Medical Record
-
Upload
caesaputri -
Category
Documents
-
view
229 -
download
1
description
Transcript of Medical Record
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 1/20
OLEH ;
Dr. dr. KOERNIA SWA OETOMO, SpB.FINACS(K)TRAUMA. FICS
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 2/20
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 3/20
A. Saat berinteraksi dengan Pasien
1. Kontak pertama
2. Kondisikan Pasien senyaman mungkin
3. Dengarkan Pasienmu
4. Jamin kerahasiaan pasien.
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 4/20
B. Riayat Penyakit
1. Ke!uhan "tama bahasa pasien
2. Riayat Penyakit Sekarang.
#e$a!a "tama %& %nset
P& Posisi
'& 'ua!ity
R& Re!ated Symptoms S& Se(erity)Prognosa*
+& +iming
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 5/20
Gejala Lain yang sering mengikuti dalam
bedah umum &
a. Panas
Serangan panas dan sik!us b. ,untahKapan-Berapa sering-berapa
banyak- Proyekti!-/arna-hubungan denganmakan-dengan nyeri-
0. Kebiasaan BABapakah ada perubahan-BABterakhir-!atus-/arna
d. Perdarahan,e!ena atau hemato0hesia-
e. +rauma(a!uasi daerah sekitar.
. PengobatanRiayat pengobatan
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 6/20
3. Riayat Penyakit Dahu!u )P,*
,engandung 5atatan 6ama atau !aporan !ama.
a! ini men$adi bagian penting da!am riayatuntuk potensia! anestesi dan komp!ikasi ops.
a.Penyakit Kronis& D,+PP%K
b.Penyakit akut &PneumoniaAsthma atta0k 0. Ke0e!akaan&ra0turtrauma
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 7/20
4. Riayat Pembedahan +erdahu!u
a. Jenistangga! dan tempat ops
b. A!asan operasi terdahu!u0. Kesu!itan anesthesia
7. A!ergi
8. Riayat Sosia!,erokoka!koho!9. Riayat Ke!uarga5a ,ammae
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 8/20
5. ,engu!ang Sistem )R%S*
: ,a!nutrisi
: Kehi!angan 5airan dan e!ektro!it : Kehi!angan BB dan anore;ia
5atat semua yang < and :
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 9/20
1. Kondisikan pasien senyaman mungkin
2. Kembangkan sistem
3. ,eni!ai Pasien
4. #unakan =nspeksiPa!pasiperkusiausku!tasi.
)6ook6istenee!*
a. Bandingkan kedua sisi tubuh
b. Aus0u!tasiAbdomenPembu!uh darah
0. Pa!pasis dan perkusi#ent!ePe!an dan tepat.
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 10/20
7. Periksa Se!uruh Bagian
: >ita! Sign
: #enera!: eadeyesearsnosethroat)?+*
: 5hest
: eart
: Abdomen
: #enitourinary: ;tremitas
: ,usku!oske!eta!
: Pu!ses
: ?euro!ogi0
: ,enta! status: Skin
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 11/20
6. Periksa seluruh Lubangtubuh Telinga,mulut, mata,hidung,rectum,Urinary.
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 12/20
. ,enyimpu!kan
Sete!ah kita me!akukan anamnesa dan
pemeriksaan isik kita menyimpu!kan kepada
pasien tentang masa!ah yang ditemukan.
. Keterangan +ambahan
1. ,e!akukan pemeriksaan se0ara obyekti.a. Konirmasi terhadap kemungkinan
diagnosa
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 13/20
2. Pemeriksaan Lab utin! "#"! Electr$lit Pr$%le! #U&
! "reatinin! PT , PTT! Urinalisis! E"' ()*+ th
! He-atic -r$%le3. Pemeriksan adi$l$gik
misal $t$ Th$ra/ meru-akan indikasi -ada -asienyang akan men0alani $-erasi.
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 14/20
1. Prob!em 6ist,enyusun semua permasa!ahan
penting pada anamnesa dan pemeriksaan isik.
2. AssesmentSuatu ringkasan yang singkat dan
tepat dari data pasien
3. P!an,enyusun ren0ana yang spesiik untuk
menge(a!uasi diagnosis yang !ebih !an$ut
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 15/20
Jika pada keadaan emergen0y anamnesa dan pemeriksaan isik yang rutin di!akukan dikurangidengan berusaha mengarahkan pada masa!ah
kesadaran atau untuk menye!amatkan pasien.
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 16/20
1. Hist$ryPLE
llergies
edicati$ns Past medical hist$ry
Last meal
E4ents -r$ceding in0ury
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 17/20
2. Physical E/aminati$n #"5E
iray
#reathing "irculati$n
5isability
E/-$sure
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 18/20
. dmissi$n
5"!7&!58L9
dmit t$ ard asuk 9,Peraatan intensi:
atau -eraatan -$stansthesi5iagn$sis
"$nditi$n(89em-urna,88baik,888cuku-,87
berat,7kritislergi
7ital 9ign dan :rekuensi
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 19/20
kti%tas atau -$sisi,misal -erubahan -$sisi
setia- 2 0am untuk mencegah decubitus
Permintaan -eraat
Pengukuran -engeluaran dan -emasukan yangte-at, &as$gastrictube,bladder catheter
5iet87 $rders
Peng$batan
Lab$rat$ry test
9-ecial (radi$gra%,s-ecial test
7/17/2019 Medical Record
http://slidepdf.com/reader/full/medical-record-568e0100535e0 20/20