1

/ .

: :

6

1911 :

: :

() . ( - - " ").

.

( ) : .. .

.

.

( - - ..) .

14

: 1. 2. .3. .

: :

/ ( ) :-

:

1- . : : : . . . : . . . .

/

2- :-

3- ( )

:-

. " ..." " ". " ..... " . . ( ) . .

/ () .

4- :

. . . .

// . . () . .

: :

. ()

54 / 1. .2. ./ . :

- - - . : ..... . ( ). . . .

: : 62 :: 6. : ( ) :1- :2- : 2- : . ( - ). ( ). . . (5). ( )(6) .(7) :-

. " ".. .. .(8) : ( ).

.

.

.

.

.

. . . . . ()

: ( ): .

( - - ..) / ( )

: : : 1- : 1- . . : 1 2 3 ".

4 5 6 7 1- :-

2- 2- 3- () : . :- : : : " ." : :: :

( ) . . . . " .

. .

:

. . . . . . . . : :

: : : :

. . ( ) ( ) ( . ... ........ .......

135 : , 70% . : : ( , ) . ( ). , : , , . : : :

: : .

:

:

147

: : : ::: .

: : : : : . .

Fishbone Diagram.

1- .

2- 3- 4- .5-

.

( ) ( - ) ( ) :: :: : :1- : :2- :- : :3- : :4- , : : ........ : ( ) . .::

: ( )

200 : .

( )

1- :

: :1- : : 2- :

: + =

: . .