MEDIASTINITIS. INFECCIÓN HERIDA QUIRÚRGICA … · intención o resutura esternal o cierre con...
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MEDIASTINITIS. INFECCIÓN HERIDA
QUIRÚRGICA DE ESTERNOTOMÍA
Pablo Bastos Amador. Juan Gálvez Acebal.
SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 21/2/2011
CASO CLÍNICO
• Varón, 68 años
• Antecedentes Personales: Exfumador, EPOC, HTA, DM tipo II. – Cardiopatía isquémica: intervención 1 mes antes, By-pass mamario-coronario a
ADA y aorto-coronario con safena a bisectriz.
En postoperatorio: dehiscencia esternal reinterviniéndose para el cierre de la misma.
• Motivo de Consulta: Aumento de la disnea, dolor centrotorácico, sensación febril.
• Exploración Física: 35ºC,TA 177/72 mmHg, 100 spm, Sat 02 96% – Disminución murmullo vesicular base derecha, sibilancias, tonos cardiacos
rítmicos, sin soplos.
– Herida de esternotomía enrojecida y fluctuante, con dudosa dehiscencia.
• Pruebas complementarias: – Hb: 10,4 g/dl; leucocitos 11.100/mm3, 83% neutrófilos, glucemia 199 mg/dl.
– Ph: 7,41; pCO2: 49,3; pO2: 48,9 HCO3: 31
CASO CLÍNICO
Tinción de Gram urgente: Abundantes PMN; cocos grampositivos Cultivo: Staphylococcus epidermidis, sensible a cloxacilina
CASO CLÍNICO
• Pruebas de imagen: TAC Tórax
– Derrame pleural derecho, aumento de partes
blandas preesternal y retroesternal con
burbujas aéreas, dehiscencia esternal, con
fragmentos óseos en algunas proyecciones,
derrame pericárdico cuantioso
INTRODUCCIÓN
• Procesos inflamatorios agudos o crónicos de los tejidos conectivos mediastínicos.
• ETIOLOGÍA: – Origen esofágico: postquirúrgicas, iatrogénicas
(esofagoscopia), rotura no iatrogénica (Sme Boerhaave).
– Origen bucofaríngeo: Mediastinitis descendente necrosante.
– SECUNDARIA A ESTERNOTOMIA.
MEDIASTINITIS POSTESTERNOTOMÍA
• Infección mediastínica profunda del tejido subesternal que secundariamente causa una dehiscencia de la herida.
• Esternotomía media: vía de abordaje + frec en Cx Cardiaca (con o sin CEC).
• Generalmente bacteriana. Aprox a las 2 semanas de la operación.
• Mecanismo exacto: desconocido y multifactorial (desequilibrio de mecanismos defensivos, aumento de gérmenes que pueden alcanzar el foco de la herida..)
Criterios CDC de Atlanta
Al menos uno de los siguientes:
1.- Aislar un organismo del tejido o fluido mediastínico.
2.- Evidencia de mediastinitis durante la intervención o tras estudio histopatológico.
3.- Dolor torácico, inestabilidad, fiebre > 38º C + Drenaje purulento o hemocultivo positivo.
*germen aislado = flora común ( estafilococos coagulasa negativos, difteroides, bacillus, propionibacterium) 2 cultivos positivos
Criterios CDC de Atlanta
MODIFICACIONES:
- Dentro de los 30 primeros días tras intervención.
- Afecta a tejidos blandos profundos de la incisión + drenaje purulento desde la parte profunda/incisión profunda que sufre dehiscencia espontánea
- Absceso u otra evidencia de infección al examen directo, análisis histopatológico, o examen radiológico.
- Diagnostico realizado por el cirujano o médico que trata al paciente.
Criterios CDC de Atlanta
INFECCIÓN SUPERFICIAL:
Afectan solo a piel o TCS +
- Drenaje purulento
- Aislamiento de un organismo en la incisión
- Signos de tensión, inflamación, eritema o calor.
Superficial a la tabla anterior del esternón que se
muestra estable a la palpación firme bimanual.
DIAGNÓSTICO
• Presentación: secreción por la herida (70-90% casos), dolor herida, inflamación e inestabilidad esternal, fiebre
• Dco precoz:
– Evaluación clínica diaria en postoperatorio inmediato
– Alto índice de sospecha
– Pacientes con recuperación lenta sin causa explicable.
• Sospecha Hemocultivos y punción esternal para cultivos y Gram. Si resultado positivo, o siendo negativo el paciente empeora o aparecen signos de sepsis Revisión quirúrgica
• Ausencia de signos sistémicos de sepsis no implica ausencia de mediastinitis. Si se espera, aumenta el riesgo de mortalidad.
DIAGNÓSTICO
• Hemograma
• Bioquímica general: glucemia, creatinina, urea, iones, enzimas hepáticas
• Estudios microbiológicos – Hemocultivos seriados, preferiblemente con fiebre. En pacientes afebriles, si existe
shock, otros datos de sepsis o hipotermia se extraerán previamente al inicio del tratamiento antibiótico.
– Tinción de Gram y cultivo del exudado de herida. Tomado preferiblemente por aspiración con jeringa, (evitar en lo posible torundas). Remitir al laboratorio de microbiología en bote estéril, lo antes posible.
– Tinción de Gram y cultivo del material purulento obtenido por punción de otras colecciones mediastínicas ó por cirugía. (Alta rentabilidad con la punción subxifoidea).
– Cultivo de extremo distal de marcapasos epicárdicos (su negatividad hace improbable el diagnóstico)
DIAGNÓSTICO
• Pruebas de imagen: – Radiografía de tórax: no existen hallazgos diagnósticos, valorar otras alteraciones
como derrames pleurales, infiltrados pulmonares, insuficiencia cardíaca.
– TAC torácico con contraste: en formas precoces es difícil diferenciar con las alteraciones de la propia intervención. La presencia de gas y colecciones después del 14º día suele ser diagnóstico. La presencia de derrame pleural bilateral y dehiscencia esternal, lo sugieren
– Ecocardiografía: recomendable cuando exista cirugía valvular y bacteriemia, transesofágica en válvulas protésicas.
Clasificaciones
• Francel y Kouchokos:
– Presentación temprana: drenaje seroso (4º-5º día); fiebre, escalofríos, leucocitosis, dolor (9º-10º día). Herida supura por una zona dehiscente que esta eritematosa.
Maniobra más valiosa: palpación bimanual alternante. Si estable + signos de sepsis TAC tórax para descubrir colecciones profundas.
– Presentación tardía: 10-30 días tras la Cx. Tras alta, dolor esternal, drenaje purulento, signos de infección. Esternon claramente inestable. Raro signos de sepsis.
– Presentación muy tardía: posterior al mes. Estabilidad esternal y dehiscencia menor (caudal). Formas bacterianas poco agresivas. Origen: cuerpo extraño quirúrgico, fragmento de cartílago costal.
Clasificaciones
• Pairoleiro y Arnold:
– TIPO 1: primeros días / drenaje serosanguinolento / no
celulitis ni osteomielitis ni costocondritis / cultivos –
– TIPO 2: primeras semanas / drenaje purulento / celulitis, osteomielitis frec / costocondritis rara / cultivos + (estafilococos)
– TIPO 3: meses o años / drenajes crónicos fistulosos /celulitis, osteomielitis y costocondritis /± cuerpos extraños / cultivos +
Clasificaciones
• Oakley y Wright:
1) Dehiscencia mediastínica. Fallo de sutura sin signos de infección.
2) Infección de herida mediastinica
• Superficial: afecta a TCS.
• Profunda o Mediastinitis: osteomielitis esternal con o sin afectación de espacio retroesternal.
TIPO A: antes de 2 sem sin FR
TIPO B: 2-6 sem sin FR
TIPO C: antes de 2 sem + FR
TIPO D: 2-6 sem + FR
TIPO E: fallo de un intento terapéutico previo
TIPO F: fallo de más de un intento terapéutico
TIPO G: después de 6 sem
FACTORES DE RIESGO
• Preoperatorios:
• Edad [>70a]
• DM [33% casos]
• Obesidad [33% casos, riesgo x3]
• Toma de inmunosupresores
• EPOC [16%casos]
• FEVI reducida
• Esternotomía previa
• Endocarditis preoperatoria
• Enfermedad coronaria de 3 vasos
• IR
• Angina inestable
• Tabaquismo.
• Rasurado piel: manual>electrico
FACTORES DE RIESGO
• Preoperatorios:
** Puede estimarse el riesgo de MDT de acuerdo al score desarrollado
por el Northern New England Cardiovascular Disease Study Group
FACTORES DE RIESGO
• Operatorios:
• Esternón: calidad de hueso, técnica depurada de esternotomía, calidad de cierre esternal.
• Tipo de Cx: mixta > bypass > valvular.
• Momento quirúrgico
• Uso de una o ambas arterias mamarias internas [ compromete la irrigación del esternón en más de 90%]
• Técnica de disección de la mamaria
• Tiempo total de Cx [aumento riesgo: 1,47/h]
• Tiempo de CEC
• Tiempo de clampaje aórtico
• IAM perioperatorio
FACTORES DE RIESGO
• Postoperatorios:
• Tiempo de IOT
• Reesternotomía por hemorragia postoperatoria
• Tiempo de estancia en UCI
• Hemorragia y transfusiones
• Otros:
• Días de ingreso previos
• Infección a distancia
• Medio hospitalario
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia relativamente baja: entre 0,3% y 3-4%. Sin embargo, aun siendo tratada, se asocia a tasas de mortalidad entre 10-40%.
• Coste económico x3 respecto a casos no complicados.
• Se mantiene constante:
avances quirúrgicos VS aceptación de pacientes mas añosos y con mas comorbilidades.
• Cifras españolas publicadas: 2,2-7,22%
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia IPE . HUVM
0
50
100
150
200
250
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350
Inte
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nes
0
0,5
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3,5
4
Incid
en
cia
NºCasos 4 10 12 6
Intervenciones 265 295 318 297
Incidencia 1,51 3,38 3,77 2,02
2002 2003 2004 2005
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia IPE por tipo de cirugía. HUVM
0
50
100
150
200
250
Inte
rven
cio
nes
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Incid
en
cia
Coronaria 141 142 179 135
Valvular 179 146 194 165
Incidencia 2,83 2,81 3,91 2,22
Incidencia 0,55 2,73 1,03 1,21
2002 2003 2004 2005
EPIDEMIOLOGÍA
• Mortalidad: 5-47%.
Se asocian a aumento de la misma:
IAM perioperatorio, uso de balón de contrapulsación, SAMR y sepsis.
• Pacientes operados de bypass: curados de mediastinitis tienen una tasa de supervivencia tardía mas baja que los no infectados.
EPIDEMIOLOGÍA INFECCIOSA
• Gram + mas comúnmente aislados.
Estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis, 22%) y S. aereus (29%).
Contaminación perioperatoria.
• Gram - E.Coli, Klebsiella, Serratia, Proteus, Enterobacter. Menos frecuentes.
Diseminación desde fuera del tórax, infección concomitante, contaminación en UCI.
De pierna o ingle tras extracción de vena safena para bypass coronario.
• Mixtas: hasta en un 40% de pacientes.
• Fúngicas: poco frecuentes.
PREVENCIÓN Y PROFILAXIS
• Mupirocina nasal 2 veces/día desde el día previo a la intervención hasta un máximo de 5 días.
• Profilaxis antimicrobiana: monodosis 2 g de cefazolina intravenosa 30-60 min antes de la incisión quirúrgica.
Dosis adicional intraoperatoria si:
- duración > 3 h,
- CEC
- alguna circunstancia que conlleve hemodilución en el paciente.
• Mantener la bioseguridad ambiental del quirófano.
• PostCx: cefazolina 1g/8h o cefuroxima 1,5g/12h durante 48-72h o hasta retirada drenajes.
Niños <1mes: ampicilina 50mg/kg/6h + gentamicina 2,5mg/kg/8h.
Niños >1mes: cefuroxima 50mg/8h
TRATAMIENTO
• ANTIBIÓTICOS Empírico:
- En infecciones tardías, sin datos de sepsis, puede diferirse hasta disponer de resultados de cultivos
- En el resto, asociar: – VANCOMICINA 1 gramo IV cada 12 horas
» Administrar la perfusión en unas 2 horas
» Ajustar dosis según función renal
– CEFTAZIDIMA 2 gramos cada 8 horas
» Aztreonam 2 gramos cada 8 horas en alérgicos a penicilinas
Dirigido: • S. aureus MS: Cloxacilina 2 g IV cada 4 horas
• S. coagulasa negativos MR y S. aureus MR : Vancomicina 1 g IV cada 12 horas
• Enterococcus sp.: Ampicilina 2 g IV cada 6 horas
• Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas
• Bacilos gram negativos: según antibiograma, ceftriaxona, ciprofloxacino
– En pacientes con cultivos habituales negativos, considerar etiologías infrecuentes como hongos,
micobacterias y Mycoplasma hominis
– La duración es variable, en general no inferior a 15 días, siendo lo habitual varias semanas (4-8 semanas)
TRATAMIENTO
• CIRUGÍA
– Debe ser precoz, realizando desbridamiento amplio,
drenaje y retirada de cuerpos extraños
– En función de cada caso
• Cerrado: Desbridamiento, drenaje, retirada de cuerpos
extraños, lavados (suero fisiológico, antibióticos, povidona
yodada)
• Abierto: Desbridamiento, drenaje, retirada cuerpos
extraños
– Cierre diferido (omentoplastia, plastia pectorales)
TRATAMIENTO: EVOLUCIÓN DE LA
PERSPECTIVA QUIRÚRGICA
• Primeros tiempos: TÉCNICA ABIERTA
Retirada puntos, apertura herida, cierre por segunda intención.
Desventajas: puerta de entrada infección grande y crónica, desecación cardiaca, deterioro respiratorio, alta mortalidad.
• 1963: Schumacker y Mandelbaum, TÉCNICA CERRADA, Cierre bajo irrigación-aspiración
Exploración de incisión, desbridamiento de esternón y mediastino, toma de muestras, catéteres de irrigación (suero, ABs, povidona yodada), reaproximación de bordes esternales mediante alambres.
Desventajas: nueva cavidad no drenada, catéteres pueden erosionar tejidos adyacentes, sol ABs sobreinfección por hongos.
TRATAMIENTO: EVOLUCIÓN DE LA
PERSPECTIVA QUIRÚRGICA
• 1997: TERAPIA DE VACIO
Desbridamiento, colocación sistema de vacío, cierre por segunda intención o resutura esternal o cierre con colgajos.
Sistema de vacío: esponja de poliuretano con drenaje multiperforado, apósito estéril de plástico transparente, vacío de -50 a -150 mmHg, cambio de equipo cada 2 días (15 días aprox.)
Efectos: aumenta flujo arterial, estimula tejido de granulación, reducir edema y tejido necrótico, disminuir colonización bacteriana.
TRATAMIENTO: EVOLUCIÓN DE LA
PERSPECTIVA QUIRÚRGICA
• CIERRE MEDIANTE COLGAJOS
En la actualidad es el mejor tratamiento de mediastinitis post EM.
Colgajo pectoral mayor (1/3 superior y medio) > recto del abdomen, dorsal ancho > epiplon mayor
Ventaja: aporte arterial, capacidad antibacteriana, deambulación precoz, alta hospitalaria más temprana, menor morbi-mortalidad.
Inconvenientes: dificultades de reesternotomía en caso de necesitar nueva intervención quirúrgica cardiaca. – Pectoral mayor: radiación axilar ( compromiso del pedículo vascular
acromiotorácico), predominio inferior, baja masa muscular
– Omentoplastia: hernia abdominal 20%, hematoma 8%, seroma 4%, riesgo de contaminación abdominal, íleo.
CONCLUSIONES
• BAJA INCIDENCIA VS ELEVADA MORTALIDAD
• DIAGNÓSTICO PRECOZ: – ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA
– EXAMEN FÍSICO DETALLADO
– ATENCIÓN A SIGNOS Y SINTOMAS
– ANTE SOSPECHA CULTIVOS Y TAC
• TRATAMIENTO PRECOZ Y AGRESIVO