PRESENTACIONES ANÓMALAS Dr. Vega

*Los conceptos y nomenclatura es tomada del Schwartz, y el Dr. Insistió que la evaluaría según como viene ahí descrita.

Presentación: Parte del producto que está en relación o contacto con el estrecho superior de la pelvis, y que puede desencadenar la labor de parto. El estrecho superior está limitado en posterior por el promontorio del sacro y anterior por la parte superior de la sínfisis del pubis. La presentación clásica es la cefálica y las anómalas son todas las distintas a esta. Presentaciones Anómalas:

1. Presentación pelviana o pélvica (Nalgas) 2. Situación transversa (Hombros): No es una presentación

porque no puede desencadenar labor de parto3. Anormalidades de deflexión (Frente y Cara): Según la

actitud de la cabeza del producto.4. Presentación compuesta: Cuando involucra un brazo del

producto.

1. Presentación pelviana (Nalgas):Definición: Cuando el polo caudal del feto está en relación directa con el estrecho superior

Según la actitud de los miembros hay dos formas de presentación: a. Pelviana completa (miembros en posición fisiológica-una posición

“normal”) Como buda. Modalidades: pies, rodilla, sentado como indio (lo que se puede palpar).

b. Pelviana incompleta: Modalidad de nalgas. Muslos flexionados sobre el abdomen y piernas extendidas delante del

tronco, con los pies en la cara del producto. La mayor parte del estrecho superior está ocupado por el ovoide fetal.

Cualquier médico espera evitar ambas presentaciones. La frecuencia es baja (3-4% de los partos que se atienden en un centro médico), La mayoría de estas presentaciones son en productos Pretérmino.

¿Cuál de las dos presentaciones (completa o incompleta) es la más sencilla?La completa es de más riesgo y está contraindicado el parto vaginal, debido a que los diámetros del producto hasta más o menos la semana 36 es mayor la cabeza que el abdomen. El peligro es que salga todo el cuerpo y se quede pegada la cabeza y además que atrape el cordón umbilical y se comprima. La compresión del cordón es una emergencia dándonos un tiempo de 3-5 min antes de que el bebé sufra secuelas neurológicas. Da el ejemplo del taxista que dice que hala al

bebé de las piernas y lo saca, pero no dice que el bebé se murió. Debemos correr al hospital y nunca halar el producto.

Incompleta: el ovoide fetal es mucho más amplio una vez que sumados los diámetros bitrocantéricos más el abdominal con los muslos, una vez que esta parte sale el diámetro cervical que acaba de dilatar es suficiente para lograr dejar pasar la cabeza. Obviamente si es un niño con macrocefalia, hidrocefalia u otra cosa atípica esto se complica.En niños de término lo que dilata el cérvix para pasar los muslos es lo suficiente para pasar la cabeza y en productos pretérmino pequeños a veces no se necesita dilatación del cérvix de 10 cm ya que como son más pequeños pasan el canal de parto sin complicaciones.

Incidencia - La presentación de nalgas es más frecuente cuanto más prematuro sea. Los bebes

cambian de posición durante el embarazo, entonces si a una señora le hacen un US en etapas tempranas y el bebé viene en presentación pélvica no quiere decir que vaya a nacer así necesariamente.

- A término la incidencia es de 3 a 4 %, en fetos únicos. - El producto generalmente se vuelve según la gravedad, en los término esto sería la

cabeza (1/3 del cuerpo) mientras que en los niños pretérmino el peso de la cabeza no es tanto mayor aún y por eso pueden encajarse de nalgas.

Etiología: Acordarse que los componentes del embarazo son madre, feto y membranas ovulares. (El Dr. Recomienda hacer este desglose para todo en Ginecología y Obstetricia, más ordenado y gana puntos en el examen)

1. MATERNAS - Multiparidad: Después de

múltiples embarazos el útero se vuelve muy laxo y distendible y nos va a dar la posibilidad de tener un niño en posición pelviana.

- Tumores uterinos: Cuando un producto se acerca al término este rota a posición cefálica, si existen tumores uterinos estos no permiten la rotación adecuada del niño.

- Malformaciones uterinas. - Pelvis estrechas.

2. FETALES- Embarazo multiple: Muy

frecuente que uno de los dos productos este en presentación

pelviana, más frecuente si son más de 2.

- Hidrocefalia.- Prematuridad. ( < 30 sem)- Anencefalia: cabeza no pesa

nada3. MEMBRANAS OVULARES

- Polidramnios: Tiene mucho espacio

- Oligohidramnios: poco líquido no le permite la maniobrabilidad para cambiar su posición

- Placenta previa- Cordón corto

4. UTERINAS- Problema de espacio.- Tono muscular disminuido.

Una presentación pélvica podría significar que hay una complicación de fondo, ya que estas se presentan generalmente en pretérminos. Entonces siempre que tengamos un feto en posición pelviana se deben pensar en los siguientes riesgos:

1. Aumento de la morbilidad perinatal por distocia (parto anormal): Los partos pelvianos son distócicos por definición y son mucho más difíciles que los partos cefálicos.

2. Placenta previa: Esto puede ser la razón del porqué no se acomodó el producto.

3. Anomalías uterinas. 4. Parto operatorio. (Constituye el

15% de las cesáreas)5. Rotura uterina y grandes

desgarros a nivel del canal de parto.

6. Atonia uterina sangrado postparto. Esta puede ser la causa del porqué el producto no

llegó a su posición normal para el parto.

7. Bajo peso al nacer.8. Prolapso de cordón. 9. Anomalías fetales.10. Fetos múltiples.11. Fx de fémur, clavícula, humero:

Lesiones que provocamos nosotros al halar al bebé para sacarlo del vientre materno, pueden haber lesiones muy graves en estos huesos, así como lesiones abdominales importantes, rupturas del cordón umbilical.

12. Elongación del plexo braquial.13. Prematuridad.14. Muerte del producto.

Diagnóstico (Si es que no vemos el pie afuera que ya sería sumamente sencillo diagnosticar la presentación fetal). La presentación puede variar muy rápido siempre y cuando el producto no se haya encajado en el estrecho superior.

Palpación. (segmento voluminoso): mediante maniobras de Leopold uno puede definir cuál es la parte del feto que está en contacto con el estrecho superior. Normalmente cuando empezamos a palpar, debemos sentir sobre la región subrapúbica el peloteo que nos indica que ahí está la cabeza.

Auscultación. (polo alto): generalmente esperamos encontrar la FC fetal en alguno de los flancos. En presentación pelviana esto no es así, se encuentra en los hipocondrios porque el corazón está más alto.

Tacto vaginal. (partes muy blandas): Cuando se hace el tacto vaginal en la presentación cefálica se siente la cabeza, si lo que se siente es algo blando podemos sospechar que la presentación es pelviana, o bien la cara (importante los puntos de referencia)

Ecografía (US): si no se tiene el entrenamiento suficiente para poder realizarlo es mejor solicitar una rx, pero sirve como método confirmatorio o diagnóstico si lo sabemos utilizar. Gold Standard.

Radiografía: No se utiliza frecuentemente, pero se puede. TAC (no se realiza en el HMx) Resonancia magnética (no se realiza en el HMx)

Mecanismo de parto:

Se estudian 10 tiempos (en presentación cefálica se definen 6). Al principio debe ser un proceso pasivo y no se debe acelerar el mecanismo por ninguna razón. El proceso activo comienza una vez que se asoma el omóplato.Nalgas 1- Acomodación al estrecho superior (proceso de “apelotonamiento”). El 90% lo hace en

oblicuo anterior ya que es el diámetro mayor

a- por orientación del bitrocantéreo. El niño se acomoda en el estrecho superior y en este momento hace una orientación del bitrocantereo. Este diámetro es el principal y es el diámetro iliaco izquierdo. b- Por aminoramiento por compresión: El producto empieza a apelotarse haciendo que empiece el descenso. 2- Descenso y encajamiento por progresión: Recordar que el descenso y encajamiento de las nalgas y hombros van a seguir los mismos diámetros, es importante tener presente esto y que son inversos al de la cabeza. NO realizar maniobras de extracción sin considerar que el niño, a diferencia de la presentación cefálica, la parte de la cabeza del producto está descendiendo el diámetro contrario. 3- Acomodación al estrecho inferior: Este estrecho está formado por dos triángulos y lo que vamos a ver es una línea formada por los ísquion y el sacro, entonces cuando el bebé está en el estrecho inferior va a tener una rotación anterior de la nalga en 45º. En este momento es donde se observa que la nalga se exterioriza la cual está en relación con la sínfisis del pubis.4- Desprendimiento. La cadera anterior se apoya en el sub pubis y el tronco se incurva lateralmente, a partir de este momento podemos hacer el asa del cordón y empezar a manipular la salida del producto.

Hombros5- Acomodación al estrecho superior, en el mismo oblicuo que el bitrocantereo se acomoda en el estrecho inferior.6-Descenso y encajamiento de los hombros en la misma línea. 7- acomodación al estrecho inferior por rotación anterior, enseña primero un hombro. Cuando empiezan a verse los omoplatos existe cierta compresión del cordón umbilical, porque una vez que yo saco el codo ya lo que me queda en relación con el cuerpo de la madre es la cabeza, pero como la placenta sigue arriba podemos ubicar el cordón al lado de la cabeza. 8- desprendimiento de los hombros. Aparece primero el hombro anterior, luego elevando al feto el posterior.

Cabeza9- acomodación de la cabeza al estrecho inferior por rotación interna. Acordarse de que la cabeza está en el diámetro opuesto, o sea en el oblicuo derecho. Estos mecanismos son simultáneos prácticamente. 10- desprendimiento de la cabeza por flexión, punto de apoyo el occipucio sobre el pubis materno.

Pronóstico La mortalidad fetal oscila entre un 3 y un 25%, crece proporcionalmente con el

número de maniobras obstétricas que se apliquen y el expertiz del médico que conduzca el parto

La morbimortalidad aumenta a menor edad gestacional y por manipulación. A nivel materno la morbilidad aumenta por parto distócico y por parto quirúrgico y

maniobras quirúrgicas como incisiones en el cuello uterino. El Dr. que si fuera su hija el programaría cesárea. El punto es saber que hacer en caso

de no poder programar cirugía y obligatoriamente haya que llevar ese parto. Pero lo

mejor es referirlo a un hospital y preferiblemente donde se pueda atender al bebé en caso de complicaciones.

Manejo: Primera fase (pasiva):

1. Mantener bolsa integra hasta la dilatación competa: No separamos membranas en presentación pelviana porque puede que nos pase una parte del producto y se quede otra parte del producto dentro.

2. Impedir el pujo si no hay dilatación completa3. Colocar paciente en reborde de la cama.4. Episiotomía (anestesiando la zona): en partos normales ya no se recomienda, sin embargo, en estos sí se recomienda hacerla a no ser que tenga un periné sumamente amplio. 5. Esperar la expulsión de la nalga fetal. 6. Sostener el producto con compresas tibias. Se debe tocar al bebé únicamente en parte óseas para evitar provocar broncoaspiración refleja y fracturas. Muchos de estos productos meconizan previamente sin que esto signifique un problema.7. No tratar de acelerar el parto traccionando al feto: hasta que se asome la escápula del bebé.8. Al externar el ombligo fetal realizar el asa de cordón, evitar compresión y trauma del cordón. 9. Esperar hasta que asoma el omoplato. Es cuando se comprime cordón, de ahí tenemos 3-5 min para sacarlo.10. Iniciamos ayuda manual

Segunda fase (activa) – Requisito tener dos obstetras experimentados atendiendo el parto.En esta fase debemos abreviar la salida de los hombros y de la cabeza fetal por medio de varias maniobras.

a. Maniobra para expulsión de la cabeza y los brazos (brach): tomar de los isquion (o trocánter) al producto y producirle un descenso de los hombros. Una vez que se produce la expulsión del hombro, vamos con el dedo índice e introducido en la fosa humeral sacamos un hombro, el anterior y hacemos la misma maniobra hacia arriba, sacando el hombro posterior. Después de esto ponemos la espalda del producto contra el abdomen de la madre para sacar la cabeza. Se necesita la mano de otra persona para empujar la cabeza del bebé, al presionar el abdomen de la madre.Maniobra de Brach: Brazos y Cabeza

.b. maniobras para la salida de los hombros. ( pajot rojas deventer muller)

Si la cabeza quedara atrapada, existen varias maniobras que podemos realizar, la más simple es la maniobra de:

c. maniobra de Mauriceau: Con la ayuda de un obstetra experimentando. Se coloca la mano en la boca del bebé, y se intenta provocar flexión del cuello, realizada la flexión se coloca el dorso del mismo sobre el abdomen de la madre.

Se inicia una vez liberados los hombros. Con la cabeza fetal ya encajada. Cabeza en diámetro suboccipitofrontal en uno de los diámetros oblicuos y la boca en el

extremo posterior de dicho diámetro. Feto cabalgando en antebrazo derecho. Se introducen 2 dedos en la boca fetal. Mano izquierda coloca 2 dedos en tenedor en hombros fetales.

Primer tiempo:- Los dedos bucales logran la flexión y rotación directa de la cabeza.- Se desciende luego el suboccipital bajo la sinfisis pubiana.

Segundo tiempo:- Elevación progresiva del tronco fetal sobre el vientre materno.- Desprendimiento lento por flexión de la cabeza.- Colaboración permanente de ayudante orientando y presionado cabeza fetal.Si la maniobra anterior falla se procede a emplear maniobras de rescate. No se lleva a sala de operaciones si no sale la cabeza porque se tienen 3 minutos! 1. Uso de fórceps de Piper: Es una maniobra de rescate para salvar al producto, no son

armas para hacer daños. Los fórceps se ponen siempre con la ayuda de otra persona que horizontaliza al producto y vamos a colocar la cuchara anterior primero (izquierda generalmente), lateralizando el producto hacia la pierna derecha de la madre y colocamos luego la cuchara derecha pegando al producto hacia la pierna izquierda. Una vez que se ha colocado el fórceps vamos a aplicar la fuerza sacando la cabeza junto con el fórceps, se debe hacer con episiotomía.

2. Incisiones de Dührseen (cuando la dilatación no estaba completa y no se puede meter el fórceps): Incisiones en cuello, este es muy vascularizado por lo que hay que respetar los sitios donde la vascularidad es menor (a las 2, 6 y 10 del reloj) y vamos a tratar con esto de aumentar la dilatación. Si se realizan en zonas muy vascularizadas se puede morir la madre por el sangrado.

INDICACIONES para atender un parto en presentación pelviano de manera segura (Índice de Zatuchni-Andros, 1967):

Si se obtienen:≤ a 3 puntos, la vía de parto debe ser cesárea (parto está totalmente contraindicado)4 puntos, el caso debe resolverse de acuerdo a la experiencia y habilidad del médico.5 o más puntos, el parto vaginal es posible en prácticamente todos los casos.

*según el Dr. estas escala no es tan importante.

Indicaciones más actualizadas: (Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3):740-5., Obstet Gynecol 1987 Jun;69(6):965-78., Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD000166.)

1. No contraindicaciones para parto vaginal (ej. Placenta previa o una paciente con cirugías anteriores, etc )

2. Ausencia de anormalidades fetales que puedan interferir con el parto vaginal: hidrocefalea, macrocefalia

3. Peso fetal entre 2000 y 4000 gramos. esto porque cuando los productos son más pequeños –prematuros – tienen más cabeza que abdomen entonces igual se quedan pegados.

4. Edad gestacional mínima de 36 semanas. Esto por lo mismo que el punto anterior, si son prematuros se va a quedar pegada la cabeza por ser más grande.

5. Cabeza fetal flexionada.6. No hiperextención de cabeza fetal ( ángulo de más de 90º)7. Pélvico incompleto (franco de nalgas)8. Progreso normal de la labor.9. Monitorización continua del corazón fetal.10. Equipo médico calificado en atención de parto pélvico y facilidades para una

cesárea de emergencia.

Una de las limitantes mayores es que la recomendación es que sean personas con experiencia en la atención de partos previos, y en la actualidad cada vez son menos los que han atendido este tipo de partos en los hospitales porque la mayoría se hacen por cesárea. Criterios del colegio Americano de obstetras y ginecólogos:

1. Peso fetal estimado entre 2000g y 3500g. 2. Diámetro biparietal a 96mm.3. Pelvis adecuada, evaluado clínicamente y radiológicamente 4. Modalidad de nalgas pura o incompleta.5. Cabeza flexionada.6. Ausencia de anomalías fetales.7. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal.8. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante.

Se debe realizar una CESÁREA siempre que (en CR la mayoría aunque no tengan contraindicación se hace cesárea):

1. Feto grande.2. pelvis limite.3. hiperextencion cefálica.4. no trabajo de parto.5. disfunción uterina.6. pélvico completo.

7. pretermino.8. RCIU (Restricción de crecimiento intrauterino).9. muerte perinatal o trauma obstétrico.10. carencia de medico experto.

Conclusión: La paciente adecuadamente seleccionada con un feto en presentación pélvica incompleta, cerca del término puede someterse sin riesgo a una prueba de trabajo de parto. Debemos tener presente que generalmente cuando un parto pélvico sale mal hay un litigio. La

recomendación es que si se tiene tiempo para programar la cirugía (es mejor) y no se es experto para atenderlo es mejor no atenderlo de forma vaginal.

Explicación Fotos: Primero se ve como el señor está metiendo el dedo en una zona vulvar. Luego se ve salida del escroto, luego nalgas aún sin manipular el producto. Se hace un asa con el cordón para que no sufra ruptura, luego cuando se expulsan los hombros se inicia la intervención, manos del operador sacando el hombro anterior y luego maniobra de rotación para hacer posterior, anterior. Luego maniobra de Mauriceau: uno dirigiendo la expulsión de la cabeza por medio de presión a nivel suprapúbico, mientras el otro con una mano en forma de tenedor sobre el cuello del producto y la otra mano cerca de la maxila. Como se atrapó la cabeza, el ayudante está moviendo al producto sobre la pierna derecha de la madre, para que el otro coloque la cuchara izquierda, posteriormente lo mismo en contralateral. Posteriormente se trata de flexionar la cabeza sin jalar el producto y sacarlo.

2. Situación transversa (Hombros)NO es una presentación. Como el producto en situación transversa no desencadena labor de parto no se puede considerar una presentación. Únicamente desencadena labor de parto cuando el producto es sumamente pequeño y está muerto, por lo que al deshidratarse puede ser expulsado. Y esta es la única razón por la que se debe permitir la expulsión vaginal.

Definición: Cuando el diámetro mayor del feto es perpenticular al diámetro mayor del útero.

Incidencia: Entre 1 de cada 200 a 322 partos en productos únicos. Etiología:

1. Materna Gran multiparidad (87%) Por úteros sumamente distendidos. Anomalías uterinas. Estrechez pélvica.

2. Fetales Prematuridad. (38%): Muchas veces puede ser un estado transitorio durante

la vida fetal, sin embargo, si llega a término estando en esta situación tenemos un problema gravísimo.

Embarazo múltiple. 3. Ovulares

Polidramnios. Cordón corto. Placenta previa.(10%) RPM (30%) (Ruptura Prematura de Membranas)

Diagnóstico

1. Inspección. Muestra un ovoide uterino extendido en sentido transversal.2. Palpación. Con las maniobras de Leopold se muestra un polo en cada flanco.3. Tacto vaginal. De importancia una vez iniciada la dilatación. En este caso se no se tacta

ni la cara ni las nalgas del producto sino algo a manera de rosario que sería la columna vertebral, en algunos casos el omoplato y en los peores casos el abdomen (Dorso inferior es más complicado). Cuando tocamos abdomen es más difícil estar seguros, entonces de tanto tocar se rompen las membranas se viene el cordón umbilical y en situación transversa esto quiere decir muerte fetal segura. Entocnes es mejor si tocamos y no estamos claros, sacamos la mano y seguimos con:

4. Ultrasonido5. Radiología: Es válido si no tenemos US o no sabemos utilizarlo.

La presentación transversa puede tener 2 variantes:a. Dorso superior: Existe gran riesgos de que se prolapse el cordón umbilical durante la

labor de parto. b. Dorso inferior: son difícil de evacuarlos en caso de cesárea, por lo que el problema es

para el doctor en este caso.

Mecanismo de parto: No lo tiene. Puede salir por parto vaginal únicamente si se trata de un producto muerto o que sale en posición de cuadruplicado corporis (como la foto), por deshidratación del feto. El parto espontaneo en un producto de termino es imposible, de ser la situación transversa persistente. De dejarse evolucionar (situación transversa abandonada) morirán tanto producto como la madre por ruptura uterina.

Pronóstico

Gravísimo para la madre y el feto Mortalidad perinatal va de 3.9 a 24%, cuando se realiza por emergencias es más alto, evidentemente es más bajo si logramos programar la cirugía. Cuando tenemos un producto en situación transversa puede ocurrir que se sale un brazo cuando estamos haciendo el tacto, cuando esto pasa todo el ovoide fetal se queda dentro del útero, cuando el médico intenta halar el brazo, las fuerzas uterinas empiezan a contraer ese útero (Síndrome de Lucha) para expulsar el producto, como no se puede expulsar se rompe el segmento uterino en las partes más delgadas, que son las más vascularizadas

porque aquí se encuentran las venas y arterias uterinas. La ruptura uterina lleva a hemorragias masivas y la madre se muere.

En la madre La mayoría de las muertes ocurren por:1. Casos abandonados con ruptura uterina.2. Maniobras no indicadas.3. Causas asociadas a placenta previa.

4. por sangrado quirúrgico.5. Infección materna.

En el feto. 1. Prematuridad.2. Trauma obstétrico.

3. Prolapso de cordón.

Es más frecuente en prematuros, ya de por sí eso aumenta el riesgo de muerte, pero si le sumamos el trauma de parto y la situación transversa, el riesgo de muerte es mucho más alto.

Tratamiento

1. Cesárea. muy complicadas, tardan mucho tiempo y muchas veces se compromete la función reproductiva de la paciente por las incisiones grandes (VERTICAL) en útero.

2. Se puede intentar la versión externa, con membranas intactas y en caso de producto de término, excluida la placenta previa. Versión interna o externa es que si tenemos un producto que este transverso, con las manos a ambos lados del abdomen materno podemos intentar dirigir el bebé hacia una posición cefálica o una pélvica. En el hospital generalmente no se trata de hacer esto, con excepción si el embarazo es gemelar con dos sacos separados se puede tratar de hacer la versión interna con el segundo producto. Se hace también si el producto está muerto.

3. En caso de que haya un prolapso de cordón, o salida de algún miembro, se debe rechazar este y mantenerlo hasta que se lleva a sala de operaciones y se realiza la cesárea. (“Una imagen poco elegante”) con la persona con la mano metida en la paciente para evitar prolapso nuevamente.

3.Anormalidades de deflexión (Frente y Cara)Sí tienen un mecanismo de parto. Desde el punto de vista de obstetricia su parto no está contraindicado porque si lo pueden desencadenar. Aunque en la mayoría de ocasiones se programa cirugía. La cabeza esta hiperextendida de manera que occipucio y espalda fetal están en contacto siendo en este caso el mentón el punto de referencia. Cuando se hace el examen vaginal se puede tocar claramente la nariz y boca del producto. La confusión

es si estamos tocando los isquion o la boca, entonces siempre ubicarse con la nariz. Ver en la imagen que en caso de que fuera una presentación pélvica las tuberosidades isquiáticas y el ano están en línea recta, mientras que en estas la boca y la eminencia malar están formando un triangulo.

CARA Incidencia. 1 de cada 2000 partos (2 por año en el HMx)

Diagnóstico. Durante la exploración vaginal se pueden palpar la boca y la nariz los huesos

malares y los rebordes orbitarios. Radiológicamente se nota la hiperdeflexion cefálica.

Muchas veces estos productos tienen esta posición de hiperdeflexión por daño en el cuello del producto. (ejm un bocio fetal por medicamentos maternos como PTU en hipertiroidismo). Hay que pensar entonces la morbilidad asociada por esta situación. Etiología.

1. Materna. estreches pélvica, multiparidad, pelvis platipeloide2. Fetales. macrosomía, malformaciones de cabeza fetal.3. Ovulares. Circulares de cordón, polidramnios, placenta previa.

Mecanismo de parto: Si es de frente casi siempre se convierte en una presentación de cara.

El mecanismo de parto consiste en movimientos cardinales de descenso, rotación interna y flexión, y movimientos accesorios de extensión y rotación externa.

El descenso se produce por medio de los mismos mecanismos que la presentación de vértice, pero el producto sale muy hinchado y maltratado a por el trayecto por el canal de parto.

La rotación interna consigue llevar al mentón por debajo del pubis, a menos que la cabeza sea muy pequeña no existe otra forma de lograr el parto natural.

Tratamiento

Muchos de los problemas por deflexión diagnosticados tempranamente en el trabajo de parto se corrigen espontáneamente a medida que este progresa.La presentación de frente se convierte en cara en el 70 a 90% de los casos.Con Pelvis normales se puede realizar un trabajo de parto espontaneoCon Producto pequeño El intento de parto vaginal se puede llevar a cabo Vigilancia estrecha de la frecuencia cardiaca fetal.De presentarse cualquier otro tipo de condición se hará cesárea

4. Occipitoposterior Persistente.

Significa que el occipucio del bebé va a estar en relación con el sacro. Normalmente el niño nace viendo hacia el piso, en una variedad anterior. Cuando el niño viene posterior, la labor de parto es perfectamente posible, pero probablemente se extienda (1-2h), por lo que sería mejor la cesárea y en este tipo de variedad de presentación podemos tratar de corregirlo manualmente o por medio de fórceps, pero si la labor es espontánea y no hay ninguna alteración se puede seguir el parto sin utilizar los fórceps ni rotación manual. Los resultados son

Aumento en la duración del trabajo de parto una a dos horas. Mortalidad perinatal 2.2%. Ampliación de la episiotomía.

Presentación compuesta.

Es cuando además de la presentación del producto (la cabeza), vamos a tener algún otro miembro (un bracito por ejemplo). Durante la labor de parto se debe rechazar el miembro extra hacia su origen, si no es imposible la labor de parto vaginal y se debe llevar a sala. Cuando una extremidad esta adyacente la parte de la presentación.

Incidencia Aproximadamente 1/1000 partos La prematuridad alcanza 31 a 61 % La mortalidad fetal de 16 a 22% dependiendo de la causa. Prolapso de Cordón ocurre en un 11 a 20% La combinación vértice brazo es la más común.El manejo:- Monitoreo fetal- Retracción de la extremidad puede darse espontáneamente- En caso de labor estacionada se procede a la cesárea