Marlus Tavares Gerber - acm.org.br · ROTEIRO Introdução História Etiopatogenia Epidemiologia...
Transcript of Marlus Tavares Gerber - acm.org.br · ROTEIRO Introdução História Etiopatogenia Epidemiologia...
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
E O TRABALHO
Marlus Tavares Gerber
Médico Coloproctologista da Usuy Clinica Médica
Médico do Serviço de Coloproctologia e Emergência Cirúrgica do HU/UFSC
Membro da Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Membro do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB)
DII x TRABALHO
15 vezes nas últimas cinco décadas
44% se afastam do trabalho em decorrência da doença
Perdem pelo menos 4 semanas de trabalho por ano
ECCO - EpiCom Study
DII x TRABALHO NO BRASIL
2010 – 2014
15 mil (0,01%) Doença Inflamatória Intestinal
Gasto INSS R$ 323 milhões (1% total INSS)
Média de tempo de afastament0 314dias/ano
Fróes, R et al. The socio-economic impact of work disability due to inflammatory
bowel disease in Brazil. Eur J Health Econ (2018) 19: 463-470.
ROTEIRO
Introdução História Etiopatogenia Epidemiologia
Diagnóstico Clínico Endoscópico Patológico Imagem
Manifestações Extra-
intestinais Exacerbação
Tratamento Abordagem Terapêutica
Ambiente de Trabalho
Medicamento Cirurgia
Encerramento Casos Clínicos Dúvidas e Perguntas
História
Hipócrates (séc. IV a.C.)
Aretius de Capadocia e Soranus de Éfeso (séc. II d. C.)
• Diarréia crônica;
• Evacuações sanguinolentas;
• Ulcerações no cólon.
Diferentes de outras diarréias da época
Quilici FA. Retocolite ulcerativa. São Paulo: Lemos, 2002.
História
Retocolite Ulcerativa (RCU)
• Primeira vez como entidade nosológica 1859;
• Samuel Wilks;
• Hospital Guy de Londres.
Senagore AJ. Immunologic aspects of inflammatory bowel disease. In: Mazier WP,
Levien DH, Luchttefeld MA, Senagore AJ. Surgery of the colon, rectum and anus.
Filadélfia: Saunders, 1995; p.837-40.
História
Doença de Crohn (DC)
• Ileíte Regional 1932;
• Crohn, Ginzburg e Oppenheimer;
• Hospital Monte Sinai de Nova Iorque.
Habr-Gama A. Doença Inflamatória Intestinal. São Paulo: Atheneu, 1997
Introdução
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):
• Inflamação crônica do trato gastrointestinal;
• Surtos de agudização recidivantes;
• Etiologia desconhecida.
Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and
established and evolving therapies. Lancet 2007; 369:1641-57.
Introdução
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):
• Doença de Crohn (DC)
• Retocolite Ulcerativa (RCU)
Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and
established and evolving therapies. Lancet 2007; 369:1641-57.
Colite Indeterminada
Etiopatogênese
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):
• Fatores genéticos suscetível ao desenvolvimento;
• Fatores ambientais desencadeamento e sua modulação:
• dieta;
• condições higiênicas;
• sanitárias;
• composição da flora intestinal.
• Causa ainda desconhecida.
Schirbel A, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etablished and envolving
considerations on its etiopathogenesis and therapy. J Dig Dis 2010; 11(5):266-76.
Epidemiologia
Jovens: média 30 anos
• Segundo pico 60 anos, especialmente DC;
• Incidência e prevalência em muitas regiões do mundo:
• Conhecimento da doença;
• Grau de suspeição;
• Diferenciação entre RCU e DC:
• Início do quadro;
• Moum et al. 10% nos 2 primeiros anos;
Andres PG, Friedman LS. Epidemilogy and the natural course of inflammatory
bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(2):255-81.
Moum B, Ekbom A, Vatn MH et al. Inflammatory bowel disease: re-evaluation of
the diagnosis in a prospective population-based study in southeastern Norway. Gut
1997; 40(3):328-32.
Epidemiologia
• RCU é a mais frequente
• DC mulheres (60-65%);
• RCU homens (60%);
• Índice de mortalidade devido as complicações possíveis da própria doença;
• Número de cirurgias:
• Tratamento de complicações;
• DC e RCU.
Vind I, Riis L, Jess T et al. Increasing incidences of Inflammatory bowel disease and
decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, 2003 - 2005: a population-based
study from the Danish Crohn colitis database. Am J Gastroenterol 2006; 101:1274-1282.
Avaliação Médica Inicial e Seguimento
Checklist da primeira consulta
• Verificar se o diagnóstico está correto • Exames laboratoriais
• Fenótipo da doença e extensão • Atividade da doença
• Manifestações extraintestinais • Rastreamento para neoplasia de cólon
• Medicamentos prévios • Rastreamento para osteoporose
• Terapia alternativa • Calendário vacinal
• Antecedentes pessoais e familiares • Avaliação ginecológica (HPV)
• Exame físico completo • Educação paciente (tabag., AINH, etc)
Verificar se o diagnóstico está correto
RCU x DC
Diagnóstico:
• Clínica;
• Colonoscopia;
• Patologia;
• Outros Exames de Imagem – TC, RNM.
Pesquisa 6 Capitais Brasil - 2013
Comportamento frente a alguns sintomas:
• Dor abdominal 46% automedicam
• Diarréia frequente 61% automedicam
• Sangue nas fezes 39% prefere “esperar passar”
TNS Brasil - 2013
Diagnóstico - Clínica
Sintomas DC RCU
Dor abdominal Proeminente, QID Cólica, QIE
Diarréia
Hematoquezia
Massa abdominal QID – Íleo inflamado QIE - Sigmoide
Desnutrição Frequente Ocasional
Sintomas obstrutivos
Doença perianal Mais 30%
Diagnóstico – Aspectos Endoscópicos
DC RCU
Distribuição Qualquer segmento TGI Colorretal
Envolvimento Delgado Frequente
Envolvimento Retal 30 – 50%
Doença Contínua
Cobblestone Frequente
Estenoses
Ulceração Profunda Superficial e Extensa
Diagnóstico – Histopatologia
DC RCU
Serosite
Granuloma 13 – 50%
Abscesso Cripta
Irregularidade Arquitetural Focal (descontinua) Difusa (continua)
Metaplasia Paneth Infrequente
Diagnóstico – Imagem
DC RCU
Espessamento Parietal Extenso Moderado
Linfonodos Mesentéricos
Envolvimento Gordura
Mesentérica
Manifestações Extraintestinais
DC RCU
Abscesso
CEP Rara Ocasional (até 15%)
Hepatite Rara Ocasional
Eritema Nodoso Ocasional Raro
Artralgia/artrite Muito frequente Frequente
Medicamentos em uso e prévios
Quais medicamentos usa ou já utilizou?
Foram úteis?
• Efeitos Colaterais;
• Adesão;
• Tempo de uso;
• Dosagem;
• Conservação.
Exames Laboratoriais
ASCA x pANCA
• pANCA 2-28% DC 20-85% RCU
• ASCA 39-63% DC 5-15% RCU
• Baixa aplicabilidade na prática clínica;
• Pouca utilidade.
Exames Laboratoriais
Marcadores Fecais
• Lactoferrina
• Calprotectina 93% Sensibilidade 74-96% Especificidade
• Utilizado para detectar inflamação / diferenciar de outras doenças (SII);
• Predizer a recidiva em até 1 ano;
• Valores normais Cicatrização da mucosa;
• Valores alterados 200ug/g.
Exames Laboratoriais
Marcadores Inflamatórios:
• Proteína C Reativa (PCR)
• Proteína de fase aguda IL-1, IL-6 e TNF;
• 20% da população não produz polimorfismo genético;
• Relação dos valores com a resposta a terapia anti-TNF.
• Velocidade de Hemossedimentação (VHS)
• Mede indiretamente a concentração da proteínas de fase aguda;
• Muitos fatores de confusão / falso positivo.
Exames Laboratoriais
Marcadores Inflamatórios:
• Hemograma
• Leucocitose / desvio à esquerda
• Anemia;
• Plaquetose.
• Albumina
Atividade da doença
Exames Laboratoriais
Clínica
Exames endoscópicos
Biópsias
Outros exames de imagem
• EnteroTC; EnteroRNM;
• Contrastados – Enema Opaco e Trânsito de Delgado;
Educação do Paciente
Entendimento sobre a doença;
Necessidade de medicações crônicas;
Exames periódicos;
Impacto negativo tabagismo na DC;
Efeito nocivo dos anti-inflamatórios não hormonais
• Nimesulida, diclofenaco, tenoxican, cetoprofeno, ibuprofeno, etc.
Ambiente de Trabalho
Banheiros acessíveis e adequados
Flexibilidade na agenda profissional
Ambiente social de apoio no trabalho
Licença para consultas médicas ou hospitalares
Ajustar metas
Capacidade de trabalhar remotamente
Empregador Funcionário
Abordagem terapêutica
Dependente do Grau da Inflamação e Extensão da Doença
• Antidiarréicos e antiespasmódicos:
• Usados com cuidado
• Risco de Megacólon Tóxico
• Vermífugo e profilaxia Estrongiloidíase Disseminada:
• Nitazoxanida / Albendazol / Secnidazol / Metronidazol
• Ivermectina
Abordagem terapêutica
Dependente do Grau da Inflamação e Extensão da Doença
• Antibióticos:
• Metronidazol
• Ciprofloxacino
• Vacinas:
• Imunossupressor
• Biológicos
Tratamento
Indução Manutenção
Mesalazina tópica 1-4g/dia 500mg-1g/dia
Mesalazina oral 3-4g/dia Até 2g/dia
Budesonida tópica 9mg/dia 9mg/dia
Prednisona Até 60mg/dia
Hidrocortisona Até 400mg/dia
Tratamento
Corticóides
• Prednisona:
• 40mg 60mg ( Efeitos colaterais)
• Descalonamento Gradual
• Hidrocortisona:
• Casos mais graves
• 100mg 6-8h.
Tratamento
Imunossupressores
• Dependentes de corticosteróide
• Azatioprina:
• 1,5 – 2,5mg/kg/dia
• Sugere-se inicio gradual e controle laboratorial
• Efeitos colaterais;
• Risco de linfoma.
Tratamento
Agentes Biológicos na RCU
• Casos não responsivos;
• SUS liberação apenas judicial;
• Liberação por alguns planos de saúde.
Cirurgia
• Intratabilidade Clínica;
• Complicações;
• Único tratamento curativo / definitivo.
Tratamento
Principais Complicações na RCU
• Colite grave refratária a corticoide EV
• Perfuração
• Megacólon tóxico
• Enterorragia grave
• Suspeita diagnóstica de câncer
Tratamento
SSZ
• Emprego na DC é questionável;
• Pouca melhora em relação ao placebo;
• Casos leves de DC ativa com envolvimento colônico.
Corticóides
• Eficazes nos casos moderados a graves;
• Apenas na indução da remissão clínica.
Tratamento – Biológicos na DC
Anti-TNF:
• Infliximabe (IFX) – Ac monoclonal quimérico (murino), Endovenoso
• Adalimumabe (ADA) – Ac monoclonal humanizado, Subcutâneo
Anti-Integrina:
• Vedolizumabe
• Ação mais específica no cólon, menos infecções oportunistas?.
Anti-IL 12 e 23:
• Ustequinumabe – Ac monoclonal humanizado; EV (1° dose), SC (manut.)
Tratamento
Principais Complicações na DC
• Abscessos peritoneais
• Perfuração em peritônio livre
• Estenoses
• Fístulas
• Obstrução intestinal
Caso Clínico 1
ID: 25 anos, masc, téc. informática, solteiro
QP: Dor abdominal; diarreia com muco e sangue.
HDA: Há 6 meses, com dor principalmente na FID, episódios de evacuações diarreicas (até 5-6 vezes), com produtos patológicos, com piora nas últimas semanas. Refere perda de peso de 10 kg neste período. Associa com episódios de febre não aferida.
HMP: Cirurgia de apendicectomia há 4 meses, sem outras comorbidades.
HMF: Nega neoplasia colorretal ou DII na família
EF: SSVV: FC 80bpm, PA 120x80, FR 18 irpm, Tax 37 °C, P= 75kg; IMC = 20.
ABD: Doloroso a palpação na FID, com plastrão palpável, sem sinais de irritação peritoneal
Caso Clínico 1
Lab: Anemia leve (Hb 10; Ht 30); 12000 leucócitos; PCR elevado – 60 (nl< 5)
TC: Espessamento da parede do íleo terminal, com borramento da gordura mesentérica e alguns linfonodos.
Caso Clínico 2
ID: 22 anos, masc, estudante medicina, solteiro
QP: Dor perianal + febre.
HDA: Refere dor perianal há 4 dias, com abaulamento local e febre. Nega diarreia ou dor abdominal.
HMP: DC do íleo terminal com diagnóstico há 3 anos, em uso de AZA 150mg/dia.
EF: SSVV: FC 104 bpm, PA 100x60, FR 18 irpm, Tax 38,5 °C, P= 83kg; IMC = 23.
ABD: sp
Caso Clínico 3
ID: 45 anos, fem, do lar, casada.
QP: Dor abdominal + diarreia + febre.
HDA: Dor abdominal há 1 mês, com 4-5 evacuações diárias, com muco e sangue. Febre até 39°C.
HMP: RCU padrão pancolite com diagnóstico há 4 anos, em uso de AZA 150mg/dia.
EF: SSVV: FC 120 bpm, PA 100x60, FR 20 irpm, Tax 38,0 °C, P= 78kg; IMC = 25. Desidratada.
ABD: difusamente doloroso a palpação, principalmente na FIE, sem sinais de irritação peritoneal.
Caso Clínico 3
Lab: 15000 leucócitos, s/ DE; PCR 10 (nl< 5)
Última Colono há 3 meses – Doença em Remissão Mayo 0
Caso Clínico 3
Internação
Iniciado Cipro + Metro
Ivermectina + Anti-helmíntico
Iniciado Corticóide EV
Continua com mesmo quadro, sem melhora após 1 semana de internação
E agora??
Caso Clínico 3
Colono: Inflamação entremeada por mucosa normal.
AP + IHQ: Corroboraram o diagnóstico de colite por CMV.
Paciente realizou tratamento específico – Ganciclovir EV, com melhora gradual e alta posterior.
OBRIGADO!
O risco de cancro no recto residual tem sido relatada
como sendo de 6 por cento a 20 anos e 15 por cento
aos 30 anos. O risco é significativo, considerando que
a maioria dos pacientes são jovens e têm muitos anos
de vida.
“Tanto a doença de Crohn quanto a retocolite trazem
importantes consequências físicas e emocionais,
comprometendo significativamente a qualidade de vida
dos doentes. Podem ser controladas se diagnosticadas
precocemente e tratadas de forma adequada,evitando-
se possíveis cirurgias.”
Dr. Sender Miszputen