MÉDICAMENTS EN RÉANIMATION
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MÉDICAMENTS EN
RÉANIMATIONBrune POMMERET (de VILLEPIN)
Sage-femmePharmacologue
-Maternité des Lilas-
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Les solutés de perfusion
� Les solutés de perfusion sont des solutions liquidiennes utilisées dans diverses situations :
-Hydratation.-Véhicule pour apport thérapeutique .-Correction de troubles électrolytiques et/ou métaboliques, électrolytiques .-Remplissage pour corriger des troubles hémodynamiques ou hémorragiques.
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Solutés Iso/hypo/hypertonique
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2 types de solutés
CristalloïdesCristalloïdesColloïdesColloïdes
diluant le secteur
-contiennent des particules de petites tailles (sels minéraux, glucose) qui sortent rapidement des vaisseaux et passe dans le liquide interstitiel. -Ils diminuent le pouvoir oncotique en diluant le secteur
remplissage vasculaire.
-contiennent des grosses molécules qui restent dans les vaisseaux et attirent l'eau des liquides interstitiels. -Ils permettent donc le remplissage vasculaire.
Bicarbonate de sodium
-Serum phy-Serum glucosé-Ringer lactate-Bicarbonate de sodium-Mannitol
-Albumine
-Gelatine, plasmion-Voluven-Albumine
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Les cristalloïdes
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Chlorure de sodium : soluté de
base en réanimation
� Chlorure de sodium 0,9%-Soluté isotonique= Serum physiologique
� Indications?-Déshydratation extracellulaire-Hypovolémie par déshydratation globale-Vecteur de médicaments isotonique au plasma-Garde veine-Remplissage en cas de choc hémorragique ++++ à défaut de plasmion ou autres colloïdes
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Chlorure de sodium 0,9%
� Indications (suite):ex: Déshydratation extracellulaire = fuite de Na+ = fuite d’eau (ex: diarrhée, vomissements, maladies rénales…)
Na + Na +
H2O
PlasmaFuite d’eau par les reins, poumons, peau…
NaCl
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Chlorure de sodium 0,9%
� Indications (suite):1° Déshydratation extracellulaire = fuite de Na+ = fuite d’eau (ex: diarrhée, vomissements, maladies rénales…)
Na + Na +
H2O
PlasmaFuite d’eau par les reins, poumons, peau…
NaCl
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Chlorure de sodium 0,9%
Contre -indications:� Insuffisance cardiaque.� Rétention hydrosodée (majore la tendance à
l'œdème).� Hyponatrémie de dilution.
Effets indésirables:-Si perfusion trop rapide ou trop abondante, hyperhydratation et risque d’oedème aigu du poumon
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Solutés Glucosés 2,5%:
� Glucose 2,5% Soluté hypotonique� Indications:
-Prévention des déshydratations intracellulaire
Na + Na +
H2O
Fuite d’eau en dehors de la cellule (diabète, insolation, brulures, faible apport en eau…)
Apport Soluté hypotonique
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Soluté Glucose 2,5% :
� Glucose 2,5% Soluté hypotonique� Indications:
-Prévention des déshydratations intracellulaire
Na + Na +
H2O
Fuite d’eau en dehors de la cellule (diabète, insolation, brulures, faible apport en eau…)
Apport Soluté hypotonique
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Glucose 5%:
Glucose à 5% Soluté isotonique
� Indications:-Déshydratation intracellulaire et extracellulaire-Garde veine-Véhicule pour apport thérapeutique en période préopératoire, peropératoire et postopératoire immédiate.-Apport calorique.
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Glucose : urgences liées aux hypoglycémies
� Glucose à 10% (100g de glucose/L)
-Hypoglycémie, Apport calorique glucidique.-Prévention des déshydratations intra et extracellulaires.-Prophylaxie et traitement de la cétose dans les dénutritions, les diarrhées ou les vomissements.
� Glucose à 30%� Correction des hypoglycémies
sévères�
En cas de coma hypoglycémique (glycémie nulle)
Adutes: G30% en Intraveineux direct puis relais avec du G10%
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Ringer- lactate: chocs hypovolémiques
� Très utilisé du fait de sa composition en ions et éléments dissous qui est très proche de celle du plasma sanguin. (NaCl + lactates + Potassium + Ca)
� Indications: -Déshydratation à prédominance extracellulaire (vomissement, diarrhée, fistules...)-Acidose métabolique-Apport de médicaments- Hypovolémie :
� chocs hémorragiques, � brûlures (ttt de choix dans les 8 premières heures)� pertes hydroélectrolytiques périopératoires
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Mannitol : urgence neurologique
lutter contre l’œdème cérébral
� Flacon verre de 250,500ml -perfusion iv strict
� Solution hypertonique� Produit une diurèse
osmotique : glucide pratiquement non métabolisable qui est éliminée par les glomérules rénaux et n'est pas absorbé au niveau des tubules, ce qui entraîne une élimination obligatoire d'une certaine quantité d'eau.
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Mannitol : urgence neurologique
Indication: � Traitement des engagements cérébraux lors des
œdèmes après TC + HTA intracranienne� Traitement pour les patients IR oligourique� Diurèse osmotique en cas d’intoxication
médicamenteuse
Contre-indications� Hyperosmolarité plasmatique préexistante.� Déshydratation à prédominance intracellulaire.� Insuffisance cardiaque.� Œdème pulmonaire.
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Bicarbonate de sodium:
� Indications:-Acidose métabolique-intoxication au phénobarbital (ex: gardenal)
� correction des acidoses métaboliques (suivi du taux des bicaravec les gaz du sang)
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Les colloïdes artificiels
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Les colloïdes artificiels: chocs hémorragiques
� Gélatines modifiées (polypeptides d’origine animale) Gélofusine®, Plasmion®
Nombreuses spécialités qui ne sont plus utilisées :
-certaines sont d’origine bovine avec risque de prions, allergiques -modification des constantes de coagulation, -produits chers
� Indications:-Choc hypovolémique : par hémorragie, déshydratation, fuite capillaire, brûlure.-Choc vasoplégique : origine traumatique, opératoire, septique, toxique
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Les colloïdes artificiels:
Contre-indications� Hypersensibilité connue ou suspectée� GrossesseEffets indésirables� Rares réactions allergiques� Si surdosage, hyperhydratation et risque
d’oedèmeaigu pulmonaire� Perturbation de la détermination du groupe
sanguin
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Les hydroxyethyl amidonsex:Voluven
� Produits utilisés pour le remplissage vasculaire
� Pouvoir d'expansion de 1 :
= Pour 500 ml de solutions perfusés il y aura 100% d'augmentation de volume plasmatique soit 500 ml d'augmentation de volume plasmatique.
� Durée d'action : 3 à 6 heures.
� Voie intraveineuse stricte.
Les solutés de remplissage à base d’hydroxyéthylamidons(HEA) ont désormais l’AMM uniquement dans le traitement de l’hypovolémie due à des pertes sanguines aiguës lorsque l’utilisation des cristalloïdes seuls est jugée insuffisante.
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Voluven - ANSM 2014
� L'utilisation des HEA doit être limitée à la phase initiale d'expansion volémique sur une durée maximale de 24h.
� La posologie est fonction de l'importance de l'hypovolémie, de l'âge, du poids du malade ainsi que de l'état hémodynamique du patient.
� La dose journalière maximale est de 30 ml/kg.� Les principaux effets indésirables liés à l’utilisation des HEA par rapport
aux cristalloïdes sont:- l’augmentation de la mortalité,- l’augmentation de l’insuffisance rénale nécessitant un recours à la dialyse, -le risque augmenté de saignement, -d’atteinte hépatique et -de réactions anaphylactiques.
� Le rapport bénéfice/risque a été évalué de façon sp écifique pour chaque population cible et est jugé défavorable dan s toutes:- les indications du fait des risques identifiés mai s également d’un bénéfice limité dans le traitement de l’hypovolémie .
� Sans attendre la fin du processus réglementaire d’évaluation, l’ANSM recommande aux professionnels de santé de prendre en compte dès maintenant les résultats de l’évaluation du PRAC dans leur pratique quotidienne.
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Droit de prescription des SF
Mère: - solutés de glucose de toute concentration ; - soluté de chlorure de sodium isotonique à 0,9 % ; - soluté de gluconate de calcium à 10 % ; - solution de Ringer.
EN CAS d’URGENCE-Succédanés du plasma composés d’HEA dans les états de choc-Adrénaline-dérivés nitrés-Ephédrine
Nné:- solutés de glucose (de toute concentration) ; - soluté de chlorure de sodium isotonique à 0,9 % ; - soluté de gluconate de calcium à 10 %.
EN CAS d’URGENCE-Adrénaline
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Les anti angineux : Angor
Dérivés nitrés:� Trinitrine:
Lenitral spray ou lenitralinjectable
� Risques: hypotension; céphalées
� CI: -l’hypertensionintracrânienne -l’hypotension artérielle sévère -collapsus
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Trinitrine spray en Obstétrique: Natispray® et Nitronal®
� Propriétés myorelaxantes intéressantes pour l’obstétricien
� Délai d’action rapide, demi-vie courte.� Son utilisation en obstétrique se fait hors AMM,
ils sont employés en cas de :- rétraction du col sur une présentation du siège- version par manœuvre interne sur le 2ème jumeau en transverse- inversion utérine- souffrance fœtale sur hypertonie utérine
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Anti-arythmiques: troubles du rythme cardiaque graves
� Cordarone: Tachycardie supra
ventriculaire et ventriculaire� Atropine :
Bradycardie sinusale bloc auriculo-ventriculaire de bas degré
� Tildiem: Réduction des tachycardies
supra ventriculaire
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Cardiotoniques: chocs cardiogéniques
� Cedilanide/digoxine:
Traitement de l’insuffisance cardiaque
� Isuprel: Bloc auriculo-ventriculaire haut degré = bradycardies extrêmes
� Adrénaline:
Arrêt cardiaque � Noradrénaline:
Intraveineux strict: états de choc(septiques)
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Réanimation néonatale
� Adrénaline:Si Fc<60 batt/minSi MCE inefficaceAdrénaline IV -IT 0,01mg/kg à 0,03 mg/kg
� 1 ampoule =1 ml = 1 mg d’adrénalinela diluer au 1/10ème
� Soit 1 ml d’adré + 9 ml de NaCl 0,9 %
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Anti-hypertenseurs: crise hypertensive, eclampsie
� Loxen = nifedipine : IV ou per osDroit de prescription de la SF? « les sages-femmes sont autorisées à renouveler la prescription faite par u n médecin »
� Eupressyl = AntiHTA à action périphérique alpha bloquantIVSEpeu connu chez la femme enceinte
Pendant la grossesse préférer les ttt antiHTA tels que:-Bbloquants: Labetalol (trandate+++)-Inhibiteurs calciques: nifedipine (loxen), nicardipine(adalate).-Methyldopa (aldomet)
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Thrombolytiques: IDM, EP
� Actilyse: � indiqué dans IDM (dans les 12
premières heures-phase aigue)� EP phase aiguë massive. � a désormais l’AMM (dans le délai de 0 à
4 h30 suivant l’apparition des symptômes) d’un AVC ischémique
� Metalyse:� amp;50mg/10000ui
� en fonction du poids
� infarctus du myocarde en voie deconstitution
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Diurétiques: œdème aigu du poumon
� Lasilix (furosémide) : Diurétique de l’anse� Indications:
OAP/surcharge volémique/oedéme� CI pdt la grossesse et AM:
-Dans la pré-éclampsie, l’effet hypovolémiant des diurétiques pourrait entraîner une diminution de la perfusion placentaire et aggraver ainsi l’ischémie de l’unité fœto-placentaire déjà présente.-Peuvent troubler le iono et diurèse du Nné
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Anticonvulsivants:� Rivotril (clonazépam):
-Benzodiazépine utilisé essentiellement dans l’épilepsie. +/-Ok pendant la grossesse mais attention risque d’imprégnation + sevrage néonatal si arrêt brutal d’un traitement chronique.
� Gardenal (phénobarbital): amp 40mg
-Le phénobarbital est un barbiturique utilisé dans le traitement de l’épilepsie. -Des effets malformatifs ont été décrits pour des doses >150mg/j.-Ses effets indésirables sont notamment une somnolence, léthargie chez le Nné. -Il peut induire une dépendance en cas de traitement prolongé. -Le phénobarbital a un effet inducteur enzymatique et peut
Grossesse: Anticonvulsivant de référence: lamotrigine (Lamictal®)
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Analgésiques : urgences liées aux douleurs aiguës
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Antalgiques- Paracétamol
Le paracétamol:peut être prescrit tout au long de la grossesse, il constitue l’antalgique de choix chez la
femme enceinte.
-antalgique; antipyrétique
-dose: 60mg/kg/jour-ci: insuf hépatique
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Codéïne et grossesse ☺La codéine est un antalgique de palier 2 (opioïde léger). La codéine est métabolisée au niveau du foie pour partie en morphine (5%) par le cytochrome P450 2D6 (CYP2D6). � En raison du polymorphisme
génétique de celui-ci certains sujets (métaboliseurs ultra-rapides) sont exposés à des concentrations élevées de morphine.
� Pendant grossesse:☺ Compatible pendant la grossesseBien respecter les posologies
� Effets indésirables:-Attention si doses suprathérapeutiques prôche de l’acct: risque de SSNN, détresse respiratoire à la naissance. (trémulations,
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Codeïne et allaitement �RID= 7%
� La codéine est métabolisée en morphine. L’enfant allaité reçoit donc de la codéine et de la morphine via le lait.
� Lors de traitements brefs en suites de couches, à raison en moyenne de 4 prises de 60 mg de codéine, les concentrations plasmatiques de morphine chez les enfants allaités, peuvent atteindre 20 % des concentrations analgésiques pédiatriques de morphine.
� Effets indésirables:Cyanose et/ou apnée, bradycardie.Un nouveau-né est décédé à 13 jours de vie d’une intoxication à la morphine (métabolisatrice ultra-rapide). Koren G et al. Lancet 2006CAT pendant AM: Si possible utiliser un autre antalgique (ketoprofène, ibuprofène).Sinon on pourra envisager un traitement par codéine pendant l’allaitement à condition qu’il soit bref (de l’ordre de 2-3 jours) et à la dose la plus faible possible.
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Nubain ®: Nalbuphine
� Famille des opioïdes mixtes, ayant des propriétés agonistes et antagonistes. Sa puissance analgésique est proche de celle de la morphine.
� Antalgique de niveau 3� Le nubain® est à éviter en début de
grossesse , du fait de l’absence de données.Autorisé par la suite.
� Effets indésirables:-Si doses importantes reçues avant l’accouchement: Risque de DR + SSNN
� Allaitement:RID=0,6%
CNGOF 2007, A. Mignon et alJacqz-Aigrain E, Serreau R et al. Ther Drug Monit. 2007
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Acupan®, Nefopam
� Le néfopam est un antalgique de palier 1 (non opioïde).
� Grossesse:Peu d’études, pas d’effets tératogènes signalés.-On préférera utiliser du paracétamol (palier 1 mieux connu chez la femme enceinte).-Si un antalgique de palier 2 est nécessaire, la codéine (Codoliprane®).
� Allaitement:RID= 1%Compatible avec l’AM dans les 24-48 premières heures. Au delà, pas d’études fiables:- préférer un autre antalgique de palier 1 ou 2.
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AINS
� L’utilisation ponctuelle ou chronique d’AINS (Aspirine >500mg/j) est formellement contre-indiquée à partir de 24 SA.
� A l’exception des collyres qui contiennent de faibles doses d’AINS.
� Foetotoxicité : Insuffisance rénale, oligoamnios, fermeture prématurée du canal artériel, hypertension artérielle pulmonaire et troubles de l’hémostase…
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Ibuprofène, Ketoprofène(Advil®, Nurofen ®,Profenid®…)
� Grossesse:AINS (CI à partir de 24 SA)
� Allaitement:RID<1% phase colostraleRID phase lait mature?
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Morphine(Actiskénan®, Skenan®...):
� Antalgique de palier 3
� dose 0,1mg/kg dose de charge puis faire quart dose toutes les 10mns jusqu a sédation de la douleur
� Grossesse:-Pas de données malformatives publiées-Possible pendant la grossesse
� Accouchement: -Attention au risque de DR et SSNN
� Allaitement:-Dans l’analgésie post-césarienne (24 à 48 heures après l’accouchement) :Le nouveau-né reçoit jusqu’à 2 % de la dose néonatale orale de morphine.-Aucun effet n’a été rapporté dans la littérature.
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Morphine et allaitement:
� L’utilisation de la morphine est donc possible dans les 24 à 48 heures qui suivent
l’accouchement.
� Au-delà de cette période, il y a peu de données sur la morphine en cours d’allaitement.-Il est donc préférable de suspendre l’allaitement pendant un traitement par morphine.-L’allaitement peut être repris environ 4 heures après la dernière prise de morphine.
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SF prescription antalgiques?
� Antalgiques:-Paracétamol (ex: dafalgan)-Tramadol (ex: topalgic, contramal...)-Nefopam (ex: acupan) -association de paracétamol et de codéine (ex: codoliprane…)-association de paracétamol et de tramadol (ex: Ixprim)
� Nalbuphine (ex: Nubain) ampoules dosées à 20 mg. La prescription est réalisée dans le cadre d'un protocole mis en place avec le médecin anesthésiste-réanimateur. L'usage est limité au début du travail et à une seule ampoule par patiente.
� Chlorhydrate de morphineMédicament classé comme stupéfiant qu’une SF peut prescrire (ampoules injectables dosées à 10 mg, dans la limite de deux ampoules par patiente).
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Corticoïdes: inflammations, urgences liées aux œdèmes
laryngés
� Corticoïdes:� Celestene:4mg/20mg� Solumedrol:20/40/120/500mg� Hydrocortisone:100/500mg
Indications:� allergies � cancer évolutifs� bronchospasmes
-Par voie locale : le célestène(betaméthasone) peut-être utilisé quel que soit le terme de la grossesse.-Par voie générale : on préférera, si possible, la prednisone (Cortancyl®) ou la prednisolone (Solupred®).-En cas de traitement en fin de grossesse, prévenir les intervenants prenant en charge le nouveau-né, du traitement corticoïde pris par la mère (risque au niveau surrénale).
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� Grossesse:-L’hydroxyzine passe le placenta. -Les concentrations chez le nouveau-né sont équivalentes à celles de la mère.
� L’administration d’hydroxyzine à forte posologie ( ≥ 100 mg/j) jusqu’à l’accouchement est susceptible d’entraîner des effets atropiniques (agitation, trémulations) ou sédatifs chez le nouveau-né.
� Dans l’anxiété : Préférer recourir à une benzodiazépine comme l’oxazepam(Seresta ®)
Allaitement:-L’hydroxyzine a une longue demi-vie (jusqu’à 20h chez l’adulte).
-Dans l’anxiété, l’utilisation ponctuelle est envisagée chez une femm e qui allaite . Par contre son utilisation répétée est déconseillée.
Les psychotropes :
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Les bronchodilatateurs : urgences
pneumologiques
� Ventoline (salbutamol): -en spray, devant toute crise d’asthme(Par voie inhalée, le passage systémique des bêta-2 stimulants est faible. De ce fait, les effets indésirables avec cette voie d’administration sont rares à posologie usuelle -OK pdt grossesse
Les bêta-2-mimétiques d'action courte par voie orale ou rectale ne doivent être utilisés dans aucune indication obstétricale !!!
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Merci pour votre attention…