MEDICINA BASADA MEDICINA BASADA EN LAS EVIDENCIASEN LAS EVIDENCIAS

Dra. Dolores Montes VarelaDra. Dolores Montes Varela

Como formular preguntas clínicasComo formular preguntas clínicas

• La MBE es la adecuada manera de La MBE es la adecuada manera de

abordar los problemas clínicos abordar los problemas clínicos

utilizando para solucionar estos, los utilizando para solucionar estos, los

resultados originados en la resultados originados en la

investigación clínica.investigación clínica.

Como formular preguntas clínicasComo formular preguntas clínicas

• La MBE surge para disminuir las La MBE surge para disminuir las variaciones existentes que hay en las variaciones existentes que hay en las conductas tomadas durante la conductas tomadas durante la práctica clínica diaria y ante la falta práctica clínica diaria y ante la falta de comprobación científica de la de comprobación científica de la efectividad de la mayoría de las efectividad de la mayoría de las intervenciones en medicina.intervenciones en medicina.

Como ejercer la MBEComo ejercer la MBE

1.1. Formulación de una pregunta a partir del Formulación de una pregunta a partir del problema clínico que presenta el paciente problema clínico que presenta el paciente

2.2. Búsqueda de la literatura (Medline, Búsqueda de la literatura (Medline, colaboración Cochrane)colaboración Cochrane)

3.3. Apreciación crítica de la bibliografía (validez)Apreciación crítica de la bibliografía (validez)

4.4. Análisis de los resultadosAnálisis de los resultados

5.5. Aplicabilidad en los pacientesAplicabilidad en los pacientes

Formulación de una pregunta a partir del Formulación de una pregunta a partir del problema clínico que presenta el pacienteproblema clínico que presenta el paciente

• Este es el paso más complejo.Este es el paso más complejo.

• Durante el día nos hacen y nos hacemos Durante el día nos hacen y nos hacemos cientos de preguntas.cientos de preguntas.

• Pero formular una pregunta Pero formular una pregunta SIMPLESIMPLE y y DIRECTADIRECTA que nos permita encontrar él o que nos permita encontrar él o los artículos que la responden, no es fácil.los artículos que la responden, no es fácil.

Formulación de preguntaFormulación de pregunta

De esta primer etapa depende:De esta primer etapa depende:

• Cantidad Cantidad

• EspecificidadEspecificidad

• Calidad de la InformaciónCalidad de la Información

Formulación de preguntaFormulación de pregunta

Preguntas mal efectuadas

Proporcionan respuestas inadecuadas

Factores a tener en cuenta para Factores a tener en cuenta para construir una buena preguntaconstruir una buena pregunta

¿De dónde proceden las preguntas ¿De dónde proceden las preguntas clínicas?clínicas?

1. Del examen clínico1. Del examen clínico

– Pregunta: en pacientes con Pregunta: en pacientes con diagnóstico presuntivo de insuficiencia diagnóstico presuntivo de insuficiencia cardíaca ¿qué validez tiene el 3 cardíaca ¿qué validez tiene el 3 tono?tono?

Procedencia de las preguntasProcedencia de las preguntas

2. Identificación de la etiología.2. Identificación de la etiología.

• Pregunta: ¿extracciones sanguíneas Pregunta: ¿extracciones sanguíneas precipitan la anemia en el neonato precipitan la anemia en el neonato pretérmino?pretérmino?

3. Diagnóstico diferencial.3. Diagnóstico diferencial.

• Pregunta: ¿la anemia es secundaria Pregunta: ¿la anemia es secundaria a las extracciones sanguíneas o a la a las extracciones sanguíneas o a la condición de pretérmino?condición de pretérmino?

Pregunta clínicaPregunta clínica

4. Pruebas diagnósticas4. Pruebas diagnósticas

• Pregunta: para poder seleccionar e Pregunta: para poder seleccionar e interpretar las pruebas diagnósticas interpretar las pruebas diagnósticas para confirmar o excluir un para confirmar o excluir un diagnóstico, ¿la ferritina sérica es diagnóstico, ¿la ferritina sérica es buen predictor de anemia buen predictor de anemia ferropénica?ferropénica?

Pregunta clínicaPregunta clínica

5. Pronóstico5. Pronóstico

• Evolución clínica del paciente.Evolución clínica del paciente.Pregunta: ¿Cuál será el desarrollo Pregunta: ¿Cuál será el desarrollo psicomotor de los pacientes con psicomotor de los pacientes con anemia ferropénica en el período anemia ferropénica en el período neonatal?neonatal?

Pregunta clínicaPregunta clínica

6. Tratamiento6. Tratamiento

• Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento que produce más beneficio que que produce más beneficio que perjuicio?perjuicio?

• Ejemplo: ¿Es util medicar con sulfato Ejemplo: ¿Es util medicar con sulfato ferroso a los pacientes que ferroso a los pacientes que presentan anemia ferropénica?presentan anemia ferropénica?

Pregunta clínicaPregunta clínica

7. Prevención 7. Prevención

• Modificar factores de riesgo.Modificar factores de riesgo.Pregunta: ¿La administración de Pregunta: ¿La administración de sulfato ferroso en los niños de sulfato ferroso en los niños de término previene la anemia término previene la anemia ferropénica?ferropénica?

Pregunta clínicaPregunta clínica

8. Autosuperación8. Autosuperación

• Formulación de una pregunta sobre Formulación de una pregunta sobre la búsqueda de la propia formación. la búsqueda de la propia formación. ¿Qué es más util que pase una tarde ¿Qué es más util que pase una tarde en la biblioteca consultando un libro en la biblioteca consultando un libro o en mi computadora consultando la o en mi computadora consultando la misma versión pero en CD?misma versión pero en CD?

La formulación de la pregunta adecuada La formulación de la pregunta adecuada debe contener cuatro elementosdebe contener cuatro elementos

1.1. Problema de interés (paciente).Problema de interés (paciente).

2.2. La intervención (entendiéndose como La intervención (entendiéndose como intervención el tratamiento, causa, intervención el tratamiento, causa, pronóstico,etc.pronóstico,etc.

3.3. La intervención con la que se La intervención con la que se compara (cuando corresponde).compara (cuando corresponde).

4.4. Variables que valoran el resultado de Variables que valoran el resultado de interés clínico.interés clínico.

Formulación de la preguntaFormulación de la pregunta

Problema Problema pacientepaciente

Intervención Intervención (causa, trat., (causa, trat.,

pronóst.)pronóst.)

Comparación Comparación de la de la

intervencionintervencion

Variable Variable resultadoresultado

Claves Claves para la para la formulación formulación de la de la preguntapregunta

A partir de los A partir de los pac. pregúntese pac. pregúntese ¿Cómo yo podría ¿Cómo yo podría describir a un describir a un grupo de pac. grupo de pac. similares al mio?similares al mio?

Pregunta, Pregunta, ¿cuál es la ¿cuál es la intervención intervención principal que principal que estoy estoy considerando?considerando?

Pregunta, Pregunta, ¿Cuál es la ¿Cuál es la alternativa de alternativa de comparación comparación para esta para esta intervención?intervención?

Pregunta, Pregunta, ¿Qué nosotros ¿Qué nosotros queremos queremos modificar?modificar?

EjemploEjemplo En niños con En niños con broncoespasmo...broncoespasmo...

....si indico ....si indico nebulizar con nebulizar con adrenalina...adrenalina...

...y lo comparo ...y lo comparo con con salbutamol...salbutamol...

...disminuirán ...disminuirán sus días de sus días de internación?internación?

Tipos de diseños según pregunta Tipos de diseños según pregunta

• Diagnóstico:Diagnóstico: Diseños de pruebas Diseños de pruebas diagnósticas.diagnósticas.

• Pronóstico:Pronóstico: Diseños de cohorte. Diseños de cohorte.

• Terapéutica:Terapéutica: ECCA y/o metaanálisis. ECCA y/o metaanálisis.

• Daño:Daño: Caso control. Diseño de cohorte Caso control. Diseño de cohorte

II ECCA bien aleatorizadosECCA bien aleatorizados

II1II1 ECCA sin aleatorizarECCA sin aleatorizar

II2II2 Estudios de cohorte o caso controlEstudios de cohorte o caso control

II3II3 Estudios de serie de casos Estudios de serie de casos epidemiológicosepidemiológicos

IIIIII Estudios descriptivos Estudios descriptivos Opinión de expertosOpinión de expertosComités de expertosComités de expertos

Calidad de EvidenciasCalidad de Evidencias

A.A.Muy buena evidencia que Muy buena evidencia que respalda la intervenciónrespalda la intervención

B.B.BuenaBuena

C.C.Evidencia insuficiente para ser Evidencia insuficiente para ser recomendadarecomendada

D.D.RegularRegular

E.E.MalaMala

RecomendacionesRecomendaciones

I CURSO DE MBE EN EL HOSPITAL POSADAS - MAYO 1999I CURSO DE MBE EN EL HOSPITAL POSADAS - MAYO 1999Tutora de grupo: Amanda BurlsTutora de grupo: Amanda Burls

Modelo utilizado en Hospital PosadasModelo utilizado en Hospital Posadas

• Formulación de la pregunta o las Formulación de la pregunta o las preguntas en forma grupal, las realizan preguntas en forma grupal, las realizan por escrito.por escrito.

• Elaboración de la misma con un médico Elaboración de la misma con un médico de mayor experiencia.de mayor experiencia.

• Analizándose la frecuencia y utilidad del Analizándose la frecuencia y utilidad del tema dentro de la necesidad de nuestro tema dentro de la necesidad de nuestro servicio.servicio.

• Alumnos de la Alumnos de la UDFUDF posadasposadas y del internado y del internado rotatorio de la Facrotatorio de la Fac. . de Medicina de la UBAde Medicina de la UBA

• Alumnas de cuarto año de la carrera de Alumnas de cuarto año de la carrera de obstobstéétricas de laUBA.tricas de laUBA.

Curso bCurso báásico de MBE luego de la cursada de sico de MBE luego de la cursada de semiologíasemiología

Tiempo Tiempo dde duración del curso es 1 semana intensivae duración del curso es 1 semana intensiva

MBE EN PREGRADOMBE EN PREGRADO

ACCIONES ACCIONES

• Durante la pasantDurante la pasantíía en obstetricia y pediatra en obstetricia y pediatríía a se se trabaja en la resolución de problemas de los pacientes trabaja en la resolución de problemas de los pacientes en base a en base a la la MBE.MBE.

• Los alumnos formulan la Los alumnos formulan la preguntapregunta problema. problema.• Búsqueda bibliogrBúsqueda bibliográáficafica• Análisis crAnálisis crííticotico de la bibliografía. de la bibliografía.• Se eligen Se eligen el o los art el o los artíículos de mayor culos de mayor relreleevancia vancia

científicacientífica..• Se Se aplican aplican llos os resultadosresultados al paciente. al paciente.• ElEl resumen escritoresumen escrito se archiva en los servicios para se archiva en los servicios para

ser consultadoser consultado

INTERNADO INTERNADO ROTATORIOROTATORIO

• ImplementaImplementaciónción de de ateneos bibliograteneos bibliográáficos de ficos de interpretación crinterpretación críítica tica cuyo tutor es cuyo tutor es el el mméédicos dicos de planta.de planta.

  • Atención de los pacientes en base a la MBE.Atención de los pacientes en base a la MBE.

MBE EN LA-RESIDENCIA DE OBSTETRICIAMBE EN LA-RESIDENCIA DE OBSTETRICIA,, OBSTOBSTÉÉTRICASTRICAS,, NEONATOLOGÍA Y PEDIATR NEONATOLOGÍA Y PEDIATRÍÍAA

Gracias por su atenciónGracias por su atención