MATEI MARINESCU Abécédaire des urgences psychiatriques.
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MATEI MARINESCU
Abécédaire des urgences
psychiatriques
Syndrome
Manifestations aux Urgences
Approche thérapeutique
A
Agoraphobie
attaque de panique
éléments dépressifs
Alprazolam 0,25 à 2 mg, Propanolol
Traitement antidépresseur (IRS)
Agranulocytose (sous Clozapine)
fièvre, angine, ulcérations orales et périanales
arrêt immédiat clozapine
facteurs stimulation croissance granulocytaire
A
Akathisie
agitation, algies musculaires, incapacité de tenir en place, dysphorie
diminution dosage NL propanolol 20 à 120
mg/j benzodiazépines Phenergan
Amphétamines (intoxication)
délire paranoïde, violence, éléments dépressifs (au sevrage), anxiété
neuroleptiques, isolement, hospitalisation, pas de besoin de sevrage progressif, éventuellement AD
Delirium Tremens Delirium Tremens Intoxication aigue Intoxication aigue
confusion, désorientation, conscience fluctuante, tb végétatifs, risque vital
hospitalisation, Tiapride, halopéridol si symptômes psychotiques, hydratation
comportement désinhibé, sédation si alcoolémie élevée
temps et environnement protectif. Contention si besoin
A : Alcool a.
Amnésie post-alcoolique persistante Amnésie post-alcoolique persistante
Psychose hallucinatoire alcooliquePsychose hallucinatoire alcoolique
confusion, amnésie antero et rétrograde, voir oubli des données d’identité
hospitalisation; hypnose; éliminer cause organique
hallucinations auditives (rarement visuelles) avec affect approprié (peur)
halopéridol, risperidone
A: Alcool b.
Epilepsie alcoolique Epilepsie alcoolique Sevrage alcooliqueSevrage alcoolique
crises tonico-cloniques, rarement état de mal
diazépam, phenytoine, valproate;
prévention
irritabilité, vomissements, insomnie, signes vagaux, tremblements
apport hydroelectrolitique, sédation BZD, isolement, sensoriel, surveillance somatique, B1 B6 IM
A : Alcool c.
Ivresse pathologiqueIvresse pathologique Syndrome de KorsakovSyndrome de Korsakov
comportement hétéro-agressif majeur
isolement , contention
amnésie, confabulations, stigmates d’alcoolisme
pas de traitement efficace ; prise en charge institutionnelle
Encéphalopathie Gayet Wernicke tb oculomoteurs, ataxie cérébelleuse, confusion Thiamine 100 mg IV ou IM avec sulfate de Mg avant charge glucosée
A : Alcool d.
Anorexie mentale Anorexie mentale Anti cholinergiques (intoxication) Anti cholinergiques (intoxication)
perte de plus de 25% de la masse corporelle présumée pour l’âge et le sexe
hospitalisation, ECG, apport hydroelectrolitique, évaluation neuroendocrine
trouble psychotique, sécheresse buccale et cutanée, mydriase, tachycardie, hallucinations visuelles
arrêt traitement, physostigmine IV 0,5 à 2 mg, BZD
CI aux NL
A
Antiépileptiques (surdosage)Antiépileptiques (surdosage) Abus sexuel enfantAbus sexuel enfant
éléments délirants diminution dose
comportement suicidaire, abus substance, modification comportementale brutale
entretien famille, corroboration données, protection victime, signalement, évaluation médicale et psychiatrique, intervention de crise
A
Benzodiazépines (intoxication)Benzodiazépines (intoxication) Borderline Borderline
sédation, somnolence, ataxie
surveillance, flumazenil 7,5 à 45 mg / jour, réanimation à proximité
idéation ou geste auto- ou heteroagressif, abus de substances, épisodes « micro psychotiques », automutilations
évaluation risque suicidaire ou heteroagressif (si élève, hospitalisation); NL a petites doses; schéma de suivi clair et et carré
B
BDABDA Bromures (intoxication) Bromures (intoxication)
labilité émotionnelle, altération réalité, stress psychosocial
hospitalisation, petites doses NL, voir seulement anxiolytiques
manie ou dépression, éléments délirants
dosage sérique, Na Cl en quantité IV ou per os, si agitation : paraldehyde ou NL
B
Caféine (intoxication)Caféine (intoxication) Cannabis (intoxication) Cannabis (intoxication)
anxiété, attaque panique, manie, tb sommeil, dépression avec éléments d’agitation dysphorique
BZD, arrêt des produits contenant de la caféine
dysphorie, attaque de panique, tb cognitifs, éléments paranoïdes
BZD, NL si besoin; évaluation risque auto- ou hétéro-agressif; les symptômes diminuent avec le temps et la réassurance
C
CatatonieCatatonie Clonidine (sevrage) Clonidine (sevrage)
stupeur ou excitation extrême, épuisement, risque létal
NL bonnes doses, surveillance signes vitaux, amobarbital qui peut lever la stupeur mais peut précipiter la violence; ECT rapide
irritabilité, éléments délirants, violence, crises convulsives
les symptômes diminuent avec le temps mais des NL peuvent être nécessaires; diminution progressive dosage
C
Cimétidine (Tagamet) (psychose)Cimétidine (Tagamet) (psychose)
Cocaïne (intoxication ou sevrage)Cocaïne (intoxication ou sevrage)
syndrome délirant arrêt ou diminution doses
réaction paranoïde, violence, anxiété majeure, manie, tb schizophreniforme, HTA, AVC, Infarctus; dépression et idéation suicidaire
NL et BZD; IRS ou ECT pour la dépression de sevrage si elle persiste; hospitalisation
C
Conjugopathie Conjugopathie
facteurs précipitants(relation extra-, maladie grave, désir divorce, difficultés professionnelles ou avec les enfants), pathologie psy d’un ou des deux, un qui cherche l’hospitalisation de l’autre
entretien séparé sur relation extra-, avocat, désir de prise en charge; histoire psy, financière, sexuelle; peut être précipitée par l’installation insidieuse d’une pathologie médicale, thymique, démentielle: la prise en charge améliore la capacité supportive de l’autre; aide sociale et prise en charge enfants
C
DeuilDeuil DélireDélire
sentiment culpabilité, irritabilité, insomnie, plaintes somatiques
dg différentiel EDM; pas d’AD;
hypnotique encourager sorties
risque suicidaire et hétéro-agressif; altération cognitive, hallucinations
bilan causal; réassurance, réflexion diagnostique (indices et pas certitude); BZD et dosage modéré NL; agitation paradoxale !
D
Depression Depression
tentative suicide ou ideation suicidaire,incurie, abus substances
evaluation risque suicidaire; hospitalisation si besoin; eliminer causes non-psychiatriques syndrome depressif
D
DémenceDémence Dopa (intoxication)Dopa (intoxication)
incurie, épisodes d’agitation, éléments délirants, dépressifs, idéation suicidaire, confusion
NL petites doses; indices diagnostiques; évaluation médicale avec prise en compte des traitements; implication famille
manie, dépression, tb schizophreniforme, peut induire des cycles rapides chez les bipolaires
baisse ou arrêt
D
Dystonie aigueDystonie aigue Dyskinésie tardive (periorale)Dyskinésie tardive (periorale)
spasme involontaire intense muscles cou, face, langue, tronc, mâchoire ou oculaire
baisse dose NL; Lepticur ou phenergan IM
rabbit ; après durée prolongée NL
baisse dosage ou changement classe NL
D
Epilepsie Epilepsie
confusion, anxiété, déréalisation et dépersonnalisation; hallucinations gustatives ou olfactives; fugues
EEG immédiat, hospitalisation avec EEG de 24 h ou avec privation sommeil; éliminer crises conversives; antiépileptiques
E
Hystérie (groupe)Hystérie (groupe) HallucinogènesHallucinogènes
expression douleur psychique majeure ou autre sentiment exacerbé en groupe
dispersion groupe avec partage soignants, prise en charge crise, BZD petites doses
tableau fonction interactions, doses, durée, personnalité pré-morbide; attaque panique, agitation, psychose atropinique
dosages sériques et urinaires; éliminer pathologie médicale ou psy sous-jacente; BZD per os, réassurance; régression spontanée fréquente
H
Homicide (menaces)Homicide (menaces) Homosexualité (panique)Homosexualité (panique)
agressivité, menaces verbales
isolement, contention, sédation
surtout en cas de déni des pulsions homosexuelles; déclenchées par discussion, sport équipe; se sent la cible de l’intérêt homosexuel
structuration environnement, réassurance, BZD voir NL; ne pas le toucher sauf examen médical;
H
Hypertension (crise)Hypertension (crise) HyperthermieHyperthermie
crise HTA après ingestion aliments contenant de la tyramine chez des patients sous IMAO: céphalées, nausées, vomissements
bloquants alpha-adrénergiques, nifedipine 10 mg per os; vérifier que les symptômes ne sont pas dus a hypotension
excitation extrême ou catatonie; agitation extrême; t° élevée
hydrater, rafraichir, arrêt tout traitement (effet secondaire ?); chercher cause infectieuse
H
HyperventilationHyperventilation HypothermieHypothermie
anxiété, panique, altération de la vision, altération vigilance
faire respirer dans un sac (modifie le pH); éducation patient; anxiolytiques éventuels
confusion, léthargie, tremblement, sensation paradoxale chaleur
fluides IV et réchauffement; surveillance cardiaque; éviter alcool
H
Insomnie Insomnie
dépression et irritabilité; agitation matinale; cauchemars, asthénie
somnifères sur période brève; traitement pathologie sous-jacente éventuelle; hygiène de sommeil
I
LeucopénieLeucopénie Lithium (toxicité)Lithium (toxicité)
effet secondaire dans les 2 mois après début NL
prévenir du risque: appel dés que fièvre; NFS immédiate; arrêt traitement; hospitalisation si besoin
vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, ataxie, convulsions, dysarthrie, signes neurologiques focaux
lavage ; diurèse osmotique; consultation médicale; réanimation éventuelle
L
MélancolieMélancolie ManieManie
épisode dépressif majeur avec éléments délirants congruents à l’humeur; agitation; culpabilité majeure; idées de référence; risque auto ou hétéro-agressif
NL + AD; évaluation risque auto- et hétéro-agressif; hospitalisation et ECT si besoin
comportement impulsif, violent; desinhibition sexuelle, achats inconsidérés; délire mégalomaniaque; consommation toxiques
hospitalisation; isolement si besoin; sédation neuroleptique; vérification et restauration niveau thymoregulateur
M
MigraineMigraine Malin des NL (syndrome)Malin des NL (syndrome)
céphalée unilatérale, pulsatile
sumatriptan 6mg IM
hyperthermie, rigidité musculaire; instabilité végétative; syndrome extrapyramidal; stupeur catatonique; 10-30% mortalité; élévation CPK
arrêt NL; dantrolene IV; bromocriptine per os; hydratation et réfléchissement; surveillance niveaux CPK
M
Mort subite (sous NL)Mort subite (sous NL) Mitrale (prolapsus)Mitrale (prolapsus)
convulsions; hypotension; dystonie laryngo-pharyngée; suppression reflexe toux
?
attaques panique, anxiété, palpitation et crises dyspnéiques
ECG; alprazolam ou propanolol
M
Opioïdes (intoxication et sevrage) Opioïdes (intoxication et sevrage)
l’overdose peut être fatale; le sevrage n’a pas de potentialité létale
Naloxone IV (antagoniste opioïde); bilan sérique et urinaire; les pathologies psy ou médicales( SIDA) associées peuvent compliquer le tableau
O
Panique (trouble)Panique (trouble) Paranoïde (schizophrénie)Paranoïde (schizophrénie)
terreur, début aigu diagnostique différentiel
avec les autres causes d’anxiété, psy ou médicales; ECG (prolapsus mitral); propanolol (10 à 30 mg)ou alprazolam (0,25 à 2 mg); le traitement préventif peut inclure un IRS
hallucinations de commande; risque majeur auto- ou hétéro-agressif
sédation rapide; hospitalisation; traitement NL retard; les personnes menacées doivent être averties et protégées
P
ParkinsonismeParkinsonisme Phencyclidine (PSP)(intoxication)Phencyclidine (PSP)(intoxication)
rigidité, bradykinésie, tremblement, salivation, abrasion des affects, sous traitement NL
traitement antiparkinsonien de 1 mois à trois mois; baisse dosage
NL
psychose paranoïde; risque létal; risque de passage à l’acte
dosage sérique et urinaire; BZD peuvent diminuer l’excrétion, les NL peuvent aggraver la symptomatologie par les effets anti cholinergiques; surveillance médicale en hospitalisation
P
Phenylpropanolamine (norephedrine) (coupe faim, decongestionants nasaux)
Phenylpropanolamine (norephedrine) (coupe faim, decongestionants nasaux)
PhotosensibilitéPhotosensibilité
psychose paranoïde, insomnie, agitation, irritabilité, céphalées
diminution du dosage voire arrêt
Plus de commercialisation en France
brulures légères après exposition solaire patients sous NL
éviter exposition, conseiller crème haute filtration
P
Psychose puerpéralePsychose puerpérale PTSDPTSD
l’accouchement peut servir de facteur déclenchant a une SCZ, une bipolarité ou a des psychoses réactionnelles; symptômes affectifs fréquents; risque suicidaire réduit durant la grossesse mais élève en post partum
évaluation risque passage à l’acte auto et hétéro-agressif, incluant l’enfant; précautions; dg différentiel avec une pathologie médicale; prise en charge famille
panique, terreur, idéation suicidaire, flashbacks
réassurance; encourager la reprise des responsabilités; éviter hospitalisation si possible pour éviter l’installation d’une sinistrose; surveillance de l’idéation suicidaire
P
Priapisme (sous trazodone (Desyrel))Priapisme (sous trazodone (Desyrel))
Propanolol (intoxication)Propanolol (intoxication)
ça fait mal epinephrine en intra-
caverneux; drainage mécanique ou chirurgical
Très utilisé dans la fibromyalgie ailleurs, donc peut apparaitre en France
dépression profonde, syndrome confusionnel
diminution ou arrêt; surveillance risque suicidaire
P
SchizophrénieSchizophrénie Schizoaffectif (trouble)Schizoaffectif (trouble)
incurie majeure; éléments paranoïdes importants; idéation suicidaire ou hétéro-agressive; symptômes psychotiques majeurs
évaluation risque suicidaire ou hétéro-agressif; diagnostic différentiel; sédation rapide
dépression sévère; symptômes maniaques; éléments paranoïdes
évaluation dangerosité; sédation rapide; traitement AD (les AD seuls peuvent exacerber les symptômes schizophréniques); thymoregulateurs
S
Sedatifs (intoxication ou sevrage)Sedatifs (intoxication ou sevrage)
Sympathomimethiques (sevrage)Sympathomimethiques (sevrage)
alterations humeur, comportement, pensée; delire; derealisation et depersonalisation; convulsions
Naloxone pour differencier avec intoxication opioide; Anexate; diminution progressive avec phenobarbital; hospitalisation; ressurgence symptomatologie schizophrenique ou maniaque si pathologie associée
elements paranoiaques, confusions, depression
NL ou AD si necessaire; d’habitude les symptomes disparaissent progressivement
S
Generalités Generalités
Stoiques : dernier acte homme libre Peché Desir d’echapper à une situation difficile ou de se venger d’une
personne ou d’une institution Mort unique porte de sortie devant douleur,maladie, situation financiere Personne suicidaire : sentiment de perte d’espoir, d’absence d’aide
possible, sans possibilité de changement Epidemio : 30000 suicides / an US; TS 8 à 10 x plus Golden Gate ATCD TS : 40 % depressifs suicidaires; risque + 3 mois après TS Desir de mort : TS + severité depressive Automutilations
S: Suicide et TS
EtiologieEtiologie Facteurs predictifsFacteurs predictifs
Durckheim : egoiste (non integré), altruiste(trop integré), anomique (rupture integration ex: crise economique)
Freud « Deuil et Melancolie » Menninger « homicide
inversé » Beck « espoir et sa perte »;
fantasmes suicidaires : nouvelle vie, sommeil, sacrifice…
Poser la question Automutilations Beck 1° Age (45);2°
Dependence alcoolique; 3° Irritabilité, rage, violence; 4° ATCD TS; 5° Homme; 6° Refus aide; 7° Episode depressif plus prolongé que d’habitude; 8° ATCD Psy; 9° Perte recente ou separation; 10° Depression; 11° Maladie somatique; 12° Chomage ounretraite; 13° Celibataire, veuf, divorcé
S : Suicide et TS
Relation TS tb humeur suicideRelation TS tb humeur suicide Qui hospitaliser ?Qui hospitaliser ?
15% de tb humeur se suicident45 à 70 % des suicides ont un trouble de
l’humeur10% des TS se suicident dans les 10 ans à
venir19 à 24 % des suicides on des ATCD de TS
Risque Decision essentielle Absence de soutien, impulsivite, projet
suicidaire = indication H° Chercher tiers Contrat Histoire, signes & symptomes du risque
suicidaire : 1° ATCD TS ou fantasme suicidaire 2° Anxiete, depression, epuisement 3° Disponibilité moyens suicidaires 4° Questionnement sur l’effet de son suicide
sur les membres de la famille 5° Verbalisation ideation suicidaire 6° Testament 7° Proximité d’une crise (deuil, chirurgie) 8° Histoire familiale suicide 9° Perte d’espoir
S : Suicide et TS
Tb de l’hume
urTS
suicide
TyreotoxicoseTyreotoxicose Toluene / solvants (intoxication)Toluene / solvants (intoxication)
tachycardie, tb transit, hyperthermie, anxiete, manie, demence, tb delirants
T3 T4 TSH cs endocrino
anxiete, confusion, cephalees, tb cognitifs
regressifs à l’arret si absence utilisation prolongée en ce qui concerne les troubles cognitifs
T
Viol Viol
la réaction silencieuse consiste dans la perte d’appétit, tb du sommeil, anxiété, agoraphobie; longues périodes de silence, plaintes somatiques; peur de la violence, d’être enceinte, d’avoir une MST
Urgence réelle; thérapie crise; conseil juridique; recherche médicale preuves agresseur; di-ethylstilbestrol pendant 5 jours pour éviter grossesse; recherche MST; consentement écrit pour le recueil preuves; histoire entre guillemets; ; chez les hommes encore plus de difficultés à parler ; garder les habits; conseil risque grossesse
V
Vitamine B12 (déficit) Vitamine B12 (déficit)
confusion; modification humeur et comportement; ataxie
dosage et traitement B12
V
Violence Violence
La cause détermine le traitement Hallucinations de commande : NL H° Peur du psychiatre, peur publique Peur de leur propre impulsions d’hostilité et cherchent désespérément de
l’aide pour lutter contre la perte de contrôle Stratégie Générale I. Etre en sécurité (savoir le plus possible sur le
patient avant de le rencontrer, laisser les procédures de contention à ceux habiles à le faire, être en alerte, présence d’autres durant l’entretien ou à proximité, attendre d’avoir une alliance avec le patient) II. Prévenir le passage à l’acte ( prévenir suicide, avec la méthode de choix, prévenir l’hétéro-agressivité : informer le patient de l’innaceptabilité de la violence, l’approcher d’une manière non-agressive, proposer une sédation, l’informer de la possibilité de la contention et les avoir prêtes) III. Eliminer une pathologie médicale IV Traiter une psychose sous-jacente
V : Violence
Eléments prédictifs:Signes d’une montée probable : actes récents de violence, menaces
verbales, arme sur soi, agitation psychomotrice progressive, alcool ou autre substance psycho active, éléments paranoïdes chez un patient psychotique, , hallucinations de commande, troubles frontaux, troubles de la personnalité avec une impulsivité majeure
A prendre en compte : idéation violente, plans, désir… démographie : sexe (M), âge (15 -24), statut
socio-économique (bas), tissu social de soutien (peu) histoire du patient : violence, actes antisociaux
non-violent, trouble du contrôle des impulsions (addictions multiples, TS, psychoses
facteurs stressants (conflit de couple, perte réelle ou symbolique récente
V: Violence
Psychothérapie Psychothérapie ContentionsContentions
Rétablir l’estime de soi ou la protéger
Le trouble de l’adaptation, nid de la violence (conflits couple…)
Noter les vulnérables familiaux et leurs positions parfois masochistes
Intervenir à deux , si possible Expliquer, mais en s’adaptant à
l’explication attendue, par le patient et sa famille: plutôt biologique, plutôt psychodynamique
Savoir se taire et écouter
Minimum 4 ou 5 Expliquer au patient Possibilité qu’il appelle :
réassurance Placées ainsi pour qu’une
perfusion puisse être mise Tête un peu surélevée Traiter Détacher progressivement Ecrire
V: Violence
Cause médicale ?Cause médicale ? Lésions SNC avec trouble comportementLésions SNC avec trouble comportement
Début brutal (heures ou minutes) Premier épisode Age gériatrique Pathologie médicale concomitante Trouble addictif Signes neurologiques :
désorientation, altération mémoire, attention, dyscalculie
Trouble du langage, de la marche, trouble praxique (pendule, cube…)
Eléments catatoniques : flexibilité cireuse, négativisme, echopraxie, écholalie, mutisme…
Aphasies : motrice ou sensitive Lésions lobes frontaux : trouble
comportement moteur, capacité concentration, pensée, raisonnement, contrôle impulsions
Lésions lobes temporaux : éléments psychotiques, convulsions, Klüver-Bucy
Lésions lobes pariétaux : surtout les lésions droites avec déni et éléments hypomaniaques
Lésions lobes occipitaux : Syndrome d’Anton (cécité corticale avec déni)
Y : appendices
C’est fini !…et pourtant….