Medikamentengabe bei Ernährungssonden · Applikationsformen von AM Gibt es eine andere geeignete...
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Medikamentengabe
bei
Ernährungssonden
Wien 26.11.2004
Klara Jadrna
Anstaltsapotheke
Hanusch-KH,Wien
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• Daten (Resorption, Wirkungseintritt, ...) nur für „normale“ Verabreichung
• Resorptionsrate unklar durch a) Zerstörung der Verabreichungsformb) Verabreichung in das Jejunum (z.B. wenn extensiver intestinaler
Stoffwechsel – erhöhte Bioverfügbarkeit bei Applikation in´s tiefe Jejunumc) Verabreichung mit enteraler Ernährung
• Zeitlicher Verlauf der Wirkung verändert a) Einsatz von flüssigen AM-Formenb) Destruktion von festen AM-Formen
• Man verlässt den Haftungsbereich des Herstellers und die Verantwortung für unerwünschte Wirkungen trägt der Anordnende.
Problematik der Applikationsart
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• Verstopfung der Sonde• AM + Ernährung – Interaktionen : Hydrolyse, Oxidation,
Präzipitation, Bruch der Emulsion, Bildung von Komplexen• Verminderte AM-Zufuhr durch Haftung an der Sondenwand
Problematik des Applikationssystems
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• Wo liegt das Sondenende ? (Magen, Jejunum)
• Durchmesser des Sondenlumens(PEG - 15CH, FNKJ – 9CH)
• Wie ist die Öffnung der Sonde gestaltet ?(endständige Öffnung, mehrere seitliche Öffnungen)
Problematik des Applikationssystems
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BEACHTE :
Braucht der Patient noch diese Medikation ?
Nicht jeder (v.a.) PEG-Sonden Patient ist nicht im
Stande seine orale Medikation zu schlucken
Problematik der Arzneimittelgabe
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Applikationsformen von AM
Gibt es eine andere geeignete Arzneiform?(außer oral)
rectaltransdermalparenteral
welche Sondenlage hatder Patient?
gastral jejunal
CAVE : - magensaftresistente Tabletten - Retardformen - schleimhautreizende Arzneimittel
CAVE : - Retardformen - schleimhautreizende Arzneimittel - falls saurer pH-Wert erforderlich - falls der Magen Resorptionsort ist
ja nein
nein
TropfenLösung
SuspensionSirup
CAVE : - Osmolarität - Viskosität - Sorbitgehalt - Zuckergehalt
Gibt es außer festen oralenArzneiformen auch flüssige ?
ja
AKE Ernährungsempfehlungen 2004
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Flüssige Formen von AM
- Wirkungseintritt meistens schneller
- oft auch Wirkungsdauer kürzer
- auf Hilfsstoffe und Osmolarität achten
- Säfte und Sirups haben eine hohe Viskosität
- Verdünnen !
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Osmolarität
-Osmolarität der EE : in der Regel 270 – 400 mosmol/l
-AM : z.B. Ferro 66 Tr. 5.079 mosmol/l
Convulex Tr. 3.830 mosmol/l
Vendal Lsg. 3.300 mosmol/l
Tramal Tr. 3.500 mosmol/l
Cave : v.a. jejunale Sondenlage, Verdünnungsvorgänge fehlen
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• oft ein anderes Salz (der Lösligkeit halber) →Resorption fraglich
• bei Magensonde: kann sauerer pH zur Wirkstoffzerstörung führen (PPI´s)
• Schleimhautreizungen
Parenteralia
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Feste AM-Formen
„normale“ Tabletten (meistens ohne Problemen pulverisierbar)
- Dragees ( - „ - )
Cave : nicht bei Zytostatika (z.B. ENDOXAN® Drg., LEUKERAN ®, MYLERAN ® )
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Gründe für einen Arzneistoffüberzug
- unangenehmer Geschmack, Geruch
- Feuchtigkeitsempfindlichkeit
- Lichtempfindlichkeit
- Gesundheitsgefährdung durch Kontakt
- Säurelabilität
- Resorption in unteren Darmabschnitten
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Feste AM-Formen
- Hartgelatinekapseln
- Pulver
- Granulat, Pellets (LOSEC®, AGOPTON®)
evtl. retardiert, magensaftresistent
- Tabletten (EFFORTIL comp®)
Weichgelatinekapseln
- Ölige Flüssigkeiten
- Pasten
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Feste AM-Formen /Filmtabletten
Funktion des Filmes immer hinterfragen :
-Schutz vor Luftfeuchtigkeit, unangenehmen Geschmack, ...
- enterosolventer Film: Schutz einer säurelabilen Substanz
(z.B.: PPI´s®, SALAZOPYRIN®, MESAGRAN®, VIDEX®)
Cave: Applikation in den Magen
Problem: Hersteller ist nicht verpflichtet die Funktion des
Filmes zu deklarieren
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Retardierte AM
• Durch Desintergration Gefahr von Überdosierung und verkürzter
Wirkungsdauer
• in der Regel nicht zerkleinern
- eine Bruchkerbe lässt nicht auf weiteres Teilen schließen
- Retardierungsprinzip erfragen (Überzug, Matrix, Mehrschichttbl.,Pellets,..)
- auch Kapseln können mit retardierten Granulat gefüllt sein
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Regeln zur Verabreichung
• immer getrennt von der Ernährung verabreichen
• verschiedene AM nie gemeinsam verreiben
• als Suspendierungsflüssigkeit Wasser verwenden
• vor und nach jeder Applikatione die Sonde spülen mit
ca. 20 ml Flüssigkeit
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• Bioverfügbarkeit unterschiedlich:
Kps. ca.22%, Lsg. ca.55% - bei neutropenischen Pat.
• unterschiedliche Empfehlungen zur Verabreichung :
Kps. nach dem Essen, Lsg. nüchtern
• Cyclodextrin (Lösungsvermittler in oraler Lösung)
- kann laxativ wirken auch bei gängiger Dosierung
Itraconazol (SPORANOX ® Kps., orale Lsg.)
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Phenytoin (EPANUTIN Susp., EPILAN D Tbl.)
über 30 Arbeiten mit dieser Problematik
• Serumspiegel bis um 80% gesengt mit enteraler Ernährung
• Mechanismus unklar
• nach Absetzen von EE Serumspiegelanstieg von 2,1 auf 11,3mg/ml (therapeut.Spiegel 10-20mg/ml)
Lingtak-Neander C, Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2002
• Empfehlungen zu Applikation: - für 1-2 Std (!) vor und nach Phenytoin die EE unterbrechen- Susp. 1:2 mit Wasser verdünnen, vor und nach der Applikation mit
mindest. 30ml Wasser spülen- werden nicht ausreichende Spiegel erreicht – Inj.Lsg über die Sonde
• Auf jeden Fall engmaschige BlutspiegelkontrolleCave: Bei Absetzten von EE besteht die Gefahr einer Überdosierung
Probst W, Prisma, 1997
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• schmale therapeutische Breite
• verminderte Resorption bei kontinuierlicher Sondennahrung
• proteinreiche, kohlenhydratarme Ernährung erhöht den Abbau
• in Österreich keine orale Lösung am Markt
• retardierte Pellets Magensonden-gängig, aber Cave: quellen schnell
• immer BlutspiegelkontrolleProbst W, Prisma, 1997
Theophyllin (z.B. AERODYNE Kps., RESPICUR Kps.)
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•
Arzneimittel Einnahme inVerhältniszur Nahrung
teilbar zermörser-bar
suspendierbar/löslich
Hinweise zur Sondenapplikation
Kapanol 20/-50/-100 mgRetardkaps
nach E - nein nein Keine SondenapplikationDie Kapseln und darin enthaltene Pellets dürfen nicht gelöst werden, da sonst(retardiertes) Morphin zu schnell anflutet und kein Retardeffekt mehr besteht.
Mundidol retardGranulat30/60/100/200mg
unabhängig - nein ja Sondenapplikation möglich, Retardgranulat nicht zermörsern, zügig applizieren. Die Teilchengröße der homogenen Suspension liegt bei 0,1-0,25 mm, sie -eine 8 CH-Sonde (oder größer)Beim MST Retardgranulat ist Morphin an ein Kationenaustauscherharz alsTräger gebunden. Mögliche Quellungseffekte durch die Hilfsstoffe Xanthan-Gummi bzw. Polystyrol sind zu berücksichtigen und durch baldige Applikationnach Zubereitung zu minimieren.
Mundidol retardFilmTbl.10/30/60/100/200mg
unabhängig nein nein nein Keine Sondenapplikation, da Matrixtablette(bei grober Zerkleinerung bleibt Retardeffekt zwar erhalten - davon ist allerdingsabzuraten !).
Bioverfügbarkeit: ca. 30%
(z.B. bei 60mg i.v. Mo/24h - 180mg p.o. Mo/24h)
Morphin
www.pharmatrix.de
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• Substanzen säurelabil: enterosolvente Tbl. oder Pellets
• LOSEC® : enterosolventes Granulat- suspendieren in Wasser : Wirkungsverlust von mindest. 10% und Gefahr der Sondenverstopfung
Dunn A: Am J Health Syst Pharm, 1999
- suspendieren in 8,4% NaHCO3 – pH (7,0-8,2)–Schutz.Fennerty MB: Crit Care Med, 2002
• AGOPTON ® : dtto
• PANTOLOC ®, ZURCAL® : Filmtablette. Ungeeignet zur gastralen Gabe. jejunal – nach feinen zermörsern + susp. in NaCl 0,9% möglich
• NEXIUM ® : nach Zerfall in Wasser (enterosolvente Pellets) gastral applizierbar
Protonenpumpenhemmer
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Cave : Nie den Führungsdrat in eine liegende Sonde einführen !
- Lösungen:- lauwarmes kohlensäurehaltiges Mineralwasser- Zitronensaft- Cola-Getränk- Pankreasenzyme-Suspension in 8,4% NaHCO3
- bei nicht verwendeter Sonde mindestens 1x tgl. spülen
verstopfte Sonde
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Flüssigkeiten
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- Wasser (achten auf die Qualität von Trinkwasser)
- stilles Mineralwasser
- Tee (immer frisch, nicht zu heiß, nicht zu lange ziehen lassen- Gerbstoffe)auch deren pharmakologische Wirkung beachten
- bei immunsuprimierten Patienten, jejunaler Sondenlage:sterile isotone Lsg. (z.B. NaCl 0,9%, Ringer-Laktat)
Geeignete Flüssigkeiten
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Ungeeignete Flüssigkeiten
- kohlensäurehaltiges Mineralwasser (→ Blähungen)
- ? Früchtetee, schwarzer Tee
- ? Obstsäfte
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• AM-Applikation per Sonde – nicht auf die „Destruierbarkeit“
der AM-Form reduzierbar
• patientenbezogene Gegebenheiten (Sonden-Lage, - ∅,
Art der Verabreichung der EE, Komedikation, ...)
• Notwendig: interdisziplinäre Zusammenarbeit
AM - Listen
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