyaygınkabuledilmekteveuygulanmaktadır.Panikdeğersüreçanalizi,neredeysehata,adverseolay,sentinelolay riskdeğerlendirmedeönemlidir.Bununiçinmajoruygunsuzlukbelirlenereksüreçgeliştirilir.Budurumsuçlayıcıolduğundandikkatedilir.Bildiriciniteliktekihataminöruygunsuzluktur.Major olaylar: Kadın hastalıkları ve doğum: Doğumdaki fötal müdahalegecikmelerihipoksikoşullarınayolaçar.Uygunolmayanmüdahaleparalizi,kırıkilesonlanır.Cerrahi:Damarkesilerihipovolemikşokilesonlanır.Uygunolmayan kan nakli trombozla ilişkili sorunlarla sonlanır. Dural kanamalarıntravmadanfarklızamandageliştiğiakıldatutulur.Apandisittanıvetedavisindehata yapmaktır.Yanlış taraf, yanlış yer sorunsalı ameliyatta ciddi sıkıntıdır.Petunutmaksorunuaşılmalıdır.Aritmi sorunsalı için ilaç bulundurulur. Anestezi ve reanimasyon: Vitalbulgularınkaydıveilaçınuygunyolveyeterlidozdaverilmesinikontroleder.Yoğun bakım hastasının yeniden canlandırılmasının eziyet olduğu, tedavigereksizliğiyönündekiiddialarciddidir.Ortopedivetravmatoloji:Kırıktespiti,enfeksiyon kontrolü açısından takipi önemlidir. Dahiliye: Kanser tanısını


120

geçkoymak,kalpkrizitanısınıkoymamakveetkintedaviyapmamak,inme,pulmoner emboli, menenjit, diabet tanı ve tedavisinde gecikmek sorunsalıyaşanmaktadır. Acil tıp: İlgi eksikliği, tanı konulmayışı, tedavi yapılmayışıtarzı iddialar sıktır. Plastik ve rekonstrüktif cerrahi: Yara iyileşmesi sonrasıkeloid,hipertrofikskaroluşumueklemhareketlerinifonksiyonelbozmasındanyakınılmaktadır. Kliniklerarası yapılması gereken transseksüalite, yarıkdamak,burundeviasyonugibisorunsalınçözümündeyöneticilerleçalışmayaihtiyaçbulunmaktadır.Esersözleşmesiçerçevesindedeğerlendirilenestetikameliyatlarla ilgili aydınlatılmış onam ve sözleşme içerik denetlenmesi vegeliştirilmesine ihtiyaç bulunmaktadır. Adli tıp: Otopsi yapma yönündekietkinlik sınırlılıkları sorun kümesini büyütür. Rapor yazma beceri sorunsalıdisiplinlerarasıçalışmalarlaaşılabilir.Teletıpyoluylaverilenbilgiyialanhekimkontrol etmekle yükümlüdür. Defansif tıp uygulamalarından kaçınmak içinsüreçgeliştirenyöntemlereihtiyaçbulunmaktadır.İlaç tedavilerine ait hataların çoğualerji, uygunolmayandoz, atlanandoz,uygun olmayan veriliş yolu, duplikasyon, ilaç etkileşimi, yanlış ilaç seçimi,yanlış boy/kilo ölçümü, yanlış formülasyon, uygun olmayan aralıkta ilaçverilmesi, ilaçverilmesininunutulması, ilaçbesinetkileşimi, kısıtlanmış ilaçkullanımı ve okunmayan ilaç ordırlarıdır. Yeni doğan beklerin nazokomialenfeksiyonu ve solunum sorunları önemlidir. Hastanın düşürülmesi ciddisorundur.Kanıt: Kanıt değeri ve kanıt önemi hastalığın etyoloji, patogenez, prognozüzerinebağımsızetkeninetkisinegöredeğerlendirilir.Meta analiz, sistematik derleme, randomize klinik araştırma, kohortaraştırması,olgudenetimaraştırması,olguservisi,hayvandeneyleriolaraksıralanabilir.Korunma:Toplumsağlığıalanındaepidemiyolojikverileregöreönemlivesıkhastalıktankorunmayollarıkişilereöğretilir.Kişininperiyodikdeğerlendirmesiönerilir.Predispoze ve presipitan durumlar için tarama yapılır. Genetik temellihastalıklarınçokfaktörlühastalıklarla ilişkisideğerlendirilir.Nadirhastalıklariçin genetik zeminde otozomal dominant hastalıkta ve diğerlerinde gebelikanında tanı ve tedavi süreçleri geliştirilir. Hospiz alanında süreç politikageliştirilir.Konsültasyon: Uzman seviyesinden üstte yeterliği ve yetkisi olan kişilerceyapılır.Kişiyetkivesınırlılıklarınagöregörevyapar.Tanı ve tedavi: Yalancı pozitif durumlar için teknolojik ve metodolojik


121

gelişme akademik çalışma, proje ile sağlanabilir. Yalancı negatif durumlariçinAr-Geçalışmalarıplanlanır.Eşdeğerlisistem:Yanlışhasta,yanlıştaraf,yanlışyerkritikkontrolnoktaları ileönlenir.Gereksiz tedavilerdenuzmanlıkkuruluşlarının önerilerinin uygulanması ve aksi durumda hukuki süreçleönlenir.İlaçlarınbiyoeşdeğerliğiileilgilibilginingeçerlikvegüvenilirliğirehberegöredeğerlendirilecektarzdahazırlanangörüşilanedilebilir.Hastalığınbaşlangıcıileseyrihastalığailavedurumlarıngelişmesi,başlangıçkoşullarındanfarklısüreçlerinyaşanmasınedeniylekayıttutmaönerilir.Kayıtotomatik, anlık, değiştirilmez olmalı. Kayıt tutmada hastanın aydınlatılmışonamı,sırsorunsalıbelgelenerekvegereklihaldehukukimüracaatlaaşılır.Hastagüvenliğisağlıkgeliştirmeyeengelolmamalıdır.Kriz yönetimi: Anlık tehlikeden kaçarak, korunarak, savunarak önlenir,ortadankaldırılır.Tehdit,şantaj,hakaret,şiddetuygulamalarıhizmetvermeyidurdurur.Haksızfiiltutanaklakaydedilerekyetkilimerciyebildirilir.Düzeltmeveönlemeyeteşvikiledir.İhbaretmek,özürdilemeksağlanır.SAĞLIK ÇALIŞANIN GÜVENLİĞİÖnemi:Kazageliyorumder.Banabirşeyolur.Olacağınıdüşünmüştüm.Olaybanadenkgelirdemekgerekir.TANIMLAR:Tehlike:Yaralanma,hastalıkhasarveyazararmeydanagetirmepotansiyeliolankaynakveyadurumdur.Örnekaçıkbankoçalışmasındakimyasalmaddedökülmesidir.Risk: Tehlikenin oluşma olasılığı ile bu olasılık gerçekleştiğinde ortayaçıkabilecek sonucun ciddiyet derecesinin ölçülmesidir. Örnek sıçrayankimyasalileyanıkoluşmasıdır.Hastagüvenliğisağlıkbakımı ile ilişkiliolarakgereksizzarargörmeriskininazaltılmasıdır.Olayhastanıngereksizzarargörmesinesebepolabilecekveyazarargörmesişeklindesonuçlanandurumdur.Tersolay;hastadabirzararınmeydanagelmesinidoğuranolaydır.Kılpayı;Çokyakıntehlikeolduğuhaldezararasebepolmayanolaydır.Hata; yanlış bir plan yapılması veya planlanmış bir eylemin yanlışyürütülmesidir.İhlal etme; bir işlemin sürecinden, standardından veya kurallarından kasıtlıolaraksapmadır. İhmal:Yapmasıgerekeniyapmama,yapmamasıgerekeniyapmasuretiilegöreviniyerinegetirmemektir.Laboratuvar Güvenliği; biyogüvenlik, kimyasal güvenlik, fiziksel güvenlik


122

gerekleriniyerinegetirmektir.İĞNE YARALANMALARINDA KAYIT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR:RiskKaynağınadı-Temasınzamanı,günü-Temastipi,süresi-Kaynağıninfektivitedurumu(testlerdahil)-Kaynak HIV(+) ise ; CD4+ hücre sayısı, viral yükü, mecut klinik durumu,tedaviyanıtı-Perkütanyaralanmanınayrıntısı(yaranınderinliği,iğnetipi)-Yaralanankişininaşılanmadurumu,titresi-DahaöncevarsaHBV,HCV,HIVtestleri-Tetanozimmünitesi-Kullandığıilaçlar-MevcutsağlıkdurumuKORUNMA VE ÖNLEM:Perkütan yaralanmalara karşı önlem enfeksiyon kontrol programlarının vesağlık çalışanlarının sağlığı programlarının bir parçası olmalı ve yaklaşımpolitikasıbelirlenmeliYazılıprosedürlerinhazırlanır.Uyummonitörizasyonu yapılır. Danışmanlık, 24 saat ulaşılabilirlik sağlanır.Sürveyansbelirlenir.Standartönlemlereuyumsaplanır.Eğitim,tekrarlayanyıllıkeğitimyapılır.Korunmalı-güvenli iğneler, güvenli toplama, güvenli taşıma, güvenli atmateminedilir.Koruyucuekipmanbulundurulur.Aşılamayapılır.Riskliyerlerdedeneyimlielemanbulundurulur.DüşmeRiskiyüksekolanlar:DahaöncedüşmüşolmakDepresyonKasgüçsüzlüğüDengesorunlarıYürümebozukluğuPsikotropikilaçkullanmakYürümedesteğikullanmaArtritGörmekusuruİnmegeçirmişolmakİleriyaş(80yaşüzeri)OrtostatikhipotansiyonBaşdönmesiBilişselbozuklukAnemiKAZA ÖNLEMEK İÇİN;1.Bildirimvemüdahale:Riskvetehlikedeğerlendirmesürecivardır.Ramak


123

kalaolayıvarsaincele.2.Olayyerininincelenmesivegörüşme3.Köknedenanalizi4.Bulgularınraporlanmasıvegözdengeçirilmesi5.Düzelticiönlemlerinuygulanması:Kontrol(basamak),denetim(iç-dış).6.İzlem7. İdari: Güvenli Uygulamaların tetkiki aşağıda belirtilmiştir: 1-yapılarve sistemler. 2-kültür tedbirleri ve müdahaleleri. 3-ekip eğitim ve takımmüdahaleler, risk ve tehlikeler. 4-Risk belirlenmesi ve azaltılması. 5-Riskaçıklanması. 6. bakım sağlayıcı için sistem. 7- Hasta İletişimi. 8- Hizmetdanışı.1.Ergonomiksorunlarciddidir.Çevreısısıvemimarisininçalışmakoşullarınauygunolmasıgerekir.USUL-YÖNTEM1- Hata türü ve etkileri analizi (FMEA): Kontrol ederek yap-hata durumbelirlenir.Bununşiddetiolasılıkveetkiaçısındanbelirtilir.RiskÖncelikSayısıhesaplanır.Farkederek belirleme, zamanındamüdahale uygulanır. Başarım değerlendirmeölçütü:En iyiuygulama ilkesine,enkötüuygulamadurumunagöreölçülür.Empati, samimiyet durumuna göre özür konumu açıklanır. Beklentilersınırlılıklaragörenetleştirilir.2-ökNedenAnalizi(RCA)3- Tehlike ve İşletilebilme Çalışması Metodolojisi (HAZOP) 4- Sıfır hataprogramı(ZFP)5- Pareto analizi, balık kılçığı vb. sorun belirleme yaklaşımlarıdır. 6-RiskİhtiyaçUygunlukModeli.7-ToplamKaliteYeterlidoğruluktahastalıktanısı:1.Yeterlibilgi2.Ayırıcıtanı:Karşılaştır.Venşemasıkullan.3. Doktorun bellek veya kaynaklarına olası tanı (hipotez)’i epidemiyolojikdeğerlendirmelerle(demografik,çoğrafi,hastalıközellikleri)yapınız.4.Hastalıknedenleri,mekanizması5.Hastalık ihtimali açısından tekrarlı analizler yap.Hatalı tanı:Miyokardial


124

iskemibulguları,akutkarın(apandisitis,ülserperforasyonu,abdominalaortanevrizması,pnömoni)6. Endişesini değerlendir. Kaygılı insanın hastalığının önemlilik, etkililik,epidemiyolojikincele.Uzlaşıkültüründebelirtilerinişlevyitimiileilişkisiesasalınır.7.Gereklitetkik,testlerlekararver.Sendrom,tanıilişkisinideğerlendir.Tüm önemli semptom ve bulguları birleştirmeyiniz. En öznel özelliklerinivurgulayınız.Minörbulgularıgözardıetmeyiniz.Hastalığınöznelbelirteçleriniaçıklayınız.Akut,subakut,kroniktanımlayınız.Tipik,patognomik,karekteristik,yüksekolasılıklı,düşükolasılıklı,uyumsuzolarakaçıklayınız.Yeterli doğrulukta tedavi1.Tanı koyma süreç ve değerlendirme kriterleri yeterince yapılmıştır.2.Uygulanantedavişemasıtıpstandartlarınauygundur.2.1Kanıtadayalıtıpverilerinegöreuygulamakabuledilirniteliktedir.2.2Hekimin tedavisiçekirdekeğitimmüfredatprogramındatanımlanmışveyeterlieğitimivardır.2.3 Uygulama ile ilgili bilgi beceri ve tutum aydınlatılmış onam bilgileri ileuyumludur.Tıbbi kayıt bilgileri aydınlatılmışonambilgileriyle çelişki içermezveyaçelişkiminimaldir.2.4 Tedavi basamakları tanımlanmış, sınırlılıklarıyla beraber dökümanteedilmiştir.2.4.1Basamaksıralamasızamanabağlıdır.2.4.2Tedaviilgisizolduğudokularıorganlarıminimaletkilerveyaetkilemez.Budokular korunmuştur. 2.4.3Hastalık lokazisyonuyla ilgili bölgesel sınırlartanımlanmıştır.Hastalıkbölgesietkinbirşekildeortadankaldırılmıştır.2.4.4 Hastalık bölgesinin genel etkileri dikkate alınmıştır. Kalp solunummerkezisinirlermukozalarönceliklikorumayerleridir.2.4.5Tedavisonrasıgelişenyenihastalıklardikkatealınmıştır.Anafilaktikşok,ARDS,ABY,MODS,Buaçıdanprognozaetkilidokulargerekvitalbulgularlagerek labaratuar bulgularla değerlendirilir. Hasta ile bütünsellik açısındanuygunluğunabakılır.Gerekirseyenimuayenevetetkikyapılır.Lokusminörisresistansiagereğiameliyatsonutakipkansertedavisiprotokollerleyapılır.2.5Kontrendikedurumlartedavininherbasamağındadikkatealınmıştır.2.6Hastagüvenliğiprotolkolüuygulanmıştır2.7Beklenmedikdurumlar(intiharcinayetölümmaluliyet)üstamirebelgeler


125

enkısazamandabütünüyleveaslıteslimedilerekolansüreçhakkındabilgiverilir.3.Sağlıkçalışanınaaitdurumlar:Sağlıkçalışanınıngörme,işitme,koklamahatalarıvarsadeğerlendirilir.Doğrukararalamama,belleksorunu,tutumsorunlarıdikkatealınır. Yavaş reaksiyon zamanı, yetersiz koordinasyon durumları araştırılır.Yorgunluk, aşırı yüklenme, iş yoğunluğu, dinlenmeme sorunsalı önemlidir.Madde kullanımı incelenir. Yetersiz ve eksik iş becerisinin olması, takımçalışmasınaelverişsizliksorunuincelenir.KİŞİSEL RİSK ANALİZ METODUGözlenendeğişkenlerÖrtük değişkenler:Memmuniyet, kalite, tutum ölçümüKişisel tanımlamadademografik özellikler, bilgi-beceri-tutum Yaş, cinsiyet, kalıtım, beslenme,sosyaldestek,kişiliközellikleri.Görevtanımı,yetkileri,sorumluluklarıİnsanlararasıilişkiler:İletişimsizlik,uyumsorunu,çalışma,rekabet,rolstatüilişkileri. Davranışsal: Tatminsizlik, başarısızlık, iş bırakma, yetkinin kötüyekullanılması.Kişi: Kişiliği, ekonomik durumu, alışkanlıkları, kronik hastalıkları. Güçlüyanları,zayıfyanları,tehditdurumu,fırsatdurumu.Stres puanı: Eş ölümü, boşanma, ayrı yaşama, cezaevi, akraba ölümü,hastalanma,iştenatılma,istismar.Ergenlik döneminde irrasyonel inançlar, hayal kırıklığını dramatize ederekyanlışbirşekildegerçeğiabartmaveyorumlamadurumuintiharlasonlanabilir.Horozukesildidiyeergenintiharetmiş.Ruhsaldurum:Görsel-İşitsel-dil-nesne algılama düzey ve etkinliği Dikkat: Aktif, pasif,odaklanmış,bölünmüşözelliğiBellek:Anısal-anlatısal-Tut-işlet-değiştirAkıl yürütme-problem çözme-zihinsel esneklik-yaratıcılık-karar verme-planlama-bozucuetkiyekarşıkoyabilme-tepkiketlemesiEsneklik-ayrıklıkGüdüDuygulanımGeneluyarılmışlıkdüzenlemesi:Yabancılık-seyreklik-terör-anlıkGüven: tartışma, karara uyma, ortak soruna odaklanma, hesap verme vesorgulama.Korkutuculukdüzeyi:Kontrollistesi,hatamoduveetkileri,hataağacıanalizi,tehlikeveçalışılabilirlikanalizi,kazasonuçanalizi,yakıntehlike(ramakkala)


126

olaylarRiskineşitdağılmışlığı-önlenilebilirliği-kabullenilirliğiAnlaşılabilirlik-Belirsizlik-ÖngörülebilirlilikFelaketpotansiyeli:Kendi,muhatap,üçüncüşahıslar.Etkilenecekkişisayısı-Korkutuculuk.SeçilmişzaferveyatravmalarMaslachtükenmişlikanaliziDenetim:Kendi,amir,üçüncüşahıslar,dışdenetimKazageçmişiZaman:Aşinalık:Herzamanyaptığımdı.İlkdefaoluyor.Hiçböyleolayolmamıştı.Etkihızı:Hemen,zamanadağılmışGönüllülük,mecburiyetilişkisiAiledurumu:Bireyselbeklenti,ihtiyaç.ÇocukOrganizasyon:Ortamkültürü,yönetimtarzı.Ekonomik: kıtlık teoremi, arz talep dengesi, önce gelen alır ilkesi, rekabetdurumlarıincelenir.Çalışmakoşulları,terfi,performans,rolvegörevinmonotonluğu,örgütyapısıvekültürü,ücret,teknikdeğişimler,teknoloji.Aşırıişyükü,rolbelirsizliği,rolçatışması,yetki-sorumluluk.Davranış:Tatminsizlik,işbırakma,yetkikötüyekullanma.Zihinsel:Zayıfkararalma,yetersizodaklanma,unutkanlık,yaratıcılıkkaybı,Fiziksel:Yüksektansiyon,baş,sırtağrısı,hiperkolesterolemi,kalphastalıkları.Sosyokültürel etmenler, ideoloji, ulaşım, çevre uygunluğu, politik durumlar.Katlanmayükümlüğü.Yaşamkalitesi.Kurumlaragüven:Fayda-Maliyet-etkisonrasıtersinebilirlik-KaynakHukukisüreç:Mağdur,fail,tanık,bilirkişi.Muhatap,düşmanlıkdurumu,usul,esas,karar.İdarikusurDisiplin-Tazminat-Cezadavaları.Sosyal:Milgram deneyi: Stanford hapisane deneyinde kişinin ötekileştirilmesindesosyaletkiincelenmiş.Deneğeişiniyaptığısöylenerek,sorumlulukpaylaşılmış.Kalıcıetkiolmadığıbildirilmiş.Bukişitanımadığıbirineacıçektiğiniduyduğuhaldeöldürücüdozdadahielektrikverebileceğiniaçıklamıştır.


127

WHO-DAS-IIalanlarıvemaddeleri1.ALANAnlamaveiletişimkurmaOndakikasüreylebirişedikkatiniverebilmeYapılmasıgerekenönemlişeyleriakıldatutmaGünlük yaşamda ortaya çıkan sorunların nedenlerini anlama ve çözümlerbulmaYeniişleröğrenmeİnsanlarınsöylediklerinigenelolarakanlamaBir sohbetibaşlatabilmeveyasürdürebilme2.ALANHareketetme,bir yerdenbir yeregitme30dakikagibiuzunsüreayaktadurmaOtururkenayağakalkmaEviniçindedolaşmaEvdendışarıçıkmaBirkilometredolayındauzunmesafeyürüme3.ALANKendinebakımBanyoyapmaGiyinmeBeslenmeBirkaçgünyalnızkalma4.ALANİnsanilişkileriTanımadığınızinsanlarlailişkikurmaBirarkadaşlığısürdürmeYakınolduğunuzinsanlarlailişkikurmaYeniarkadaşlaredinmeCinselilişki5.ALANYaşamfaaliyetleriEvle ilgili sorumluluklarını yerine getirme Evdeki önemli görevlerini iyi birşekildeyapmaYapılmasıgerekentümevişlerinibitirmeEvişleriniyeterincehızlıyapmaHergünyapmakzorundaolunanişleriyürütmeİştekiönemligörevleriiyibirşekildeyapmaİşlerizamanındabitirme6.ALANToplumsalyaşamakatılımSosyalfaaliyetlereherkeskadarkatılabilmeÇevredenkaynaklananengelleryüzündensorunlakarşılaşmaDiğerinsanlarındavranışvetutumlarıkarşısındakendinesaygısınıyitirmedenyaşayabilmeSağlıkdurumlarınaveyolaçtığısonuçlarazamanharcamaSağlıkdurumuyüzündenduygusalolaraketkilenmeSağlıkiçinyapılanharcamalarınekonomikdurumüzerineetkisiAcilservistekalite:Ağrı,beslenmebozuklukları,bakımınsürekliliği,iatrojenikrisk (enfeksiyon), hastamemnuniyeti, takip ve uygulama kılavuzları, insankaynaklarıyönetimiveerişilebilirlik.


128

100 PUANLIK AĞRISI OLAN HASTA İLE KONUŞMAİnsanonurunavehaklarınauygundavranıştarzıgeliştirilmelidir.Bubirhekimsorumluluğudur. Hasta bu alanda en iyi ve yetkin hekimemuayene olmaktalebindebulunabilir.Budurumdahastayadoğrusorularsormayıvekendinidoğruifadeetmesigerektiğinisöyleyeceğiz.Hastanınağrısı ile ilgiliorganikpatoloji düşünülüp tetkik yapılarakolası tümnedenler ekarteedilir. organikpatolojibulunamazsaikincibasamağageçilir.Bubasamaktayenibirhipotezkurulur‘Psikojenikdurumdeğerlendirmesi’Hastaya söylenmesi gerekenler; dünyanın en iyi doktoru ben değilim tıpkısizin dünyanın en iyi hastası olmadığınız gibi. İyi ve kötü kavramı izafidir,kişidenkişiyedeğişir.İmkanlarolasılıklardahilindehastalarkendineenyakınyerde tedavi olmalıdır ulaşılabilir imkanlardanyararlanmaları gerekir.Fakattümbunlararağmenhekimyalnızcagörevtanımıçerçevesindehizmetverir.Hastanınulaşımıyetersizseuzaktantedavigeliştirilebilir. İntiharolgularındadaböylebiryaklaşımdüşünülebilir.Hekiminuygulamalarıvesözleritavsiyeniteliğindedir.Bundandolayısorumlulukkabuledilmez.Bu tavsiyeninkararmercii hastadır. Hekimin özensiz konuştuğunu hisseden hasta iletişimikeser.Hekimkendisininyetersizolduğunudüşündüğüyerdehastasınıdiğerhekimlere yönlendirmesi gerektiğini unutmamalıdır. Hasta ile ilgili kararverirkenölçülebilirbirsistemgeliştirilmelidir.Ağrıdaişlevvefonksiyonkaybınıölçmekriteriolarakbağımlıvebağımsızdeğişkenlervardır.Bağımsız Değişkenler:1.hangizamanlardaarttığı2.yer3.koşular4.sıklığı5.uykuileilişkisi6.besmelenmeileetkileşimBağımlıdeğişkenler:1.yaş2.cinsiyet3.meslek4.kişiselözelliklerHekimamirilişkisiAmir 8 dakikada hastamuayenesinin tamamlanmasını istiyor.Hekim dahaiyibirhizmetiçindahauzunsüredeçalışmasınıbitiriyorsasorunyaşanabilir.İlişkide uzlaşı varsa sorun yoktur. Uzlaşının yokluğu halinde yazılı talimatverilmelidir.Bunarağmenamirindediğiçerçevelerindışınaçıkılacaksahekim


129

kendi tekniğini geliştir. Bunlar yapılmadığı için hekim; tükenmişlik, intihar,cinayet,şiddet,mobbingsonuçlarıileyaşantısınıbirkördüğümhalindegeçirir.DOKTORUN YÜKSEK RİSKLİ HASTA İLE GÖRÜŞMESİMEŞRUYET: Meşru yer ve zamanda yetkili olduğum bir konuda görüşümsorulmaktadır.Yetkiliolduğummeslekalanınıtanımlarım.İlgialanımagiren,çıkar bağlantım olmayan, ön yargılı olmamı gerektiren soybağı bağlantısıvediğeryetkilimakamınönerdiğikurallarauygunolanhaldedeğerlendirmeyapacağım.İhtiyaçaltyapıveteknik,malzemeamirtarafındansağlanır.Eğerihtiyaçsağlanmazsa,yoksatutanaklaamirimeraporederim.Sorumluluğumolduğunu,sınırlarımıngörevimlebağlantılıolduğunuanlarım.Yükümlüyüm.Yeterlizamanayıracağım.Minimummüdahaleileenfazlaetkieldeedeceğim.Kişinindirencininazolduğukısmaizinverilenriskçerçevesindemüdahaledebulunurkenuygunluk,gereklilik,etkililik,ulaşım,orantılıkilkesineuyacağım.MUHATAP-HASTA:Haklarıolduğunuaçıklarım,belliederim.İsimbildirerekkonuşurum.İlgiliyekuralveistenileninneolduğunuaçıklarım.Varsahusumetolunandurumaçıklanmasınıisterim.Görüşmeyikesenşantaj,tehdit,hakaret,şiddetdurumlarınıaçıklarvebununanlaşıldığınadairsorularsorarım.DAVRANIŞDEĞİŞİKLİĞİ:Bireyin hastalığı ve katkıda bulunan faktörler ileilgilikişiselunsurlarasaygıduyarım.Özdeğerlendirme içinhastamınkorku,kaygılarını gidermek için konuştururum. Desteklerim. Desteklerinin nelerolduğununfarkınavarmasınısağlarım.Alışkanlıkdeğiştirmeninzorolduğunu;kalıcı değişimin yavaş ve kararlı tutumla olacağını açıklarım. Verdiğimbilgi geçerli ve güvenilir olup tutarlıdır. Basitten karmaşığa, kolaydan zora,somuttansoyuta,güçlübilgidenzayıfa,önceliklidurumdansonralığınadoğrubilgiveririm.STANDART: Ölçüm yapılan kaydedilir. İşlev ve fonksiyon kayıp ölçümünüaçıklarım.TANIKOYMA:Tipik,karakteristik,yüksekuyumlu,düşükuyumlu,uyumsuz.TEDAVİ VE ÖNERİLER:Seviye 1. Kullanışlı, etkili olduğu belli, fikir birliği oluşmuş gerekli bilgiler.Bilgiçoksayıdaklinikçalışmavemetaanalizleeldeedilenverilerdenteminedilmiştir.Kurul kararı yetkili kişi tarafındanveyetkili yerdeaçıklanır.Kuruldeğerlendirmekriterleriaçıklanırancakkurulüyegörüşübildirilmez.Seviye2.Bilgileringerekliğiileilgiliçelişkilifikirlerolmaklameslekiuygunluklailgiligörüşlerfazladır.Bilgitekrandomizeklinikçalışmadaneldeedilmiştir.Seviye 3. Bilgilerin kullanışı ile risk yüksek ve tehlikeli sonuçla sonlanma


130

olasılığıolmasıhalindesınırlıveistisnadurumlarındagerekçebildirilerekbilgikullanılır.Hastagönüllüisebilgidenyararlanılır.Bazıuzmanlarönermektedir.Seviye4.Bilgi yararlı olmadığı,etkisizolduğunadair fikirler yüksekolmasıhalindekullanılmaz.Hastagönüllüvekendirızalığıileuygular.Seviye 5. Bilgi kesinlikle geçerliği ve güvenilirliği olmadığı haldekullanılmamalıdır.Bilgizararlıdır.İmzasız,isimsizihbarlarıngüvenilirliğiyoktur.KANIT KALİTESİ (GRADE):ÇALIŞMA SINIRLILIKLARI: Katılımın gizlenmesi, sonuçları,değerlendirilmesindekörlükolmayışı,izlemdeyüksekorandakayıplar,tedaviamaçlıanalizinolmamasısözkonusudur.TUTARSIZBULGULAR:Hastasına,girişime,değerlendirmekriterlerinevesonuçlarınfarklılığınabağlıdeğişkenlerbulunmaktadır.KANITLARIN DOLAYLILIĞI: Kontrol grup uygunsuzluğu, ölçümün indirektmanası vardır. BELİRSİZLİK: Küçük hasta sayıları geniş güven aralığı iledeğerlendirilmiştir.TARAFLI YAYIN: Etki değeri düşük dergide yayınlanmış makaledenyararlanılması,eksiktaramayapılmasıgözlenmiştir.Sağlıklı bir hasta güvenliği kültürü oluşturabilmek için göz önüne alınmasıgerekentemelilkelerşuşekildesıralanabilir.1.Yüksekrisklivehatayapılabilecekdurumlarısaptamak2.Tıbbihatalarıaraştıranvebelirleyenbirortamyaratmak3.Zamanındaveisrafıönleyerekverimlisağlıkhizmetisunmak4.Bilgisayarprogramları,protokoller,kontrollisteleriniyaygınolarakkullanaraksağlıkpersonelininbelleklerinegüvenerekkararvermelerininönünegeçmek5.Hekimingereklibilgiyeçabukvekolayulaşmasınısağlamak6.Tedavileribilgisayardestekliprogramlararacılığıiledüzenlemek7.Bilgisayardestekliilaçbarkodsistemlerioluşturmak8. İntravenöz ilaç karışımlarını hasta başında değil, hastane eczanesindehazırlamak9.Yüksekrisklivenadirkullanılanilaçlarileilgiliözelprotokollerhazırlamak10.Hastaneeczanesinde24saatnöbetçieczacıbulundurmak11.Tedaviişlemlerinimümkünolduğuncastandarthalegetirmek12.Cezanınönplandaolmadığıbirkültüroluşturmak13.Yüksekrisklidurumlardaişbirliğiileortakçözümoluşturmak14.Yeniteknolojileriniçerdiğirisklerkonusundahalkıaydınlatmak,butür


131

tedavivecerrahilerdehastanınbilgilendirilmişonamınıalmaküzerehekimlereeğitimvermek15.Tıpalanındakisorunlarıortayaçıkarmakvesağlıkhizmetlerindekikaynakyetersizliğikonusundakamuoyuoluşturmak16.Okullardavesosyalortamlarda,genelsağlıkeğitimiprogramlarıyapmak17.Tıpeğitiminindüzeyiniyükseltmek18.Hekimleriçin,tıbbihizmetlerinniteliğiniartıracakprogramlaryapmak19.Bilgivebecerisiyetersizolanhekimleriçinuygunpolitikalargeliştirmek20.Halkıvehükümetleridefansiftıpuygulamasınınçeşitliyönlerikonusundauyarmak21.Halkı, tıbbiuygulamalar sırasındaönceden tespit edilemeyendurumlarolabileceğivebunlarınkötüuygulamaolmadığıkonusundauyarmak22.Ulusalyasalarda,tıbbizarargörmüşhastalarınzararınınkarşılanabilmesiiçinherhangibirengelolmaması.23.Yasaların, tıbbihatalarınzararlarınınödenmesi içinyöntemlerivezararkanıtlandığında ödenmesi gereken miktarları belirlemesi. BİLİRKİŞİLİĞİNREDDİ:1.akrabalıkbağı2.raporsunmayıengellerdurum(yetkisizamirinincelenmesinedayananbirdosya)3.dosyadabilirkişininadınıngeçmesi4.konuylailgiliakademikbilgininyokluğu5.çıkarilişkisivarlığıBİR HASTA DOSYASININ OKUNMASI VE DEĞERLENDİRİLMESİ KRİTERLERİ:Kişininbaşkadoktoragitmenedenleri:1.şikayetleriartmıştır.2.işlevbozukluğugelişmiştir.3.ölmüştür.Hastanınhekimden ihtiyaçvebeklentilerisözkonusudur.Hastabukonudaısrarcı olabilir. Bu konu risk değerlendirilmesi ve yönetiminde önemlidir.İzlenecek yolda asıl olan amirlerin yazılı emirleridir. Emirlerin uygulanmasımümkündeğilsebirüstmerciiyebaşvurulur.Elimizde rehberniteliğindebirkılavuz olmalı ve buna göre hareket etmeliyiz. Kılavuz; ölçülebilir olmalı,yalancıpozitifliklerekarşıbaşkabirmetotladahadeğerlendirilmeyapılmalı.


132

Yalancı negatiflik durumunda ise referans olduğu bilinen yöntemle kararverilmelidir.Hastalığaeşlikedendurumlargözönündebulundurulmalıdırçünkübaşlangıçdurumudeğişmektedir.Dosyayı okurkenbilirkişi olarak, ilk hekiminhastayınekoşullardaveneaşamadamuayeneettiğinibilemiyoruz.Üzerindenuzunbirzamangeçmişdosyayıdeğerlendirirkenyeniaçılmışbirdosyayanazaranhatayapmayaçokyakınız.Defansiftıpkurallarınagöredoktoruntanıkoymadagecikmesiveyayalancınegatifliklerle karşılaşması doktoru şaşırtmaktadır. Hekimin kendini nasılsavunduğuna bakarak mantıklı gerekçeleri göz önünde bulundurulmasınadikkatedilir.DOSYA OKUMA KILAVUZU:1.Kimlikuygunluğukontroledilir.Dosyanınsahteolupolmadığıkontroledilir.2.‘benolsaydım’kriteri.İlgilihekimsuçlanır,suçlamadabulunurveyautanır.Hakaret davası açabilir. İhtiyata tedbir koydurabilir ( inceleyeni görevdenel çektirme, dosyadan uzaklaştırma) kurulan cümlelerin değiştirilmesiniisteyebilir.Davaaçabilir.Dosyayla ilgilenmeyi kabul ederken bunlara dikkat etmeliyiz. Bu yüzdenmalpraktis okuma yeteneği geliştirilmeli, şahit olunan hataları yapmayarakkendimizigeliştirilmeli,hatayapmamastratejilerigeliştirmeliyiz.3. major uygunsuzluk noktalarına dikkat edilmeli. İlgili uzmanlık alanınınliteratürleritaranabilir.4.aydınlatılmışonambelgelerikontroledilir.5. ‘iztakibi’amirolunankurumdailgiliolduğusankibizmişizgibidüşünerekbaştansonakadarayrıntılıbirincelemekastedilir.6.‘köknedenanalizi’ve‘balıkkılçığımodeli’Anahataeksenindeilerleyerekhatalarmajordenminöreveönemsizhatalaradoğrubirsıraizlenerekdeğerlendirilebilir.7.Neden-sonuçilişkisi:doğrubirkorelasyonkurabilmekiçin‘keşke’ve‘eğer’lebaşlayansorucümlelerikurulmalıdır.8.Kritiknoktavekritiktehlikedeğerincelemesi.Bukonudaolmazsaolmazçekirdek program nedir? İzlenmesi gereken algoritma ne olmalıdır? Kritiknoktanın incelenmemesinin tıbbibirgerekçesivarmıdır?Bununla ilgili cut-offdeğerlerivarmı?Varsakanıtdeğerinedirveneredenalınmıştır?Garantiihmalden ve özenden kaçınmayı gerektiren hallerdir. Yanlış hasta, yanlışbölge,yanlışkısımönlemeyeyönelikispatınaihtiyaçduyulmayanhalleriçin


133

geçerlidir. İzin verilen risk çerçevesinde tehlikenin gerçekleşme durumunagöre kusursuz durum için kaza, kusursuz sorumluluk, tehlike sorumluğudikkatealınır.9. Tarama testleri: Genetik test çocuğa zarar vermiyorsa, tanı ve tedavimümkün ve gerekli ise,maliyet etkinlik değeri varsa, rutinde kullanılıyorsayararlanılabilir.10.Plasebo:Hastauyumuhalindeetkinbirtedaviyöntemiolabilir.11.Sağlıkhizmetindebilirkişiraporlarıteknikbilginintoplucasunulmaktadır.Bilirkişiler karar merci olmamalıdır. İdare hukukunda ağır hizmet kusuruyerine sosyal risk ilkesi gereğince kusursuz sorumluluk ilkesi dikkatealınmasında yarar vardır. İspat yükümlüğü taraflara ait olabilir. Taksirlifiillerdeneticeninöngörülmesinerağmenistenilmemesihalindekusurunortatecrübekurallarınagöreişlenmesihalindesağlıkçalışanıyaralamadancezaalır.HASTAGÜVENLİĞİ:SağlıkKurumveKuruluşlarındaHastaveÇalışanGüvenliğininSağlanmasıveKorunmasına İlişkinUsulveEsaslarHakkındaTebliğ, 29.04.2009 tarih ve 27214 sayılı Resmi Gazete`de yayınlanarakyürürlüğegirmiştir.Bunagörehastasağlığınıkorumakvegeliştirmekle ilgiliyapılmasıgerekenleraçıklanmıştır.KARAR VERME BASAMAKLARI: Tüm kararlar, çeşitli alternatifler veyaseçeneklerarasındanseçimyapmayıgerektirir.Herkararvermeeylemi,biramacayöneliktirvekararlargenellikleamacıngerçekleşmesiiçinverilir.Kararvermeeylemi,birzamansürecinigerektirir.Çünkükararvermeişlemiçeşitlizamanlardagerçekleşenbirsüreçtir.Kararlargeleceğeyöneliktirvegeleceğitahminlemeyedayanırlar.Kararverici,geleceğinbelirsizliğinedeniyleşimdidenhedeflenen amacın gerçekleşmemesi olasılığını göz önünde bulundurmakveyabazıriskleriüstlenmekdurumundadır.Kanıtveyadelil:Hukukençözülmesigerekenbirsorununcevabının,gerçeğinanlaşılmasınıgeçerlivegüvenilirteşhisedenbelge,görüntüveyabilgidir.Daubert Frye standardına göre delil için teknik çalışmanın olması gerekennitelikleri şunlardır: Tekniğin alan çalışması tamamlanmış ve kullanımıyaygındır. Kullanımı kabul edilmiştir. Geçerli ve güvenilir bilimsel yayınlarvardır. Olası yanlış durumlar tamamlanmış ve istatistiki değerlendirmeyapılmıştır.Yönteminteknikstandartkontrolleriyapılmıştır.Delil toplarken yasaklara uymaya dikkat edilir. Tanıklıktan çekinme hakkıkullandırılmaması,devletsırrınasahipkişilerin tanıklığı,bilirkişinin iradesiniengelleyendurumu,şüpheliveyasanığınbedenmuayenesivevücudundanörnekalınması,ölümuayenesiveotopsininuzmantarafındanyapılmaması,


134

yakalanan kişiye haklarının hatırlatılmaması, yakalama emri düzenlemeyetkisi olmayan kişi emri, arama ve elkoyma kural dışı etkinliği, iletişimindinlenmesi, tespiti ve kayda alınması, tesadüfen elde edilen delil, ifade vesorgu yöntemi, ilaç verme, yorma, işkence, kötü davranma, aldatma, cebirvetehdittebulunma,kanunaaykırıyararvaadi, taraflararasındakiuzlaşmagörüşmesindeeldeedilendelili,özelkişilercehukukaaykırıdelileldeedilmesi,hayatın giz alanınamüdahale edilmesi, delilin başka olay için kullanılmasıdelilyasaklarıyönündenincelenir.TANIMLAR:Güvenlik: Kişinin sağlık bakımı ile ilişkili olarak zarar görme durumununortadan kaldırılması, kişinin zarar görme riskinin azaltılmasıdır.Örnek açıkşişeden kişinin üzerine kimyasal madde dökülme olasılığının varlığıdır.Ameliyatsırasındaadrenalinbulundurulmamasıhalindekişininölmedurumuilekarşıkarşıyakalmasıdır.Tehlike:Yaralanma,hastalıkhasarveyazararmeydanagetirmepotansiyeliolan kaynak veya durumdur. Örnek sıçrayan kimyasal ile yanık oluşmasıbununkimyasalyapısına,derişikolmasına,kişininsıçramayerineuzaklığına,temasedilendokununözelliğinegöreyanmariskiveyanmaderecesideğişir.Risk: Tehlikenin oluşma olasılığı ile bu olasılık gerçekleştiğinde ortayaçıkabileceksonucunciddiyetderecesininölçülmesidir.Beklenenyaşamsüresi:Kişinindoğumlaberaberbeklenenenfazlayaşadığısüredir.Kılpayı;Çokyakıntehlikeolduğuhaldezararasebepolmayanolaydır.Hata; yanlış bir plan yapılması veya planlanmış bir eylemin yanlışyürütülmesidir.İhlal etme; bir işlemin sürecinden, standardından veya kurallarından kasıtlıolaraksapmadır. İhmal:Yapmasıgerekeniyapmama,yapmamasıgerekeniyapmasuretiilegöreviniyerinegetirmemektir.Olayhastanıngereksizzarargörmesinesebepolabilecekveyazarargörmesişeklinde sonuçlanan durumdur. Ters olay; hastada bir zararın meydanagelmesinidoğuranolaydır.Kanıtveyadelil:Hukukençözülmesigerekenbirsorunun cevabının, gerçeğin anlaşılmasını geçerli ve güvenilir teşhis edenbelge,görüntüveyabilgidir.Daubert Frye standardına göre delil için teknik çalışmanın olması gerekennitelikleri şunlardır: Tekniğin alan çalışması tamamlanmış ve kullanımıyaygındır. Kullanımı kabul edilmiştir. Geçerli ve güvenilir bilimsel yayınlarvardır. Olası yanlış durumlar tamamlanmış ve istatistiki değerlendirme


135

yapılmıştır.Yönteminteknikstandartkontrolleriyapılmıştır.Delil toplarken yasaklara uymaya dikkat edilir. Tanıklıktan çekinme hakkıkullandırılmaması,devletsırrınasahipkişilerin tanıklığı,bilirkişinin iradesiniengelleyendurumu,şüpheliveyasanığınbedenmuayenesivevücudundanörnekalınması,ölümuayenesiveotopsininuzmantarafındanyapılmaması,yakalanan kişiye haklarının hatırlatılmaması, yakalama emri düzenlemeyetkisi olmayan kişi emri, arama ve elkoyma kural dışı etkinliği, iletişimindinlenmesi, tespiti ve kayda alınması, tesadüfen elde edilen delil, ifade vesorgu yöntemi, ilaç verme, yorma, işkence, kötü davranma, aldatma, cebirvetehdittebulunma,kanunaaykırıyararvaadi, taraflararasındakiuzlaşmagörüşmesindeeldeedilendelili,özelkişilercehukukaaykırıdelileldeedilmesi,hayatın giz alanınamüdahale edilmesi, delilin başka olay için kullanılmasıdelilyasaklarıyönündenincelenir.Kararvermemodelleri:Belirlilikaltındakararverme,belirsizlikaltındakararverme(Eşitolasılık(Laplace)kriteri-kötümserlik(Maksimin)kriteri-iyimserlik(Maksimaks)kriteri-Pişmanlık(Minimaks)kriteri,gerçekçilik(Hurwicz)kriteridikkatealınır.Risk altında karar verme (Beklenen değer kriteri-Beklenen kayıp (zarar)kriteri-Fırsat kaybı kriteri), kısmi bilgi altında karar verme, rekabet altındakararvermevebelirsizlikilekararvermektir.Kanıtdeğeri:1.Büyükçokmerkezliçalışmalar/randomizekontrollüçalışmalarınsistematikdeğerlendirmesi2.Birveyadahafazlarandomize,kontrollüçalışma3. Randomize olmayan kontrollü çalışmalar, kohort, vaka-kontrol, analitik,çokluzamanserileri.4.Gözlemselçalışmalar.5. Klinik deneyime dayanan, saygıdeğer otörlerin görüşleri, tanımlayıcıçalışmalar,uzmangörüşleriKanıt önemi:Teori, deneysel çalışmalar (bilgisayarmodeli, hayvan deneyi,kadavra testleri, gönüllü çalışmaları), epidemiyolojik çalışmalar (olgusunumu, kontrolsüz olgu serileri, kontrollü gözlemsel çalışmalar). Yüzdeolarak hesaplama yapılır. Genel doğruluk derecesi= toplam olgu sayısı-(yalancı pozitif olgu sayısı+yalancı negatif olgu sayısı/toplamolgu sayısı).Özgüllük=toplamolgusayısı-yalancıpozitifolgusayısı/toplamolgusayısı).Duyarlılık=toplamolgusayısı-yalancınegatifolgusayısı/toplamolgusayısı.


136

Spesifikasyon= histolojik derecelendirmeyi yükselten veya düşüren olgusayısı/toplamolgusayısı.Fagannomogramınagöreolasılıkdurumudeğerlendirilir.Kanıt: Kanıt değeri ve kanıt önemi hastalığın tanısına göre etyoloji,epidemiyoloji, patogenez, prognoz durumu tedavi endikasyonu üzerinegeçerli ve güvenilir etkisinegöredeğerlendirilir. İşlev ve fonksiyon kaybınagörekişininyaşamahakkı ihlalianasuçolup,özreyolaçma, işgörmezlik,maliyet-etkinlik olumsuzlukları hukuken araştırılan hususlardır. HASTA: Birkişiyehastademekonuninkar,öfke-kızgınlık,pazarlık,depresyonvekabuletmesüreciyaşamasınıgerektirir.KAYGI DEĞERLENDİRME TEORİLERİYapısalfonksiyonalistGerilimteorisiAyırıcıbirleşimlerteorisiAltkültürteorisiAyırıcı fırsat teorisiEtiketleme teorisiSosyal kontrol teorisiSosyalbağlantıteorisiİhtiyaçbeklentiteorisiSorumluluğunpaylaşılmasıBiyolojikSosyalöğrenme(Öğrenilmişçaresizlik)SaldırganlıkteorileriYÖNTEM1-Hatatürüveetkilerianalizi2-KökNedenAnalizi3-TehlikeveİşletilebilmeÇalışmasıMetodolojisi4-Sıfırhataprogramı5- Pareto analizi, balık kılçığı vb. sorun belirleme yaklaşımları 6-İhtiyaçUygunlukModeli7-ToplamKaliteÖLÇÜM: Ağrı, beslenme bozuklukları, bakımın sürekliliği, iatrojenik risk(enfeksiyon, allerji), hasta memnuniyeti, takip ve uygulama kılavuzları,insankaynaklarıyönetimiveerişilebilirlik, işlevvefonksiyonkaybı,prognoz(terminaldönembulguları),predispozanfaktörler(lokusminörisrezistansiya),presipitanfaktörler,asosiyedurumlar,maliyetetkinliküzerindensağlıkkalitesiölçülebilir.İDARE İÇİN:AltyapıuygunluğuPersonelsayısıveniteliğiÇekirdekeğitimprogramınagöregörevlendirmeSertifikasyonResertifikasyonprogramıOrganizasyonşeması:Hiyerarşi,esnekyapılanma,işbölümüDenetlemeve


137

kontrolEğitimveöğretimToplumaHizmetsunumuÖlçümyapmakHatadeğerlendirmesüreçlerigeliştirmemekYaşlı,çocuk,özürlühastayaetkintedavidüzenlemesiyapmak.Tedbir almamak: İntihar riski yüksek olana toplu ilaç vermek, çocuk veözürlününilaca,zehirlimaddeyeulaşabiliryerdeolması.Ekonomik: Kişinin durumuna uygun eş değer pahalı ilaç yazılması. Sağlıkçalışanınınhatabildiriminideğerlendirmek.Düşmeönlemeileilgilipolitikageliştirmek.İntihar,cinayetdurumuileilgilisentinalolaydeğerlendirmesürecigeliştirmek.Savunmacısağlıkçalışanı:İşaktarımı,gereksiztetkikisteme.HastakimliğidenetimyapmakAmeliyatyeritespitiyapmak.Hastamüşahadevetedavikağıtlarındahastanınyaşamkalitesi,prognozveterminaldönembulgularınınkayıtdüzeyi.HijyenkurallarınınihlaliKomplikasyonunöngörülmemesiYanlışoperasyonveyareanimasyontekniğiStoklamadayanlışlıkTıbbiekipmanvehizmethatalarıEnjeksiyonların, infüzyonların veya transfüzyonların yanlış uygulanmasıHastanın hastaneye yetiştirilmesinde veya hastaneye yatırılmasında ihlal,Uzmandoktoradanışılmasındageçkalınması,HastanınayılmaodasındanerkençıkarılmasıHASTA İÇİN:Hastanınyaralanmasonrasıuyumkusurundabaşaçıkmastratejilerişunlardır:1. Krizle karşılaşma ve buna uygun akut yanıt; tehlike geçtiğine dairdeğerlendirme; tehlikenin anlamı-sebebi-yeni durumlara uyum (şakayavurma)-hukuki süreç başlatma; uyarı tepkisini fark etme, değişikliği kabuletme;unutmak.2.Duygu durumu:Sıkıntı, öfke patlamaları, donakalma, impuls bozukluğu,agresyon,öçalma,intiharakalkışma,intihar,cinayet.Travmaanınıtekraryaşama,aşırıuyarılmışlıkhali,aşırıirkilmehali.3.Amnezi4.Kendilikdeğerindedüşme:Güçsüzlük,suçlama,suçlanma,utanma,kaygı,ağrı,korku.


138

5.İzolasyonvedepresyon:İnkar,güçsüzlük,kuşatılmışruhhali6. Somatizasyon: Vücut hastalık belirtilerinin alevlenmesi, uyku sorunları,beslenmesorunları,maddekötükullanımı,cinselişlevdeğişiklikleri.7. Anlamlılık değişimi: İtaat duyma, tehlikeyi büyütmek, genelleştirmek,kurallardakatılaşma,bağlanma,eviterketme,göçetme,suçişleme.Referansetki,ihmal,saptırma,inkar,yerdeğiştirme,komplo,yerdeğiştirme,sihirligüçhissi,cansızvarlıklarıncanlanmasınadairhisler(2).PredispozanfaktörlerİleriyaşKırılganyaşlıPolifarmasiKardiyopulmonerhastalıklarOrganyetmezlikleri(böbrek,karaciğer)SantalsinirsistemihastalıklarıKognitifbozukluk,demansParkinsonhastalığıDepresyonGörme-işitmeproblemleriMalnutrisyonHipoalbüminemiDehidratasyonBirdenfazlakontrolaltındaolmayanmedikalproblemSosyalizolasyonFonksiyonelyetersizlikPresipiteedenfaktörlerEnfeksiyonlarElektrolitbozukluklarıİlaçlarSon24saatiçinde>3adetilaçeklenmesiAteş,hipotermiMetabolik dengesizlikler Endokrinolojik bozukluklar Hipoksi, hiperkarbiHipotansiyonKardiyovaskülerhastalıklar(akutmiyokardinfarktüsü,kalpyetmezliği)Cerrahigirişimler(özellikleortopedik)İnvazivgirişimlerÜrinerkateterizasyonÜrinerretansiyonİmmobilizasyonFizikselkısıtlamalarUzunsürenhospitalizasyonlarKonstipasyon,fekalimpaktUykusuzlukAğrıÇevreselfaktörlerMakul şüphe: Olayın olduğu gerçekle yüksek ilişkili durum vardır. Tehditfiili uygulandığında zararınmeydana gelmesinin yüksek olasılıklıdır. Tedbiralınmasıgerekendurumöncedentekrarlayanfiillerleilişkilidir.Failintehditineinanılırlığı yüksektir. Uygulama yeterliğine dair etkinliklerine dair tanıkifadelerivardır.Bunaaitbelgebulunur.Zamanuygulamasınınyakındaolma


139

gereğineaitfikirlerbulunur.Mağdurunhaklarınıengellemeyedairetkinliklergözlenmiştir.Asimetrikdavranış,gizlietkinliksaptanmıştır.İntiharriskifazlaolandurumlar:1.Yaşlılardadahafazladır.2. Kadınlar intihara teşebbüste erkekler intiharın gerçekleşmesinde dahaetkinler.3.Evlilikdurumuvesosyaldestekbulunmaması.4.İşsizlik,yoksulluk.5.Kronikağrıveölümükolaylaştıranvehızlandıranhastalıklar.6.Alkolizmvemaddebağımlılığı.7.İntiharteşebbüssayısınınfazlalığı.8.Aile,okul,çevresindeintiharedenler.9.Akılhastalığınedeniyleintihardansıkbahsedenler.10.Birkişiyeaşırıdüşkünolanlar(simbiyotikyaşamgerekliliğinikabuledenler)11.Mitoloji,ideolojigereğiniyapanlar12.Vasiyetnamesinihazırlayanlar13.FanteziTakibigerekenhastalıklar1.Koronerarterhastalığı%70denfazlalümendarlığı2.İnme3.Maddebağımlılığı4.Osteoporoz5.İntihar6.Kaza7.Cinseltemaslageçenhastalıklar,enfeksiyon8.Kanser9.Obezite10.HipertansiyonYüksek risklimotifler:Başkalarınınbaskısı,zorlama,yükümlülük, toplumsalbeklenti, aşırı dindarlık, benlik değerini yükseltme arzusu, kabul edilmearzusu, ilişkiyi ilerletme, düzeltme arzusu, ikincil kazançlar (askerliktenmen,malidestek), insanlarıkurtarma rolü, insanlarahayırdiyememe,sınırkoyamama, psikolojik problemleri çözme arzusu, aile çatışmalarını çözme,geçmişgünahlarınınkefaretiniödeme,geçmişyaşantılar,minnettarlık,maliteşvik.HEKİM İÇİNO-Problemyok(ihmaledilebilir,hiçyok)


140

%0-41-HAFİFdüzeydeproblem(düşük)%5-242-ORTAdüzeydeproblem%25-493-CİDDİdüzeydeproblem%50-954-TAMproblemEtkinliklerveKatılımBilgiMatriksi%96-100AlanlarPerformansKapasiteÖğrenmevebilgiyikullanmaGenelgörevlervetaleplerİletişimYerdeğiştirmeEvyaşamıKişilerarasıetkileşmelerveilişkilerTemelyaşamalanlarıToplumhayatı,sosyalhayatveyurttaşlıkYapıdeğişikliği:0.yapıdabirdeğişiklikyok1.tümdenyok2.kısmenyok3.ekbölüm4.tipikolmayanboyutlar5.devamsızlık6.deviasyon7.yapısalnitelikseldeğişim,sıvıbirikimleri8.Belirtilmemişuygulanamaz.Koruyucu Hekimlik1. Tehlikenin yaratılmasını önlemek (zehirli madde, küçük parçaları olan


141

oyuncaklar, ateşli silahların üretimini durdurmak, evde bulundurmamak,tehlikelisporlardayeralmamak).2. Tehlikenin miktarını azaltmak (ilaçları daha küçük ve ölümcül olmayandozlardapaketlemek,hızlimitleriniazaltmak).3. Tehlikenin ortaya çıkmasını önlemek (ilaç kutularında çocuklarınaçamayacağı kapakların, tuvalet kilitlerinin, dolapların ve çekmecelerinüzerindegüvenlikmandallarınınkullanımı).4.Tehlikeninortayaçıkmahızımvemekandadağılımınıdeğiştirmek(araçlardahava yastıklarının gerekliliği, çocuk güvenlik koltuklan ve koltuk kemerlerikullanmak,zehirlerekötütatvermek).5. Bireyleri mekan ve zaman açısından tehlikeden ayırmak (yayalariçin yayayolları, bisikletkullananlar içinbisikletyollarıvetaşıtlardanayrıdüzenlemealanlarıyapmak).6. Araç, gereç engelleri ile bireyleri tehlikeden ayırmak (bisiklet başlıklarıve koşucular için koruyucu araçlar kullanmak; yüzme havuzları çevresinekafesleryerleştirmek,pencerelereparmaklıkyapmak).7.Tehlikenintemelniteliklerinideğiştirmek(karyolalarınaltınayumuşakyaygıyerleştirmek,ateşlisilahlarıngüvenlikkilitleriolması).8.Tehlikeninoluşturacağıhasarakarşıdayanıklılığıartırmak(koşucularıeğitmek, kondisyon kazandırmak, yapıları depreme dayanıklı inşa etmek,ateşedayanıklıpijama/gecelikkullanmak)9. Henüz başlamış olan hasan sınırlamak (ipeka şurubu ya da yangınsöndürücükullanmak;yaşamdesteğinebaşlamak).10.Yaralananbireyi stabilizeetmek, tedavi etmek, rehabiliteetmek (çocuktravmamerkezleri,fizikselrehabilitasyonprogramlangeliştirmek).ÇÖZÜM:Sistem:Korku,endişe temelli sağlıksistemiyerine ihtiyaç,güventemellisistemoluşturulabilir.Geçerlivegüvenilirbilgi temellifikirinbütünlükveetkililiksağlıyorveriskiazaltıyorözelliğivardır.Altyapıvekadrouygunluğuyanı sıra özlük hakları ücret yönünden yeterlidir. Hastanın ve yakınlarınındoğrusorusormabecerisigeliştirilir.İşlev ve fonksiyon kaybı değerlendirme sistemi kullanılabilir. Anlama veiletişimkurma,hareketetme,kendinebakım,insanilişkileri,yaşamfaaliyetlerivetoplumsalyaşamakatılımaçısındanhastadeğerlendirilir.İpucu,hipotez,ekbilgiveçözüm,önerisistemibelirsizlikgidermedeetkilidir.Hariç bırakma, tüme varım, tümden gelim tekniklerinden vazgeçilebilir.Belirtiden tedaviye yönelmeyi sağlık çalışanı dışındaki kişiler pratik, hızlı,


142

ucuz, sonucaetkili olduğundanönermekteolup,hastalar tarafındanyaygınkabuledilmekteveuygulanmaktadır.Panikdeğer süreçanalizi, neredeysehata,adverseolay, sentinelolay riskdeğerlendirmedeönemlidir.Bununiçinmajoruygunsuzlukbelirlenereksüreçgeliştirilir.Budurumsuçlayıcıolduğundandikkatedilir.Bildiriciniteliktekihataminöruygunsuzluktur.SAĞLIK ÇALIŞANIN GÜVENLİĞİÖnemi:Kazageliyorumder.Banabirşeyolur.Olacağınıdüşünmüştüm.Olaybanadenkgelirdemekgerekir.TANIMLAR:Tehlike:Yaralanma,hastalıkhasarveyazararmeydanagetirmepotansiyeliolankaynakveyadurumdur.Örnekaçıkbankoçalışmasındakimyasalmaddedökülmesidir.Risk: Tehlikenin oluşma olasılığı ile bu olasılık gerçekleştiğinde ortayaçıkabilecek sonucun ciddiyet derecesinin ölçülmesidir. Örnek sıçrayankimyasalileyanıkoluşmasıdır.Hastagüvenliğisağlıkbakımı ile ilişkiliolarakgereksizzarargörmeriskininazaltılmasıdır.Olayhastanıngereksizzarargörmesinesebepolabilecekveyazarargörmesişeklindesonuçlanandurumdur.Tersolay;hastadabirzararınmeydanagelmesinidoğuranolaydır.Kılpayı;Çokyakıntehlikeolduğuhaldezararasebepolmayanolaydır.Hata; yanlış bir plan yapılması veya planlanmış bir eylemin yanlışyürütülmesidir.İhlal etme; bir işlemin sürecinden, standardından veya kurallarından kasıtlıolaraksapmadır. İhmal:Yapmasıgerekeni yapmama,yapmamasıgerekeniyapmasuretiilegöreviniyerinegetirmemektir.Laboratuvar Güvenliği; biyogüvenlik, kimyasal güvenlik, fiziksel güvenlikgerekleriniyerinegetirmektir.KANIT KALİTESİ (GRADE):ÇALIŞMA SINIRLILIKLARI: Katılımın gizlenmesi, sonuçları,değerlendirilmesindekörlükolmayışı,izlemdeyüksekorandakayıplar,tedaviamaçlıanalizinolmamasısözkonusudur.TUTARSIZ BULGULAR: Hastasına, girişime, değerlendirme kriterlerine vesonuçlarınfarklılığınabağlıdeğişkenlerbulunmaktadır.


143

KANITLARIN DOLAYLILIĞI: Kontrol grup uygunsuzluğu, ölçümün indirektmanası vardır. BELİRSİZLİK: Küçük hasta sayıları geniş güven aralığı iledeğerlendirilmiştir.TARAFLI YAYIN: Etki değeri düşük dergide yayınlanmış makaledenyararlanılması,eksiktaramayapılmasıgözlenmiştir(3,4).

KAYNAKLAR

1.O’GradyTP,MallochK.Quantum leadership.JonesandBartlettPublishers,173,213,315-319,336,358,466,London,2007.

2.DeliryumYavuzBB.DeliryumGeriatriUzmanıGözüyle.http://www.akademikgeriatri.org/geriatri_konusmaci_metinleri/24.pdf(ET04.09.2013).

3.BilgeY,GeçimE.MedikolegalDüzlem.Tıptauygulamahataları.OfsetDijital,İstanbul,2012.

4.Sağlık Hızmetleri yönetimi Kitabı. http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/referansnotlari.pdf#page=5(ET06.09.2013).


144

Alkol tesirinde olma halinin belirlenmesi: Değerlendirme kriterlerioluşturulmadığından hekimin muayenesine itiraz edilmekte, malpraktisdavalarısözkonusuolmaktadır.Kanalkolü1promildenyüksekseveya100mg/100mldenfazlaysakişialkoltesirialtındadır.Trafikvekaskoparaödemesiyapmaz.Kişisorumluluğukabulediyoranlamınagelir.Kanalkolü0,5ile1promilarasındaisebazıkişileralkoltesirialtınagirer,Herkesgirmezbununtespitiiçin24saatiçindealınacakbirdoktorraporugereklidir.Doktorraporundadüzçizgiüzerindeyürüme,burnunadokunma, ataksik yürüme, konuşmabiçimi, gözmuayenesinde nistagmus,konjonktivalkanamadurumlarıincelenir.KORUNMA:Aşılama ile ilgili bilgi protokolüne göre tarihi, ideolojik, bilimsel, etik, klinikaçıdan değerlendirme gerekir. Epidemiyolojik verilere göre önlenebilirhastalıkiçinrehberkurallarınagöreverilir.İmmunizasyonsorunlarıiçerisindeaşının etkisiz olması, yaralaması, tıbbi kontrendike olması söz konusudur.Aşı uygun koşullarda saklanmalı ve zamanında kişiye uygulanmalıdır.Dini, politik ve alternatif görüşe göre farklı öneriler gelmektedir. Etikdeğerlendirmedehastayararı,kararvermesüreçgeliştirme,maksimaletkiileprofesyoneldeğerlendirmegerekir.Aileyeyanlışgörüşaktarılmasıkaynağıngüvenilirliğinin değerlendirilmesi, öncelik belirtilmesi ve uygulanmadığındakarşılaşılacaksorunlarınkorkutucuboyutuileönlenir(1,2,3).Aşıyaptırmayanailehukukengöreviniyapmadığındanuyarılır.Budurumvelayetinkaldırılmasınavarmamalıdır.Gönüllüğekayışstratejileriönemlidir.

KAYNAKLAR

1.Levi,B.H.“Addressingparents’concernsaboutchildhoodimmunizations:atutorialforprimarycareproviders.”Pediatrics120(1):18-26,2007.

2.Ünalır E, Ünalır MO, Şengoncal H, Vardar F. Ulusal Aşı Bilgi Sistemi: Bir DurumDeğerlendirmesi veYaklaşımÖnerisi. http://ab.org.tr/ab10/bildiri/79.pdf (ET06.09.2013).3.Sağlık Hızmetleri yönetimi Kitabı. http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/referansnotlari.pdf#page=5(ET06.09.2013).

NADİR HASTALIKLAR VE YETİM İLAÇLAR



145

Toplumda1/2000sıklıktadır.Geçtanımlanır.Komplikasyonvesekelfazladır.%11.5’uerişkinolabilmektedir.Tetkikleriveilaçlarpahalıdır.Hastalığınmaliyetetkinlikdeğerlendirmesorununçözümütartışmalıdır.Tanıvetedavimerkezleriaz sıklıktadır. Disiplinlerarası çalışma koşullarının düzenlenmesi ile sorunhafifler.Aydınlatılmışonamsorunuciddidir.Kadıngebeykenterapötikabortusdüşünülür.Kötüprognozunhastayaaçıklanması yaşamkalitesini bozar(1).Ötenazi gündeme sık getirilir. İnsanın kendi tasarımlarını ilgilendiren kendideğerleri,gereksinimleri,amaçlarınaaçıklıkgetirdikleri takdirdebelirsizlikleriçeren gelecekle ilgili sıkıntılar insanın kendi ölümlülüğü ile hesaplaşmasıile mümkündür(2-4). Pozitif ayrımcılık yapılmaması ile sınırlı imkanlarındeğerlendirilmesitıptauygulamahatalarınındeğerlendirilmesindekriterdir.

KAYNAKLAR

1.LuciusGB.Onamvermeyetisiolmayanhasta:Geleceğibelirleyenonamaaitetiksorunlar.

Uluslararasıkatılımlı1.TıpEtiğiveTıpHukukuSempozyumKitabı.Pfizer2005,İstanbul.2.DündarM,KarabulutSY.Türkiye.deNadirHastalıklarveYetimilaçlar;MedikalveSosyalProblemler.ErciyesTıpDergisi2010;32(3):195-200.

3.BilgeY.Adlitıp.İstanbultıp,İstanbul,2013.

4.BilgeY.Tıpdüzlemindeadalet.,AsmatMatbaacılık,Ankara,2013.



146

ANİ ÖLÜMLER: Ani ölümlerin % 50 den fazlası kalp damar hastalığınabağlıdır. 45-74 yaş grubunda diğer yaşlardan fazladır. Kadınların ölümüerkeklerinkindenfazladır(1).Koroner arter hastalığı, kardiyomiyopati, kapak hastalıkları, konjenital kalphastalıkları, kanalopati, uzun QT sendromları, Brugada sendromu, kısaQT sendromu araştırılma gereği vurgulanmıştır. Otopside mikrobiyolojik,toksikolojik, radyolojik, biyolojik analiz gerektiğinden otopsi merkezinindonanımlı olması tercih edilir(2,3,4). Sporcu ölümlerinde ciddi tazminatdavaları gündeme gelir. Ölünün yakınlarının belirsizlik nedeniyle endişelerifazladır. Hospiz değerlendirme sistematiğinden yararlanılmamıştır. Kişininbeklenmedik ölümü dış tesirle ölümü akla getirdiğinden Ceza MuhakemeKanunum159’agöreölügömmeyesavcıotopsisonrasıizinverir.KOMPOZİT DOKU NAKLİ: Hastayaöncezararvermeilkesigereğihastanınözerk ve otonomisi desteklenerek karar alınır. Hasta sırrı korunur. İmmunsistemin baskılanması nedeniyle mortalite ve morbiditenin riskin yüksekolduğu,maliyetetkinlikdeğerlendirmesinintartışılırolduğugözönünealınarakkamugüvencesialtındadiğertedaviseçeneklerisonrasıuygulanır.Hastanınciddiişlevkaybıolandurumdariskliişlemolduğubildirilerekyasalarauygunuygulanır.Dokunaklindebaşarıkriterlerideğerlendirirkenpostoperatif tıbbibakım, organların fonksiyonlarının kazanılması etkenlerin yanı sıra çokluorganyetmezliği,organ-dokureddi,sepsisgibiyaşamıetkileyenunsurlardadikkatealınmalıdır.Ekipüyelerininuyumluçalışmasıgerekir.Liyazonpsikiyatridesteğiönemlidir.Krizanıyaklaşımınagörehastaveyakınlarınınseçicidikkatiarttığındanaydınlatılmışonamkurallarınauymakgerekir.Alınantedbirkontrolvedüzeltmeçalışmalarıyanısıradenetimlerledeğerlendirilir.Kazaların1. önlenmesi açısından toplum sağlığı hizmet alanı geliştirilir. Organ NakliKoordinasyon Kurulu nakille ilgili işbirliğine dayalı düzenleme yapar. Konuendikasyon, planlama ve uygulama, komplikasyon yönüyle malpraktisaçısındandeğerlendirilir.Denemevedeneyaçısındancezakanunuaçısındankonudeğerlendirildiğindenkurallarakesinlikderecesindeuyulmasıgerekenkriterlerolarakgeliştirilmesindefaydabulunmaktadır.Anayasanın17.maddesi,İnsan Üzerinde Deney (TCK m 90), Biyoloji ve Tıbbın UygulanmasıBakımındanİnsanHaklarıveHaysiyetininKorunmasıSözleşmesi,2238sayılıOrganveDokuAlınması,SaklanmasıveNakliHakkındaKanungözönünealınarakçalışılmasıgerekir.Dokunaklindebaşarımucizeolaraksunulmaz.



147

Basın ilişkilerihaksız rekabetiönleyecek,uzun takibinönemivurgulanacaktarzdaolmasıgerekir.Sağlıkçalışanınınonurunauygunsüreçsürdürülür.DELİL TESPİTİ:Delil hukuki sorunun anlaşılmasında kabul edilen belge, ürün, görüntününgeçerlivegüvenilirkanıtolmahalidir.DaubertFryestandardınagöredeliliçinteknikçalışmanınolmasıgerekenniteliklerişunlardır:Tekniğinalançalışmasıtamamlanmış ve kullanımı yaygındır. Kullanımı kabul edilmiştir. Geçerli vegüvenilir bilimsel yayınlar vardır. Olası yanlış durumlar tamamlanmış veistatistiki değerlendirme yapılmıştır. Yöntemin teknik satnadart kontrolleriyapılmıştır.Delil toplarken yasaklara uymaya dikkat edilir. Tanıklıktan çekinme hakkıkullandırılmaması,devletsırrınasahipkişilerin tanıklığı,bilirkişinin iradesiniengelleyendurumu,şüpheliveyasanığınbedenmuayenesivevücudundanörnekalınması,ölümuayenesiveotopsininuzmantarafındanyapılmaması,yakalanan kişiye haklarının hatırlatılmaması, yakalama emri düzenlemeyetkisi olmayan kişi emri, arama ve elkoyma kural dışı etkinliği, iletişimindinlenmesi, tespiti ve kayda alınması, tesadüfen elde edilen delil, ifade vesorgu yöntemi, ilaç verme, yorma, işkence, kötü davranma, aldatma, cebirvetehdittebulunma,kanunaaykırıyararvaadi, taraflararasındakiuzlaşmagörüşmesindeeldeedilendelili,özelkişilercehukukaaykırıdelileldeedilmesi,hayatın giz alanınamüdahale edilmesi, delilin başka olay için kullanılmasıdelilyasaklarıyönündenincelenir.

KAYNAKLAR1.ŞengülC,ŞimşekD,SerinkenM.AcilServisteŞiddetYönetimi.TürkiyeAcilTıpDergisi9/3:139-143,2009.2.BozkurtM,EvrenEC,ÇetingözH.EroinBağımlısıBirErkekHastadaTedaviyiEngelleyenÇokluKendineZararVermeDavranışı.DüşünenAdam25:267-273,2012.3.SercanM,BiliciR.Türkiye’deBirRuhSağlığıBölgeHastanesindekiHastaBağlamaUygulamalarınınDeğişkenleri.TürkPsikiyatriDergisi20/1:37-48,2009.4.AnnagürB.SağlıkÇalışanlarınaYönelikŞiddet:RiskFaktörleri,Etkileri,DeğerlendirilmesiveÖnlenmesi.Psikiyatridegüncelyaklaşımlar2/2:161-173,2010.5.ÖztürkA.Psikiyatridebireysel savunmaveagresyonamüdahale teknikleri eğitimiminetkinliğinibelirlemeyeyönelikbir çalışma:BakırköyÖrneğiNöropsikiyatriArşivi49:86-91,2012.6.WilliamsSL.Recoveringfromthepsychologicalimpactofintensivecare:howconstructingastoryhelps.NursinginCriticalCare14/6:281-287,2009.7. Yakeley J, Meloy JR. Understanding violence: Does psychoanalytic thinking matter.AggressionandViolenceBehavior17:229-239,2012.8. Bilici R, Sercan M, Tufan E. Psikiyatri kliniklerinde yalıtım ve bağlama uygulamalaı.DüşünenAdam26/1:80-88,2013.


148

1. AİLENİN KORUNMASI:Ailenin korunması açısındançok yönlü çalışmayapılmagereğibildirilmiştir(1).ÇocukevliliklerininönlenmesiaçısındanmedyaaracılığıilebilgivermeninyanısıragelecekteMedeniKanunveYönetmeliklerdedüzeltmeyapılmasıuygunolacaktır.EVLENMESIRASI:UmumiHıfzısıhhaKanunum122-123-124 e göre evlenen kişi frengi, belsoğukluğu yumuşakşankr, cüzam, tüberküloz, hepatit olması halinde tedavisi tamamlandıktansonra ve sekel etkileri açıklanarak evlenebilir.Gerekli halde eş aşılanmasısağlanır. Kişi isteği ile 18 yaşını tamamladıktan sonra evlenebilir. Medenikanunun124.maddesinegörekişininistemesiveannebabaveyavasininizniile17yaşınbitimi,olağanüstüdurumlardavepekönemlibirsebeplehakim16yaşınbitimindeevliliğe izinverebilir.Medenikanunun133.maddesinegöreakılhastasıiyileştiktensonraevlenir.MedeniKanunun145.maddesinegöreeşlerdenbirininevlenmesırasındasüreklibirsebepleayırtetmegücündenyoksunbulunması,evlenmeyeengelolacakderecedeakılhastalığıbulunmasıdurumundaevlilikgeçersizdir.MedeniKanunun165.maddesinegöreeşlerdenbiri akıl hastası olup da bu yüzden ortak hayat diğeri için çekilmez halegetirirse boşanma nedenidir. Sağlık Bakanlığının 4134 sayı ve 18.03.2002tarihli Genelgesine göre bulaşıcı hastalıklar ve genetik geçişli hastalıklarlainceleme ilgili bir danışmanlık hizmeti verilmesi için fırsattır(2). Kişiler olasıriskler, sonuçları, korunmayoları konusundabilgilendirilir.Akrabaevliliğininotozomalgeçişli hastalık riskinin%50’ye kadarartırdığı açıklanır.Hastalıkuygunanalizlearaştırılır(3).Prenatalvepreimplantasyon(invitrofertilizasyon)tanı yöntemleri ile talasemik hasta çocuğun doğması önlenebilir(4).Genetiktarama kalıtsal geçiş riskini değerlendirerek predispoze olunan hastalıklarıtanımlamak,erken tedaviyi sağlamakvegeleceknesil için tehdit oluşturanhastalıklarınniteliğiveönlenmesiiçinyapılır(5).MADDE BAĞIMLISI: Anayasa’nın 58. maddesinde, “Devlet, gençleri alkoldüşkünlüğünden, uyuşturucu maddelerden, suçluluk, kumar ve benzerikötü alışkanlıklardan ve cehaletten korumak için gerekli tedbirleri alır”denilmektedir. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nun 191 inci maddesindeöngörülen“Kullanmakiçinuyuşturucuveyauyarıcımaddesatınalmak,kabuletmekveyabulundurmak”suçundandolayıhaklarındaDenetimliSerbestlikKararı verilenler ile 5271 sayılı Ceza Muhakemesi Kanunu’nun 109 uncumaddesinegöreadlikontrolaltınalınmasınakararverilenlerdenuyuşturucu,



149

uyarıcıveyauçucumaddelerilealkolbağımlılarınıntedavilerikanserveorgannakli hastalarında olduğu gibi hizmet başı ödememodeline göre ücretsizyapılmaktadır.Kanserveorgannaklihastalarındaolduğugibi hizmetbaşıödeme modeline geçildi. Bugüne kadar maliyeti sınırlı ölçüde karşılananbağımlınıntedavisindenekadarmasrafçıkarsahepsiödenecek.Majördepresifataklarıntedavisindekullanılantianeptinbağımlılıkpotansiyeliolduğundanalkolveyamaddekötüyekullanımıolanlardakontrollüverilmesigerektiğivurgulanmıştır(6).

KAYNAKLAR

1.BilgeY.Aileninkorunması.http://bkcalistay.ankara.edu.tr(ET06.09.2013).

2.ŞimşekAC.Evliliköncesisağlıkdanışmanlığınınönemi.Ed.YalçınS.S39-43,SağlığınBaşkentiDergisi,MRKBaskıveTan.Hiz.Tic.Ltd.Şti.,Ankara,2011.

3. BalsevenA, Özdemir Ç, Bilge Y, Olgu sunumu: Talasemi taşıyıcılığının belirlenmesisorunu,STED11/10:378-379,2002.

4. http://www.thd.org.tr/thd_halk/?sayfa=akdeniz_anemisi (ET06.09.2013). 5.AndermannA, Blancquaert I, Dery V. Genetic screening: a conceptual framework for programmesandpolicy-making..JHealthServResPolicy15/1:90-97,2010.6.DurmuşN,OzbilenG,KasapY,KoyuncuO,YıldırımO,ArtıranG,KermanS,AydınkarahanıloğluD.Türkiye’detianeptininkötüyekullanımriskyönetimi:Ulusalbirtecrübe.KlinikPsikofarmakolojiBülteni23/2:149-154,2013.


150

1.TARAMA TESTLERİ:Genetiktestçocuğazararvermiyorsa,tanıvetedavimümkün ve gerekli ise,maliyet etkinlik değeri varsa, rutinde kullanılıyorsayararlanılabilir.PSAiletaramanınprostatkanserindenölümü%20azalttığıbilinmeklebirlikte,taramanınbiyolojikolarakönemliolmayankanserleridetespitedebilmesiveyenibelirteçlerdenüstünolmamasınedeniylebazısıönermemektedir.Prostatkanseri ile birlikte ölecek olan hastaları değil, prostat kanserinden ölecekolanlarıayırtedebilmegücünüyakalayabilmesorunuvardır(1).TAKİBİ GEREKEN HASTALIKLAR1.Koronerarterhastalığı%70denfazlalümendarlığı2.İnme3.Maddebağımlılığı4.Osteoporoz5.İntihar6.Kaza7.Cinseltemaslageçenhastalıklar,enfeksiyon8.Kanser9.Obezite10.Hipertansiyonİntiharriskifazlaolandurumlar:1.Yaşlılardadahafazladır.2.Kadınlar intihara teşebbüste erkekler intiharın gerçekleşmesinde dahaetkinler.3.Evlilikdurumuvesosyaldestekbulunmaması.4.İşsizlik,yoksulluk.5.Kronikağrıveölümükolaylaştıranvehızlandıranhastalıklar.6.Alkolizmvemaddebağımlılığı.7.İntiharteşebbüssayısınınfazlalığı.8.Aile,okul,çevresindeintiharedenler.9.Akılhastalığınedeniyleintihardansıkbahsedenler.10.Birkişiyeaşırıdüşkünolanlar(simbiyotikyaşamgerekliliğinikabuledenler)11.Mitoloji,ideolojigereğiniyapanlar12.Vasiyetnamesinihazırlayanlar



151

13.Fantezi1. Tehlikenin yaratılmasını önlemek (zehirli madde, küçük parçaları olanoyuncaklar,ateşlisilahlarınüretiminidurdurmak,evdebulundurmamak,tehlikelisporlardayeralmamak).2. Tehlikenin miktarını azaltmak (ilaçları daha küçük ve ölümcül olmayandozlardapaketlemek,hızlimitleriniazaltmak).3. Tehlikenin ortaya çıkmasını önlemek (ilaç kutularında çocuklarınaçamayacağı kapakların, tuvalet kilitlerinin, dolapların ve çekmecelerinüzerindegüvenlikmandallarınınkullanımı).4.Tehlikeninortayaçıkmahızımvemekandadağılımınıdeğiştirmek(araçlardahava yastıklarının gerekliliği, çocuk güvenlik koltuklan ve koltuk kemerlerikullanmak,zehirlerekötütatvermek).5.Bireylerimekanvezamanaçısındantehlikedenayırmak(yayalariçinyayayolları,bisikletkullananlar içinbisikletyolları ve taşıtlardanayrıdüzenlemealanlarıyapmak).6. Araç, gereç engelleri ile bireyleri tehlikeden ayırmak (bisiklet başlıklarıve koşucular için koruyucu araçlar kullanmak; yüzme havuzları çevresinekafesleryerleştirmek,pencerelereparmaklıkyapmak).7.Tehlikenintemelniteliklerinideğiştirmek(karyolalarınaltınayumuşakyaygıyerleştirmek,ateşlisilahlarıngüvenlikkilitleriolması).8. Tehlikenin oluşturacağı hasara karşı dayanıklılığı artırmak (koşucularıeğitmek, kondisyon kazandırmak, yapıları depreme dayanıklı inşa etmek,ateşedayanıklıpijama/gecelikkullanmak)9. Henüz başlamış olan hasan sınırlamak (ipeka şurubu ya da yangınsöndürücükullanmak;yaşamdesteğinebaşlamak).Yaralananbireyistabilizeetmek,tedavietmek,rehabiliteetmek(çocuktravmamerkezleri,fizikselrehabilitasyonprogramlangeliştirmek)(2).KAYNAKLAR

1.http://www.duzen.com.tr/eJournals/2013/Bulten_Agustos2013.pdf(ET06.09.2013).

2.DeliryumYavuzBB.DeliryumGeriatriUzmanıGözüyle.

http://www.akademikgeriatri.org/geriatri_konusmaci_metinleri/24.pdf(ET04.09.2013).


152

SORU:RiskanalizinegöreYenidoğmaktaolanbebeğinözgürlüğündenneanlamaktasınız?YANIT:Riskanalizindeyer,zamanveizafiyet ilebaşlamakistiyorum.Kişiöncelikleyerelliği fark ederek riski fark etmeye başlıyor. Evrenle bütün halde ikenyerellik doğumla fark edilmeye başlanılıyor(1). Bebeğin nefes alması lazım.Bebekevrendeşimdiburadayıyaşıyor.Ohalderisk,tehlikenedir?Riskbebekiçinnefesalmamaolasılığı.Tehlikenefesalmazsadeğişim(ölüm)gerçekleşir.Bebeğinbağımlılığıyüksek.Hukukenkişiolmasıiçinnefesalmasışart.Onahak verilir mi? Pozitif ayrımcılık çerçevesinde mi hak verilecek. Bu felsefitartışma insan onuruna aykırı. Bu nedenle burada sınır koyulmalı. İnsanonurunu korumak ve geliştirmek için hak çerçevesinde değerlendiriyorum.Pozitif ayrımcılık iletişimin amacını aşan bir tartışmadır(2,3). Haklarıçerçevesindeyardımcıolunmasıgerekiyor.Haklarınıtanıyanbireylereihtiyacıvar.Beklentisiyok.Toplumunbeklentisionunadına.Bebeközgürdeğil.Acabaözgürkılsakiyiolurmu?Hayır.Çünkütıpkurallarızamanındamüdahaleningerekliliğini bildiriyor. Sınırı nefes alınca bırak. Zaruret, zorunluluk hali varmı?Nadirenkendiliğindennefesalır.İstisnakuralıbozmayacağındanvedarmanada yorumlanacağından dolayı bunun gerçekleşmesini bekleyemeyiz.Gereklilikaçısındansolunumyaptırılmasınakararverdik.Ölçüsüvesınırıneolmalı? Sınır kendiliğinden solunumun kendiliğinden başlaması ve niteliklidevamıhalindesolumasıiçinuğraşverilmeyecek.Ölçüsünüdoktorve/veyavekilbelirler.Meşruyetilkesinegöredoktorunvevekilinyetkivesorumluluklarıbulunmakta. Doktor bilgi, beceri ve tutum açısından davranışı normatifolacak.Vekilsınırlıyetkiverdiğikişiyitıpkurallarıçerçevesindedenetleyecek,kontroledecek.Buaçıdançalışankişiaydınlatılmışonamiletıpkurallarınagörebilgiverecektir.Yetkinvekilbunustandartbilgiilekarşılaştıracak.BunuyapamayacağıiçinDevletvekiladınahastane,idarekuracak.Ohaldebebek,doktorvevekildenöncesistem,kuruluş,varlıkvardır.Buvarlığaöncedoktorgelir.Altyapıuygunluğuakreditasyonkurallarınagöreyeterliksaptanır.Sonrabebekvevekilgelir.Vekilinbebekadınayetkinlikincelemesidoktordansonrayapılır.Yetkinlik incelemesibebeğinsağlığındansonragelir.Yetkinolmamahalindehukukideğerlendirmegerekir(4-6).



153

Buradan izafiyet, rölativite, olasılık kavramlarının yakından ve yüksekbağlantılı kelimeler olduğunu vurgulamak istiyorum. Diğer kelimelerinönemliliği,sıralanışısonrayakalıyor.OLAYIN ANALİZİ:TANIM:Güvenlik: Kişinin sağlık bakımı ile ilişkili olarak zarar görme durumununortadankaldırılması,kişininzarargörmeriskininazaltılmasıdır.Tehlike:Yaralanma,hastalıkhasarveyazararmeydanagetirmepotansiyeliolankaynakveyadurumdur.Risk: Tehlikenin oluşma olasılığı ile bu olasılık gerçekleştiğinde ortayaçıkabileceksonucunciddiyetderecesininölçülmesidir.Beklenenyaşamsüresi:Kişinindoğumlaberaberbeklenenenfazlayaşadığısüredir. Özgürlük: Varlığı korunarak geliştirilmesi, çıkarlarının korunmasısonucunda hukuki yeterlik kazanmayı müteakiben kişinin bilinen vedeğerlendirmeyeuygunöncekiolaylaragöredeğerlendirmeyaparak ihtiyaçvebeklentilerinegöreöncelik,değerlik,işlevsellik,yararlık,uygunlukdenetimisonrasıseçimyapmabecerisi,tutumu,davranışı.Kişiyi koruma, sistemi koruma ve geliştirme, hesap verebilme sorumluğu,reformistyaklaşımtarzıönceliklerdendir.Sınırlama sebep uygunluğu, ölçülü, aidiyet, çoğulculuk, ayrımcılık haricinegöre yapılır. Tehdit: Bir olayın mevcut, devam eden, önlenebilir, yakın,uygulanabilirözelliğinegöretehlikeninvarlığınayolaçandurum.Takdiryetkisi:Kararınveyauygulamanıngeniş,gevşek,ölçülü,amaçniteliği,etkinliğinetkisi,sonuçüzerindendeğerlendirilmesidir.Denetim:Birolayın,birkuruluşunbelirlibirplan,programveyaprojeninyapısı,işleyişiveçıktılarınınöncedenbelirlenmişstandartlarauygunlukderecesininaraştırma, gözlemleme, sorgulama yöntemleriyle belirlenmesi, nesneldeğerlendirilmesi ile ilgililere sonucun aktarılmasıdır. Türkiye Büyük MilletMeclisi, kamu denetçisi,mahkemeler, kurum, sivil toplum örgütü denetimeyetkilidir. Kişinin kendisini denetleyerek düzeltme yapması akreditasyongereğidir. Mağdurun şikayeti, üçüncü şahısların ihbarı, denetim yolu iledenetim kaynağına ulaşılır. “Gerçek ne?” “Ne oldu?” “Sorun ne?” “Bakışaçılarıne?”iledeğerlendirmeyapılır.Yarar:Sağlıkaçısındanyaşamıkorumak,geliştirmekesastır.Denetimde öncelikle değerlendirilen kriterler: İnsan Hakları EvrenselBeyannamesi, Anayasa, Ceza Kanunu, Medeni kanun, Borçlar Kanunu,Tüzük,Yönetmelik,Genelge,İçdüzenlemeler.Birincil, ikincil,üçüncül insanhakları.


154

Performansdenetimindeyapılacak işsıralamasıuygunluğudenetlenir.Riskdenetimi,verimlilik,etkinlikincelemelerideesastır.Birincikuşakhaklar İnsanHaklarıEvrenselBildirgesi’nin3-21.maddelerinegöreYaşamaveözgürlükhakkı;Kölelikyasağı; İşkenceyasağı;Kişiolaraktanınmahakkı;Hukukönündeeşitlik;Etkilibirhukukyolunabaşvurmahakkı;Keyfi tutma yasağı; Adil yargılanma hakkı; Mahremiyet hakkı; Seyahatözgürlüğü;Sığınmahakkı;Vatandaşlıkhakkı;Evlenmeveaileninkorunmasıhakkı;Mülkiyet hakkı;Düşünce, vicdan ve din özgürlüğü; İfade özgürlüğü;Toplanmaveörgütlenmehakkı;Katılmahakkıdır.İkincikuşakhaklarSosyalgüvenlikhakkı;Çalışma,adilgelirvesendikakurmahakkı;Dinlenmehakkı;Eğitimhakkı;Kültürelyaşamakatılmahakkı;Sağlık,beslenmevekonuthakkı;Grevvetoplusözleşmehakkıdır.ÜçüncükuşakhaklarBarışhakkı;Çevrehakkı;Halklarınkendikaderinitayinhakkı;Gelişmehakkı;Herkesin insanlığınortakmalvarlığındanyararlanmahakkı’dır.İNSAN HAKLARININ ÖZELLİKLERİ:İnsan hakları: Evrimci yoruma göre genişletici yönde ilkelerdir. Hukukunüstünlüğü kuralı hak vermekten önce koruma’yı esas alır. İlerletici ilkeyegöre eşitlik ve ayrımcılık yasaktır. Antlaşmayı uygulamayana karşı sürekliuyarıcıdır. Olumlu yükümlülükler getirir. Devlet edilgendir. Belli dengedetutma ilkesi ılımlaştırıcı,kaygıgidericidir.Hakveözgürlük ilkesisınırlamasıölçülü,orantılıvedenetimlidir.Aracınelverişli,orantılı,etkili,gerekli,zorunluolmasına göre sınırlamalar yapılır. Tehlikeye düşürme riski kural koymayıgerektirir. Zorunluluk birlikte yapılabilen, değiştirilebilirlik hareketleridir.Zorunlulukzamanuygunluğundayakın,gerçek,müdahalegerektirenhaliçintanımlanır.Korumacı,saldırıönleyici,düzeltici,kaçınıcı,tedbirgerektirici,başlatıcı,hızlandırıcı,yavaşlatıcıdavranış normu değerlendirilir. Ulusal egemenlik insan hakları arasındaevrenselilkeleregöredeğerlendirilir.SONUÇ: Yukarıda belirtilen duruma göre; yenidoğan bağımlı bebek içinözgürlükölçütü1.Nefesalmasınısağlamayayönelikdeğerlendirmelerdir.2. Solunum yapmayan kişi değildir. Burada varlık sorun değerlendirmeölçütüdür.3. Bebek için özgürlük nefes almaktır. Korunan değerdir. Önemlidir,vazgeçilmez.4.Yoklukölümileeşdeğersolunumyapamamaktır.5. Anne, baba, kardeş, toplum varlığı bebek için gereklidir, ihtiyaçtır,


155

tamamlayıcıunsurlardır.6.Bebekiçinsolunumalmagelişmehakkıolmayıp,yaşamahakkıdır.7. İzafiyet teoremine göre güvenlik, tehlike ve risk kavramlarıdeğerlendirildiğinden yazdığım yazının yanlışlanabilir özellikleri dışlama,sınırlamanedenidir.8.Varlığıkorunarakgeliştirilmesi,çıkarlarınınkorunmasısonucundahukukiyeterlik kazanmayı müteakiben kişinin bilinen ve değerlendirmeye uygunönceki olaylara göre değerlendirme yaparak ihtiyaç ve beklentilerine göreöncelik,değerlik,işlevsellik,yararlık,uygunlukdenetimisonrasıseçimyapmabecerisi,tutumu,davranışıözgürlüktür.9.Kuvvetlerayrılığıilkesinegörekişilerinolayıfarklıdeğerlendirmesiuygunvegereklidir.

KAYNAKLAR

1.BilgeYAdliBilimlerSözlüğü,PalmeYayıncılık,305sayfa,Mayıs,2002.

2. Bilge Y. Kaygılı insanların sağlıklarıyla ilgili eğitim-öğretim alanındaki sorunları veçözümleri,ÜmitOfsetMatbaacılık,Aralık,2008.

3.BilgeY,AdliTıpKitabı,Üçüncübaskı,İstanbulTıpKitabevi,2013.

4.BilgeY,İ.EthemGeçim.MedikolegaldüzlemTıptauygulamahataları.OfsetDigital,s104,İstanbul,2012.

5.BilgeY,Tıpdüzlemindeadalet,Ankara,2013.

6. http://www.ihb.gov.tr/IcerikGoster.aspx?ID=77e25232-70fa-4b3b-90e7-6df1815826c2(ET09.09.2013).


156


BİR BEBEK KAZA İLE Mİ CİNAYET İLE Mİ ÖLDÜ?Bebek ölümlerinin azaltılması için standart geliştirilmesi gerekir(1). Kişilerinifadelerindendoğruyusöyleyipsöylemediklerininincelenmesihukukendoğrudeğildir(2,3).Bunedenledelilbelirlemedeuğraşvermemizgerekir.İlk soru canlımı doğduğudur.Ölü doğumlarda akciğer patolojisi esastır.Budurumdaişlenemezsuçesastır.Eğerbebeğincanlıdoğduğuiddiaediliyorsa;doğumesnasında fırlayıpöldüğü iddiaedilebilir.Böyledurumlardaanneninayaktamıdoğdurduğuyoksatuvaletyaparkenmidoğduğusorgulanmalıdır.Ayak doğumlarda çocuğun fırlayıp kafatasını zemine vurması sonucuölmesidirmümkündür.Budurumdakafatasındatektaraflıepiduralhematomoluşur ayrıca zeminde çocuğun kanı vardır. Eğer anne tuvaletini yaparkençocuğun fırlayıpdüştüğünüveöldüğünü iddiaediyorsabudurumpekolasıdeğildir.Çünküpelviskaslarıbudurumapekizinvermez.Ebeveynsosyoekonomikdurumunundüşükolması,çocuğuncinsiyetininkızolması ve ailenin erkek bebek beklentisi, daha önceki çocuklarının adınındöndü ,yeter gibi isimler olması olası bebek cinayeti için şüphe yaratabilir.Veyahutannevebabanınmedenidurumununsorunoluşturmasıyanievlilikdışı bir birliktelik yine bebek cinayetlerine zemin hazırlar.Anne ve babanınyabancımaddekullanıyorolması,dahaöncesuçişlenmişolmalarıveyaişsizolmalarıgibidurumlardabebekcinayetleriiçinriskfaktörüdür.Bebeğin ihmali, gelişim persentilleri ve aşı durumu sorgulanıp incelenerektespit edilebilir. Kadının muayenesi de vajinal, servikal yırtık ve uterustabüyüme olduğu halde kadın doğumdan bahsetmiyorsa ortada bir cinayetolabilir.Katilinevindeçöptevernikskazeoza,kolostrumgibibebeğeaityapılabulduğuhaldebebeğinkendisiyoksayinebircinayetsözkonusuolabilir.Bebek ile ilgili bir başka sorun bu bebek yakıldı mıdır? Şekilli ve simetrikyanıklarda kasıtlı bir yakma söz konusu olabilir.Ayrıca zamanında bebeğidoktoragetirilmemişseyinebircinayetekastetmeksözkonusuolabilir.Alevyanığındabebektenbaşkakimselerindeyanmasıkazaolasılığınıartırır.Gömme bir başka bebek öldürme biçimidir. Canlı gömmeler de bebeğinlarinksaltındatoprakbulunmasıcanlıgömüldüğünedairbirbulgudur.Boğaraköldürmede hyoid altı ve üstü kaslarda ekimoz bulunması söz konudur.Ön


157

fontanaleiğnebatıraraköldürmedeiseepiduralhematombirbulguolabilir.Kaza ölümlerden beşik ölümünde, bebek kafasını kaldırması durumundaboynun ipliğe takılması sonucu ölümü söz konusudur. Bebeğin, anne vebabaileaynıyataktayatmasıhalindebebeğinebeveynlerininaltındakalmasıdurumundaboğularakölmesiolasıdır.Anibebekölümüsendormundakesinbir neden olmamakla birlikte cinayet şüphesi olduğundanmikrobiyolojik vetoksikolojikincelemeyapılmasıgerekir.Sarsılmışbebeksendromubirbaşkabebekölümübiçimidir.Bebeğinyemeğiyemesiiçinyapılanzorlamadandolayıağıziçindefrenelumaltındaekimozlarbulunabilir. Ayrıca bebeğin kafası ağır, boyun kasları güçsüz olduğu içinvertebralarterindeyırtılmasısonucukanamalarolabilirbusendromda.Ayrıcadiffuzaksonalhasargelişebilir.Birbaşkabebeköldürmeyöntemidövereköldürmedir.Bebeğinhumerusundaspiralkırıklarolur,gözaltındaveçevresindeekimozlar,mastoidkemikaltındahematomolabilir.Ayrıcavertebrayagelendarbelersonucuvertebralardakırıkvevertebraçevresindehematomlargörülebilir.

KAYNAKLAR:

1.DarmstadtGL,BhuttaZA,CousensS,AdamT,WalkerN,BernisL,Evidence-based,costeffectiveinterventions:howmanynewbornbabiescanwesave.Lancet365:977-988,2005.

2.ErgenM,ÜlmanYI.Nörobilim,nöroteknoloji,yalantespitiveetik.AcıbademÜniversitesiSağlıkBilimleriDergisi3/3:149-156,2012.

3. Sartori G, Pellegrini S, Mechelli A. Forensic neurosciences:from basic research toapplicationsandpitfalls.CurrOpinNeurol24:371-377,2011.


158

KURALLAR: Kabul edilebilirlik durumu: Sorun güncel, bir hukuki sorununçözümü içingerekliolmalı.Delilinkanıtadayalı tıpkurallarınagöregeçerli,güvenilirliğiyüksekolmasıgerekir.Olayıveyaneticeyiyapma,önleme,ortadankaldırmaistek,inanç,davranışgöstergeleridikkatealınır.Önemli,gerekli,vazgeçilmezdurumagöresorarakdeğerlendirmeyapılabilir.Riskincelemedetehdit,tehlikekriterleriönceliklidir.Yalancı pozitif, yalancı negatif, doğrulama teknikleri, testleri ile delil olarakkaydedilir. Sonradan değişim, eş zamanlı olay, eşlik eden hastalıklar vedurumlarpresipitan,predispozan,lokusminörisrezistansia,resipsaloquitouraçısındanenaz(gerekli,önemli,orantılı)ilesoruyanıtıileincelenir.Riskanaliziihtiyaç duydukça yapılacağından sıklığı, özellikleri açısından supervizorunönerileridikkatealınır.Eniyisenaryo,enkötüsenaryo,olayıncanlandırılmasıdurumlarıgözönünealınaraknesneldeğerlendirilir.0.00-0.99arasıdeğerverilir.Budeğerlerkararvericiolmayıpöngörmeyisağlamayayönelikölçümdeğişkenleridir.ÖLÇÜMDE DEĞERLENDİRİLEN BAĞIMSIZ DEĞİŞKENLERAKRABAAnne,baba,kardeş,üstsoyvarlığı(gebelik)AkrabasuçluluğuMaddekullanımıAnnebabaöfkekontrolüİstenençocukAnnebabahastalığı(depresyon,psikoz)DoğumuhastaneyapmasıİşsizlikAşıyaptırmadurumuAnnede vajinal yırtık, serviks büyük-uterus büyük Çöp kutusunda vernikskazeoza,kolostrumSarsılmışçocukBeslenmesorunları:Raşitizm,malnutrisyon,diyare,iştahkaybı(menenjitis)BEBEKCinsiyetiYaşıKendisinisavunmaHastalığınyaşamsaletkisiHastalığıngelecekteözüreetkisiMaliyetiÇocuğunaranıpdabulunamaması:Yakılma-Hayvanayedirme-gömmeTardiolekeleri



159

TelemKonjesyonMantarköpüğüHijenikdurumuDudak,frenilum,dil,yutakekimozuSubkonjonktivalkanamaRaşitikroseaGözaltıkanama(bilateral)Mastoiddekanama(bilateral)OLAY YERİBebeğingelişmişliğiboy-kilopersantiliZemindebebeğeaitlekelerTerkCami-Sokak-EvdealkolşişeleriİlaçlarınaçıktaolmasıOTOPSİPiküryeriKol-fontanelEpiduralhematomSubduralhematom:Akut-subakut-kronikKafadakırıkÖnfontanelkanamaBoyundasıyrıkveekimozHiyoidaltıveüstükaslardakanamaHiyoidkemiktekırıkTrakeaaltındatoprakHaşlamayanığışekilli-simetrikAlevyanığı:Yaygın-derinlikSubaraknoidalkanama:Vertebralarteryırtılması-difüzaksonalyaralanmasıHumeruskırık,KostaarkakısımkırıkTETKİK:ToksikolojiCinselsaldırıEnfeksiyonYutaksedimentindeyabancıcisimTOPLUMİzoledurumSuçlulukİnançBAĞIMLI DEĞİŞKENLER: Cinayet, kaza, doğal ölüm nedenleri RAPORSORUMLUĞUÇalışanın hatasından tehlike sorumluğu çerçevesinde idarede sorumluolacağından idare düzenleme yapar(1). Hekim raporu doğru olmalı.GenelTehlikeyaratansuçlarTCKm170-180;çevreyekarşısuçlarTCKm181-184;kamusağlığınakarşısuçlarTCKm185-196;kamugüveninekarşısuçlarTCKm197-212;kamubarışınakarşısuçlarTCKm213-222;genelahlakakarşısuçlarTCKm225-229;ailedüzeninekarşı suçlarTCKm230-234;bilişimsistemlerinekarşısuçlarTCKm243-246;kamuidaresiningüvenilirliğineveişleyişinekarşısuçlarTCKm247-266;adliyeyekarşısuçlarTCKm267-299’agöredeğerlendirilir.

KAYNAKLAR

1.ÖzdemirH.HekiminFiilindenDolayıZararGörenÜçüncüKişininHastaneyeKarşı

TalebininHukukîNiteliğiVeYargıtayınGörüşü.TBBDergisi105:263-290,2013.


160

HASTA:Birkişiyehastademekonuninkar,öfke-kızgınlık,pazarlık,depresyonvekabuletmesüreciyaşamasınıgerektirir.KANSER HASTALIĞINDA RİSK ANALİZİKanser öldürücü özelliği ile korkutucudur. Hastalıkta geç kalmak tabiriendişeyesürükleyen,krizoluşturansuçlayıcıcümledir.Yenihissettimdiyenbirhastaya“hastalıkeskidenbaşlamıştır,sizinhaberinizyoktur”tarzıaçıklamalarsuçlayıcı olduğundan “şimdi yapacaklarımızı konuşalım” daha doğrudur.Tanıyıöğrenenkişiduyguvedüşüncelerinihastaveyakınınaendişeiledeğil,yapacaklarımız tarzında aktarabilir. Yapacağı yoksa “geçmiş olsun”, “Allahyardımcınızolsun”gibi tümceleri iledestek tutumvedavranışıgeliştirebilir.“Zayıflama, iyileşmeyen yara, kanama ve enfeksiyon sonrası muayenebulgularının olumsuzluğunu düşünüyorsanız kanser yönünde incelemeyaptırınız.”tavsiyesiyapılabilir.Hastalıktaraması40yaşındansonrayıldabirkezdir.Kolonoskopigibibazı tetkikler5yıldabiryapılır.Ailevihastalıkyüküdeğerlendirilir.Hastalığıntedavimerkezisorundur.Çözümyeriönceliklehastanınyaşadığıbölgehastanesidir.Hemçevresindenkopmaz,hemmaliyetetkinliktebaşarıdahayüksektir.Hastalıktanısıbirdenfazlametotileteyitedilmiş;yalancıpozitifvenegatifdurumuistisnakuralınagöredeğerlendirilmiş;öznelhastalığıntipik,karekteristik,yüksekolasılıklı,düşükolasılıklıveolasıolmayan(yanlıştanı)olaraktanımlanmıştır.Kansertedavisikanıtadayalıtıpkurallarınagöreyapılır.Kanserhastasıiçintedavivardır.Azamiyararönemlidir.Hastalığıngerilemesi,nüksolmaması,beklenenyaşamsüresininartmasıtakipkriterleridir.Hastainancı,beklentisi,ihtiyacı;hasta,yakını,sağlıkçalışanıortakçalışmasıilegiderilir.Adli ve sosyal tıp yönü: Suçlama halinde nesnel değerlendirme yapmabecerisi önemlidir. Strateji aldatma, takdik değildir. Öneri: Cezalandırmahukuken yapılır. Tazminat ve disiplin cezası yetkilimakamca yapılır.Yetkilimakam meşru, eş değerli sistemi olan, denetlenen, eşit ve açıklık ilkeleriile çalışır. Kişinin kendini veya etrafındaki birini yahut birilerini suçlamasıyetkili makamın değerlendirme sonuçlarını açıklamasına ve toplumsaldeğerlendirmeileolur.Yöneticisorumluğu:Evrelememetastaztanıkriterinegöreyapılır.Taramagenetiközelliğiolana,yalancıpozitifvenegatifdurumları



161

nadir olana, nesnel değerlendirme kriteri bulunana ve prognoza katkısıolana göre yapılır. Tanı birden fazla yöntemle kanıt değeri ve önemi olantedaviileyapılır.Komplikasyon,nüks,yanetki,mortalitevemorbiditeilişkisideğerlendirilir.Denetimçalıştırılankişininhazırladığımakaleninkanıtdeğeriveönemdeğerinegörekararverir. İz tekniğinegöreyıldabirkezhastanınklinikizlenmesinedairtakipedilir.Hastaveyayakınışikayetikökanalizinegöredeğerlendirilir. Performans çalışan tanımlamasını yüksek değerlendirmeyegöre değişmiştir. Performans değerlendirme kriterleri klinik veri ve makaleuyumuiledüzeltilebilir.Sonuçmedyaaracılığıileyıldabirkeztoplumailetilir.HÜKÜMLÜLERLE İLGİLİ SORUNLAR:Cezaevindeki kişinin bağımlılık, enfeksiyon, diş hastalıkları, kalp-damarhastalıkları,kansertanıvetedavisiözneliklidir(1).Hükümlünün hastalığının terminal veya geriye dönüşümsüz hale geldiktensonra Anayasa’nın 104. maddesine göre Cumhurbaşkanı tarafındanhükümlü af edilebilir(2). Hastalığın kişinin yaşamını tehdit etmesi yanı sıraakılhastasınıncezasıdahastalıkiyileştiktensonrayaaktarılabilir.Özürlükişikendinebakamadığında,devletbunusağlamalı.

KAYNAKLAR

1.BuldukS,ArdıçE.CezaeviPopülasyonununSağlığınıGeliştirmedeHemşirelerinRolü.TurkiyeKlinikleri8(2):92-7,2011.

2.TürkiyeBarolarBirliği.İnfazhukukuveözeldurumdakihükümlüler.ŞenMatbaa,2008,Ankara.


162

KARDİYOPULMONER RESSUSİTASYON (KPR)DeğişenbilgilernedeniyleKPRuygulamasındadagüncellemeyegidilmiştir.YenidoğandaABCyerineCABşeklindeuygulamayapılmasınındahauygunolacağı belirtilmiştir. Bak-dinle-hisset yönteminin de uygulanmasına gerekolmadığıyönündefikirsunulmuştur.Butipacildurumlardatedaviyegeçişindaha hızlı sağlanması gerekmektedir. Kalp masajının dakikada 100 veüzerindeolması,sternumun4-5cmiçeçökmesisağlanmalıdır.Kompresyonventilasyon oranı 30/2 olmalıdır. Bu da solunum durmasındansa kardiyakarrestindahaönemliolduğunugösterir.Pediatrik defibrilasyon uygulamasında OED kullanımının uygun olmadığıbelirtilmişvedozaralığı4-9j/kgolarakbelirlenmiştir.KPRsırasındakullanılanilaçların nörolojik hasarı önlediğine dair kesin bir bilgi bulunmamaktadır.KPR’dehedefPO294-98,hedefPCO2ise35-40olmalıdır.Ventriküler taşikardilerde; geniş kompleksli taşikardi ve kaynağı belirsizseadenozin verilmesi uygundur. Supraventriküler taşikardilerde ise adenozinönerilmez.Atrialfibrilasyondamonofazikdefibrilatörle100-200jenerjiileritmnormaledöndürülmeyeçalışılır.Hipotermiuygulaması:yenidoğandatümvücudunveyabaşın32-34dereceyesoğutulmasıdır.Neonatalasfiksiolgularındailk72saatteuygulanabilir.Pupilrefleksiyoksa,kalptedoğal,ritmikatımyoksakötüprognozaişaretedervehipotermiişlemisonlandırılır(1).Yenidoğandakompresyon/ventilasyonoranı3/1dir.Kardiyakarrestvarsabuoran15/2olur.KPRdetrombolitiktedavi80yaşınüzerinde,oralantikoagülankullanmayan,diyabetikolanhastalardauygulanabilir.Pulmonertromboemboligenellikleaklagelmezseatlanılacakbirtanıdır.Komaveşoktansonraönemlibirhospitalizasyonsebebidir.Otopsilerdedeatlanmıştromboembolilertespitedilmektedir(2).Asfiksi: Uterus kontraksiyonu, hiperstimülasyonu, oksitosin infüzyonu vedozu, vajinal doğum sorunlarında vakuma bağlı gelişebilecek sorunlarasfiksiye neden olabilir. Buna bağlı nörolojik defisit gelişebilir. Gebeliksırasında bebeğin tokografik incelemesinin yapılması, geç deselerasyonkaydı, doğumdan sonra APGAR indeksi değerlendirmesi önemlidir.



163

Gelişebilecekserebralplasigibi durumlarhekimlereaçılandavalardakonuteşkiledebilir.Hekiminkendinikorumasıiçinbudeğerlendirmeleriyapmasıvekaydetmesigerekmektedir(3).Menenjitis,asfiksisonucunörolojiksekelciddimalpraktis dava nedenlerindendir(5). Hasta ayrıca serebral palsi, tetrapleji,dipleji, hemipleji, epilepsi, mikrosefali, zeka özrü ve beslenme bozukluğuile seyirli klinik tabloya düçar olur. Neticeyi önlemek hususunda hukukenyükümlükişiyehukuktagarantördenir.BunuyapmayankişiTCKm83’egörekastenöldürmeninihmalidavranışlagerçekleştirmedensorumlututulabilir(4). Yükümlülüklerin çatışması halinde kanunların, menfaatlerin, zorunlulukdurumlarının,önceliklerinniteliğinegörekararverilir(7).

KAYNAKLAR

1)ŞenerS,YaylacıS“2010KardiyopulmonerResüsitasyonveAcİlKardiyovasküler

BakımKılavuzu‘İkiKılavuzveGünlükPratiğimizdekiÖnemliDeğişiklikler’”TürkiyeAcilTıpDergisi10(4):199-208,2010.

2)UlukavakÇiftçiT,KöktürkN,DemirN,OğuzülgenK,EkimN“PulmonerEmboliKuşkusuOlanHastalardaÜçFarklıKlinikOlasılıkYöntemininKarşılaştırılması”TüberkülozveToraksDergisi53(3)252-258,2005.

3) Büken E, Büken Örnek E, Büken B “Obstetric and Gynecologic Malpractise inTurkey:incidence,impact,causesandprevention”JournalofClinicalForensicMedicine11:233-247,2004.

4)TümerAR.Cerrahikomplikasyonlar;YeniTürkCezaKanunundayeralangarantörlükkavramınıntartışılması.AnkaraCerrahiDergisi6/4:116-118,2004.

5)CarrollAE,BuddenbaumJLB.Malpracticeclaimsinvolvingpediatricians:Epidemiologyandetiology.Pediatrics120/1:10-17,2013.

6) Berglund SB, Grenewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severe asphyxia due todelivery-relatedmalpracticeinSweden1990-2005.BJOG115:316-323,2008.

7)BacaksızP.Cezahukukundayükümlülüklerinçatışması.CezaHukukuDergisi21/8:119-138,2013.


164

HEKİM HATALARI:Hastailehekimilişkisietkenveyaedilgen,işbirliğietmevekarşılıklıkatılmabiçimindedir(1).Hastalığınbirdenfazlasemptomla,çokluorganıtutarakvesistematiktedavigerekliğisebebiyleakrediteveçokmerkezliçalışmalaraihtiyaçbulunmaktadır(2).Hekimlerinensıkyaptığıhatalar(%50)tanınınhatalıveyageçkonulmasıdır.Hataların%21ireçeteyanetkitakibindekiyanlışlıklaraaittir.Hastanıngereksizağrıçekmesi (511),ölüm(%10),serebralpalsi (%7),beyinyaralanması(%6), ileri tedavi ve cerrahi işlemler (%5) saptanmıştır(3). Sağlık sektöründegerçekbirsorunihmaldenziyadedelilağırlığı,ekonomikkaynakendişesivemotivasyondur.Budakorkukaynağıdır.Krizyaratıcılarıahlaki,etikkonularüzerindeodaklanmaktadır(4).Major olaylar: Kadın hastalıkları ve doğum: Doğumdaki fötal müdahalegecikmelerihipoksikoşullarınayolaçar.Uygunolmayanmüdahaleparalizi,kırık ile sonlanır. Adet düzensizliği olan 25 yaşındaki bir kadında idrardagebeliktestinegatif,hCGyüksek,USGdeintrauterinveektopikgebeliktespitedilmemiş,hCGyüksekliğininkoryokarsinomanedeniylekemoterapivecerrahiprosedüruygulayanlarolduğundanklinisyenlerininterfereediciantikorlardanhaberdaredilmesivebuantikorlarınaraştırılmasının immünoassaytestlerleyapılma gereği bildirilmiştir. Heterofil antikorların insan koryogonadotropindüzeyiniyanlışpozitifsonucayolaçabileceğibildirilmiştir.Heterofilantikorlarterapötik hayvan immünglobulini, hayvan kanı kaynaklı farmasötik ajantedavisisonrasındapozitifleşmektedir(5).Obstetrikteomuzdistoisi,eklampsivematernalkanamaciddisorunlardanolduğundanekipçalışmasınaihtiyaçvardır(6). Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları:Çocuk hasta takip sorunlarının başında sepsis, menenjitis, konjenital kalphastalıkları, gastrointestinal hastalık, intrakranial kanama ve malignitelergelmektedir(7).Cerrahi: Damar kesileri hipovolemik şok ile sonlanır. Uygun olmayan kannakli trombozla ilişkili sorunlarla sonlanır. Dural kanamaların travmadanfarklı zamanda geliştiği akılda tutulur. Apandisit tanı ve tedavisinde hatayapmaktır. Yanlış taraf, yanlış yer sorunsalı ameliyatta ciddi sıkıntıdır. Petunutmak sorunu aşılmalıdır. Cerrahi hataların % 46’sındaki major hatakonsultasyonla minöre dönmüştür(8). 10.000 tiroidektomi olgusundan 5.9 u



165

malpraktis iddia etmektedir. Ses kısıklığı veN laringeus yaralanması ciddisorundur(9). Perioperatif komplikasyonlar, sinir yaralanmaları, solunumyolu ile ilgili sorunlar, özofagus yaralanmaları, kötü kozmetik sonuçları,damaryaralanmalarıvepostoperatifenfeksiyon,ölümsorunsalıbaşboyuncerrahisindeönemliDavaaçmadahastanıngençyaştaolması,perioperatifkomplikasyonlar,geçikme,yanlıştanıdır(10).Davaizleyenhekimlerin%80’inietkilemekte.Yüksekmeblağ ödeme sorunu gözlenmekte. Parotis kanal vebez yaralanması önemli sorundur.Gereksiz süreç iddiaları önemli(11). 2002 2010yıllarıarasıspinalkortmalpraktisincelemesindekırıkatlanması,kaudaequinatanıkonmayışı,enfeksiyon,yanlıştanı,geçikmişcerrahivepostoperatifbakımhatası,yanlışseviyeameliyatı,yabancıcisim,tromboemboliksorunlaryaşandığı bildirilmiştir(12). Maksillofasial cerrahide nörodefisit ve kanamasık sorunlardandır(13). Spontan intestinal intramural hematom, antikoagulantedavininnadirkomplikasyonudur.Karınağrısıveobstruksiyonbulgularıdır.Sıvı replasmanıöncelikli tedavidir.Peritonitbulguları,vitalbulgubozulmasıolduğunda iskemi, nekroz, perforasyon düşünülerek ameliyat kararıgeciktirilmemesigereğivurgulanmaktadır(14).Anestezivereanimasyon:Vitalbulgularınkaydıveilaçınuygunyolveyeterlidozdaverilmesinikontroleder.Yoğun bakım hastasının yeniden canlandırılmasının eziyet olduğu, tedavigereksizliği yönündeki iddialar ciddidir. Anesteziye bağlı ölümlerde bilgieksikliği, bakım eksikliği, organizasyon eksikliği önemli sorunlardandır. İlaçtoksitesi, alet uygunsuzluğu, uygun preanestezi ve psotanestezi olmayışı,iletişimeksikliğivesupervizyonolmayışıetkilidir(15).Ortopedivetravmatoloji:Kırıktespiti,enfeksiyonkontrolüaçısındantakipiönemlidir.Dahiliye:Kansertanısınıgeçkoymak,kalpkrizitanısınıkoymamakveetkintedaviyapmamak,inme, pulmoner emboli, menenjit, diabet tanı ve tedavisinde gecikmeksorunsalıyaşanmaktadır.Akutmiyokartinfarktüsüsonrasıteknikkaliteölçeklerigeliştirilmiştir(16). Acil tıp: İlgi eksikliği, tanı konulmayışı, tedavi yapılmayışıtarzıiddialarsıktır.KBB:Kulakkiritemizlemesırasındaişitmekaybıiddialarısık.akustiknöromarezeksiyonugibidahakarmaşıkprosedürleriçintazminatdavasıyükseködemeilesonlanmaktadır.Aydınlatılmışonameksikliğiönemlisorundur.Hastabeklentilericiddideğerlendirilebilir(17).Adlitıp:Otopsiyapmayönündekietkinliksınırlılıklarısorunkümesinibüyütür.Rapor yazma beceri sorunsalı disiplinlerarası çalışmalarla aşılabilir. Teletıp yoluyla verilen bilgiyi alan hekim kontrol etmekle yükümlüdür. Defansiftıp uygulamalarından kaçınmak için süreç geliştiren yöntemlere ihtiyaçbulunmaktadır.İlaç tedavilerine ait hataların çoğualerji, uygunolmayandoz, atlanandoz,uygun olmayan veriliş yolu, duplikasyon, ilaç etkileşimi, yanlış ilaç seçimi,


166

yanlış boy/kilo ölçümü, yanlış formülasyon, uygun olmayan aralıkta ilaçverilmesi, ilaçverilmesininunutulması, ilaçbesinetkileşimi, kısıtlanmış ilaçkullanımı ve okunmayan ilaç ordırlarıdır. Yeni doğan beklerin nazokomialenfeksiyonu ve solunum sorunları önemlidir. Hastanın düşürülmesi ciddisorundur.Miktarbazlıhissedayalıbasitkarşılaştırmalargerçek jenerik ilaçkullanımı yanlış olabilir.Dikkatedahaadil bir önlemolarak jenerik ilaçlarınmaksimumpotansiyelmiktartabanlıpayıalanbirikameindeksidahagerçekçihedeflerteşviketmekvejenerikilaçkullanımıteşvikedebilir(18).Kanıt: Kanıt değeri ve kanıt önemi hastalığın etyoloji, patogenez, prognozüzerinebağımsızetkeninetkisinegöredeğerlendirilir.Meta analiz, sistematik derleme, randomize klinik araştırma, kohortaraştırması,olgudenetimaraştırması,olguservisi,hayvandeneyleriolaraksıralanabilir.Korunma:Toplumsağlığıalanındaepidemiyolojikverileregöreönemlivesıkhastalıktankorunmayollarıkişilereöğretilir.Kişininperiyodikdeğerlendirmesiönerilir.Predispoze ve presipitan durumlar için tarama yapılır. Genetik temellihastalıklarınçokfaktörlühastalıklarla ilişkisideğerlendirilir.Nadirhastalıklariçin genetik zeminde otozomal dominant hastalıkta ve diğerlerinde gebelikanındatanıvetedavisüreçlerigeliştirilir.Hospizalanındasüreçpolitikageliştirilir.Konsültasyon: Uzman seviyesinden üstte yeterliği ve yetkisi olan kişilerceyapılır.Kişiyetkivesınırlılıklarınagöregörevyapar.Tanı ve tedavi: Yalancı pozitif durumlar için teknolojik ve metodolojikgelişme akademik çalışma, proje ile sağlanabilir. Yalancı negatif durumlariçinAr-Geçalışmalarıplanlanır.Eşdeğerlisistem:Yanlışhasta,yanlıştaraf,yanlışyerkritikkontrolnoktaları ileönlenir.Gereksiz tedavilerdenuzmanlıkkuruluşlarının önerilerinin uygulanması ve aksi durumda hukuki süreçleönlenir.İlaçlarınbiyoeşdeğerliğiileilgilibilginingeçerlikvegüvenilirliğirehberegöredeğerlendirilecektarzdahazırlanangörüşilanedilebilir(19,20).hastalığınbaşlangıcıileseyrihastalığailavedurumlarıngelişmesi,başlangıçkoşullarından farklı süreçlerin yaşanması nedeniyle kayıt tutma önerilir(21). Kayıtotomatik,anlık,değiştirilmezolmalı.Kayıttutmadahastanınaydınlatılmışonamı,sırsorunsalıbelgelenerekvegereklihaldehukukimüracaatlaaşılır(22). Hastagüvenliğisağlıkgeliştirmeyeengelolmamalıdır.Hastagüvenliğiyleilgiliinternetsitelerikontrollisteleriyayınlamışlardır(23). TıbbiDokümantasyonunTemelözelikleriTıbbidokümanlareskizsizolarakhazırlanmalıdır.Doğrubilgileriçermelidir.


167

Zamanındadüzenlenmişolmalıdır.Kullanılabilirnitelikteolmalıdır.Araştırma ve bilimsel çalışmalara kaynak niteliğinde olmalıdır. Yasalzorunluluklaracevapverecekşekildehazırlanmalıdır.Kişiselbilgileriçerdiğindengizlilikvegüvenliğisağlanmalıdır(24).Kriz yönetimi: Anlık tehlikeden kaçarak, korunarak, savunarak önlenir,ortadankaldırılır.Tehdit,şantaj,hakaret,şiddetuygulamalarıhizmetvermeyidurdurur.Haksızfiiltutanaklakaydedilerekyetkilimerciyebildirilir.Düzeltmeveönlemeyeteşvikiledir.İhbaretmek,özürdilemeksağlanır.Model ile tıpta uygulama hataları azaltılabilir. Bilgisayar ile ilaç verme vebarkodlamahemtakip,hemkontrendikedurum,hemdozaçısındanhızlıveetkinvegüvenilirdir(25).Hizmetkaliteprogramıilesosyalunsurlardatedavisürecinekatılabilir,yeniliklergeliştirilebilir(26,27).Çocukilaçdozuerişkindozuilekarşılaştırılmaz(28).Telefonileyapılanönerileryanlışanlaşılabilir.Özelliklegecekonuşmalarısorundur.Hastalaboratuarsonuçlarınıabartılıdeğerlendirebilir.Hastailaçistismarıiçindoktorönerisinialmışolabilir.Gecekalpkrizigeçirengöğüsağrısınıanlamsızdeğerlendirebilir.Anlamsızkonuşankişianaflaksigeçiriyorolabilir(29).

KAYNAK

1.ErsoyN.tip.kocaeli.edu.tr/docs/ders_notlari/n.../tip_etigine_giris-ders_notlari.doc(ET

08.09.2013).

2.AringerM,BurkhardtH,BurmesterGR,Fischer-BetzR,FleckM,GraningerW,HiepeF,JacobiAM,KötterB,Lakomek,HJ, LorenzHM,YöneticisiB,SchettG,SchmidtRE,SchneiderM,Schulze-KoopsH,SmolenJS,SpeckerC,StollT,StrangfeldB,TonyHP,VollR,WitteT,DörnerT.Currentstateofevidenceon‘off-label’therapeuticoptionsforsystemiclupuserythematosus,includingbiologicalimmunosuppressiveagents,inGermany,AustriaandSwitzerland-aconsensusreport.Lupus21/4:386-401,2012.

3.EsmailA,Patientsafety-whatclaimsagainsttheNHScanteachus.JHealthServResPolicy15/1:33-36,2010.

4.RutsohnP,SikulaA.Medicalmalpractice reform:A societal crisis or fearmarketing?JournalofMedicalMarketing(2007)7,169–175.

5. ŞeneşM. Bebeğim nerede?, Türk BiyokimyaDerneği XX.Ulusal Kongresi, s 39-44,Kapadokya,2008.

6.StrachanB.Howeffective is training to help staff dealwith obstetric emergencies. JHealthServResPolicy15/1:37-39,2010.

7.SenGS,KeneJ,RaineJ.AnanalysisofsuccessfullitigationclaimsinchildhoodfatalitiesinEngland.EurJ.Pediatr171:1657-1660,2012.


168

8.VincentC.Howtoimprovepatientsafetyinsurgery.JHealthServResPolicy15/1:40-43,2010.

9. Singer MC, Iverson KC, Terris DJ. Thyroidectomy-Related Malpractice Claims.Otolaryngology–HeadandNeckSurgery146(3)358–361,2012.

10.SimonsenAr,DuncavageJAandBeckerSS.MalpracticeinHeadandNeckSurgery:AReviewofCases.Otolaryngology–HeadandNeckSurgery147(1)69–73,2012.

11.HongSS,YheulonCG,SniezekJC.SalivaryGlandSurgeryandMedicalMalpracticeOtolaryngology–AmericanAcademy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 148(4)589–594,2013.

12.QuarishiNA,HammettTC,ToddDB,BhuttaMA,KapoorV.Malpracticelitigationandthespine:TheNHSperspectiveon235successfulclaimsinEngland.EurSpine21:196-199,2012.

13.MareiHF,Medicallitigationinoralsurgerypractice:Lessonslearnedfrom20lawsuits.JofForensicandLegalMedicine20:223-225,2013.

14.YoldaşT,ErolV,ÇalışkanC,AkgünE,KorkutM.Spontanintestinalintramuralhematom:Yapılması ve yapılmaması gerekenler. Ulusal Cer Derg 29:72-75, 2013. 15. 11/j.1475-6773.2010.01138.x.(ET10.09.2013).

26.StaenderSEA.Patientsafetyinanesthesia.MinervaAnestesiol75:1-5,2009.

16.MeterkoM,WrightS,LinH,LowyE,ClearyPD.Mortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:theinfluencesofpatient-centeredcareandevidence-basedmedicine.HealthServRes.2010Oct;45(5Pt1):1188-204.doi:10.11.

17.BlakeDM,SviderPF,CarniolET,MauroAC.EloyJAandJyungRW,Malpractice inOtology.AmericanAcademyofOtolaryngology—HeadandNeckSurgeryFoundation30:1-8,2013.

18.PublicinquiriesintohealthcareintheUK:Asoundbasisforpolicy-making?JournalofHealthServicesResearch&Policy18(3)129–131,2013.

19.VaughnMS,CollinsSC.MedicalMalpracticeInCorrectionalFacilities:State

TortRemediesForInappropriateAndInadequateHealthCareAdministeredToPrisoners.ThePrisonJournal84/4:505-534,2004.

20.FanaeianN,MerwinE.ProviderRiskorConsumerProtection?AmericanJournalofMedicalQuality,16/2:43-57,2001.

21.PrevattHA,SturgillTC,AustinJB,SeifER,SchwartzRW.AnatomyofaMalpracticeLawsuit.SurgicalInnovation14/1:62-64,2007.

22.NashJJ,NashAG,LeachME,PoetkerDM.MedicalMalpracticeandCorticosteroidUse.Otolaryngology–HeadandNeckSurgery144(1)10–15,2011.

23.PeatM,EntwistleV,HallJ,BirksY,GolderS,Scopingreviewandapproachtoppraisalof interventions intended to involve patients in patient safety. JHealthServResPolicy


169

15/1:17-25,2010.16.

24.http://hbogm.meb.gov.tr/modulerprogramlar/kursprogramlari/buroyonetim/moduller/hastahizmetleri.pdf(ET08.09.2013).

25.KarnonJ.Medicationerrors-what is thebestway to reduce their impactonpatientshealth..JHealthServResPolicy15/1:60-63,2010.

26.BeechamJ,RamsayA,GordonK,MaltbyS,WalsheK,ShawI,WorrallA,KingS.Costandimpactofaqualityimprovementprogrammeinmentalhealthservices..JHealthServResPolicy15/1:69-75,2010.

27.VideauY,SerreBS,ParaponarisA,VentelouB.Whypatientsof lowsocioeconomicstatuswithmentalhealthproblemshaveshorterconsultationswithgeneralpactioners..JHealthServResPolicy15/1:76-81,2010.

28.WongI,Waystoreducedrugdosecalculationerrorsinchildren..JHealthServResPolicy15/1:68-70,2010.

29.ReismanAB,BrownKE.Preventing communicationerrors in telephonemedicine. JGenInternMed20:959-963,2005.


170

MEDİKOLEGAL DÜZLEMDE TIPTA UYGULAMA HATALARI

Documents

Transcript of MEDİKOLEGAL DÜZLEMDE TIPTA UYGULAMA HATALARI