Maîtrise des voies aériennes en Médecine d’Urgence
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Maîtrise des voies aériennes en
Médecine d’Urgence
J. JENVRIN
Maîtrise des Voies Aériennes en Maîtrise des Voies Aériennes en Médecine d’UrgenceMédecine d’Urgence
• Introduction• Rappels anatomiques• Canules naso et oropharyngées• Masque facial• Intubation standard• Les petits moyens pour faciliter le geste• Conclusion
Introduction
• Le contrôle des voies aériennes en médecine d’urgence = situation difficile
• Le contexte• Les moyens disponibles• L’expérience• Le risque d’inhalation bronchique• Pensez : OXYGENATION
Rappels anatomiques
Les indications
• Détresses respiratoires
• Détresses neurologiques
• Détresses hémodynamiques
Les Canules naso et oro pharyngées
• Lèvent l’obstruction pharyngée
• Canule de Guedel – Luxation de mâchoire et hyper extension– Moins efficace si macroglossie ou sujet âgé
• Canule naso pharyngée– Pas de risque de lésion dentaire– Risque Hémorragique et trajet sous muqueux
Le masque facial
Masque facial
• masque adapté à la morphologie du patient– Choisir la bonne taille
• technique précise ± canule Mayo– Ventilation efficace avec Pmax 20 à 25cm H20 et
fuites = 0– inefficace si SpO2 < 90% à FiO2 =1
• durée moyenne maximum 1 heure • Ne protège pas les voies aériennes
Intubation standard
• Intubation facile• Criteres prédictifs d’intubation difficile• Installation• Intubation en séquence rapide :
– Matériel– Pré oxygénation– L’induction– La manœuvre de Sellick– La laryngoscopie– L’intubation endotrachéale– Gonflage du ballonnet, fixation, vérification
Technique d’intubation oro-trachéale
• Description originale en 1913 • Technique de ventilation standardisée
(avis d’experts) • Technique la plus rapide, facile et
fréquente• Technique de référence
L’intubation facile
• Si elle n’est pas difficile…– ID : Si plus de 2 laryngoscopies ou > 10 mn
• Rechercher les signes prédictifs : – De ventilation au masque difficile– D’intubation difficile
Avant toute intubation
• Il est IMPERATIF de :• Rechercher des critères d’intubation oro-
trachéale impossible• Rechercher les critères prédictifs de
ventilation au masque difficile• Rechercher les critères prédictifs
d’intubation difficile
Critères d’intubation impossiblepar voie orotrachéale
• Antécédents d’échec d’intubation • Dysmorphies faciales sévères• Ouverture de bouche <20mm• Rachis bloqué en flexion
Conférence d’experts SFAR 1996
Facteurs prédictifs de ventilation au masque difficile
• Présence de 2 des 5 critères suivants • Âge >55 ans• IMC >26kg/m2
• Édentation • Ronfleur • Présence d’une barbe
• VMD multiplie par 4 le risque d’ID
facteurs prédictifs d’intubation difficile
• Antécédents d’ID• Critères recommandés
• Classe de Mallampati >II• DTM <65mm• Ouverture de bouche <35mm
• Critères conseillés • Mobilité mandibulaire (morsure de lèvre sup)• Mobilité rachis cervical (extension max-flexion max >90°)
• Autres critères à rechercher selon le contexte• IMC>35kg/m2
• SAOS avec périmètre cou >45,6cm• Pathologie cervico-faciale• Pré éclampsie
facteurs prédictifs d’intubation difficile en urgence (2)
• Attention en cas de :• Traumatisme cervico-facial
» Rachis cervical» Maxillo-facial
• Pathologie ORL• Brûlure faciale
Installation
• Dans tous les cas et chaque fois que possible :– Optimiser la position du patient (décubitus
dorsal, tête droite)• Le médecin en tête à tête avec son
patient…
Le tête à tête…
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Contrôle des VAS en urgence : faut-il faire une AG ?
• Améliore le confort du patient• Facilite le geste• Mais :
– Savoir s’adapter au contexte clinique– Peser le rapport bénéfices / risques !– Le cas échéant poser l’indication d’une
intubation vigile
L’Intubation en Séquence Rapide
• Croisement de deux techniques :– L’intubation (maîtrise des VAS)– L’anesthésie générale (contrôle l’activité du
patient)• Situation d’Urgence • Patient à l’estomac plein
Les impératifs :
• Réversibilité rapide• Réduire à minima les conséquences sur
les fonctions vitales• Diminuer les conséquences néfastes de la
laryngoscopie (toux, vomissements)• Faciliter la manœuvre d’intubation
La séquence :
• 1. Matériel• 2.La pré oxygénation• 3. L’injection de l’hypnotique • 4. L’injection du curare• 5. La manœuvre de Sellick• 6. La laryngoscopie• 7. L’intubation endotrachéale• 8. Gonflage du ballonnet, fixation, vérification
Le matériel avant toutes choses!
• 1 source d’oxygène • 1 source de vide• Ballon auto remplisseur• Monitorage : PNI, SpO2, scope• 1 valise (plateau) d’intubation complète • Le respirateur avec tuyauterie et filtre• (Les pousse-seringues)
Le plateau d’intubation– Laryngoscope, lames Macintosh N° 3 et 4– Magill– Sondes d’intubations N° 5 à 8, seringue 10ml– Jeux de canules de Guedel, filtre– Mandrin souple, Mandrin de Cook– Stéthoscope– Fixation (adhésif, lacets)
La valise d’intubation
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Préparer les drogues
• Pour l’induction : – Hypnotique et le curare
• Pour la sédation en entretien si indiqué !!– Benzodiazepine et morphinique
Pré oxygénation
La pré oxygénation :Objectifs
• Augmenter les réserves de l’organisme en oxygène pour
• Prolonger la tolérance à l’apnée pour
• Faciliter le geste technique d’intubation
La pré oxygénation :en pratique
• VS, FiO2 = 1 pendant 3 min. Augmente la durée d’apnée à plus de 5 min
• Huit respirations profondes pendant 1 min avec débit de 10L/mn d’oxygène est aussi efficace
Facteurs de risque de désaturation pendant l’intubation
• Intubation en urgence avec ISR• Difficulté de ventilation au masque prévisible• Intubation présumée difficile• Obésité et grossesse• Enfant• Sujet âgé • BPCO
Induction
•
L’Induction en Séquence Rapideou « crush induction »
• Association d’un hypnotique et d’un curare• L’hypnotique : étomidate, kétamine,
thiopental (EME)• Le curare : Suxamethonium• Rend le geste confortable pour le patient
et le médecin
L’induction en séquence rapideen pratique :
• 1. Etomidate : 0,3 à 0,5 mg/kg IVD– Pas ou peu d’effet hémodynamiques– Courte durée d’action (5mn)– Stabilité hémodynamique, peu d’action ventilatoire– Pas histaminolibérateur– CI : Allergie, Enfant < 2 ans – CI relatives : épilepsie, insuff surénalienne
L’induction en séquence rapideen pratique (2):
• 2. Suxaméthonium : 1 mg/kg IVD– Curare dépolarisant– Délai et durée d’action courts– Histaminolibérateur– CI : allergie, hyperkaliémie connue ou suspectée,
ATCD d’hyperthermie maligne, brulé grave > 24 heures, déficit en cholinestérase, myopathie, myasthénie, plaie oculaire, dénervation étendue récente
L’apnée
• Période à risque :– De RGO– De vomissements
• Laisser le temps aux drogues d’agir :– Débuter la laryngoscopie à la fin des
fasciculations ! (signe des orteils)
La manœuvre de Sellick
• Pression sur le cartilage cricoïde• De la perte de conscience jusqu’au
gonflage du ballonnet• Patient à l’estomac plein • Éviter le reflux passif du contenu gastrique
vers les VAS• Pression de 30 N
La manœuvre de Sellick (2)
• Mais :– Peut gêner l’exposition de la glotte– Doit impérativement être relâchée en cas de
vomissements• La pression à exercer :
– Entraînement avec une seringue de 50cc
La manœuvre de Sellick (3)
• Contre-indications :– Traumatisme laryngé– Traumatisme du rachis cervical– Lésion médullaire cervicale– Vomissements actifs
Sellick, en pratique
38 ml : P = 20 N
33 ml : P = 30 N
30 ml : P = 4O N
La laryngoscopie
• Installation du patient – Décubitus dorsal– Tête droite
• Lame Macintosh N° 3 ou 4• Atteindre l’orifice glottique
Classification de Cormack et Lehanne
L’insertion de la sonde d’intubation
• Tenir la sonde d’intubation à 3 doigts• Garder les 2 yeux ouverts…• Introduction par commissure labiale droite• Insertion entre les CV sous contrôle de la
vue• Extrémité sup du ballonnet à 2,5 cm sous
la glotte
Hommes ~ 23 cm, Femmes ~ 21 cm
Gonflage du ballonnet
• Assure l’étanchéité• Protège de l’inhalation bronchique• Attention à ne pas trop gonfler le ballonnet
(risque de sténose trachéale ultérieure)
Vérification
Vérification de la position intra-trachéale
• L ’intubation œsophagienne est source d ’une morbidité importante
• La mesure du CO2 expiré sur 6 cycles permet de déceler une intubation oesophagienne accidentelle avec la meilleure sensibilité et spécificité.
Normal Intubation oesophagienne
La bonne position
• Visualisation du passage de la sonde derrière les CV• Ausc pulmonaire symétrique et abs de bruit aérique à
l’ausc épigastrique lors de l’insufflation dans la sonde d’intubation
• Buée sur les parois de la sonde• Présence de CO2 sur la courbe de capnographie (6
cycles ventilatoires)• Absence de désaturation à l’oxymètre de pouls• Absence de résistance lors d’une aspiration rapide dans
la sonde d’intubation.
La fixation de la sonde
• Avec un lien lacet ou un adhésif
• Attention à la mobilisation de la tête lors de la mise en place du lien => mobilisation de la sonde
Les petits moyens pour faciliter le geste
• Les positions – « Sniffing position »
• Manipulation laryngée– BURP
• Les mandrins– Court– Long béquillé
• Les lames– Lame droite de Miller
• L’intubation naso trachéale
Les petits moyens pour faciliter le geste
• Position amendée de Jackson – Pas en première intention– Utile chez l’obèse ou si limitation de l’amplitude de
mouvement du rachis cervical
• BURP : Backwards Upwards RightwardsPressure– Sur le cartilage thyroïde– Améliore la vision de la glotte
La Position amendée de Jackson
Extension cervicale
BURP
Les petits moyens pour faciliter le geste (2)
• Mandrin court– Pas en première intention– Ne sert qu’à préformer la sonde d’intubation– Risque de lésions trachéales ++
Mandrin long béquillé
Mandrin long béquillé (2)
• Premier maillon de l’algorithme de l’intubation difficile
• Insertion en aveugle • Passage dans la trachée confirmée si :
– Perception des anneaux trachéaux (« tôle ondulée »
– Blocage du mandrin– Déclenchement d’un reflexe de toux
Lame droite de Miller
Lame droite
• Épiglotte chargée
• Plus traumatisant
• Nécessite plus de force pour l’exposition
L’intubation naso trachéale
• La sonde est guidée par la filière naso-pharyngée près de l’orifice glottique .
• La pénétration dans la trachée se fera en se guidant avec la ventilation à travers la sonde.
• ATTENTION mobilisation cervicale obligatoire .
L’intubation naso trachéale
• Indications :– Trismus.– Ouverture buccale limitée .– Intubation, sous sédation, d’un malade conscient.
• Contre-indications :– Traumatisme crânien.– Traumatisme cervical.– Traumatisme facial .
Conclusion
• Connaître les différentes techniques de maîtrise des voies aériennes
• Bien peser les indications• Une bonne préparation et installation limite
les risques d’échec• Savoir ne pas s’acharner à intuber• Appeler à l’aide précocement• L’important : OXYGENER !