Medico6 Infermiere29 Segnalazioni Totali: 35 Classificazione Cause Evento.
-
Upload
raffaela-monti -
Category
Documents
-
view
214 -
download
1
Transcript of Medico6 Infermiere29 Segnalazioni Totali: 35 Classificazione Cause Evento.
MedicoMedico 66
InfermiereInfermiere2929
Segnalazioni Totali: 35Segnalazioni Totali: 35
Classificazione Cause Classificazione Cause EventoEvento
Tipologia Generale EventoTipologia Generale Evento Inesattezza/Inadeguatezza
16 (46%)16 (46%) RitardoRitardo 88
(23%)(23%) Omissione 22
(5%)(5%) Altri eventi 99
(26%)(26%)
Inesattezza/Inadeguatezza 45,7
Ritardo 23 %Ritardo 23 %
Omissione 5,6 %
Altri eventiAltri eventi 25,7 % 25,7 %
Esito eventi:Esito eventi:
Segnalazioni Totali: 35Segnalazioni Totali: 35
Fattori Riducenti l’esitoFattori Riducenti l’esito
Problemi Organizzativi Problemi Organizzativi causati dall’eventocausati dall’evento
Lezione Significativa Lezione Significativa derivante dall’eventoderivante dall’evento
Eventi SentinellaEventi Sentinella 2 *2 *
Morte di un paziente allontanatosi dal Morte di un paziente allontanatosi dal Pronto Soccorso in stato di ebbrezzaPronto Soccorso in stato di ebbrezza
(Evento di diversi anni fa)(Evento di diversi anni fa)
Potenziale grave danno conseguente ad inadeguata
attribuzione del codice Triage in Pronto Soccorso
Azioni / Accorgimenti Azioni / Accorgimenti IntrapresiIntrapresi
ROOT CAUSE ANALYSIS:ROOT CAUSE ANALYSIS:MAGGIORI CRITICITÀ RILEVATE MAGGIORI CRITICITÀ RILEVATE
E CONSEGUENTI AZIONI E CONSEGUENTI AZIONI CORRETIVE INTRAPRESE CORRETIVE INTRAPRESE
NELL’UNITÀ OPERATIVA DI NELL’UNITÀ OPERATIVA DI PRONTO SOCCORSO.PRONTO SOCCORSO.
PIANO DELLE AZIONICause Radice Azioni di
MiglioramentoLivelli di
Raccomandazione
(individuali, team, direzione,organizzazione)
Chi TempiRealiz.
Evidenza di Completezza
Rivedere protocollo tra Punto Pps di Copparo con Ps S.Anna per indici di gravità.
Rivedere Protocollo
Direzione PS Az UslDirezione PS Az OspResp. 118
Resp. U.O. e M.O. PS
entro fine 2008
Protocollo Aggiornato
Inadegutazza supporto strumentale PPS di Copparo.
Necessità di correggere acidosi metabolica.
Percorso di formazione su equilibrio acido basePercorso di valutazioneclinical competence personale di PSPercorso Rotazione su altre sedi dei medici
Direzione PS Az Usl
Dr. Cantelli/MazzoliDr. Zanotti/JannottiMarzola/Mazzoli
entro fine 2008
FormazioneProgetto di Rotazione Medici e Infermeri
Mancata rotazione Personale Punto Copparo su altri Ps per incremento competenze.
R.C.A. R.C.A. IPOTESI DI RITARDO DIAGNOSTICO DI SHOCK SETTICOIPOTESI DI RITARDO DIAGNOSTICO DI SHOCK SETTICO
R.C.AR.C.A. . MANCATA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTOMANCATA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Cause Radice Azioni di Miglioramento
Livelli di Raccomandazione(individuali, team,
direzione,organizzazione) Chi
TempiRealiz.
Evidenza di Completezza
ECG non refertato e non visto
Inversione delle periferiche ECG
Fattori fuorvianti suggestivi di gastropatia
Sottovalutazione del quadro "migliorato" del pazienteMancata esecuzione test per enzimi cardiaci
Invio inappropriato in PPI a Copparo Incontro con la Direzione Sanitaria Aziendale
Direttore PSDirettore Rischio Clinico entro il 30/06/09
evidenza incontro con la Direzione Sanitaria
PIANO DELLE AZIONI
ECG deve sempre comparire refertato nel verbale del PSIn default esame obiettivo ed ECG sì/noIndicazione puntuali sull'eseuzioni ECG sia da un punto di vista medico che infermieristico
Revisione di casi clinci di dolore toracico Referente Qualità U.O.
Referenti Qualità di U.O.Sig.ra Brazioli Simonetta
Direttore di U.O. Entro il 31/12/2009 Audit completati
Direzione U.O.
Referenti Qualità di U.O.Sig.ra Brazioli Simonetta
Direttore di U.O.
Entro il 31/12/09
Valutazione fattibilitàaccorgimenti informatici
Discussione in team del protocollo esistente dolore toracico
PIANO DELLE AZIONICause Radice Azioni di
MiglioramentoLivelli di
Raccomandazione
(individuali, team, direzione,organizzazione)
Chi TempiRealiz.
Evidenza di Completezza
Mancato approfondimento diagnostico
Attivazione gruppo Aziendale di valutazionedei comportamenti attuali dei Medici di PS rispetto a sintomatologia per elaborazione linea guida specifica
Direzione di PS Direzione PsNeurologoRadiologo
entro fine 2008
Linea Guida Specifica
Mancata applicazione di linee guida per paziente con riferito stato confusionale associato a cefalea persistente e cervicalgiaMancata osservazione e trattamento post consulenza del quadro neurologioInadeguata attribuzione codice triage nel secondo ingresso
Incontro con il team infermieristico sulla funzione Triage e criticità emerseDefinizione Procedura Triage Aziendale
Coordinatore Ps Direzione di Ps
Refernte Qualità Area Comparto Dipartimento
entro fine 2008
Incontro con Team
Non rilevati parametri infermiere di triage
R.C.A. R.C.A. MANCATA DIAGNOSI DI EMORAGGIA SUB ARACNOIDEAMANCATA DIAGNOSI DI EMORAGGIA SUB ARACNOIDEA
R.C.A. R.C.A. MANCATA TEMPESTIVITÀ PRESA IN CARICO MANCATA TEMPESTIVITÀ PRESA IN CARICO
CHIRURGICA IN DOLORI ADDOMINALICHIRURGICA IN DOLORI ADDOMINALIPIANO DELLE AZIONI
Cause Radice Azioni di Miglioramento
Livelli di Raccomandazio
ne(individuali,
team, direzione,organizzazione)
Chi TempiRealiz.
Evidenza di Completezza
Orario indagine diagnostica non definita
Già risolto dalla nuovaprocedura informatica diRadiologia
Già fatto
Manca documentazione assistenza infermieristica durante l'attesa in stanza barelle di Pronto Soccorso
Scheda infermieristica diosservazione
Ufficio Qualità Referente Rischio Area Comparto
Entro termine2008
Chiusura azione di miglioramento
Manca orario nel referto del consulente Urologo in Ps
Gruppo analisi qualità
documentazione di Pronto Soccorso Gruppo lavoro per
valutazione
Unità Operativa di Ps
Direttore U.O. Pronto Soccorso
Entro termine2008
Manca evidenza documentale relativa alla rivalutazione sintomatologia in Ps
Medicina Legale
ANALISI FMEA / FMECAANALISI FMEA / FMECA
SERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALESERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALE
PRESA IN CARICO SERVIZIOPRESA IN CARICO SERVIZIOATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ
SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALESERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE
Raccolta telefonata di emergenza territoriale Autista 118
Attivazione dell'équipe di soccorso Autista 118
Passaggio consegne al personale che rimane in PS Medico/Infermiere
Comunicazione partenza mezzo di soccorso Autista 118
POSSIBILITÀ DI ERRORE Errore identificazione luogo di destinazione
Errore identificazione codice emergenza
Errore composizione equipaggio
Ritardo composizione equipaggio
Errore nella comunicazione delle informazioni
Errore nella definizione delle priorità
Ritardo nella partenza per l'ET
Coordinamento tra operatori Team Manager
Individuazione del luogo di soccorso Equipaggio
Messa in sicurezza mezzo/equip. Autista 118
Viaggio verso il luogo di soccorso in sicurezza Autista 118
Comunicazione sul posto Autista 118
VIAGGIO VERSO IL TARGETVIAGGIO VERSO IL TARGETATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ
SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALESERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE
POSSIBILITÀ DI ERRORE Errore comunicazione su luogo e codice
Mancato coordinamento tra operatori
Errore individuazione del luogo
Non si mette in sicurezza equipaggio
Mancato arrivo sul luogo di soccorso
Mancata comunicazione sul posto
Valutazione scena ambiente équipe
Valutazione risorse a disposizione Team Manager
Valutazione clinica e triage Team Manager
Valutazione risorse agiuntive sanitarie e non Team Manager
Trattamento paziente/i équipe
Stabilizzazione pre trasporto équipe
GESTIONE EVENTOGESTIONE EVENTOATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ
SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALESERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE
POSSIBILITÀ DI ERROREInadeguata valutazione scena
Inadeguata valutazione sicurezza
Inadeguata valutazione situazione
Mancato trasporto da parte equipaggio sul luogo delle risorse necessarie
Inadeguata valutazione risorse necessarie esterne
Errore di valutazione clinica
Errore di triage
Inadeguata valutazione risorse aggiuntive
Inadeguato trattamento
Mancata stabilizzazione
Trasporto dalla scena al mezzo équipe
Trasbordo sul mezzo Autista 118
Valutazione sanitaria secondaria Medico/Infermiere
Messa in sicurezza paziente équipe
Messa in sicurezza equipaggio Autista 118
Attribuzione codice di rientro Medico/Infermiere
PARTENZA DAL TARGETPARTENZA DAL TARGETATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ
SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALESERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE
POSSIBILITÀ DI ERROREInadeguata valutazione delle modalità di trasporto
Malfunzionamento ausili per il trasporto
Mancato aggancio ausili per il trasporto
Inadeguta valutazione clinica
Mancata messa in sicurezza del paziente
Mancata messa in sicurezza dell'equipaggio
Sottostima del codice di rientro
Inadeguata valutazione destinazione
Inadeguata comunicazione con la sede di destinazione
Mancata comunicazione partenza dal posto
Raggiungere luogo destinazione Autista 118
Comunicazione Arrivo in PS Autista 118
Consegna paziente effetti personali équipe
Cosegna documentazione clinica Medico/Infermiere
Compilazione foglio 118 èquipe
Ripristino mezzo Autista 118/Infermiere
CONCLUSIONE SERVIZIOCONCLUSIONE SERVIZIOATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ
SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALESERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE
POSSIBILITÀ DI ERRORERitardo di arrivo sul luogo di destinazione
Mancata comunicazione arrivo in ps
Smarrimento o mancata consegna effetti personale
Smarrimento o mancata consegna documentazione clinica
Mancata continuità assistenziale e terapeutica
Mancanza ausili per ripristino mezzo
Mancata comunicazione mezzo operativo
PUNTEGGIO CLASSE DI GRAVITÀ PROBABILITÀ DELL’EVENTO SCALA DI RILEVABILITÀ
1 Nessun DannoEstremamente Improbabile, non
accade quasi maiQuasi certamente può essere
individuato e corretto
2 Evento MinoreBassa Probabilità, accade
pochissime volteAlta possibilità di essere
individuato e corretto
3 Evento di Moderata Gravità
Moderata Probabilità, accade occasionalmente
Moderata possibilità di essere individuato e corretto
4 Evento MaggioreAlta Probabilità, accade
ripetutamenteBassa possibilità di essere
individuato e corretto
5 Evento Catastrofico
Altissima Probabilità, è quasi inevitabile
Remota possibilità di essere individuato e corretto
SCALE PER IL CALCOLO I.P.R. SCALE PER IL CALCOLO I.P.R. (Indice Priorità del Rischio)(Indice Priorità del Rischio)
IPR "Emergenza Territoriale"
1976019950
21736
22533
25740
24336
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000 22000 24000 26000 28000
1.011.021.031.041.051.061.072.012.022.032.042.052.063.013.023.033.033.043.053.063.073.083.094.014.024.034.044.054.064.074.084.094.105.015.025.035.045.055.065.07
5.07
5.06
5.05
5.04
5.03
5.02
5.01
4.10
4.09
4.08
4.07
4.06
4.05
4.04
4.03
4.02
4.01
3.09
3.08
3.07
3.06
3.05
3.04
3.03
3.03
3.02
3.01
2.06
2.05
2.04
2.03
2.02
I.P.R. EMERGENZA TERRITORIALEI.P.R. EMERGENZA TERRITORIALE
Fase ProcessoAttività o procedure
Modalità di errore
Presa in carico SETAttivazione dell'équipe di
soccorsoRitardo composizione equipaggio
all'attivazione E.T.
Partenza dal Target Scelta destinazione di
rientro Inadeguata valutazione destinazione di rientro
Gestione evento Valutazione risorse a
disposizioneMancato trasporto da parte equipaggio
sul luogo delle risorse necessarie
Gestione evento Valutazione scena
ambiente Inadeguata valutazione sicurezza
Viaggio verso targetMessa in sicurezza
mezzo/equip.Non si mette in sicurezza equipaggio nel
viaggio verso il target
Viaggio verso targetIndividuazione del luogo di
soccorsoErrore individuazione del luogo nel viaggio
verso il target
ERRORI CON ELEVATO I.P.R. ERRORI CON ELEVATO I.P.R. EMERGENZA TERRITORIALEEMERGENZA TERRITORIALE
PIANO AZIONI CORRETTIVE E PIANO AZIONI CORRETTIVE E MIGLIORATIVEMIGLIORATIVE
Modalità di errore
Misure di Controllo Esistenti
Migliorare le barriere con:
Responsabile Azione
Entro il 31/12/2009
Ritardo composizione equipaggio all'attivazione E.T.
E' comunicato alla centrale operativa chi esceAttivazione stati Non si può modificare la composizione dell'equipaggio durante il turnoOrganizzazione diversificata nel ruolo dell'appartenente all'èquipe Indicazione a rimanere in divisa per uscire
Allarme Acustico per attivazione equipaggio con una sperimentazione al DeltaValutare estensione radio attivazione equipaggio con MicheliniDefinizione reportistica su tempo allertamento/uscita
Enrico MazzoliCarli ClaudioDott. Zanotti
Inadeguta valutazione destinazione di rientroCriteri di centralizzazione su vari PCAEffettuazione periodica Audit Evento in FAD su PCA "IMA" e su "Trauma" Enrico Mazzoli
Mancato trasporto da parte equipaggio sul luogo delle risorse necessarie
Definire una istruzione operativa su chi fa che cosaReminder su chi prende che cosa "time out"
Brazioli Simonetta
Inadeguata valutazione sicurezza all'atto della gestione dell'evento
Corso di formazione di qualificazione per Autisti Soccoritori
Formazione sul tema della valutazione intervento sulla scena. Attivazione Manuale Autista su Gestione della ScenaIntervento di formazione sul campo comportamento in strada o con FAD
Fuschini GianLucaCarli Claudio
Non si mette in sicurezza equipaggio nel viaggio verso il target Cinture di sicurezza
Codice della stradaCheck List di controllo del mezzo
Segnalatori acustici cinture di sicurezza Check list controllo attrezzature elettromedicali e presidiDefinizione piano preventivo e periodico controllo attrezzature elettromedicali/biomedicali e degli ausili presenti sul mezzo di soccorso
Enrico MazzoliGrandi Stefania
Carli Claudio
Errore individuazione del luogo nel viaggio verso il target Controllo via radio e satellitare
PIANO AZIONI CORRETTIVE E MIGLIORATIVE
ELEMENTI DEL GOVERNO ELEMENTI DEL GOVERNO CLINICOCLINICO