MEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGRE

Dra. Claudia Mena R1 GO

Objetivos

Conocer las alternativas a las transfusiones sanguineas.

Analizar las estrategias para disminuir el uso de sangre alogénica en el paciente quirúrgico.

“ACTUALMENTE, LA MANERA MAS EFECTIVA DE MEJORAR LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL, ES EL USO PRUDENTE DE LOS HEMOCOMPONENTES Y EL USO DE LAS ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSION ALOGENICA”.

OMS – Seguridad de la Transfusión Sanguínea WHO/BLS/98.2 “Desarrollando una Política Nacional y Guías para el Uso Clínico de la Sangre”

Es un bien escasoNo esta exenta de riesgos:Transmisión de enfermedades virales y zoonosisRiesgos inmunológicos agudosInmunomodulaciónEnvejecimiento de la sangre transfudida

Sobre Las transfusiones

INICIATIVA MUNDIAL PARA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL

Ginebra marzo, 1989.

1. Donantes más seguros

2. Sangre más segura para transfusión

3. Menos transfusiones

Puntos para recordar cuando se atienden a Puntos para recordar cuando se atienden a pacientes que rechazan transfusión:pacientes que rechazan transfusión:

o La transfusión no siempre es necesaria.La transfusión no siempre es necesaria.o La transfusión lleva a riesgos y a beneficios.La transfusión lleva a riesgos y a beneficios.o Tratar entender al paciente y tener una buena relación.Tratar entender al paciente y tener una buena relación.o Acceso a recursos adecuados y disponibles.Acceso a recursos adecuados y disponibles.o Limitar extracciones de sangre y considerar alternativas a Limitar extracciones de sangre y considerar alternativas a

productos sanguíneos.productos sanguíneos.o Analizar las posibilidades de tratamiento y decidir juntos las Analizar las posibilidades de tratamiento y decidir juntos las

acciones a tomar. acciones a tomar. o Garantizar la confidencialidadGarantizar la confidencialidado Documentación cuidadosaDocumentación cuidadosao Realizar planes de contingencia en el transcurso del Realizar planes de contingencia en el transcurso del

tratamiento. tratamiento.

El manejo sin sangre no es una conducta simple, requiere la consideración de varios factores:

a) condiciones clínicas del pacienteb) preocupación del paciente por su salud.c) enfermedades concomitantesd) necesidad de cirugíae) estimación de hemorragia en la cirugía

RAZONES: Compromiso para dar el mejor cuidado médico

posible. Deseo de situarse a la vanguardia. “PRIMUM NON NOCERE”.  "lo primero es no hacer daño".

VENTAJAS: Diagnósticos precisos Tratamientos específicos Optimización (costo-beneficio) Menos transfusiones Integración de grupos multidisciplinarios

Concepto tradicional:“los productos sanguineos son una intervención

terapeútica efectiva”

Nuevo Concepto:“la transfusión sanguínea es un resultado

indeseable”

Dr. Areyh Shander Jefe Departamento de

AnestesiologiaEnglewood Hospital, NJ.USA

Impacto de las Transfusionesrelacionados con los siguientes resultados

Asociado con el número total y la antiguedad de las unidades transfundidas.

Uso prolongado de un ventilator en un postoperatorio.

Permanencia hospitalaria prolongada Aumento de la morbilidad postoperatoria

aumentada por un factor de 1.4 en pacientes transfundidos.

Complicaciones incluyendo infección de heridas y neumonia

Temprana recaída del cancer, función orgánica disminuída

Lenta curación de las heridas

TOLERANCIA A LA ANEMIA

- - La anemia es muy individual y La anemia es muy individual y llega a ser más compleja por la llega a ser más compleja por la comorbilidad del paciente.comorbilidad del paciente.

- La anemia es bien tolerada en - La anemia es bien tolerada en presencia de presencia de NORMOVOLEMIANORMOVOLEMIA

John A. Ulatowski, M.D. Ph.D. , M.B.A.

Associate Profesor, Anesthesiology, Neurology & Neurosurgery

Hopkins Hospital

“LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DESPUES DE LA CIRUGIA ES SIGNIFICATIVAMENTE ASOCIADA CON LA PRESENCIA DE ANEMIA PREOPERATORIA; TRATANDO LA ANEMIA, PODEMOS MEJORAR LA EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE”

Dr. Richard MelsethBanner Good Samaritan Medical

CenterArizona, USA.

Indicaciones de transfusión de hematíes en pacientes con enfermedad cardiovascular

La tolerancia a la anemia en pacientes con enfermedad cardiaca está reducida y la transfusión puede estar indicada después de pequeñas pérdidas sanguíneas.

Significada mortalidad postoperatoria está descrita con Hb < 8 g/dl y elevada morbilidad con Hb < 9 g/dL.

En ancianos con presencia de comorbilidad cardiovascular, una Hb entre 8-10 g/dL debería ser mantenida.

Lancet 1996; 348: 1055 – 60.

N Engl J Med 1999; 340: 409-

ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSION SANGUINEA

PILARES

EVITAR TRANSFUSION

TOLERANCIA A LA ANEMIA

OPTIMIZAR MASA HEMATIES

MINIMIZAR PERDIDAS SANGRE

Historia clínica meticulosa, examen físico (estado cardiopulmonar), exámenes de laboratorio necesarios.

Identificar combinaciones estrategicas apropiadas para prevenir y tratar anemia y/o hemorragia

Optimizar Hb preoperatoria Evitar coagulopatias farmacológicas Control de anticoagulación Flebotomias diagnósticas restringidas

VALORACION PREOPERATORIA Y PLANIFICACION

Anestesia UTI

Farmacia COORDINACIONEnfermería

Cirugía Medicina

MEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGREMEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGRE

MEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGRE

Alternativas Técnicas (Médicas y Quirúrgicas)

Planificación preoperatoria Cirugía inmediata Hemostasia quirúrgica meticulosa Oclusión mecánica de los vasos sangrantes Embolización arterial

MEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGREMEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGRE

Alternativas Técnicas (Médicas y Quirúrgicas) Hipotensión controlada y Anestesia Hipotermia controlada Restauración inmediata de la normotermia Aceptación de niveles menores de hemoglobina Reducción del riesgo de hemorragia

““Ni la Sangre, ni sus componentes sustituyen una Ni la Sangre, ni sus componentes sustituyen una buena técnica quirúrgica”buena técnica quirúrgica”

ANEMIA Y CIRUGIA

•La presencia de anemia no es en si un diagnóstico, tratar la causa , mejorará la condición del px que requiere cirugía.

•Las repuestas compensatorias a la anemia que normalmente preservan el suministro de oxígeno a los tejidos pueden no ser suficientes para mentener la oxigenación durante la cirugía.

•Tamizaje de la anemia debe entonces ser un componente clave en el manejo preoperatorio de los px de cirugía electiva.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL USO DE SANGRE ALOGENICA EN PACIENTES QUIRURGICOS

PREOPERATORIA

Identificacion y corrección de la anemia.(eritropoyetina, hierro oral o IV, folato)

Evitar drogas que interfieran en la hemostasia (ej. Anticoagulantes, drogas con actividad antiplaquetaria, aspirina, clopridogel, etc)

Optimizar el estado cardiopulmonar

Donación autóloga preoperatoria.

Restricción de la pérdida iatrogénica de sangre

INTRA-OPERATORIA Buena técnica quirúrgica y anestésica (anestesia

hipotensiva, cauterización, monitoreo de la coagulación, cirugía meticulosa)

Evitar la hipotermia

Hemodilución normovolémica aguda

Uso de agentes hemostáticos

Tolerancia a Hb/Hctos bajos y evitar la transfusión automática por números

POST-OPERATORIA Implementación de guías locales para el uso

de sangre, basada en guías nacionales, con educación, auditoría y retroalimentación al equipo clínico.

Minimizar el volumen de muestras de sangre colectadas para examenes de laboratorio.

Eritropoyetina Hierro oral o IV Toleracia a Hb/Hctos bajos Monitoreo de la coagulación (reexploración

quirúrgica apropiada y temprana)

AUTOTRANSFUSION La Medicina sin transfusión de sangre

mejora el pronóstico de los pacientes evitando los riesgos de la sangre alogénica, se inserta en el campo de medicina costo efectivo y nos enseña a respetar los derechos de las personas.

TRANSFUSION DE SANGRE AUTOLOGA

Es la colección y reinfusión del px con su propia sangre o componentes sanguíneos, osea que el donante de sangre es el mismo receptor de la transfusión.

Ventajas de la transfusión autóloga 1. No se producen anticuerpos irregulares.2. Se puede asegurar la sangre compatible para

portadores de anticuerpos irregulares.3. No se provocan los efectos secundarios causados por la

inmunidad alogénica (leves-graves).4. No se transmiten enfermedades infecciosas virícas que

puedan ocurrir en caso de transfusión alogénica.5. No hay transmisión de agentes patogénicos

desconocidos como en caso de transfusión alógenica.6. No se provoca enfermedad de injertos-contra-huésped

adquirida por transfusiones (GVHD adquirida por transfusiones).

7. No se provoca lesión Pulmonar Aguda Relacionada con transfusión (TRALI)

Desventajas de la transfusión autóloga

1. Puede provocar el reflejo vasovagal (VVR) 2. reacción negativa de la estabilidad

hemodinámica en cardiopatas3. infección bacteriana y proliferación de

mismas al depositar sangre y durante la conservación de sangre

4. cantidad depositada de sangre para transfusión es limitada.

5. Para instituciones médicas que ejecutan la transfusión, se requieren más mano de obra y mayor tecnología que en transfusión alógenica, para toma, conservación y control de la sangre.

Selección de pacientes:

No todo paciente es adecuado para AT.

Consulta con Hematología Edad y peso Enfermedades Nivel de Hemoglobina (Hb

mayor a 14 g/dL). Necesidades anticipadas:

pacientes con expectativa razonable de necesitar transfusión.

AUTOTRANSFUSIONIndicaciones:

AT predepósito: Pacientes relativamente sanos en donde el riesgo de perder 500 – 1000 cc. de sangre es mayor del 5-10%, son buenos candidatos.

HNA: pacientes adultos con hematocrito mayor de 42% o Hb mayor a 13,5 g/dL, en quienes se espera que van a sangrar más de 1000 cc.

Guía Práctica

1. Para evitar o minimizar las transfusiones alogénicas comenzar con la identificación de cirugías que tienen expectativa de gran pérdida sanguínea. (Comités de MTIH).

2. Utilizar la técnica de Hemodilución Normovolémica Aguda.

3. La pérdida sanguínea debería ser compensada con la infusión de soluciones cristaloides y/o coloides. Htc de 18 % en pacientes sanos o Htc de 24% en pacientes con riesgo cardiaco.

HEMODILUCION NORMOVOLEMICA AGUDA

La HEMODILUCION es la BASE para todaslas alternativas a la Transfusión

Sanguínea... Activa, Pasiva, Añadida, Extrema

 estudio prospectivo-demostrativo con un total de 50

A dichos pacientes se les realizó hemodilución normovolémica aguda por autodonación preoperatoria según nomograma para llevar el Hto entre 0,25 y 0,30, según el peso, talla, sexo y Hto. previo, y reponer con dextrán 40 los primeros 1 000 mL extraídos, a razón de 1 por 1, y con solución rínger tamponada hasta 2 000 a razón de 3 por 1.

Todos los pacientes llegaron al inicio del acto operatorio con Hto entre 25 y 30, y transitaron sin descender de 20; al finalizar todos presentaban Hto superior de 30 

TERAPIA PERIQUIRURGICA CON HIERRO IV

El hierro IV para el tto de la anemia postoperatoria permite una El hierro IV para el tto de la anemia postoperatoria permite una reducción de las transfusiones homólogas, acelera la reducción de las transfusiones homólogas, acelera la corrección de la anemia, y reduce la estadía de los pacientes en corrección de la anemia, y reduce la estadía de los pacientes en el hospital.el hospital.

DOSIS y MODO DE ADMINISTRACION: DOSIS y MODO DE ADMINISTRACION: Niños 3 mg/Kg.Niños 3 mg/Kg. Niños mayores y Adultos:Niños mayores y Adultos:

- Peso 30-50 Kg. 100 mg de sucrosa de hierro trivalente Peso 30-50 Kg. 100 mg de sucrosa de hierro trivalente hidróxido, diluída en 100 ml de 0.9% de NaCl, en una hidróxido, diluída en 100 ml de 0.9% de NaCl, en una perfusión de 30 min. Dos o tres veces a la semana.perfusión de 30 min. Dos o tres veces a la semana.

Peso más de 50 Kg. 200mg diluidos en 200 ml, se administra en Peso más de 50 Kg. 200mg diluidos en 200 ml, se administra en 45 a 60 min. Dos o tres veces a la semana.45 a 60 min. Dos o tres veces a la semana.

TERAPIA PERIQUIRURGICA CON HIERRO IV

Con una selección cuidadosa de los pacientes y Con una selección cuidadosa de los pacientes y enfermedades, la terapia con Hierro IV debe ser enfermedades, la terapia con Hierro IV debe ser considerada como una alternativa a la transfusión de considerada como una alternativa a la transfusión de concentrados eritrocitarios.concentrados eritrocitarios.

“ “Muchos Muchos pacientes tienen TIEMPO, muchos pacientes tienen TIEMPO, muchos médicos médicos NONO tienen TIEMPO”. tienen TIEMPO”.

Dr. Gabriel E. Pedraza, MDDr. Gabriel E. Pedraza, MDDirector, Adult Critical Care ServiceDirector, Adult Critical Care Service

Boston Methodist HospitalBoston Methodist Hospital

ERITROPOYETINA EPOHuRUSO CLINICO: Anemia asociada a cáncer Anemia de Enfermedades Crónicas Anemia asociada a infección VIH IRC Anemia del prematuro Síndromes mielodisplásicos Autotransfusión

Dosis, vía de administración, e intervalo de aplicación para cada programa de Dosis, vía de administración, e intervalo de aplicación para cada programa de cirugía electiva aún no fueron definidos.cirugía electiva aún no fueron definidos.

PROTOCOLO:PROTOCOLO:10000 – 12000 UI, sc. 3x/sem.+200mg de Fe IV (ferritina).10000 – 12000 UI, sc. 3x/sem.+200mg de Fe IV (ferritina).Analizar cada 2 sem Hb y Hto.Analizar cada 2 sem Hb y Hto.

Factores limitantes para la aplicación de Técnicas Sin Sangre:

Ignorancia de nuevas técnicas Falta de consenso Falta de interés Subestimación de riesgos

“EL OBSTACULO MAS GRANDE ES EL FACTOR HUMANO”

Dr. Richard K. SpenceDirector Alabama Center of Tranfusion Alternatives,

Birmingham, Alabama, USA.

GRACIAS