MBE en tecnologìa anticonceptiva
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Dr. Jorge David Alvarado AndradeGinecólogo y Obstetra
EEA-CDC/CAP-UVG
Programa de Educación Medica Continua
APROFAM
Guatemala, 24 de febrero 2011
OpcionesOpciones
AA
BB
Paciente embarazadaPaciente embarazada
Método diagnósticoMétodo diagnóstico
Otro método para seguimientoOtro método para seguimiento
TratamientoTratamientoPreventivoPreventivo
Otro tratamiento o PlaceboOtro tratamiento o Placebo
• 1981. Artículos en el Canadian Medical Association Journal. Se acuña el término critical appraisal (análisis crítico).
• 1990. Dr. Gordon Guyatt incorpora la enseñanza de la MBE en el programa de residencia de Medicina Interna en la Universidad de McMaster.
• 1993-2000. Publicación de la serie “Guías para usuarios de la Literatura Médica” en la revista JAMA.
¿Que es medicina ¿Que es medicina basada en evidencia?basada en evidencia?
Es una abordajeabordaje para la práctica de los
cuidados en salud donde el médico está
consciente de la evidenciaevidencia que apoyaapoya su
práctica clínica práctica clínica y darle fuerzafuerza de esa
evidencia
Etapas para la Etapas para la práctica de MBEpráctica de MBE
Haynes et al, BMJ 1988, jul 25(317)
Decisión clínica
Condición del paciente
voluntad del
paciente
evidencia
• Todos los días nos encontramos con la necesidad de tomar decisiones que tienen que ver con el diagnóstico, pronóstico, tratamiento o daño en el cuidado de nuestros pacientes.
• Docenas de nuevos libros
• > 30.000 revistas biomédicas
• > 2 millones de artículos científicos
• MEDLINE - > 4.000 revistas
• LILACS - 670 revistas
Avalancha de Avalancha de informacióninformación
Davidoff et al: Evidence based medicine: new journal to help doctors
identify the information they need. BMJ310: 1085,1995
Los médicos para
conocer las cosas de
interese que son
publicadas en revistas,
tendrían que leer 19
artículos/día durante 365
días del año
¿Por que se publica tanto en el mundo?
“Porque la publicación no es mas para servir al
consumidor (lector) y si para servir al autor,
para engrandecer su currículo.”
Mc O’Donnel, Evidence-based Illiteracy: time to rescue “the
literature”. LANCET 2000,355: 489-490
Deterioro del ConocimientoDeterioro del Conocimiento con el tiempocon el tiempo
Dominio del mejor
tratamiento
Años desde la graduación
La rampa resbalosa...
Cantidadde informacióncientífica
Calidad de lainformación
científica
Sesgo depublicación
Falta de criterios en almacenamiento de las informaciones
científicas
Prácticas yperformances
clínicasmuy diversas
Deterioraciónde la performance
con el tiempoÁrea de múltiples
intereses
Desafíos actuales de la Medicina
Investigación
Externa Interna
Información
Evidencia
Experiencia
PrácticaClínica
Brecha
Generación denuevo conocimiento
Aplicación delconocimiento generado
Capacidadtécnica
Administraciónrecursos
Resultados en los pacientes
Sesgos
Brecha
Clará, 2006
Brecha
Método científico
Modelo de práctica clínica vigente
Modelo de práctica clínica vigente
Investigación
Externa Interna
Información
Evidencia
Experiencia
PrácticaClínica
Brecha
Generación denuevo conocimiento
Aplicación delconocimiento generado
Capacidadtécnica
Administraciónrecursos
Resultados en los pacientes
Sesgos
Brecha
Clará, 2006
Brecha
Método científico
Modelo de práctica clínica vigente
Modelo de práctica clínica vigente
Investigación
Externa Interna
Información
Evidencia
Experiencia
PrácticaClínica
Brecha
Generación denuevo conocimiento
Aplicación delconocimiento generado
Capacidadtécnica
Administraciónrecursos
Resultados en los pacientes
Sesgos
Brecha
Clará, 2006
Brecha
Método científico
Se ignora
Se ignora
Se distorsiona
¿Todas las fuentes de información tienen lamisma calidad científica?
¿Todas las fuentes de información producenevidencias científicas de la misma calidad?
Búsqueda de laBúsqueda de la informacióninformación
Ensayo clínico controlado randomizado
Ensayo clínico no controlado
Estudio de cohortes
Estudio de casos y controles
Estudios de corte transversal
Estudio de serie de casos
Descripción de los casos
Metanálisis
Jerarquía de las Jerarquía de las evidenciasevidencias
Evidencia débil
Evidencia Fuerte
El nivel de evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Los grados o fuerza de recomendación son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el nivel de evidencia y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales.
Centro Latinoamericano Salud y Mujer (CELSAM): Estudio sobre métodosanticonceptivos en mujeres de 14 países de América Latina
Contraception practices in women from 14 Latin American countriesAten Fam 2006;13(5):104-109.
Nivel II-3
Centro Latinoamericano Salud y Mujer (CELSAM): Estudio sobre métodosanticonceptivos en mujeres de 14 países de América Latina
Contraception practices in women from 14 Latin American countriesAten Fam 2006;13(5):104-109.
Nivel II-3
Centro Latinoamericano Salud y Mujer (CELSAM): Estudio sobre métodosanticonceptivos en mujeres de 14 países de América Latina
Contraception practices in women from 14 Latin American countriesAten Fam 2006;13(5):104-109.
Nivel II-3
• ¿Cuáles son los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos?
• Los anticonceptivos orales combinados parecen no tener beneficios, aunque se utilizan ampliamente para el tratamiento de los quistes ováricos funcionales.
• Es apropiada la espera atenta durante varios ciclos. Si los quistes persisten, se indica con frecuencia el tratamiento quirúrgico.
Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF. Anticonceptivos orales para los quistes ováricos funcionales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Nivel II-2
• Se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorios de tres países; los estudios incluían un total de 227 mujeres.
• El tratamiento con anticonceptivos orales combinados no aceleró la resolución de los quistes ováricos funcionales en ningún ensayo.
• La mayoría de los quistes se resolvieron sin tratamiento en un término de pocos ciclos; los quistes persistentes tendieron a ser patológicos (por ej., endometrioma o quiste paraovárico) y no fisiológicos.
Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF. Anticonceptivos orales para los quistes ováricos funcionales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Nivel II-2
• Los ensayos controlados aleatorios existentes no son suficientes para establecer un efecto de la anticoncepción hormonal, de haber alguno, sobre la calidad y la cantidad de leche.
• Las pruebas no son suficientes para hacer recomendaciones con respecto al uso de anticonceptivos orales para las mujeres que amamantan.
Nivel II-1
• Dos informes que comparan anticonceptivos orales con placebo durante la lactancia fueron contradictorios. Otro ensayo no encontró efectos inhibitorios de los anticonceptivos con sólo progestina sobre la lactancia. El ensayo de la OMS no encontró efectos de los anticonceptivos con sólo progestina sobre la lactancia, pero sí encontró una disminución en el volumen de leche materna con los anticonceptivos combinados durante la lactancia.
Nivel II-1
• Las pruebas actuales sugieren que las usuarias del SIU LNG-20 tienen casi la misma probabilidad de presentar embarazos no deseados que las usuarias de DIU y las usuarias de Norplant-2.
• El SIU LNG-20 fue más efectivo en la prevención de embarazos intrauterinos y extrauterinos que los DIU.
Nivel II-2
French R, Van Vliet H, Cowan F, Mansour D, Morris S, Hughes D, Robinson A, Proctor T, Summerbell C, Logan S, Helmerhorst F, Guillebaud J. Sistemas intrauterinos impregnados
de hormonas (SIU), versus otras formas de anticonceptivos reversibles como métodos efectivos de prevención de embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Nivel II-2
Nivel II-2
• Llevar a cabo un metaanálisis de estudios de casos y controles orientados a elucidar si el uso previo de anticonceptivos orales (AO) está asociado al câncer de mama premenopáusico.
Uso de Anticonceptivos Orales como Factor de Riesgo de Cáncer de Mama Premenopáusico: Un Metaanálisis CHRIS KAHLENBORN, MD; FRANCESMARY MODUGNO, PHD, MPH; DOUGLAS
M. POTTER, PHD; Y WALTER B. SEVERS, PHD Mayo Clinic Proceedings de octubre de 2006, vol. 81, n°10, pp 1290-1302.
Nivel II-2
• El uso de AO estuvo asociado a un aumento del riesgo de cáncer de mama premenopáusico en general (RP 1,19; 95% IC, 1,09-1,29) y para varios patrones de uso de AO.
• Entre las mujeres uníparas/ multíparas y uso antes del primer embarazo a término (RP, 1,44, 95% IC, 1,28-1,62).
• El uso de AO y el riesgo de cáncer de mama se registró mas en las mujeres uníparas/ multíparas que había utilizado AO durante 4 años o más antes del PET (RP 1,52; 95% IC.1,26-1,82).
Nivel II-2
Uso de Anticonceptivos Orales como Factor de Riesgo de Cáncer de Mama Premenopáusico: Un Metaanálisis CHRIS KAHLENBORN, MD; FRANCESMARY MODUGNO, PHD, MPH; DOUGLAS
M. POTTER, PHD; Y WALTER B. SEVERS, PHD Mayo Clinic Proceedings de octubre de 2006, vol. 81, n°10, pp 1290-1302.
• Generalmente, se recomienda no usar antibióticos profilácticos para la inserción de un DIU de cobre. *
• No obstante, la profilaxis deberá tenerse en cuenta en lugares con prevalencia elevada de infecciones cervicales por gonococo y clamidia, y medios limitados para detectar infecciones de transmisión sexual (ITS).
Nivel I
RECOMENDACIONES SOBRE PRÁCTICAS SELECCIONADAS
PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS
Reunión del Grupo de Trabajo para Actualizar las Recomendaciones sobre Prácticas Seleccionadas para el Uso de Anticonceptivos (2005 : Ginebra, Suiza)
Segunda edición, Organización Mundial de la Salud, Ginebra
• Jadelle
• Pueden mantenerse los implantes en el lugar durante un plazo máximo de 5 años completos, a menos que la mujer pese 80 kg o más.
• Si la mujer pesa 80 kg o más, se deberá considerar seriamente la extracción de los implantes al completar 4 años de uso debido a la reducción de la eficacia anticonceptiva.
Nivel II-1
RECOMENDACIONES SOBRE PRÁCTICAS SELECCIONADAS
PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS
Reunión del Grupo de Trabajo para Actualizar las Recomendaciones sobre Prácticas Seleccionadas para el Uso de Anticonceptivos (2005 : Ginebra, Suiza)
Segunda edición, Organización Mundial de la Salud, Ginebra
• Vómitos dentro de las 2 horas posteriores a la toma de una dosis de píldoras
• ♦ Debe tomar otra dosis de PAE lo antes posible. Si toma las PAE de estrógeno y progestina combinados, la mujer puede desear utilizar un antiemético antes de tomar la segunda dosis.
• ♦ Si los vómitos continúan, la dosis repetida de PAE se puede administrar por vía vaginal.
Nivel III
RECOMENDACIONES SOBRE PRÁCTICAS SELECCIONADAS
PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS
Reunión del Grupo de Trabajo para Actualizar las Recomendaciones sobre Prácticas Seleccionadas para el Uso de Anticonceptivos (2005 : Ginebra, Suiza)
Segunda edición, Organización Mundial de la Salud, Ginebra
• ♦ Descarte embarazo ectópico.
• ♦ Riesgo mayor de aborto espontáneo y de parto prematuro si el dispositivo intrauterino se deja en el lugar.
• Retirarlo reduce el riesgo, aunque el procedimiento implica riesgo de aborto espontáneo.
Nivel II-2
RECOMENDACIONES SOBRE PRÁCTICAS SELECCIONADAS
PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS
Reunión del Grupo de Trabajo para Actualizar las Recomendaciones sobre Prácticas Seleccionadas para el Uso de Anticonceptivos (2005 : Ginebra, Suiza)
Segunda edición, Organización Mundial de la Salud, Ginebra
• Si ve los hilos del DIU o si puede recuperarlos con seguridad del canal cervical
• Retírelo.
• Si no ve los hilos del DIU o no puede recuperarlos con seguridad
• ♦ Si se dispone de equipos ecográficos, éstos pueden ser útiles para establecer la ubicación del DIU de cobre. No localizar el DIU de cobre, puede indicar que ha habido una expulsión.
Nivel II-2
Dr. Jorge Alvarado