Mecanismos de pago
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Mecanismos de Pago.Vehiculo para fomentar la eficiencia y competitividad de
proveedores públicos
Dr. Emilio Santelices C.M.B.A
Depto. Desarrollo Estratégico
Gabinete Ministerio Salud
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Agenda
• Alcances del Programa Clínico Financiero
• Fundamentos Mecanismos de Pago x GRD
• Desarrollo del Programa GRD Win SIG
• Desafíos Futuros
2
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Transformación Hospitalaria
DESDE
• Énfasis en la Oferta
• Atención en Silos
• Servicios y deptos.
• Jefes de servicios
• Médicos Directores
• Hospitales de Alta complej.
• Pptos historicos y PPV
• Hospital / APS
• Eficacia
• Indicadores de Procesos
• Remuneraciones Fijas
HACIA
• Adaptación a la demanda
• Integración Clínica
• Organización Matricial.
• Product manager
• Profesionales de la Gestión
• Plataformas de Servicios
• Ajuste de riesgo
• Sistemas integrados
• Efic. tecnica y asignativa
• Indicadores de Resultado
• Incentivos asociados a Res.
3
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
El Nuevo Hospital
• Niveles de intervención
• MACRO
• Cambios legales
• Gobernabilidad y no solo gestión
• Riesgo compartido
• Profesionalizar directivos
• MESO
• Cultura ( Empresa, Cliente, Valor, Resultados)
• Rendición de cuentas , Benchmarking hospitalario
• Profesionalizar gestores clínicos
• MICRO.
• Compartir valores
• Gestión clínica
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Potencial de uso de la información ajustada
Identificación de casos a riesgo/desviados:
Disease Management.
MicroEvaluación de resultados por profesional.
Evaluación eficiencia y calidad institución.
MesoIdentificación áreas mejora.
Financiación proveedores según
necesidad. Incentivos sobre resultados.
Macro
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Agenda
• Alcances del Programa Clínico Financiero
• Fundamentos Mecanismos de Pago x GRD
• Desarrollo del Programa GRD Win SIG
• Desafíos Futuros
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Relación entre paciente, asegurador y proveedor a través de la historia de los métodos de pago
$ = Dinero
Fuente: Hsiao, W. 2006. Flagship program on Health Sector Reform and Sustainable Financing. Banco Mundial.
= Locus del riesgo
Seguro tradicional
de salud
Seguro
Paciente
Atención
$ $
Proveedor
Actualidad
Intermediario
(Seguro u
otro)
$
Atención
Proveedor
$
Paciente
Históricamente
Atención
Paciente Proveedor
$
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Riesgo
Financiero
Costo Por
Servicio
Per
Diem
Por
CasoEpisodio Capitación
Ajustada
Por Riesgo
Proveedor
Financiador
Unidad de Pago
% de
Prima
Compartiendo el Riesgo Financiero
GRD CRG
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Métodos de pago: descripción, ventajas, desventajas, ejemplo
Método de
pago
Posibles
ventajas
Posibles
desventajas Evidencia empírica de un país
Presu-
puesto
• Contención de
costos
• De fácil
administración
• Baja inversión en
tecnologías
• Selección de
pacientes
• Bajo presupuesto
Alemania: Hospitales con presupuestos flexibles
para contener gastos. Cada hospital con su
presupuesto. Si lo excede, obtiene sólo los
costos variables del GRD, equivalente a sólo
35% del exceso de gasto. Fuerte incentivo
para permanecer dentro del presupuesto.
Salario • Contención de
costos
• Provisión
equitativa
• De fácil
administración
• Baja productividad
• Baja calidad de
atención
• Baja moral de
proveedores
• Pagos informales
Hungría: Mayoría de especialistas son
empleados públicos y asalariados. Debido a bajo
sueldo, cobraban pagos informales. Desde 2002,
Gobierno aumentó en 50% sueldo para resolver
el problema.
Pago por
Acto (PPA)
• Alta
accesibilidad
• Alta calidad en
presencia de
competencia
• Sobre-provisión
• Altos costos de
administración
Bélgica: Reformas en los 90s centradas en
eliminar el abuso, la ineficiencia, el exceso de
provisión y consumo, todo producto del sistema
FFS.
9
PPA: Pago por acto
Fuente: Organización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessos from OECD Countries.
Technical Briefs for Policy Makers No. 2. Ginebra.
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Métodos de pago: descripción, ventajas, desventajas, ejemplo
Método de
pago
Posibles
ventajas
Posibles
desventajas Evidencia empírica de un país
GRD • Contención
de costos
• Tratamiento
costo-efectivo
• Reducción de
prestaciones
innecesarias
• Selección de
pacientes
• Aumentos en
hospitalizaciones
• Alta prematura
• Costos de
monitoreo
• Sub-tratamiento
Australia: Pago GRD considerado
eficiente pero criticado por producir "altas
rápidas de pacientes enfermos". En
desarrollo medidas para hacer
comparables calidad y resultados en
salud.
Capitación a
médico de
cabecera
• Contención
de costos
• Provisión de
cuidados
preventivos
• Sub-provisión
• Aumento en
referencias a
hospitales y
especialistas
• Baja calidad de la
atención
España: Médicos generales con sueldo
fijo más componente de capitación según
edad de sus pacientes o según
naturaleza de la población en su área de
servicio (ej.: % de población > 65 años).
Variaciones en capitación entre
provincias.
10
PPA: Pago por acto
Fuente: Organización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessons from OECD Countries.
Technical Briefs for Policy Makers No. 2. Ginebra.
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Combinación de métodos de pago
Combinación Países Base teórica Experiencia de reforma de país
seleccionado
Capitación +
PPA
Rep. Checa,
Dinamarca, Finlandia
Italia, Nueva Zelanda,
Noruega, Portugal,
Eslovaquia, Reino
Unido
PPA alienta a
proveedores a reducir el
número de referencias a
hospitales
Italia: Reformas de 1992 y 1999
complementaron tasa básica de capitación
de MG y pediatras con remuneración
adicional de PPA para tratamientos
específicos (cirugía menor por ejemplo,
cuidados preventivos, puesto de cirugía
seguimiento).
GRD +
Presupuesto
Australia, Rep. Checa,
Dinamarca, Alemania
Hungría, Italia, Nueva
Zelanda, Noruega
El presupuesto ajustado
por complejidad
mejorará la
accesibilidad de los
servicios
Portugal: Presupuesto ajustado por
complejidad para el hospital. Aplicación del
modelo comenzó en 1997 con un 10% y
alcanzó 50% en el año fiscal 2002.
PPA +
Presupuesto
Rep. Checa, Hungría,
Holanda, Polonia
Sobre-provisión bajo
PPA puede ser reducida
con límites de precio o
volumen.
Holanda: Desde 2000, financiamiento de
hospitales ha buscado integrar el sistema de
PPA a especialistas y el sistema de
presupuesto del hospital en un único
presupuesto integrado.
PPA: Pago por acto
GRD: Grupo relacionado de diagnóstico
Fuente: Organización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessons from OECD Countries.
Technical Briefs for Policy Makers No. 2. Ginebra.
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Consecuencias de los GRDs en EEUU
• La principal consecuencia es que permitieron aumentar la eficiencia de la atención hospitalaria:
– Antes de los GRDs hasta 1983 el gasto hospitalario de Medicaid crecía en 14% al año.
– Con los GRDs la tasa de crecimiento del gasto hospitalaria de Medicare se redujo en 1/3, pasando a ser alrededor de 10%.
• También disminuyeron los días de estada hospitalarios.
• Se hizo más transparente el sistema de facturación de la atención hospitalaria.
Fuente: Scanlon , WJ. 2006. The Future Of Medicare Hospital Payment. Health Affairs, 25, no.1 (2006):70-80.
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Difusión: razones de implementación fuer a de EEUU
• Las principales razones de implementación en los países europeos fueron la
eficiencia y la transparencia.
• Otras razones fueron mejorar la calidad, promocionar actividades ambulatorias,
promover prevención, y otras
País Eficiencia Tranparencia Calidad Otros
Austria X X X
Bélgica X X X
Dinamarca X X
Inglaterra X X
Finlandia X X
Francia X X X X
Alemania X X
Italia X
Portugal X
España X X X
Suecia X X
Suiza X
Países Bajos X X
Fuente: Hope, “DRGs as a Financing Tool” 2006.
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
NOVENO CONCURSO NACIONAL
DE PROYECTOS DE INVESTIGACION Y DESARROLLO
2003
“ Desarrollo de un Sistema de Evaluación y Seguimiento del Desempeño de la Gestión Clínica de los grandes hospitales chilenos”. DO 111058
MINISTERIO DE
SALUD
SSMS
SSMO
H. EL SALVADOR
H. BARROS LUCO
GOBIERNO DE CHILE
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Agenda
• Alcances del Programa Clínico Financiero
• Fundamentos Mecanismos de Pago x GRD
• Desarrollo del Programa GRD Win SIG
• Desafíos Futuros
15
![Page 16: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/16.jpg)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Implementación de programa Clínico Financiero
• Objetivo
– Instalar nuevo sistema de mecanismos de pago ajustado porriesgo
• Producto
– Establecer un modelo que permita integrar la gestión clínica yfinanciera de los Hospitales de manera óptima, lo cual setraduce en:
• Generación de sinergias
• Mejora en los procesos
• Administración de costos
• Asignación de recursos
• Medición del producto final
• Benchmarking
• Instituciones involucradas
– FONASA
– Dirección de Presupuesto (Dipres)
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 17Gobierno de Chile | Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado
![Page 18: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/18.jpg)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado
![Page 19: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/19.jpg)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado
![Page 20: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/20.jpg)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado
![Page 21: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/21.jpg)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado
![Page 22: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/22.jpg)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado
![Page 23: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/23.jpg)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroLa eficiencia hospitalaria
23Gobierno de Chile | Ministerio de Salud
AÑO 2010
9.935 camas
486.268 egresos (41%)
Año 2011
16.311 camas
791.840 egresos (60%)
Año 2014
19.655 camas
947.548 egresos (80%)
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Inversiones 2011
• Incremento de Recurso Humano
• Inversión en Recursos Humanos
• Inversión en Software
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
ResultadosRepresentan el 20% de la actividad anual de 20 Hospitales
25
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Índice de Complejidad y Estadía Promedio según Hospital
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Hospitales
Índice Complejidad Estadía promedio
Resultados (3)
![Page 27: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/27.jpg)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Distribución de Egresos según Severidad,
Complejidad y Estadía promedio
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3
%
Severidad Estadía Complejidad
Resultados (4)
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Resultados (6)
0
2
4
6
8
10
12
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8
Esta
día
Pro
med
io
Índice de Complejidad
Estadía promedio y complejidad de hospitalescon 300 < camas < 500
Hospital 6 Hospital 7 Hospital 8 Hospital 9 Hospital 10 Hospital 11
![Page 29: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/29.jpg)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Resultados (7)
0
2
4
6
8
10
12
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8
Esta
día
Pro
med
io
Índice de Complejidad
Estadía promedio y complejidad de hospitalescon 500 < camas
Hospital 12 Hospital 13 Hospital 14 Hospital 15 Hospital 16
Hospital 17 Hospital 18 Hospital 19 Hospital 20
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Egresos Hospitalarios
(IR)-DRG
Costos Hospital
WinSIG/OPS
Grupos Relacionados al Diagnóstico (GRD)
20 Hospitales- 486.268 egresos (41%)- 9.935 camas
Incremento gradual a 60 Hospitales
- 947.548 egresos (80%)- 19.655 camas
Impacto del proyecto
• Conocer casuística país según niveles de severidad
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroLa eficiencia hospitalaria
Etapa 1: Primeros
Contactos, entrega de
listados homologados.
Etapa 2: Homologación de centros de
costos y actas de confirmación
Etapa 3: Configurando
Access
Etapa 4: WinSIG operando con homologación
Sin Contacto No van homologar
9
20
2
9
2 1
Homologación WinSIG
Número de Hospitales
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4WinSIG
Estándar
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroResultados
362.131.142,872.18
964.543.351.21PB
n
i
i pesoGRDegresos
egresosaasociadosCCtosPB
1
_*
____cos
• 6 hospitales del país
• Costos enero 2011- marzo 2011
• Total de egresos 15.168
• Producción 18.872,42
• Precio Base
n
i
i pesoGRDegresos1
_*
![Page 33: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/33.jpg)
Pago por GRD: decisiones básicas
—Sistema GRD: ¿propio o importado?
—Ámbito de aplicación:
—100% actividad, cirugía ambulatoria, hospitalización adomicilio, urgencia incluida
—Fijación del precio
—¿Cómo fijar las tarifas? Relativo vs Precio;Estimaciones de costo —Tratamiento de Outliers:Bonificaciones, cofinanciación
—Tarifas por tipo de proveedor
— docentes / no docentes (costesjustificables)— públicos - privados
—Contramedidas para controlar el volumen deactividad—Objetivos, topes, marginalidad
18
![Page 34: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/34.jpg)
La tendencia que viene: capitación ajustada
Convergencia
Modelo asistencial Sistema de pago
Concentración de costes Paciente = unidad de compra
y evaluaciónPatología crónica
Desarrollo de SCPIntegración de proveedores
poblacionales
Gestión de enfermedades
Incentivos pro-eficiencia
Mitigación selección de riesgos
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 35
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Primary Care
Physicians
Specialists Hospitals Comply with
Treatment
Guidelines
Countries
Fuente: OECD, Estudio sobre características del Sistema de Salud 2008-2009 (incluye EEUU)
Países de la OECD están usando P4P
![Page 36: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/36.jpg)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
En sintesis
• Los Mecanismos de Pago son un “drivers” que puede contribuir en la asignación de recursos (eficiencia asignativa) y en la performance hospitalaria(Eficiencia Técnica).
• Su introducción se enmarca en un cambio más profundo de la organización Hospitalaria.
• Debemos prepararnos para la atención de poblaciones en un modelo integrado de atención incorporando otros mecanismos de pago (ACG, “Bundled payment”).
• Pago Asociado a Resultados
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 37
![Page 38: Mecanismos de pago](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052304/5597e3c41a28abf30e8b46eb/html5/thumbnails/38.jpg)
Gracias.