Medicinsko nepojasnjena stanja (MNS) v vsakdanjiku ... fileOtrokove izkušnje ... Vloga in vedenje...
Transcript of Medicinsko nepojasnjena stanja (MNS) v vsakdanjiku ... fileOtrokove izkušnje ... Vloga in vedenje...
Medicinsko nepojasnjena stanja
(MNS) v vsakdanjiku zdravnika
družinske medicine
Doc. dr. Vojislav Ivetić, dr. med.
SAVA MED d.o.o. – Sp. Duplek
Katedra za družinsko medicino – MF Maribor
25. Januar 2019, Hotel Draš – Maribor
A. Definicija MNS
Medicinsko nepojasnjena stanja (MNS) so telesni simptomi, ki trajajo več tednov in za katere po ustreznih medicinskih preiskavah in pregledih kliničnih specialistov, ne razkrijemo stanj ki bi zadostno razložila le-te!
MNS je vedno delovna hipoteza, ki predpostavlja da je vsaka telesna ali duševna motnja že pravilno diagnosticirana in zdravljena, ampak brez razrešitve simptomov !
Vsaka sprememba v simptomih je razlog za sum v delovno hipotezo MNS !
A. Definicija MNS
MNS tudi, pri določenih bolnikih z
telesnimi simptomi, ki imajo znane telesne
ali duševne bolezni, simptomi pa so
močnejši (bolj izraženi) kot bi pričakovali
glede na klin. sliko !
MNS je široka kontinuiteta težav od
samoomejujočih simptomov, ponavljajočih
simptomov do trajnih simptomov in
motenj !
B. VZROKI MNS
Biopsihosocialni model (George Engel 1977) ◦ Osnova primarno zdravstvenega pristopa
◦ ZDM se odziva na biološko, psihološko in socialno dimenzijo bolnikov težav !
Pri MNS nimamo jasne razlage za vzrok simptomov !
Vseeno, dejavnike ki so pomembni za MNS (nagnjenost, sprožilci, ohranjevalci), lahko povežemo v biopsihosocialni model
Koristni pri boljšem razumevanju in pravilnem pristopu bolnikov z MNS !
Nagnjenost
Genetika
Kronične zdravstvene težave
Resna otroška bolezen
Trenutni življenjski stres
Psihološka travma
Otrokove izkušnje
Telesna, seksualna ali čustvena zloraba v otroštvu
Neustrezna starševska navezanost
Depresija
Anksiozne motnje
Posttravmatski stres
Ostale psihiatrične motnje
Osebnostne lasnosti (aleksitimija –neprepoznavanje čustev pri sebi ali drugih, nevrocitizem – čustvena nestabilnost)
Izkušnja bolezni v
družini
Bolezenski vzorec
vedenja v družini
Zanemarjanje
samopomoči pri
osebnih potrebah
Kulturološka
prepričanja in
pričakovanja
Lastnosti
zdravstvenega sistema
BIOLOŠKI DEJAVNIKI PSIHOLOŠKI DEJAVNIKI SOCIALNI DEJAVNIKI
Sprožilci
Infektivne bolezni
Travma / nesreča
Operativni poseg
Izgorelost
(preobremenitev s
stresom)
Depresija
Anksiozne motnje
Ostale psihiatrične
motnje
Skorajšnji življenjski
dogodki povezani s
travmo iz preteklosti
Trajajoči kontakt s
pomembnim
zlorabnežom
Negativni življenjski
dogodki (izguba
voljene osebe, izguba
službe, itd. )
Težki življenjski pogoji
Obremenitve v službi
Omejeni socialni stiki
v službi
Medijski „spin“ glede
zdravstvenih tem /
zaskrbljenost
BIOLOŠKI DEJAVNIKI PSIHOLOŠKI DEJAVNIKI SOCIALNI DEJAVNIKI
Ohranjevalci
Zmanjšana možnost
telesne vadbe
Zmanjšana
zmogljivost in
odpornost
Zvišana občutljivost
in zaznavanje
(senzibilizacija,
hipervigilnost –
zvišana senzorična
občutljivost )
Nezmožnost sprememb
glede trenutne
zaskrbljenosti in
tesnobe
Depresija
Disfunkcionalno
bolezensko vedenje
Nizka samopodoba
Katastrofične misli
Vloga in vedenje
zdravnika
Primanjkljaj socialnih
stikov
„Dobiček“ iz bolezni
Naučeno vedenje
Družinska dinamika
BIOLOŠKI DEJAVNIKI PSIHOLOŠKI DEJAVNIKI SOCIALNI DEJAVNIKI
Raziskovanje simptomov
Fokus na simptome ◦ „Kateri specifičen simptom Vam trenutno nagaja ?
(lokacija, trajanje, moč, vzorec, spremljajoči simptom, uporaba zdravil,..)
Ideje ◦ „Katere so vaše lastne ideje in misli glede tega
simptoma?“ (vzrok in vztrajanje simptoma, dejavniki ki vplivajo na simptom, bolnikov lastni vpliv na simptom, kateri aspekt lastnega življenja po bolniku je lahko povezan s simptomi,..)
Zaskrbljenost ◦ „Ali Vas kaj posebno skrbi glede tega simptoma? „
(tesnoba ali panika na kaj konkretno, negotovost, depresivno počutje, obup,..)
Raziskovanje simptomov
Učinki ◦ „Kakšne učinke ta simptom ima na Vas ? „
(bolniški stalež, izogibanje telesni dejavnosti, ignoriranje simptoma, druga vedenja ki ovirajo izboljšanje stanja itp.)
Reakcija drugih ◦ „Kako drugi ljudje reagirajo na vaše simptome?
(partnerski odnos, prijateljski odnos, služba,… )
Pričakovanja ◦ „Kaj pričakujete da se bo z vašimi simptomi
zgodilo v prihodnosti? Kaj pričakujete od trenutnega zdravljenja vaših simptomov? „
Raziskovanje potencialnih
psihosocialnih dodatnih dejavnikov V 95 % bolniki z MNS ponudijo namig glede
skritih psihosocialnih dejavnikov !
Pomembno da ne ignoriramo teh namigov in da poglobimo temo s postavljanjem odprtih vprašanj („Kaj ste mislili z ,… ? „)
Trenutni življenjski stres ◦ „Ali ste trenutno v stresu ? Ali ste imeli večji stres
tik pred začetkom vaših simptomov ? „
Omejena skrb zase ◦ „Ali veliko skrbite za druge in ob tem imate
težave da bi sebe dali na seznam ljudje za katere skrbite ? „
Raziskovanje potencialnih psihosocialnih
dodatnih dejavnikov Otrokove izkušnje ◦ „Ali ste kot otrok bili pod stresom? Ali bi se
počutili žalostno ali jezno, če bi otrok za koga skrbite odraščal tako kot vi ? Ali še imate stik z nekom, ki vas je zlorabljal kot otroka ? „
Izgorelost ◦ „Kaj trenutno vse delate v službi in izven nje ? Ali
imate radi vaše delo ? Kakšen delovni urnik imate ? Ali nesete delo s seboj domov ?“
Težave v odnosih ◦ „Ali se soočate s težavami v odnosih z ljudmi ki
so Vam pomembni ? „
Identifikacija sočasnih psihiatričnih
motenj Bolniki ki imajo: ◦ Anksiozno motnjo (F.41.9)
◦ Depresijo (F32., F41.2)
◦ Posttravmatsko stresno motnjo (F43.1)
lahko pridejo zaradi le telesnih simptomov (slabost, palpitacije, omotica, stiskanje v prsih, itd. ) !
Neprepoznane sočasne psihiatrične motnje so dejavnik povezan z MUS (nagnjenost, sprožilec) !
V primeru prisotnosti psihiatričnih motenj, PRVO zdravimo le-to, v skladu s smernicami !
Po ustreznem zdravljenju psihiatričnih motenj, treba ponovno premisliti glede MNS, na podlagi še prisotnih simptomov !
Evaluacija
Na podlagi raziskovanja simptomov
(identifikacija dejavnikov za nagnjenost,
sprožilcev in ohranjevalcev) ZDM lahko
dela evaluacijo resnosti MNS (blagi ,
zmerni, močni )
Močni MNS (število simptomov, dolžina
trajanja, število zajetih organskih sistemov,
število obiskov v ambulanti, število
opravljenih preiskav,… )
C. OBRAVNAVA MNS
Pomembnost odnosa zdravnik – bolnik ◦ ZDM razume bolnikove simptome resno, kaže
empatijo in interes za bolnikove življenjske okoliščine ter probleme ki so povezani z MNS.
◦ Dokazano boljša obravnava MNS pri dolgotrajnem in toplem odnosu zdravnik - bolnik
Pomembnost komunikacije v odnosu zdravnik – bolnik ◦ Bolniki iščejo razumevanje za njihove simptome !
◦ ZDM strukturirano raziskuje simptome in biopsihosocialno ozadje, je pozoren na bolnikove namige, poskrbi za povzetek obravnave in konkretno razlaga glede pričakovanih rezultatov biomedicinskih raziskav !
C. OBRAVNAVA MNS
Pomembnost ustrezne razlage ◦ Prilagojeno bolnikovem jeziku in kulturološkem
modelu
◦ „Bolniki imajo korist od razlage ki ima smisla, odklanja vsaki občutek krivde od bolnika in mu daje idejo kako pristopiti takšnim simptomom“ (C. Burton 2015)
◦ Razlaga ki je produkt skupnega (ZDM – bolnik) soustvarjanja je najbolj sprejeta
◦ Model razlage, ki govori o biološki povezavi med težavami – čustvi – simptomi
◦ Npr. „ Ko je človek v velikem ali vztrajnem stresu, ta stres lahko vodi do telesnih simptomov, enako kot napetost pelje do glavobola, strah povzroči neprijeten občutek v trebuhu ali pa sramežljivost naredi rdečico obraza ! „
C. OBRAVNAVA MNS
Primeri ustrezne razlage za vsakdanjo uporabo:
◦ Model Obremenitev – zmogljivost (Štirje dejavniki: podpora, stres, moč in občutljivost, neravnovesje pelje v težavo ! )
◦ Stres model (izgorelost korelira s slabostjo, bolečino in somatoformno motnjo)
◦ Model somato-senzorno stopnjevanja (fokusirana pozornost na telesno, vodi do stopnjevanja simptom, npr. srbenje ! )
◦ Nevrobiološki model (kompleksna interakcija avtonomnega živčnega sistema, sistema hipofiza – hipotalamus in imunega sistema)
◦ Model začaranih krogov (vzdrževanje simptomov, ne glede na vzrok)
◦ Senzibilizacija (predhodne in ponavljajoče stimulacije vodijo CŽS da je bolj občutljiv v sprejemanju npr. bolečine)
◦ Kulturološke razlike v razumevanju (npr. „Spet me živci dajajo“ , kako kdo razume pojem „živci“ )
C: OBRAVNAVA MNS
Obravnava simptomov
◦ Veliko MNS se izboljša brez specifičnega
zdravljenja (le malo gre v kronično težavo in
trajno okvaro)
◦ Po več tednih lahko zdravila usmerjena v
simptom ! (npr. analgetik za bolečino, beta
bloker za tahikardijo, pravilno predpisan
anksiolitik za tesnobo – paniko, itd. )
◦ Vedno razmišljati „Cost – benifit“
C. OBRAVNAVA SIMPTOMOV
Skrb zase – samopomoč
◦ Strategije samopomoči
◦ Ohrabriti bolnika da se kljub simptomov,
poskusi čim prej vrniti v svoje redne delovne
aktivnosti
◦ Strukturiranje aktivnosti in telesnih vaj,
ureditev pravilnega vzorca spanja, zdravo
prehranjevanje, načrtovanje prijetnih
aktivnosti (hobiji, socialne aktivnosti, šport,)
C. OBRAVNAVANA SIMPTOMOV
Stopenjski pristop
◦ Blagi MNS Bolnik naredi listo prejšnjih in sedanjih stresov v življenju, skupni načrt
glede zmanjševanja enega ali več
Priporočeno 2-5h časa zase (za osebne užitke in zadovoljstva) vsaj 1x / teden !
Priporočati tehnike relaksacije in tehnike čuječnosti – meditacije
◦ Zmerni MNS Vključiti psihologa / psihiatra
◦ Močni MNS Interdisciplinarni pristop, sodelovanje primarni – sekundarni – terciarni
nivo
Stopenjski pristop – smernice imajo:
◦ Danska
◦ Nemčija
◦ Anglija
◦ Nizozemska (smernice za družinskega zdravnika in multidisciplinarne smernice ! )
UPORABNI PRIPOMOČEK –
PREPOZNAVANJE MNS „Kako bi se počutili, če bi otrok za
koga skrbite, odraščal tako kot vi ?
◦ Srečen
◦ Nevtralno
◦ Žalosten ali jezen
◦ Zelo žalosten ali zelo jezen „
Eno preprosto vprašanje po navadi razkrije številna vprašanja glede biopsihosocilanih dejavnikov in MNS,... (Prof Clarke, ZDA)
PRIPOROČILA - ZAKLJUČEK
Vsak zdravnik družinske medicine se je že srečal z bolnikom ki toži za MNS !
Strokovna klinična obravnava, ustrezna veščina komunikacije in izgradnja terapevtskega odnosa zdravnik – bolnik je nujna pri kvalitetni obravnavi bolnika z MNS !
Nujno je sodelovanje med bolnikom in različnimi zdravstvenimi strokovnjaki (ZDM, psihiater, psiholog)
Zdravniki družinske medicine (ZDM), glede ustrezne obravnave bolnika z MNS, imajo centralno vlogo v zdravstvenem sistemu !
Hvala za pozornost !
Lep pozdrav iz male primestne ambulante
in podjetja SAVA MED d.o.o., Sp. Duplek