MARKERI MIOKARDNE NEKROZE I MARKERI INFLAMACIJE

MARKERI MIOKARDNE NEKROZE I MARKERI INFLAMACIJE

U PROCENI AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA (AKS)

CRP je najpoznatiji inflamatorni marker za koga je u mnogim epidemiolokim studijama utvr-

ena prediktivna osobina u predvianju nastanka infarkta miokarda, modanog udara, peri-

fernih arterijskih oboljenja i iznenadne srane smrti kod naizgled zdravih ljudi. Za kardioloke

potrebe neophodno je odreivanje tzv. visoko senzitivnog CRP (hs CRP) sa detekcionim limi-

tom od 0.1 mg/l. Ovaj oblik odreivanja CRP je olakan uvoenjem visokosenzitivnih eseja

koji su sada komercijalno raspoloivi to merenje CRP ini laki, jeftinim, preciznim i reproduk-

tivnim. Njegova glavna uloga je nespecifina odbrana organizma. CRP se vezuje za lipidne

stukture (lipoproteini) koji se posle agregacije inkorporiraju u LDL i VLDL. Ovako vezan sna-

no aktivira klasian sistem komplementa. Najnovija saznanja da poveanje koncentracije

CRP pokazuje povezanost sa buduim koronarnim dogaajima. U nestabilnoj angini pektoris

uz negativne vrednosti troponina, slui kao prediktor restenoze nakon PCI.

Srani troponini su uvedeni da prevaziu ogranienja CK-MB i mioglobin merenja u dijag-

nostici nekroze miocita. Suprotno od CK-MB i mioglobina srani troponini T i I obino nisu

detektibilni u perifernoj krvi zdravih osoba i tako demonstriraju vei proporcionalni porast iz-

nad referentnih vrednosti u okolnostima miokardne nekroze. Kao takvi, troponini omoguuju

detekciju vrlo malih oslobaanja iz sranih miocita. U priblino 30% bolesnika sa akutnim

koronarnim sindromom bez ST elevacije, naeni su povieni troponini. Njihova senzitivnost

za akutni infarkt se pribilava 100% na 10 sati od poetka simptoma. Troponini su provereni

da imaju prednost nad CK-MB za inicijalnu dijagnozu miokardnog infarkta i nude dodatne

dijagnostike informacije u sluajeva sa normalnim ili graninom elevacijom CK-MB ili sa

pridruenim oteenjem skeletnih miia. Brojne studije su obezbedile potvrdne dokaze da

su srani troponini snano sredstvo za rizik stratifikaciju non ST elevacija AKS.

Upotreba

dva markera vie nego jednog poveava dijagnostiku senzitivnost za vie od 25%. Kao

zlatni standard za detekciju miokardne elijske nekroze troponini su deo svih sadanjih pre-

poruka. Procedure za iskljuivanje infarkta moraju biti bazirane na troponinima jer pretstav-

ljaju mnogo senzitivniji i specifiniji srani marker a koji moe biti eleviran kad su svi drugi

markeri jo unutar normalnih granica. Troponini kao idealni markeri dozvoljavaju ranu de-

tekciju pacijenata sa AKS, omoguava zapoinjanje optimalnog tretmana, i pomae brzo

odreivanje dispozicije bolesnika. Optimalna upotreba sranih markera za lekare hitne slu-

be je razliita nego za kardiologe.

Kljune rei: akutni koronarni sindrom, troponin, mioglobin, CK-MB, C reaktivni protein

Biohemijski markeri miokardne nekroze u perifernoj krvi

U klinikoj rutini, tri biohemijska markera za detekciju miokardnog elijskog

oteenja su sada utvreni: kreatinin kinaza MB, mioglobin, i troponini.

Enzimski markeri nekroze miokarda

Kreatinin kinaza MB (CK-MB)

Kreatinin kinaza MB (CK-MB) je mnogo godina bila zlatni standard za de-

tekciju miokardne eliske nekroze uprkos ogranienja koja su vezana za dijag-

nostiku tanost i senzitivnost. Bolesnici su bili razmatrani da imaju non-ST-seg-

ment elevacija miokardni infarkt kad je oslobaanje CK bilo dva puta vee od

gornjeg limita. Sa poboljanjem tretman strategije, zahtev za poboljanim dijag-

nostikim parametrima je porastao. Nove esej generacije za imunoloko odrei-

vanje CK-MB mass je popravilo analitiku tanost ali nije znaajno porasla senzi-

tivnost za detekciju minimalnog miokardnog oteenja. Drugo ogranienje CK-

MB merenja je kasni porast u okolnostima akutnog miokardnog infarkta, smanju-

jui vrednost merenja za voenje brzog terapeutskog odluivanja. Prema tome,

novi markeri su uvedeni da prevaziu biohemijska ogranienja CK-MB merenja.

U okolnostima akutnog MI, kreatinin kinaza (CK-MB) nivoi rastu dvostruko

od normalnih nivoa od 6 sati, sa vrhom unutar aproksimativno 24 asa. Serijsko

CK-MB mass merenje ima senzitivnost skoro 90% 3 sata posle prezentacije (ap-

roksimativno 6 sati posle poetka simtoma) ali samo 36% do 40% senzitivnosti

kad se upotrebi kratko posle prezentacije. Pojedinano merenje CK-MB nemoe

biti pouzdano upotrebljeno da pomogne u odluivanju pri prijemu/otpustu zato

to oni ne dostiu adekvatne negativne prediktivne vrednosti za ACS i mogu re-

zultovati neprihvatljivim brojem previdjenih akutnih MI i kardiovaskularnih kompli-

kacija. Serisko merenje CK-MB preko 6 do 9 asova upotrebljava se iroko u

observacionim jedinicama grudnog bola, i smatra se signifikantnim, ako su nega-

tivne, u sigurnom iskljuivanju akutnog MI, dozvoljavajui dalje dijagnostike te-

stove,ili otpust iz intezivne nege zavisno od klinikog scenarija.Jedna druga stra-

tegija je ispitati promene u CK-MB vrednostima unutar 2 sata prezentacije. Po-

rast CK-MB vee od ili jednako sa 1.6 ng/ml tokom perioda od 2 sata nakon pre-

zentacije dostie senzitivnost za detekciju akutnog MI od 94%, to je bolje nego

upotreba pojedinane vrednosti CK-MB na 2 sata (75%). Pacijenti sa oboljenjem

skeletnih miia, akutno optereenje miia, hronina bubrena insuficijencija,

upotreba kokaina mogu imati elevaciju CK-MB u otsustvu infarkta.Page 3

Proteinski markeri nekroze miokarda

Mioglobin

Mioglobin se javlja kao najbolji raspoloivi rutinski marker za rano otkriva-

nje akutnog miokardnog infarkta. Posle poetka bola, mioglobin dostie elevirane

serumske koncentracije unutar dva sata i dostie vrh unutar 4 do 6 asova. Ovo

rezultira visokom senzitivnou za detekciju miokardnog infarkta kad su bolesnici

sa traumom ili bubrenom insuficijencijom iskljue. Meutim, specifinost mu je

niska zato to se poveani nivoi opserviraju u nekardijalnih stanja i negativne

prediktivne vrednosti opadaju brzo posle poetka simtoma zato to mioglobin

ima kratak poluivot.

Mioglobin ima najmanju molekulsku teinu i oslobadja se mnogo bre

nego CK-MB i srani troponini tokom akutnog MI. Kao rezultat, serumski mioglo-

bin nivoi rastu bre, nego CK-MB, dostiui dvostruke vrednosti unutar 2 sata sa

vrhom unutar 4 sata akutnih MI od poetka simptoma. Mioglobin dostie njegovu

maksimalnu dijagnostiku senzitivnost unutar 5 sati od poetka simptoma. Senzi-

tivnost starih eseja bila je mala.Novija monoklonalna imunoesej tehnika pokazuje

veu senzitivnost i specifinost mioglobina za akutni MI u bolesnika prezentiranih

unutar 3 sata od poetka simptoma. Senzitivnost mioglobina u vreme prezentaci-

je u hitnoj slubi bila je 49%, prelazei onu CK-MB ili troponina, ali je specifinost

samo 87%. Serijsko kvantitativno testiranje tokom 1 sata, evaluacija absolutnih

vrednosti i promena 40 ng/ml, ima 91% senzitivnosti i 99% negativne prediktivne

vrednosti za akutni MI unutar 1sat prezentacije u hitnoj slubi (aproksimativno 3

do 4 sata nakon poetka simptoma). Jedna studija je evaluirala sposobnost mio-

globina za rizik stratifikaciju bolesnika hitne slube sa potencijalnom AKS i nala

da elevirani mioglobin predvidja 3.4 puta rizik nepovoljnih kardiovaskularnih do-

gadjaja i identifikuje neke visoko rizike bolesnike koji nisu bili identifikovani po

klinikim karakteristikama, CK-MB, ili sranog troponina T.

Srani troponini

Srani troponini su bili uvedeni, prevazilaze ogranienja oba CK-MB i mio-

globin merenja. Troponin cT i cI su strukturni proteini koji moduliraju interreakciju

izmeu aktina i miozina u oba skeletnih i sranih miocita. Mada su istisnuti iz ske-

letnih miia, troponin I i T (ali ne i troponin C) imaju izoforme koje su jedinstvene

za srane miocite. Prema tome, nekoliko imunoeseja za odreivanje bilo sranog

troponina T ili I bilo je razvijeno. Suprotno od CK-MB i mioglobina. srani troponin I

i T obino nisu detektibilni u perifernoj krvi zdravih osoba i tako demonstriraju vei

proporcionalni porast iznad referentnih vrednosti u okolnostima miokardne nekro-

ze. Kao takvi, troponini omoguuju detekciju vrlo slabih signal oslobaanja iz

sranih miocita. U otprilike 1/3 pacijenta sa akutnim koronarnim sindromom bez ST

segment elevacije, naeni su elevirani troponini. Kardijalni troponini ostaju elevirani

posle miokardnog infrakta 10 do 14 dana posle kardialnog oteenja. Page 4

Mada CK-MB izoforma je prisutna sa 1% do 3% ukupne skeletne muskula-

ture, kardiospecifine izoforme troponina I i T nepostoje u normalnim skletnim

miocitima. ta vie, troponin je vie specifian za srano oteenje nego tradicio-

nalni markeri. U situaciji "fal-pozitivno" eleviranom CK-MB ili mioglobinu, kao

kod traume skeletnog miia, troponini oigledno identifikuju bilo kako srano

uee. Na bazi ovih osobina, troponin T i troponin I su provereni da imaju pred-

nosti nad CK-MB za inicijalnu dijagnozu miokardnog infarkta i da nude dodatne

dijagnostike informacije u sluajeva sa normalnom ili graninom elevacijom CK-

MB ili sa konkomitantnim oteenjem skeletnih miia (na primer u okolnostima

traume ili hirurgije).

Elevacija sranih troponina se moe pojaviti u okolnostima neisheminog

miokardnog oteenja, primer, miokarditis, ozbiljna srana insuficijencija, pluni

embolizam, ili kardiotoksini hemoterapeutski agensi. Ovo se nesme oznaiti kao

fal pozitivni rezultat ve vie refleksija senzitivnosti markera. Pravi fal pozitivni

rezultati su bili dokumentovani za troponinT u okolnostima skeletne miopatije ili

hronine renalne insuficijencije i za troponin I povezane interakcija imunoeseja sa

fibrinskim nitima ili heterofilnim antitelima. Mada sadanje generacije eseja uveliko

imaju prevaziene ove potekoe, retki fal pozitivni rezultati mogu se jo pojaviti.

Poveanje sranih troponina I i T je mnogo specifinije nego drugih mar-

kera miokardnog oteenja.Posle akutnog MI, srani troponini I i T postaju pove-

ani za aproksimativno 6 sati, vrh je na 12 do 24 sata, i ostaje poveana za 7 do

10 dana.Troponini I i T imaju veu specifinost za miokardialnu nekrozu nego

CK-MB u selektovanim podgrupama pacijenata sa ACS, kao to su pacijenti sa

skorijom hirurgijom, upotrebom kokaina, hroninom bubrenom insuficijencijom, i

bolestima skeletnih miia. U bolesnika sa simptomima ACS, srani troponin I je

pokazao da ima slinu senzitivnost i specifinost kao CK-MB za detekciju akut-

nog MI. U bolesnika sa neselektivnim sindromom grudnog bola i pacijenti sa defi-

nitivnom ACS, elevacija u sranom troponinu I predvia kardiovaskularne kompli-

kacije nezavisno od CK-MB i EKG. Minorno poveanje u sranom troponinu T i I

takodje identifikuje bolesnike koji e mnogo verovatnije imati koristi od rane

invazivne tretman strategije.

Citozol komponenta sranog troponina T se oslobaa iz elija unutar 3 do

6 sati nakon poetka simptoma. Njegova dijagnostika senzitivnost za akutni MI

pribliava se 100% 10 sati nakon poetka simptoma; srani troponin T ostaje

povean 7 do 10 dana nakon oteenja. Ovaj produeni period elevacije rezultira

od dezintegracije kontraktilnog aparata i kontinuiranog oslobaanja sranog tro-

ponina T. Srani troponin T je jedan nezavisan marker kardiovaskularnog rizika u

pacijenata sa ACS.On moe stratifikovati rizik dalje kad se kombinuje sa EKG-

om i CK-MB.U pacijenata primljenih u jedinice grudnog bola, srani troponin T

ima veu senzitivnost za detekciju miokardne nekroze i viesudovnu koronarnu

bolest nego CK-MB.U neselekcioniranoj populaciji pacijenata iz hitnih slubi sa

sindromom grudnog bola, elevacija sranog troponina T poveava rizik nepovolj-

nih sranih dogaaja za 60 dana 3,5 puta. Kombinovana analiza etiri studije

procenjujui prediktuivne osobine pojedinane vrednosti sranog troponina I u

vreme prijema za akutni MI nale su senzitivnost 39% i specifinost 93%.Slina

analiza est studija sranog troponina T nale su iste rezultate. Serijski uzorci

poveali su senzitivnost na 90% do 100%, a specifinost na 63% do 96% za tro-

ponin I i 76% do 91% za troponin T. Elevirane vrednosti sranih troponina u pa-

cijenata sa non-ST-segment elevacija akutni MI poveava kratkoroni rizik

umiranja 3,1-puta (1,6% vs 5,2%). Mada su srani troponini korisni za dijagnozu i

rizik stratifikaciju pacijenata sa grudnim bolom. ACS, i akutni MI, testiranje sra-

nih markera u hitnim slubama ne identifikuje veinu pacijenata koji subsekvent-

no imaju nepovoljne dogaaje. Pacijenti sa negativnim markerima zahtevaju da-

lju evaluaciju i testiranje kako diktira njihova klinika prezentacija.

Biohemijski markeri za hitnu rizik stratifikaciju

Lekari koji brinu o pacijentima sa akutnim grudnim bolom konstanto mane-

vriu izmeu nepoterbnih prijema i prevremenih otpusta visokorizinih pacijenta.

EKG je najpouzdanije raspoloivo sredstvo za identifikaciju pacijenta sa ST seg-

ment elevacijom koji verovatno imaju miokardni infarkt koji moraju primiti nepo-

srednu reperfuzionu terapiju. Postavljanje korektne dijagnoze u bolesnika bez ST

segment elevacije, meutim, moe biti mnogo vie izazovno. Neidentifikovani

miokardni infarkti ostaju ozbiljan javni zdravstveni problem i dovode do uzrokova-

nja loe prakse sluajeva u okolnostima hitne slube. Preveremeno otputanje

bolesnika bilo je mnogo ee vieno od lekara sa manjim profesionalnim iskus-

tvom esto prezentiranim sa atipinim simtomima i nedijagnostikim EKG nalazi-

ma, gde su mlai bili, u subsekvento veem riziku nego primljeni bolesnici. Pre-

ma dananjim standardima, meutim, iskljuivanje akutnog miokardnog infarkta

u ovih bolesnika je jedna nekompletna strategija. Cilj je pomeren prema rizik stra-

tifikaciji, sa ciljem ne samo otkrivanje miokardnog infarkta u razvoju ve takoe

identifikovati bolesnike koji su na visokom riziku razvoja po ivot opasnih dogaaja

u skoroj budunosti. U ovim okolnostima biohemijski markeri igraju centralnu ulogu.

Markeri inflamacije, kao to su CRP, bilo je naeno da su korisni u predvi-

anju dugorone prognoze dok poboljanje markera elijske nekroze, najvie sr-

anih troponina, su postali vredno sredstvo za procenu akutne faze. Brojne studi-

je su obezbedile potvrdne dokaze da su srani troponini snano sredstvo za rizik

stratifikaciju non ST elevacija ACS. CK-MB i mioglobin su manje snani predikto-

ri rizika. Metaanalize 14 studija koje su ispitivale bilo toponin T ili troponin I u raz-

liitim okolnostima su pokazale da troponin T i I su visokoprediktivni za rizik umi-

ranja ili akutnog miokardnog infarkta tokom 30 dana praenja. Ovaj prediktivni

kapacitet troponina je nazavistan od vanih klinikih faktora rizika ukljuujui sta-

rost, ST segment devijaciju, i prisustvo srane insuficijencije. Druge meta nalize

kalkulisale su vie od devetostrukog porasta rizika umiranja i miokardnog infarkta

u pacijenta sa poveanim troponinima. Konsekvento, ACC/AHA kao i ESC uklju-

uju merenje troponina u njihov dijagnostiki algoritam za pacijente sa ACS .

Koliko markera treba odreivati?

Drugo pitanje o kome se esto diskutuje je pitanje dali mi poveavamo di-

jagnostiku tanost upoterbom multiplih markera. Nacionalna akademija za kli-

niku biomiju preporuuje upotrebu jednog ranog (sa porastom unutar 6 sati) i

definitivnog markera za potvrivanje dijagnoze miokardnog infarkta. Kao zlatni

standard za detekciju miokardne elijske nekroze troponini su deo svih sadanjih

preporuka. Mioglobin se oslobaa najranije u akutnom miokardnom infarktu ali

ima malu kardiospecifinost. Skorije velike studije ukljuujui pacijente sa ranim

stizanjem u bolnicu (srednje vreme 200 mg/l

nalaze se u tekim infekcijama i traumama. Kako je CRP osetljiv ali nespecifian

marker inflamacije treba ga uvek posmatrati u sklopu klinike istorije bolesnika

pri emu je poeljno porediti trenutne vrednosti sa prethodnim.

Najnovija saznanja o ulozi CRP pokazuju da poveane koncentracije CRP u

okviru referentnog intervala pokazuju povezanost sa buduim koronarnim doga-

ajima kod naizgled zdravih mukaraca i ena. Kod osoba ija se osnovna koncen-

tracija CRP nalazi u najvioj kvartili su dva do etiri puta na veem riziku nastanka

AIM, ishemijskog loga, perifernih arterijskih oboljenja i iznenadne srane smrti u

budunosti u poreenju sa onima iji se koncentracije nalaze u donjoj kvartili. U po-

reenju sa ostalim novim i tradicionalnim markerima koronarnih sranih oboljenja,

CRP pretstavlja marker koji je na najbolji nain povezan sa nastankom koronarnih

dogaaja u budunosti i kad se kombinuju sa ukupnim holesterolom, HDL

holesterolom i LDL holesterolom, jo vie se poveava mogunost predvianja za

nastanak novih dogaaja. Za potrebe procene rizika buduih koronarnih dogaaja

neophodno je da se koncentracija CRP odreuje kao hsCRP. Velika studija spro-

vedena na 27 937 zdravih ena je pokazala ne samo da je CRP superiorniji u od-

nosu na LDL holesterol, ve i da su ene koje imaju visok CRP i nizak HDL hole-

sterol pod veim rizikom od nastanka koronarnih dogaaja od onih koji imaju visok

LDL-holesterol i nizak CRP. U ovoj studiji je takoe pokazano da CRP poveava

mogunosti predvianja rizika pri svakoj koncentraciji LDL-holesterola. Dobijeni

podaci iz istog ispitivanja ena su pokazali da CRP doprinosi kliniki vanim pro-

gnostikim informacijama u sluaju metabolikog sindroma. Rizik nastanka koro-

narnog oboljenja je dvostruko vei kod ena sa metabolikim sindromom i povie-

nim koncentracijama CRP nego kod onih sa metabolikim sindromom i niskim kon-

centracijama CRP. CRP moe koristiti kao prognostiki marker i kod bolesnika sa

akutnim koronarnim sindromom ak i otsustvu nekroze miokarda pri emu CRP od-

raava nestabilnost plaka i verovatnou njegove rupture. Pokazano je da se kod

osoba sa povienim koncentracijama CRP, primenom aspirina ili statina moe sma-

njiti rizik buduih koronarnih dogaaja.

CRP u kartkoronoj rizik stratifikaciji pacijenta sa AKS

Luzzo i saradnici su 1994 godine saoptili nalaz o prognostikoj vrednosti

CRP i SAA (serum amiloid A protein) u pacijenata sa ozbiljnom nestabilnom an-

ginom i normalnim nivoima troponina. Vrednsoti CRP vee od 0,3 mg/dl u pacije-

nata sa nestabilnom anginom na prijemu imali su senzitivnost od 90% i specifi-

nost od 82% za predvianje subsekventnih hospitalnih kardijalnih dogaaja

ana smrt, MI ili hitna potreba za koronarnu revaskularizaciju). Senzitivnost je

porasla do 100% u pacijenata sa CRP vrednostima veim od 10 mg/ml na prije-

mu i u pacijenta koji su imali novi porast CRP nivoa tokom studije. U istoj studiji

pacijenti prezentirani sa akutnim MI sa poetkom simtoma manjim od 3 sata i

istorijom prethodno nestabilne angine takoe su imali poveane nivoe CRP. Ovai

podaci pokazuju da se dve razliite populacije mogu prepoznati: jedna sa viso-

kim CRP i visokim rizikom, druga sa niskim CRP i niskim rizikom. U prvoj popula-

ciji inflamatorna reakcija verovatno igra vanu ulogu u menjanju stabilnog toka

bolesti. Postoji trea populacija u kojoj ozbiljan tok bolesti nije povezan sa infla-

macijom kao to su veina pacijenata sa nenaslednim MI; u ovih pacijenata dru-

ge komponentne igraju ulogu kao to su mehanika ruptura plaka, hiperkoagula-

bilno stanje ili vazokonstrikcija dovode do plak nestabilnosti. U pomenutoj studiji

CRP nivoi vei od 19 mg/l bili su povezani sa etvorostrukim porastom rizika i MI.

CRP u dugoronoj rizik stratifikaciji pacijenta sa AKS

U 1995 godini ECAT (European Conterted Action on Thromobosis and

Disabilities Angina Pectoris) je pratila 3000 bolesnika sa stabilnom i nestabilnom

anginom tokom 2 godine. Glavni nalaz je bio da su veliki kardiovaskularni doga-

aju bili signifikantno povezani sa nivoom fibrinogena i CRP. U FRISC studiji na

965 bolesnika, porast rizika bio je povezan sa poveanim nivoom CRP i bio je vi-

en na svim nivoima troponina T. Biasucci i saradnici su pokazali da su poveani

nivoi CRP (preko 3 mg/l) na otpustu jedan nezavistan perdiktor novih isheminih

dogaaja ukljuujui umiranje, MI i novu hospitalizaciju zbog rekurentne nestabilne

angine. Ova studija takoe pokazuje da CRP ostaje povien najmanje 12 meseci

posle indeks dogaaja u velikoj populaciji pacijenta sa nestabilnom anginom.

Velika prospektivna studija od 1042 konsekutivna neselektovana bolesnika

sa non ST elevacija AKS tretiranih agresivnom revaskularizacionom strategijom

potvrdili su CRP kao jak i nezvisan prediktor kratkoronog i dugoronog mortali-

teta. Bolesnici sa CRP veim od 10 mg/l imali su etvorostruki porst hospitalnog i

dugoronog mortaliteta (sr. vreme praenja 20 meseci). Rana revaskularizacija

nije ponitavala negativni prognostiki uticaj povienog CRP.

Potencijalna dodatna vrednost CRP u proceni rizika

Prve studije usmerene na predmet dodatne verdnosti CRP preko troponina

bile su publikovana 1998 godine. Morrow i kolege u substudiji TIMI II a su pokazali

da CRP i troponin T imaju dodatne prognostike verdnosti u nestabilnoj angini i non

Q MI. Niski nivoi CRP i negtivan troponin T bili su povezani sa manje od 1% rizika

umiranja na 14 dana; visoki CRP (1,55 mg/dl) i rani pozitivni bedsisde troponin T

bili su povezani sa 9% rizika.U FISC i CAPTURE u retrospektivnim anaizama

konstatuju da je prediktivna vrednost CRP-a nezavisna od troponin statusa.

CRP i perkutane koronarne inervencije

CRP je bio pokazan da je nezavisan marker kasne restenoze i ranih kom-

plikacija balon angioplastike (Buffon i kolege) u dve druge studije, CRP nivoi po-

sle stentinga su takoe bili udrueni sa porastom rizika restenoze. U velikoj

CAPTURE studiji, CRP nivoi vei od 10 mg/l bili su udrueni sa poveanjem sr-

anog rizika (umiranje i MI) i restenoze za 6 meseci. Svi publikovani podaci koji

su studirali bolesnike podvrgnute endarektomiji su konzistentni sa nalazom da je

CRP snaan marker kasne restenoze i da merenje CRP pre PCI moe dati va-

ne informacije.

Granine vrednosti

Zbog pojave vie vprednosti u klinikoj praksi preporuen je pojednostav-

ljen pristup, tako to su vrednosti 3 mg/l povezane sa niskim,

srednjim i visokim rizikom.

Interpretacija CRP vrednosti

U veine klinikih situacija dovoljna je samo jedna procena CRP vrednosti i

to u periodu u kome se ona odrava do koncentracije manje od 10 mg/l. U sluaju

jaih infekcija, trauma nivo moe da se povea i do 100 puta ili vie, i u tom sluaju

ukoliko je vrednost CRP vea od 10 mg/l treba je odbaciti i odreivanje ponoviti ka-

da osoba postane kliniki stabilna. Za procenu vaskularnog rizika preporuuju se

dva odeivanja CRP pri emu nia ili srednja vrednost oba odreivanja mogu da se

uzmu kao vrednosti za procenu. U sluajevima kada je nivo CRP znaajno povien

mora se razmatrati dali su prisutna sistemska inflamatorna oboljenja kao to su

lupus, inflamatorna gastrointestinalna oboljenja ili endokarditis. U ovim sluajevima

poveanje CRP je udrueno sa povienom brzinom sedimentacije. Na koncentra-

ciju CRP u krvi ne utie uzimanje hrane, niti cirkadijalni ritam, uzorak se ne mora

uzimati na tate. Nivo ostaje stabilan u uzorku dugaak vremenski interval.

Sem CRP i neki drugi biomarkeri mogu predvideti AIM i log.U osoba sa

povienim rizikom utvreno je poveenje nivoa aktivnosti interleukina-6, intere-

lijske molekule-1, citokina-1 inhibitora makrofaga, i solubilnog liganda CD40. Ovi

markeri su teki za odreivanje i za kliniku praksu. Sem toga imaju kratak polu-

ivot. Jedan od vanih ciljeva moderne kardiologije jeste kardiovaskularni "skri-

ning" identifikacija osoba sa visokim rizikom sa ciljem da se korekcijom faktora ri-

zika utie na razvoj i progresiju oboljenja srca.Tu naravno spadaju prestanak pu-

enja, regulisanje povienog pritiska, leenje dijabetesa i dislipidemije, sistemat-

ski fiziki trening i dr.). Kao osnovno u "skriningu" jeste dodatak odreivanja CRP

na standardnu evaluaciju lipidnog statusa.

Ne postoje definitivni dokazi da se smanjenjem CRP smanjuje stepen kar-

diovaskularnih dogaaja. Ono to se sada zna jeste da mnogi postupci koji sma-

njuju kardiovaskularni rizik dovode do snienja nivoa CRP. Vie farmakolokih

agensa za koje je dokazano da sniavaju vaskularni rizik utiu i na nivo CRP.

Mnoge studije u kojima su korieni statini su pokazale da se sniava nivo CRP

za 15% do 25% u proseku tokom 6 nedelja terapije statinima. U ve pomenutoj

studiji koja je obuhvatila 27 939 ena ukupno preivljavanje je bilo najgore kod

onih sa povienim CRP i LDH-holesterolom, a najbolj kod onih kod kojih su oba

ova parametra sniena.ene sa povienim CRP a niskim LDL-holesterolom su

pod veim vaskularnim rizikom u poreenju sa onima kod kojih je povien LDL-

holesterol a nizak CRP. CRP kao marker sistemske inflamacije je bolji prediktor

buduih kardiovaskularnih dogaaja od LDL-holesterola. Iz ovih razloga kombi-

novana evaluacija pomou CRP i LDL-holesterola je mnogo bolja za detekciju ri-

zika od oba ova markera ponaosob.Dakle, CRP je nezavisni prediktor buduih

kardiovaskularnih dogaaja koji poboljava prognostike mogunosti pri "skrinin-

gu" lipida i metabolikog sindroma. Kod nehospitalizovanih osoba bi trebalo isto-

vremeno pri "skriningu" holesterola odreivati i CRP kao dopunski test globalnoj

proceni rizika. Uloga CRP u akutnoj koronarnoj ishemiji i nestabilnoj angini je

znaajno porastao. Veliki broj studija je pokazao da se na osnovu CRP moe

predvideti rani i kasni mortalitet u akutnoj koronarnoj ishemiji, kao i da se povea

prediktivna vrednost sranih troponina. Osim toga, poznavanje inflamatornog

statusa omoguava razdvajanje bolesnika u podgrupe prema tome da li je za njih

korisniji agresivan ili konzervativan pristup u terapiji. Meutim, jo nisu poznate

kliniki granine vrednosti za CRP u akutnoj ishemiji, kao i vreme evaluacije u

odnosu na poetak ishemije. U hitnim prijemnim odelenjima najveu mogunost

predvianja CRP ima u grupi troponin negativnih bolesnika. U ovoj grupi bolesni-

ka poviena vrednost CRP je povezana sa kratkoronim, kao i sa dugoronim ri-

zikom to omoguava primenu i drugih dodatnih naina u tretmanu. Nasuprot to-

me, kod bolesnika na prijemu u hitno odelenje koji su i troponin i CRP negativni

malo je verovatno da se radi o koronarnom oboljenju.

Fibrinogen

Fibrinogen, bilo je demonstrirano pre vie od 40 godina, da je povien kod

pacijenta sa akutnom trombozom. Vei nivo fibrinogena predvia subsekventni

ACS dok nii nivoi, uprkos poveanom nivou holesterola, bio je povezan sa ma-

njim rizikom ACS. Ostaje nejasno meutim dali elevacija nivoa fibrinogena je uz-

rok ili posledica ateroskleroze (2).

Rastue senzitivni i lako izvodljivi biohemijski eseji su razvijeni sa brzim

ukupnim vremenom izvoenja (analitiko vreme) od samo 10-20 minuta.

Multimarker pristup

Nekoliko novih sranih biomarkera pokazali su se kao i vrsti prediktori ri-

zika meu pacijentima koji se prezentiraju sa ACS, a sada su rutinski na raspolo-

enju kliniarima. Poveani nivoi TnI, visoko senzitivni CRP i BNP savaki je udru-

en sa visokom uestalou umiranja i rekurentnih isheminih dogaaja. Malo se

zna oko upotrebe ovih biomarkera u kombinaciji. Vano, ova tri biomarkera pro-

cenjuju razliite patofizioloke mehanizme u miokardnoj ishemiji, poveanje tro-

ponina indikuje miokardnu nekrozu, CRP je marker inflamacije, a BNP je pove-

an u odgovoru na preoptereenje leve komore.

Troponin I i T su vie senzitivni i specifini markeri miocitne nekroze nego

CK-MB i ak i mala poveanja obezbeuju prognostike informacije iznad onih

dobijenih merenjem CK-MB. CRP je bio primarno upotrebljen kao marker sistem-

ske inflamacije, danas je meutim naeno da inflamacija takoe igra centralnu

ulogu u aterosklerozi i njenim komplikacijama. Dakle CRP nemora samo reflek-

tovati stepen postojee inflamacije koja predisponira za aterosklerozu ve moe

takoe igrati direktnu ulogu u zapoinjanju rupture plaka i tromboze. BNP, deo

neurohumoralne osovine je poveen u okolnostima preoptereenja leve komore.

Skorije, BNP nivoji, bilo je pokazano da su poveani u ACS, ak i u odsustvu in-

farkta. Kako ishemija moe dovesti do prolaznog smanjenja u sistolnoj funkciji i

komplijansi poveanje u BNP moe reflektovati ne samo postojee oteenje

funkcije leve komore, ve takoe ozbiljnost akutnog isheminog inzulta. Nekoliko

godina ranije vieosovinski pristup je bio predloen u cilju znatno kompletnije

sagledavanja etiologije nestabilne angine. Svaki od ovih markera reflektuju jednu

ososvinu u patofiziologiji ACS i zato nije iznenaenje da simultana procena tri

nezavisna i komplementrana faktora u pognostikoj informaciji. Upotrebom stan-

dardnih iroko raspoloivih eseja i jednostavnog skoring sistema, multimarker

pristup osposobljava kliniare za brzo stratifikovanje bolesnika kroz petostruki

raspon rizika za nepovoljni srani ishod, ak i nakon prilagoavanja za tradicio-

nalne klinike prediktore nepovoljnog dogaaja prognostika vrednost multimar-

ker pristup ostaje visoko signifikantan. Nalazi sugeriraju da simultana procena

troponina, CRP i BNP u AKS obezbeuje jedinstvene prognostike informacije.

Upotrebljavajui jednostavnu multimarker strategiju u kojoj su bolesnici kategori-

zirani bazirano na broju poveanih biomarkera kliniar moe stratifikovati bole-

snike preko irokog raspona kratkorone i dugorone prognoze.