131

ÖZETAmaç: Mide divertikülü nadir görülen ve genellikle asemptomatik seyir gösteren bir hastal›kt›r.Literatürde bugüne kadar, mide divertikülü nedeniyle pilor darl›¤› geliflmifl yaln›zca bir hasta raporedilmifltir. Mide divertikülüne ba¤l› pilor darl›¤› geliflmifl bir hastan›n klinik özelliklerinin literatüreflli¤inde tart›fl›lmas› ve sunulmas› amaçland›. Olgu sunumu: Üç ayd›r peptik ülser tan›s› ile tedaviedilen 66 yafl›nda bayan hasta, son onbefl gündür oral g›da al›m› sonras› kusma flikayetinin bafllamas›üzerine hastanemize baflvurdu. Üst gastrointestinal sistemin görüntülenmesini sa¤layan tetkikler son-ras›nda midede pilora bitiflik yerleflimli, pilor halkas›n› içine al›p deforme etmifl divertikül saptand›.Hasta endoskopik pilor balon dilatasyonu yap›larak tedavi edildi. Sonuç: Semptomatik mide diver-tikülü olan hastalarda tedavi amac›yla divertikülün basit rezeksiyonu önerilmekteyse de, divertiküleba¤l› oluflan pilor darl›¤›n›n endoskopik pilor balon dilatasyonu ile tedavi edilebilece¤i unutulma-mal›d›r.Anahtar kelimeler: Mide divertikülü, pilor darl›¤› Selçuk T›p Derg 2006; 22:131-134

SUMMARYPyloric stenosis secondary to a gastric diverticulumAim: Gastric diverticula are uncommon and usually asymptomatic. Only one case of pyloric obstruc-tion secondary to a gastric diverticulum was published in the literature. A case treated for pyloricobstruction secondary to a gastric diverticulum and the related literature are reviewed. Case report:The 66-year-old female, treated for peptic ulcus along three month, consulted to our hospital com-plaining about vomiting after eating something for last 15 days. Having examined upper gastroin-testinal system, diverticulum was found on at lesser curvature, located adjacent to and partiallyincluding the pylor. Patient was treated with endoscopic balloon dilatation. Conclusion: Even ifsimple resection was suggested for symptomatic gastric diverticula, pyloric stenosis secondary to agastric diverticulum can be cured with endoscopic balloon dilatation was reosanable.Key words: Gastric diverticulum, pyloric stenosis

M‹DE D‹VERT‹KÜLÜNE BA⁄LIGEL‹fiM‹fi P‹LOR DARLI⁄I

Hüsnü ALPTEK‹N

M.G. Karahan Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Uzman›, Band›rma/BALIKES‹R

Haberleflme Adresi : Dr. Hüsnü ALPTEK‹NPaflabay›r Mah. Hamit Kaplan Cad. Sencer Sit. B-Blok 14/9 10200 Band›rma-Bal›kesire-posta: halptekin@hotmail.com

Gelifl Tarihi: 03.01.2006 Yay›na Kabul Tarihi: 20.03.2006

Mide divertikülü nadir görülen ve genellikleasemptomatik seyir gösteren bir hastal›kt›r.Divertikül s›kl›kla midenin 1/2 proksimal arkaduvar›nda lokalizedir. Mide divertiküllerinin

ço¤u pulsiyon divertikülüdür ve duvar› sade-ce mukoza ile submukoza tabakalar›ndanoluflmufltur. Hastalar›n büyük ço¤unlu¤un-da, üst gastrointestinal sistemin görüntüleme

teknikleri kullan›larak incelenmesi s›ras›ndarastlant›sal olarak tespit edilir. Çok az say›dahastada; divertikül içinde geliflen inflamas-yondan, hemorajiye kadar de¤iflen bir yelpa-zede bulgular ortaya ç›kar(1).

Klini¤imizde tedavi etti¤imiz bir hastada midedivertikülüne ba¤l› pilor darl›¤› geliflmifl oldu-¤u tespit edildi. Bu hastan›n klinik özellikleri-nin literatür eflli¤inde tart›fl›lmas› ve sunulma-s› amaçland›.

OLGU SUNUMU

Y.K. 66 yafl›nda bayan hasta. Kusma, ifltahtaazalma, kilo kayb› flikayetleri ile klini¤imizebaflvurdu. Üç ay içerisinde epigastrik a¤r›, ifl-tahta azalma, bulant› nedeniyle dört kez birsa¤l›k kurulufluna baflvurmufl ve peptik ülsertan›s› ile tedavi görmüfltü. Son onbefl gündüroral g›da al›m›ndan birkaç saat sonra olankusma flikayeti mevcuttu.

Fizik muayene: Genel durum orta, solukrenkte ve dehidrate. Bat›n muayenesinde kle-potaj mevcuttu.

Laboratuar: Hb: 8.2 gr/dl. Kan biyokimya-s›nda prerenal azotemi ve hipoalbuminemitespit edildi. Serumda ölçülen CEA ve CA72.4 de¤erleri normal düzeylerdeydi. Gaita-da gizli kan negatif olarak bulundu.

Özofagus mide duodenum grafisi: Midehipotonik, hipokinetik; alt s›n›r› 5. lomber ver-tebraya kadar uzan›yordu. Midedeki opakmaddenin duodenuma geçmedi¤i görüldü.Küçük kurvaturda pilora yak›n 3x2 cm ebatla-r›nda dolma fazlal›¤› izlendi (fiekil 1).

Gastroskopi: Midede beklemifl g›da art›klar›izlendi. Mide peristaltizmi azalm›fl, hipotonikti.Antrum mukozas› ödemli hiperemik ve frajildi.Küçük kurvaturda pilora bitiflik yerleflimli, pilorhalkas›n› k›smen içine al›p deforme etmifl yak-lafl›k 3 cm çapl› divertikül izlendi (fiekil 2). Pilordarl›¤› nedeni ile endoskopla duodenumageçilemedi. Divertikül boynuna yak›n antrummukozas›ndan biopsiler al›nd›.

Histopatoloji: Stromada lenfoplasmositerhücre infiltrasyonu ve baz› alanlarda epitel ta-bakas›n›n yerini granülasyon dokusuna b›rak-

t›¤› izlendi.

Tedavi: Hastan›n a¤›zdan g›da al›m› durdu-ruldu. Nazogastrik tüp konarak mide de-kompresyonu sa¤land›. Prerenal azotemiyidüzeltmek için yeterli s›v›-elektrolit replasman›yap›ld› ve total parenteral nutrisyon baflland›.Tedaviye 3. kuflak sefalosporin ve parenteraluygun dozda H2 reseptör blokörü eklendi.T›bbi tedavinin 10. gününde gastroskopi tek-rarland›. Midede bulunan g›da art›klar›n›n te-mizlendi¤i, tonusun k›smen düzeldi¤i ve ant-rum mukozas›ndaki inflame görünümün geri-ledi¤i tespit edildi. Ayn› seansta darl›k geliflmifl

Op. Dr. H. AlptekinSelçuk T›p Dergisi2006

132

fiekil 1: Mide divertikülüne ba¤l› geliflmifl pylor obstruk-siyonu

fiekil 2: Mide divertikülüne ba¤l› geliflmifl pylor obstruk-siyonu

Mide Divertikülüne ba¤l› geliflmiflPilor darl›¤›

Cilt : 22Say› : 3

133

pilora yönelik endoskopik balon dilatasyonuyap›ld›. Hasta ifllemden 6 saat sonra oral s›v›diyet ile beslenmeye baflland›. ‹fllemden 1gün sonra normal diyetle beslenen ve tolereeden hasta taburcu edildi.

Dilatasyon ifllemi sonras› 15. gün ile 3. ayda12 saatlik açl›k periyodu sonras› yap›lan gast-roskopilerinde midede g›da art›¤›na rastlan-mad›. Mide tonusunun normale yak›n oldu-¤u görüldü ve endoskopla pilordan duode-numa geçilebiliyordu.

TARTIfiMA

Mide divertikülü nadir görülen bir hastal›kt›r.Herhangi bir yaflta görülebilirse de ço¤unluk-la 20-60 yafl aras› eriflkin popülasyonda s›kl›¤›artmaktad›r(1). Mide divertikülü insidans› %0.04-0.4 aras›nda bildirilmektedir(1,2). Siste-matik literatür taramas›nda 1973 y›l›ndan buyana 43’ü eriflkin ve 6’s› pediatrik yafl grubun-da olmak üzere 49 mide divertikülü olgusurapor edilmifltir(3). Mide divertikülleri genellik-le kardia seviyesinde, midenin sa¤ yar›s›ndave arka duvarda lokalizedirler(1,4). Divertikü-lün büyüklü¤ü de¤iflken olmakla birlikte ge-nelde 1-6 cm çapl› ve sakküler flekildedir(1,2).Mide divertiküllerinin büyük ço¤unlu¤uasemptomatik oldu¤u için genelde üst gast-rointestinal sistemin incelenmesi s›ras›nda insi-dental olarak tespit edilir. Kontrast madde kul-lan›larak çekilen grafilerde dolma fazlal›¤› tar-z›nda bulgu verirler ve penetre olmufl derinbir ülserle kolayca kar›flt›r›labilirler. Endoskopikinceleme divertikül tan›s› koymada en etkinyöntemdir(1).

Sunulan hasta 66 yafl›nda olup, özofagus mi-de duodenum grafisi ve gastroskopi ile tan›s›konmufl mide küçük kurvaturunda pilora biti-flik yerleflimli 3 cm çap›nda divertikülü vard›.

Divertikül orifisinin geniflli¤i komplikasyon ge-liflimi ile do¤rudan ilgilidir. Orifis ne kadar ge-niflse mide içeri¤i divertikül kesesi içinde bek-leme yapmamakta ve komplikasyon az olmak-tad›r. Orifis geniflli¤i azald›kça g›da art›klar› di-vertikül içinde birikmekte, bakteriyel ço¤almaolmakta ve inflamatuvar de¤ifliklikler tetiklen-mektedir(1). Nadiren bulgu veren mide diver-

tikülü, hastalarda; halitozis, epigastrik a¤r›,disfaji, hemoraji ve inflamatuvar de¤iflikliklereneden olabilir(1,5-9). Parakardial yerleflimli di-vertiküller gastroözofageal reflüye neden ola-bilir ve endoskopik incelemede özofagealherni ile kar›flt›r›labilir(6,7).

Literatürde bugüne kadar, mide divertikülünedeniyle pilor darl›¤› geliflmifl yaln›zca birhasta rapor edilmifltir(10). Pilora yak›n yerle-flimli divertikül, tekrarlayan inflamasyonlar vesonras›nda geliflen fibrozis nedeni ile pilordarl›¤›na neden olabilir(1,10).

Sunulan hastada, küçük kurvaturda pilora bi-tiflik yerleflimli, pilor halkas›n› k›smen içine al›pdeforme etmifl ve pilor darl›¤›na neden olmuflorifisi genifl say›labilecek bir divertikül vard›.Orifisin genifl olmas›, divertikülde inflamasyo-nun daha hafif ve az say›da tekrarlanm›fl ol-du¤unu düflündürmektedir ve bunun sonu-cu fibrozis ve pilor darl›¤›n›n geç dönemdegeliflmesi aç›klanabilir. Mide divertikülündenyap›lacak biyopsinin perforasyon riski oldu¤ubildirildi¤inden, bu hastada divertikül apek-sinden biyopsi yap›lmad›(11). Ancak diverti-kül orifisine yak›n antral mukoza biyopsilerininhistopatolojik incelemesi inflamasyon ve fibro-zis bulgular›n› aç›kça ortaya koymufltur.

Semptomatik mide divertikülü olan hastalar-da tedavi amac›yla divertikülün basit rezeksi-yonu önerilmektedir ve laparoskopik yöntem-le rezeksiyon yap›lm›fl olgular bildirilmifl-tir(1,5,12).

Sunulan hastan›n ileri yaflta olmas› nedeniyleminimal invaziv tedavi yaklafl›m›n› benimseye-rek, öncelikle endoskopik pilor balon dilatas-yonu yapmay› tercih ettik. Hasta ifllemdensonra normal diyetle beslendi ve 15. gün ile3. ayda 12 saatlik açl›k periyodu sonras› yap›-lan gastroskopilerinde midede g›da art›¤›narastlanmad›. Mide tonusunun normale yak›noldu¤u görüldü ve endoskopla pylordan du-odenuma geçilebiliyordu.

Çok ender de olsa mide divertikülüne ba¤l›pilor darl›¤› görülebilmektedir. Bu hastalarcerrahi müdahalenin yan› s›ra, endoskopikbalon dilatasyonu ile de tedavi edilebilir.

Op. Dr. H. AlptekinSelçuk T›p Dergisi2006

134

KAYNAKLAR

1. Cheshire NJ, Glazer G. Diverticula, volvulus, superi-or mesenteric artery syndrome and foreign bodies. In:Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. editors. Maingot’s abdo-minal operations. Connecticut: Appleton & Lange,1997: 913-39.

2. Tsuchigame T, Ogata I, Mitsuzaki K, Urata J, Araka-wa A, Saito R, et all. Clinical evaluation of gastric diver-ticulum on radiograph for gastric mass survey. NipponIkagu Hoshasen G Z 2003; Jan 63(1): 36A.

3. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi

4. Michel C, Gignoux M. Subcardial stomach diverticu-lum and gastroesophageal reflux. Ann Chir. 1992;46(3): 253-4.

5. McKay R. Laparoscopic resection of a gastric diverti-culum: a case report. JSLS. 2005; 9(2): 225-8.

6. Ialongo P. Gastric diverticulum. Report of a clinicalcase and review of the literature. Minerva Chir. 1995;50(3): 289A.

7. Velavonich V. Gastric diverticulum. Endoscopic andradiologic apperance. Surg Endosc. 1994; 88119:1338-9.

8. Gibbons CP, Harvey L. An ulcerated gastric diverti-culum- a rare cause of haematemesis and melaena.Postgrad Med J. 1984; 60(708): 693-5.

9. Leblanc I, Bokobza B, Michot F, Teniere P. Incapaci-tating dysphagia and paracardiac gastric diverticulum.Ann Chir. 1989; 43(9):758A.

10. Hale PC, O’Flynn WR. Late presentation of a con-genital gastric diverticulum causing pyloric obstructi-on. Postgrad Med J.1992; 68(798): 296-8.

11. Cruz C, Sirivardena AK. Proximal gastric diverticu-lum after anterior lesser curve seromyotomy. Dig Surg.2001; 18(3): 221-2.

12. Fine A. Laparoscopic resection of a large proximalgastric diverticulum. Gastrointest Endosc. 1998;48(1):93A