MARiLlA FUCK PEDROSA EFElTO DASUC
Transcript of MARiLlA FUCK PEDROSA EFElTO DASUC
MARiLlA FUCK PEDROSA
EFElTO DA SUC<;:AO-NAO-NUTRTTTVA NO RECEM-NASCTDO PRE-
TERMO
Monografia apresentada ao Curso deEspecializa~ao em Motricidade OraUDisfagia, da Universidade Tuiuti doParana.
Orientadora: ProP. Sandra Vasconcelos
CURITIBA2003
SUMARIO
RESUMO .. . v
ABSTRACT vi
INTRODU<;AO .. I
REVISAO DE L1TERATURA ."
2.1 RECEM-NASCIDO .
.......................................................... 5
.. 5
2.2 RECEM-NASCIDO PRE-TERMO. . 10
2.3 A ALIMENTA<;AO DO RECEM-NASCIDO PRE-TERMO EM UTI 14
2.3.1 Nonnutritive Sucking During Gavage Feeding Enhances Growth and
Maturation in Premature Infants . . 19
2.3.2 Effect of Nonnutritive Sucking on Nutrient Retention in Preterm Infants 21
2.3.3 The Effect of Non nutritive Sucking on Heart Rate in Preterm Infants 23
2.3.4 Effect of Non nutritive Sucking On Behavioral State in Prctcnn Infants
Before Feeding 24
2.3.5 Evaluation of Beneficial Effects of Nonnutritive Sucking in Pretenn Infants25
2.3.6 Nonnutritive Sucking Modulates Behavioral Stale 12 Preterm fnrams Before
Feeding . .............. 27
2.3.7 Resultado de urn Programa de Estimula<;ao de Prematuros com Estimulo de
Sucyao Nao Nutritiva e lntera<;ao Mae Recem-Nascido: Avalim;:ao c Ganho
Ponderal .. ............... 28
2.3.8 The Effect of Non nutritive Sucking on Bottle-Feeding Stress in Pretenn
Infants .. ........................................................................................... 29
2.3.9 Promotion ofPretenn Infant Nipple reeding With Nonnutritive Sucking ... 30
2.3.10 Effects of Nonnutritive Sucking on Behavioral Organization and Feeding
Perfonnance in Pretcrm Infants ..
2.3.11 A Eficicncia da Interven.;ao Fonoaudiologica em UTI Neonatal na
.. 31
Assislencia a Alimenta<;3o ........................................................ 32
iii
2.3.12 A Innllencia da Sllc~iioNao-Nlltritiva no Estado de Consciencia de Recem-
Nascidos Pre-Tcrmo Durante a Alimentac;ao _,_ ........................... 33
2.3.13 Succ;ao Nao Nutritiva de Recem-Nascidos A Termo e Pre-Termo: Urn Estudo
Descritivo ComparativQ ..... 34
2.3.14 Characterization orthe developmental stages of Sucking in Preterm Intants
During Bottle Feeding ............................................................. 37
2.3.15 Non-nutrititive Sucking in the Healthy Pre-term Infant 38
2.3.16 Efeitos da Sucyao Nao-nutritiva Durante a Alimentw;:ao Enteral nos
Parametros Temporais da SUCy30 de Neonalos Pre-lerlTIa - Non-nutritive
Sucking Effects in Temporal Parameters During Enteral Feeding ;n Pretcrm
Infant's Sucking 39
2.3.17 A Pilot Study of Milk Odor Effect on Nonnutritive Sucking by Premature
Newborns ..
3 DlSCUSSAO TEORICA .
. 41
..... 43
RESULTADOS MAIS ENCONTRADOS NOS ESTUDOS
COMPARADOS.. . 47
4.1 PESQUISADORES . 47
5 CONCLUSAO. . 49
REFERENCIAS BIBLIOGRA.FICAS . . 52
ANEXOS .. ......................... 60
ANEXO I - ESCALA DE PRECHTL .. . 61
ANEXO 2 - ESCALA DE ESTADO COMPORTAMENTAL DE ANDERSON
(I 990) .. ............................................................................ ~
iv
RESUMO
Este eSludo bibliografico e referente a influencia da SNN na alimenta~ao dos recem-nascidos pre-lerma. Os artigos foram buscados na internet, com auxilio de COMUTem bibliotecas, alraves de IiVfOS, peri6dicos em jomais e revistas cspccializadas daarca medica c de fonoaudiologia. A estimula~ao da SNN em rccem-nascidos pre-tennoroi realizada com a chupeta, 0 bico de mamadeira, 0 dedo do bebe e/oll dalonoaudi6loga. Os bebcs foram sclecionados na maior parte aleatoriamente ecomparados entre eles mesmos para evilar lIl11 numero maior de variaveis. A mediaaproximada de idade gestacional roi de 30 seman as com peso de nascimento inferior a2000g. Cinco artigos nacionais c dezessetc intemacionais comprovaram a influcnciadesla tecnica aplicada em recem-nascidos pre-tennos destacando: alimentayao maiseficientc. ingcstao maior de leite em menos tempo. maior ganho de peso, acelcra.;ao damaturac;ao do rcflcxo de SUC'r30, alta hospitalar mais precocc, estado comportamcntaimais organizado, tempo de transito intestinal mais rapido, transi.;ao da alimenta.;aoenteral para exc1usivamcnte oral mais prccoce e outros resultados clinicamenterelevantes. Em apenas um estudo de procedencia nacional nao roi provado qualquerresultado significativo com a aplicac;ao desta tecnica especiaimente no referente aosparametros temporais da SNN, nao ocorrendo maturac;ao dos pad roes de succao,porem as autoras justiticam este rcsultado devido ao numero pequeno da amostra. Naoforam encontrados resultados prejudiciais com a utilizac;ao desta tecnica, com excccaode um que alerta para um cuidado maior com 0 bebe extremamcnte prc-tcrmo au queapresentem aitcracocs clinicas mais graves.
ABSTRACT
This review refers to the influence of NNS feeding in preterm ncwsborn infants. Thearticles were retrieved ITom the internet, with the help of COM-UT in libraries,throwgh books and specialized journals on medicine and phonoaudiology. The NSSstimulation 011 preterm infants was applied through a pacifier, a bottle nipple, one ofthe infant's finger and/or the phonoaudiologist. The infants were randomly assignedand compared between them to avoid a greater number of variables. The averagegestacionai age was of 30 weeks and the birth weight of2000g. Five national articlesand seventeen international showed the influence of this approach applied to pretermnewborn infants specificallYi morc etIective feeding, more milk intake in less time,greater weight gain, acceleration of the maturation of the sucking reflex, shortening ofhospital stay, behavioral state more organized, faster intestional transit time, earliertransition from gavage feeding to exclusively oral feeding and other relevant clinicaloutcomes. In just one national study no other signiticant result was found with the useof the approuach specifically in relation to NSS temporal parameters not occurringmaturation of sucking patterns. Hwever the authors justify this outcome due to thesmall amount of sample. No hannful outcomes with this approach were found, exceptfor an alert to a better care with extremely pretenn infants or with more severe clinicaldisturbances.
vi
INTRODU<;:AO
A suc~ao, que se apresenta como urn dos reflexos primitivos do ser humano,
descmpenha um pape) fundamental na vida dos rccem-nascidos em sellS primeiros
meses de vida, e depende da maturac;ao neurofisiol6gica, seodo mais cstmturada com 0
aprcndizado adquirido pelns experiencias tielas no dia a dia, podcndo sec innuenciada
por estimulos extern os (HARRIS in HERNANDEZ, 1986).
As fun~oes de suc.;:ao, degluti~ao e rcspira~ao sao muito complex as, 0 que
torna extremamente importante 0 conhecimento detalhado sabre a anatomia, a
fisioiogia e 0 contrale neuronal dessa tdade para a atuayao sabre as disllirbios
alimentares. Essas funyoes interagem inlensamente e utilizam mecanismos motores
comuns provocados e orientados por sensa.yoes pr6prias a cad a func;ao
(HERNANDEZ, 1996).
Confbnne algumas pesquisas realizadas nesses llitimos dez anos, a succ;ao
provavelmente possibilite um estado de tranqUilidade ao bebe, alem de apresentar
como objeLivo principal a alimentac;ao que c fundamental para a sua sobrevivencia.
Essa lem tambcm a func;ao elemcntar de estreitar afetivamente as la90s entre mae-
filho.
Presente na vida intra-uterina por volta da 15° semana de gestac;ao, confonne
cstudos ullrassonognificos recentes, a sucyao precede a aparccimcnto da dcglutic;ao e
vem tornar-se eficiente sob 0 ponto de vista nutricional a partir de 34 seman as de idade
gestacional. mas somente par volta de 37 semanas eSlant coordenada com as fum;6es
de deglutic;ao e respirac;ao. tornando a amamentac;ao mais organizada e eficiente.
prcsentc nos recem-nascidos normais de tcnno (HERNANDEZ, 2003).
Ale a presente data e continnado que somente na especie humana a slIcc;ao
nutritiva e a nao-nutritiva sao diferentes morfologicamente. Portanto C de grande
importiineia a observal'iio de Bullock el al., in Hernandez (1990), sobre as
caracLeristicas da suc950 nao-nutritiva nao apresentarem 0 mesmo padrao de slICC;ao
nutritiva. Esse padrao difcrenciado entre SN e SNN c notado principal mente nos dois
primciros minutos de alimentac;ao, onde se nota que na SN a freqUencia de sugadas e
aproximada de I por segundo, enquanto na SNN e de 2 sugadas por segundo,
apresentando tambcm maior extensao de eclosao na SN. As di feren~as Lornam-se
menos evidente quando a SN se restringe a curtos episodios que imita a SNN, par
excmplo, quando 0 bebe se torna sonolento, passa a chupetar 0 peito.
Segundo os autores Morris e I-larris in Hernandez (200 I), a suc~ao tambem
pode ser dividida em duas fases distintas durante 0 desenvalvimento infantil. Essas
fases sao diferenciadas, mas apenas no ingles recebcm terminologias di fcrenles. 0
Lermo suckling corresponde a urn modo mais primitivo de sugar e 0 sucking a urn
padrao rnais maduro.
No padrao suckling a maior parte da prcssao positiva tom a mais facil aextra~ao do leite, onde a lingua realiza movimentos de extensao e rctra~ao, como ao
empurrar 0 bolo aiimentar em direl;ao posterior para deglutir. E conhccido como
sllc~ao por lambidas.
o padrao sucking (: mais cstruturado, ocorrendo urn vedamcnto labial
eficiente, movimentos verticais de lingua mais dissociados entre lAbios e mandibula e
permitindo a pres sao negativa se Fazer presente. Pode aparecer nos primeiros dias de
vida do bebe devido ao forte padrao flexor que possibilita um melhor vedamento
labial, sendo substituido nas semanas seguintes pelo suckling, voltando a se estabilizar
entre 0 6° e 0 9° meso Certamente 0 fonnato do bie~. a viscosidade do liquido e fatores
internos podcm inOuenciar no modo de suc~ao e por volta de 3 a 4 mcses, 0 bebe
apresenta mlldan~as no padrao de succrao, tornando-o mais voluntario (MORRIS in
HERNANDEZ, 2001).
E de grande imporlancia observar 0 padrao de succrao na presen~a do alimento,
notanda que existem di[eren~as entre SN c SNN. Quando ocorrer difereny3 muito
evidente dcvc-se invcstigar a rcspira~ao. 0 nitmcro de sugadas por pausa, a prescnl;a
au ausencia de pausas espontaneas, tempo medio das pausas, a rela~ao entre suc.;ao,
degluti~ao e respiracrao e tambem 3 manuten~ao de condicroes fisiologicas est{lveis
durante toda 0 perfodo sao importantes situa.;oes indicativas da prontidao do bebe para
se alimcntar por via oral.
Por volta de 1980 comec;aram a aparecer trabalhos relacionados com a atuac;ao
do fonoaudi61ogo junto a recem-naseidos pre-tennos em UTIs. Essa necessidade
surgiu provavelmente devido a di ficuldade em dar alta para os bebes que se
alimcntavam par gavagem, 0 que se tornava complicado dcmais. Nos ultimos dez
anos, a atuac;ao c1inica e preventiva com recem-nascidos de risco, lactentes, e crian.;as
com dil"iculdade para sc alimentar por via oral, evoluiram rapidarnente e.iii se tomou
normal it presen<;a da fonoaudiologia em ben;arios de risco c UTI pediatrica. Isso se da
pelo considenivel aumento de sobrevida dos lactentes, devido a alta lecnologia
desenvolvida nesses locais, com equipamentos extremamente sofisticados e, da
capacidade dos profissionais cnvolvidos nesse processo milagroso. 0 reconhecimento
da equipc medica e de enfennagem fez com que a fonoaudiologia fosse buscar urn
maior aprofundamento tccnico-cientifico para atuar de maneira indispensavel junto ao
corpo cHnico, preciso e coeso oa luta pela vida dos recem-nascidos pre-teono.
Por ser tao rccente, a atua9ao tonoaudiol6gica necessita de mais infoona.;oes
quanto it forma de melhor intervir junto aos pre-teonos, com tecnicas que levem 0
mais cedo possivel a aiimenlac;ao por via oral e consequentemente a alta hospitalar.
Sabemos que com a suc<;ao coordenada e mais organizada 0 bebe tern melhores
condic;oes de alimcntar-se par via oral. Baseado ncssas afinnac;oes este trabalho tem
como objetivo, fazer urna revisao de literatura sobre os efeitos da SNN ern RNPT,
procurando analisar qual a irnportancia dessa tecnica, aplicada em reccrn-nascidos pre-
tenno.
Existe beneficio em adrninistrar dicta por sonda estimulando 0 recem-nascido
com a tecnica da SNN sirnultanearnente? A SNN acalrna 0 bebe? Podemos dizer que a
SNN realizada antes da nutriliva lorna a SN mais organizada? Os bebes apresenlam
maior ganho de peso? E a satura~ao do bebe C melhorada? Desmamam da sonda mais
prccocernente? A alta hospitalar Cantecipada?
Partindo destes questionamentos, que atraves de uma revisao de literatura
aprofundada, buscaremos respostas que foram registradas per inumeros aut ores ao
longo desses anos. E atraves de compara~oes observadas nesscs artigos publicados, em
revisoes literarias, em peri6dicos e livros especificos da area, obteremos urn maior
4
cmbasarncnto cientifico na area da fonoaudioiogia, trazcndo algo de mais pal pavel na
justificativa da funcionalidade e da extrema importancia da participa<yao da
fonoaudiologia junto ao atendimento dos pre-termos e de outros bebes que por DutroS
motivos nccessitcm aprendcr a sugar para sobrcviver, nao esqucccndo de
sobrevivencia com qualidadc de vida.
2 REVTSAODE LITERATURA
2.1 RECEM-NASCIDO
Com 0 reconhecimento da neonatoiogia como especiaJidade da pediatria, par
volta dos anos 60, grandes modificayoes ocorrcrarn em rela<;:aoaos cuidados para com
as recem-nascidos.
Fica evidente a evoiU/;ao rnundial referente a esta area de atum;;1oe lambem 0
quanta 0 profissional precisa ter de conhecimento em sua fonnaC;3o, para poder
inlervir de maneira efetiva com bebes, pais e a equipe multidisciplinar envolvida
(XAVIER, 1997).
as nconatoiogistas c1assificam os recem-nascidos de acordo com a sua idade
gestacional e seu peso ao nascer. Quanta ao peso separam-se em dais grupos: RNs de
baixo peso de nascimento (menDs que 2.S00g) c RNs de peso nannal de nascimento
(rnais que 2500g). mas existern tambem as recem-nascidos com muito baixo peso
(menos que IS00g), com baixo peso extremo (menos que I.OOOg)e microprematuros
(men as que 800g) (BROCK, 1998).
A idade geslacional indicada pela Organizac;ilo Mundial da Sallde (OMS, 1961
in GARCIA, 1994) define 0 recem-nascido de pre-termo, independente do peso ao
nascer, 0 bebe que nascer antes de completar 37 scmanas de gestayao e de p6stermo 0
que passar de 42 semanas de gestac;ao, mas dentro de uma c1assificac;ao mais
especHica, os RNs pre-termo sao divididos em 3 grupos: grupo I ou pre-tenno
Iimitrofe entre 37 e 38 semanas, Grupo n ou moderadamente pre-tenno entre 31 a 36
seman as e grupo m au exlremamente pre-tenno entre 24 a 30 seman as.
Exislem autores (BATTAGLIA e LUBCHENCO in GARCIA; 1994) que
eolocaram esse limite entre 37 e 38 seman as como de risco para 0 bebe, mcreeendo
tambem cuidados especiais.
Hernandez (2003) define 0 padrao postural do RN a tenno como flexor, com
excec;ao da cintura escapuJar e cabcc;a que em extensi'io garantem 0 espac;o aereo para a
sua sobrevivencia. Para poder atravessar 0 canal pclvico, 0 reccm-nascido apresenta
tonus rebaixado que persiste durante a primcira seman a de vida.
Para Garcia (1994), fica clara a importancia em observar os sinais clinicos do
recem-nascido, dentre eles: dados antropometricos como comprimento, peso de
nascimemo e perfmetro cetaJico e tonkico; earacteristicas fisicas como pregas
plantares, cor e tcxtura da pele, desenvolvimento da cartilagern da orclha, tamanho da
areola marnaria; e seu desenvolvimcnto neurol6gico que consta da avaliayao do tonus
muscular, reflexos primarios como succ;ao, moro, preensao, cxtcnsao cruzada e marcha
automMica.
A autora ressalta que a tabela de Virginia Apgar e uma importantc avaliac;ao
sobre as condic;5es de vida do recem-nascido, e visa notificar os cinco sinais vitais:
[reqliencia cardiaca, esfon;o respirat6rio, tonus muscular irritabilidade reflexa e cor.
Estes sao avaliados no 1°, 50 e 10° minutos de vida do RN.
o descnvolvimcnto motor oral ocorre num contexto bem amplo e esta
vineulado ao sistema neurol6gico, nutricional, respiratorio e motor global que ira
tacilitar 0 aparecimento da tala e linguagem (MORRlS e KLEIN, ARVEDSON e
BRODSKY, in XAVTER, 1997).
Segundo Barbosa Schnonberger (1996), os primeiros renexos
neuromusculares que surgem antes do nascimento: succ;ao e deglutiyao partem de
movimentos especificos e localizados como 0 de abrir a boca que esta pronto antes da
110 semana de desenvolvimento intra-uterino. Nas semanas seguintes 0 feto eomec;a a
deglutir Ifquido amniotico, que ira amadurecer 0 aparelho digestivo.
A lingua encontra-se totalmente desenvolvida e oeupa todo 0 espac;o
buconasal por volta da oitava scmana de gestw;:ao, interpondo-se entre as lfiminas
paialinas. Ela se inferioriza, ocupando 0 espac;o apenas bucal por volta da 10° semana.
Comeya a rnovimentar-se na decirna sexta semana aparecendo enlao 0 reflexo de
deglutiyao e na vigesima semana surge 0 reflexo de sl.Jc<;ao,mas somente na trigesirna
segunda semana haven; coordena<;ao entre esses reflexos (PROENCA, 1994).
Par volta de 28 a 31 semanas podem surgir movimenlos complexos de suc9ao
digital, mas a coordena,tio da 5uc9tio X degluli<;tio ocorrcni perto de 34 semanas e a
sua harmoniza<;ao com a fun<;ao respirataria somente apas 0 nascimento, de 37 a 42
semanas de gesta9ao (XAVIER, 1997).
Devido ao restrito espayo, causado pelo aumento de tamanho do feto nas
ultimas seman as de gcsla<;ao, 0 mesmo vai ticando mais flctido tendo a oportunidade
de praticar movimentos de mao a face c boca. 0 tonus de flexao vai se desenvolvendo
e a relalfao entre a flexao e sucyao 6 de extrema importancia (XAVIER, 1998).
A difcren<;a anatomica existente entre 0 recem-nascido e 0 adulto serve para
facilitar as habilidades funcionais do bebe ate 3 ou 4 meses de idade.
o rccem-nascido apresenta lima mandibula pequena e retraida e a lingua
ocupa todo a espa<;o da cavidade ora) devido a sua pequcna dimensao, e, juntamente
com a proximidade da cpiglote com 0 palato mole, faz do recem-nascido lim
respirador nasal (XAVIER, 1998).
A respira<;ao do recem-nascido e nasal ate aproximadamente os tres meses de
vida, nao c sincronizada e flutua entre abdominal e tonicica superior, com
apresenta<;ao de expansao do abdomen e depressao da cavidade tonicica (XAV1ER,
1997).
A laringe estii. bem elevada e mais pr6xima a base da lingua, facilitando a
degluti9ao do bebe (XAVIER, 1998).
o posicionamento lingual e em protrusao e rcpouso, com a ponta sobre a
gengiva e 0 labio inferior, garantindo 0 espw;o acreo com a liberac;ao da parte posterior
da cavidade oral. a espa<;o rcstrito permitc somente a movimenta<;ao de cxtensao e
retra9ao da lingua, para frente e para tras (HERNANDEZ, 2001).
o neonato tern uma instabilidade mandibular por nao apresentar fossas
temparais na junc;ao temporo-mandibular, desenvolvcndo um movirnento mandibular
marcadamentc movel no plano horizontal, mas conta com a presen<;3 de "balsas de
gordura" (Sucking Pads), ou ainda "paniculos adiposos" na regiao das bochechas que
favorecem a estabilidade lateral auxiliando na sucl;ao e diminuindo 0 estbrcyo do bebe
para adquirir 0 leite (HERNANDEZ, 2003).
Bosma in Hernandez (200 I), referc que esta gordura subcutfmea apresenta-se
Com as moditica~6es no espac;o intra-oral e a maturidade neurologica no
dccorrer dos meses, ocorrc uma modificac;ao na capacidade de movimentos de labios,
lingua e mandibula, passando do suckling que e 0 padrao inicial onde os movimentos
de lingua sao para trenle e para tras com movimcntos simultancos de abcrtura c
fechamento de mandibul., p.ra. suc,ao propria mente dita (XAVIER, 1998).
A autora ressalta que 0 bebe em nexao apresenta uma sucyao forte, um
vedamento labial satisfatorio, bolsinhas de gordura na regiao das bochechas dando
maior estabilidade mandibular e tomando a SUCC;aomais eficiente, com sinais de fome
e sede adequados. Sao neurologicamente mais organizados com reflexos estaveis e
coordenac;ao ritmica de succ;ao-respirac;ao-deglutic;ao.
OcoITe 0 desenvolvimento das cstruturas com 0 crescimcnto da mandibula em
sentido antero-infcrior, a abson;ao dos panfculos adiposos e 0 erupcionar dos dentes
aumentando 0 cspac;o intra-oral e a laringe e 0 hi6ide se afastam da epiglote, indo em
direc;ao ao padrao adulto, juntamentc com 0 desenvolvimento neurol6gico e de padroes
de coorden.,6es mais refin.dos (HERNANDEZ, 2003).
COnfOnlle relata Cupello (1984), 0 recem-nascido apresenta mais de setenta
reflexos primitivos, entre esses se destacam os reflexos orais e periorais, que SaO:
succ;ao proeura, deglutic;ao, losse e vomito. Os reflexos avaliados usual mente apos 0
nascimento sao 0 de SUCC;80,de Moro, dos olhos, orais e periorais, da marcha e a de
preensao.
Para Hernandez (2003), a alimcntac;ao e uma atividade motora complexa que
akm da degluti~ao faringea, inclui a suc~ao e varios mecanismos motores que
facilitem a aproxima~ao do mamilo e ativac;ao da propria succ;ao par estimulac;ao da
rcgiaa das faces e labios. Na sua continuidade Lemos automatismos reflexos orais que
vern a garantir a func;ao alimentar pos-parto, e que serao a base para respostas
similares a nivel voiunlario. A persish~ncia desscs automatismos alem do espcrado
refletira no desenvolvimcnlo motor do neonato.
as automatismos reflexos orais podcm ser divididos em reflexos adaptativos e
protetivos. Considerados como protetivos, os automatismos de mordida, de tosse e 0
nauseante ou de v6mito por darcm protc~ao as vias aereas durante a alimentav8o, e
considerados como adaptativos, os automatismos de busca, de sucyao e de deglutiy5:o
pela importaneia na aquisil;ao alimentar.
o principal retlexo protetivo das vias aereas nao e 0 de v6mito por nao
conseguir impedir a entrada de Jiquido e sim 0 rcflexo de tosse presente entre 32° e
33° semanas de idade gestacional, tornando-se mais posteriorizado ap6s 0 sexto mes
de vida, com 0 i"ieio da mastigayao. Sua persistencia anteriorizada ou exareebada
interfere na funyao de sucyao e mastigal;ao.
o retlexo de mordida presente ao nascimento enfraquece no terceiro ao quinto
mes e desaparece entre 0 setimo e nono meso Sua persistencia pode indiear uma lesao
neurol6gica e impedir 0 desenvolvimcnto da deglutil'ao (MORRIS in HERNANDEZ,
2003).
Nos automatismos retlexos adaptativos destaca-se 0 retlexo de busca ou
quatro Pontos Cardeais que orientam a pega do mamilo au bieo da mamadeira. Este
rellexo e desencadeado atraves de cstfmulos na rcgi5:o perioral, onde 0 bebe voltara a
cabel;a para 0 lade que for tocado, sendo este facilitador da preensao do bieo
(XAVIER, 1998). Esta presente ao nascimento e persiste ale 0 terceiro mes de idade
scndo substituido pela abertura de boca.
A sllcyao existente desde aproximadamente a 15° semana de gestayao foi
registrada em estudos ultrassonogrMicos, sucedendo 0 reflexo de deglutiyao (Bosma in
Hernandez 2003), e desempenha urn pape! estrutural, tranqUilizador e desencadeador
da alimentayao. A ayao de sugar depende da eoordCnay30 da lingua, do hi6ide e dos
museu los da mandibula e do labio superior.
Hernandez (2003), relata que degluti,ao antecede a suc,ao, e 0
desenvolvimento amitomo-fisiol6gico nos fetos evidencia este fato. 0
desenvolvimcnto das cstruluras orofaringeas comeya na faringe e se estende ate a
regiao anterior da boca (BOSMA in HERNANDEZ, 2003).
Neiva (2003), define que a primordial para uma amamentay30 eficiente
representa uma pega adequada do mamilo e prontidiio para a suc<;ao. Esta prontidao
para a suc<;:aodepende da fome e do estado alerta, calma e organizado do bebe.
10
2.2 RECEM-NASClDO PRE-TERMO
Con forme I-lanel (1995), 0 bebe nasce com alguns mecanismos prontos para
funcionar e outros que irao desenvolver-se e organizar-sc atraves de estimulac;oes do
mcia. Esse mecanismo tern seu devido momento para acontecer. e, se 0 recem-nascido
for pre-lerma, esses mecanismos nao estarao maduros 0 suficienle. sendo neccss~iria
lima intervcn~ao prccocc. A estimuim;ao danl ao nconatD condic;oes de sc auto-
organizar, possibilitando urn descnvolvimento mais eSlruturado.
Para Mussen, Conger c Kagan (1977), 0 bebe pre-tenno tem uma pele
transparcntc e cnrugada, a cabclYae a lingua sao desproporcionais em relac;ao ao carpo,
o tonus muscular apresenta-se alterado e as olhas salientes e amplamente espac;ados.
Relataram ainda que estudos sobre 0 desenvolvimento de RN pre-tcnno mostram que
esses bcbcs continuam menores em altura e peso ate aproximadamente cinco a seis
anos de idade
Bebes prematuros sao aqueles que nascem antes de completar a 37°semana de
gesta~ao e vivcm no ambiente extra-uterino durante 0 periodo fetal (GESELL in
MACINI e/ al., 1992).
A chance de sobrevivencia e maior acima de 28 semanas de gesta~ao,
dependendo da maturidade dos pulmoes, das fun~oes metab61icas e das condi~oes
gerais do pre-Lermo. Ja temos as recursos que aumentam as possibilidades de
sobrevivencia do RN com 25 seman as de idade gestacional e peso em media de 700g,
que e 0 chamado limite de viabilidadc (HERNANDEZ, 1986).
Estudos apontam que recem-nascidos com 28 semanas de idade gestacional
apresentam 0 tonus rebaixado variando de uma tlacidez intensa com extensao total
tanto de tronco como de membros e que por volta das 32 semanas de idade gestacional
o tonus torna-sc mais elevado, iniciando a flexilo dos membros inferiores.
A alltora relata tambem que a hipotonia encontrada nos pre-tenno
ocasionada pela imaturidade do SNC e sellS museu los e que com 0 espa~o intra-uterino
amplo apresentado neste tempo gestacional nao existe a necessidade de desenvolver 0
padrilo flexor, 0 RNPT torna-se um bebe em extensao, com instabilidade de pesco90,
11
cintura cscapular, tronco e mandibula. Esta ultima tambem sarre a intluencia da falta
das almofadas de gordura em suas bochechas.
Hernandez (2003), enfatiza tambem a freqUcncia com que os bebes necessitam
de ventilacyfio 111ccanica e que a prcscny3 do tuba endotraqueal gcra uma cxtensao de
cabcc;a e excess iva abertura de boca ocasionando uma instabilidadc mandibular. 0
vedamcnto labial lOrna-se insuticiente e altcrado, interferindo na fonnayao do bieD
para a SUCcy30.
A precipitac;ao para 0 ambiente cxtra-uterino e uma causa direta, au que
contribui para Inais de 50% de mOi1es nos primeiros dias de vida (KOPELMAN in
GARCIA, 1994).
A prematuridadc esta muitas vezes rclacionada a condic;6es de risco como
hip6xia neonalal (MULLIGAN e col, 1980), baixo peso neonalal (pIPPER e col, 1985)
e disllirbios neurol6gicos (CAMPPBELL e WILHELM, il7 MACINJ el al., 1992).
Dcpcndcndo dll intensidade e dura~ao dessas condivoes, 0 bebe correni. 0 risco de ter
dislurbios pennanenles de desenvolvimenlo (LOWe col, in MACINI el al., 1992).
Segundo Brock (1998), os RNPT apresentam caractcristicas individuais que
se dcstacam como: peJe lisa e brilhante, recoberta de vernix caseoso, pallca
musculalura c cscasso tccido adiposo, cabcV3 grande com pOlleo cabelo que se
apresentam Iisos e fin~s. abdomen poueo distendido, corpo e principal mente
extremidades delgadas, t6rax fnigil, rontanclas amplas, genitalia poueo desenvolvida e
planla dos pes lisa. Aprescntam lim controle inadequado da tcnnorregula~ao. devido agrande superficic corporea, podendo ocorrcr a hipogliccmia e a acidosc metab6lica.
Altera~oes respiratorias como a sindrome da angustia respiratoria ou membrana
hialina, devido a deficicncia do surfactante e a imaturidade do centro respiratorio
usual mente resultam em apneias. Podem apresentar tambem hemorragia cerebral e
pulmonar devido a Iragilidade capilar e os baixos niveis de coagula.;ao. E a ictericia e
urn fator agravante que pode atingir altos niveis na corrente sangufnea e ate provocar
altera.;oes metab6licas como: hiponatremia, hipogliccmia e hipocalcemia. 0 au tar frisa
tambem que a prematuridade pode ser de origem: materna, uterina, placentaria e fetal.
12
Xavier (1998), destaca entre as diferen~as entre recem-nascido a lermc (RNT)
e reccm-nascido pre-teTlTIa (RNPT), a pouca cstabilidade das bochechas, devido a Falla
de gordura nesta regiao tamanda a SUCC;30 debilitada.
Com um vedamento labial inadequado ocorrc 0 escape de lcite e a
instabilidade mandibular registrada atraves de uma excursao cxagerada de
movimcntayao da mandfbula lorna a SUC9ao incficiente podcndo ate mesmo dificultar a
dcglutic;ao.
As muctaJ1(;:3sde posicionamento na isolcte permilcm a pcrcepc;ao de
difcrentes grupos museu lares, a propriocepc;ao das articulm;6es e estimulos
vcstibulares, al6m de favorecer a ventilayao, proporcionando uma melhor oxigenac;ao.
Notamos tambcm que a cstimulm;ao latil, COm toques suaves e [innes, a estimulac;ao
vestibular, atraves de balanc;o com a cabec;a sustentada, a estimulac;.ao visual e a
audiriva sao de extrema importancia para a adequada evoluc;ao comportamental do
bcbc (RIMI e AY, 1998).
Para Proen~a (1994), com a eslimula~ao de suc~ao e degluli~iio em bebes
prematuros e de alto risco os resultados mostram-se animadores com relac;ao it
alimcntac;ao e tambem ao desenvolvimento global, sendo que para esse tipo de
intervenc;ao sao implicados fatores como: profundo conhecimento do bebe de alto
risco, dcsenvolvimento nonnal, identificac;ao dos sinais de stress do bebe, organizac;ao
global do bebe e conhecimento do ambientc da UTI.
Xavier (1998), relata os benellcios da intervcnc;ao da SNN junto a esscs bebes
que sao: auxilio na adequac;ao da musculatura oral; maior ganilO de peso; transic;ao
para dicta por via oral e amamentac;ao mais rapida c facil; associac;ao da succ;ao e
saciac;ao; alterac;ao dos estados de alerta, favorecendo a prontidao para a mamada,
estabelecendo cic10s de fome c sono; mclhor absorc;ao gastrica; maior oxigenac;ao
durante c ap6s as mamadas; acelcray30 no processo de alta hospitaiar, diminuindo a
exposic;ao a infccc;oes; minimizac;ao dos riscos de seqUelas e facilitac;ao do vinculo
mae-bebe.
Dados importanles de estrcsse como: tremores, nausea, regurgitac;oes,
v6mitos, tosses, carctas, sudoresc, l11udal1l;asde colora~ao de pele, batimento da asa do
13
nariz e principaimente 0 chor~ dcvem scmprc ser observados durante a estimula930 do
recem-nascido. Esses sinais muitas vezes sao sugcslivos de lim provavel exccssa de
estimulos ao bebe, indicando uma maior cautela oa manipuia9ao e principal mente no
tempo dessc estimulo. que nao devera exceder a 30 minutos em ncnhum3 das
situa90cs.
Para 0 RNPT, a simples aproxirna'r3o de alguem do berc;o all incubadora pode
descncadear altcrac;ao cardiaca, apneia. queda de saturac;ao transcutanea, ITIUdanC;3s em
sua colorac;ao, reprcsentando instabilidadc tisiologica e dificuldadc em lidar com as
estimulos ambientais (MEYERHOF, 1990; ARVEDSON, 1993).
o rcflexo de SlICy30 indica a maturidade ncurologica dos bebcs prematuros
(GONzALEZ, 2000).
Os recem-nascidos pre-tennos e/ou com problemas H~m dificuldades em
manter 0 tonus adequado, aprcsenlando os membros em padrao extensor, que dificulta
a organiza~ao global e a entrada sensorial de estimulos proprioceplivos.
A altera~ao do tonus geralmcnte decorre de uma imaturidade do SNC, nao
sendo necessaria uma lesao cerebral. A modifica~ao do tOnus ocorre devido a uma
melhora do quadro c1inico e as cstimula~5es e postllras adequadas (Xavier, \998).
A disfagia ocorrc devido a uma incoordenacrao das funcr5cs de respira~ao e
alimenlacrao. Pode ser advinda de danos neurol6gicos congenitos ou adqlliridos,
estruturais ou funcionais, Oll como consequencia de estados m6rbidos (LOGEMAM,
VANDENPLAS e SHAPIRO, 1994).
A principio, a dificuldade apresentada pc los RNPTs nao pode ser considerada
C0l110 disfagia c sim lim disturbio transit6rio (QUINTELA, SILVA e BOTELHO,
1999), podendo evoluir para urn quadro persistente, devido a imaturidade somada a
outras condi~5es que acompanham freqUentemente: peso, desconforto respirat6rio ou
doencra pulmonar da membrana hialina, hemorragia peri e intraventricular, anemia,
altcracrao metab6lica, dispiasia broncopulmonar C outros eventos que podem prcjudicar
o fllncionamento de seu sistema ncrvoso central e sua vitalidade geral (HERNANDEZ,
1998). Panindo disso que diversos autores cspecializados (BONNER e PERLlM in
14
CHERNEY el aJ., 1997) apontam a prematuridade como causa da dificuldade
persistcnte da deglutiC;iio.
2.3 A ALlMENTACAo DO RECEM-NASClDO PRE-TERMO EM UTI
A equipe que atua junto aos bebes pre-lerma deve dar tim suporte maior para
os aspectos do sell desenvolvimento. Com iSla a fonoaudi61oga cntra nos cuidados
com a alimentm;ao, rcla~ao mae-bebe e dcscnvolvimento da Iinguagem e audic;uo
(TANAKA e MESSAS, 1996).
A presenya do fonoaudi61ogo em beryarios e UTI neonatal C recente em nossa
pais e suas caractcristicas de atuay30 difcrem no momento da America do Norte e
Europa.
A fonoaudiologia intcrvcm terapeuticamente atraves da avaliac;ao clinica da
alimentayao e do lratamento propriamente dito. A avaliac;iio clinica depende
espcciaimentc do conhecimento da anatomo-fisiologia e fisiopatologia da degluti~ao
(HERNANDEZ, 2003).
o trabalho com os rcccm-nascidos no Brasil iniciou no final da dccada de 80,
na Universidade Federal de Sao Paulo - Escola Paulista de Medicina, Hospital do
Servidor Publico Estadual de Sao Paulo e n8 Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo
(XAVIER, 1997).
Nas unidades neonatais. a populayao de risco que dcpcndc com maior
freqiiencia da interven~ao fonoaudiologica e, scm dtlvidas, os dos recem-nascidos pre-
tennos.
E possivel que a separa~ao do neonato de seus pais durante muitas scmanas ou
meses na unidadc de tratamento neonatal intensivo (UTNI), aumente 0 risco de
posterior rejei~ao, abandono ou maus tratos por parte dos pais (BUDIN, KLAUS e
KENNELL, in KELNAR, HARVEY e SIMPSON; 1995).
A equipe multidisciplinar pode e deve inccntivar 0 contato entre os pais e 0
recem-nascido, mas e importante nolannos que e um procedimento normal, eles
15
hesitarem em realizar esses contatas nos primeiros dias ou semanas de vida do hebe
(TOWNSHEND, 1987, in KELNAR, HARVEY e SIMPSON, 1995).
o neonata de risco geralmente fica muite tempo hospitalizado. Atendo-se ao
fato que 0 ambiente das unidades neonatais nao apresentam urn padriio adequado de
estfmuios, ve-se a importancia de chcgar a tlma proposta de atu3<;aoglobal, baseado no
conhecimento profunda do RNPT e na possihilidade de compreensao e expansao desse
conhecimenlo para outros beb"s de risco (HERNANDEZ, 1996).
Harris in Hernandez (1996), separa em duas grandes categorias as di ficuldades
de alimenta~ao do prc-termoj ados hipcrsensiveis que mostram aversao a alimenta<;ao
e ados hiposscnsiveis que apresentam uma alimentac;ao d6bil.
Para iniciar a SNN e necessaria tim balan~D cal6ricD de pelD menDS90 cal \Kg
\dia e um quadro respiratorio estavel (XAVIER, 1998).
A UTNI e extremamentc i1uminada. barulhenta e agitada. Nas duas ultimas
decadas, as intensidades das luzes nas unidades intensivas, aumentaram
consideravelmente, em media a 60-90 velas (GLASS e cols, 1985, in KELNAR,
HARVEY c SIMPSON, 1995). Os autores Gottfried c Gaiter in Kelnar, Harvey e
Simpson (1995), afinnam que a Academia Americana de Pediatria recDmenda a
intensidadc luminosa de pelo menos 100 velas. Porem ficou demonstrado que com a
quantidade de apenas 60 velas ja e comprometedor para que se instale a retinopatia do
prematura (GLASS e cols, in KELNAR, HARVEY e SIMPSON; 1995), sen do que 0
risco sera maior quanta menor for 0 bebe. A luz solar intensa e a fototerapia pioram 0
quadro, aumentando ainda mais a intensidadc lumillosa.
Com a altemancia diutuma e 0 abaixamento das luzes quando seu uso nao for
obrigalorio, c mais algumas medidas beneficas como: vedar os olhos dos recem-
nascidos quando submctidos it fototcrapia e evitar expo-los a Iliz solar diretamcnte, as
efeitos maleficos da luminosidade serao evilados (MANN e cols, 1986, in KELNAR,
HARVEYe SIMPSON, 1995).
Os eSlimulos positivos incluem gravuras e objclos coioridos, como mobiles e
roslo de pessoas onde olhos c boca tem valor acentuado para aten9aO dos bcbes.
16
A intensidade de ruido no interior da incubadora nao deve exceder a 60
decibeis, de acordo com as normas britanicas de seguranc;a O'"ULTON in KELNAR,
HARVEY e SIMPSON; 1995). Algumas vezes 0 alanne das incubadoras ultrapassam
o limite permitido, chegando em 85 decibeis. Os ruidos fortes e bruscos pod em
desencadear fatores negativos aos bebes como: perturba930 do sono, choro,
taquicardia, hipoxcmia e aumento da prcssao intracraniana (LONG e eols, 1980, in
KELNAR, HARVEY e SIMPSON, 1995). 0 simples fechamcnto da porta da
incubadora pode chcgar ao nivel sonoro de 115 decibeis.
Para Mitchel in Lichtig (1997), a poluiC;fiosonora nas unidades neonatais de
terapia intcnsiva Deorre freqUentemente, com ruidas variaveis de graves ate os agudos,
ultrapassando intensidades de 110 dB, prejudiciais a coclea do ouvido humano. Alem
de ser ncrasta aos adultos, c muita mais prejudicial aos bebes de alto risco, que podem
ficar expostos durante meses a este ambiente ruidoso.
o reeem-nascido exposto ao ruido da UTNI, mais it administra~ao de
antibieticos e aminoglicosfdeos, pode apresentar danos morfol6gicos nas cclulas do
orgao de Corti e, mudan~as nas medidas eletrofisiol6gicas e audiol6gicas da fun~ao
coelear (FALK in LlCHTIG; 1997).
A manipula~ao dos bebes dentro de uma UTI e muito variavel.
Aproximadamente 134 vezes num periodo de 24 homs. Sendo prolongada pode
ultrapassar 0 nivel de stress do neonato, levando-o a um baixo indice de saturm;:ao de
oxigenio, laqui ou bradicardia e ate hemorragia cerebral (HERNANDEZ, 1996).
Para Murdoch c Darlon in Kclnar, Harvey e Simpson (1995). 93% dos RNs
com bradicardia surgiam durante au apes a manuseio, 83% casos de hip6xia e 38%
casos de aplleia. 0 manuseio excessive causa mais frcqUentemente 0 disturbio do
padrao do sono.
E de consenso gcrai que ocorra 0 contato do bebe com seres humanos para se
desenvolvam emocional e tisiologicamente (WEISS in KELNAR. HARVEY e
SIMPSON; 1995).
17
o estimulo para lacta~ao e para que haja tl111 melhor relacionamento entre a
mae e 0 bebe e a principal vantagem de manuseio do bebe (ANDERSON in KELNAR,
HARVEY e SIMPSON; 1995).
Hernandez (2001), evidcllcia a importancia da estimulac;ao talil e gustativa,
com toques em regioes peri e intra-oral em situa~ao pre-prandial aplicada juntamente
com a estimulm;ao da SNN durante a alimenta~ao par sanda e lim manuseio
estrategico do recem-nascido.
Meyerhof (1997), Icmbra a importancia do ganho de peso nos rccem-nascidos
dentro do ben;ario de cuidados especiais, espcciaimcnte em relm;:ao aos pre-tennos.
Destaca que 0 excesso de manipula~ao inadequada e 0 chorD pcrsistente intluenciam
no aUITIcnto de peso.
A sensibilizac;ao e humaniz3yuo da equipe da unidade de atendimcnto sao
muito import antes, respeitando horarios de sono dos bebes, favorecendo a
pcriodicidade e 0 ritmo diainoite, com isso pennitindo melhores indices de oxigcnac;ao
transclitanea, c uma transic;ao mais tranquila entre as estados de sono e alerta. 0
posicionamento do RN no berc;o au isolete influi no seu futuro dcsenvolvimento
motor, assim como a seu manuseio em situac;ocs especificas como no banho, oa coleta
de exames e na alimenta,ao (HERNANDEZ, 2003).
A atuac;ao na UTI neonatal estabelece urn contato sistematico com a familia,
dando coodic;oes de uma participac;ao mais efctiva no processo terapeutico,
melhorando os cuidados c obscrvando melhor as dificuldadcs do bebe. Oferecendo um
suporlc psico-afetivo para a saude do neonato, favorccendo a seu descnvalvimcnlo
(TANAKA e MESSAS, 1996).
A primeira alimentm;ao per via oral do recern-nascido depcnde de suas
condic;oes anatornicas estabilizadas. como: estabilidade cardiaca. respiratoria e gastrica
(HARRIS in HERNANDEZ, 1996). Nesse tempo, ate a estabiliza,ao oeorrer, 0 rceem-
naseido reeebe alimentac;ao intravenosa au parenteral, prineipalmente os que pesarem
mcnos que 1500g.
A alimentac;ao parenteral, introduzida por via intravenosa pareee scr a que
mais beneficia a neonatologia entre todas as outras areas da medicina, servindo de
18
auxilio no oferecill1cnto de nutrientes para 0 dcsenvolvimcnto de recem-nascidos de
pesos eada vez mais baixos (BERNALDO e SILVA, 1998).
ESla alimenta~iio intravenosa diminui 0 risco de aspira~ao e a ocorrencia de
enteroeoIitc nccrotizante (HERNANDEZ, 1996).
A autora relata que assim que 0 bebe apresentar condic;oes clinicas e
funcionais, inicia a lransic;ao para a alimcntayao por sonda, diminuindo gradativamente
a alimentacrao parenteral.
A administrar;ao de nutrientes pelo tralo gastrinteslinal, vista como
aliment3y30 enteral e realizada atraves de sondas enterais, gastricas ou estomias.
o rcccm-nascido a tcnna pode necessitar da via enteral para alimentac;ao
quando apresentar patologias que contra-indiqucm a via oral, corna por exemplo:
disturbios respiratorios, estados infecciosos e maltorma~5cs do tubo digestivo alto
(BERNALDO e SILVA, I998).
aS autores acima relatam que os RNPT apresentam um sistema gaslrinlestinal
imaturo, podendo vir a absorver os nutrientes necessarios somente por volta de 2S-30
semanas de idade geslacional, mas mcsmo assim apresentam 0 reflexo de engasgo e
incoordena~ao da respira~ao com a degluli¥3o correndo 0 risco de uma aspiraryao,
devendo aguardar ate 31-33 semamlS de gesla~ao para uma alimenlac;ao mais efetiva
par via oral.
Para Kelnar, 1=larveye Simpson (1995), a alimentac;ao intragastrica e indicada
para recem-nascidos pn!-terrnos com menos de 34 semanas de idade gestacional,
recern-nascido doentcs de todos os tamanhos e graus de maturidade e rcccm-nascidos
dispneicos, como par exemplo, os de insuficiencia cardiaca.
Os alltorcs acima c1assificam os difcrentes tamanhos de sondas para bebes
com pesos diversos, como: FG4 para bebes com menos de 1200g; FG5 para as que
pesam entre 1200 e 1700g c FG6 para bebcs com peso superior a 1700g. As sondas
FOS sao exclusivas para alimenta~ao orogastrica. A medida para introduc;ao dessas
sondas e seguida pcla distancia do nariz ao lImbigo do bebe. A sonda nasogastrica
deve ser colocada na narina mais estreita para que 0 bebe possa respirar melhor, e, no
caso de di ficuldade respiratoria cvidcntc, a sonda orogastrica e mais indicada, A
19
presen~a da sanda na orofaringe apresenta urn grande risco de aspira~ao puimonar,
sendo necess~irio it certeza de que cia esta no estomago, e iSla sera verif-icado atraves
de delicada insuflac;ao com auxilio da seringa e do estetoscopio para ausculta da regiao
epigaslrica.
Hernandez (1996), c1assitica as sondas em duas grandes categorias, de acordo
com 0 local em que sao introduzidas: as que alravessam a aTea da orofaringe e as que
nao alravessam. No primeiro grupo esUio as oro-gastricas e naso-gastricas, apareccndo
tambem a naso-j~iunal descnvolvida atraves de uma sanda de silicone que atravessa 0
estomago e cai dirctamente no intestino delgado.
No segundo grupo, a introduc;ao da sanda gastrica se da pelo estomago,
liberando a orofaringc. E mais indicada pma casas com progn6stico restrito em term os
de transi~ao para alimenta~ao por via oral, devido malfonna~6es congenitas,
palologias ncurol6gicas severas ou por relluxo intenso e cpis6dios de aspirayao.
A equipe medica e 0 fonoaudiologo sao responsaveis pelo desmame da sanda,
considcrando quest5es como 0 peso, a idade, as condi<;:6cs clinicas e as habilidades
sensorio-molor-orais.
2.3.1 Nonnutritive Sucking During Gavage Feeding Enhances Growth and
Maturation in Premature Infants
SNN Durante Alimentay80 por Gavagem Aumenta 0 CrescimenlO e a
Maturayao de Crianyas Prematuras.
Bernbaum, Pereira, Watkins e Peckham (1983), relatam sobre os estudos
fcilOS para cvidenciar a importancia de estimulm;ao oral atraves da SNN e a sua
influencia no modo de sugar acelerando a maturayao do retlexo de sucyao e da fun9ao
gastrinlestinal, ocasionando uma passagem mais rapida da alimenta9ao por sanda para
a via oral, diminuindo 0 tempo de transito intestinal e aumentando a media de ganho
de peso.
20
Foram estudados 30 bebes pn!-tcnnos, todos com uma media de 10 dias de
vida, pcsando ate 1500g, scm ncccssidadc de interven.;ao cirurgica, scm convuls5es au
hcmorragias do SNC (definidos no APGAR), ausencia de doen9a cronica cardiaca ou
puimonar, scm necessidade de cuidados intensivos durante a ali111enta~aonasogastrica
c criam;as com baixo peso para a idade gestacionai (PIG) foram excluidas.
o grupo roi separado em tim de contrale que nao rcccbcu estimula<;3o oral e
outro de estudo que foi estimulado com urn pacificador durante tada a alimenta<;:3o por
gavagem. Ambos os grupos nao tivcram oportunidade de suc9ao entre as alimenta<;:oes
para melhor contrale da quanti dade de tempo gasto na atividade de SNN.
As CrianyClS receberam alimcnla9ao par gavagem ate alingirem 0 peso de
1700g passando para alimenta~ao por via oral e foram acompanhadas pelos
pesquisadores ate a alta hospitalar.
A chupeta (pacificador) oferecida aos bebes tinha um fonnato de bieo padrao
scm furo e foi inserido com 0 embolo de lima seringa de 20m I para evitar a deglutic;ao
de ar.
Durante a alimenta~ao as erianyas eslavam posieionadas em prono a 30° na
incubadora, com sonda eoloeada de maneira adequada inspecionada pelo estetoscopio
ap6s ingestao de ar no estomago do bebe, a formula especial para prematuros foi
eoloeada numa seringa acima da crianc;a permitindo uma esvazia~ao por gravidade.
As medidas de prcssao de suec;ao intraoral ncgativa e seu padrao foram
rcgistrados atraves do uso de urn bieo especial adaptado e Jigado por um transfonnador
de pressao a um gravador poligrafa. Classiticando os padroes de succ;ao em duas
categorias: (I) succ;ao organizada descrita com trt!S au mais eclosoes conseeutivas e
ininterruptas, e (2) succ;ao esponidica onde as chupadas nao estavam assoeiadas com
uma ec1osao.
roi observado no grupo que reeebcu a estimulac;ao oral da SNN um padrao
mais organizado de sucyao com um maior numero de eclosoes consecutivas e menos
de esporadieas. ES1C estudo demonstroll que a tecnica da SNN durante a alimcntaC;30
por gavagem acelcra a organizayao e eticiencia do padrao de succ;ao em bebes pre-
lennos.
21
o tempo de transiyfio gastrintestinal foi deterrninado pelo intervalo de tempo
entre a aiimenta'Y30 oral OU nasogastrica com a administrac;;fio de 125mg de carmin
vennelho, notanda a durac;ao do tempo de seu aparecimento na primeira evacuac;:ao. Os
bebes pre-tcrmos que nao receberam a eSlimuhu;ao da SNN apresentaram uma
imaturidade gastrintestinal mais evidenciada comparada com a motilidade funcional
do grupo estimulado. Ficou reconhecido que mcsmo recebendo a mesma ingesta
calorica, os bebcs do grupo estimulado apresentaram urn ganho de peso
signi ficantcmcntc maior.
I~provada a eficacia da estimulac;ao oral atraves da SNN em bebes pre-termo
durante a alimentac;ao por gavagem quanta a maturac;ao do comportamento de succ;ao.
mas quanto ao ganho de peso elevado, apesar da ingesta cal6rica semelhantc e do
tempo gastrintestinal mais curto ainda pennanece desconhecida qual a sua
parlicipac;ao. Deste modo sup5em-se que a SNN pode inlluir no gaslo energetico e/ou
l'-1"f11pal1\'1~'
2.3.2 Effect of Non nutritive Sucking on Nutrient Retention in Preterm Infants
Efeito da SNN na Retcnc;aa de NUlrientes em Bcbcs Pre-lennos
Para Bernbaum (!/ aI, as pre-termas que receberam cstimulac;aa de succ;ao
durante alimentac;aa par gavagem liveram uma maturac;ao mais nipida do reflexo de
succ;ao e urn tempa de trans ito intestinal mais rcduzido, com elevada taxa de ganho de
peso. 0 autor relatau que a succ;ao pode estimular a lipase oral e aumenlar a absorc;ao
de gardura, ou pade influenciar 0 equilibria energelica au absorc;ao de Quiros
nutricntes de maneira nao comprovada.
Dc Curtis, Mcintosh, Ventura e Brooke (1986), realizaram urn estudo com a
abjetivo dc dctectar a influcncia da succ;ao sobre 0 cquilibrio de energia, gordura e
nitrogenio cm bebes pre-tennos. Para isto selecionaram urn grupo dc to bcbes prc-
22
tennos que no inicio do estudo apresentavam idade media de 28+ - 24 dias e 1331+-
1999m. As criany3s nao apresentavam anomaiias congenitas e mostravam urn born
estado c1inico com ganho de peso sem problemas. Todas recebiam aiimenta9ao num
intervalo de 2 horas durante urn periodo de tres dias, onde seis crianyas rcceberam Icite
materna e as outras quatro formula para pre-tcnnos (pre-Aptami!). 0 leite materno foi
extraido para analise e a fonnula por ser constante nao precisou ser analisada. Cada
ingesHio de Jcite foi mensurada com auxilio de uma seringa de 20ml.
As criancas foram avaliadas em duas maneiras: uma del as com eSLimulo da
SNN onde durante tres dias foram estimuladas com uma chupeta de bieo semelhante
ao mamilo, no tempo de 10 a 15 minutos durante a alimentaC;30 por sanda. E depois de
um espaco de dois dias para evitar qualqucr intcrfercncia dcsta estimulac;uo as criancas
Jicaram em observacao sem estimulaC30 durante tres dias.
Para obtencao dos resultados as fraldas tbrarn pesadas e 0 marcador de carnlim
fbi utilizado para mcdir 0 tempo de transito intestinal. Com metodos cspecilicos tbi
possivel avaliar 0 nitrogenio, a gordura e energia desprendidos nas fezes e urina. e
pader campara-los com 0 leite materna ou de formula ingeridos. Os resultados das
concentracoes de energia, nitrogenio e gordura do ieite materna fbram inferior ao da
f6nnula, mas na camparacao da retenciio de energia avaliada durante as periodos de
controle e de SUCCaonao apareceram diferem;as significantes.
Com este estudo nao foi possivel atribuir a validade da SNN aplicada em
recem nascidos pnt-tennos junto com a alimenta~ao por gavagem sobre 0 equilibrio de
energia e nitrogenio, absor~ao de gordura e no tempo gastrintestinal. Este resultado
nao confinna a teoria de Bernbaum. entretanto seus estudos foram conduzidos em
maior tempo c nas duas primeiras semanas tambem nao houvera diferencas
signilicantes. Ressaltando que a principal descoberta foi de uma maior acelera9ao na
matllra~ao de reflexo de suc~ao, resultando numa amamenta~ao mais eficienlc e numa
alta hospitaiar mais cedo.
23
2.3.3 The Effect of Nonnutritive Sucking on Heart Rate in Prcterm Infants
o HeilO da SNN Sobre a Ritmo Cardiaco em Crian9as Pre-termos.
as autores Woodson e Hamilton (1988), descreveram uma pcsquisa realizada
com lim grupa de crianc;as pre-lcrmos separadas em dais momentos: grupo
experimental A e B, dctalhando que em ambos a SNN roi ofcrtada de maneira
difercncial. Ao grupo experimental A roi ofcrtado, 1 hora apos alimenta~ao, um bieD
"paci ftcador" durante 0 tempo cronometrado de 30 minutos, enquanto que para 0 Dutro
grupo roi aferecido tambem urn bieD '''pacilicador'' padrao, mas em honlrios
alternados, numa seqUencia de quatro interval os entre as aiimcn13c;oes no espa.;o de 12
hams.
Todas as crianc;as do grupo A farmada por 12 meninos e 12 meninas e do
grupo B por 7 menincs e 6 meninas apresentavam na epoca de investigar;ao uma
respirac;ao nonnal scm precisar do auxilio do respirador. A idade era adequada ao
tamanho de nascimcnlo c nenhuma aprcscntava anomalias congenitas Oll neurol6gicas.
Cada crianva foi estudada na sua isolete ou bervo aberto sem que diferenv3s
sistematicas rossem nOladas peJa influcncia destas difcrenles acomodar;oes sobre a
media do l-lR (balimenlos cardi"cos) ou mudan9a em HR associadas com a SNN.
Os batimentos cardiacos foram avaliados por oximetros de pulso (contador de
pulso acumulativo digital) conectados em cada bebe individual mente ao monitor
hospitalar onde as leituras dos grupos A e B foram registradas antes e ap6s os
estimulos da SNN.
Os do is grupos apresentaram um rcsultado positivo com relar;ao ao lISO da
cstimular;ao com SNN na reduc;ao significante do HR, notando um resultado melhor
no grupo A onde os bebes rcceberam llJll controle mais rigoroso da estimulac;ao.
A experiencia resultou na possibilidadc da SNN aumentar 0 ganho de peso de
crian9as pre-tennos. A equa9iio de equilibrio de energia (Sinclair, 1978) ajudou a
estruturar a probabilidade desla influencia sobre 0 aumento de peso dos bebes.
24
Os resultados obtidos corn a tecnica da estimuiayao da SNN sabre 0
crescimento, cnvolve a rcdistribui~ao de calorias disponivcis na atividade motara e no
proprio crescimento. Existe tambem 0 lado da redwyao no EE basal (gasto de energia
basal), que resulta nllm comportamento fisiol6gico calmo do bebe.
Mesmo com todos esses benetlcios apresentados pela tecnica da SNN, bebe
extremamente prematuro e em estado c1inico muito grave deve ser cautelosamcnte
avaliado, evitando uma estimulayao muito prccocc.
2.3.4 Effect of Nonnutritive Sucking On Behavioral State in Preterm Infants
Before Feeding
Efeito da SNN no Estado Comportamental da Crianya Pre-lerlTIa Antes da
Alimentayao.
Os autores Gill, Behnke, Conlon, McNeely e Anderson (1988) descrevem 0
efeilo da SNN sabre 0 cstado comportamentai (BSt) de crian~as pre-lennos quando
realizada anles das alimenlacyoes.
Foi rcalizada uma pesquisa com 24 crian<;as pre-lerma, onde todas
apresentavam menos de 2000g ao nascer, idade inferior a 34 seman as de gesta~ao,
com peso apropriada para a idade gestacional, sendo alimentadas par sanda c prontas
para receber a primeira alimcnta<;ao por mamadeira. Nenhuma crian<;a apresentava
quaisquer di liculdades dignas de nota.
o estudo para avaliar 0 estado comportamental (BSt) dos bebes roi baseado
nos dados da labela de The Anderson Behavioral State (ABSS) vari,\vel enlre as
estados de sono calma e choro forte.
As criancyas foram divididas em dois grupos com 12 integrantes. 0 primeiro
grupo recebeu SNN com chupeta durante 5 minutos e as outras 12 crianc;as nao
receberam estc estimulo. 0 intervalo de tempo para cada avalia~ao durou 30 segundos
onde as criany3s foram alimentadas cada 3 horas peJos pesquisadarcs durante as
25
primeiras 48 horas. Timers eletronicos digitais foram usados para monitorar os
intervalos de tempo e U111 nlllllero de sete observadores ficou responsavel pelos
procedimentos equivalentes aos ca1culos das medias obtidas com cada crian9a.
o estado comportamental representado por (BSt), foi avaliado em dois
momentos: (BSt1) foi observado antes que todos os bebes tbssem virados da posiC;3o
prono para supino, as fraldas trocadas, a temperatura veriticada e os residuos gastricos
e a medida da cintura mensurada; 0 (BSt2) foi observado apos cstas interven90es e
dado um tempo de 5 minutos de descanso para 0 grupo sem estimulo enquanto a outro
grupo recebia neste tempo 0 estimulo de SNN antes da alimentac;ao.
Pela escala de The Anderson Behavioral State, com a estimula9ao da SNN a
transi930 comportamental apresentada com maior freqUencia nas crianc;as prc-tennos
roi de sono calmo para sonolencia enos bebes alimentados sem esta cSlimuia930 foi de
sana calmo para alerta agitado. Ficou claro que ap6s a estimuia980 da SNN 0 tempo
gasto em estado de agitayao diminuiu e 0 de alerta aumentou. Portanto a estimulac;ao
feita 5 minutos antes da alimcnta9ao pode ser um meio conveniente de alcanc;ar a
modula,iio do estado comportamental (BSt) da crian,a pre-termo. A tecnica da SNN
mostrOl! cficacia sobre 0 estado comportamcntal para este 81l10stra.
2.3.5 Evaluation of Beneficial Effects of Nonnutritive Sucking in Pretenm
1I1fants
Avaliac;ao dos Efeitos Beneticos da SNN em Crianyas Pre-termos.
Os autores Sehgal, Prakash, Gupta, Mohan e Anand (1990), relatam sobre os
efeitos positivos da SNN apJicada 3 minutos durante a aiimentac;ao par gavagcm em
crianC;3sprc-tcnnos.
Estc cstudo fcito na india pesquisou um grupo de 40 bebes pre-term os com
quadro ciinico estavcl. sem altera~oes do SNC, respirat6rias, cardiacas e scm lercm
passado por qualquer tipo de cirurgia. Formn agrupados por ordem de tamanho de
26
nascimento, idade pas-natal e idade gestacional. 0 peso variavel ate 1800g e a idade
gestacional ate 35 semanas.
o grupo foi avaliado pela classifica<;iiode Ballard (\979) e dividido em urn
grupo de estudo e Dutro de contro1e.
As 20 Criany3S do grupo de estudo foram estimuladas com urn "pacificador"
por 3 minutos durante as alimcntm;5es de gavagem. A aiimenta<;ao rai administrada
por sonda nasogastrica em ambos as grUpDScom 0 intuito de evitar a sucyao da mcsma
na cavidade oral. A verilica<;ao do posicionamento adequado desla sanda foi realizada
com a introdU(;ao de ar no estomago da crian<;3 e observada por urn estetoscopio.
Enquanto 0 bebe recebia a formula por gravidade. colocada em uma seringa fla altura
de aproximadamente 35 em acima da criany3, 0 pesquisador manipulava 0
"paci ficador" para despertar a suc~;1o.
o "pacificador" utilizado para a estimulayao apresentava urn bieo padronizado
na fonna e tamanho.
Foram utilizadas formulas para verificayao exata de calorias ingeridas,
exc1uindo desta pesquisa a leite materna. A ingestao de calarias fbi aumentada
gradativamente em ambos os grupos.
Cada criam;:a tinha sob controle diario suas medidas de peso, ingest;1o de
calorias, numcro de alimentay6es par sanda e/ou mamadeira, numero de evacuac;:6es e
residuos gastricos. Somente uma vez por semana eram medidos 0 comprimento e a
circunferencia de cabec;:a.
A avaliac;:aoda habilidade de suec;:aodependia de quantos minutos eram gastos
para consumir 30ml de leite ofertado nas primeiras aito mamadeiras de cada bebe.
Eram anotadas tambern as transic;:ocsdas alimentac;:oes de sanda par mamadeira.
Os resultados obtidas entre os dois grupos nao foram significantes quanto adiferenya entre os pesos, comprimento e circunferencia de cabec;:a.
As crianc;:as estimuladas ticaram urn numero menor de dias no ben;ario,
tiveram uma transiC;:30mais rapida da alimentaC;:llode sonda para a mamadeira, com
ingest30 de leite mais rapida nas primeiras oito mamadeiras e uma freqUencia maior de
evacua90es que indicou uma mobilidade gastrintestinal mais evoluida.
27
Desta maneira ficou provado que esta h:!cnica aeelerou a organizac;ao e
allmentall a eficicncia da suc9ao nos prc-termos, liberando esscs bebes mais cedo para
2.3.6 Nonnutritive Sucking Modulates Behavioral State 12 Preterm Infants
Before Feeding
A SNN Modula 0 Estado Comportamentai 12 de Crianyas Pre-IerlTIa Antes da
Alimcntac;:50.
Gill, Behnke, Conlon e Anderson (1992), estudaram 0 eFeito da SNN no
estado comportamental de quarenta e dais RNPT, tendo como base classificatoria a
Escala Comportamcntal de Anderson constituida por 12 categorias. As crian.yas rOTam
separadas aleatoriamcnte em grupo de estimulayao e de controlc. A cstimuia<;:ao de
SNN com chupetas foi realizada durante 5 minutos apas os cuidados habituais de cada
bebe antcs de cada lima das primciras dezesscis mamadeiras ministradas.O est ado
comportamental foi medido imediatamente antes e apos cada estimula~ao realizada.
Os melhorcs estados comportamentais para uma alimentac;ao mais eficiente
surgiram quando avaliados ap6s a estimulac;ao de SNN, que foram: alerta inativo,
cst ado calma e ativo calmo. 0 cstado comportamcntal quando avaliado antes da SNN
OlIO apresentou resultado significante.
Esta pesquisa confinnou a eficacia de cstimuiacrao de SNN na moduiacrao do
estado comportamcntal dos RNPT bencficiando uma alimentac;ao mais organizada.
28
2.3.7 Resultado de um Programa de Estimula,ao de Prematuros com Estimulo
de Suc,ao Nao Nutritiva e Intera,ao Mae Recem-Nascido: Avalia,ao e
Ganho Ponderal
Bcrezin el al. (1993), realizararn uma pesquisa com quarenta crian't3s pre-
lenna tadas com idade gestacional media de 32 semanas, peso inferior a 1600g e
rccebendo alimentacao misla de lcite materna e Nan 1. 0 grupo foi dividido em vinle
criam;:as que rcceberam cstimulacao ncurD-sensorial e Dutfas vinte que fizcram parte
apenas do grupo de controle. A estimulm;ao neuro-sensorial com SNN fai realizada
quatTo vezcs ao dia junto com a alimcnlacao por sanda em bebes que nao
apresentavam aileracoes respiratorias e estavam rccebendo um aporte cal6rico minima
de I 15 cal/kgldia. Os bebes foram estimulados com os bicos ortod6nticos da Chuca e
com NUK os que apresentavam muito baixo peso. A parte tacti! rai fcita atraves de
toques na face c no corpo e a auditiva com a voz materna objetivando aumentar 0
vinculo afetivo entre a mac e 0 bebe.
Os bebes cram pcsados diariamente durante 0 periodo de internayao, e
semanalmente ate trinla dias ap6s a alta hospitalar em uma balanya digital Filizola
Mod. 15-28.
o grupo estimulado aprescntou 0 dobra de ganho ponderal durante 0 periodo
de interna9ao comparado com 0 grupo de contra Ie, mas ap6s a alta hospitalar nao
hOllvc diferenya significativa.
Foram colhidas amostras de sangue de scte bebes do grupo estimulado trinta
minutos apos a alimentac;:aoem tres momentos diferentes:
a) com tres dias de vida;
b) nu alta hospitalar;
c) trinta dias ap6s a alta.
Estas amostras foram dosadas pelo metodo Radioimunoensaio medindo a
produyao de gastrina serica, para veriticar a maturac;:aogastrintcstinal.
29
A estimula~ao da SNN e a intera<;ao entre a mae e 0 bebe provavelmcnte
tcnham ativado os reflexos ncuro-sensoriais, aurnentando as secrec;oes end6crinas e
favorecendo a maturac;ao das func;oes gastrintcstinais.
Para a alta hospitaiar as bcbcs deveriam aprcsentar uma coordcnac;ao do ritmo
respiratorio, uma boa suq:ao e deglutic;ao. capacidade de manter temperatura. tonus
muscular e reflcxos adequados e ler alcam;ado 0 estagio 5 de interac;ao entre mac e
recem-nascido segundo 0 Sistema de Cinco Estagios de Aceit3c;ao do RN Prematuro
de Brazelton, 1982.
Esta tecnica 1110StroU que estimulac;5es neuro-sensoriais tactil, auditiva e da
SNN realizadas ou supcrvisionadas por fbno3udi61ogos e a participac;ao efetiva da mae
tem um resultado positivo sobre 0 desenvolvimento fisiol6gico, psicol6gico e de
crescimento dos bebcs pre-tennos, representado pelo aumento no ganho de peso e com
isso favorecendo uma alta prccoce com menos risco de infecI;3o hospitalar.
2.3.8 The Effect of Nonnutritive Slicking on Bottle-Feeding Stress in Preterm
Infants
o Efeito da SNN Sobre 0 Stress do Pn.':-Tenno com Alimental;ao por
Mamadeira.
Pickler, I-Jiggins e Crummette (1993), rcalizaram uma pcsquisa em UTI
Neonatal com urn numero de vinle recem-nascidos pr6-tenno de idade gestacional
entre 26 e 34 seman as.
Dez bebcs tiveram intervenl;ao e os outros apenas fizcram parte do grupe de
controle. A estimula9ao de SNN foi aplicada 5 minutos antes da primeira mamada e 5
minulOs apcs.
o principal objelivo roi de veritiear qual 0 efeilo da estimula9iio de SNN antes
e apcs as mamadas na parte fisiol6gica e emocional, verificando as rea90es
30
comportamentais indicativas de stress no bebe. Avaliando a performance alimentar de
maneira geral apos a inici3l;ao da alimenta~ao por mamadeira.
Os resultados foram obtidos atravcs de avalia~ao da parte fisiol6gica COITIO
batimcntos cardiacos e padrao de saturac;ao de DxigCllio e 0 stress comportamcntal pelo
nivel de comportamento aprescntado pelo bebe. A perfonnance alimentar foi
verificada pelo tempo c pcrcentagem da f6nnula ingerida da mamadeira.
o dcscmpenho durante a alimentac;ao das crianc;as estirnuladas foi
signilicativamenlc melhor com aprescntac;ao de urn estado comportamental mais
tranqiiilo lavoreccndo neste resultado positivo.
2.3.9 Promotion of Pretenn Infant Nipple Feeding With Nonnutritive Sucking
Ganho da Alimentac;ao Oral com a SNN em Crian~as Pre-termos.
McCain (1995) ressalta que para haver a alta hospitalar necessaria a
transi~ao da alimenta~ao enteral para a oral.
Foi realizado um estudo com a intenc;uo de provar a importancia do uso da
tecnica de estimulac;ao da SNN no processo desta transic;ao. Neste estudo foram
escolhidos 20 bebcs prc-termos com idade gestacional entre 27 e 33 scmanas, com
peso medio ao nascer de 1649g, que ficaram hospitaJizados de 6 a 78 dias, que
precisaram do auxilio do ventilador de 0 a 28 dias e que tivcram a necessidade de uso
de oxigenio de 0 a 56 dias.
Antes de cada alimcntac;ao lodos bebes cram pegos no colo em posi.;ao de
supin~ pelo investigador e somcntc uma parte do grupo reccbia a cstimula.;ao da SNN
durante os 10 minutos.
as principais objctivos desta pesquisa foram os de observar: 0 estado
comportamental que foi medido pela escala de Anderson Behavioral State Scale
(ABSS) e as taxas cardiacas que foram obtidas com 0 auxilio de um monitor cardio-
respiratorio de cabcccira. 0 cstada comportamental e as laxas cardiacas [oram
31
avaliados minuta a minuto durante 0 espa~o de 10 minutos, tanto no grupo de controle
quanta no grupo de experiencia durante a prc~alimenta~ao e roi feito 0 mcsmo
procedimento tambcm apos a alimentac;ao. Os dados obtidos foram registrados nllm
gravador de fltas durante a coleta de dados. 0 tempo de alimentac;ao variau entre 5 a
30 minutos para ambos as grupos. Ficando cstabelecido 0 tennino da alimentac;ao
quando:
a) 0 bebe mamou tada a quanti dade prescrita;
b) 0 bebe parau de sugar, ficando num cstado de sana, scm tenninar a
quanti dade prescrita;
c) 30 minutas passados de suc~ao scm leT tcnninado a quantidade prescrita.
FicOli dctcnninado 30 minutos como tempo padrao de alimentac;ao oral, onde
apos cste tempo 0 restante do Icite seria administrado por meio de gavagem, atraves de
ulna sonda nasogastrica.
Os resultados confinnaram os benel1cios da tccnica da estimula~ao da SNN
realizada durante a pre-alimenta~ao, sobre a modulac;ao do estado comportamental
durante toda a alimenta't3o, onde se verificou estado mais freqilente de alerta e inativo
(categoria 6) e acordado calma (categoria 7) prolnovendo uma melhor organizac;ao
neurol6gica. Com rclac;ao as taxas cardiacas nao houve difcrenc;as significativas.
Porlanto ficou recomendada a utilizaC;3o desta tecnica antes das aiimentac;oes
para crianc;a pre-termos pela facilidade da administrac;ao e por sua participaC;3o na
mclhora do estado geral da crianc;a, contribuindo de mane ira mais eficiente na
transic;ao da alimentac;ao enteral para a oral.
2.3.10 Effects ofNonnutritive Sucking on Behavioral Organization and Feeding
Performance in Preterm Iniants
Efeito da SNN Sabre a Organizac;ao Comportamental e a Perfonnance da
AlimcntaC;30das Crianc;as Pre-Tenno.
32
Pickler, Frankel, Walsh e Thompson (1996) lizeram urn estudo com treze
criam;as pre-tenno com 0 objclivo de veriticar a importancia da estimulayao da SNN
sabre a organiza~ao comportamental e uma alimcnta~ao mais eficientc.
As criant;as foram avaliadas nas qualro primeiras alimentac;6es por
mamadcira, onde duas crianC3s receberam estirnulacao de SNN antes da dicta.
o cfcilO dcsla cstimulacao inlluiu bcncficamente na saturac;ao de oxigenio c
no estado comportamcntal dessas crianc;as, contribuindo para 0 inicio da amamentac;ao
por via oral e mantendo a organiz3cao desta func;:aodurante todo a processo.
2.3.11 A Eficiencia da Interven~iio Fonoaudiol6gica em UTI Neonatal na
Assistencia il Alimenta9iio
Almeida, Delgado e Keske (1998), mostram uma pesquisa rC(1iizada com um
grupo de 21 bebcs prc-tennos divididos em: grupo de cantrole "grupo C" fannada par
oito bebcs cam qualro mcninos e quatro meninas de idade gestacional entre 28 a 32
semanas c peso medio de 1200g, e grupo de estudo "grupo IF" composto por 13 bebes
cam seis men inos, seis mcninas e urn de sexa ambfguo onde tados mostravam quadro
clinico estavel, sem necessidade de assistencia ventilat6ria e cardiaca e peso media de
1500g.
Ap6s examc medico e 8utarizayao dos pais, foi iniciada a avalia~ao
fonoaudiol6gica, partindo dos dados de identifica~ao e anamnese, anolaram as
intercorrcncias clinicas, a presenya de mal-fonnayoes, observaram 0 tonus e a postura
global, avaliaram os 6rgaos fonoarticulat6rios. os reflexos orais e as rea~oes do bebe
[rente a estimula~ao auditiva c visual. Observaram lambem sinais de eslresse e
presencra de altera~oes respiratorias, cardiacas e de temperatura.
As estimulacroes foram realizadas tres vezes ao dia com massagens no rosto do
bebe partindo com movimcl11os da ATM em direcrao £lOS I<ibios. rcalizacr30 de LOques
ao redor dos labios, estimula,oes da lingua com 0 dedo minimo da pesquisadora
33
fazendo 0 abaixamento do dorsa e deslizando ate a ponta com certa pressao e num
dctenninado espa\!o de tempo e usanda tambem a chupeta ortod6ntica. A glicose 5%
foi usada algumas vezes no dedo minima e na chupeta para estimular a succ;ao e
principaimcnte a degillti~ao. Todo estc tTabalha foi realizado com os bebes na maior
parte em supina mantendo os membros superiores e inferiores em linha media e 0
rosto voltado para a pesquisadora e em alguns momentos em decubito lateral para
variar 0 posicionamento e melhorar a intera.;;ao com 0 bebe.
Os criterios usados para iniciar aiimcnt3.yao por via oral foram os mesmos para
ambos as grUpDSonde cram neccssarios um peso minima de 1500g, um quadro clinico
estavel c idade gestacional partindo de 32 scmanas.
No grupo de controle, seis bebes conscguiram apos a primeira tentativa de
alimenta~ao por via oral mamar toda a quantidade oferecida e retirar a sanda em aito
dias e os autJOS dois conseguiram na mClade desse tempo. E no grupo IF, cinco bebes
conseguiram em um dia, sete em dois dias e apenas um precisou dc 12 dias por
motivos de intercorrencias medicas, provando que as condicoes c1inicas influenciam
na maturacao do proccsso de succao, dcglulicao c respiracao.
Esta pesquisa rclatou a nccessidade minima de tres scmanas para a obtencao
de bons e significativos resultados. Rcsultando numa eficientc participacao da
cstimulaC;fio fonoaudiologica. na transiC30 mais nipida da alimcntaC80 por SOG para a
via oral e mclhorando 0 dcsempcnho dos bebes pre-tcrmos.
2.3.12 A Influencia da Suc9ao Nao-Nutritiva no Estado de Consciencia de
Recem-Nascidos Pre-Tenno Durante a Alimenta9ao
Tirado, Denzin e Bassetto (1998), realizaram um trabalho COI11 30 RNPT
sendo 13 meninos e 17 meninas, com idade gestacional media entre 30 e 37 scmanas e
peso medio entre 1160g e 1910g. Todos apresentavarn quadro clinico est{lvel,
alimentacao por rnamadeira e nao foram manipulados na hora anterior a avaliac;ao.
Cada bebe foi avaliado duas vezes durante alimenta9ao por mamadeira de marca
34
Curily e recebeu sob prescriyao medica uma quanti dade de lOa 60 ml, oode a maior
parte rccebeu alimental;30 mista de leite materna mais complemenlO. Vma das
mamadas foi observada scm que 0 bebe tivesse passado por qualqucr estimulo oral
anteriormentc e a Dutra apcs 10 minutos de SNN com a chupeta de marca Kuka, onde
as bebes foram sellS pr6prios controles para rectuyao do nluncro de variaveis.
Na cOl1lpara~ao das duas mamadas de cada bebe foram observados: varia~ao
do estado comportamental, mudanya no tempo de mamada e difercm;a de volume de
Icite ingerido.
o objetivo desta estimularyao oral roi manter adequado a cstado de conscil~ncia
do rccem-nascido. onde os estados comportamentais do rccem-nascido foram
observados antes, durante e ap6s as mamadas c c1assificados pela Escala de Estado
Comportamental de Anderson (\990).
Os resultados obtidos durante esta pesquisa com os RNPT Foram positivos
para os bebes que receberam estimulos de SNN antes da mamada. tornando 0 estado
comportamcntal em alerta inativo que e 0 rnais adequado para a alimentacao c
possibilitando uma ingesUio maior de leite ern mcnos tempo. Estes RNPT livcram
maior ganho ponderal e conseqiienlemente uma alta hospitalar rnais precoce.
As autoras sugeriram a continuidade dcste procedimento junto as equipes de
enfermagcm das UTls Neonatais, sob supervisao do fonoaudi6logo.
2.3.\3 Suc~ao Nao Nutritiva de Recem-Nascidos A Tenno e Pre-Tenno: Urn
Estudo Descritivo Cornparativo
Bernardis e Marchi (1998). fizeram um estudo comparativo entre 0 recel11-
nascido a lenno e 0 pre-lenno. Neste estudo roi avaliado 0 padrfio de SNN do prc-
termo antes e apos a intervencao fonoaudiol6gica e posterionnente com idade pos-
conceptual equivalente a do recem-nascido a lermo e num segundo momento esses
resultados foram comparados com a SNN de bebcs nascidos a tenno. Este trabalho
tambem avaliou a sucCao de bebes pre-lermos de baixo peso, muito baixo peso e com
35
intubayao oro-traqueal para descobrir qual deles aprescnta maior diticuldade de
suc~ao.
o grupo de estudo foi composto por 10 bebes pre-termos, sendo cinco do sexo
masculino e 5 do feminino, com a idade media de 32 seman as e 0 peso media de
1569g e a grllpO de controle tambem com 10 bebes todos a tenno sendo lim do sexo
masculino e nove do feminino, ncohum aprcscntou inlerCOfn!ncias pre, peri e pos-natais, com a idade media de 39 semanas e 0 peso media de nascimcnto de 3278g.
o trabalho iniciou com a coleta de dades de identific3yaO e avalia~ao clinica
ap6s 0 nascimento de cada bebe. Apenas as crian~as que apresentavam um bom estado
gcral (BEG) foram manipuladas para atingirem urn estado comportamental mais
adeqllado (3,4 all 5 da escala de Brazelton, 1973) c estando mais organizadas foram
avaliadas geralmcnte 10 minutos antes do horario da al11al11enta~ao.A pesquisadora
realizou a avalia~ao do ref"lexo de procura com toques extra-orais e para a SNN cia
introduziu na cavidade oral do bebe 0 dedo minima protegida por luva de
procedimento. Durante a avalia~ao da suc~ao foram observados 0 ritmo, a for<;a e
sinais de estresse como 0 estiramenlo de membros, altera~ao respiratoria e choro.
rodos as recem-nascidos pre-termos receberam apos a avaliac;:aomassagens e
toques para eliciar 0 reflexo de procura e um total de 15 estimula~5es de SNN
aplicadas sempre 5 minutos antes do honlria da mamada e os bebes alimentados par
sonda foram tambem estimulados durante a tempo da alimcnta~ao par gavagem,
propiciando uma associayao do sentimento de saciedade com a succ;ao. Estas
estimulayues foram aplicadas em uma, duas au tres vczes par dia, depcndcndo da
disponibilidade da pesquisadara, e em scguida as crian~as foram deitadas em decubito
lateral direito de forma que continuassem I1l1l11aposiyao favonivel em mante-las
organizadas.
Na primeira avaliac;:ao os bebcs tinham nove dias de vida, 34 semanas de
media pos-conceptual, peso medio de 152lg e a alimenta<;ao com 50% par sanda
orog{lstrica (SOG) e nutriyao parentcral periferica (NPP), 30% apenas sanda
orog,istrica, 10% a nasogastrica (SNG) e 10% par via oral. Apos tres scmanas da
interven~ao fonaaudio16gica, as RNs foram reavaliados com media de 37 semanas e
36
peso media de J835g e apresentaram uma cvolu~ao nu aliment3C;Hode 60% para a via
oral, 30% por sanda orogastrica, 10% por sanda nasogaslrica e as Qutros 10% por via
oral mais 0 complemento por sanda orogastrica.
Apenas oito das dez crianc;as pre-tennos compareceram para a tcrceira
reavaliac;uo, com media de 40 semanas pos-conceptual, 53 dias e seus dados de peso
nao foram colctados. A alimentaC;3o eslava sen do adminislrada 50% por seio materna
mais complcmcnto por mamadeira, 40% por mamadeira e 10% exclusivamente por
seio materno.
Em Dutro momento foi feita a avaliaC;3odos bebes a tcrmo, estanda com uma
media de 39 scmanas pos-conceptual, media de dais dias de vida e peso media de
3098g. A alimentac;uo desle grupo foi de 70% por seio materna e 30% por mamadeira.
ESLe est lido utilizou um meio subjetivo para avaliac;:ao da succ;:ao, nao
possibilitando avaliar movimentos mais precisos como 0 movimento peristaltico
posterior da pon;ao medial da lingua. Os resultados indicaram que RNs pn!-tennos
com media de 34 semanas apresentaram: trancamenlo de mandibula, retrac;:ao de
lingua, pausas longas (maiores que scis scgundos), dificuldade em iniciar 0 movimcnto
de slIcc;:ao, velocidade de succ;:ao diminufda, falta de ritmo lingual e mandibular,
pressao intraoral diminufda au auscnte, tremores de ifngua e mandfbula, numero
restrito de sugadas por grupo, auscncia de reflexo de procura e de canolamento de
lingua e sinais de estresse com cstiramcnto de mcmbros, alterac;:ao respiratoria ehoro,
demonstrando uma imaturidade do sistema autoregulador. Das crian<;as que
parliciparmn desla pesquisa, 50% aprcscntaram dificuldade para a func;:aode succ;:ao,
mesmo com idade media gestacional de 34 semanas, contrariando alguns autores.
Notoll-se nesla pcsquisa que a tccnica de cstimulac;:ao com SNN feila 10
minutos antes do horario de mamada beneficiou 0 aumento de ingestao de leitc
tomando os bebes prc-tennos mais tranqUilos, atenciosos, organizados e com menos
sinais de estresse durante 0 processo da alimentac;:ao. Esta tecnica resultou numa
possibilidade de poder avaliar constantemenle a succ;:ao pennitindo pcrcebcr de
maneira precisa suas condic;:5cs para alimentac;:ao por via oraL Provavelmente a idade
37
gestacional e principahnente 0 peso tcnham intluencia sabre a padrao de suc<;:ao dos
rcccm-nascidos, pais 0 grupo de mllito baixo peso roi 0 menos organizado.
Este trabalho de estimula<;:ao mostrou lima evolu<;:ao no paddlo de suc9aO dos
pre-lermos, mas comparando estes bebcs com a idade pas-conceptual dos bebes a
lerma, eles mostrararn uma defasagem no padrao de SNN.
2.3.14 Characterization of the developmental stages of Sucking in Preterm
Infants During Bottle Feeding
CaracteriZ3<;:30 dos Estagios de Dcscnvolvimento de Suc<;:ao em Crianyas Pre-
termos Durante Alimcnl3<;:ao com Mamadeira.
Percebcndo que a maior dificuldade dos bebes pre-termos em se alimentarem
consiste pela imaturidade na fUl1yao de suc9aO, tbi realizado um cstudo mais especifico
sabre as estagios da suc<;:ao encontrados durante a alimenta~ao por mamadeira e
documentados pelos aulores Lau, Alagugurus3my, Schanler, Smith e Shulman (2000).
Estes 3utores classifiearam 0 processo de matura~ao de succ;ao em cinco eshlgios.
o primeiro eshlgio consistiu de movimento arritmico com maior prcscnC;a de
amplitude baixa. No segundo estagio 0 movimento de expressao/compressao mostrou-
se ritmico e aparecimento da succ;ao arritmica na amplitude maior.O terceiro estagio
eomprcendeu quase que todo 0 cicio com ritmicidade. mas houvc uma certa alterac;ao
do ritmo na pressao da SUCC;ao.E finalmente nos estagios quatro e cinco a suc.yao por
exprcssao/compressao aprcsentou somente movimenta~ao ritmica, e urn aumento da
amplitude, sendo este observado principalmcnlc com a maturac;ao do processo de
succ;ao.
A ordem elassificat6ria das etapas de sueC;aoe a idade geslacional sustentam a
versao que a habilidade de succ;ao melhora com 0 amadurecimenlO da crianc;a.
A classificac;ao destes estagios de succ;ao tacilita 0 moniloramento da evoluc;ao
do desenvolvimento da alimcntaC;8o oral e ajuda a identificar disful1c;oes orais motoras
38
em crianc;as com dificuldades oa alimentw;ao. Os autores deixam claro que 0 usa desta
cscala de desenvolvimento beneficia a identificac;ao e caracterizac;ao especialmcmc do
progresso com a alimcntac;ao de crianc;as pre-termos.
2.3.15 Non-nutrititive Sucking in the Healthy Pre-term Infant
SNN na Crianc;a Prc-tenno Saudavcl.
Hafstrom e Kjellmcr (2000), realizaram uma pesquisa com 58 crianc;as pre-
tenna de baixo risco, com idade gestacional entTc 26 e 35 semanas, com 0 objetivo de
avaliar seus padroes de succ;ao.
Para esta pesquisa cada bebe utilizou uma chupeta (B290, Pigeon
Corporation), com urn transdutor de prcssao no seu interior que detecta e registra as
variaC;5es de prcssao durante a succ;ao.
Foram analisados neste cstudo a influencia da idade gestacional, idade p6s-
nmal, experiencia de SUC9aOe matura9ao (idade p6s-menstrual) e do sexo sobre 0
resultado do padrao de suc9aO de cada bebe.
A variftvcl mais importante cncontrada loi a idade p6s-menstrual (PMA). mas
o sexo, 0 est ado de atividade e 0 tamanho dos bebes tambern influenciaram nos
resultados. 0 tratamento corn teofilina apresentou apenas uma varianle enquanto que a
fOloterapia nao apresentou qualqucr influencia.
Os dados mais cncontrados nas crian9as com idade p6s-menstrual (PMA) mais
avan9ada foram aumento de freqilencia e amplitude da succ;ao e uma menor
variabilidade na freqilencia e dura930 dos intervalos entre as eclos5es. Com rela9ao ao
sexo as meninas com peso semelhante ao dos meninos apresenlaram uma maior
freqUcncia de SUC9aO.pais a ratar peso tambem intluiu na atividade e na dura9ao de
cclos5es. E os bebcs com a cstado de atividade alterado apresentaram uma
instabilidade no ritmo.
39
A introdu~ao de alimentayao por via oral foi realizada com 33 semanas
complelas de idade pas-menstrual (PMA), moslrando a possibilidade de uma
alimentayao exclusivamente por via oral depois de 35 seman as.
Foi realizado um tOlal de 183 rcgistros andc cada crian~a fai cstudada entre
uma e seis vezes. Em pelo menos 26 crian~as fai obtido um numera de quatro
rcgistros.
Das 183 intervenyoes. apenas em nove delas aparcceu uma QU nenhuma
cclosao de succ;ao.
Foi observado lim padrao de suq::ao mais irregular Ilas crianc;as imaturas e
durante a sua primeira observac;ao nesta pesquisa.
Este metoda automatico utilizado para detcctar, analisar e quantificar 0 padrao
de succ;ao [oi eficiente para as recem-nascidos a tenna c prc-termo, por sua maneira
pratica c barata de usaf, podendo ah~m de avaliar, modular 0 paddlo de suclfao
con forme a matura<yaode cada bebe.
2.3.16 Efeitos da Suc,ao Nao-nutritiva Durante a Alimenta,ao Enteral nos
Pariimetros Temporais da Suc,iio de Neonatos Pre-termo - Non-nutritive
Sucking Effects in Temporal Parameters During Enteral Feeding in
Preterm Infant's Sucking
Esta pesquisa roi rcalizada por Rocha, Moreira, Ramos, Costa e Mallet (2002),
com 32 recem-nascidos pre-termo, com menos de 1500g ao nascimento, idade
gestacional entre 26 e 32 semanas e 6 dias, tamanho adequado ou pequeno para a idade
gestacional e todos c1inicamente cstaveis c recebendo alimcnta~ao enteral. Foram
cxcluidos as neonatos que aprescntavam hcmorragia grau 1n ou IV, infcc<;ao
hospitaiar, malforma<;oes au asfixias graves. as recem-nascidos foram separados
aleatoriamente em dais grupos. 0 grupo de estudo recebeu chupeta ate a primeira
alimcnta<;ao oral, com 0 peso de l600g e a idade gestacional a partir de 34 semanas.
Este grupo foi avaliado em tn!s momentos onde no primeiro 0 bebe estava recebendo
40
dieta de lOOml/kg/dia, no cutro momento cstava com peso de 1600g e no liltimo com a
alta. A avaliavao clinica roi realizada por lima fonoaudi61oga que desconhecia a que
grupo pert encia 0 neonate avaliado. A mcsma avaliou os rellexos peri e intra-orais 30
minutos antes da alimcnt3yao c seu objetivo foi de analisar as movimcntos de procura,
posicionamcnto lingual, frcqUencia e ritmo de SlICy30, pressao intra-oral e movimento
lingual. A classi ficayao dos parametros de busea utilizada como padrao foi de ausente
quando nao apresentavarn movimentos de CabCy3 e Jabios em dircc;ao ao estimulo,
incompleta quando naD respondia a lodos as estimulos periorais c complela quando
respondia a todos os estimulos. A SNN foi considerada adequada quando a freqUencia
e ritmo eram adequados com forte pressao intra-oral e inadequada com 0 ritmo e
frcqlieneia baixa e pouea prcssao intra-oral (KURTZBERG el al., 1979).
A avaliac;ao dos parametros tcmporais da SNN e da coordcnayao sllcc;ao-
respirayao foi rcalizada par uma equipe de fisioterapeuta, medicos e fonoaudi610ga
que tambcm desconheciam 0 grupo que pertenciam as bebes avaliados. Este grupo
avaliou os bebes antes da primeira alimcntac;ao par via oral, 30 minutos antes da dicta
e na alta. Para a avaliay30 da respiraC;Housaram um pneumotac6grafo (Fleisch 00)
acoplado a uma Pronga e colocaram nas narinas do bebe. Para avaliar a pressao intra-
oral durante a succ;ao roi colocado um catetcr de ar no bieo da ehupcta e conectado a
um transdutor de pressao diferencial (Validyme DP45), e as varia90es de pressao e
rcspirac;ao foram rcgistradas e gravadas num microcomputador. Apcs analise dos
dados foram obtidos os seguintcs parametros: coordcnayao da SUC9aOe rcspira9ao,
prcscnc;a ou nao de suc90es isoladas, numero de rajadas dc SUC930 por minuto, tempo
dc dura9ao das rajadas, numcro de succ;ocs por rajada, tempo de durac;ao das succ;5es,
freqiH~nciadas succ;ocs, numero de suc90eS por minuto e intervalo entre rajadas.
as grupos de estudo e controle apresentaram peso e idade gestacionai
scmelhante ao iniciarcm a dicta por sanda orogastrica e ao atingirem \00 ml/kg/dia e
em ambos a suc9aO roi tipicamente ern rajadas e corn pausas entre elas nas duas
avaliac;ocs.
Nenhum dos rcccm-nascidos que atingiram IOOmllkgldia apresentaram succ;ao
adequada durante a SNN.
41
o resultado desta pesquisa nao mostrou diferenyas significativas nos
paramctros lcmporais da SNN, na primeira avalia9ao, na seguinte durante a primeira
alimcntay30 oral e na ultima realizada no momento da alta.
o rcsultado deSla pesquisa resultou que a eSlimulas:ao da SNN nao aceleroll a
matura<r80 dos padroes de succ;ao.
Como a SUCS:30 nao c estatica e sc moditica durante 0 dia, certas modificac;oes
comportamentais como a prcsenya da mae, toques difcrenciados nos bebes pcla equipe
de enfennagcl11 podcm interfcrir nos resultados.
o numcro pequeno da amostra juntamente com essas variaveis influenciando a
parte comportamental dos bcbes mostra nccessidade de novos estudos com lima
amostra maior.
2.3.17 A Pilot Study of Milk Odor Effect on Nonnutritive Sucking by
Premature Newborns
Um estudo pilato sabre 0 efeito da SNN com 0 aroma do Icite no RNPT.
Bingham, Abassi e Sivieri (2003), realizaram um estudo com vinle e nove
RNPT numa idadc de 29 a 36 semanas de gcstacyao para verificayao do efeito do aroma
do Icite quando aplicado junto com a SNN, atraves de uma chupeta modificada, sabre
o padrao de matura<;ao de SliCyao.
o grupo de RNPT roi separado em catorze que receberam SNN com odor do
Icite materna (grupo I) e quinze que foram estimulados com odor de formula. (grupo
2). A estimula<;llo do olfalo [oi realizada com auxilio de lima chupeta modificada
espcciaimentc, direcionando 0 odor do leite direlo para 0 nariz do bebe (exposi';30
ortonasal).
Esta lccnica roi apJicada durante a alimenlac;ao por sanda em ambos os
grupos.
42
As medidas de succ;oes e eclosues das succ;oes foram documentadas pcJas
ITIudam;:as de compressao registradas dentro dus chupctas.
o grupo 1 dcpois de estimulado apresentou urn numero maior de eclosocs de
succ;ao, e ao ser comparado com 0 grupo 2 leve lima melhor perFormance executando
um numero maior tanto de succ;oes quanta de eclosoes.
Portanto 0 odor do leite, principaimente 0 materna, aplicado junto com a
estimuiaC;8o de SNN teve lim resultado positivo, aumentando 0 numero de sucC;5cs e
eclosoes do RNPT. Esta lecnica tambcJ11 evidenciou lim mclhor aproveitamento dos
nutrientes recebidos par gavagem.
43
3 D1SCUSSAO TEORICA
Dos dezessete estudos pesquisados, quinze foram diretamente referentes a
inAucncia da cstimula~ao da SNN fla alimentaryao dos recem-nascidos pre-lenno. U111
deles mostrOll a classitica~ao dos estilgios de SUCcr30 e par final um ultimo possibilitou
uma avalia9ao mais quantitativa e qualitativa do padrao de sucyao.
o ganho ponderai e a maturayao das funyoes gastrintestinais nac foram
significativos no eSludo reito por Curtis el al. (1986), contrariando a afirmativa de
Bernbaul11 e/ al. (1983).
A rcvisao naD obteve dados consistentes que comprovasscm a influencia
positiva da estimularyao de SNN sabre: ganho ponderal apos alta hospitaiar num dos
peri6dicos e nao mastrou ocorrencia de maturaryao dos padr5es de suc~ao ap6s a
estimulo em Dutro estudo. Urn dos estudos foi contnirio a estimulac;ao excess iva de
bebes extremamenle prematuros e/ou condic;oes c1inicas insatisfat6rias.
Algumas variaveis podem tcr alterado os resultados de comportamento, como
numero insllficiente de crianyas para a amostra, cllidados diferenciados de alguns
bebes, prescnc;a da mae e intercorrencias clinicas.
as estudos aprescntaram um nomero de amostras variaveis cntre 20 e 58
crianc;as pre-tenno e algumas a termo usadas para comparayoes de grupo. A
interven~ao da SNN roi realizada com 0 dedo minimo do cuidador a/oll do pr6prio
bebe. com chupetas au com bieos de mamadciras adaptados para cada bebe, sendo que
estas estimulayoes foram rcalizadas antes, durante au apas alimentayao par gavagem e
antes e/ou depois da alimentayao oral. Houve comparac;oes entre 0 grupo de RN a
tenno e RNPT.
eertas pesquisas utilizaram a escala The Anderson Behavioral State Scale
(ABSS) para avaliar os estados comporlamcntais dos RNPT, dentre os pesquisadores
que a utilizaram destacam-se: Gill e/ al. (1988 e 1992), McCain (1995) e Tirado e/ al.
(1998).
Gil e/ al. (1988), avaliaram 0 estado comportamental COI11a cscala (ABSS) e
concluiram que a SNN realizada 5 minutos antes da alimentac;ao interfere
44
positivamcnte, taman do as bcbes tres vezes menos agitados e em estado de alerta.
Nesta escala os estados comportamcntais 5,6 e 7 atualmente considerados os melhores
para a alimentac;:ao, quase duplicaram com a estimula.yao.
McCain (1995) confirmou que 10 minutos de intervenyao com SNN antes da
amamentac;ao resultou num estado comportamental de nivel 6 (alcrta inativo) e 7
(acordado calma) tidos como mais apropriados para a alimentac;ao, favorecendo a
transic;:aoda alimenta<;ao enteral para a oral. Com relac;ao ao ritmo cardfaco nao notoll
difcrenC;8signilkaliva entre as reccm-nascidos pn!-lermO estimulados e as de controle.
Bernardis e Marchi (1997), relataram que a SNN permite urn avaliar constante
do padrao da succ;ao e proporciona uma maior organizac;ao. tomando a suc9ao
nlltritiva mais eficiente. Para eles a idade gestacional e 0 peso podem ser considerados
os maiores responsaveis pelo padrao de suc9ao dos recem-nascidos pelo I-atodo grupo
de muito baixo peso terem apresentado menos organiza9ao. Observaram que 10
minutos de estimula9ao com SNN antes do horario da alirnent89ao deixaram os bebcs
mais calmos, mais atentos e organizados, mostrando menos estresse e ingerindo uma
quanti dade maior de Icite.
A rnatura9ao do reflexo de suc9ao, thcilitando lima transi9ao rnais rapida da
alimenlCwao de gavagem para oral e uma diminui~ao do tempo de transite intestinal
com conseqiiente ganho de peso foi observada por Bembaum, Pereira, Watkins e
Peckham (1983), apos a apliea~ao da estimula~ao de SNN durante a alimenta~ilo por
sonda. 0 resliltado de maior n(nncro de cc1os5es consecutivas e mcnos esporadicas
apresentadas pelos RNPTs sustcnta que a matura9ao do comportamento de succ;ao einf1uenciado de modo positivo pela estimulac;ao da SNN durante a alimenta9ao por
gavagcl11.
Um estudo realizado na india por Sehgal, Prakash, Gupta, Mohan c Anand
(1990), relatoll a efieieneia da teeniea de estimula9ilo da SNN aplieada durante 3
minutos durante a alimentac;ao por gavagcm em RNPTs, deixando provada lima
acelcrac;ao da organiza9ao global do bebe com melhora significaliva na func;ao de
succ;ao, tomanda mais prccocc 0 proccsso de alta hospitalar. Ocorrcu uma transic;ao
mais nipida da alimcnta~ao de sonda para a mamadeira, com ingesuio maior de leite
45
em menos espcu;:ode tempo nas primeiras aita mamadeiras e com mais evaclla~5es
indicando uma motilidadc gaslrinleslinal mais evoluida.
Lau, Alagugurusamy, Schanler, Smith e Shulman (2000), percebendo a
dificuldade de alimenta9ao dos RNPT devido it imaturidade na funyuo de SUCC3o,
atraves de um estudo c1assificaram 0 processo de maturacao de sucC30 em cinco
eSlagios dispostos por ordcm crcscentc de melhor organizacao, visando facilitar a
aluacao com essas criancas. Esta ordem classificat6ria de slIcc;ao e a idade gestacional
sustentam a versao que a habilidade de succao rnelhora com 0 amadurecirncnto da
crianca. Os autores deixam claro que 0 usa deSla escala de desenvolvimento beneficia
a identificacao e caracterizacao especial mente do progresso com a alimenta9ao do
bebe pre-tenno.
Hafstr6m e Kjellmer (2000), descobriram maior freqlh~ncia de suc90es nas
meninas e a influencia do peso na atividade e dura~3o de eclosoes.
Para avaliar a influencia da estimula9ao da SNN sobre 0 ritmo cardiaco de
RNPT, Woodson e Hamilton (1988), realizaram urna pesquisa com auxilio de
oximctro de pulso e l1loniloraram cada bebe individualmente, antes e ap6s os esthnulos
da SNN. A media dos batimentos cardiacos (HR) apresentou redu930 significativ3
ap6s eSlimula90cs de SNN, principalmentc no grupo que recebell um contrale mais
rigoroso. Esta experiencia resultou na possibilidade da SNN aumentar 0 ganho de peso
em RNPT e reduzir 0 gasto de energia basal (EE basal) que resulta num
comportamento fisiol6gico mais calmo do bebe.
Os autores relatam que apesar desses beneficios e necessario cautela com
bebes extremamente pre-tenno e com estado cHnico muito instavel, cvitando uma
cstimula930 I1luitoprecoce.
Bembaurn ef al. ill Curtis ef al. (1986), atraves de estudo com RNPT
estimulados com SNN durante alimcnta9ao par gavagem, relataram uma matura9ao
mais ni.pida do reflexo de suc9ao e redw;ao no tempo de transito intestinal resultando
num maior ganho de peso. Os autores reteriram uma possibilidade da SUC9aoestimular
a lipase oral e aumentar a absor9ao de gordura, influenciando no equilibrio energetico
ou absor~ao de outros nutrientes.
46
Segundo os pesquisadores De Curtis ef al. (1986), atraves da lItiliz39ao de
SNN aplicada juntamcntc com a alimCnlayaO por sonda, nao conseguiram provar
melhora no equilibria de energia, gordura c nitrogenio e redw;ao no tempo de trabalho
gastrintcstinai do RNPT. Eles tiveram UI11 rcsultado insignificante, nao continnando a
referencia de Bembaum (1983) que possivclmente leve resultados positivDs por manter
seus estudos durante um tempo maior ressaitando que tambem nao apresenlou
diferenc;as significativ8S nas duas primeiras semanas de sua pesquisa. A principal
descoberta de Curtis et al. (1986) fai acelerac;ao fla maturac;ao de rcflcxo de suc9ao,
resultando numa amamentac;ao mais eficientc e numa alta hospitalar mais precoce.
Para Almeida, Delgado e Keske (1998) a aplica9ao da eslimllla~ao de SNN eeficicntc quando realizada pelo menos durante tres semanas e as condi~6es clinicas dos
bebes moslram-sc favoniveis aos cstimulos. Provaram par pcsquisa que a cSlimuia<;:ao
fonoaudiol6gica e eficienlC na transic;ao mais rapida da alimentac;ao par sanda
orogastrica para a via oral, melhorando 0 descmpenho global dos RNPT e que as
intercorrencias medicas podem influenciar sabre a maturac;ao do processo de succ;ao,
deglutic;ao e respirac;ao.
47
4 RESULTADOS
COMPARADOS
MAIS ENCONTRADOS NOS ESTUDOS
ANOS PESQUISADORES RESULT ADO DA SNN
1983 Bcmbaum1988 Woodson Maior ganho de peso com a mesma1993 Berezin ingest~o de calorias.1998 Tirado1983 Bcrnbaul111986 DeCurtis1990 Sehgal Alta hospitalar mais prccocc.1993 - Befezin1998 Tirado1988 Woodson Reduc;ao do ritma cardiaco.1990 Sehgal Transic;ao mais rapida da alimentac;ao1995 - McCain1998 Almeida enteral para a oral.
1988 Woodson Menos gasto de cnergia.1990 Sehgal Ingestao de leite rnais nipida.1986 - DeCurtis1993 Pickler1996 Pickler Aiimentayao mais cficientc.1998 Almeida1998 Bemardis1998 Tirado Ingeslllo maior de leite em menos1998 Bernardis tempo.1983 BcmbauITI1986 DeCurtis Padrao de succ;ao mais organizado.1996 Pickler1998 Bemardis1986 - DeClirtis Acelerac;ao da maturac;ao do reflexo1990 Sehgal de succ;ao.1988 Woodson1988 Gill1992 - Gill
Estado comportamental mais1993 Pickler adeqllado.1995 McCain1998 Tirado1998 Bemardis
48
ANOS PESQUISADORES RESULT ADO DA SNN
1983 - Bembaum1990 Sehgal Melhora na funr.;:3o gastrintestinal.1993 Berezin19BB Woodson Prejudicial para extremamente
prematuros.1993 Berezin RedUl;ao do numero de infec<;6es
hospitalares.1993 Serezin
Auxilio de aulras estimula90es ncuro-1998 Almeida1998 Bemardis sensoriais (auditivas e tateis).
1996 Pickler Melhora na saturary<lo de Qxigenio.1998 Almeida Minima de tres semanas para
obtenyao de resultados.1998 - Bemardis Possibilidade de avaliar.;:3oconstantc2000 I-Ialstrom da sucryao.2000 Lau Classificay3.o dos cstagios de suc9ao.
2002 - Rocha Nao obteve resultados significantes.
2003 Bingham o odor do leite materna aumcnta maisa numcra de suc90es e eclos6es.
2003 Bingham Melhor aproveitamento dos l1ulricntesrcccbidos por gavagem.
49
5 CONCLUSAO
Esta revisao bibliogratica foi realizada com 0 intuito de mostrar a necessidade
da intcrvenc;ao fonoaudioJ6gica junto aDs recem-nascidos pre-termo providenciando
urn estado comportamental mais organizado e beneficiando principal mente a func;ao da
alimentac;ao oral.
Os dezessete estudos foram encontrados oa Biblioteca da Universidadc Tuiuti
do Parana e do Hospital das Clinicas, Qutros na Bibliotcca I3ireme/OPAS com
utilizacao do servic;o de comutac;ao bibliognifica (COMUT) e a maior parte provem
das bases de dados MEDLINE (Base de dados Comprehensive Medline) e LILACS
(Base de dadas da literatura Latino Americana, em Cicncia da Saude). as artigos
encontrados sao datados entre 01/0111983 a 01/01/2003, doze deles de fonte
internacional e os outros cinco nacionais. Essas buscas foram realizadas com os
scguintes titulos: suc9ao nao nutritiva, prematuros, UTI Neonatal, pretenn, preterm
infants, sucking, nonnutritive sucking, premature infant.
Estes estudos foram comparados entre si para descobrir qual 0 metoda de
aplica9ao da SNN mais adequado para trabalhar com essas crianc;as, verificando qual
dos trabalhos resultou em uma a\1menta9ao exclusivamente oral mais rapida e
organizada com uma alta hospitalar rnais precoce. Nestes trabalhos foram descobertos
resultados positivos principal mente em situac;5es onde a intervenc;ao de SNN precedeu
as alimentac;5es maternas e/ou par mamadeiras e quando foi administrada
concomilantemente com a alimenta9ao por gavagem, dando uma sensayao de
saciedade.
Pickler et 01. (1993 c 1996) relalam em seus estudos a influencia positiva da
SNN sobre a saturayao de oxigenio, man tendo 0 padrao de succ;ao mais adequado, com
estado comportamental mais organizado e resullando conseqOentemente numa
alimentac;ao mais eficicntc.
Foram encontrados resultados comportamentais de niveis 5, 6 ou 7 da Escala
Comportamental de Anderson (ABSS) seguidas pelos autores Gill el al. (1988 e 1992),
McCain (1995) e Tirado et 01. (1998), idea is para uma alimenta~ao mais organizada,
50
em bcbes que rcceberam estimulac;:ao de SNN e tambem naqueles que al6m desta
receberam estimulos scnsoriais como massagens e toques ao redor dos l:ibios c/au
tratamenta diferenciado dos atendentes de saudc e/ou rnatemais.(Berezin et al., 1993;
Almeida et 01.• 1998; Bernardis ef 01., 1998).
Bingham et al. (2003), relataram sobre a adic;ao positiva do odor do leite,
principalmente materna junto com a SNN resultando num aumento do ntlmero de
succ;:oes e eclosoes. Os autorcs tambem enfatizarn a ocorrencia de urn melhor
aproveitamento dos nutrientcs recebidos pOT gavagem.
Sehgal et al. (1990), constataram uma ingestiio de leite mais nipida apos
cstimulac;:ao oral com resultados compaliveis em estudos posteriores de Tirado c
Bemardis et al (1998) que observaram uma ingesUio maior de leite em menos tempo.
Bernbaum ef 01. (1983) presllmiram um ganho dc peso maior devido ao baixo
gasto encrgctico ou abson;ao de nutrientes e tiveram esses dados comprovados
postcriormente por Woodson et al. (1988), Berezin et al. (1993) que encontrou bebes
como 0 dobra do peso no periodo de intema~ao e scm ganho ap6s a alta, c Tirado et al.
(1998).
Bembaum el al. (1983) sugeriram a interferencia positiva da SNN na da
fun~ao gastrintcstinal e tiveram sua lcaria contirmada por Sehgal el 0/, (1990) que
obscrvaram urn nurnero maior de evacua~5es c Berezin el af. (1993) que referiram
uma l11aturacraogastrintestinal mais preeoe-e,
Para Almeida el ai, (1998) 0 tempo de eslimula~ao leve intluencia em seus
estudos, ondc samente a partir de tn:s semanas de trabalha com as bebes obtiveram
resultados positivos, como a transi~ao mais rapida da alimcnta~ao entcral para a oral e
uma alimcnlClyaooral mais eticienle.
As estimula<;oes mais intensas clou aplicadas em mais vezes tambem foram
importantcs, mas com alcrta especial referido par Woodson et 01. (1998) com os bcbcs
cxlrcmamenle prematuros e/ou clinicamente instavcis, evitando uma hiperestimula<;ao,
Berezin et al. (1993) e Almeida e Bernardis et al. (1998) observaram urn
resultado melhor da SNN aplicada concomitante com oulras estimula~ocs neuro-
sensoriais atraves de massagens e toques para desencadear 0 retlexo de procura.
51
Woodson el 01. (1998) canstataram em suas pesquisas a influencia dos
eSlimulos de SNN sobre a diminui,ao da media de balimenlos cardiacos (l-IR)
tamanda os bebes menos agitados e com eSlado comportamental mais adequado para a
alimentac;ao. Para esses autores est a baixa na media dos batimentos cardiacos resu1tou
em menos perda de cnergia c conseqilentementc num ganho panderal maior.
Dentre as aulores que enfatizam a ocorrencia da alta hospitalar mais prccoce
como: Bembaum e/ a.1 (\ 993), DeCur!is el al. (1986), Sehgal el al. (1990) e Tirado el
al. (1998), os pesquisadorcs Berezin el al. (\993) dcstacam lambem 0 beneficio desla
tccnica em reduzir 0 risco de infecc;oes hospitalares e antecipar 0 hebe mais cedo de
sua familia.
DeCurtis el al. (\986) e Sehgal el al. (1990) enfatizam a importancia da
estimula9ao de SNN sabre 0 processo de acclcrd9aO da rnaturacrao do reflexo de
suc9aO.
Rocha el a/. (2002) nao obtivcram resultados significalivos em suas pesquisas
onde avaliando os parametros temporais da SNN nao encontraram maturac;ao no
padrao de succyao, as autoras atribuiram estes resultados ao numero pequeno da
amostra.
Lau el 01. (2000) analisaram urn grupo de crian9as e obtiveram lima ordem
c1assificat6ria dos eSlagios de suc9ao, colaborando com a identificac;ao do processo de
matura9ao da succ;ao nos rccem-nascidos antes e depois de estimulados.
Bcmardis el 01. (1998) realizaram uma pesquisa que resliitou na possibilidade
de avalia9ao constante da suc9ao e Hafstrom el at. (2000) detectaram, analisaram e
quantificaram 0 padrao de SllC930tambem enfatizando a possibilidade desla avalia930
constantc.
o estado comportamental organizado visto como colaborador principal para
lima alimenta9ao mais eficiente e conseqUentcmente uma alta hospitalar mais precoce
roi 0 maior e mais signiticante resultado enconlrado neste estudo.
52
REFERENCIAS BlBLlOGMFICAS
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60
ANEXOS
61
ANEXO I - ESCALA DE PRECHTL
Antes de avaliar a maturidade de urn bebe e necessaria determinar se esta
"donn indo ou acordado". A cscala de sono/vigilia de Prechtl dividc-se em cinco
est ados:
01hos fcchados, rcspira~ao regular, sem movimentos (sono quieta);
0lh05 fcchados, respira~ao irregular scm movimentos grosseiros (sono mivo);
Olhas aberlos, scm movimentos grossciros (desperlar quieta);
011105abertos movimcntos grosseiros, scm choro (despertar ativo);
Olhos abertos ou fechados, cherando (choro),
QUlros estados (por excmplo, coma). As avalia~6es devem ser realizadas de
preferencia nos cstados 3 c 4 (HERNANDEZ, 2003).
OBS= As avalia90es devem ser realizadas de preferencia nos estados 3 c 4
(HERNANDEZ, 2003).
62
ANEXO 2 - ESC ALA DE ESTADO COMPORTAMENTAL DE ANDERSON
(1990)
ESTADOS:
Sono bern tranqiliio
Sono tranqliilo
S0l10 leve
Sono Jl1uito leve
SOl1oicncia
Alerta ativo
Alerta quieta
Alerta com movimento
Alerta com !TIuito moyirnento
Agitado,irritado
Chorando
Chorando muito